II. — Inflammation de la rétine

Avant de passer à la description des différentes formes de rétinite qui prennent leur caractère distinctif, soit des changements anatomiquesqui les accompagnent, soit des affections constitutionnelles qui les ont pro-duites, il vaut mieux considérer les symptômes variés anatomiques et ophthalmoscopiques qui sont plus ou moins communs à toutes les formes d'inflammation de la rétine, et qui peuvent très-bien être groupées sous le titre de rétinite idiopathique.

Rétinite idiopathique.

Dans la pratique nous pouvons diviser la rétinite idiopathique en deux formes principales : dans l'une, les changements pathologiques provien-nent surtout de l'oedème de la rétine ou d'une inflammation séreuse de son tissu connectif : dans l'autre, les changements inflammatoires inté-ressent la structure même ou le parenchyme de la rétine. Nous pouvons, par conséquent, distinguer enlre une forme séreuse et une forme paren-chymateuse de rétinite idiopathique. La première est généralement aiguë; la seconde, plus ou moins chronique.

Comme la rétinite séreuse ne produit pas de symptômes ophthalmosco-piques frappants, il n'est pas toujours facile de diagnostiquer cette affec-tion, si l'épanchement est peu considérable. C'est surtout lorsqu'on em-ploie un fort éclairage que cette difficulté se produit, car c'est avec une lumière modérée et avec l'image directe que l'on peut observer le mieux les changements délicats produits dans la rétine. La rétinite séreuse est caractérisée par un voile très-léger d'un gris bleu ou.d'un; bleu vert, étendu sur la surface de la rétine, et qui cache l'épithéïitin^ et les vaisseaux de la choroïde. L'opacité qui peut recouvrir une portion, plus ou moins considérable de la rétine est presque uniforme, et ne pré> sente ni stries, ni points, ni taches. Ce n'est qu'avec un éclairage trèsj faible et un grossissement considérable que l'on peut observer de Irèsj légères stries de l'opacité. Mauthner (1) rapporte deux cas dans lesquels la rétinite présentait des stries verdâlres toutes particulières. Mais ces stries n'étaient visibles qu'à un éclairage très-faible, et avec le mode direct d'examen. L'opacité s'éteint vers la périphérie et passe graduelle-ment et d'une manière insensible jusqu'à la rétine normale et transpaV rente. Cette partie reste souvent saine. L'infiltration séreuse est surtout marquée dans le voisinage du disque optique, mais elle diminue graduel-lement, comme intensité, vers la région de la tache jaune, à cause delà diminution dans l'épaisseur de la rétine sur ce point. De là vient que la choroïde est aussi plus brillante et que la lentille a une teinte plus rougé à la tache blanche. En réalité, cette rougeur est quelquefois si frappante* surtout à cause du contraste qu'elle présente avec l'opacité grisâtre de la rétine, qu'on peut facilement la prendre pour un épanchement de sang.- La périphérie de la rétine est souvent complètement libre d'infiltration séreuse et les détails de la choroïde peuvent être alors facilement dis-tingués sur ce point. Le disque optique est toujours enflé et oedémateux, et son contour indistinct et mal défini. La choroïde et la sclérotique à,là marge sont cachées par l'infiltration séreuse. Les artères rétiniennes ne montrent, en général, que très-peu d'altération dans leur aspect extérieur, elles sont peut-être légèrement voilées et un peu atténuées; d'autre part, les veines sont hypérémiées d'une manière frappante. Elles sont grosses, foncées, tortueuses, surtout dans les plus petites branches. En examinant de près, on peut voir que les vaisseaux ne sont pas au même niveau tout le long de leur cours, mais qu'ils s'enfoncent un peu çà et là dans l'épanV-chemenl, ou bien encore ils sont poussés par cet épanchement un peu au dehors, vers le corps vitré. Dans le premier cas, ils apparaissent légère* ment indistincts et voilés. Dans le deuxième, la partie la plus rapprochée de l'observateur apparaîtra particulièrement noire et visible. Ces particu-larités se distinguent mieux avec l'ophthalmoscope binoculaire ou dans ■ l'image droite. Il y a aussi quelquefois de petites extravasions de sang sur les vaisseaux. La vue est toujours affectée, quelquefois si forte-ment que le malade ne peut pas distinguer les plus grands caractères d'imprimerie ou compter les doigts. Le champ de vision est aussi rétréci, mais si la partie périphérique de la] rétine n'est pas malade là : (1) Lehrbuch der Ophthalmoscopie, 361. ffàrtie correspondante du champ ne sera pas affaiblie. Le premier sym-ptôme dont se plaint le malade est généralement un voile gris ou taie qu'il voit devant ses yeux, qui augmente graduellement d'épaisseur, envi-ronne les divers objets et les cache de plus en plus jusqu'à ce que la vue soif complètement perdue. Avec tout cela l'aspect extérieur de l'oeil reste normal et sain excepté que la pupille devient généralement rugueuse et •qu'elle se dilate, mais ce symptôme même-n'est pas toujours très-marqué etil peut facilement passer inaperçu. Il n'y a pas de photophobie, de larmoiement, d'injection ciliaire, de douleur vive, ou du moins il y en a très-peu. On ne trouve ici aucun des symptômes qui sont si souvent décrits à tort comme caractéristiques de l'inflammation de la rétine, et qui ne sont pas dus à la rétinite, mais à l'hyperesthésie de la rétine, affec-tions parfaitement distinctes l'une de l'autre. Nous verrons plus loin à quelles erreurs graves ce faux diagnostic de la rétinite, basé sur ces sym-ptômes, ne conduise que trop souvent. On doit surtout se rappeler que dans la rétinite séreuse, les symptômes ophthalmoscopiques ne sont jamais aussi marqués qu'on pourrait s'y attendre à cause du grand affai-blissement de la vue, affaiblissement qui est probablement dû surtout à la compression des éléments nerveux par l'épanchement séreux.

