DE L'ÉCLAIRAGE LATÉRAL DE L'ŒIL

En faisant tomber sur l'œil des rayons provenant d'une source lumineuse placée à côté du malade, rayons que l'on concentre au moyen d'une lentille biconvexe, on éclaire autant que possible l'organe à explorer. Ce mode d'examen a l'avantage de ne pas intercepter la lumière qui arrive dans l'œil, à mesure que l'observateur, se rapprochant du malade, est contraint de faire jouer à sa propre tête le rôle d'un écran par rapport à la source lumineuse. Celle-ci peut être artificielle, une lampe, et au besoin une bougie; ou bien, comme je l'ai proposé, naturelle, c'est-à-dire la lumière diffuse du soleil.

1° Éclairage latéral a la lampe. Le malade et le chirurgien sont assis l'un en face de l'autre, le premier sur un siège moins élevé que le second, près d'une table sur laquelle est placée une lampe. Pour obtenir un éclairage convenab]e, il est bon que la flamme dépasse le niveau de la tête du patient et se trouve à une certaine distance en avant d'elle. L'observateur prend de la main droite une lentille bi-convexe, de deux pouces à deux pouces et demi de foyer, enchâssée dans une monture qui se continue avec le manche de l'instrument. Ce dernier est tenu de façon qu'une des faces de la lentille est tournée un peu obliquement en avant et à gauche vers l'œil du patient, l'autre face un peu obliquement en arrière et à droite vers la source lumineuse, et à une distance telle de l'œil, que le foyer de la lentille réponde à la cornée, ce qui est annoncé par l'éclairage très-vif de cette membrane. En rapprochant un peu la lentille de l'œil, on fait tomber le foyer sur des parties plus profondes, la chambre antérieure, l'iris et la pupille, la chambre postérieure.

2° Éclairage latéral a la lumière naturelle. Le procédé est des plus simples : le malade et le chirurgien sont assis ou debout, près d'une fenêtre bien éclairée, en face l'un de l'autre, de façon que la lumière arrive

DE L ECLAIRAGE LATERAL LE LŒitt. . 11

directement sus, le côté de l'œil à examiner. Le chirurgien saisit la lentille bi-convexe, à foyer indiqué, par le manche, et la tient à environ 5 centimètres de l'œil du malade, en tournant l'une des faces vers la fenêtre et l'autre vers la partie latérale de la tête du patient. Tous les rayons lumineux qui passent à travers la lentille convergent vers un point qui est placé à environ 5 à 6 centimètres de l'instrument ; en donnant à ce dernier divers degrés d'inclinaison, en l'éloignant ou en le rapprochant de l'œil du malade, de quelques millimètres, on fait tomber le foyer sur les diverses parties de l'organe, qui est ainsi vivement éclairé, pendant que le chirurgien peut s'en rapprocher autant que possible, pour en analyser toutes les altérations.

Ces deux modes d'éclairage ont tous deux leur utilité ; le second est, en général, suffisant pour les affections de la cornée, de la chambre antérieure, de l'iris, et sert à apprécier les déformations du contour de la pupille. Lorsqu'il s'agit, au contraire, de reconnaître des synéchies postérieures très-étroites, de fausses membranes pupillaires très-ténues, des dépôts de pigment iridien dans l'aire de la pupille, et enfin des opacités commençantes du cristallin, le premier mode d'éclairage l'emporte sans conteste sur l'autre.

Affections de la cornée. 1° Les corps étrangers qui s'implantent dans l'épaisseur de cette membrane sont quelquefois d'une telle ténuité, qu'ils échappent à un examen des plus attentifs à l'œil nu. L'éclairage latéral les fait découvrir immédiatement, en même temps qu'il favorise les manœuvres d'extraction de ces parcelles.

2° Certaines kératites sont accompagnées d'une hyperémie formée de vaisseaux tellement ténus, qu'il est impossible d'apercevoir ces derniers. L'éclairage latéral permet de les découvrir immédiatement, d'en suivre les sinuosités, le point d'origine à la circonférence de la cornée et la terminaison.

Les taches, les nébulosités les plus légères de la cornée, ne sauraient échapper à ce mode d'investigation ; il en est de même des pertes de substance ou des ulcérations de la cornée. Quelquefois il est difficile de déterminer, en cas de kératite vasculaire, s'il existe une ulcération à la surface delà cornée, ou un épanchement de lymphe plastique dans l'épaisseur de cette membrane. L'éclairage latéral de l'œil résout le problème. Ce mode d'investigation peut aussi être mis à profit dans les kératites plastiques disséminées.

Maladies de la chambre antérieure. Les épanchements de toutes sortes, sang, pus, lymphe plastique, quelque minimes qu'ils soient, seront facilement reconnus. Il en est de même des corps étrangers naturels ou accidentels.

Iris. Les différences de coloration des deux iris, en cas de phlegmasie de cette membrane ; les déplacements partiels de ce diaphragme en avant, c'est-à-dire les synéchies antérieures, ne pourront échapper à l'observateur. Une malade atteinte de kérato-conjonctivite aiguë nous offrit une coloration rougeàtre de l'iris. Plusieurs élèves crurent à l'existence d'une iritis

12 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

commençante ; en éclairant l'œil latéralement par la lumière naturelle, au moyen de la lentille, je leur fis voir immédiatement qu'il s'agissait tout simplement de taches de rouille disséminées à la surface du diaphragme oculaire.

