CANCER ENCÉPHALOÏDE DE LA GLANDE LACRYMALE

Obs. CXL1II. Cancer squirrheux de la glande lacrymale. Une femme, âgée de trente ans, exerçant la profession de concierge, bien réglée, n'ayant jamais eu d'affection constitutionnelle antérieure, éprouve, au pourtour de l'œil droit, quelques élancements, sans larmoiement ni rougeur. Elle attribue ces symptômes à un coup de parapluie reçu, quelque temps auparavant, au niveau de l'angle externe de l'œil. Bientôt se montre, au niveau de la glande lacrymale, une petite tumeur qu'on sent sous la peau, et qui devient le point de départ d'élancements. La sécrétion des larmes n'est pas modifiée. Pendant six mois, la tumeur augmente graduellement de volume , sans qu'elle soit modifiée par divers traitements. La seule incommodité qu'elle déterminait alors tenait à la pression exercée sur la partie supérieure et externe du globe. 11 en résultait de la diplopie, lorsque les objets étaient vus du côté droit. A cette époque, la tumeur, qui avait acquis le volume d'un gros pois, est enlevée. Peu de temps après, elle reparaît de nouveau et fait des progrès rapides. Une seconde opération est pratiquée. Deux mois après, la tumeur reparaît, ainsi que les douleurs lancinantes. La malade entre alors à l'hôpital des Cliniques. On constate, au côté externe et au-dessus du bord orbitaire de l'œil droit, uue tumeur de la grosseur d'une petite aveline. Elle soulève un peu la paupière correspondante, et présente à son centre une petite cicatrice résultant des deux premières opérations; elle est dure, un peu irrégulière, sans adhérence au rebord de l'orbite ni au globe, qui est un peu comprimé et poussé en dedans. Absence d'exophthalmos. La pression sur la tumeur n'est pas douloureuse et ne provoque pas d'hypersécrétion des larmes. L'œil droit est humide, pâle ; lorsque la patiente pleure, elle remarque qu'il s'écoule moins de larmes de ce côté que du gauche. Le 15 avril 1835, le professeur J. Cloquet pratique l'extirpation de cette tumeur ; au bout de trois semaines, la patiente quitte l'hôpital, bien guérie, l'œil conservé, la vision rétablie et n'ayant, à la place de la tumeur, qu'une cicatrice linéaire. Jusqu'à la fin de 1839, c'est-à-dire pendant près de cinq ans, la guérison s'est maintenue. «

La tumeur enlevée présente les caractères suivants : la partie postérieure a la forme, les granulations et la structure de la glande lacrymale. La moitié antérieure est envahie par un tissu dur, bosselé, rénitent, fibreux, blanchâtre, extrêmement résistant et criant sous le scalpel lorsqu'on l'incise. Sa nature squirrheuse ne parait pas un instant douteuse1.

ARTICLE IV

Cancer encéphaloïde de la glande lacrymale.

D'après Mackenzie, il n'en existe qu'un seul cas bien avéré, celui de Tortual jeune2 qui extirpa la glande avec le globe de l'œil. Ce dernier avait été refoulé de près d'un pouce au delà de la circonférence de l'orbite, et le malade était en proie à la fièvre hectique. La tumeur était recouverte d'une enveloppe brune ressemblant à la matière cérébrale. Trois ans après l'opération, il survint, dans la fosse temporale, une tumeur molle et douloureuse; la fièvre hectique se montra de nouveau, et six mois plus tard, le malade mourut.

1 Archives générales de médecine, t. VII, p. 91, 3e série. - 2 Von Ammon, Klinische Darslellungen, vol. II, p. 27. Berlin, 1838.

ARTICLE V

Kystes de la glande lacrymale.

