VI. — Rétinite apoplectique

(PI. IV, fig. 7.) ; Nous trouvons dans cette affection, en même temps que plus ou moins d'hypérémie et d'oedème du nerf optique et de la rétine, une tendance considérable aux extravasations de sang dans la rétine. La condition du nerf varie beaucoup dans certains cas, il y a seulement un degré modéré d'hypérémie et d'infiltration séreuse, qui rend le disque un peu indistinct et son contour irrégulier ; dans d'autres cas, le disque est d'un rouge foncé et sa marge si mal limitée qu'on ne le distingue de la rétine qui l'environne que par l'émergence des vaisseaux de la rétine. Les veines sont noires, très-dilatées, tortueuses, et le long de leur cours et surtout à.leurs points de division, on voit de nombreuses extravasations de sang. Les artères peuvent conserver leur apparence normale, mais en général elles sont atténuées et changées quelquefois en bandes blanches vides de sang. Les extravasations de sang varient beaucoup comme nombre, comme étendue et comme situation. Elles se rencontrent très-souvent dans la couche interne de la rétine et sont caractérisées par l'aspect strié et irré-gulier, et-aussi par ce fait qu'elles couvrent les vaisseaux sanguins, plus ou moins complètement, ou que ces derniers sont interrompus et que l'in-terruption est remplie par de l'hémorrhagie. Le sang suit souvent son chemin de la couche du nerf optique à travers la rétine, dont les éléments sont repoussés à la couche externe ou même à la choroïde, de sorte que les hémorrhagies peuvent être placées à la partie la plus externe de la rétine, ou entre celle-ci et la choroïde. En pareil cas, les épanchements seront mieux limités, ils seront circulaires uniformes et situés distincte-ment derrière les vaisseaux de la rétine. Des épanchements de sang dans la rétine montrent toujours plus de tendance à s'étendre vers la choroïde qu'en dedans vers l'humeur vitrée, où la membrane limitante interne leur oppose une plus forte barrière. Ils peuvent cependant se précipiter dans l'humeur vitrée et y produire des opacités très-denses. Quelquefois cependant, ils s'étendent le long de la surface interne de la rétine, et produisent des taches rouges larges uniformes, d'un aspect mou, qui cachent complètement les vaisseaux. Les épanchements hémorrhagiques ont lieu sur différents points de la rétine, et peuvent être surtout limités au voisinage de la tache jaune ou à la périphérie du fond et du disque optique. Les extravasations peuvent aussi se trouver sur le disque. Il n'y a en général aucun changement comme dégénérescence ou exsu-dation dans la rétine, ainsi qu'on en rencontre dans d'autres formes de rétinite. Il y a seulement une légère infiltration séreuse sur le nerf optique ou autour de lui.

Les épanchements de sang gardent leur couleur pendant lrès-longtem|s, surtout chez les gens âgés. Ensuite, ils se séparent et subissent lentement l'absorption ou se transforment en une masse noire poussiéreuse (Lie-breich). Dans le premier cas, ils prennent graduellement une teinte grise plus claire, qui, commençant sur le bord de l'extravasation, s'étend par tout en même temps que le sang est graduellement absorbé. Quelquefois ces extravasations subissent la dégénérescence pigmentaire ou graisseuse. La dégénérescence pigmentaire s'établit plus souvent dans le sang épanché dans le corps vitré que dans celui qui est situé dans la rétine (Liebreich). La maladie a une grande tendance aux rechutes, et c'est là un de ses principaux dangers, car si ces rechutes se renouvellent fréquemment, ou se produisent dans une étendue considérable, les fonctions de la rétine peuvent être troublées et l'on peut même en arriver à l'atrophie du nerf optique et de la rétine. Le pronostic doit, par conséquent, être très-réservé, surtout si les extravasations sont très-nombreuses, et situées dans la région de la tache jaune. La vue est quelquefois peu affectée, et sou-vent elle ne l'est pas à un degré qui corresponde aux apparences ophthâl-moscopiques frappantes que présentent les hémorrhagies nombreuses et étendues. Ceci dépend entièrement du point de la rétine qui est le siège des effusions. Si c'est à la périphérie, la vue peut continuer à être bonne; si c'est près de la tache jaune, elle sera au contraire très-notablement affectée. Quelquefois l'attaque est très-soudaine; un malade s'aperçoit qu'en quelques minutes, ou en s'éveillant dans la matinée, il est devenu presque complètement aveugle. Les malades éprouvent en même temps une sensation d'étourdissement et de faiblesse. Le champ de vision est assez souvent rétréci et présente des interruptions, sortes de trous plus ou moins étendus; ou bien encore on aperçoit des ombres grises ondes taches noires qui sont dues très-probablement, ainsi que l'a dit Heymann, aux ombres entoptiques que jettent les extravasations du sang sur les élé-ments sensitifs de la rétine.

