SECTION V

Le sac lacrymal (9, 5, fig. 21) représente un conduit cylindrique, logé à la partie antérieure de la paroi interne de l'orbite, et destiné à servir de réservoir aux larmes et aux produits de sécrétion de la conjonctive oculo-palpébrale. On peut le considérer comme un renflement supérieur du canal nasal destiné à conduire ces mêmes fluides jusque dans la narine correspondante. Aussi a-t-on donné avec raison le nom de canal lacrymo-nasal aux deux conduits réunis.

Fig. 21.

Fig. 22.

La direction du sac est légèrement oblique en bas, en avant et en dehors. La hauteur est d'environ 12 millimètres, la largeur de 4 millimètres en moyenne; et comme le sac représente un cylindre tantôt régulier, tantôt un peu aplati de dehors en dedans, on peut en évaluer la capacité à 150 millimètres cubes. Dans l'état pathologique, alors que le sac est distendu lentement par des fluides qui s'y accumulent, cette capacité est bien plus considérable.

De même que pour tout organe creux, il faut considérer au sac une surface extérieure et une face interne.

La surface extérieure offre des rapports importants à préciser, pour la connaissance des affections du grand angle et pour les opérations qui se pratiquent sur le sac. En avant, on rencontre la peau, le tissu cellulaire subjacent, puis le tendon de l'orbiculaire (6, 7, fig. 21) des paupières qui croise perpendiculairement le sac, à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen. Lorsqu'on tire fortement en dehors la commissure externe des paupières, on fait saillir ce tendon et on a ainsi un point de ralliement certain pour tomber dans le sac lacrymal. Eu arrière, le sac

est recouvert par la portion réfléchie du muscle orbiculaire des paupières, c'està-dire par le muscle de Horner. En dedans, il est en rapport direct avec la gouttière lacrymale, constituée par l'os unguis en arrière et l'apophyse montante du maxillaire supérieur (10, fig; 21) en avant.

Cette gouttière répond en dedans à la fosse nasale, de telle façon qu'en la traversant, on tombe dans cette dernière cavité. Supérieurement, elle correspond à une surface unie et quadrilatère située au devant du méat supérieur ; plus bas, au bord supérieur du cornet moyen ; inférieurement, à la partie la plus élevée du méat moyen. En dehors, le sac reçoit les conduits lacrymaux (1,1, fig. 21) ou le canal qui résulte de la jonction de ces deux conduits, et répond à la caroncule lacrymale et à la conjonctive. En haut, il est renforcé par des expansions fibreuses provenant du tendon de Torbiculaire. En bas, il répond à l'angle antéro-interne du plancher de l'orbite.

La surface interne a une couleur d'un blanc rosé. Supérieurement, elle offre un cul-de-sac arrondi (9, fig. 21). Sur la paroi externe, au niveau du tendon de l'orbiculaire, mais plus près de la crête de l'os unguis que de ce tendon, on aperçoit un orifice circulaire constituant l'embouchure de la portion commune des conduits lacrymaux (fig. 22, 1); ou bien deux orifices placés immédiatement l'un au-dessous de l'autre, de façon à n'être séparés que par l'épaisseur de leur membrane commune correspondant à chacun des conduits lacrymaux. Au niveau de ces orifices, on trouve quelquefois un léger repli de la muqueuse, en forme de valvule, qui a été signalée par Huschke1 et Béraud2. D'après ce dernier, cette valvule ne manque qu'une fois sur dix; elle- est parfois circulaire et semblable à un diaphragme percé au centre, embrassant l'ouverture commune des conduits lacrymaux ; nous l'appellerons valvule supérieure du sac lacrymal.