Ces kystes ont été décrits pour la première fois par J. -Ad. Schmidt1, sous le nom de glandula lacrymalis hydatoïdea. Weller2 les appelle hydatides, dénomination mauvaise, parce qu'elle donne une idée fausse de la nature de la maladie. Celle-ci est du reste fort rare ; Rognetta3 n'en a jamais vu d'exemple ; Béer4 n'en a rencontré que trois cas, et Desmarres5, après avoir analysé les diverses observations publiées, conclut qu'elle n'a même jamais été vue ; que ce qu'on a, pris pour un kyste de la glande lacrymale, est un kyste développé clans le tissu cellulaire périglandulaire. Sans aller aussi loin que ce dernier ophthalmologiste, nous sommes frappé de la gravité excessive attribuée à la maladie par J. -A cl. Schmidt; en comparant les kystes de la glande lacrymale avec ceux de l'orbite (p. 154), on se demande pourquoi les premiers donnent lieu à des désordres généraux, tandis que les seconds n'entraînent que quelques troubles fonctionnels. En étudiant ces faits, on est porté à admettre qu'il s'agit d'une autre affection que d'un kyste simple de la glande, ou plutôt qu'il y a une coïncidence d'un de ces kystes avec une autre affection, et que les symptômes propres à cette dernière ont été mis sur le compte du kyste. Voici, en abrégé, le premier cas rapporté par Schmidt :

Obs. CXL1V. Un soldat âgé de vingt-six ans, robuste et replet, après avoir été atteint d'une fièvre continue, éprouve, pendant la convalescence de la maladie, une sensation obtuse de compression profonde dans l'œil. Au bout de trois semaines, cette sensation de compression augmente ; la douleur s'étend à la moitié correspondante de la tète. L'œil devient rouge, sec et saillant. Le malade a de temps en temps la sensation de spectres lumineux et une abolition momentanée de la vue. L'état s'aggrave; l'hémicranie et la douleur dans l'œil se font sentir continuellement, l'œil devient tellement saillant, qu'il dépasse la racine du nez; il n'est pas tuméfié, mais la vision y est abolie. L'appétit disparaît ; il y a de l'agitation. Le malade entre le 4 février 1801 à l'hôpital de Vienne. Schmidt constate, indépendamment des signes précédents, une contraction spasmodique du muscle grand oblique et une dureté à l'angle temporal de l'orbite. 11 suppose qu'il existe dans cette cavité une tumeur stéatomateuse. Le 6, la douleur est toujours violente, l'œil n'est plus brillant, mais terne et semblable à l'œil d'un mourant. Le soir, le malade succombe dans un étal soporeux et d'insensibilité, après avoir rendu involontairement l'urine et les matières fécales.

Les veines et les sinus cérébraux sont gorgés de sang. Les muscles de l'œil, le nerf optique et les autres nerfs de l'orbite sont tendus et allongés; la veine ophthalmique est variqueuse. Une tumeur fluctuante venant de l'angle temporal de l'orbite est intimement unie à la glande lacrymale, plus petite que de coutume. Cette tumeur présente un pouce de diamètre à peu près en tous sens ; elle est formée de

1 Ueber dieKrankheitend.es Trânenorgans, p. 63. Vienne, 1803. — â Loc. cit., t. I, p. 185. — 3 Loc. cit., p. 710. ~* 4 Lchre von clen Augenkrankh., vol. II, p.597. Vienne, 1817. — s Loc. cit., I. I, p. 269,

deux membranes séparées par un fluide interstitiel et renferme un liquide limpide. La plus externe de ces deux membranes ne peut être que difficilement séparée des acini disséminés de la glande qui sont situés sur la tumeur.

D'après Schmidt, le liquide renfermé dans la tumeur est une accumulation de larmes, et le kyste lui-même est, au début, une des loges celluleuses qui renferment et maintiennent unis les grains glandulaires. Suivant Weller, une des aréoles du tissu cellulaire unissant entre elles les diverses granulations, venant à être distendue en forme de vésicule par le liquide lacrymal qui s'y est épanché et décomposé, finit par se séparer du tissu cellulaire ambiant, de façon à former une poche indépendante. On ne peut s'empêcher de remarquer combien cette étiologie est hypothétique. Les auteurs du Compendium de chirurgie1 font observer que, dans le fait précédent (Obs. CXLIV), il n'est nullement démontré que le kyste se soit développé dans une ou plusieurs granulations, plutôt que dans le tissu cellulaire placé à la partie supérieure et externe de l'orbite.