Pupille. C'est dans l'examen de cette ouverture que l'éclairage latéral rend des services inappréciables, pour le diagnostic de plusieurs affections.

1° Forme de la pupille. Les plus petites déformations en deviennent palpables. Chez les sujets atteints d'iritis aiguë ou chronique, il se forme derrière l'iris, au niveau de la petite circonférence de cette membrane, des produits plastiques qui sont appliqués en forme de pont sur la circonférence de la pupille, et qui rapprochent des portions plus ou moins éloignées de cette circonférence ; de là des configurations bizarres de la pupille; j'ai vu celle-ci de la forme d'un cœur de carte à jouer, ou d'une feuille de trèfle, ou bien encore munie de petites dentelures. Quand la déformation est caractérisée,, on la reconnaît de prime abord ; mais quand elle est peu prononcée, quand elle se présente comme une simple encoche, l'éclairage latéral, avec la lentille, est nécessaire pour bien l'apprécier. Un autre moyen propre à la rendre plus apparente, consiste à instiller à la surface de l'œil une goutte d'une solution de sulfate neutre d'atropine ; la pupille se dilate, et la déformation du contour de cette ouverture est alors singulièrement exagérée.

Je signalerai encore un autre avantage fourni par l'examen de la pupille, au moyen de l'éclairage latéral de l'œil à la lumière naturelle. Dans bon nombre de cas, il est nécessaire de s'assurer du degré de contractilité de l'ouverture pupillaire. Le moyen qu'on emploie généralement , pour arriver à ce résultat, consiste à fermer et à ouvrir alternativement les paupières du côté à explorer, en tenant fermées les paupières du côté opposé. Il y a des sujets qui se prêtent mal à ces manœuvres; quelques-uns contractent l'orbiculaire, ce qui a pour effet d'empêcher le mouvement d'élévation de la paupière supérieure ; d'autres cachent la pupille dans un des angles de l'orbite, au moment où on découvre le globe. Au moyen de la lentille convergente, on fait arriver brusquement un faisceau de lumière sur la rétine, et la pupille exécute alors des mouvements d'oscillation trèsapparents.

2° Fausses membranes pupillaires et dépôts de pigment dans l'aire de la pupille. On observe fréquemment dans le cours d'une iritis, ou après la disparition de cette phlegmasie, une occlusion de la pupille par une fausse membrane plus ou moins ténue. Cette exsudation est tantôt d'un blanc opalin, tantôt d'une couleur brune foncée, uniforme ou par places. La dernière coloration est le résultat de dépôts, à la surface de la membrane, d'une certaine quantité de pigment qui revêt la partie postérieure de l'iris. Ces altérations sont bien appréciées par l'éclairage latéral à la lampe. On en jugera par les observations suivantes et par l'inspection des dessins ophthalmoscopiques qui s'y rapportent (pi. I, fig. 1, 2 et 3).

Obs. 1. Fausse membrane pupillaire, à droite, consécutive àdesirilis spécifiques. Le

de l'éclairage latéral de l'œil. 13

nommé F***, âgé de trente-quatre ans, tabletier en ivoire, a eu, il y a trois ans, deux petites ulcérations au gland. Un mois à six semaines après, il se manifeste des maux de gorge, puis une roséole, et enfin une affection inflammatoire des deux yeux, qui empêche de distinguer les objets pendant six semaines. F*** se soumet à la médication Raspail. Depuis l'époque où l'ophthalmie s'est développée, la vue est toujours restée trouble. Il y a deux mois, l'œil droit s'enflamme de nouveau, et, depuis cette époque, la vue, de ce côté, s'est obscurcie davantage.

Le 6 juin 1861, la vue est bonne à gauche, faible à droite, au point de ne pas permettre, d'une manière continue, la lecture d'un journal, et de ne pas pouvoir servir suffisamment à l'exécution des travaux de la profession du patient.

Par l'éclairage latéral à la lampe, je reconnais, dans l'aire de la pupille, une fausse membrane très-ténue, adhérente à la marge pupillaire. J'essayai de rompre les adhérences, en faisant instiller dans l'œil droit, toutes les deux heures, une goutte d'un collyre au sulfate neutre d'atropine. Quarante-huit heures après, il fut facile de constater la persistance de la fausse membrane et de ses adhérences à la circonférence de la pupille, excepté vers le haut et à gauche de cette dernière, où il existe un espace noir, gros comme une tète d'épingle, correspondant à une portion de la pupille exempte d'exsudation plastique. Tout le reste est rempli d'une fausse membrane d'un gris bleuâtre opalin, cernée à la circonférence, c'està-dire au niveau du limbe de la pupille, par de petites taches couleur de rouille. C'est ainsi que le dessin (fig. 1, pi. 1) la représente; pour mieux faire comprendre ces altérations, on les a rendues sous un grossissement triple de l'état normal.

