INFLAMMATION AIGUË DU SAC LACRYMAL. DACRYOCYSTITE

aux paupières et à toute la région orbitaire. Ce gonflement est accompagné d'une rougeur vive au niveau du sac, d'une rougeur érésipélateuse sur les autres parties. Les paupières, considérablement tuméfiées, présentent de l'œdème, et ne peuvent être écartées que difficilement l'une de l'autre. Dans leur intervalle s'amasse une sécrétion muqueuse abondante. Si on découvre le globe, on reconnaît que la conjonctive oculo-palpébrale est fortement injectée. La moindre pression exercée sur la région du sac occasionne de vives douleurs. A ces phénomènes locaux se joignent souvent des phénomènes généraux, tels que de l'inappétence, de la fièvre, de la céphalalgie.

Marche. Terminaisons. Abandonnée à elle-même, la dacryocystite aiguë se termine presque toujours par suppuration. Les malades accusent des élancements dans la région du sac ; la tuméfaction augmente, en même temps que la peau du grand angle de l'orbite s'amincit. Le tégument s'ulcère au bout de quelques jours ; le pus, renfermé dans le sac, s'échappe par cette ouverture spontanée, mélangé de mucosités épaisses. A partir de ce moment, la tuméfaction de la région orbitaire, la rougeur de la peau, diminuent d'intensité. L'ouverture du sac se ferme et se rouvre alternativement. Parfois la cicatrisation est définitive ; dans le plus grand nombre des cas, la perforation se convertit en fistule. Chez quelques sujets, il se manifeste de nouvelles bouffées inflammatoires, de véritables dacryocystites à répétition; dans ce cas, les accès sont de moins en moins intenses.

Diagnostic. On ne confondra pas la dacryocystite aiguë avec un érésipèle de la région orbitaire, parce que, dans ce dernier, la rougeur se propage promptement à toute la face et que le gonflement ne reste pas circonscrit aux environs du sac lacrymal. Il est plus difficile de différencier une dacryocystite aiguë d'un phlegmon développé au-devant du sac. Néanmoins, en cas de dacryocystite aiguë, comme celle-ci succède le plus souvent à un catarrhe du sac d'une durée antérieure plus ou moins longue, le malade vous apprend qu'il est affecté de larmoiement depuis longtemps. En cas de phlegmon du tissu cellulaire placé au-devant du sac, si le gonflement n'est pas assez considérable pour empêcher de renverser la paupière inférieure et d'insinuer une canule fine dans le point lacrymal inférieur, on peut faire passer facilement le liquide injecté par cette voie dans la narine correspondante, à moins que le sac lui-même ne soit comprimé, d'avant en arrière, par la tuméfaction du tissu cellulaire. Cette dernière épreuve est au contraire décisive, une fois que l'abcès est ouvert, et permet ainsi de distinguer toujours une fistule du sac d'une fistule sous-cutanée du grand angle. En effet, en cas de dacryocystite suppurée, une injection pratiquée par le point lacrymal inférieur s'échappe en grande partie par l'ouverture de l'abcès, ce qui n'arrive pas lorsque cette ouverture succède à un abcès situé en dehors du sac. Les chirurgiens des siècles précédents désignaient sous le nom d'anchylops le phlegmon développé au-devant du sac lacrymal ; ils appelaient œgylops l'ouverture qui succède à cet abcès.

Obs. CL1X. Abcès au grand angle de l'œil, sans aucune connexion avec le sac lacrymal. Ouverture spontanée. Guérison rapide. L**% âgé de trente-deux ans,

bijoutier, est envoyé à ma clinique, le 4 mai 1861, par le docteur Grammaire. Il nous raconte qu'il y a six jours, le grand angle de l'œil gauche est devenu, sans cause appréciable, le siège d'une tuméfaction et d'une rougeur. Il s'est formé un abcès qui s'est ouvert spontanément. L*** est bien constitué et jouit habituellement d'une bonne santé.

On constate au grand angle de l'œil gauche, au-dessous du tendon de l'orbiculaire, une tuméfaction avec rougeur delà peau; celle-ci présente trois petites ouvertures par lesquelles la pression fait sortir du pus ; la même pression ne fait pas refluer un liquide semblable par les points lacrymaux. Une injection d'eau faite par le point lacrymal inférieur passe tout entière par le nez ; il n'en sort pas une goutte par les ouvertures de la petite tumeur. Le 6 mai, les ouvertures fistuleuses sont envoie de cicatrisation, et le 12, il n'en reste plus de traces.