Le pronostic doit toujours être très-réservé, parce que si l'affection dure pendant quelque temps, les éléments nerveux de la rétine peuvent s'atrophier et la vue peut être détruite d'une manière permanente; ou encore cette forme, devenant chronique et inflammatoire, peut affecter surtout le parenchyme de la rétine et donner lieu à des maladies de la choroïde et de l'humeur vitrée. Le danger du décollement de la réline doit aussi être présent à l'esprit.

Le traitement doit être surtout dirigé de façon à diminuer la conges-tion des vaisseaux de la réline, et, pour arriver à ce but, des déplétions locales à l'aide de la sangsue artificielle sont très-efficaces. Les fonctions de la peau et des reins doivent être maintenues en bon état par des diu-rétiques salins et des diaphorétiques. On doit porter des lunettes bleu noir pour protéger les yeux contre l'éclat de la lumière; on doit défen-dre de se servir des yeux jusqu'à ce que la maladie soit guérie.

Dans la rétinite parenchymateuse, les changements ne sont pas limi-tés à une infiltration séreuse du tissu connectif. Mais ce tissu et les élé-ments nerveux de la réline subissent d'autres changements inflamma-toires, tels que la prolifération des cellulles, l'hypertrophie, le sclérosis et les dégénérescences graisseuses où colloïde. Le sclérosis du tissu connec-tif peut suivant Iwanoff (1), être surtout limité à la membrane limitante

(1) Voyez l'écrit intéressant sur la rétinite par Iwanoff, dans Kl. MonalsbUiller, 1864, 415, ■et aussi dans Ârcliiv f. Ophthalmologie, XI, 1, 136. interne ou affecter le tissu connectif qui se répand verticalement à la; base de la rétine dont il soutient les autres éléments comme une charpenté. A cause de ces changements variés les aspects ophthalmoseopiquessont beaucoup plus frappants et variés que dans la rétinite séreuse. Le disque optique est opaque, enflé et un peu hypérémique et d'une teinte, grise rougeâtre; son contour, indistinct et irrégulier, passe insensiblement et se perd dans la rétine sans une ligne, de démarcation bien claire. L'en-r flure est produite par l'infiltration séreuse ou par l'exsudation inflamma-toire qui peut s'étendre de la réline au nerf optique et vice versa. Si^é-panchement est d'une nature séreuse, l'opacité sera d'une couleur fauve ou d'un gris rose pâle; mais s'il y a beaucoup de lymphe exsudée:la teinte sera plus opaque, blanche, et peut-être un peu luisante. Si l'exsu-dation occupe les couches les plus extérieures de la rétine, on peut voir les vaisseaux passer distinctement au-dessus, sans s'enfoncer, et si elle est située dans les couches internes de la rétine ou sur la surface du disquef les vaisseaux seront plus ou moins cachés et interrompus par elle. Les artères rétiniennes ne sont parfois que très-peu changées extérieurement,; dans d'autres cas, leur volume esl plus ou moins diminué et l'exsudation les rend indistinctes. Le volume des veines est augmenté, leur couleur est plus noire et elles sont généralement très-visiblement tortueuses.