Obs. 11. Irilis syphilitique ; fausse membrane pupillaire à gauche, avec dépôts de pigment dans l'aire de la pupille. Mor..., âgé de vingt-cinq ans, a été traité, à ma Clinique, pour une iritis syphilitique des deux côtés. Après la guérison, il est resté, du côté gauche, dans l'aire de la pupille, une légère exsudation plastique (fausse membrane), avec quelques dépôts de pigment s'étendant de la circonférence de la pupille à la fausse membrane elle-même. Le dessin (fig. 2, pi. I) représente l'aspect de la pupille vue par l'éclairage latéral à la lampe. L'iris paraît de couleur grise rougeàtrejla pupille, d'une couleur générale noire bleuâtre, excepté au centre, où elle offre un aspect d'wn blanc opalin dû à la présence d'une fausse membrane qui est plus épaisse à la partie inférieure qu'à la supérieure. De la partie supérieure de la pupille partent deux lignes de couleur rouille ou rouge-marron s'étendant jusqu'à la fausse membrane. De la partie inférieure de la pupille partent également deux lignes de même couleur, se portant aussi jusqu'à la fausse membrane ; l'une d'elles, celle de droite, représente plutôt une petite bande quadrilatérale mélangée de parties noires à deux places. Au niveau du point de départ de ces dernières lignes, le bord de la pupille est un peu rebroussé en arrière; il existe donc là deux synéchies postérieures que le dessin fait bien ressortir.

La figure 3 de la planche I représente le même œil examiné à l'aide du miroir ophthalmoscopique seul. La fausse membrane pupillaire se laissant traverser par les rayons lumineux, l'observateur voit la pupille en rouge, qui est la coloration normale du fond de l'œil. Les dépôts de pigment qui recouvrent les synéchies postérieures, interceptant au contraire les rayons lumineux, se montrent sous forme de lignes noires. On juge, par l'inspection comparative des deux figures, que l'éclairage latéral à la lampe l'emporte de beaucoup sur l'examen de l'œil avec le miroir ophthalmoscopique, pour reconnaître les fausses membranes pupillaires.

3° Synéchies postérieures. Les adhérences entre la pupille et la capsule antérieure du cristallin, quelque limitées qu'elles soient, sont reconnues au

moyen de l'éclairage latéral à la lampe. On voit alors la régularité du contour de cette ouverture interrompue, en un ou plusieurs points, par une sorte d'encoche, d'où se détache une petite languette qui se porte en arrière (voir la partie inférieure des fig. 2 et 3, et la partie supérieure delà fig. 1 de la pi. I).

Chambre postérieure. Plus les altérations de l'œil sont situées profondément, plus l'examen devient difficile. Cette réflexion s'applique surtout au diagnostic de certaines cataractes. Assurément, quand l'opacité de l'appareil cristallinien est très-avancée ; quand elle occupe les couches superficielles de la lentille, elle se présente sous la forme d'une tache blanche, dont la nature ne saurait faire l'objet d'un doute. Mais il s'en faut de beaucoup que toutes les variétés de cataractes offrent des symptômes aussi tranchés, et c'est alors que l'éclairage latéral de l'œil fournit des données précieuses.

La plupart des cataractes molles débutent par des stries opaques, qui occupent la circonférence du cristallin, quelquefois la face antérieure, parfois aussi la face postérieure. En dilatant au préalable la pupille, et quelquefois même sans dilatation, il est impossible qu'avec l'éclairage latéral de l'œil, la plus petite strie échappe au chirurgien. On arrive ainsi, non-seulement à reconnaître qu'il existe une opacité du cristallin, mais encore à en déterminer le siège précis.

Les figures 5 et 7 de la planche II montrent l'aspect de la pupille examinée, par l'éclairage latéral, chez deux malades atteintes de cataractes en voie de formation. Chez celle de la figure 5, il existe une cataracte corticale postérieure. La pupille est d'un bleu foncé, et cette coloration est semée, par places, de points et de lignes d'un blanc plus ou moins éclatant, répondant aux portions opacifiées du cristallin. Chez celle de la figure 7, la cataracte est corticale antérieure, et se montre sous forme de stries couleur blanc de craie, rayonnant de la périphérie vers le centre du cristallin. Dans cette dernière portion de la lentille, les opacités sont plus larges et d'une épaisseur d'autant plus grande, que la teinte est d'un blanc plus éclatant. Les figures 6 et 8 de la même planche montrent les mêmes altérations examinées avec le miroir ophthalmoscopique seul.

Au delà du cristallin, le procédé d'investigation, que nous venons défaire connaître est insuffisant. Pour apprécier les altérations de l'humeur vitrée et des membranes profondes de l'œil, il convient d'employer un miroir réflecteur propre à éclairer le fond de l'organe, et une lentille transparente, bi-convexe ou bi-concave, suivant les cas. Ces divers instruments sont connus sous le nom générique d'ophthalmoscopes,

DES OPHTHALMOSCOPES.

