V. — Rétinite syphilitique

Une forme spéciale de rétinite se rencontre quelquefois chez les -per-sonnes affectées de syphilis constitutionnelle, et elle présente certains symptômes caractéristiques à l'aide desquels il est parfois possible de diagnostiquer la nature de la maladie rien qu'à l'aide des aspects ophthâl-moscopiques. On doit admettre cependant que ces apparences peuvent" être parfois assez peu marquées pour que notre diagnostic, quant à la

RÉTINITE SYPHILITIQUE. 363 nature syphilitique de l'affection, dépende surtout de l'histoire géné-rale du cas, et de la présence des autres symptômes de syphilis constitu-tionnelle.

Au début, il y a seulement de l'hypérémie du disque optique et de la rétine. Les veines rétiniennes sont dilatées, noires et tortueuses, mais non pas d'une manière très-marquée, et la congeslion veineuse diminue à mesure que la maladie progresse. Quelquefois l'hypérémie veineuse est seulement partielle, les artères rétiniennes sont atténuées et leur volume est diminué. Le disque optique est légèrement enflé, et son contenu est brumeux et mal défini. Le disque aussi bien que la rétine qui l'environne est recouvert par une tunique d'un gris bleuâtre formé par la transsuda-tion du nerf optique et de la rétine. Cette tunique est souvent très-déli-cate et si peu marquée qu'elle a presque l'apparence d'une exagération physiologique du reflet gris, que présente la rétine normale fortement ■pigmentée de certains yeux. Cette opacité uniforme et d'un gris bleuâtre, ne s'étend pas régulièrement dans toutes les directions du nerf optique, mais est principalement développée dans certaines parties de la réline, et surtout le long du cours des vaisseaux où elle pâlit graduellement et se •confond insensiblement dans la rétine saine. Dans le voisinage du disque l'opacité est remarquablement striée. Quoique de petites opacités ponc-tuées se rencontrent généralement dans la région de la tache jaune, elles ne sont pas particulièrement brillantes ni arrangées de cette façon con-stellée que nous avons rencontrée dans la rétinite néphrétique, mais elles sont répandues irrégulièrement. En outre, on les distingue de celles-ci parce qu'elles subissent des changements rapides, paraissant et dispa-raissant parfois dans l'espace de quelques jours, pendant que la vue subit des fluctuations correspondantes. Des taches de la maladie de Bright sont aussi très-persistantes, et leurs restes peuvent être distingués souvent même plusieurs mois après que la maladie aiguë a disparu et que son résidu reste seulement, ou encore quand il y a de l'atrophie du disque optique. On rencontre aussi quelquefois une teinte d'un brun rougeâtre bronzé dans la région de la tache jaune dans la rétinite syphilitique.

Les changements inflammatoires dans la rétinite syphilitique consistent surtout dans une infiltration séreuse de la réline et dans la sclérose des -éléments du tissu connectif, surtout des fibres trabéculaires verticales; de là aussi vient le caractère strié de l'opacité. Les autres portions de la rétine sont généralement exemptes des changements inflammatoires et dégénératifs, mais ce n'est pas toujours le cas, et l'on peut avoir affaire à une forme mixte de rétinite syphilitique dans laquelle les symptômes spé-ciaux et pathognomoniques sont accompagnés et même parfois masqués par d'autres changements dans le parenchyme, et par une grande enflure du nerf optique. Ainsi des taches blanches ou points blancs peuvent être notés sur la rétine ; on peut les voir en petites taches isolées ou sous la forme de grandes opacités striées, situées dans la couche la -plus: prôf fonde de la rétine, dont la pression peut être cause que certains vaisseau!: sont vides et changés en bandes blanches (Liebreich). Ces vaisseauxee* pendant ne sont jamais d'un blanc aussi brillant que les points que l'on trouve dans la rétinite néphrétique.