Du sang extravasé en quantité variée est répandu autourdes vaisseaux sanguins sur diverses parties de la Tétine aussi, bien que sur le disque optique et dans son voisinage. Si ces épanchements sont situés à la par-tie interne de la rétine, ils ont un aspect particulièrement strié, ce sont des espèces de bandes dont les bords sont irréguliers. Cette apparence est due au cours radié des fibres nerveuses optiques entre lesquelles le sang est épanché. Si l'hémorrhagie occupe les couches les plus externes de la rétine, les épanchements seront disposés en rond et auront une apparence molle uniforme et presque complètement libre de stries. Les exsudations dans la rétine varient aussi beaucoup comme volume et comme aspect. Quelquefois elles apparaissent comme de petits points blancs ou d'un blanc grisâtre isolé* ou réunies en petits paquets. D'autres fois elles sont plus grandes et forment de petites taches blanches bien marquées ou des flocons d'un certain volume, dont les bords sont souvent entourés de points plus petits. La couleur de ces exsudations varie du blanc gri-sâtre jusqu'à la teinte crémeuse et elles ont souvent un aspect brillant-tout particulier qui est dû aux éléments graisseux qu'elles contiennent. On les rencontre dans différentes parties de la rétine, mais surtout sur le disque optique et autour de lui et dans la région de la tache jaune.

Quoique je me sois servi du terme d'exsudation pour désigner ces taches de la rétine, je dois dire qu'il n'est pas toujours correct dans la véritable acception du terme, car elles sont souvent dues à des changejnentsinflammatoires dans lé tissu connectif ou dans les éléments nerveux delà rétine, ce qui produit une prolifération des cellules et de leur con-ienuj ou bien encore elles sont causées par une métamorphose, une dé°-é-- -népescence graisseuse, colloïde. Mais comme il est très-difficile et soû-lent impossible de faire la distinction entre ces produits différents avec l'ophthalmoscope, et que de plus le terme d'exsudations a été générale-- -mënt adopté, j'ai pensé qu'il valait mieux le conserver. -s.fQuand les exsudations sont situées dans la partie externe de la réline, fellès sont alors généralement dues à la prolifération des cellules, à la dégénérescence graisseuse ou colloïde des couches granulaires externes avec sclérosis de la membrane limitante externe, la couche bacillaire étant par suite affectée), on trouve qu'elles présentent l'apparence de taches molles d'un gris blanc ou d'une couleur crémeuse, peut-être même luisante, qu'elles ne sont pas striées et sont évidemment situées derrière les vaisseaux de la réline, car ces vaisseaux passent sur les taches sans s'y enfoncer et sans être interrompus où voilés dans leur cours. .Nous pouvons en'même temps noter souvent que la choroïde, dans le voi-sinage des exsudations, subit certains changements inflammatoires qui sont surtout l'amincissement de l'épilhélium et l'absorption du pigment, de sorte que les vaisseaux de la choroïde deviennent de plus en plus apparents. Le stroma de la choroïde s'affecte aussi, et le cas n'est plus seulement une rétinite simple mais une choroïdo-rétinite. Quand les exsu-dations rétinales ont été absorbées, on trouve que des changements très-considérables se sont produits derrière elles dans la choroïde. En pareil cas, quoique l'inflammation paraisse affecter surtout la rétine, c'est sou-vent dans la choroïde qu'elle commence et elle s'étend de là dans la rétine. - Les changements inflammatoires peuvent cependant être limités à la partie interne de la rétine ; dans ce cas, il se produit d'abord de l'hyper-trophie du stroma; des nucléoles apparaissent dans la couche des fibres du nerf optique, ainsi que des formations néoplastiques de tissu connec-tif (Iwanoff) (l).Ces fibres de tissu connectif sont souvent massées et, si leur quantité augmente beaucoup, elles peuvent à la longue comprimer gra-duellement et détruire les fibres nerveuses. Les fibres du nerf optique ■et les cellules ganglionnaires peuvent aussi subir la prolifération et la sclérose de leurs éléments, et par conséquent souvent la dégénérescence •graisseuse. Un autre fait très-intéressant, c'est que dans cette forme de rétinite la membrane limitante interne s'épaissit et montre parfois sur certains points de petites excroissances proéminentes dans l'humeur "vitrée. Cette dernière est souvent affectée, elle devient trouble, elle est -envahie par des opacités qui sont surtout visibles à la partie postérieure;

