CHAPITRE IX

t. — Inflammation «lu nerr optique (névrite optique, névro-rétinite).

(PI. VI, fig. 13 et 14.)

L'inflammation du nerf optique se distingue par les symptômes ophthal-moscopiques suivants : au début il y a un certain degré d'hypérémie et d'oedème, de l'entrée du nerf optique et de la rétine dans son voisinage, de sorte que le disque apparaît d'une rougeur anormale, opaque, enflé, son contour étant brumeux et indistinct. Dans certains cas la névrite est partielle, l'enflure et l'infiltration séreuse étant complètement ou presque complètement limitées à une partie du disque. Mais les symptômes in-flammatoires deviennent bientôt plus marqués. Le disque optique s'agran-dit, se gonfle, devient proéminent, son contour est indistinct à cause de la couche d'exsudation de lymphe qui couvre l'anneau choroïdal; de sorte qu'il passe dans la rétine sans qu'on puisse suivre aucune ligne de dé-marcation. En outre, l'aspect mou, transparent, d'un rose clair que possède le disque est perdu, et il prend une teinte d'un gris rougeâtre; des épanehements de lymphe dans le nerf le font paraître strié et laineux. A cause de la grande enflure et de la proéminence du disque, on peut le voir dans l'image droite à quelque distance, car alors la réfraction est devenue en réalité hypermétropique. L'inflammation s'étend géné-ralement plus ou moins sur la rétine dans le voisinage du disque, qui paraît alors brumeux et confus. L'aspect des vaisseaux de la rétine est changé aussi d'une manière notable. Les veines sont très-dilatées, noires, souvent très-tortueuses, s'enfonçant çà et là dans les infiltrations, de manière à en être plus ou moins couvertes et cachées, ou même interrompues dans leur cours. Les artères peuvent, d'autre part, être assez diminuées de calibre pour qu'on les distingue à peine. A cause du développement des nombreux petits vaisseaux du disque, celui-ci est très-rouge, très-vasculaire, ses bords paraissent couverts d'une frange rougeâtre. Sur le disque et autour de lui, il y a de nombreuses tachesstriées, desexlravasations de sang, de forme et de volume variés. Eii se servant d'un grossissement considérable, on peut souvent voir que l'ap-parent épanchement hémorrhagique'est en réalité une réunion devais-seaux sanguins petits, très-rapprochés les uns des autres et nouvellement développés. L'enflure inflammatoire et l'exsudation peuvent cependant être assez considérables pour que les vaisseaux du disque soient complètement cachés et qu'il ne soit possible de les suivre que sur le bord. C'est seule-ment de temps à autre que Ton rencontre un vaisseau dont le contour peut être suivi dans toute son étendue. Quoique les cas de rélinite néphré-tique et parenchymateuse soient accompagnés d'un certain degré d'inflam-mation du nerf optique, je me renfermerai ici dans la description de la névrite optique comme maladie idiopalhique et sans l'examiner comme un symptôme d'inflammation de la rétine.

Nous pouvons distinguer deux formes principales de névrite optique :

1° JJ engorgement de la papille (1) (Stanung's papille de de Graefe), dans laquelle l'inflammation débute dans la papille (disque optique), et s'étend au-dessus, le long du tronc nerveux, mais s'arrête brusquement â la lame criblée. De là le nom qu'on peut bien lui appliquer de névrite ascendante.

2° La névrite descendante dans laquelle l'inflammation commence extra-oculairement et descend en dessous, au disque optique.

L'engorgement de la papille est presque toujours dû à un affaiblisse-ment de la circulation du nerf, affaiblissement qui peut être causé par une tumeur intraorbitale qui presse sur le nerf, ou par un accroissement de la pression crânienne et un retard et un affaiblissement conséquent de la circulation de la veine ophthalmique. Cet obstacle mécanique à la circu-lation des vaisseaux du centre de la rétine est bientôt suivi d'infiltration séreuse du nerf optique et de prolifération inflammatoire des éléments du tissu connectif. Delà une enflure considérable dunerf, et comme l'anneau scierai est résistant et ne peut pas céder, il embrasse fortement' le'nerf qui se trouve là plus ou moins strangulé, ce qui arrête la circulation; encore davantage. L'irritation produite par cette compression est bientôt suivie d'inflammation.