Uorifice inférieur du sac ne présente pas la même apparence, ni les înèmes dimensions, à l'état frais et sur le squelette. Dans le dernier, cet orifice est tourné en haut et en dehors; il a une forme elliptique, à grand diamètre dirigé d'avant en arrière et de dedans en dehors. Le grand diamètre a une étendue de 4 millimètres, le petit diamètre n'en offre que trois. A l'état frais, le même orifice a une forme sensiblement circulaire et ne présente, en tous sens, qu'un diamètre de 2 millimètres. C'est au niveau de cet orifice que Béraud3 a rencontré et décrit une valvule qu'il appelle valvule inférieure du sac lacrymal. Elle naît de la paroi externe du sac, se dirige obliquement en haut, et est plus épaisse et plus étendue en longueur que la valvule de l'orifice d'abouchement des conduits lacrymaux. Elle est formée d'un repli muqueux renfermant du tissu cellulaire très-fin. Quelquefois, au lieu de se porter obliquement dans la cavité du sac, elle se dirige horizontalement, représentant une cloison perforée au centre, placée ainsi entre le sac lacrymal et le canal nasal. Bien que cette valvule soit moins fréquente que la valvule supérieure, il faut néanmoins en tenir compte ; la présence de ce repli rétrécit, en effet, l'orifice de communication entre le sac lacrymal et le canal nasal.

Le sac lacrymal est formé d'une couche fibreuse très-forte et très-résistante que l'on considère comme une expansion du tendon de l'orbiculaire ; cette couche se continue sur la paroi postéro-interne du sac avec le périoste qui revêt la gouttière lacrymale. Elle est doublée en dedans par une membrane fibro-muqueuse qui se continue avec la conjonctive, à travers les conduits lacrymaux ; avec la pituitaire, à travers le canal nasal. Les artères qui se distribuent au sac proviennent de la palpébrale inférieure et du rameau interne de l'artère nasale.

1 Encyclopédie anatomique, t. V, p, 594, — 2 Archives générales de médecine, t. il, p. 70 et suiv. 5e série. — 3 Loc. cil.

La muqueuse du sac renferme, d'après Béraud1, des glandes de deux ordres, les unes destinées à la production du mucus; d'autres à la sécrétion d'un liquide spécial analogue à celui des follicules de Meïbomius. Les premières, ou glandes muqueuses, ont la même structure que les glandes folliculeuses des autres membranes muqueuses. Elles sont formées par de petites vésicules, d'un millimètre de grosseur, irrégulièrement disposées, pourvues d'un orifice représenté par un point bleuâtre légèrement déprimé, par lequel on fait sortir, par la pression, un liquide filant, transparent, épais. L'orifice de quelques-unes de ces glandes est parfois complètement oblitéré; le produit sécrété par la face interne de la poche s'y accumule, la distend, ce qui fait que ces follicules ressemblent alors aux follicules clos de la muqueuse utérine (œufs de Naboth). Les autres glandes, celles qui sont assimilées aux follicules de Meïbomius, se présentent sous la forme de lignes jaunâtres, irrégulières, disséminées à la surface de la muqueuse. On les rencontre sur les parois antérieure et postérieure du sac ; à la partie supérieure et à la partie inférieure. Elles suivent dans l'épaisseur de la muqueuse un trajet oblique ; la direction en est ondulée, surtout au niveau de leur extrémité profonde. Elles ont une longueur de 1 à 2 millimètres. Les comprime-t-on dans le sens de la longueur, on en fait sourdre, par l'orifice, un liquide jaunâtre, onctueux, épais, analogue à celui des glandes de Meïbomius. Examinés au microscope, Béraud a trouvé ces organes formés par des tubes, sur les parois desquels existent des culs- de-sac glandulaires, en nombre considérable, surtout à l'extrémité terminale du conduit. Chacun de ces derniers répond à trois ou quatre extrémités terminales, en forme de doigt de gant, contenant une grande quantité de granulations moléculaires très-fines et des cellules épithéliales.

J'ai prié Ordônes de bien vouloir me faire quelques préparations destinées à montrer les glandes du sac. Cet habile micrographe ne s'est pas contenté d'un simple aperçu ; il a fait une étude approfondie de la question, et m'a remis une note que je reproduis. Contrairement à l'opinion de Béraud, Ordônes n'a reconnu, dans la muqueuse du sac, qu'une seule espèce de glandes, les glandes mucipares. Conformément au sentiment de Sappey2, ces glandes offrent la plus grande analogie ayec celles de la pituitaire.

