MALADIES DE LA MEMBRANE SEMI -LUNAIRE ET DE LA CARONCULE LACRYMALE

La caroncule lacrymale (voir fig. 18, p. 197) est un corps de nature glandulaire, ovale ou triangulaire, situé dans le grand angle de l'œil, hérissé à la surface de poils extrêmement fins. Il est formé de dix à quinze glandes sébacées, serrées les unes contre les autres, qui s'ouvrent à l'extérieur par autant d'orifices indépendants les uns des autres. Chaque glande sébacée est constituée elle-même par un nombre variable de follicules à forme plus ou moins allongée, et renflés à leur origine. Tous les follicules d'une même glandule convergent vers l'extrémité libre d'un follicule pileux et s'ouvrent dans la cavité de celui-ci, au niveau de son embouchure.

Les glandules de la caroncule lacrymale ont pour fonctions, de sécréter une substance grasse, analogue à celle qui est fournie par les glandes ciliaires.

La membrane semi-lunaire a été décrite précédemment (p. 491).

La caroncule lacrymale présente, chez quelques sujets, un volume tellement petit, qu'on peut considérer l'organe comme arrêté dans son développement. Chez d'autres, il manque complètement. Parmi les autres maladies congénitales qui ont été observées dans ce corps glanduleux, il convient de citer un cas de télangiectasie rapporté par Celinski : la tumeur présentait une coloration violette et avait la forme d'une mûre. Wilde a mentionné un fait semblable. Ryba a signalé des cas de dermoïde de la caroncule (voir Dermoïdes de la conjonctive, p. 598).

Les affections de la caroncule lacrymale et de la membrane semi-lunaire sont comprises sous le nom générique d'ENCANTHis (de h dans, xàvGoç angle). Pellier1 préfère la dénomination à'eccanthis (de i-/. dehors, xàvOoç angle). On ajoute les qualifications inflammatoire, fongueux, cancéreux, potypeux, pierreux, hydatideux, mélanique, etc., pour désigner l'espèce de lésion morbide dont la caroncule est le siège.

1 Loc. cit., t. ï, p. 37.

ENCANTHIS INFLAMMATOIRE. 619

ARTICLE I

Kncanthis inflammatoire,

La caroncule lacrymale et le repli semi -lunaire participent au gonflement et à l'injection dans les hyperhémies et les phlegmasies de la conjonctive. Dans d'autres cas, ils deviennent le siège d'un travail inflammatoire, sans que la conjonctive soit affectée au même degré. Gela s'observe, à la suite de refroidissements subits, de coryzas, de pénétration d'un corps étranger dans le tissu de la caroncule : une paillette de fer (Cunier), une pointe de marron d'Inde (Desmarres). L'irritation de la caroncule, par un cil dévié, peut produire des effets semblables. D'autres fois, c'est un corps animé, tel que le dragonneau, comme cela se voit souvent en Egypte, ou la chique (pulex penetrans). Carron du Villards l a remarqué que l'encanthis inflammatoire est très-commun dans les pays chauds, fort rare au contraire dans certaines contrées, telles que l'Angleterre et l'Allemagne. On ne saurait admettre, avec Mackenzie, qu'il existe une prédisposition dans certaines familles; l'observation de Middlemore2, relative à une affection de ce genre, survenue spontanément chez deux sœurs, dénote en effet plutôt une simple coïncidence.

La membrane semi-lunaire et la caroncule sont rouges, tuméfiées ; le gonflement et la rougeur se propagent aux parties voisines. Les paupières sont œdémateuses. Les glandes palpébrales donnent une sécrétion abondante qui s'écoule en grande partie avec les larmes sur les joues. Au commencement, les malades accusent une sensation de sécheresse et de tension dans le grand angle; plus tard, quand l'inflammation est devenue plus intense, la souffrance est très-vive. L'œil est tendu et douloureux.

L'encanthis inflammatoire se termine par résolution, par suppuration ou par atrophie de l'organe. Dans le premier cas, le gonflement et la douleur diminuent. Dans le second, la tuméfaction fait des progrès, les malades se plaignent d'élancements, et le foyer purulent s'ouvre spontanément au dehors, ou bien il est évacué artificiellement. Les conséquences de cette suppuration sont variables : tantôt la caroncule est complètement détruite ; tantôt elle reste déviée ; tantôt encore il s'élève de la surface des excroissances fongueuses.