La rétinite apoplectique s'accompagne souvent de perturbations dans la circulation générale qui peuvent être dues à des affections de l'utérus, du foie, ou du coeur. Ainsi il n'est pas rare de la voir se rencontrer avec une suppression des menstrues, l'hypertrophie et la dilatation du ventri-cule gauche et les affections des valvules aortiques; de même, s'il existe quelque dérangement du flux veineux de l'oeil, soit par suite de tu-meurs, etc., passant dans l'orbite sur le nerf optique ou situées dans le crâne. En pareil cas, cependant, les extravasations du sang sont générale-ment suivies de l'oedème et de l'inflammation du nerf optique. Une autre cause très-fréquente, c'est la dégénérescence graisseuse ou athéro* mateuse des tuniques des vaisseaux sanguins, et en conséquence on ren-contre souvent celte affection chez les personnes âgées; ce fait peut

RÉTINITE PIGMENTAIRE. 369 'être d'une certaine importance au point de vue du pronostic, car il nous conduit à penser que les vaisseaux du cerveau peuvent aussi être dégé-nérés, et qu'un danger imminent peut être toujours redouté. Le traite-ment doit surtout consister à faire disparaître la cause, et à empêcher, si c'est possible, le retour de la maladie; des diurétiques et des apérititifs salins, surtout les eaux minérales, sont souvent très-utiles; localement on peut employer la sangsue artificielle.

TH. — Rétlnite pignicntaii'C.

(PI. III, %. 5.) , Cette maladie est surtout caractérisée, ainsi que son nom l'indique, par la présence du pigment dans la rétine, ce qui donne lieu à un aspect tout particulier et impossible à confondre, surtout quand le pigment est déposé en quantité considérable. Nous notons alors que la plus grande partie de la rétine est couverte par de grandes masses noires qui sont arrangées tout le long du cours des vaisseaux de la rétine et tout près d'eux.

Si l'on examine de plus près, on voit que ces masses noires de pigment sont formées par des points circulaires ou d'une forme irrégulière, de points noirs plus grands avec de longs prolongements étroits et qui res-semblent souvent à des corpuscules d'os, et des lignes noires étroites qui courent le long des côtés du vaisseau, ou même le couvrent complète-ment. A cause des dépôts de pigment le long des tuniques des vaisseaux, ceux-ci apparaissent souvent dans une certaine partie de leur cours ■comme changés en lignes noires fines. A la division des vaisseaux, le pigment déposé prend une apparence particulièrement constellée. Le pigment est quelquefois déposé le long du cours des vaisseaux, qui sont encore perméables et qui renferment du sang. Pour se rendre compte de l'aspect ophthalmoscopique de la rétinite pigmentaire, voy. pi. III, %. 5.

Ces dépôts de pigment existent toujours en très-grand nombre à la périphérie du fond, où ils apparaissent d'abord et d'où ils s'étendent gra-duellement vers le pôle postérieur de l'oeil; de sorte qu'ils forment une ceinture plus ou moins large qui entoure la partie centrale de la rétine. Mais à une période plus avancée, la région de la tache jaune est de plus en plus envahie parla maladie. Le pigment paraît en général se déve-lopper d'abord au côté interne de la rétine (Nasal), et, en réalité, il en reste toujours davantage sur ce point que sur le côté temporal. Les vaisseaux de la rétine subissent dans cette maladie certains change-ments constants et marqués qui influent beaucoup sur l'état d'héméra-lopie, et sur la contraction du champ de vision. Ces changements con-sistent en un épaississement des tuniques des vaisseaux de la rétine, et une diminution conséquente de leur calibre, elles gardent pourtant leur transparence et paraissent seulement diminuer de volume, ce qui fait'que. cet état est souvent décrit comme étendu à l'atrophie du nerf opti-que. Les plus petites branches sont souvent complètement oblitérées. Schweigger (1) a surtout fait remarquer ce fait, il trouve que la torpeur particulière de la rétine que l'on peut voir avec un éclairage modéré, est due à la diminution dans le calibre des artères, ce qui fait que la rétine n'a pas une quantité de sang suffisante. A une période plus avancée de la maladie, l'atrophie de la rétine et du nerf optique arrive presque tou-jours. Des changements dans la choroïde sont aussi assez fréquents,, ils peuvent être limités à l'épaississement et à l'atrophie de l'épithélium sur certains points, de sorte que les vaisseaux de la choroïde deviennent plus apparents, et on les voit transversant ces taches légères souvent frangées par une zone noire de pigment. Il se peut encore que le stroma de la cho-roïde soit affecté, et, en pareil cas, s'il est très-arninci, on peut voir la sclérotique blanche briller à travers. En pareil cas, le fond a un aspect brillant plus marqué, il est marbré de taches brillantes, plus ou moins étendues, d'un gris rouge ou d'un blanc gris, et sur le bord desquelles se trouvent des agglomérations de pigment. Arrivé à ce point, ce n'est plus un cas de simple rélinite pigmentaire, mais de choroïdo-rétinite.

A une période plus avancée de rétinite pigmentaire nous trouvons sou-vent une opacité qui apparaît aux pôles postérieurs de la lentille et qui reste stationnaire ou du moins très-lente dans ses progrès. La rélinite affecte presque toujours les deux yeux; dans quelques cas rares, l'humeur vitrée devient malade et de petits flocons gris circonscrits flottent dans cette région. Extérieurement, les yeux ne présentent rien d'anormal excepté que la pupille est généralement petite et la chambre antérieure un peu enflée.