Dans l'état normal, comme dans la plupart des cas pathologiques, les parties profondes de l'œil échappent à l'investigation. Le regard de l'observateur ne pénètre que difficilement au delà de la pupille, parce que

DES OPHTHALMOSCOPES.' 15

celle-ci est noire chez l'homme. Cette coloration est due à plusieurs circonstances : 1° à ce que le resserrement de la pupille arrête un certain nombre de rayons lumineux qui viendraient tomber au fond de l'œil, et qui sont, par conséquent, perdus pour l'éclairage de cette portion de l'organe ; 2° à ce que le pigment de la choroïde et de l'iris absorbe un certain nombre de ces mêmes rayons, ce qui les empêche d'être réfléchis; 3° d'après la remarque de Helmholtz, un faisceau lumineux qui tombe sur la rétine sort de l'œil, en parcourant, en sens inverse, le trajet qu'il a suivi pour y pénétrer. Pour apercevoir le point de la rétine éclairé par le faisceau lumineux, il faudrait donc placer notre propre œil sur le trajet de ce faisceau; mais en agissant ainsi, nous jouons le rôle d'un écran par rapport à la lumière qui arrive dans le fond de l'œil, c'est-à-dire que ce dernier cesse de recevoir le nombre de rayons lumineux nécessaire pour l'éclairer.

Le problème à résoudre, pour voir le fond de l'œil, est donc de l'examiner dans l'axe des rayons réfléchis, sans empêcher les rayons incidents d'arriver sur la rétine. C'est dans ce but que Helmholtz ' a imaginé l'ophthalmoscope. L'instrument primitif ayant été abandonné, il nous semble inutile de le faire connaître ; il ne serait pas moins oiseux de passer en revue tous les ophthalmoscopes imaginés par divers observateurs, entre autres par Ruete, Jaeger, Stellwag, Anagnostakis, Ulrich, Hasner, Liebreich, Coccius, Epkens et Donders, Zehender, Klaunig, Burow, Meyerstein, Follin et Nachet, Cusco, Desmarres, Giraud-Teulon , Gillet de Grandmont, Galezowski, etc.

Théorie de l'ophthaimosccpe. Il y a deux manières d'observer les images du fond de l'œil : ou bien on examine ces images dans leur situation normale, c'est-à-dire droites; ou bien, en se servant d'un appareil d'optique très-simple, on les voit renversées.

1° Image droite. Pour la voir, on arme son œil d'un miroir concave percé au centre d'un trou par lequel on plonge dans l'organe à explorer. Le miroir réfléchit dans l'œil de l'observé des rayons lumineux fournis par la flamme d'une lampe. L'œil de l'observé, ou plutôt son cristallin, fait l'office d'une loupe, ce qui permet de voir une image virtuelle, fortement grossie, du fond de l'œil, et qui est rapportée en arrière de l'organe. Ce mode d'investigation exige qu'on se rapproche beaucoup du malade, ce qui a pour effet de diminuer l'éclairage du fond de l'œil; il faut aussi un effort d'accommodation de la part de l'observateur, ce qui fatigue beaucoup ce dernier. On obvie bien à ces inconvénients en se tenant à une certaine distance de l'œil observé, et en interposant à cet œil et au miroir une lentille bi-concave, d'un foyer variable. Toutefois , il faut le reconnaître, ce mode d'examen est toujours pénible pour le chirurgien; en outre, l'image du fond de l'œil étant considérablement grossie, on n'en saisit jamais l'ensemble, on n'en voit que des fractions.

2° Image renversée. Pour l'apercevoir, on tient le miroir réflecteur

1 Beschreibung eines Augenspiegel zur Vntersuchungen der Netzhaut in lebenden Auge. Berlin, 1852.

SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

au-devant de l'œil du malade, à la distance de 25 à 35 centimètres, et on interpose aux deux une lentille bi- convexe de deux pouces, deux pouces et demi ou trois pouces de foyer. Après des essais multiples, je suis arrivé à donner la préférence à une lentille de deux pouces et demi; j'obtiens ainsi des images du fond de l'œil d'une netteté remarquable. Pour en comprendre le mode de formation, supposons a b l'image de la rétine. Cette

membrane étant éclairée par les rayons que le miroir ophthalmoscopique C projette au fond de l'œil, les rayons partant de a b traversent les milieux réfringents de l'œil et vont former une image aérienne, renversée et agrandie, en a' b', au point de la vision distincte de l'œil observé A. Si l'on place une lentille bi-convexe D au-devant de cet œil, l'image a' b' se formera en a" b", c'est-à-dire qu'elle sera plus petite, plus rapprochée de l'œil observé et plus distincte. Que l'observateur ait une vue ordinaire, il verra alors l'image a" b" très-nettement. S'il est myope ou hyperope, il sera forcé de rapprocher ou d'éloigner cette image de son propre œil B, en disposant derrière le trou du miroir G un verre concave ou convexe approprié à sa vue propre.

On peut grossir l'image réduite et rendue nette a" b", en plaçant audevant d'elle une seconde lentille bi-convexe qui fasse office de loupe, c'est-à-dire en disposant cette lentille de façon que l'image aérienne a" b' soit située entre le foyer de la lentille additionnelle et sa face de courbure. 11 est bien entendu qu'en agissant ainsi, l'image demeure renversée. On a proposé, pour obtenir un grossissement plus fort, de placer, derrière le trou du miroir réflecteur concave, l'extrémité objective d'un microscope à long foyer, à travers lequel on examine l'image aérienne et renversée du fond de l'œil.