Pronostic. Il n'est pas grave. Nous verrons en effet plus loin que la dacryocystite aiguë est un moyen que la nature emploie quelquefois pour guérir la blennorrhée du sac lacrymal. Il est très-rare que la phlegmasie soit assez intense pour qu'elle se propage à l'œil et qu'elle donne lieu à des désordres sérieux de cet organe. Toutefois, il est nécessaire que l'art intervienne de bonne heure pour arrêter les progrès de la phlegmasie, pour prévenir surtout un amincissement et un décollement étendus des téguments du grand angle de l'œil.

Traitement. Il est essentiellement antiphlogistique au début. On applique des sangsues sur la région orbitaire; quelques chirurgiens ont conseillé de faire cette application dans la narine. La suppuration étant le mode de terminaison le plus fréquent de la maladie, il convient de la favoriser par des fomentations ou des cataplasmes émollients, des onctions hydrargyriques sur la région orbitaire. Dès que la peau du grand angle de l'orbite est amincie et soulevée, on incise la tumeur. Une plaie longue d'un demi centimètre est préférable à une ponction simple. Celle-ci a l'inconvénient de se cicatriser rapidement, d'empêcher la sortie du pus et d'occasionner une nouvelle bouffée inflammatoire. Pendant plusieurs jours, on continue l'application de cataplasmes émollients sur la région, jusqu'à ce que le gonflement et la rougeur soient dissipés. Dans le cas où, après la cessation de phénomènes inflammatoires aigus, il subsiste une fistule du sac, je me suis très-bien trouvé de pratiquer tous les jours dans cette cavité, à travers le point lacrymal inférieur, des injections d'eau tiède. Lorsque la phlegmasie passe à l'état de blennorrhée du sac, et que la fistule ne se ferme pas, les injections iodées dans le sac m'ont donné de bons résultats, que l'on trouvera exposés dans l'un des articles suivants.

Le traitement du phlegmon développé au-devant du sac ne diffère pas de celui de la dacryocystite. En cas d'abcès, on se gardera bien, en l'ouvrant, d'entamer la paroi antérieure du sac lacrymal. La fistule qui succède parfois à cet abcès sera traitée comme les fistules sous-cutanées de toute autre région du corps, c'est-à-dire que si cette fistule est entretenue par le décollement de la peau, on en fera l'incision ; si la peau est trop amincie pour qu'on puisse en espérer le recollement, on sera parfois obligé d'en faire l'excision partielle.

ARTICLE II

Inflammation subaiguë du sac lacrymal.

Cette inflammation est assez fréquente chez les sujets atteints de dacryoblennorrhée, c'est-à-dire de catarrhe du sac. Je l'ai observée chez ceux qui étaient depuis quelque temps déjà guéris de l'affection précédente.

La maladie est caractérisée par un larmoiement plus abondant que de coutume. En même temps, la région du sac se tuméfie un peu et les paupières présentent un léger œdème. Les malades accusent une douleur vague au pourtour de l'orbite. La pression exercée sur le grand angle est douloureuse. Une injection aqueuse poussée par le point lacrymal inférieur occasionne une sensation de distension tellement pénible que les malades ne peuvent la supporter. Tout le liquide reflue à la surface de l'œil, sans qu'aucune goutte arrive dans la narine correspondante.

Chez quelques sujets , tous ces symptômes s'amendent promptement sous l'influence de topiques émollients appliqués sur la région du sac; chez d'autres, ils augmentent d'intensité, et il se forme un véritable abcès enkysté du sac. Dans ce dernier cas, on voit apparaître au grand angle de l'orbite une tumeur sphérique ou allongée verticalement ; la peau qui la recouvre est d'un rouge sombre; si on l'incise, il s'écoule du pus franchement phlegmoneux. Les téguments voisins ne participent que peu à cette inflammation.

Traitement. Lorsque la phlegmasie est légère, on la combat, et on l'a fait avorter souvent, par l'application d'un cataplasme de cerfevAl sur la région du sac. La maladie a-t-elle une marche plus aiguë, on conseille les topiques émollients ; dès que le sac est distendu, on pratique une incision pour donner passage au pus. Les autres indications à remplir rentrent dans les données exposées à la fin de l'article précédent.

ARTICLE III

Catarrhe du sac lacrymal.