Les opinions sont très-partagées au sujet de la formation du pigment. Est-il primitivement développé dans la rétine ou vient-il de la choroïde? Jusqu'à ce que plusieurs yeux dans lesquels la forme type de rétinite pig-mentaire a été diagnostiquée pendant la vie avec l'ophthalmoscope, aient été soumis à un examen microscopique soigneux, on ne peut pas se décider complètement. Pour le moment il paraît certain que la maladie peut se former de deux manières. Ainsi, Donders trouve que le pigment peut se développer dans la rétine elle-même probablement comme conséquence d'une inflammation chronique de celte membrane. Il peut être prouvé actuellement que ce cas existe sans aucune participation de la choroïde, car Schweiger (2) a examiné un cas au microscope/et il s'est assuré que le (1) Vorlesungen iiber dm Augenspiegel.

(2) Vorlesungen, p. 113.

.RÉTINITE PIGMENTAIRE. 371 Jépôt du pigment sur les vaisseaux de la rétine peut se produire indépen-damment des changements de la choroïde; dans ce cas, l'épithélium de ;la choroïde était parfaitement normal, même sur les points où la rétine était pigmentée. Le pigment était confiné aux vaisseaux de la rétine dont les tuniques étaient épaissies et les petites branches oblitérées; ces -changements se continuaient derrière le pigment. Dans les cas où des .niasses arrondies de pigment sont semées sur la rétine, Schweigger pense ■ ;que la maladie est toujours due à la choroïdite et que les dépôts de pig-ment se développent dans les exsudations dures qui sont entrées de force dans la rétine venant de la choroïde. Ou bien encore que les cellules épi-théliales pigmentées et proliférées de la choroïde flottent ou se dévelop-pent dans la rétine. Junge pense qu'un dépôt de pigment le long des vaisseaux de la rétine peut seulement se développer dans la rétine quand les couches externes sont plus ou moins détruites; de sorte que le pig-ment peut passer, de la choroïde, dans la rétine.

Il y a en outre un autre chemin par lequel une infiltration de pigment peutpasser de la choroïde à la rétine et dont la connaissance exacte est due aux recherches importantes de H. Muller et Pope(l). Il paraît qu'une prolifération des cellules granuleuses de la rétine, semblable à celle qui se produit dans la rétinite néphrétique, peut se produire indé-pendamment, étant accompagnée d'hypertrophie des fibres radiées du tissu connectif dans des couches granuleuses qui deviennent recourbées •comme des arcades. La couche vasculaire de la rétine se détruit et les couches. granuleuses hypertrophiées deviennent proéminentes au-dessus de la couche externe de la rétine. Entre ces protubérances, il y •a des dépressions' correspondantes dans lesquelles les cellules pigmen-taires de la couche épithéliale de la choroïde sont poussées et amoncelées •en petites masses noires, ce qui donne à la rétine un aspect marbré. Il est douteux cependant, comme Schweigger l'a fait remarquer, que ces appa-rences morbides donnent l'aspect particulier et caractéristique à l'oph-thalmoscope de la rétinite pigmentaire.

- Le symptôme le plus frappant dont les malades se plaignent est l'hémé-ralopie ou cécité nocturne. Pendant le jour, ou avec une lumière très-brillante, ils voient parfaitement bien; mais aussitôt que le jour devient sombre ou qu'ils sont dans une chambre peu éclairée, leur vue s'affaiblit rapidement. J'ai à peine besoin de dire que cet affaiblissement particulier de la vue ne tient pas à la nuit ou au jour, mais qu'il est dû à la torpeur de la rétine qui nécessite un éclairage très-considérable pour distin-guer les objets qu'un oeil bien portant verrait avec une grande facilité et tun degré très-peu élevé d'éclairage. Cette torpeur de la rétine n'est

i(l) Wurlzo. méd. Zeitschrift, aussi Ophlh. Hosp. Reports, IV, 76. S72 MALADIES DE LA RÉTINE.

probablement pas causéepar le pigment, mais, comme Schweigger l'a fart ; remarquer, par l'oblitération des vaisseaux de la rétine ou la diminution de leur calibre à cause de leur tunique hypertrophiée : de là vient que la rétine reçoit une quantité insuffisante de sang. La vérité de cette opinion est prouvée par la découverte de Schweigger, qui a noté de rhéméralopié et de la contraction dans le champ de vision chez les enfants avant qu'il y ait aucune apparence de pigment dans la rétine. Mais dans tous ces cas il y avait une contraction marquée des artères rétiniennes ; les soeurs et lès frères plus âgés avaient de la rélinite pigmentaire. Il a remarqué aussi, dans quelques cas très-rares, chez les personnes plus âgées, entre qua-rante et cinquante ans, qui avaient tous les symptômes delà rétinite pig-mentaire, de l'héméralopie, de la torpeur de la rétine, une grande con-traction du champ visuel, tout cela sans aucune trace de pigmentation de la rétine, et sans aucun autre symptôme, hors la contraction des ar-tères et la pâleur du disque. Dans des cas semblables, de Graefe a trouvé plus tard un dépôt de pigment dans la rétine.