Il faut combattre cette affection, au début, par des émissions sanguines générales et locales ; par l'administration à l'intérieur du calomel et de l'opium. On fait quelquefois avorter le mal, quand on est appelé de bonne heure, parla médication réfrigérante locale, c'est-à-dire en appliquant, sur l'organe malade, de petits morceaux de glace, ou en le soumettant à des irrigations continues d'eau froide. Si on soupçonne la présence d'un corps étranger, on se hâte de l'enlever. Dès que le pus est formé, on ouvre l'abcès. Lorsque des granulations fongueuses s'élèvent de la surface de la plaie

1 Loc. cit., 1. 1. p. 455. — 2 Loc. cit., t. II, p.

ou de l'ulcération de la caroncule, on les réprime avec le crayon de sulfate de cuivre, ou avec la pierre infernale. Résistent-elles aux cathérétiques, on les excise avec des ciseaux.

ARTICLE IL

Encanthis fongueux.

Sous ce nom, on a décrit des tumeurs, formées généralement d'un tissu très-vasculaire, friable, saignant avec la plus grande facilité, et qui atteignent parfois un grand volume. L'observation de télangiectasie de la caroncule unie à la paupière inférieure, recouvrant une grande partie de l'œil et pendant presque jusqu'à la bouche, rapportée par Von Ammon 1 était probablement une production de ce genre. Dans le fait de Bouchacourt 2, la tumeur occupait toute la largeur de la paupière inférieure, qu'elle refoulait en bas et derrière elle, se prolongeant en haut, et en dehors, sur la face antérieure de l'œil. La tumeur était rouge, grenue, indolente au début ; plus tard, traversée par des éclairs de douleurs et saignant au moindre contact. La tumeur, décrite et figurée par Sichel 3, était en forme de fraise, irrégulièrement arrondie, de 5 millimètres dans son diamètre transversal, de 3 1/2 dans son diamètre vertical ; composée de petits lobules ou plutôt de grains d'une consistance assez ferme ; d'un rouge cinabre vif ; rénitente au toucher, indolente, mobile dans une grande étendue, bien qu'implantée par un pédicule assez court et assez épais, au milieu de la caroncule lacrymale. En raison de la saillie qu'elle faisait, elle gênait les mouvements des paupières. Elle était souvent le siège d'une cuisson assez vive. On n'y percevait pas de pulsations ; elle ne se gonflait jamais pendant les efforts exécutés par le malade. La production morbide fut réséquée, d'un coup de ciseaux, tout près du point d'implantation, ce dernier cautérisé avec la pierre infernale. A l'examen microscopique, on trouva la tumeur composée d'un tissu cellulaire dense, parcouru par de nombreux vaisseaux sanguins, et recouverte au dehors de plusieurs couches de cellules épithéliales.

J'ai rencontré récemment une production morbide offrant de l'analogie avec la précédente ; le rapprochement de ces deux faits permet de supposer que la maladie décrite sous le nom à'encanthis fongueux n'est qu'une variété de cancer de la caroncule, à savoir : la variété cancroïdale.

Obs. CCXXII. Encanthis fongueux, de nature cancroïdale . Caverôt, âgé de trenteneuf ans, charron, se présente à ma clinique, le 6 juillet 1863. Il existe au grand angle de l'œil droit, à la place occupée par la caroncule, une tumeur du" volume d'un très-gros pois. Elle a quelque ressemblance avec une framboise ; de couleur rouge clair, elle est composée d'une foule de grains, de forme sphéroïdale, du volume d'une tète de petite épingle, placés les uns à côté et au-dessous des autres. Toute trace du tissu normal de la caroncule a disparu. Le repli semi-lunaire existe,

' Klinische Dars.der Krankh. des Mensl. Auges, vol. II, tab. ix, fig. 10. Berlin, 1858. — 2 Annal, d'oculist., vol. supp. III, p. 30. — 3 Icon. opth., p. 590; pi. LIX, fig. 5.

ENCANTHIS CANCÉREUX. 621

mais est en partie recouvert par ces petites productions qui s'étendent jusque sur le point lacrymal inférieur, sans anticiper sur lui. La tumeur ne met aucun obstacle au rapprochement des paupières, et est complètement dissimulée dans l'état d'occlusion de ces dernières.