Généralement, l'hémorrhagie rétinienne ne se rencontre pas souvent dans la rétinite syphilitique, ou, quand ce symptôme s'y trouve* ihesj toujours très-modéré. Quelquefois, cependant, il y a des cas dans lesquels de nombreuses exlravasations de sang ayant une grande étendue:.sonf situées dans différentes couches de la rétine, et aussi entre la rétine et-I3 choroïde. La rétinite syphilitique est souvent accompagnée d'inflammâj-tion de la choroïde, et quelquefois d'iritis ou d'irido-choroïdite. Sides symptômes de l'inflammation de ces tuniques sont très-prononcés* l'àf* fection de la rétine peut passer inaperçue, surtout si l'humeur vitrée, comme cela arrive souvent, est obscurcie et traversée par des flocons: noirs qui rendent les détails du fond indistincts. On doit prendre garde de ne pas confondre cet état du disque optique et de la réline avec celui qui dépend de la rétinite, ou encore de diagnostiquer cette dernière, ufuV quement à cause du grand affaiblissement de la vue; un ophthalmographe soigneux et expérimenté ne tombera jamais dans de pareilles erreurs de diagnostic. ;•

En même temps que les symptômes de rétinite syphilitique, on voit souvent certains changements plus ou moins étendus se produire dans la choroïde. Ces changements peuvent avoir lieu, soit dans le voisinage de l'opacité rétinienne et à quelque distance de celle-ci, soit surtout à:la périphérie du fond. Ces changements consistent surtout dans l'amincis-sèment et la décoloration de la couche épithéliale. Les cellules pigmen-taires sont réunies ensemble en petites masses et forment des groupes plus ou moins considérables, de petits points gris alternant avec de petites taches noires qui ne sont pas autre chose que des agrégations de cellules pigmentaires; elles peuvent parfois envahir la rétine (Liebreich). Dans d'autres cas les changements inflammatoires affectent les parties les plus profondes de la choroïde, et nous voyons alors de grandes taches grises dans lesquelles les cellules pigmentaires de la couche épithéliale etié stroma de la choroïde manquent ; de sorte que les vaisseaux de la .chç^ roïde se voient très-distinctement. Ces taches sont généralement entou-rées d'une zone noire de pigment.

La rétinite syphilitique se développe généralement en même temps-ou très-peu de temps après l'apparition des symptômes de la période secon-daire, et, ainsi qu'on l'a fait remarquer, cette affection est souvent accom-pagnée d'inflammation des autres tuniques de l'oeil, telle que l'irido-cho-

RÉTINITE SYPHILITIQUE. 355 foïdite du la choroïdite. Elle peut aussi être produite par une syphilis héréditaire (Hutchinson).

0 Le cours de la maladie est généralement lent et peut durer plusieurs semaines et même plusieurs mois et les rechutes sont très-fréquentes. ■ La vue diminue souvent très-rapidement, de sorte qu'au bout de quel-ques jours le malade peut en arriver à déchiffrer seulement le n° 16 ou le tf 20 de Jâger. La vision peut être considérablement attaquée, surtout si la région de la tache jaune est malade. On trouve aussi que l'état de la vue subit des fluctuations considérables, suivant que les petites opacités punctiformes de la tache blanche sont présentes ou absentes. Un autre phénomène intéressant, c'est la fréquence de la micropsie dans la rétinite syphilitique. Le champ de vision est souvent peu ou point diminué, mais ilmontre fréquemment des défauts zonulaires particuliers circonscrits .dans le voisinage de la tache jaune, et ce fait, ainsi que la photopsie fré-quente, a été particulièrement recommandé à l'attention par Mooren. • Le pronostic de la maladie est favorable, surtout si l'on voit le malade au commencement de l'attaque. Quoique la vue puisse être considérablement affaiblie, les changements de la rétine, en règle générale, n'affectent pas leséléments nerveux, mais consistent surtout dans une infiltration séreuse de la rétine et dans l'hypertrophie et la sclérose du tissu connectif. Seule-ment si celui-ci est considérablement hypertrophié, il pressera sur les éléments nerveux et amènera de l'atrophie de ces éléments. Il y a une grande tendance aux rechutes, soit lorsque l'attaque est complètement ou presque complètement guérie, soit quand la maladie marche vers la gué-- Tison. Par le retour de ces rechutes, les conditions ultimes et fonction-nelles de la rétine peuvent être grandement menacées.