De Graefe (2) fut le premier à reconnaître le lien qui existe entre la névrite optique et les affections du cerveau, aussi bien que de certaines conditions morbides de l'orbite. Suivant lui, la papille engorgée se disr

(1) Je recommande spécialement à l'attention du lecteur l'ouvrage de M. le docteur Allbutt, Ischoemia of the dise. Med. Times and Gaiette, 1868.

(2) A. f. 0., VII, 2, 58.

INFLAMMATION DU NERF OPTIQUE. 399 tjngue surtout par une enflure considérable et parfois partielle, une certaine proéminence du disque, des hémorrhagies nombreuses et consi-dérables sur la papille et autour d'elle, des veines dilatées, noires et tor-tueuses, des artères au contraire très-petites, atténuées, et souvent presque vides. L'infiltration inflammatoire de la rétine est limitée au voisinage de l'antrée du nerf. Dans la névrite descendante, le tissu du nerf est très-diffus, mais l'enflure et la rougeur du disque sont moins considérables, la feinte du disque étant d'un gris pâle. L'opacité de la rétine est plus dif-fuse et plus étendue et atteint plus profondément sa structure, les artères de la rétine sont considérablement diminuées comme volume, mais les veines sont moins dilatées et moins tortueuses que dansla papille engorgée. A cause de l'implication moins étendue de la rétine et de l'aspect des taches blanches que Ton voit sur elle, la maladie prend quelquefois une certaine ressemblance avec la rétinite néphrétique et peut même être prise pour celte affection par un observateur superficiel et peu soigneux. Les points principaux du diagnostic différentiel de cette maladie ont été déjà expliqués dans le passage qui traite de la rétinite albuminurique (p. 338). A cause de la grande portion de la rétine qui est envahie par cette.maladie, cette forme spéciale peut être appelée avec raison névro-rétinite.

On doit dire cependant que les caractères de ces deux formes de névrite ne sont souvent pas aussi marqués, et que l'affection peut passer d'une forme à l'autre, et produire un groupe d'apparences ophthalmoscopiques mélangées. Quelquefois, dans la névrite descendante, l'opacité, l'enflure et la rougeur sont surtout confinées à la périphérie du disque, la partie cen-trale n'étant relativement que peu envahie.

Dans certains cas de névrite optique chez les enfants, M. Hutchinson a rencontré un aspect particulier de la rétine dans la région de la tache jaune : un groupe de globules très-réfractifs, ressemblant, au premier coup d'oeil, à une masse d'oeufs d'araignée. Ces groupes sont presque symétriques et très-limités (1).

Quand les symptômes inflammatoires diminuent, les produits morbides sont graduellement absorbés. L'enflure et la proéminence de la papille diminuent et elle devient graduellement molle. En même temps elle prend une teinte plus pâle, tandis que la rétine qui l'entoure reste parfois un peu troublée. Les veines de la rétine diminuent de volume, elles sont moins tortueuses, les extravasations de sang sont absorbées, l'opacité de la rétine disparaît et le disque reprend graduellement une apparence plus normale : la vue peut être rétablie. Comme l'enflure et l'infiltration du nerf sont beaucoup plus considérables dans la papille engorgée que dans (1) Ophth. Hosp. Rep., V, 4, 308. la névrite descendante, l'absorption est aussi moins rapide que dans celte dernière. La guérison dans les cas graves est l'exception, mais non pas la règle, carie nerf devient généralement atrophié. Même dans les cas où la vision est rétablie, le disque reste opaque en quelque sorte, et d'une teinte pâle crémeuse. On est généralement capable, pendant longtemps^ de dis-tinguer l'atrophie consécutive à la névrite optique de celle qui se ren-contre dans les amauroses cérébrales et cérébro-spinales, et qu'on ap-pelle atrophie simple ou progressive. Dans l'atrophie consécutive à la névrite optique, le contour du disque reste en quelque sorte trouble et indistinct, et ne présente pas ce contour clair, net, bien délimité, qui est caractéristique de l'autre forme. Le disque peut aussi rester enflé, et la blancheur et la transparence de son lustre être changées en une teinte opaque et crémeuse. Les veines de la rétine gardent pendant un certain temps une dilatation et une tortuosilé considérables ; mais, avec le temps, ces différences s'affaiblissent graduellement, et le disque prend, à la fin, l'aspect qu'il a dans une simple atrophie progressive. Quand les infiltra-tions de la rétine et du nerf optique sont absorbées, on voit souvent, sur ces points, un amincissement et une atrophie légère de la choroïde.