Avec une pince à griffes, je cherche à saisir la tumeur, pour Varrdcher. Le tissu en est tellement mou, qu'il s'écrase sous la pression des mors de l'instrument, et que je ne peux l'enlever que par parcelles. Immédiatement après cette ablation, je cautérise fortement la masse restante avec un crayon de pierre infernale. Une injection d'eau salée, sur la partie cautérisée, prévient toute fusion du caustique sur l'œil.

A l'examen microscopique, fait par le docteur Lancereaux, on voit de nombreuses cellules, de formes diverses ; les unes presque fusiformes, les autres polygonales. Elles offrent toutes ce caractère commun, de posséder un noyau très-volumineux, et de nêtre pas modifiées par V acide acétique. Le tissu de la tumeur est donc un èpithélioma.

Les tumeurs fongueuses de la caroncule s'attachent parfois, sur cet organe, par un pédicule ; on les a désignées sous le nom d'encanthis polypeux, polypes de la caroncule. Mackenzie 1 en décrit deux variétés : dans la première, la tumeur, molle et rouge, saignant abondamment au contact, ressemble aux polypes mous de la muqueuse des fosses nasales ; dans la seconde, le polype est plus ferme et a une texture granuleuse ou lobulée. Les deux sont sujettes à récidiver après l'ablation. Ces polypes atteignent quelquefois un volume considérable : Purmann 2 donne la description et la figure d'une tumeur de la grosseur du poing, prenant naissance, à l'angle interne de l'œil gauche, par un petit pédicule, d'où elle pendait sur la joue.

La ligature n'est applicable qu'aux cas de la dernière catégorie. Hors de là, c'est Yextirpation de la tumeur, par l'instrument tranchant, qui mérite la préférence. Après cette ablation, il faut, pour éviter la répullulation, toucher la racine, de temps en temps, avec le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre, ou une solution saturée de carbonate de soude.

ARTICLE III

Eachantis cancéreux.

On réserve ce nom à toutes les tumeurs malignes de la caroncule. On devrait donc comprendre dans ce groupe quelques-unes des productions fongueuses que nous venons de décrire :

1° Il faut rattacher à l'encanthis cancéreux les tumeurs fibro-plastiques du grand angle de l'orbite. Une observation de ce genre appartient à Cunier 3 : une femme, âgée de vingt-six ans, était affectée d'une tumeur de l'angle interne de l'œil droit, au niveau de la région occupée par la caroncule et le repli semi-lunaire. La tumeur s'étendait, depuis ce point, jus-

1 Loc. cit., t. I, p. 571. — * Chirurgia curiosa, p. 133. Francof., 1699, in-4°. — ■> Mackenzie, Op. cit., t. I, p. 373,

qu'à 2 millimètres de la cornée ; elle était de couleur jaune rosée, aplatie, à bord concave, aminci, falciforme, dirigé vers la cornée ; à base renflée, tournée du côté du nez ; . d'une consistance ferme, ne saignant pas au toucher Bt n'étant point sensible. La patiente y ressentait seulement quelques picotements. On en pratiqua l'ablation. La portion enlevée était une languette de 2 centimètres 1/2 de long sur 8 millimètres de large, paraissant formée parle repli semi-lunaire hypertrophié, dans lequel la pression fait sentir plusieurs petites tumeurs dures et résistantes. Ces tumeurs sont d'un jaune rosé, s'écrasent facilement et n'ont aucune ressemblance avec le tissu cartilagineux. Au microscope, on reconnaît que la membrane enveloppante est la conjonctive; les corps jaunes, placés sous cette membrane, sont formés par du tissu fibrillaire, au milieu duquel sont infiltrés les noyaux ronds et ovalaires propres au tissu fibro-plastique. Les autres éléments de ce tissu, c'est-à-dire les grandes cellules mères et les fibres fusiformes, manquaient complètement. Il n'y avait pas non plus de follicules sébacés propres à la caroncule.