Le champ de vision est souvent remarquablement contracté dans les cas de rétinite pigmentaire, de sorte qu'il peut y avoir seulement une très-petite partie d'un diamètre de quelques lignes qui reste, et tandis que la vue dans l'axe optique peut encore être excellente, et permettre au malade de lire l'impression la plus fine, il arrive qu'autour de lui tout est plongé dans l'obscurité. A cause de cette contraction considérable du champ, les malades ont un aspect très-gauche et très-inquiet, car ils tour-nent lentement les yeux dans toutes les directions, de façon à amener l'axe optique sur les objets qui les environnent; sans cette précaution ils ne pourraient ni voir ni deviner, 11 est très-difficile pour ces indi-vidus de passer dans une rue très-passagère où il se trouve beaucoup de monde et surtout de la traverser, car quoiqu'ils voient très-bien droit devant eux, ils ne peuvent pas distinguer les choses qui se trouvent sur les côtés ou parties latérales du champ.

Tant que la région de la tache jaune reste intacte, la vue peut rester bonne, mais entre trente-cinq et cinquante ans, la maladie conduit pres-que invariablement à la perte complète de la vue par l'atrophie de la rétine et du nerf optique. La rétinite pigmentaire existe presque toujours dans les deux yeux. Padraglia rapporte un cas dans lequel un oeil seul était-malade; j'ai eu moi-même un fait semblable, parmi mes malades à. Moorfields : la maladie est très-souvent congénitale et héréditaire. Quoi-qu'elle puisse commencer avec la naissance, elle marche toujours lente-ment et augmente graduellement à mesure que les années avancent. Schweigger a noté que la pigmentation de la rétine n'est pas seulement-précédée par la contraction des artères, mais aussi par de petits points ou de petites bandes légèrement colorés dans la choroïde. La maladie peut. sé montrer d'abord à l'âge de huit ou dix ans, ou bien plus tard dans la rie à trente ou quarante ans. Elle se rencontre souvent chez plusieurs membres de la même famille et est souvent héréditaire. De pareils cas sont cités parmi d'autres, par Laurence, Mooren et Hutchinson. Lau-rence (1) l'a rencontrée chez quatre membres d'une même famille com-posée de huit personnes, et dans ces cas la maladie n'était pas hérédi-taire. Mooren l'a vue aussi chez quatre personnes de la même famille. Liebreich a fait remarquer qu'elle arrive très-fréquemment dans les mariages consanguins, et qu'elle se trouve souvent réunie à l'infirmité de sourd-muet. D'autres mauvaises conformations, telles que des doigts supplémentaires, se rencontrent quelquefois dans les cas de rétinite pigmentaire.

... Le pronostic est très-défavorable, car ces cas finissent tôt ou tard par amener la perte totale de la vue. Quant au traitement, je puis seulement recommander de prendre grand soin des yeux, surtout de les garantir contre une lumière éclatante, contre un travail trop assidu. On devra aussi se préoccuper de la santé générale; de temps à autre, on obtiendra quelque amélioration dans la vue centrale en appliquant la sangsue arti-ficielle, et en administrant le bichlorure de mercure, l'iodure de potas-sium, etc. Mais on a remarqué plusieurs fois que cette amélioration pas-sagère était suivie d'une altération marquée et rapide du champ de vision (Mooren).

7IID, — Décollement de la rétine.

(PI. V, flg. 10.) ; Si la séparation de la rétine et de la choroïde est très-étendue et qu'elle aille jusqu'à l'humeur vitrée, les symptômes sont si marqués et si carac-téristiques, que l'affection peut être reconnue parfois à l'oeil nu, et cer-tainement très-facilement avec l'ophthalmoscope. Avec l'examen direct, l'oeil atteint d'un décollement considérable de la moitié inférieure de la rétine paraît, lorsqu'il remue dans différentes directions, avec le reflet or-dinaire et brillant de la partie supérieure du fond, mais celui de la partie inférieure manque. D'autre part, ce reflet a une teinte verte ou d'un gris bleu, et, en examinant de plus près, on voit une opacité ondulée et flottante qui est jetée dans les plis onduleux produits par chaque mouve-ment de l'oeil, et qui est traversée par des vaisseaux noirs contournés et tortueux. A cause de la boursouflure en avant que produit la rétine déta-chée clans l'humeur vitrée, ces détails peuvent être vus facilement à l'examen direct, pourvu qu'on le fasse à quelque distance de l'oeil. La ,- (!) Ophthalmic Review, II, 32. rétine détachée réfléchit aussi très-fortement la lumière, ce qui est:d^ au pouvoir réfractant et à la couleur qui diffèrent du fluide placé entre là rétine et la choroïde, de ceux de l'humeur vitrée. Les détails minutieux, peuvent être examinés, soit avec l'image directe, soit avec l'image ren^ versée, et l'étendue du décollement aussi bien que le cours et le déplace*ment des vaisseaux étudiés avec soin. On doit remarquer que les vais* seaux sont plus foncés que sur la rétine normale, et ils sont contournés et tortueux serpentants, si l'on peut parler ainsi, sur les plis de la rétine, entre lesquels ils sont parfois complètement cachés pendant une partie de-leur cours. Chaque mouvement de l'oeil, aussi bien que des plis ondulants delà rétine, les fait trembler. En traçant les limites de la partie décollée,, on trouve généralement que, même derrière le commencement, il y a une opacité grisâtre, un aspect épaissi de la rétine, et que les vaisseaux sont plus sombres et ont une tendance légère à se contourner. Cette opacité-de la rétine est produite par l'infiltration séreuse. Si le pli décollé de la rétine est large et proéminent, il projette une ligne noire distincte-d'ombre sur la partie voisine du fond.