La dénomination de catarrhe du sac lacrymal est synonyme de dacryocystite chronique, de blennorrhée du sac, usitées dans le langage de quelques ophthalmologistes. Je préfère la première, parce qu'elle donne une idée précise de la nature du mal; qu'elle rapproche celui-ci d'une classe de maladies bien connues. Tous les médecins appellent catharre les phlegmasies de certaines muqueuses, ou les flux abondants qui s'opèrent par des surfaces muqueuses ; et c'est par un abus de langage qu'on applique ce mot à la cause déterminante des épidémies catarrhales, comme le propose Littré 1. On comprend sous le nom de catharre, dit un pathologiste mo-

1 Dictionnaire de médecine en 30 vol., t. VI, p. 582. Paris, 1834.

254 SECTION V. MALADIES DU SAC LACRYMAL ET DtJ CANAL NASAL.

derne \ un flux muqueux survenant indépendamment de tout travail inflammatoire appréciable. C'est une augmentation accidentelle dans la sécrétion des follicules muqueux, sans que ceux-ci soient actuellement le siège d'un travail inflammatoire. Le catharre, ajoute le même médecin, est caractérisé par l'écoulement plus ou moins abondant d'un liquide incolore, filant, visqueux ou bien floconneux, qui, à mesure que la maladie est plus ancienne, devient plus épais, jaunâtre, puis opaque, et prend enfin un aspect purulent dans certaines circonstances; lorsque, par exemple, quelque altération grave de structure est survenue dans le tissu, ou lorsque celui-ci est seulement enflammé.

Si j'ai rappelé tous les termes de cette définition, c'est qu'ils s'appliquent exactement, mot pour mot, au catarrhe du sac lacrymal.

Historique. La connaissance de cette affection est de date presque contemporaine. Il est facile de s'en rendre compte. Pendant longtemps, on a ignoré la véritable conformation des voies lacrymales. D'après Portai2, Fallope, en 1561, est le premier qui ait décrit avec exactitude les deux conduits lacrymaux et le sac lacrymal; mais l'anatomiste italien faisait provenir les larmes des conduits lacrymaux pour les faire absorber par la glande lacrymale. Quelques années plus tard, en 1574, Carcanus, élève de Fallope, réforma cette erreur, en faisant sécréter les larmes, par la glande lacrymale, et absorber par les points lacrymaux, auxquels succèdent deux conduits qui se réunissent en un seul canal ouvert dans le nez. Environ un siècle plus tard, en 1662, Sténon décrivait, sur des animaux, la glande lacrymale et ses canaux excréteurs, les points et les conduits lacrymaux, destinés, suivant lui, à porter les larmes dans le sac lacrymal, puis dans le canal nasal. Ces travaux n'attirèrent que médiocrement l'attention des chirurgiens du dix-septième siècle. Ainsi Guillemeau3, en 1612, décrivait encore, au grand angle de l'œil, une glande qu'il appelle lacrymale, située sur le petit os de l'orbite. auquel il y a un trou qui descend dedans les narines, estant là mise, afin que les excréments qui coulent du cerveau dedans le nez, ne tombent et regorgent aux yeux par ledit trou. Ce qui se voit manifestement à ceux qui ont ladite glande consommée, lesquels pleurent continuellement. A. Paré \ en 1652, parle, comme Guillemeau, d'une glande placée au grand angle de l'œil, au-dessus du canal, destinée à défendre que les excréments du cerveau, descendant par les narines, ne régurgitent aux yeux, ainsi que nous voyons advenir à ceux qui ont la susdicte glande consommée, lesquels pleurent continuellement, et telle affection est appelée fistule lacrhimale. Ainsi la théorie d'A. Paré est celle-ci : la fistule lacrymale est la conséquence d'un reflux des mucosités nasales au grand angle de l'œil, parce que la glande, qu'il suppose exister dans ce point, est détruite. Le chirurgien français a eu en vue, d'une manière implicite, le catarrhe du sac lacrymal, quand, plus loin, il dit que cette glande s'abcède, s'ulcère

1 Grisolle, Traité élémentaire et pratique de pathologie interne, t. I, p. 736. Paris, 1844. — 2 Histoire deïanatomie et delà chirurgie, t. VI, p. 421. — 3 Œuvres de chirurgie, p. 154, édit. in-fol. Paris, 1612. — 4 Œuvres, p. 120, 11^ édit. in-fol. Lyon, 1652.