2° Les productions squirrheuses de la caroncule se présentent sous la forme d'une tumeur rougeâtre, dure, lobulée, irrégulière, s'étendant plus ou moins loin dans le grand angle. Elles prennent quelquefois un volume considérable. Placide Portai * a observé une tumeur du volume d'une orange ; la masse enlevée pesait 750 grammes. Arrivées à une certaine période de leur évolution, ces tumeurs envoient un prolongement, saillant et dur au toucher, le long de la face interne de l'une et l'autre paupières , clans la direction de leurs bords, en forme de queue d'hirondelle. Au début, elles occasionnent du larmoiement par le renversement des conduits lacrymaux. Plus tard, les malades accusent des douleurs lancinantes, la tumeur augmente de volume ; les petits poils qui la surmontent deviennent plus longs et plus forts ; la surface de la production morbide est bosselée et saignante, puis la tumeur finit par s'ulcérer, et produit les troubles fonctionnels propres au cancer parvenu à cette période. On a vu, dans certains cas, la dégénérescence se propager aux parties molles de l'orbite, et même aux parties osseuses qui limitent cette cavité.

3° La forme mélanique est la plus grave de toutes. D'après Carron du Villards2, elle est très-commune chez les chevaux. Riberi 3 dit avoir extirpé trois fois, avec tout le soin possible pour ne rien laisser, l'encanthis mélanique ou fungo-mélanique. Chez les trois malades, la tumeur s'est reproduite; une fois sur le lieu même de l'opération; chez un autre, dans la fosse canine correspondante ; chez un troisième, dans les ganglions jugulaires profonds. L'observation rapportée par Desmarres 4 n'est pas moins instructive : un homme, d'une assez bonne constitution, était affecté d'une trèspetite production noirâtre placée sous la membrane semi-lunaire. On emporta le mal avec des ciseaux. Huit mois après, il y avait récidive ; et, cette fois, il existait une tumeur du volume d'un noyau de cerise. On en fit

1 Annal, d'oculist., vol. supp. I, p. 1. — 2 Loc. cit., t. I, p. 458. — 3 Rognetta, Traité d'ophth., p. 381. — * Loc. cit., t. I, p. 450.

•ENCANTHIS CANCÉREUX. 623

l'ablation. Il y eut une nouvelle récidive. Un autre chirurgien est obligé d'enlever, non-seulement la production mélanique, mais encore tout l'œil. A quelque temps de là, il y eut une nouvelle récidive, toute la moitié de la tête et de la face était envahie par le mal ; la poitrine et les autres parties du corps étaient couvertes de tumeurs cancéreuses.

'L'extirpation est le seul traitement qui convienne aux tumeurs cancéreuses de la canoncule. La ligature n'est indiquée que clans les cas où la production morbide offre un pédicule étroit ; la cautérisation est trop longue, trop dangereuse à cause du voisinage de l'œil. Elle ne peut être appliquée qu'après l'ablation, lorsqu'il reste quelque portion suspecte, que l'on détruit alors, soit avec le cautère actuel, soit avec la potasse caustique. Dans un fait rapporté par J. Gloquet \ il existait une tumeur ulcérée du volume d'une grosse figue. Le professeur A. Dubois enleva la tumeur et pansa la plaie simplement. Le second jour, il appliqua, sur celle-ci, une couche légère de pâte arsenicale, après avoir préservé l'œil de l'action du caustique, en plaçant, entre cet organe et les paupières, une petite lame de plomb fort mince.

Procédé opératoire. Le malade est assis ou couché ; les paupières sont maintenues écartées avec des élévateurs pleins (fig. 69, p. 547). On accroche la tumeur avec une érigne ou une pince à griffes, et on la fait tirer en avant par un aide. Au moyen d'un petit bistouri droit, on la dissèque, d'abord en bas, puis en dedans ; on la détache ensuite du globe avec précaution, en incisant la conjonctive. Pendant le cours de cette dissection, on évite de léser les conduits lacrymaux, le tendon de l'orbiculaire, le muscle de Horner, la paroi externe du sac et l'artère palpébrale. Si celle-ci était divisée, on arrêterait l'hémorragie par le tamponnement avec des boulettes de charpie et une légère compression. La dissection de la tumeur est rendue facile, en pratiquant, pendant le cours même de l'opération, une irrigation continue d'eau froide sur la surface cruente, pour enlever le sang à mesure qu'il s'écoule.