La maladie affecte généralement les deux genres (surtout quand elle est due à des causes cérébrales), soit simultanément, soit à un très-court intervalle. Suivant Bouchut, elle est plus marquée dans l'oeil qui corres-pond à l'hémisphère le plus gravement atteint. Si la cause est intra-orbi-tale, le cas est très-différent. J'ai rencontré un cas dans lequel l'affection, dont la cause ne pouvait pas même être soupçonnée, est restée complè-tement limitée à un oeil.

La vue est souvent très-compr omise, quelquefois même on la perd sou-dainement, le malade devenant aveugle en quelques jours ou en quelques heures, au point de ne pouvoir distinguer la lumière de l'obscurité. Mais l'affaiblissement delà vue ne correspond pas nécessairement aux altérations morbides frappantes que présente la maladie. En réalité, la vue peutrester parfaitement normale dans des cas de névrite optique très-marqués.

J'ai maintenant sous ma direction un cas de névrite monoculaire dans lequel l'acuité de la vision est restée parfaitement normale pendant tout le temps, et il y a peu de temps j'ai vu, avec le docteur Hughlings Jackson, deux cas de névrite optique dans lesquels le malade pouvait lire le n° 1 de Geiger. Le docteur Jackson m'a assuré que de pareils cas n'étaient pas très-rares, mais qu'ils étaient rarement observés par les ocu-listes, qu'on ne consulte souvent que lorsque la vue commence à s'affai-blir. Mauthner(l) raconte un cas intéressant dans lequel un malade atteint de névrite optique a conservé une acuité normale dans la vision, jusqu'à (1) Lehrbuch der Ophthalmoscopie, 293.

INFLAMMATION DU NERF OPTIQUE. /,01 l'instant de sa mort, qui fut subite. L'autopsie révéla l'existence d'une névrite optique interstitielle, mais la rétine était saine jusqu'au nerf optique.

Le champ de vision est aussi en général plus ou moins affecté, et c'est un point très-important comme pronostic, car, suivant de Graefe (1), nous trouvons presque toujours que, dans les cas de névrite optique dans les-quels le champ de vision est contracté, il en résulte au moins une atro-phie partielle de la rétine et du nerf optique. la papille est en général rugueuse, dilatée, ou même peut-être presqu'immobile. Mais si la vue est bonne, il peut se faire qu'elle soit peu ou point affectée. Le malade est souvent troublé par les apparences subjectives de la lumière (photo-psies et chromopsies) dont la présence constante et les formes fantastiques sont une cause de détresse et d'anxiété. Si la névrite est due à une cause cérébrale, elle est accompagnée d'ordinaire par des symptômes plus ou moins marqués des maladies du cerveau, tels que la perte de la mémoire, des vomissements, des étourdissements, de la perturbation de l'odorat, du goût ou de l'ouïe, des attaques épileptiformes, des affections paraly-tiques, un mal de tête intense, etc., etc. La céphalalgie est souvent très-grande et si pénible que le malade est souvent incapable de la localiser, car elle s'étend à toute la tête. De Graefe appelle l'attention sur ce fait que, dans les cas de tumeur cérébrale, on peut quelquefois préciser la po-sition de la tumeur par la douleur aiguë que l'on produit en frappant avec le doigt la partie correspondante du crâne, ce qui augmente tem-porairement le mal de tête général.

Causes. — L'engorgement de la papille peut être causé par des con-ditions morbides de l'orbite qui donnent lieu à une grande protubérance de l'oeil ou à une pression sur le nerf optique, et par conséquent une gêne de la circulation. Parmi les causes de ce genre on doit principale-ment signaler les tumeurs, l'inflammation du périoste ou du tissu cellu-laire de l'orbite; en pareil cas on a souvent l'occasion de voir comment disparaissent les symptômes de névrite optique, et comment la vue se rétablit quand la tumeur a été enlevée ou que l'inflammation a diminué -et que l'oeil est revenu à son état normal.

v Cette forme de névrite optique est en outre très-souvent produite par "certaines affections cérébrales qui exercent une pression directe sur le -sinus caverneux et s'opposent ainsi à la circulation veineuse, ou l'affectent par un accroissement de la pression de la circulation intra-crânienne (dans l'hydrocéphale). Parmi ces causes on doit mentionner spécialement les tumeurs cérébrales qui sont situées à la base du cerveau ou dans les hémisphères. Cet empêchement à la circulation de la veine ophthalmique