et quelquefois dégénère en fistule; que celle-ci s'ouvre à l'extérieur ou en dedans, et que, dans le dernier cas, il se manifeste une tumeur qui, par la pression, laisse écouler une sanie séreuse, ou rousse, ou blanc/te et visqueuse, par l'angle de l'œil et par le nez. Guillemeau lui-même, en décrivant l'anchilops et l'œgilops, assigne, comme cause, à ces maladies, une collection d'humeurs grasses et épaisses semblables à du miel ou de la bouillie, quelquefois contenue dans une petite membrane. Il y a loin cependant d'indications aussi vagues à la connaissance d'une affection à caractères bien déterminés. Les chirurgiens de la seconde moitié du dix-septième siècle, Fabrice d'Aquapendente1, Fabrice de Hilden 2, adoptèrent les idées de Gelse3, reprises au septième siècle par Paul d'Egine *; et dans le cours du quatorzième par Guy de Ghauliac 5 ; on sait que, pour Gelse, la fistule située au grand angle de l'œil, et appelée par les Grecs œgylops, est une fistule ordinaire, et qu'il lui applique le même traitement qu'à cette dernière, c'est-àdire l'incision suivie de l'application du cautère actuel, que quelques-uns ont remplacé par des caustiques.

Il faut arriver au commencement du dix-huitième siècle pour avoir des notions précises sur les maladies du sac lacrymal. Maître Jean6 distingue des fistules lacrymales apparentes, c'est-à-dire ouvertes au dehors, et des fistules lacrymales cachées, c'est-à-dire s'ouvrant du côté de l'œil ou dans le canal nasal. Ces dernières sont dues le plus souvent à la matière des larmes amassée dans le sac lacrymal, à cause de quelque obstruction de ses conduits ; cette matière s'aigrit par son séjour. L'anatomie des voies lacrymales est exactement connue par Maître Jan, qui en donne une description succincte et mentionne ce fait, que la membrane formant le sac est glanduleuse comme la membrane des fosses nasales. Il signale une autre circonstance, que je ne veux pas omettre de rappeler : en parlant de la tumeur du sac lacrymal, qu'il appelle fistule cachée, il dit que, lorsque l'humeur qui en découle est claire et glaireuse, elle se guérit souvent sans remède ni opération, par la seule compression de la tumeur : « car cette humeur n'est autre chose que l'humeur excrémenteuse et naturelle qui se filtre dans ce sac et qui devient glaireuse, ou à cause qu'elle s'y mesle avec le suc nourricier de cette partie, ou à cause d'une simple obstruction du trou nasal, qui, empêchant l'écoulement de cette humeur parle nez, fait qu'elle s'échauffe par son séjour, etc. )>

Je me suis arrêté à dessein sur la doctrine précédente, parce qu'elle fait époque dans l'histoire des maladies du canal lacrymo-nasal. Négligeant complètement l'un des éléments de la question, Y humeur excrémenteuse et naturelle filtrée dans le sac, c'est-à-dire le liquide sécrété parla muqueuse du sac, les chirurgiens postérieurs à Maître Jan n'ont tenu compte que de l'obstruction du conduit des larmes signalée par ce dernier, et tous les

1 Œuvres chirurgicales, p. 561 et 562. Lyon, 1666. — 2 Observations chirurgiques, traduites du latin en français, etc., par un docteur-médecin, p. 595. Genève, 1669. — 3 De la médecine, liv. VII, sect. vu. — '* Chirurgie, trad. de Briau, p. 159. Paris, 1855 — 5 La grande chirurgie restituée, par Laurent Joubert, t. I, p. 550. Rouen, 1649. — 6 Traité des maladies de l'œil, p. 455, 456, 467. Troyes, 1707.

efforts de la thérapeutique ont été dirigés contre cette prétendue obstruction. Telle a été l'influence exercée par l'oculiste de Méry-sur-Seine, que, pendant cent cinquante ans, ces idées ont été transmises de génération en génération, et qu'elles régnent encore aujourd'hui dans l'esprit de la plupart des chirurgiens. Faisons remarquer, toutefois, que cette doctrine a été développée et soutenue par des praticiens jouissant d'une grande autorité. Anel1, en 1713, avait eu à traiter un ecclésiastique affecté de deux fistules lacrymales : lorsque le malade pressait le sac, il faisait refluer du pus par les points lacrymaux et rien ne passait dans le nez. Anel en conclut que le sac lacrymal était totalement oblitéré à la partie inférieure ; il fallait déboucher le sac, ce qu'il exécuta en introduisant par le point lacrymal supérieur une petite sonde jusque dans le sac; la guérison fut complétée par quelques injections pratiquées dans le même organe, à travers les points lacrymaux, au moyen d'une seringue particulière, qui est depuis restée dans la pratique, et que tous les chirurgiens connaissent (fîg. 2, p. 5).