Wote star l'histologie cle la memhffane muqueuse du sac lacrymal,

par le docteur Ordônes.

L'étude histologique de la muqueuse du sac lacrymal doit être faite très-peu de temps après la mort. Cette membrane s'altère avec une telle facilité, qu'il devient impossible, faute de prendre cette précaution, de trouver quelques-uns des éléments anatomiques qui entrent dans sa composition. Le meilleur mode de préparation consiste à détacher avec soin les organes qui constituent le petit appareil d'excrétion des larmes, c'est-à-dire la moitié interne des paupières, avec une petite portion de la peau du front et du nez, l'os unguis et les parties molles de tout le tiers supérieur du canal nasal. On plonge la pièce anatomique dans un petit vase plat en cristal à moitié rempli d'eau, et l'on procède à l'ouverture du sac lacrymal, en fendant les conduits lacrymaux. L'eau alcoolisée est utile, dans le cas où la muqueuse du sac est très-injectée de sang ; car ce liquide se coagule, sous Tinfluence de l'alcool, ce qui rend assez facile l'étude du réseau ca-

1 Archives générales de médecine, t. II, p. 67. 59 série. — 2 Anatomie descriptive, t. II, p. 616.

pillaire. L'eau, additionnée de quelques gouttes d'acide acétique, facilite l'étude de la couche épithéliale et des glandes de la muqueuse.

La membrane du sac lacrymal, examinée sous l'eau, présente un aspect granuleux, qui rappelle la disposition des membranes muqueuses pourvues normalement de papilles ; regardée avec une forte loupe, il est facile de constater qu'au centre de chaque granulation ayant l'aspect d'une papille, existe un petit réseau capillaire. Nous verrons plus loin quelle est la nature de ces granulations.

Muqueuse des conduits lacrymaux. Elle est un prolongement de la conjonctive oculaire, avec quelques différences que nous allons signaler. Elle est formée d'un chorion et d'une couche épithéliale, de vaisseaux et de nerfs, comme la conjonctive ; mais elle est lisse, c'est-à-dire qu'elle ne présente pas de papilles. Le chorion est mince, composé d'une trame peu serrée de tissu conjonctif à fibres très-fines, de fibres de tissu élastique de la deuxième variété ou tissu élastique dartoïque. Cette trame est imbibée par une substance amorphe, transparente, analogue à la lymphe plastique ; elle est parcourue par des vaisseaux et par des nerfs, et adhère au tendon de l'orbiculaire. La couche épithéliale est composée de cellules pavimenteuses, semblables à celles de la conjonctive, jusqu'à une petite distance au delà des points lacrymaux (fig. 23, n° 4) ; à partir de ce point jusqu'à rembouchure des conduits lacrymaux dans le sac, l'épithélium est une variété transitoire, irrégulière, entre Fépithélium pavimenteux et Fépithélium cylindrique ou prismatique.

Muqueuse du sac. Elle se compose des mêmes! éléments constituants que la précédente, c'est-à-dire d'un chorion et d'une couche épithéliale, et d'éléments accessoires, tels que vaisseaux, nerfs et glandes. Le chorion est plus épais que celui des conduits lacrymaux ; il est formé d'une trame peu serrée de tissu conjonctif très-fin, de fibres de tissu élastique dartoïque également très-fines, de vaisseaux capillaires très-abondants et de nerfs. La trame du chorion est imbibée d'une substance amorphe, hyaline, coagulable par l'acide acétique ; elle adhère assez intimement vers sa partie antérieure au tendon du muscle orbiculaire. Les petites branches artérielles qui se distribuent dans l'épaisseur du derme ou chorion de la muqueuse du sac, sont accompagnées, pendant leur trajet, par un cordon nerveux contenant à peu près une vingtaine de tubes. Ce cordon se subdivise comme la petite artère, de distance en distance; nous avons pu suivre ces divisions jusqu'au point où le cordon nerveux ne contenait que trois tubes .