(1) Kl. Monatsbl, 1863, 9, et aussi 4. F. 0., VII, 2, 58. donne lieu à une congestion mécanique de la papille qui, comme on |'a-déjà vu, est souvent suivie d'infiltrations séreuses, et plus tard deprolifé-, ration inflammatoire des éléments du tissu connectif du nerf optique. Seulement, ainsi que de Graefe Ta fait remarquer au début, Tobstruç-tion du sinus caverneux seul ne suffirait pas pour cela ; mais l'effet produit par l'anneau scierai résistant accroît la tendance à la stase de la --cir* culation et doit aussi être compté. Des cas d'engorgement de la papille, dans lesquels des tumeurs cérébrales ont été trouvées après la mort, ont été rapportés par de Graefe (1) et par d'autres auteurs. Mais quoique cette forme de névrite optique nous conduise à soupçonner la présence d'une tumeur cérébrale, on ne peut cependant établir toujours un diagnostic semblable, car de pareilles tumeurs peuvent produire une simple atrophie du nerf optique par la pression directe qu'elles exercent sur celui-ci. Ou bien elles peuvent produire de l'inflammation des méninges qui, s'éten, dant au nerf optique, donne lieu à la névrite descendante. Cette dernière maladie est quelquefois rencontrée dans des cas de méningite oud'aracb nite dans lesquels l'inflammation s'étend au nerf optique, et voyage jusqu'à la papille et à la rétine. On peut cependant avoir affaire à des formes mixtes de névrite dans lesquelles les phénomènes présentés par la maladie sont dus en partie à l'inflammation du tronc nerveux et en partie à l'obstruction de la circulation.

Dans un cas de névrite descendante rapporté par de Graefe (2),. la méningite circonscrite basilaire était causée par un entozoaire particulier situé en partie à la base du crâne.

En réalité, suivant le docteur Hughlings Jackson (3), qui a fait des recherches si intéressantes et si estimables sur les affections de l'oeil unies à des affections cérébrales, la névrite optique peut être produite par le durcissement ou l'ossification, maladie fréquente de presque toutes les parties du cervelet. Je ne puis mieux faire que de donner au lecteur le résumé suivant et sommaire des idées de cet auteur, qui se trouve dans le Hospital Reports of' the BritishMédical Journal (March 28, 1868). ....

« Nous allons passer maintenant aux remarques sur l'état aigu du nerf optique, qui est suivi par un autre genre d'atrophie. On doit se rappeler que les remarques suivantes s'appliquent aux cas de névrite op-tique (névrite descendante) observés dans la pratique médicale, et conte-nant un résumé exact quoique très-bref des conclusions du docteur Hugh-lings Jackson. — La névrite optique causée par la maladie intra-crânienne est toujours double, même quand la maladie qui la produit est limitée à (1) Kl. Monatsbl., 1863, 9.

(2) Kl. Monastbl., 1S64, 367.

(3) Voyez les recherches du docteur Hughlings Jackson sur ce sujet dans le R. L. 0. H. Rep-, The London Hospital Reports, Moi. Times, etc., etc.|