Quelques années plus tard, de 1734 à 1744, J.-L. Petit2 chercha, dans une série de mémoires communiqués à l'Académie des sciences, à établir la véritable cause de la fistule lacrymale. Ce chirurgien, comparant la disposition des conduits lacrymaux, du sac et du canal nasal, à un siphon composé de deux branches inégales, dont l'une des extrémités plonge dans le sac lacrymal, établit que la fistule lacrymale est ordinairement une conséquence de l'obstruction de ce siphon du côté du nez. Les larmes que les points lacrymaux y conduisent, ne pouvant s'écouler par le nez, s'accumulent et font effort pour dilater le siphon ; « mais comme la partie étroite et basse du siphon est renfermée dans un canal osseux, elle résiste, et tout l'effort que font les larmes se passe sur la partie large appelée sac. Celui-ci cède à l'effort des larmes et se dilate... Quand on comprime cette tumeur, elle ' disparaît, parce que cette compression oblige les larmes amassées de repasser dans le grand coin de l'œil parles points lacrymaux; mais quelque temps après elle reparaît, à mesure qu'il rentre des larmes à la place de celles qu'on a obligé de sortir. » On voit que, dans cette théorie, le sac joue un rôle purement mécanique., et, pour mieux faire comprendre sa pensée, Petit compare le mode de production de la tumeur du sac à la distension de la vessie par l'urine alors qu'il existe un rétrécissement de l'urètre. Aussi ajoute-t-il que cette maladie n'est pas une fistule lacrymale, mais une rétention de larmes. La conséquence qui découle de cette étiologie, c'est que, pour guérir le mal, il ne s'agit que de rétablir une machine hydraulique dérangée. Les larmes ne coulent plus dans le nez ; elles tombent sur la joue ; elles sont retenues dans le sac, qu'elles dilatent par l'effet de l'obstruction du siphon lacrymal. L'indication à remplir consiste donc à déboucherie siphon; après quoi les larmes couleront dans le nez, ce qui aura

1 Observation singulière sur la fistule lacrymale, dans laquelle on apprendra la méthode de la guérir radicalement, in-4°. Turin, 1715. — 2 Mémoires de l'Académie des sciences, 1734, p. 135; 1740, p. 155; 1743, p. 390; 1744, p. 449. Tous ces Mémoires ont été reproduits dans les Œuvres complètes de J.-L. Petit, édition de la Bibliothèque chirurgicale, Paris, 1837.

pour effets de détruire le larmoiement, d'empêcher la rétention des larmes et de prévenir toute inflammation, toute rupture du sac, et enfin la fistule. On connaît l'opération imaginée par Petit pour remplir l'indication précédente : elle consiste à inciser le sac, à y introduire une sonde cannelée, à la pousser jusque dans la narine, pour déboucher le canal, après quoi le canal nasal est maintenu ouvert au moyen d'une bougie qu'on change tous les jours. Il n'avait pas échappé à l'esprit observateur de J.-L. Petit qu'on fait souvent sortir par les points lacrymaux une matière blanche semblable à du pus. Cette circonstance, qui aurait dû le faire réfléchir sur sa théorie, ne l'embarrasse nullement. Cette matière, ce pus, « ne sont que des larmes qui ont séjourné dans le sac lacrymal. »

A partir de J.-L. Petit, la doctrine de l'obstruction des voies lacrymales gagne les suffrages de presque tous les chirurgiens. On a même droit de s'étonner que Garangeot1, en 1748, se montre encore partisan du cautère actuel, bien que G. de la Faye, huit ans auparavant, ait rapporté, dans les annotations à l'ouvrage de Dionis 2, les divers procédés propres à rétablir le cours des larmes. L'Académie royale de chirurgie reçoit de nombreuses communications de procédés opératoires propres à rétablir le cours des larmes dans les voies obstruées. Louis 3 expose à la compagnie les procédés imaginés par Méjean, Cabanis, en même temps que Laforest4 indique la manière de pénétrer dans le canal nasal de bas en haut. Il n'est pas sans intérêt de suivre, année par année, et jusqu'à notre époque, la propagation de ces idées, ainsi que les protestations auxquelles elles ont donné lieu à divers intervalles.