Glandes. Les glandes du sac lacrymal sont bien plus nombreuses qu'on pourrait le supposer en étudiant la muqueuse sans se servir du microscope. Les petites élevures, sous formes de granulations, que nous avons signalées plus haut, sont

1 Explication de la figure 25. Préparation des éléments de la muqueuse du sac, à un faible grossissement, pour se faire-* une idée de l'ensemble. 1, canal excréteur; 2, acini glandulaires; 5, capillaires et leurs divisions; 4, épilhélium pavimenteux des conduits lacrymaux ; 5, cellules d'épithélium prismatique du sac.

Fig. 23

constituées par des groupes d'acini glandulaires, entourés d'un réseau capillaire très-riche et accompagnés de petits filets nerveux (fig. 23, n05 1,2, 2, 2, 3) . Nous n'avons rencontré clans la muqueuse du sac qu'une seule espèce de glandes, les glandes muciparcs; et cela malgré une étude très-suivie pendant plus de deux mois, et malgré toutes les précautions qu'on doit prendre et que nous avons prises dans le cours de cette étude. Ces glandes, excessivement abondantes, comme nous venons de le dire, présentent la plus grande analogie, et comme forme et comme disposition, avec les glandes de la pituitaire. Elles sont disposées par groupes, dont chacun est composé de deux ou plusieurs acini placés entre la couche épithéliale de la muqueuse et la partie la plus superficielle de son chorion.

Chacun des canaux excréteurs qui vont s'ouvrir à la surface de la muqueuse reçoit deux ou plusieurs autres petits canaux qu'on peut appeler primitifs fig. 24, n° 3), et dans lesquels viennent s'aboucher plusieurs culs-de-sac glandulaires (n05 1, 1). La structure anatomique de ces petits organes est tout à fait analogue à celle des autres glandes acineuses de l'économie , c'est-à-dire que chaque cul-de-sac glandulaire est formé d'une paroi externe, mince, hyaline, assez élastique, et d'une enveloppe interne composée de noyaux d'épithélium nucléaire i adossés les uns aux autres pour constituer une membrane régulière (fig. 24, n° 2). Les canaux excréteurs primitifs de ces glandes, ceux dans lesquels viennent, s'aboucher les culs-de-sac glandulaires, sont composés d'une gaine très-mince, formée par un peu de tissu conjonctif excessivement fin (fig. 24, n° 5) ; par quelques fibres très-déliées-de tissu élastique ; par une couche interne épithéliale composée de petites cellules irrégulières d'épithélium, se rapprochant, par leur forme, de Tépithélium prismatique (fig. 24, n° 6) ; et enfin, par quelques fibres cellules ou fibres musculaires de la vie organique, disséminées à la surface externe de ces canalicules excréteurs (fig. 24, n° 7). Les canaux excréteurs secondaires, ceux qui viennent s'ouvrir à la surface de la muqueuse (fig. 24, n° 4), offrent la même composition anatomique que les précédents; seulement, chacune de leurs couches est plus épaisse et mieux accentuée dans ses éléments constitutifs.

Fig.

1 Explication de la figure 24, 1, culs-de-sac glandulaires; 2, épithélium tapissant ces culs-de-sac; 5, canaux excréteurs primitifs; 4, canal excréteur principal; 5, tunique adventice de ce canal; 6, sa couche épithéliale ; 1, fibres-cellules, ou fibres musculaires de la vie organique; 8, lumière du canal excréteur.

Un réseau capillaire extrêmement riche vient se distribuer régulièrement dans l'épaisseur des acini glandulaires et à la périphérie, de manière que, dans les mailles de ce réseau, se logent les sacs glandulaires (fig. 2,3, n° 3).

Les nerfs sont assez abondants et accompagnent les vaisseaux capillaires les plus volumineux, se divisant successivement comme eux.