La maladie débute par une douleur obtuse dans le fond de l'orbite ; cette douleur est réveillée dans les efforts pour porter l'œil en dehors ; elle s'accroît, et donne lieu à une sensation de tension dans la cavité orbitaire et dans le côté correspondant de la tête. L'œil est poussé en avant et en dedans; le globe est sain, mais les mouvements en sont difficiles, et finissent même par devenir impossibles. Le malade accuse de la diplopie, lorsqu'il regarde les objets avec les deux yeux. A mesure que l'œil est poussé hors de l'orbite, la vision devient plus faible et se trouble. L'appétit et le sommeil se perdent ; il y a une hémicranie continuelle; la vision se perd complètement, et l'œil, complètement chassé de l'orbite, vient reposer sur la joue. Les mouvements des paupières sont abolis, le voile supérieur est tendu fortement sur le globe. Avec le doigt porté sur l'angle temporal entre ce dernier et le bord externe de l'orbite, on sent quelque chose de dur et de résistant.

Quelquefois l'œil sorti de l'orbite s'enflamme (exophthalmie) ; alors il ' existe des douleurs non-seulement dans l'orbite même, mais encore dans le globe, qui suppure et s'atrophie. Après la fonte de l'œil, les douleurs persistent encore; les glandes lymphatiques de la face s'engorgent. "La désorganisation peut se communiquer aux os de l'orbite, et déterminer la mort, en s'étendant jusqu'au cerveau. Quelquefois les malades succombent bien avant avec des symptômes de coma.

L'indication à remplir dans cette affection, d'après Schmidt, est d'extirper le kyste de la glande lacrymale, avant que l'œil soit sorti de l'orbite ; mais comme, à cette période, le diagnostic est très-obscur, ce précepte est difficile à mettre en pratique. On peut se contenter de ponctionner la tumeur avec une lancette ou un bistouri caché, introduits sous la paupière supérieure et dirigés vers la glande lacrymale. Si la tumeur reparaît après la cicatrisation de la plaie, on revient à la ponction, que l'on peut faire suivre d'une injection irritante. Dans un cas rapporté par Schmidt, le kyste

i T. III, p. 183.

lui-même s'engagea dans la plaie^ et Ruttorfer put le saisir avec des pinces, pour en faire l'extirpation.

Obs. CXLV. Une jeune femme de la campagne, s'étant'exposée au froid, immédiatement après avoir sevré son enfant, éprouve une violente hémicrànie et de la douleur dans l'œil. Quelques jours après, cet organe se tuméfie et fait saillie hors de l'orbite. La malade va trouver Schmidt en mai 1802. L'œil enflammé présente alors le volume du poing d'un homme; la cornée est déjà détruite par la suppuration, et l'iris recouvert par une production verruqueuse. Il y a de l'hémicranie, une sensation constante d'une pression douloureuse dans l'orbite , une dureté à l'angle temporal de l'orbite. La glande parotide du même côté est gonflée. Ruttorfer, dans le service duquel la malade est placée, passe un petit trocart aplati audessous de la paupière supérieure, dirige la pointe de l'instrument vers la fosse lacrymale. 11 sort à l'instant, parla canule, plus d'une once d'un fluide très-clair. Pendant plusieurs jours , ce même fluide s'écoule par la plaie. Quelques heures après la ponction, l'hémicrânie s'amende brusquement et considérablement ; la saillie de l'œil diminue progressivement. Au quatorzième jour, le kyste lui-même s'engage dans la plaie; Ruttorfer le saisit avec des pinces et l'attire au dehors. Le vingt-huitième jour, la malade quitte l'hôpital ; l'œil était réduit à un petit moignon.