Il n'est pas difficile de reconnaître un décollement considérable de la rétine, mais on ne peut pas toujours en dire autant des degrés moins avancés dont le diagnostic demande une dextérité considérable et une grande expérience de la part de l'observateur. Surtout si le fluide sub-rétinal est transparent et que l'humeur vitrée soit nuageuse, cette diffi-culté existera. Quelquefois c'est seulement en traçant avec beaucoup de-soin et d'exactitude le cours individuel de chaque vaisseau rétinien, depuis le disque optique jusqu'à la périphérie du fond, que l'on peut se rendre compte et découvrir un léger degré de décollement. En pareil cas, on s'aperçoit que lorsque les vaisseaux atteignent la portion détachée (qui est généralement opaque et épaissie ou sur laquelle est un léger pli), ils prennent une teinte plus noire, et qu'au lieu de suivre un cours droit, ils deviennent tortueux, se penchent et forment des flexuosités plus ou moins marquées.

Si l'on examine de près, on voit que les vaisseaux sont placés sur un niveau différent de ceux qui ont gardé leur position normale et sont plus-près de l'observateur, qui a par conséquent très-peu à modifier son accom» modation pour en obtenir une image distincte. En réalité, l'appréciation de cette différence de plan entre les vaisseaux est une des plus délicates opérations du diagnostic d'un décollement de la rétine au début. On peut en outre établir un parallèle bien marqué, car si nous faisons un mouve-ment latéral avec la lentille objective, la partie de vaisseau qui est élevée par la rétine détachée sera vue faisant un mouvement plus ou moins con-sidérable que la partie de vaisseau qui se trouve dans la rétine normale. La partie détachée de la rétine réfléchit aussi plus fortement la lumière, ce qui est surtout appréciable à l'examen direct.

Ensuivant le cours des vaisseaux plus loin, on trouve souvent qu'à mesure qu'on approche de la périphérie du fond, le décollement devient plus étendu, la rétine se trouvant parfois près de l'équateur de l'oeil tirée en un pli distinct d'un gris blanchâtre. Dans la partie de la rétine qui est encore in situ et tout près du décollement, on peut quelquefois noter de petites exsudations d'un blanc rougeâtre, et aussi, comme cela a été dit pardeGraefe (1), de petites taches rouges isolées qui sont formées par de tout petits vaisseaux sanguins repliés. De petits détachements partiels de la rétine sont souvent difficiles à reconnaître, parce qu'ils apparaissent sim-plement sous la forme de petites raies grises. Ces détails sont mieux appré-ciés avec l'ophthalmoscope binoculaire. La couleur du décollement dépend surtout de celle du fluide qui reste en arrière. Au début, la par-tie détachée de la rétine est généralement transparente, mais, à une période plus avancée, elle devient plus ou moins opaque et nuageuse. Cet état peut se produire cependant dès le début si le décollement survient pen-dant l'inflammation de larétine. Le fluide sub-rétinien varie aussi beaucoup comme composition; quand il est récent, il est transparent ou légèrement coloré en jaune-paille et d'une nature séreuse, il contient une certaine quantité d'albumine (Bowmian) (2) qui se coagule quand on l'expose à la chaleur, ou peut même se coaguler dans l'oeil. Dans ce dernier cas, l'al-bumine adhère aux cloisons détachées de la rétine sous la forme de flo-cons opaques (Liebreich). Ce liquide peut aussi contenir du sang, de la fibrine, du pigment et des molécules graisseuses ou cholestérine.

Le décollement, le plus souvent, occupe la partie inférieure du fond et son étendue varie considérablement. L'affection peut rester pendant quelque temps limitée à la périphérie du fond et s'étendre graduellement de plus en plus jusqu'à ce qu'elle atteigne le nerf optique et envahisse ainsi toute la moitié inférieure de la rétine. Quelquefois aussi elle remonte sur un ou sur les deux côtés du disque. Quand le décollement est dans la partie supérieure de la rétine, il s'étend bientôt de là dans le bas, par suite de la gravitation du fluide, et en pareil cas la plus grande partie de la réfine peut être détachée tout autour du disque optique formant un décollement en forme d'entonnoir dont le sommet touche au nerf optique. Cependant on peut quelquefois voir aussi que comme le fluide gravite en bas, les portions supérieures de la rétine tombent de nouveau tout près de la choroïde et regagnent parfois un degré considérable de transpa-rence, ou même une transparence normale, ce fait étant en outre accom-- (1) A f. O., I, 1, 367.

(2) Bowman, Ophthalmic Reports, 1864, IV, 13. pagné d'une grande amélioration de la vue; ce fait, je dois le dire en passant, est très-important au point de vue des indications du traitement.

Quelquefois, si la rétine a été très-tirée par le fluide qui est en arrière, une déchirure peut se produire, et l'on observe alors avec l'ophthalmoscope une fente par laquelle les vaisseaux et les espaces intra-vasculaires de la choroïde sont distinctement apparents (1). Les bords de la rétine déchirée sont roulés en petits plis.