Pour mesurer les dimensions des diverses portions de cette image, R. Liebreich a placé dans l'intérieur de son ophthalmoscope fixe un micromètre, c'est-à-dire une lame de verre transparent, divisée par des traits au diamant, en petits carrés de dimensions connues. Pour apprécier la grandeur de la papille optique, par exemple, il suffit de déterminer à combien de carrés elle répond.

Choix de l'instrument. On peut diviser tous les ophthalmoscopes

DES OPHTHALMOSCOPES.

qui ont été inventés, depuis une huitaine d'années, en deux classes : la première comprend ceux dont les diverses pièces sont immobilisées,, pendant l'examen du malade, sur un plan de sustentation ou sur le patient lui-même. Tels sont les ophthalmoscopes de Ruete, Liebreich, Follin et Nachet, Cusco, Gillet de Grandmont, etc. ; d'autres se composent de parties que l'observateur tient à l'a main ; tel est l'ophthalmoscope de Goccius, de Zehender, celui qui est revendiqué par plusieurs ophthalmologistes et qui se compose d'un miroir concave et d'une lentille convexe tenus séparément devant l'œil du patient.

Une des conditions fondamentales pour bien apprécier les altérations du fond de l'œil, c'est de pouvoir fixer, pendant quelque temps, l'image perçue ; or l'inconvénient inhérent à tous les ophthalmoscopes tenus à la main, c'est de donner lieu à des oscillations qui déplacent, à chaque instant, le foyer des images ; celles-ci ne conservent plus leur netteté ; aussi, ceux qui commencent à se servir de l'ophthalmoscope, composé du miroir et de la lentille, éprouvent-ils les plus grands embarras, et ceux qui ont acquis la plus grande habitude de l'emploi de cet instrument, n'en sont pas toujours à l'abri, parce qu'il est impossible de maintenir pendant un certain temps les deux mains, portant chacune un instrument, dans une situation immuable. D'un autre côté, quelques-uns des ophthalmoscopes fixes sont d'un prix trop élevé, ou forment des appareils trop embarrassants pour la pratique habituelle ; il faut en excepter, toutefois, l'ophthalmoscope imaginé par GiUet de Grandmont.

Ophthaimoscope usuel. Il se compose d'un miroir réflecteur et d'une lentille bi-convexe. Le miroir (fîg. 6) présente environ 4 centimètres de diamètre ; il est de forme concave et généralement d'un foyer de 36 à 40 centimètres. On peut indifféremment se servir, pour sa construction, d'acier poli ou de verre étamé. Au centre du réflecteur se trouve un trou de 4 millimètres de diamètre. Derrière le miroir, on ajoute parfois un cercle, dans lequel on dépose et on maintient, à l'aide de petites tiges mobiles, des lentilles bi-convexes ou bi-concaves de divers numéros, pour faciliter la perception de l'image ophthalmoscopique aux hyperopes et aux myopes.

La lentille bi-convexe a de 3 à 4 centimètres de diamètre, un foyer de deux à deux pouces et demi. J'ai déjà fait remarquer que cette dernière dimension est préférable. On entoure la lentille d'une garniture en buffle, qui se continue avec un manche, ce qui dispense de tenir le verre par la circonférence et de le salir.

Ophthalmoscope de Gillet de Grandmont. Il se compose (fîg. 7, p. 18)

d'une petite plaque concave emboîtant exactement la racine du nez; lapla-

FA NO

SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

que est soudée à deux branches, recourbées en forme de porte-conserves, qui, s'appliquant sur le pourtour de l'orbite, donnent à l'instrument une plus grande fixité. Sur la plaque est soudée une douille de cuivre, dans l'intérieur de laquelle se trouve un écrou qui porte une tige deux fois articulée

ïl\C.tfE.-J

Fig. 7.

et propre à recevoir une lentille, rendue ainsi mobile dans toutes les directions; une vis, qui metl'écrou en mouvement, sert à changer la distance focale de la lentille. L'instrument est assujetti par des cordons élastiques qui se lient derrière la tête du malade. La lentille est embrassée par un cercle d'acier pourvu d'un appendice qui s'insinue clans la petite gaîne de la tige annexée à l' écrou. Il résulte de cette disposition, que l'instrument une fois en place, on peut changer de lentille, en prendre de plus court ou déplus long foyer; qu'en imprimant un mouvement de rotation à l'écrou, on rapproche plus ou moins la lentille de l'œil observé.. Un miroir réflecteur concave est annexé à la boîte qui renferme l'appareil précédent.

Cet ophthalmoscope est d'un emploi facile, d'un prix peu élevé ; il permet d'avoir une image fixe du fond de l'œil, parce que la lentille n'oscille pas continuellement, comme cela arrive lorsqu'on tient le verre à la main. C'est avec cet ophthalmoscope, et en employant de préférence une lentille de deux pouces et demi de foyer, qu'ont été exécutés les dessins ophthalmoscopiques représentés à la fin de ce traité.