INFLAMMATION DU NERF OPTIQUE. 403 <un seul hémisphère cérébral. Assez souvent un oeil souffre plus que l'autre ; mais, même lorsqu'il n'y a qu'un hémisphère cérébral de malade, •il ne paraît y avoir aucune espèce de relation suivie entre le côté du cerveau malade et l'oeil le plus affecté. Quoique, dans la pratique médicale, à maladie locale qui cause la névrite optique soit plus souvent dans l'hémi-sphère cérébral, elle peut être soit dans d'autres parties des hémisphères du cerveau ou du cervelet, soit à la base du crâne. — Le docteur Hugh-lings Jackson n'a pas encore trouvé de névrite optique, ni même d'atro-phie optique d'aucune espèce, limitée à la couche optique, au pont de Varole ou à la moelle allongée. La maladie intra-crânienne est presque toujours organique. La maladie intra-crânienne peut être de plusieurs genres, mais elle est ordinairement sérieuse. Ainsi, le docteur Hughlings Jackson a trouvé de la névrite optique simultanément avec des tumeurs, dès-abcès, des caillots de sang, des dépôts syphilitiques, des kystes hyda-- 'tides, et tous ceux de l'hémisphère cérébral. Il n'a pas trouvé une seule -exception, seulement un aspect tout à fait extraordinaire dans la chorée des enfants, maladie qu'il suppose causée, au moins fréquemment, par l'enfoncement des petites branches de l'artère cérébrale médiane ('l).La ■chorée des enfants ne dépend pas de l'ossification du cerveau. A un point de vue superficiel, le docteur Hughlings Jackson pense que des change-ments pathologiques très-frappants se rencontrent souvent dans le disque optique avec le spasme et les convulsions unilatérales, et presque jamais avec les mouvements irréguliers unilatéraux. Les mouvements choréifor-mes se voient souvent pendantla convalescence del'hémiplégie épileptique qui se rencontre quelquefois avec la névrite optique; cependant, ce qui ■c'ùïncide, ce n'est pas la névrite optique elle spasme ou la convulsion uni-- Itérale, mais la névrite et l'affection organique intra-crânienne. C'est ■cette affection organique qui, siégeant sur un hémisphère cérébral, peut donner naissance à la névrite et à la cause pathologique du spasme et de la convulsion unilatérale, ou aux deux symptômes à la fois. Nous ne de-vons pas'cependant, pense-t-il, faire une erreur semblable à celle des tféuxastronomes, qui considéraient Tamaurose delà névrite optique, et l'atrophie qui en est la conséquence, comme un point autour duquel tous fès autres symptômes opéraient leur révolution. Nous devons plutôt essayer de trouver la maladie centrale dans la pratique médicale, où sou-vent l'affection de l'hémisphère cérébral voit chacun de ces symptômes : mal de tête, convulsion, amaurose, névrite optique, lui être subordonnés, il pense que Ton a tort, même quand on trouve, après la mort, une trace •de maladie syphilitique dans le cerveau, de dire que la névrite optique est ■ (1) Voy. London Hospital Reports, 1864,1 ; Lancel, 26 nov. 1864 ; Med. Times and Gazelle, 28janv. 1865. ZjOi MALADIES DU NERF OPTIQUE.

causée par la syphilis, car le même aspect ophthalmoscopique peut se re-trouver avec toute espèce de corps étrangers dans cette partie du cerveau. Comment arrive-t-il qu'un corps étranger, dans le cerveau, excite quel-quefois autour de lui des changements considérables, tandis que d'autres fois il n'en produit aucun? c'est là un sujet de recherche tout à fait diffé-rent, dans lequel nous n'avons pas à entrer. La névrite optique dépend de la perte de fonctions de la partie détruite par la maladie, comme le pouvoir de l'expression intellectuelle en dépend (aphasie). La névrite optique se forme lentement : ainsi, quoiqu'elle se rencontre avec des caillots de sang, on ne l'a jamais vue se produire avec des caillots récents. Quand la maladie de l'hémisphère cérébral produit du mal de tête, des vomissements, du spasme unilatéral, de Tamaurose, de la névrite optique ou le grand bouleversement appelé fièvre cérébrale, et qui renferme plus ou moins de tout ce que nous venons d'énurnérer, il est probable qu'il y a un corps étranger; c'est la seule cause, le corps subissant et produisant des changements diffus dans différentes directions, change-ments dont les symptômes dépendent directement. Le fait clinique le plus important au sujet des névrites optiques, c'est qu'elles peuvent durer des tempstrès- variables, quelques jours, quelques semaines ou même quelques mois, sans amener aucun défaut apparent de la vue. On doit y faire une-grande attention dans tous les cas de maladie cérébrale, et même à.tout hasard dans les fièvres cérébrales. Il faut aussi y songer dans les cas de perte de la parole par maladie des hémisphères. Comme dans les cas. précédents, on peut la rencontrer sur les sujets chez lesquels la parole manque par suite d'une induration, et en pareil cas la névrite ne se pro-, duit qu'après la maladie principale. Un caillot de sang peut amener lâperte de la parole en détruisant un peu de structure élaborée, et, plus tard, de la névrite optique, en agissant comme un corps étranger. Cependant la. névrite optique se trouve rarement associée avec la présence d'un caillot de sang. »