Le premier symptôme que le malade éprouve généralement est la sensa-tion d'un nuage gris qui flotte devant lui ou d'une tache noire environnée d'une auréole plus légère. Ce nuage a un contour indistinct, ondulé, et sa place dans le champ de vision correspond exactement à la situation de la partie détachée de la rétine. Ainsi, si le décollement est situé à la partie inférieure de la rétine, le malade voitun petitnuage ou rideau suspendu à la partie supérieure du champ visuel semblable au bord d'un voile ou à la pointe d'un bonnet. Il voit aussi que les objets linéaires, au lieu de conserver leur forme droite, paraissent encore ondulés et brisés. Cette-métamorphose est probablement due aux changements des éléments ner-veux de la rétine dont la position normale est altérée, dans le voisinage immédiat du décollement. Ce déplacement est sans doute causé par la por-tion de la rétine qui n'est plus à sa place et qui tire fortement. Knapp (2) a fait remarquer que la métamorphose que produit le décollement de la rétine se distingue par ce fait que les objets sont frangés, entourés d'un anneau coloré et subissent des mouvements, de légères ondulations.. Quelquefois cette métamorphose est le symptôme principal qui nous con-duit à reconnaître un petit décollement circonscrit de la rétine. Les malades se plaignent souventaussi de brillants éclats de lumière, d'étoiles, et ces photopsies sont dues à l'irritation et au tiraillement subis par la rétine, par suite de son changement de position. Les points noirs et les flocons qui se meuvent dans le champ de vision et qui prennent des formes variées particulières sont causés par les opacités de l'humeur vitrée qui se rencontrent très-fréquemment avec le décollement de la rétine et peuvent même être la cause de cette affection.

En examinant le champ de vision, on trouve un affaiblissement et une contraction plus ou moins marquée de certaines portions qui corres-pondent à la place du décollement. Ainsi, si le détachement a eu lieu au-dessous, la partie supérieure du champ sera affaiblie, et vice versa. Si le décollement est très-irrégulier dans son contour, le champ présenté des irrégularités correspondantes, le contour des parties défectueuses s'élevant et Rabaissant suivant que le décollement s'abaisse ou s'élève.

(1) Voyez l'atlas de Liebreich, pi. VII, fig. 1.

(2) Klinische Monatsblaller, 1864, p. 304. Nous trouvons que le champ de vision est contracté, non-seulement quantitativement, mais qualitativement. Il est hors de doute que larétine, même quand elle est soulevée par le fluide de la choroïde, peut conser-ver un certain degré de pouvoir perceptif, de sorte que le malade peut reconnaître les mouvements d'une main ou même compter des doigts.

La contraction et l'état indistinct d'une certaine partie du champ de vision se voient parfois avant le décollement de la rétine qu'il précède et dont il est un pronostic important. Ainsi, dans les cas de sclérectasie pos-térieure étendue, on peut quelquefois noter une contraction considérable du champ dans une certaine direction (soit en haut ou en haut et en dedans), mais l'examen ophthalmoscopique le plus soigneux et le plus exact ne découvre aucun décollement. Seulement, quelque temps après, cela peut se produire et sur un point de la rétine correspondant à la la-cune du champ visuel.

Les causes du décollement sont nombreuses et quelquefois obscures. Il peut être produit par des coups sur l'oeil ou des plaies pénétrantes de la partie postérieure du globe de l'oeil. En pareil cas, il y a souvent une contraction cicatricielle de la rétine ; il peut être produit aussi par des épanehements de sang ou de sérosité entre la rétine et la choroïde. En pareil cas, l'hémorrhagie vient généralement de la choroïde à cause de la plus grande vascularité de cette membrane. En parlant de l'hémorrhagie dans l'humeur vitrée (p. 316), il a été dit que si le sang coule dans la par-tie centrale du fond,- il peut produire le décollement de la rétine. En outre, dans la région équatoriale, cet écoulement peut plutôt se précipiter dans l'humeur vitrée, mais l'hémorrhagie de la rétine elle-même suivant son chemin au dehors entre la rétine et la choroïde peut amener le décol-lement de la rétine.

; L'épanchement séreux entre la rétine et la choroïde qui produit aussi le décollement, peut être le résultat de lésions inflammatoires de ces tuniques, ou bien encore de la compression soudaine des vaisseaux de l'oeil et de l'obstacle du reflux veineux comme dans les cas d'exophthal-mos causés par des tumeurs intra-orbitaires, etc.

La cause la plus fréquente est sans contredit l'allongement de l'axe optique comme dans les cas de sclérectasie postérieure, car l'allongement de la sclérotique est accompagné d'un étirement correspondant de la choroïde et delà rétine. Le premier, à cause de son union solide avec la sclérotique et de sa grande élasticité suit cette distension graduelle, mais la rétine est moins élastique et éprouve par conséquent une plus grande difficulté à suivre la traction de la sclérotique et de la choroïde. Sa con-nexion avec cette dernière se relâche, et quelque épanchement léger ou une exsudation de la choroïde suffira pour produire un décollement étendu. De pareils épanehements se produisent surtout dans les cas avancés de sclérectasie postérieure, parce qu'il y a généralement un peu de choroïdite ou une perturbation de la circulation intra-oculaire.