En 1767, Saint- Yves s préconise la doctrine d'Anel, c'est-à-dire les injections à travers les voies lacrymales, soit par les points lacrymaux, soit par une ouverture faite au sac. En 1769, Guérin 6 attribue l'hydropisie du sac et la fistule lacrymale à l'obstruction du conduit nasal, à son simple rétrécissement ou à l'épaississement de l'humeur fournie par l'intérieur du sac. Il veut qu'on rétablisse le cours des larmes par le canal nasal ou qu'on leur ouvre une voie artificielle, \et donne la préférence aux procédés de Méjean et de Pouteau. En 1770, Heister 7 s'élève contre k doctrine de J.-L. Petit, et, tout en admettant cette obstruction ou oblitération du canal nasal, il fait remarquer que, clans d'autres cas, le canal est parfaitement libre, et que la méthode d'Anel guérit toutes les fistules.

Les idées de J.-L. Petit trouvent des partisans non-seulement en France, mais en Angleterre. C'est à peine si Janin 8, en 1772, les a modifiées, en admettant l'existence d'un sphincter situé vers le milieu du canal nasal ;

i Traité des opérations de chirurgie, t. III, p. 75 ; 5e édit. Paris, 1748. — 5 Cours d'opérations de chirurgie, par G. de la Faye, p. 561 ; 4S édit. Paris, 1740. — 3 Réflexions sur la fistule lacrymale. Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. II, [p. 195; édit. in-4°. — 4 Mémoires de V Académie de chirurgie, t. II, p. 175. Paris, 1755. — 3 Nouveau traité des maladies des yeux, nouv. édit. traduite de l'anglais par Cantwel, p. 45. Amsterdam et Leipzig, 1767. — e Traité des maladies des yeux, p. 104. Lyon, 1769. — 7 Institutions d« chirurgie, traduct. de Paul, t. II, p. 542. Avignon, 1770. — 8 Mémoires et observations anatomiques, physiologiques et physiques sur V 'œil, p. 105. Lyon et Paris, 1772.

sphincter qui, en se contractant, forcerait les larmes à séjourner clans le sac lacrymal. Ravaton *, en 1776, reprend la théorie de l'obstruction du canal nasal, et donne un nouveau procédé pour ouvrir aux larmes une route artificielle, en perforant l'unguis avec un trois-quarts. En 1777, Percival Pott2 attribue la fistule lacrymale à l'obstruction du conduit nasal ; il propose de dilater le canal, au moyen d'une petite bougie ou d'une sonde de plomb. Lorsque ce moyen échoue, on pratique un passage artificiel aux larmes, et l'on sait que Pott donnait la préférence, pour exécuter l'opération, au trois-quarts courbe. Pouteau 3, en 1783, en inventant une nouvelle méthode pour employer le séton dans le traitement des maladies des voies lacrymales, reconnaît implicitement toute l'importance qu'il y a de dilater le canal nasal. En 1786, John Hunter k professe, dans ses leçons sur les principes de la chirurgie, que la fistule lacrymale est le résultat d'un obstacle au passage des larmes du sac lacrymal dans le nez, et que la cause de cet obstacle est ^oblitération inflammatoire du canal nasal. Cependant, en 1789, Louis 3 qui, quelques années auparavant, avait présenté à l'Académie de chirurgie les procédés divers de désobstruction du canal nasal, tout en admettant le rétrécissement de ce canal, fait remarquer que cette obstruction ne vient que de l'épaisseur des matières qui l'embarrassent, lorsqu'il n'y a qu'une simple dilatation du sac. L'année suivante, Pellier 6 professe que la fistule lacrymale est produite par le seul séjour du mucus dans le sac et que cette stase est ordinairement la cause première de l'obstruction du canal nasal. En 1796, Sabatier7 fait remarquer que, lorsque la tumeur lacrymale est compliquée de l'obstruction des points et des conduits lacrymaux, elle ne peut être formée que par l'accumulation de l'humeur qui suinte des parois du sac et du canal nasal. On ne fît qu'une médiocre attention à ces observations d'une justesse incontestable, comme nous le verrons dans les pages suivantes. C'est ainsi qu'à la fin du dixhuitième siècle, Benjamin Bell 8 dit que, la fistule lacrymale reconnaissant pour cause l'obstruction du conduit nasal, il faut, pour obtenir laguérison, détruire toujours cette obstruction. Desault 9 reste fidèle à la tradition de l'Académie de chirurgie. D'après lui, c'est « au rétrécissement ou à l'oblitération du canal nasal, produits par une cause quelconque, qu'est due dans presque tous les cas, la fistule lacrymale. » En 1805, Richerand 10 établit que la véritable cause de la tumeur et de la fistule lacrymale est l'oblitération plus ou moins complète du canal nasal. Wenzel1-, en 1808, base tout le traitement de la fistule lacrymale sur le degré d'obstruction du