Manière de se servir de i'ophihalnioscope. Il est nécessaire que l'ob-

servateur et l'observé soient placés dans un milieu sombre, assis l'un en face de l'autre, de façon à pouvoir rapprocher à volonté les têtes, et en prenant des sièges de hauteur respective telle, que les têtes soient sensiblement

DES OPHTHALMOSCOPES.

au même niveau, On dispose, à côté du malade (fig. 8), une lampe dont la flamme est à la hauteur de l'œil. Le chirurgien applique le miroir réflecteur devant son propre œil, en saisissant le manche de la main droite, et de façon que la surface polie soit tournée vers le patient ; il plonge dans l'œil du malade par l'ouverture centrale du miroir. Dès que l'image renversée

Fig. 8.

de la flamme de la lampe, réfléchie par le miroir ophthalmoscopique, arrive sur la pupille, celle-ci est vivement éclairée. On distingue de cette manière les milieux réfringents de l'œil et le bord de la pupille ; il suffît que l'observateur se tienne à une distance de 12 à 25 centimètres. En s'éloignant du patient de 25 à 35 centimètres, on aperçoit l'image renversée du fond de l'œil. Pour voir plus distinctement cette image, on applique devant l'œil de l'observé une lentille bi-convexe de deux pouces à deux pouces et demi de foyer. L'image est d'autant plus petite, que la lentille a un foyer plus court. En général, lorsqu'on emploie le foyer que nous venons d'indiquer, on tient le verre à 6 ou 7 centimètres de l'œil. Cette dernière donnée épargnera aux commençants des tâtonnements forts longs. Une autre recommandation qui ne sera pas moins utile, c'est de rechercher l'image au-devant de la lentille et non pas en arrière du verre. On en comprendra les raisons en se reportant à ce que nous avons dit précédemment (page 16) sur la théorie de l'image renversée. Pour apercevoir de prime abord la papille optique, il faut inviter le malade à tourner l'œil un peu en dedans, ou, mieux encore, l'engager à regarder l'oreille du chirurgien du côté homonyme à l'œil que l'on explore. Pour observer l'image droite, on arme son propre œil du miroir réflecteur ; on s'approche peu à peu de l'œil du patient, en ayant soin de maintenir constamment éclairé le fond de l'organe. Arrivé à une certaine dis-* tance, on aperçoit les vaisseaux de la rétine considérablement grossis ; à un moment donné, et lorsque le sujet observé exécute un mouvement avec le globe, on découvre une surface blanche : c'est la papille, dont on ne peut

20 SECTION I. OPHTHALMOSCOPJE.

embrasser qu'une petite étendue de surface. L'image fournie par ce procédé a rarement de la netteté, précisément parce qu'elle est trop grosse; on obvie à cet inconvénient en mettant au-devant de l'œil observé une lentille bi-concave d'un foyer de dix à trois pouces, suivant les cas ; plus le foyer est court, plus l'image est petite.

Si l'on fait usage de l'ophthalmoscope de Gillet, on commence par le fixer ainsi qu'il est représenté dans la figure 7. On place la lentille sur l'axe de la pupille de l'œil à observer ; de la main droite, on prend le miroir réflecteur, pour éclairer le fond de l'œil, et on cherche l'image rétinienne, en regardant à travers le trou du miroir.

Dans le but d'agrandir le champ d'observation, on peut, avant même de se servir de l'ophthalmoscope, dilater la pupille, au moyen d'une préparation belladonée; il suffit d'instiller derrière la conjonctive palpébrale quelques gouttes d'une solution de 0sr,05 de sulfate neutre d'atropine dans 10 grammes d'eau distillée. Toutefois, dès qu'on a acquis un certain degré d'habitude, et à moins que la pupille ne soit très-resserrée, il faut se dispenser de produire cette mydriase artificielle, qui donne lieu à un trouble de la vue, persistant quelquefois plusieurs jours.

On a annexé aux ophthalmoscopes une série de verres concaves et convexes, de divers numéros, propres à être placés derrière le miroir réflecteur, au niveau du trou dont ce miroir est percé (fig. 6). Ces verres servent à faire voir plus nettement l'image du fond de l'œil aux myopes et aux presbytes. Nous croyons préférable de se dispenser de l'emploi de ces verres et de s'habituer à distinguer l'image donnée par la lentille convexe, soit en conservant les lunettes, pour ceux qui en portent habituellement, soit en armant ses yeux du pince-nez, dont se servent beaucoup de personnes chez lesquelles la myopie ou la presbytie sont peu marquées.

Lorsqu'on prolonge l'examen ophthalmoscopique par le procédé que nous venons d'indiquer, le malade et le chirurgien ne tardent pas à éprouver une sensation de fatigue pénible, provenant de ce que la rétine de l'observateur et celle de l'observé ont été soumises trop longtemps à l'action de la lumière des lampes dont on se sert. On sait que cette lumière contient surtout des rayons rouges et orangés ; or l'expérience démontre que, lorsque ces rayons arrivent dans l'œil, ils occasionnent de l'irritation, en même temps que la pupille se resserre ; tandis que, si l'on fait arriver dans l'œil des rayons bleus et verts, on n'éprouve pas la même sensation de fatigue, et la pupille tend à se dilater. Pour atténuer les effets pénibles produits par l'impression de la lumière des lampes, on a proposé d'adapter à celle dont on se sert, un petit appareil pourvu, d'une part, d'un réflecteur, et, de l'autre, d'un verre légèrement coloré en vert ou teinté de bleu de cobalt. Ce verre arrête tous les rayons du spectre autres que les rayons verts ou les rayons bleus.