Un cysticerque qui marche à travers l'humeur vitrée produit un décol-lement considérable de la rétine, qui reste tendue et non pas ondulée ou retombant en plis. Le décollement peut aussi être produit par une tumeur qui vient de la choroïde, et dans ce cas le diagnostic, au début, de la cause, peut être d'une grande importance. Ce diagnostic peut être difficile quand la tumeur est petite, parce que le décollement peut être lâche et onduleux ; en outre, quand son volume s'accroîtet qu'elle devient proéminente dans l'humeur vitrée, la rétine peut être tirée roide dessus et ne pas tomber en plis ou spirales. Ou bien encore des nodules distincts parfois d'un aspect pigmenté sont remarqués, semés çà et là sur la rétine détachée. Le diagnostic d'une tumeur est encore plus probable, si avec l'accroisse-ment de volume la tension de l'oeil augmente progressivement (Graefe)(l). En réalité, la tension du globe de l'oeil est très-importante, dans le dia-gnostic différentiel, entre un simple décollement de la rétine et un décol-lement causé par une tumeur sub-rétinale. Dans le premier cas, la tension de l'oeil est presque toujours diminuée d'une manière sensible, tandis que l'inverse se produit dans les cas de tumeur intra-oculaire, la tension étant alors normale et même augmentée à mesure que la tumeur grossit. Bowman (2) a rencontré cependant, dans quelques cas rares, une tendance à l'accroissement de la tension dans les cas de simple décollement de la rétine.

La rétine peut aussi se détacher par traction sur le devant par suite de la contraction et du plissement des opacités de l'humeur vitrée, qui sont attachées à la rétine par une de leurs extrémités. En se contractant, elles séparent la rétine d'avec la choroïde, l'union entre ces deux membranes étant souvent très-légère, comme dans les cas de sclérotico-choroïdite postérieure.

Le pronostic du décollement de la rétine est très-défavorable ; dans quelques cas très-rares, la maladie peut rester stationnaire et s'arrêter à une période de début quand le décollement est encore très-peu avancé. Le décollement peut même cesser. Dans ce cas, le fluide sub-rétinal se trouve absorbé ou bien pénètre dans l'humeur vitrée après une rupture spontanée de la rétine. En pareil cas la rétine s'applique de nouveau contre la choroïde, et ses fonctions peuvent être rétablies même quand le décol-lement a duré quelque temps, car les bulbes et les vergettes conservent pendant très-longtemps leur caractère anatomique. De pareils cas sont très-rares ; de Graefe en a décrit un dans lequel le décollement avait eu

(1) Arch. f. Ophthalm., XII, 2, 329.

(2) Ophthalm. Hosp. Reports, IV, 134. lieu par suite d'un abcès de l'orbite et dans lequel, après que l'écoulement eut cessé, la rétine s'était replacée sur la choroïde et la vue avait été rétablie (1). Un cas semblable est rapporté par le docteur Berlin (2). : M. Bowman m'a aussi raconté un cas dans lequel il a observé la dispa-rition spontanée et complète d'un décollement considérable ; d'autres cas Oftt été rapportés par Liebreich, Galezowsky, Steffan, etc. i Mais dans la grande majorité des cas, le cours naturel de la maladie est îênt, mais surtout progressif, et conduit fatalement à la perte complète de M vue, quelquefois à l'irido-choroïdile et à l'atrophie du globe. Quoique le décollement reste généralement limité à un oeil, il s'étend quelquefois :à l'autre et c'est ce que l'on doit particulièrement redouter si les mêmes causes existent : par exemple de la sclérectasie postérieure étendue.

Jusqu'à ces dernières années, le traitement avait été surtout dirigé de manière à obtenir l'absorption du fluide sub-rétinal ou à retarder et à ,. prévenir les progrès du décollement. Les principaux remèdes que l'on employait dans ce but étaient les dérivatifs, le mercure, la sangsue arti-ficielle, etc. On recommandait en même temps au malade de s'abstenir absolument de tous les travaux qui nécessitent un effort prolongé de l'accommodation ou qui pouvaient produire de la congestion de l'oeil ou de la tête. Les résultats de ce mode de traitement n'étaient pas favorables et ce n'était que dans quelques cas très-rares que le décollement dispa-raissait. Je dois avouer que je n'ai jamais réussi à atteindre ce résultat à l'aide d'un traitement médical, quoique j'aie pu arriver à retarder les progrès de la maladie par un traitement approprié, aidé par un repos complet des yeux et l'application occasionnelle et surveillée de la sangsue artificielle. Cette dernière ne doit être employée qu'avec beaucoup de tnénagements, car son application est toujours suivie d'un certain degré d'hypérémie intra-oculaire qui peut facilement produire l'agrandissement du décollement. Pour cette raison, je préfère souvent des ventouses sèches à la tempe ou derrière le cou, surtout dans les cas où l'hypérémie serait tout-particulièrement dangereuse, par exemple dans les cas de sclérec-tasie postérieure accompagnée de symptômes marqués de congestion et d'excitation vasculaire.

"Cefait que l'absorption ou la gravitation du fluide sub-rétinal ou son •entrée dans le corps vitré après la rupture spontanée de la rétine est sui-vie d'un retour marqué de la sensibilité de la rétine rattachée, a con-duit quelques-uns des ophthalmographes les plus distingués, particuliè-rement Bowman et deGraefe, à essayer d'obtenir un résultat semblable :: (1) Klin. Monatshlatler, 1863, p. 49. .