1 Pratique moderne de la chirurgie, t. I, p. 458 et 667. — 2 Œuvres chirurgicales, traduction de l'anglais sur la 2e édition, par M.*"*, t. I, p. 213. Paris, 1777. — 3 Œuvres posthumes, t. III, p. 150. Paris, 1785. — k Œuvres complètes , t. I, p. 641 ; traduct. de l'anglais, par G. Richelot. Paris, 1843. — 5 Dictionnaire de chirurgie, communiqué à l'Encyclopédie, t. I, p. 591. Paris, 1789. — 6 Précis ou cours d'opérations sur la chirurgie des yeux, t. II, p. 182. Paris et Montpellier, 1790. — 7 De la médecine opératoire, t. II, p. 461. Paris, 1796. — 8 Cours complet de chirurgie, t. III, p*. 266; traduit de l'anglais, par Bosquillon, sur la 4e ei dernière édition. Paris, 1796. — 9 Œuvres chirurgicales, par Bichat, t. II, p. 119. Paris, 1801. — 10 Nosographie chirurgicale, t. I, p. 278. Paris, 1805. — " Manuel de l'oculiste, t. I, p. 502. Paris, 1808.

canal nasal. En 1816, Delpech1 ne voit pas de meilleur moyen de combattre les coarctations du canal nasal que d'y placer une canule à demeure. Demours2 , en 1818, est tellement imbu des idées de J.-L. Petit, qu'il écrit un chapitre sur les maladies du syp hon lacrymal; suivant lui, l'obstruction plus ou moins complète du conduit nasal précède toujours la tumeur lacrymale et en est la seule cause. Et cependant, il rapporte l'observation d'un jeune homme, atteint d'une ouverture fistuleuse au sac et aux téguments, chez lequel une injection permet de constater que le canal nasal est libre. 11 n'est pas embarrassé pour expliquer le mode de production de la tumeur lacrymale enkystée. Il pense que, dans ce cas, les larmes entrent lentement dans la tumeur, mais qu'elles ne peuvent en ressortir par la même voie, parce que quelque léger pli, dans un des conduits lacrymaux, faisant l'effet d'une valvule, s'y oppose.

Avec Scarpa 3 commence une nouvelle période, dans l'histoire des affections du sac lacrymal. Le chirurgien de Pavie reconnaît que, chez un certain nombre de malades, la pression sur le sac fait refluer, parles points lacrymaux, une matière purulente. Mais loin de rapporter cette sécrétion à la muqueuse du sac, qui, selon Scarpa, est dépourvue de glandes, ce chirurgien pense que le pus est sécrété par la conjonctive palpébrale, surtout l'inférieure, par les glandes de Meïbomius, et que le liquide passe dans le sac à travers les points lacrymaux. Dans cette théorie, tout à fait insoutenable, parce qu'il suffit d'examiner avec soin les malades, pour reconnaître que, si les paupières sont affectées, elles ne sécrètent nullement de pus, et que d'ailleurs, sur bon nombre de sujets atteints de catarrhe bien manifeste du sac, les éléments des paupières sont indemnes de toute lésion ; dans cette théorie, disons-nous, ce sont les paupières qui font tous les frais de la distension du sac lacrymal. Aussi Scarpa a-t-il appelé cette affection flux palpébral puri forme. Il ajoute qu'il n'existe pas de rétrécissement du canal nasal. S'il avait été conséquent avec sa théorie, il aurait donc borné le traitement à la maladie des paupières, ce qu'il propose de faire quand l'affection est légère ; mais lorsque celle-ci est plus avancée, il conseille de dilater le canal nasal avec un stylet en forme de clou qu'on fait porter une année au moins ; de telle façon que Scarpa, sans le vouloir, retombe dans les errements de la théorie de l'obstruction du canal nasal,

La doctrine de J.-L. Petit semble devoir rester victorieuse. Béer ''la défend en Allemagne, en préconisant, contre l'obstruction du canal nasal, l'introduction permanente, dans ce dernier, d'une corde à boyau de plus en plus grosse. Mais pendant qu'en Angleterre W. Mackenzie 5 décrit le catarrhe du sac, sous le nom d'écoulement chronique des organes excréteurs de l'appareil lacrymal, S. Cooper s s'élève contre l'opinion de Perci-