Couche épithêlialc. La couche épithéliale qui revêt la membrane muqueuse du sac lacrymal est composée de cellules d'épithélium prismatique, mais moins régulières que le type de ces cellules (fig. 23, n° 5). Nous avons cherché vainement les cils vibratiles de ces cellules épithéliales. Dans nos premières investigations, nous pensions que peut-être une légère altération cadavérique avait suffi pour les détruire ; mais nos recherches ultérieures, faites avec toutes les précautions possibles, nous ont prouvé que l'épithélium de la muqueuse est un êpilhêlium prismatique sans cils vibratiles. Plus tard, nous avons vu dans le traité de splanchnologie de Huschke, p. 598, le passage suivant : « L'épithélium du sac lacrymal et du canal nasal est vibratile depuis le haut jusqu'en bas, selon Henle : ses cylindres ont 1/225 de ligne de longueur; ses noyaux arrondis 1/370 à 1/310; ses noyaux ovales 1/200; ses nucléoles 1/1250. Cependant on n'y a point encore vu de mouvement vibratile non plus que de cils. x>

Le canal nasal (3, 4, 6, fig. 22, p. 238) est la continuation du sac lacrymal. 11 est dirigé d'abord obliquement de haut en bas, de dedans en dehors et d'arrière en avant ; puis il se porte en bas et en arrière. La forme, à l'état frais, en est assez régulièrement cylindrique. Les dimensions varient, suivant qu'on les étudie sur le squelette ou à l'état frais. Sur un crâne sec, les dimensions en longueur oscillent entre 7 et 11 millimètres, d'après Vésignié ; entre 7 et 11, d'après Bourjot Saint-Hilaire. Admettons ce dernier chiffre, et ajoutons encore 2 millimètres pour la muqueuse du sac, et nous aurons, suivant Malgaigne *, la longueur de 13 millimètres pour l'état frais. Il règne, sous ce rapport, une certaine divergence entre lesanatomistes. Sappey2 admet que la longueur du canal membraneux est de 12 à 15 millimètres; Huschke^de 12 à 16 ; Richet", de 10 à 16. Les appréciations sont plus éloignées les unes des autres, pour ce qui est relatif au calibre du canal. Sur le squelette, le diamètre transversal du canal nasal, un peu plus court que le diamètre antéro-postérieur, aurait de 3 à 6 millimètres, d'après Vésignié ; de 2 à 7 millimètres, d'après Bourjot Saint-Hilaire. Sappey admet qu'à l'état frais le calibre du canal nasal est un peu inférieur à celui du sac; au niveau du point où les deux organes se continuent l'un avec l'autre, le canal a de 2 1/2 à 3 millimètres de diamètre ; dans le reste de son étendue, le calibre augmente de 1/2 à 1 millimètre. Suivant Richet, la largeur du canal nasal oscille entre 2 et 7 millimètres. Tout cela dénote qu'il existe, dans les dimensions du canal, de nombreuses variétés individuelles, et qu'il est impossible de formuler, à cet égard, des chiffres absolus. Sur huit sujets examinés par Béraud5, la longueur du canal était de 12 millimètres dans deux cas, de 13 millimètres dans cinq cas, de 14 millimètres dans un cas. La largeur du canal était de 3 millimètres dans le sens antéro-postérieur, de 2 millimètres dans le sens transversal. Sur un seul des sujets de la série précédente, la largeur du canal allaita 13 millimètres. Plusieurs anatomistes ont noté que le canal nasal gauche est moins volumineux que le droit.

Les rapports du canal nasal sont les suivants : en avant, il répond à l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur ; en dedans, à l'os unguis et au petit crochet

1 Anatomie chirurgicale, t. I, p. 715; 2e édit. — 2 Traité d'anal, descriptive, t. II, p. 616; 2e partie.— 3 Encyclopédie anatomique, t. V, p. 595. — 4 Anat. chirurgicale, p. 556. Paris, 1857. — s Archives générales de médecine, t. V, p. 188; 5e série.

du cornet inférieur ; en dehors, à la paroi interne de l'antre d'Highmore. Ces connexions ont de l'importance pour le manuel des opérations, qui consistent à enfoncer les parois du canal nasal, dans le but de frayer aux larmes une voie nouvelle. Si l'instrument., porté dans la partie la plus élevée du canal nasal, est dirigé à la fois en arrière et en dedans, on pénètre dans le méat moyen; si on le dirige à la fois en arrière et en dehors, on arrive clans le sinus maxillaire.