(2) Ibid.. 1866, p. 77. 380 • MALADIES DÉ LA KÉTINE.

par le traitement opératoire en divisant la rétine et en laissant le fluide s'échapper dans l'humeur vitrée. '■:''•''■■

De Graefe (1), dans le but d'obtenir ce résultat, divise la rétine avec une aiguille dont les deux bords sont tranchants. L'oeil étant fixé avec des pinces, il introduit l'aiguille dans la sclérotique environ à quatre ou cinq: lignes du bord de la cornée et dans le méridien correspondant à la partie la plus proéminente du décollement; et même, si la situation de cèlûi-cï le permet, il sera bon de faire la ponction dans l'hémisphère extérieur. L'aiguille doit être passée perpendiculairement derrière la lentille, dans la chambre vitrée, à six lignes environ, et alors le sommet étant tourné vers le fond par un simple mouvement de levier, on presse l'un des bords contre la rétine. Ce mouvement doit être continué tandis qu'on retire l'aiguille. Par la dernière incision rétractante, on divise la continuité delà rétine proéminente; on doit prendre garde de ne pas mettre la pointe de l'aiguille en contact avec la choroïde.

M. Bowman dit que son but en opérant dans le décollement de la rétine: « n'a jamais été de donner une direction externe au fluide, quoique cela; ait toujours été un des résultats immédiats des ponctions, mais plutôt d'ouvrir une communication en dedans de l'espace sub-rétinal, dans le but de permettre au fluide épanché de s'échapper dans la chambre vitrée ; au lieu d'aller plus loin, entre la rétine et la choroïde, ce qui rend plus rigoureuse leur connexion organique. Cette connexion est si légère que le fluide épanché, d'une part, gravite facilement sur une partie plus dépendante » (2). Au début, M. Bowman employait seulement une aiguille et faisait simplement une ponction dans la rétine à travers la sclérotique, mais maintenant il en emploie deux. Il lacère la rétine comme dans l'ôpés .ration avec la double aiguille pour la capsule opaque. Cette opération est conduite de la manière suivante : Les paupières sont tenues écartées avec un spéculum fixe, et l'oeil, si c'est nécessaire, est fixé avec des pinces; Les aiguilles, qui doivent avoir une pointe fine de lancette, sont alors introduites séparément aune petite distance l'une de l'autre et sur un point qui correspond à la partie la plus proéminente du décollement. Les pointes sont alors dirigées l'une vers l'autre, de façon qu'elles puis* sent percer la rétine sur le même point. En séparant leurs pointes* la rétine se trouve déchirée entre elles (voy. la fig. 56). Il y a générale*: ment un peu de suintement du fluide sub-rétinal sous la conjonctive et cela peut donner lieu à une petite élevure. L'humeur vitrée devient

(1) Arch. f. Ophthalm., IX, 2, 85 ; voyez aussi la traduction excellente sur cet article dans Ophthalm. Hosp. Reports, IV, 213.

(2) Voyez les articles intéressants de M. Bowman. On necdle opérations in cases of detâchei retina (Ophth. Hosp. Reports, IV, 134). . . '."■'.".'"■ quelquefois trouble après l'opération, mais elle s'éclaircit bientôt, et alors on peut voir la petite lame sur la rétine. Les points de ponction sur la sclérotique varient suivant la position et l'étendue du décollement, mais ils se trouvent généralement d'un quart de pouce à un demi-pouce du bord de la cornée et entre les tendons des muscles rétiniens. Comme l'opération est très-peu douloureuse, le chloroforme en général ne doit pas être administré. L'opération est généralement suivie d'une amélio-ration souvent très-sensible de la vue et du champ de vision. Il est vrai que celte amélioration n'est le plus souvent que temporaire, et que l'opération doit en certain cas être répétée plu-sieurs fois, chaque fois étant suivie d'une diminution dans le décollement et d'une amélioration de la vue, mais cependant ces opérations répétées ne doivent pas se suivre de trop près, autrement on pourrait établir une irritation sérieuse de l'oeil. J'ai vu des cas dans lesquels l'amélioration produite par une opération avait duré plusieurs mois, et de Graefe en a observé dans lesquels elle a duré deux années. Arlt (1) en rapporte un dans lequel la cure avait con-tinué pendant quatorze mois après l'opération.

L'opération ne fait courir aucun danger et n'est généralement suivie que de légers symptômes d'irritation.

Si nous considérons les résultats frappants qu'on obtient souvent avec cette opération, et le peu de succès qui accompagnait l'ancien traitement, on doit conclure, je crois, à l'adoption de ce dernier moyen. Je n'ai aucune hésitation à recommander cette opération à cause des excellents résultats que j'ai éprouvés par moi-même. On doit cependant avoir soin de prévenir les maladesque l'effet ne peut être que léger et passager. On doit faire l'opération, si c'est possible, à une période peu avancée, de façon à limiter le décollement et à empêcher la rétine de subir des chan-gements organiques qui pourraient conduire à la perte permanente de ses fonctions perceptives. Pour un exposé plus complet de tous ces points, je renvoie le lecteur aux articles de Bowman et de de Graefe que j'ai déjà indiqués. Je dois mentionner que Wecker emploie un petit trocart pour faire la ponction de la rétine; il fait pénétrer ce trocart du côté opposé de l'oeil, et après avoir retiré le fluide sub-rétinal, on déchire la rétine en enlevant l'instrument.