Denonvilliers et Gosselin * rejettent ce procédé opératoire, parce qu'il s'oppose à ce qu'on introduise de la charpie, par cette ouverture, pour faire suppurer le kyste. Ils donnent la préférence à l'extirpation du kyste ; ou bien, dans le cas où ce dernier est trop volumineux, trop enfoncé dans l'orbite pour qu'on puisse exécuter l'extirpation, ils conseillent de faire une incision parallèle aux plis de la paupière et de remplir la poche de charpie pour la faire suppurer.

ARTICLE VI

Tumeur lacrymale vraie, ou dacryops.

C'est une tumeur qui se développe à la partie supérieure et externe de la paupière supérieure, au voisinage de la portion palpéhrale de la glande lacrymale, et qui est formée par une accumulation de larmes dans une poche bien circonscrite. Ce kyste communiquant avec l'un des canaux excréteurs delà glande, il en résulte que, au moment où le sujet pleure, leslarmes affluant en excès dans la poche, la tumeur acquiert brusquement un plus grand volume.

Le mode de production de la tumeur a été envisagé d£ diverses manières. J.-Ad. Schmidt pense que l'extrémité d'un conduit excréteur de la glande s'ouvre dans le tissu cellulaire, sous la conjonctive oculaire ; les larmes, passant dans les aréoles du tissu cellulaire sous-conjonctival, se forment une poche limitée de toutes parts, c'est-à-dire un kyste. Cette théorie n'est pas admissible, car il y a tout lieu de croire que si les larmes sortent d'un

1 Çompendium de chirurgie, t. III, p. 181.

FISTULE LACRYMALE Vit AIE. 215

des canaux excréteurs, elles s'infiltrent clans le tissu cellulaire voisin qui est lâche. L'opinion de Béer ne diffère de celle de Schmidt, qu'en ce que le premier pense qu'un de ces canaux excréteurs s'est rompu et que cette crevasse a permis le passage des larmes dans le tissu cellulaire environnant. Il est plus rationnel d'admettre, avec Benedict \ qu'il n'y a, dans ces cas, qu'une simple dilatation d'un des canaux excréteurs de la glande. Quelques pathologistes assimilent cette tumeur à la grenouillette, sans réfléchir qu'ils reculent ainsi la difficulté, parce que la nature de la grenouillette est un sujet de contestation.

Le dacryops n'a été ohservé que sur des enfants par Schmidt et par Béer ; le dernier a signalé, dans un cas, l'influence d'une lésion extérieure.

On reconnaît, immédiatement derrière la paupière supérieure, du côté temporal de l'orhite, une tumeur circonscrite, très-élastique, tout à fait indolente. Si on soulève la paupière supérieure, et que, en même temps, on comprime la tumeur à l'extérieur, le cul-de-sac conjonctival est repoussé en has et on sent la poche distendue, fluctuante, h travers la muqueuse oculaire. Lorsque la tumeur acquiert un grand volume, celui d'un œuf de pigeon par exemple, elle met obstacle aux mouvements du globe en haut et en dehors. En soulevant la paupière supérieure, et en la renversant un peu, l'œil passe derrière la tumeur et le sujet peut porter le globe vers la tempe. Enfin, comme caractère pathognomonique, on a signalé l'augmentation momentanée de volume de la tumeur, lorsque le malade pleure.

Traitement. Béer a proposé de passer un séton, dans la tumeur, à travers la paupière. Mackenzie fait remarquer, avec raison, que ce moyen, lorsqu'il ne réussit pas, est suivi d'une ouverture fistuleuse au dehors. Weller a probablement cherché à éviter ce résultat, en prescrivant de faire l'ouverture du kyste par la face conjonctivale. La paupière supérieure étant soulevée et écartée du globe; la tumeur étant repoussée par un aide en bas et en avant; avec un bistouri, on pratique une incision sur la conjonctive qui la recouvre, en pénétrant jusque sur le kyste que l'on dissèque. On fait passer à travers la tumeur un fil de soie qu'on laisse à demeure. Si la présence de ce séton ne développe pas une inflammation suffisante, on enduit le fil dé caustiques. Si le kyste ne s'oblitère pas, on cherche à transformer les ouvertures du séton en fistules, en rendant les bords calleux. On établit ainsi des fistules lacrymales vraies, qui s'ouvrent dans la cavité conjonctivale. Il serait préférable de pratiquer l'extirpation de la tumeur, soit par la face conjonctivale, si la paupière peut être suffisamment renversée, soit à travers la peau elle-même.