Mais on rencontre quelquefois des cas de névrite optique dont il,est. impossible de découvrir la cause ; il n'y a aucun affaiblissement delà santé,: excepté peut-être quelque dérangement des fonctions utérines, tel.qp. de l'insuffisance des règles. J'ai déjà vu plusieurs cas de ce genre chez deï femmes faibles et délicates, qui autrement jouissaient d'une parfaite santé." De pareils cas te guérissent vite et complètement si on les voit dèslaxjfé but de la maladie, et qu'ils soient activement et efficacement traités (1): M. Hulke, dans un mémoire très-intéressant sur la névrite optique, rap-porte des cas de ce genre, et d'autres aussi qui étaient réunis avec delà diphthérie, de la fièvre rhumatismale, etc.

INFLAMMATION DU NERF OPTIQUE. ft.05 --'Pour prouver que la distinction entre l'engorgement de la papille et la Mévfite descendante n'est ni théorique ni arbitraire, nous devons seule-- •Éèftt faire attention à la différence qui existe clans les changements ana-igmiques qui se produisent dans ces deux formes. Dans l'engorgement de Iffàpille, les changements inflammatoires sont le plus souvent limités, liiftoUt à l'extrémité intra-oculaire du nerf optique, et ne s'étendent y|às,: en règle générale, derrière la lame criblée, quoique la structure infime de celte partie soit souvent changée, et ses traits caractéristiques devenus indistincts (1). Maulhner (2) a vu quelques-unes des préparations lelwanoff, dans lesquelles la prolifération du tissu connectif, au lieu de l'arrêter court à la lame criblée, s'étendait le long du tronc nerveux et produisait ainsi de la névrite ascendante.

■Dans la névrite descendante, Virchow (3) prouve qu'outre l'hyper-trophie des vaisseaux et l'accroissement dans la largeur des fibres ner-veuses, tout le tronc du nerf avait subi des changements inflammatoires. Lénévrilème était épaissi et présentait des décollements cystoïdes. Outre cette péri-névrite, les éléments du tissu connectif interstitiel avaient subi la prolifération et produit la dégénérescence, du bulbe nerveux (Zi). '&Le pronostic doit être, dans tous les cas, extrêmement douteux et ré-servé, et dans la grande majorité défavorable, car, dans la plupart des cas, la névrite optique se termine par une atrophie plus ou moins com-plète du nerf, et par la perte de la vue. En outre, pour la question de la vue, on doit aussi se rappeler qu'il s'en élève une encore plus impor-tante au sujet de la vie ; car la névrite optique n'est que trop sou-vent causée par des affections dangereuses et incurables du cerveau. Les è'as les plus favorables sont ceux dans lesquels la maladie reconnaît une cause temporaire et qu'on peut faire cesser, telle que l'irrégularité des régies, une tumeur ou une inflammation dans l'orbite; mais^ même dans ces cas, les changements morbides dans le nerf optique peuvent avoir été assez considérables pour empêcher la vue de se rétablir complètement, et la fin est alors l'atrophie du nerf et la cécité. Mais pour les cas dans lesquels Ils progrès de la maladie et la perte de la vue ont été très-rapides, le pro-ftostic est beaucoup plus favorable que dans ceux où ces changements se Ént produits d'une manière lente et graduelle. Dans le premier cas on 01 espérer un rétablissement complet, même quand toute perception quantitative de lumière a été perdue temporairement (5).

*('l) Schweigger Vorlesungen, p. 136.

■ (2) Lehrbuch der Ophthalmoscopic, p. 289.

(3) A. f. 0., XII, 2, 117.

{Il} Voyez aussi le mémoire intéressant du docteur Leber sur la névrite optique (.4. f. 0., S1V, 2, 333).