(1) A. f. 0., XI, 1, 130. le décollement de la rétine peut aussi avoir lieu. Cette forme deïfUnjte est très-souvent associée avec de l'irido-cyclite ou de rirido-choroïditê,-et alors elle commence généralement à la partie périphérique de la rMhê et s'étend de là vers le centre, quand ces exsudations inflammatoires sont situées dans les couches internes de la rétine et sont plutôt striées <en apparence, et que les vaisseaux de la rétine, au lieu de passer sur^elles droits et sans être interrompus, s'enfoncent çà et là et deviennent indis-tincts ou même invisibles sur ces points. ^r

Quand la maladie a duré quelque temps, les exsudations et les épanche-ments hémorrhagiques peuvent être absorbés; la stase de la circulation est alors diminuée, les vaisseaux sanguins prennent une apparence plus normale, et l'enflure qui entoure le disque optique cède, de sorte que ce disque regagne un contour plus nettement limité. La vue en même temps s'améliore beaucoup, et cette amélioration peut devenir perma-nente. Mais la maladie n'a pas toujours un cours aussi favorable, Caries éléments nerveux de la rétine peuvent avoir souffert assez pour rendre impossible toute amélioration de la vue. Cela peut être dû, soit aux chan-gements inflammatoires qui prennent souvent un caractère purulent, qu'ils ont subi eux-mêmes, ou à la grande hypertrophie et à la sclérose du tissu connectif qui gagne de plus en plus les éléments nerveux, les compriment, et conduisent graduellement à l'atrophie de la rétine. Si le nerf optique a été très-impliqué dans la période inflammatoire, les chan-gements atrophiques peuvent aussi commencer par lui.

Les tuniques des vaisseaux sanguins subissent souvent la dégénéres-cence graisseuse et la sclérose, elles s'épaississent et le canal du vaisseau peut être rétréci. Alors les vaisseaux sanguins ressemblent à des bandes blanchâtres avec un petit jet de sang rouge au milieu d'eux. Comme ce changement dans les tuniques des vaisseaux peut se retrouver dans une mesure plus ou moins considérable dans toutes les formes de rétinite, je ne pense pas qu'il soit à propos d'en faire une forme spéciale, même dans les cas ou ce changement prend une extension considérable et affecte presque tous les vaisseaux de la rétine, comme dans quelques cas très-rares et très-exceptionnels rapportés par Wecker (1), Nagel (2) et Iwanoff. Ce dernier a proposé de donner à cet état le nom de rétinite péri-vasculaire. Dans le cas mentionné par Nagel, toutes les artères de la rétine et leurs branches étaient changées dans les deux yeux en bandes blanches qui, exa-minées de près, montraient une ligne centrale rouge de sang en circulation. Seules, quelques-unes des plus petites tiges artérielles étaient rouges;.les veines d'un autre côté avaient une apparence normale quoiqu'elles fus-- (1) Wecker, Études ophtalmologiques, II, 323.

(2) Klinische Monatsblàller, 1864, 394.

sent étroites et d'un calibre irrégulier. A la périphérie il y avait quelques

petites veines fines changées en bandes blanches. A cause de celte appa--

rence blanche des vaisseaux sanguins, on peut supposer qu'il y a moins

de sang et prendre l'affection pour un cas d'embolie de l'artère centrale

de la rétine. La différence qui existe entre ces deux affections peut être

distinguée, ainsi que l'a fait remarquer Liebreich, par une attention spé--

ciale aux deux points suivants : 1° Si le vaisseau n'est pas changé dans tout

son cours, il faut commencer l'examen ophthalmoscopique par un point où sflest encore rouge, et tracer de là les contours du vaisseau. 2° S'il n'y a pas -de sang, on peut observer le contour du vaisseau, et l'épaisseur qui reste