C'est encore pour arriver au même but que le docteur Argilagos * a proposé l'emploi d'une lentille bi-convexe en verre à'urane, d'un foyer égal

1 Gazetle des hôpitaux, .1861, p. 557.

DES OPHTHALMOSCOPES. 21

à celui de la entille, dont on se sert habituellement pour voir l'image renversée (deux pouces et demi) ; elle a une teinte verte très-claire, est homogène et transparente. Elle offre les avantages suivants : 1° elle permet l'examen du malade aussi prolongé que possible, sans procurer ni éblouissement ni douleur ; 2° on peut, avec elle, employer une lumière plus forte que d'habitude, sans blesser l'œil observé, parce qu'elle absorbe les rayons chimiques et calorifiques; 3° la lumière rouge ou jaune de la lampe dont on se sert, est transformée presque complètement en lumière blanche, qui est, d'après quelques auteurs, la mieux supportée par la rétine ; 4° les couleurs des parties de l'œil que l'on observe ne sont pas altérées comme cela arrive quand on emploie des verres colorés; 5° on peut se passer, jusqu'à un certain point, de préparations mydriatiques, parce que l'action irritante et chimique est enlevée ou annulée par la lentille ; la rétine n'étant pas péniblement impressionnée, la pupille, au lieu de se resserrer, se dilate légèrement. Ce mode d'investigation met bien le malade à l'abri de la fatigue, mais il ne l'épargne pas à l'observateur, qui continue à recevoir dans l'œil des rayons rouges et jaunes : il est donc beaucoup plus simple de placer au-devant de la lampe, pourvue d'un réflecteur, un verre d'urane.

Remarques essentielles. La plupart des personnes qui commencent les études ophthalmoscopiques, éprouvent de grandes difficultés à. apercevoir le fond de l'œil, par le procédé de l'image renversée : il en est qui se rebutent après quelques séances et qui y renoncent. Pour éviter ces embarras, je conseille aux débutants l'exercice suivant, après avoir bien étudié et s'être bien pénétrés de la théorie de l'ophthalmoscope : Sur une feuille de papier rouge je fais coller un pain à cacheter blanc, sur lequel on peut tracer quelques lignes bleues dirigées du centre à la périphérie, pour imiter les vaisseaux de la papille qui est représentée par le pain à cacheter. La feuille de papier rouge est collée sur un carton, que l'on place verticalement devant soi, à la distance de la vision distincte, en l'appuyant contre des livres empilés ou contre tout autre objet. Une lampe est placée à gauche et un peu en arrière, de façon que le pain à cacheter et la feuille de papier rouge restent dans l'ombre. On prend le miroir ophthalmoscopique, on le tient de la main droite par le manche, la face brillante tournée vers la lampe, le trou central en rapport avec l'œil droit, qui doit voir nettement à travers cette ouverture, pendant que l'œil gauche est fermé. On donne alors, en tâtonnant, une position telle au miroir, que la lumière de la lampe, réfléchie par lui, éclaire le pain à cacheter. En appuyant le coude du membre supérieur, qui tient le miroir, sur la table devant laquelle on est placé, on s'habitue à maintenir éclairée, pendant un certain temps, la partie que l'on observe. Ce premier exercice a une importance plus grande qu'on ne se l'imagine : faute de s'y être adonné suffisamment, bien des observateurs font vaciller le miroir et dirigent le faisceau lumineux tantôt sur un point, tantôt sur un autre. Dès qu'on a acquis une assez grande habitude pour éclairer d'une façon permanente une partie donnée du champ d'observation, on cherche à apercevoir l'image aérienne du pain à cacheter,

22 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

en se servant d'une lentille bi-convexe de deux pouces et demi de foyer. Tenant le miroir ophthalmoscopique appliqué devant son propre œil, dans la même situation que précédemment, c'est-à-dire de manière à éclairer suffisamment le pain à cacheter blanc, on place, entre ce dernier et le miroir, la lentille tenue de champ ; on rapproche et on éloigne successivement le verre convexe de la partie observée, jusqu'à ce que l'image du pain à cacheter soit vue nettement, par l'observateur, sur la face de la lentille tournée de son côté ; on étudie les détails de cette image, c'est-à-dire les lignes bleues qu'on a tracées. On comprend qu'il serait facile de représenter, sur une feuille de papier, des figures diverses simulant des altérations de la rétine, et qu'on s'habituerait ainsi à voir, à l'ophthalmoscope, les divers états pathologiques de l'œil.