Lorsque la tumeur est volumineuse, et qu'elle est pourvue d'appendices qui s'étendent à la face interne de l'une et l'autre paupières, on modifie le manuel opératoire de la manière suivante : on fait renverser la paupière supérieure pour faire ressortir le prolongement supérieur. Avec un petit bistouri, on incise profondément cette racine, dans la direction du bord libre des paupières. Après l'avoir saisie et tirée en avant, avec des pinces, on la sépare tout à fait de la face interne de la paupière supérieure, en procédant de l'angle externe de l'œil vers l'interne, jusqu'à la portion moyenne de l'encanthis. On détache ensuite, de la même manière, la seconde racine, derrière la paupière inférieure. On soulève le corps de la tumeur, avec de petites pinces ou une double érigne, et on le sépare des parties subjacentes avec le bistouri ou des ciseaux.

La tumeur envoie-t-elle des prolongements dans l'orbite, il faut enlever les parties malades. Dans certains cas, il devient nécessaire de sacrifier le globe en portion ou en totalité, et de ruginer le périoste.

1 Dictionn. de mêd. en 50 vol., t. II, p. 441.

Qu'on n'oublie pas, qu'après l'ablation d'un cancer de la caroncule, le tissu modulaire peut former entre l'œil et la paroi interne de l'orbite des connexions telles, que le globe reste bridé en dedans, et que les mouvements d'abduction de l'organe sont très-bornés.

ARTICLE IV

Eocanthis pierreux et bydatideux.

Il n'y a rien d'étonnant que des concrétions solides se forment dans les follicules de la caroncule lacrymale. Des faits de ce genre sont rapportés par Blasius, Schmucker, Blegny et Sandifort. Voici l'observation du premier de ces auteurs1 : le 10 octobre 1665, j'ai assisté à l'autopsie d'un paysan qui, entre autres choses curieuses, présentait une lésion digne de mon attention : c'était un calcul de la glande lacrymale placé dans l'angle interne de l'œil ; il était très-inégal, et rendait toute la glande inhabile à recevoir les liquides qui doivent être reportés dans les narines.

On a donné le nom d'encanthis hydatideux à des tumeurs transparentes, bien circonscrites, placées sur la caroncule lacrymale. Des faits semblables ont été vus par Quadri et Riberi. Il est probable qu'il s'agissait de petits kystes développés à la surface de l'organe. Nous avons déjà fait remarquer (p. 535), que les granulations vésiculeuses ne sont pas très-rares sur la caroncule et la membrane semi-lunaire.

ARTICLE V

Trichiasis de la caroncule.

Il arrive parfois que quelques poils blancs, fins, courts, implantés sur la caroncule, prennent un certain accroissement, s'inclinent vers l'œil qu'ils irritent, de manière à déterminer des accidents plus ou moins graves. Albinus 2 a rapporté une observation de ce genre : « J'ai observé, dit-il, une espèce de trichiasis de ces petits poils que Morgagni fit remarquer dans la caroncule lacrymale. L'un d'entre eux avait pris un accroissement contre nature, en longueur et en grosseur, et se recourbait de manière à toucher l'œil par son extrémité. Il en résulta une ophthalmie violente, accompagnée de douleurs atroces, et qui persistaient, opiniâtrement, parce que la cause n'en était pas connue. Tout ce que l'art et l'empirisme peuvent suggérer avait été mis en usage : collyres, vésicatoires, purgatifs, saignées, cautères, \ régime, le tout sans aucun avantage. On vint alors par hasard me consulter. Pendant que je recherchais la cause d'un mal si rebelle, ce poil s'offrit

1 Ois. anat. in hom , equo et simia, etc., t. VI, p. 82. Lugd. Batav., 1655. — 2 Annotalions académiques.

HÉMORRAGIE SPONTANÉE DE LA CARONCULE. 62o

à ma vue. L'ayant arraché, le mal disparut. » Deval1 rapporte l'histoire d'une femme affectée depuis dix-huit mois d'un larmoiement qui avait persisté malgré tous les remèdes employés. L'arrachement de quelques poils de la caroncule la guérit.

ARTICLE VI

Hémorragie spontanée de la caroncule.

Kestern2 en a rapporté un fait. La malade était âgée de dix-huit ans; l'écoulement sanguin revenait toutes les quatre semaines ; puis, plus tard, tous les trois jours. Le sang provenait à la fois de la conjonctive et de la caroncule.

1 Loc. cit., p. 940. — 2 Rust's Magasin, Bd. LVIII, heft 1.