En traitant la rétinite syphilitique, nous devons avoir recours surtout au mercure, car, en général, on obtient les plus heureux résultats en plaçant rapidement le malade sous l'influence de ce médicament. On peut obtenir ce résultat, soit en administrant ce remède à l'intérieur, soit en se servant de l'onguent mercuriel. Je préfère moi-même cette dernière méthode, et prescris généralement de h à 8 grammes d'onguent pour -être employé en friction sous le bras et sur la cuisse, 3 fois par jour, cela S'amènera de la salivation au bout de quelques jours. Si le malade a été récemment jusqu'à la salivation, on pourra donner une combinaison d'iodure de potassium et de bichlorure de mercure. • Comme l'hypérémie et la congestion de la rétine ne sont pas générale-ment très-marquées, l'application delà sangsue artificielle n'est pas tou-jours indiquée.

Sous le nom de rétinite centrale récurrente, de Graefe (1) a décrit une

(ï) Archiv f. Ophthalmologie, XII, 2, 211. forme très-rare et très-intéressante de rétinite syphilitique qui est caracté-risée par ce fait, qu'elle est limitée à la région de la tache jaune et quelle a une tendance marquée aux rechutes fréquentes. On l'a vue reparaître dix, vingt, trente, et dans un cas même, plus de quatre-vingts fois. L'at-taque est généralement subite et disparaît le plus souvent au -bouf de quelques jours, mais une nouvelle rechute arrive dans la quinzaine pu au bout de trois mois. Au début il n'y a généralement aucun affaiblissement de la vue pendant les intervalles qui séparent les attaques, mais ensijfe et quand celles-ci sont plus prolongées, il reste de l'amblyopie.,Quand, l'attaque doit arriver, le malade note un point noir irrégulier au centre du champ de vision, ou bien encore certaines portions de ce champsont obscurcies. La vue est toujours très-attaquée, de sorte que les plus gros-caractères sont difficilement déchiffrés. Si les deux yeux sont atteintsen même temps, le malade est presque complètement aveugle et incapable de se conduire. Pendant l'attaque, il y a généralement de la photophobie;et. parfois une légère injection ciliaire, surtout le matin au réveil. A l'ophthak moscope cette affection peut être distinguée de la rétinite syphilitique; ordinaire, par ce fait que la tunique délicate vert bleuâtre d'opacité .est limitée, à la région de la tache jaune, qu'elle a son point culminant autour du centre et qu'elle diminue graduellement et uniformément vers la," phériphérie de cette région. Le voisinage du disque optique est presque complètement débarrassé de l'opacité. Quelquefois de petites taches blanches délicates arrangées peut-être en petits groupes se voient dans l'opacité, mais elle ne présentent pas cet aspect brillant blanc et. lustré des granules graisseux. L'épanchement dans la tache jaune.se développe pendant l'attaque, mais il est précédé par des troubles fonc-lionnels qui disparaissent aussi plus tôt que l'épanchement. Dans les cas. ; les plus récents, l'épanchement disparaît complètement dans l'intervalle. :-: des attaques, mais à une période plus avancée il reste en arrière une-opacité grise tout près du centre de la papille. Dans un cas où un grand nombre de rechutes avaient été examinées avec beaucoup de soin pendant six ans, l'opacité contenait des masses irrégulières d'un pigment bleu foncé...

Cette affection est incontestablement due à la syphilis, mais elle né. se montre pas avant qu'une période très-longue, quelquefois plusieurs années, se soit écoulée après l'apparition des symptômes constitution* nels secondaires.

De Graefe a trouvé seulement dans l'usage répété et longtemps con-, tinué du mercure quelque bénéfice comme traitement. Les intervalles entre les attaques deviennent plus considérables, elles sont elles-mêmes moins graves et s'éteignent complètement. La vue est complètement ; rétablie ou rétablie en partie, suivant les changements qui ont eu lieu dans la rétine. De la micropsie marquée a été notée dans plusieurs cas.