Ophthalmoscope binoculaire de Giraud-Teulon * . On a VU plus haut

que, dans l'ophthalmoscope monoculaire, un seul œil, placé derrière

Kg. 9.

le trou du miroir, reçoit les rayons qui ont servi, par leur concours, à former l'image réelle, et qui de là avancent vers lui, en divergeant. Dans l'ophthalmoscope binoculaire, un mécanisme particulier partage ces rayons entre les deux yeux. Soient deux rhomboèdres en crown-glass, de 45 degrés, représentés, dans la figure 9, par les parallélogrammes A, à gauche; B,C, à droite. Les rayons lumineux divergents, partis de l'image aérienne,

1 Annales d'oculistique, t, XLV, p. 238.

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qui doivent arriver à l'observateur, se partagent en deux faisceaux symétriques, sur l'angle commun des prismes A et B, et éprouvent, sur les faces à -45 degrés de ces prismes, une double réflexion totale, de façon à émerger de ce système suivant les parallèles I et I', que sépare un intervalle égal à celui des yeux de l'observateur. Ce dernier, placé derrière l'instrument, se trouve donc avoir, en face de chaque œil, et en état de parallélisme, deux images analogues à celles dont on se sert en stéréoscopie. Pour obtenir la fusion de ces images, on emploie les petits prismes représentés sur la figure, à l'aplomb des lignes II'. Ces prismes dévient suivant eë les rayons II' et font fusionner les deux images sur la ligne médiane. Ces petits prismes supplémentaires plans conviennent à toutes les vues assez courtes pour distinguer nettement les détails de l'image aérienne à la distance eë. Pour les vues trop longues pour cette distance, ou presbytes relativement à elle, les prismes plans sont remplacés par de petits prismes convexes d'un foyer approprié et contenus dans la même coulisse.

On a apporté à l'instrument une modification qui le rend applicable aux écartements les plus variables des yeux. Dans la disposition primitive, les rhomboèdres étaient, des deux côtés, tels que celui représenté en A ; chaque instrument n'était destiné qu'à un écartement à peu près fixe des pupilles de l'observateur. Chacun devait avoir un instrument spécial adapté à l'écartement des yeux. En coupant l'un des rhomboèdres, et en rendant la moitié externe C mobile dans une coulisse horizontale, au moyen de la vis de rappel V, l'opticien Nachet a résolu le problème supplémentaire de l'adaptation d'un même instrument à tous les écartements possibles des yeux.

Le mode d'emploi de l'ophthalmoscope binoculaire ne diffère pas de celui de l'ophthalmoscope ordinaire. Le miroir réflecteur, placé au-devant des prismes peut être tourné en tous sens, de façon à recevoir les rayons provenant d'une lampe placée à côté du malade.

L'ophthalmoscope binoculaire offre, suivant Giraud-Teulon, les avantages suivants :

1° Deux yeux présentent, sur un seul œil, double chance de rencontrer un des points de l'image dont l'observateur veut s'emparer. Dès qu'un œil a rencontré un de ces points, l'autre y est aussitôt fixé ; l'image entière est bientôt en la possession de l'observateur.

2° Le concours des deux axes visuels a pour effet de fixer la position même, dans l'espace, de cette image aérienne ; la sépare, par conséquent, des plans postérieurs, sur lesquels elle est inévitablement projetée dans l'examen monoculaire. Cette détermination de la position de l'image entraîne avec elle le degré harmonique de l'accommodation; l'observateur n'est plus dans cet embarras, inhérent à l'ophthalmoscopie monoculaire, d'un œil qui tend à s'accommoder instinctivement pour 30 centimètres, par exemple, pendant que l'objet à voir n'est qu'à 20 centimètres.

3° Les objets qui viennent se peindre dans l'image renversée aérienne sont à trois dimensions; l'image aérienne les offre donc aussi. Avec l'ophthalmoscope monoculaire, l'une de ces dimensions s'évanouit ; l'image se

24 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

présente, en effet, en projection : c'est un dessin et non plus un objet. La vision binoculaire stéréoscopique (c'est celle de l'ophthalmoscope binoculaire) rend au sensorium les effets des trois dimensions.

Il en résulte la sensation du relief, ou la détermination nette, pour l'esprit, des positions antérieures ou postérieures relatives des différents détails qui composent l'image. Géométrie de position, sensation des formes et même des qualités des objets, tels sont les avantages procurés par cette vision naturelle ou complète. Rien n'est plus laissé à l'illusion, plus d'erreurs sur la position respective des différents plans de la perspective. C'est ainsi qu'on apprécie parfaitement la distance qui sépare la membrane limitante intérieure de la rétine, ou la couche de ses vaisseaux superficiels, des couches qui appartiennent à la choroïde ; c'est ainsi que toutes les extravasations, les exsudations, les corps quelconques, soit intrus, soit déplacés, se voient dans leur position réelle ; c'est ainsi que la papille apparaît avec sa forme vraie, et qu'on ne peut plus prendre une papille convexe pour une papille concave, et réciproquement ; c'est encore ainsi qu'on perçoit une notion exacte de l'épaisseur même de la rétine, et que l'on peut reconnaître si elle est normale, ou atrophiée, ou œdématiée.

Auto-opMhaimoscope. Quelques personnes ont imaginé des appareils propres à permettre l'examen de son propre œil. Des tentatives de ce genre ont été faites par Goccius, Giraud-Teulon, Heymann.