L'orifice supérieur du canal nasal a été décrit précédemment (p. 239) ; c'est le même que l'orifice inférieur du sac. Ajoutons que, sur le vivant, on le rencontre en plongeant perpendiculairement un instrument immédiatement en arrière du rebord osseux du maxillaire supérieur qui limite antérieurement la gouttière lacrymale.

L'orifice inférieur s'ouvre dans le méat inférieur de la fosse nasale correspondante (6, fig. 22). A l'état frais, il présente des variétés de situation et de grandeur dont la connaissance, importe beaucoup pour l'exécution du cathétérisme du canal nasal, de bas en haut. En général, cet orifice répond à l'union du quart antérieur du méat avec les trois quarts postérieurs, à 27 millimètres en arrière de l'extrémité postérieure à l'entrée des narines (Sappey). Tantôt l'orifice correspond au sommet du méat inférieur, tantôt à la paroi externe, et, dans ce dernier cas, il descend à 2, 3 ou même 4 millimètres du sommet du méat. Huschke fait remarquer que cet orifice se présente ordinairement sous la forme d'une fente verticale ; que, d'autres fois, il est circulaire ou ovalaire ; que, chez quelques sujets, c'est une fente étroite. Relativement aux dimensions, le même anatomiste signale le fait, que quelquefois l'orifice est large de 2 millimètres ou plus; que, chez d'autres, il est tellement étroit, qu'on a peine à y introduire une soie de sanglier. Sappey a trouvé un certain rapport entre la grandeur et la forme de l'orifice, d'une part; sa situation relativement au méat, de l'autre part. Lorsqu'il répond au sommet ou à la voûte du méat, il est grand, arrondi, infundibuliforme. Est-il situé sur la paroi externe du méat, il est plus étroit, de forme ovale, à grand diamètre vertical. Plus l'orifice s'abaisse, plus il devient étroit et ovale, et lorsqu'il descend à 4 ou 5 millimètres au-dessous de la voûte du méat, il n'est plus représenté que par une fente verticale difficile à apercevoir et même à découvrir avec un stylet. D'où résulte que le cathétérisme par la méthode de Laforest est d'autant plus difficile, que l'orifice s'ouvre plus près du plancher des fosses nasales. Pouteau 1 avait déjà fait observer que l'insertion du canal nasal dans le nez ressemble à celle des uretères dans la vessie ou du canal cholédoque dans le duodénum, et que l'orifice en est quelquefois si petit, que les yeux attentifs ont de la peine à le découvrir ; que le canal nasal ne s'ouvre pas toujours dans le même endroit sous le cornet inférieur.

Au niveau du point de terminaison du canal nasal dans le méat inférieur, on rencontre une valvule signalée par Cruveilhier. D'après Béraud, c'est la plus constante de toutes les valvules du conduit lacrymo-nasal ; elle ne manque pas trois fois sur cent. Elle représente une espèce de diaphragme percée au centre d'un trou arrondi ou d'une fente soit verticale, soit oblique. Taillefer 2 a signalé un autre repli valvuleux situé à la partie moyenne du canal nasal ; mais cette valvule, qui tantôt occupe toute l'étendue du calibre du canal, tantôt ne forme qu'une saillie à peine appréciable, n'existe que rarement.

Le canal nasal est formé d'une portion osseuse et d'une partie membraneuse. La première est constituée par l'apophyse montante du maxillaire supérieur, en avant; par l'os unguis, en arrière ; par une languette du cornet inférieur, en bas. La

i Œuvres posthumes, t. III, p. 151. Paris, 1785. — 2 Thèses de Paris, 1826; n° 100.

seconde est une membrane fibro-muqueuse adhérant assez intimement aux parois osseuses, renfermant des glandes mucipares qui sont plus grosses que celles du sac, d'après Huschke.