Quant au traitement, nous pouvons seulement établir des règles générales qui varieront suivant la nature de la cause et les exigences particulières dés-cas individuels. Si l'on voit la maladie au début, le malade sera placé aussi vite que possible sous l'influence du mercure; si le malade est délicat^ des toniques seront en même temps administrés. J'ai remarqué plusieurs fois que cette ligne de conduite exerçait une influence très-notable sur lès-progrès de la maladie et les épanehements morbides dont l'absorption est plus facile et plus rapide. Ce fait se produit surtout chez les femmes qui souffrent de dérangements des fonctions utérines, ou chez les personnes atteintes par la suppression de quelqu'écoulement ordinaire ou d'une grande inaction de la peau. Dans plusieurs de ces cas, j'ai vu une guérison complète résulter de l'influence combinée du mercure et de l'application locale de la sangsue artificielle. Les fonctions de la peau devront être stimulées par des diaphoniques, et si le malade veut bien s'y soumettre,. un traitement par la décoction de Ziltmann sera tout particulièrement utile, dans les cas de syphilis. Si la maladie n'est pas encore arrivée à une période plus avancée, et quand les changements permanents dans le nerf se sont déjà établis, je ne pense pas qu'on ait aucun bénéfice à produire la salivation, et je préfère administrer de petites doses de bi-chlorure de mercure, combinées peut-être avec Fiodure et le bromure de potassium.

La douleur vive et si violente dans la tête, que les malades éprou^ vent souvent quand la maladie est causée par une lésion cérébrale, est généralement adoucie par un vésicatoire suppurant ou encore mieux par un selon à la nuque.

Pour diminuer la congestion du nerf optique et de la rétine, on appli-quera la sangsue artificielle plusieurs fois à des intervalles de quelques jours, mais il faudra l'abandonner si elle n'amène pas de bons résultats. Si le malade est faible et délicat, des scarifications sèches pourront lui être substituées.

Au sujet de la névrite optique, de Graefe (1) a appelé dernièrement l'attention sur les cas dans lesquels il y a une perte soudaine de la vue, le malade devenant soudainement, sans cause apparente et en quelques heures, assez aveugle pour être incapable de faire la différence entre la/ lumière et l'obscurité. Il dit : « Après des maladies constitutionnelles d'un ordre différent (après des rougeoles, des catarrhes gastriques fébriles, des angines), mais sans aucune perturbation marquée de la santé géné-rale, le champ de vision s'obscurcit avec ou sans photopsie et chromopsie, et au bout de quelques heures ou de quelques jours le malade devient complètement aveugle. Les deux yeux sont en général symétriquement affectés, et je n'ai vu que dans un seul cas la maladie limitée à un oeil. Ce-- (1) Arch. f. Ophthalm., XII, 2, 135.

ATROPHIE DU NERF OPTIQUE. Z|07 ^présentait des apparences irrégulières. La pupille en général se dilate .énormément et devient inactive malgré la stimulation de la lumière. Elle .ne.conserve qu'un degré très-léger de mobilité, pendant les mouvements de l'oeil ou les efforts de l'accommodation. Il y a par conséquent des rai-sons de croire à un état particulier d'irritation dans les fibres du sym-pathique. A l'ophthalmoscope on peut observer sans doute, quoique im-parfaitement, les changements de la papille qui ont un caractère tran-sitoire. Son tissu est voilé par une opacité diffuse et délicate; de même que la rétine sa voisine, le niveau du disque est cependant à peine élevé ou seulement à un degré très-peu considérable, et pour quelques jours seule-ment. Les artères sont rétrécies, mais en pressant sur Toeil on peut encore réussir à produire une pulsation légère (signe le plus sûr de l'existence de la circulation) (1). Les veines sont dilatées et tortueuses, mais leur cours .est encore assez régulier à cause de l'opacité légère des tissus. » De Graefe ,raconte quatre cas de cette espèce. Dans deux la guérison fut complète quoiqu'il y ait eu une perte absolue de la perception quantitative de la lumière pendant un certain temps. Dans un autre cas la cécité continua, ■et,la maladie passa bientôt à l'atrophie rapide du nerf. Dans le quatrième cas, la guérison fut incomplète et accompagnée d'atrophie partielle. :.,De Graefe pense que, selon toute probabilité, ces cas appartenaient à la névrite rétro-oculaire, l'enflure et l'opacité diffuse étant dues à une infil-tration séreuse interstitielle (oedème). La différence entre cette forme et la névrite descendante consiste principalement en ce que les altérations les plus marquées du tissu ne s'étendent pas à la papille, que la maladie ne se développe que sur certains points et qu'elle n'envahit pas d'une façon continue tout le tronc du nerf. En réalité, le degré d'inflammation est très-modéré et la maladie ne dépend que rarement de lésions intra-- ;■crâniennes graves.

De Graefe pense que certains cas d'ischémie de la rétine, comme aussi peut-être d'embolie de l'artère centrale de la rétine, peuvent être en réa-lité des cas de névrite rétro-oculaire.