ABTIGLE VIL

Fistule lacrymale vraie.

On désigne, sous ce nom, un orifice anormal situé au niveau de l'extrémité temporale de la paupière supérieure, orifice d'où l'on voit s'échap-

1 Handbuch der praktischen Augenheilkunde, vol. III, p. 165. Leipzig, 1824,

per, par intervalles, un liquide clair et limpide formé par des larmes.

La dénomination de fistule lacrymale suffit pour caractériser la maladie, attendu que les fistules du sac lacrymal, qu'on désigne de la même manière, ne sont pas des fistules lacrymales : c'est ce que nous démontrerons plus loin (voir Sect. V).

Les causes ressemblent à celles des fistules parotidiennes : c'est une blessure de glande lacrymale, ou de ses conduits excréteurs, un abcès de la paupière supérieure ou de la glande lacrymale ouvert au dehors. Une tentative d'extirpation du dacryops, l'emploi du séton dans cette dernière tumeur, sont parfois suivis d'une fistule de ce genre.

Diagnostic. Lorsque l'orifice est tellement petit, qu'on éprouve de la difficulté à le voir à l'œil nu, il faut exercer quelques tractions sur la peau de la paupière, pour en effacer les plis. On cherche à introduire une sonde d'Anel (fig. 1, p. 4) par la petite ouverture; l'instrument se dirige du côté de la glande lacrymale, et on ne sent pas de portion d'os dénudé. Un autre moyen propre à déterminer l'espèce de fistule, consiste à provoquer artificiellement une hypersécrétion de la glande, ce qui a pour conséquence de faire écouler une plus notable quantité de liquide par l'orifice anormal.

Complications. La fistule lacrymale vraie est accompagnée quelquefois de la dilatation d'un conduit excréteur de la glande, c'est-à-dire d'un dacyops. Cette affection a été désignée par Schmidt sous le nom de dacryops fistulosus. Jarjavay 'en a rapporté deux observations; nous nous contentons de donner la première en abrégé, et de mentionner l'une des particularités de la seconde.

Obs. CLXVI. Fistule lacrymale vraie et dacryops. Un homme reçoit un coup de couteau-poignard sur la partie externe de la région palpébrale droite et de la joue correspondante. Les lèvres de la plaie suppurent pendant plusieurs mois et ne se cicatrisent que le sixième. A partir de cette époque, une tumeur se forme sur la partie externe de la paupière supérieure. On constate la présence d'une cicatrice étendue de la commissure externe des paupières jusqu'au-dessous de la pommette, à la hauteur de l'aile du nez. Au-dessus et en dehors de la commissure cicatricielle existe une tumeur oblongue, de la forme et de la grosseur d'une petite amande, molle, sans changement de couleur delà peau, présentant dans sa partie supérieure une dépression infundibuliforme, au fond de laquelle est un pertuis étroit, qui n'est visible que lorsqu'on a déplissé avec soin la peau très-mince de la région. Le repli cutané normal de la paupière supérieure le recouvre et le cache entièrement quand l'oeil est à découvert. Le patient raconte que la tumeur augmente de volume lorsqu'il marche contre le vent ou qu'une irritation provoque la sécrétion des larmes. Il la vide, en la comprimant avec le doigt contre le rebord de l'orbite ; alors un liquide aussi transparent que Veau de roche jaillit par un filet très-ténu. Un stylet d'argent ayant été introduit difficilement dans la fistule, la tumeur se gonfle de nouveau, et un léger suintement se fait par l'ouverture pathologique. La vision est nette ; la surface du globe est souvent le siège de picotements, de gène dans les mouvements. Le matin, au réveil, la tumeur est plus volumineuse.

Dans le second cas observé par Jarjavay, la tumeur occupait également 1 Gazette des hôpitaux, 1854, n° 124.