la même. En outre, s'il y a de l'hypertrophie de la tunique, il y aura aug--

mentation de son épaisseur. Il y a une autre méthode qui consiste à diri--

ger un très-petit cordon de lumière tout près du point du vaisseau que

-nous voulons examiner. On peut de cette façon éclairer les par lies qui -sont derrière le vaisseau, et alors, s'il est vide, il apparaît encore comme ^uhe raie blanche, et si ses tuniques sont hypertrophiées, il paraîtra rouge ""âiiause de la colonne de sang que l'on verra à travers. ;: ; -II est rare de rencontrer la rétinite comme affection idiopathique, mais 'quelquefois il est très-difficile de déterminer sa cause exacte. Il est probable -qu'elle peut être produite par l'exposition prolongée à une lumière extrê--

mement brillante, comme celle d'un fourneau et d'un grand feu de coke,

ou par l'emploi exagéré des yeux, surtout avec une lumière artificielle très--

puissante. Au début, on note seulement une condition hypérémique du

nerf optique et de la rétine, et alors, si l'on continue le même emploi, ; -là rétinite peut se développer. Mais la rétinite est beaucoup plus souvent '■■'- due à une affection constitutionnelle, ou consécutive à quelque autre mala--

die des yeux telle que la choroïdite, etc. Ainsi elle peut dépendre d'irré--

gularités de la circulation générale, et se rencontre quelquefois dans les

affections du coeur ou dans les perturbations des fonctions utérines, dans

les dernières périodes de la grossesse ; dans ces derniers cas l'albuminurie

existe. Cette affection peut aussi être causée par la syphilis, par certaines . ' maladies du rein, surtout par la maladie de Bright et par le diabète, et

aussi par les maladies cérébrales ; dans ce dernier cas elle prend géné--

ralement le nom de neuro-rétinite.

-; Le pronostic dépend surtout de la cause et delà gravité de la maladie - ;et de l'étendue dans laquelle les éléments nerveux de la rétine ont été

impliqués dans les changements inflammatoires. Nous verrons, quand

aous en serons à considérer les différentes formes spéciales de rétinite,

que l'infiltration séreuse de la rétine, les excavations de sang, les dégé--

nérescences graisseuses de son tissu connectif, peuvent être absorbées, et

«que l'on peut retrouver une vue excellente tant que les éléments du nerf

optique n'ont pas souffert beaucoup ; car les changements qui se produisent en eux ne sont pas rétrogrades, et par conséquent la vue reste affaiblie-d'une manière permanente : quelquefois la vue n'est pas très-affectées^ la région de la tache jaune n'est pas impliquée dans la maladie, de sorte; que le malade peut encore être capable de lire des caractères assez fins;/ Mais sous l'impression générale des objets plus grands ou plus éloigné^ et très-indistincts, ils paraissent enveloppés d'un nuage ou d'un voile*: Dans d'autres cas cependant, l'affaiblissement de la vue est très-consi-, dérable.

Le champ de vision peut être normal autant que le concerne son étendue,; maisla perception à la périphérie est en quelque sorte diminuée souvent d'une manière considérable, il peut aussi y avoir des vides considérables-dans le champ visuel, la situation de ces vides correspondant aux exsu-dations les plus étendues de la rétine.

Un phénomène particulier est souvent observé comme conséquence des-changements inflammatoires de la région de la tache jaune dépendant, soit de la rétinite, soit de la choroïdo-rétinite : je veux parler de la mi~ cropsie où les objets paraissent au malade plus petits qu'ils ne le sont en réalité. Si on lui dit de copier ou de tracer une figure donnée (telle-qu'un cercle ou un cadran), il dessinera toujours beaucoup plus petit que la réalité. La différence des volumes de l'image des objets dans les deux yeux (s'il n'y en a qu'un atteint de micropsie) peut aussi être évaluée, ainsi que cela a été indiqué par de Graefe ; en tenant un prisme, la base en bas devant l'oeil malade, on force ainsi l'image de la rétine à se for-mer un peu plus bas que celle de l'autre oeil, et le malade peut alors faci-lement estimer leur volume respectif. Cette micropsie est évidemment due à ce fait que la position de quelques cônes et de quelques bâtonnets est dérangée par les changements inflammatoires de la rétine. Outre la diminution de volume des objets, le malade s'aperçoit souvent que les lignes horizontales, au lieu d'apparaître droites, semblent crochues. Ce phénomène est appelé (1) métamorphopsie et est dû à une altération dans la position des bâtonnets et des cônes, qui peut être causée par la présence et la pression des produits inflammatoires ou par le rétrécisse- . ment et la contraction de la rétine.