1 Traité élémentaire des maladies réputées chirurgicales, t. I, p. 509. — 2 Traité des maladies des yeux, t. I, p. 149. Paris, 1818. — 3 Traité des maladies des yeux, t. I, p. 1 ; Irad. de l'italien sur la 5« édition, par J.-N. Bousquet et N. Bellanger. Paris et Montpellier, 1821. — h Lehre von den Augenkrankheiten, in-8, b. II, p. 168. Wienn, 1813- 1817. — 5 On Diseuses of the lacrymal Organs, in-8. London, 1819. — 6 Dictionnaire de chirurgie pratique, t. II, p. 31 ; traduit ue l'anglais sur la 5e édition. Paris, 1826.

val Pott et de Ware, relativement à l'influence de l'obstruction du canal nasal considérée comme cause des maladies de l'appareil excréteur des larmes : Cette obstruction, dit-il, ne prend aucune part au plus grand nombre de leurs affections.

En France, L.-J. Bégin1 s'efforce, dès l'année 1832, de faire 'prévaloir l'opinion que la fistule lacrymale se rattache souvent à une inflammation des voies lacrymales, et conseille de combattre cet état par un traitement antiphlogistique qui, suivant lui, réussit le plus souvent. A la même époque, Weller 2, en Allemagne, décrit la blennorrhée du sac lacrymal, et indique divers topiques pour la guérir; mais, fidèle à la tradition de Béer, il veut qu'on traite la fistule lacrymale par la dilatation du canal nasal, au moyen de cordes de violon de plus en plus -grosses. Stœber3 s'est peu écarté des opinions précédentes.

Dupuytren * reconnaît aussi que la tumeur et la fistule lacrymales sont la conséquence d'un état inflammatoire, ordinairement propagé au sac lacrymal et au canal nasal, soit de l'œil et des paupières, soit du nez. Il convient, tant que la maladie est simple, qu'il n'existe au sac qu'une dilatation médiocre, ou une perforation récente sans callosités, ni végétations fongueuses, ni carie des os voisins, que le traitement antiphlogistique, les révulsifs, les fumigations suffisent pour obtenir la guèrison. Et cependant, Dupuytren place invariablement une canule dans le canal nasal, à tous les malades atteints de tumeur ou de fistule du sac, qui se présentent à la consultation de l'Hôtel-Dieu. Pourquoi cette contradiction entre les préceptes et la pratique ? Les rédacteurs des Leçons orales disent que, dans les hôpitaux, les malades ne venant demander de secours que lorsque la fistule est établie depuis longtemps, ou que la tumeur cache des désordres tels, qu'il est urgent de l'ouvrir et de désobstruer le canal nasal, il faut faire l'opération. Pauvre argumentation ! il valait mieux convenir que Dupuytren était resté imbu des idées de J.-L. Petit, sur l'obstruction du canal nasal, et qu'il n'avait pas trouvé de moyen plus expéditif, pour combattre cette obstruction que de remplacer le canal naturel par un canal artificiel.

De tous les chirurgiens contemporains, celui qui a combattu cette doctrine de l'obstruction avec le plus d'énergie est Velpeau 5. D'après lui, la tumeur et la fistule lacrymales sont presque toujours, dans le principe, unephlegmasie de la muqueuse. Cette phlegmasie produit un suintement purulent ou muqueux, ce qui donne aux matières absorbées ou sécrétées par les voies lacrymales, une consistance qui en favorise d'autant plus la stagnation ou la rétention dans le sac, que le calibre du canal nasal est alors diminué. Velpeau considère comme une opinion erronée l'idée que la fistule lacrymale résulte d'un obstacle mécanique au cours des larmes. Il fait remarquer, en outre, que les moyens chirurgicaux, malgré le nombre varié,

1 Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. VIII, art. Fiôtules lacrymales.

— * Traité théorique et pratique des maladies des yeux, t. I, p. 192 et 197; trad. du docteur Riester. Paris, 1852. — 3 Manuel pratique d'ophthalmologie, p. 55. Paris, 1854.

— ''Leçons orales, t. III, p. 378; 2e édit. Paris, 1859. — 5 Dictionnaire de médecine en 50 volumes, t. XVII, p. 575 et suiv. Paris, 1858.

ne produisent que de pauvres résultats. On tint peu compte de ces réflexions. En 1844, Rognetta l reprend la doctrine de J.-L. Petit, en assimilant de nouveau le boursouflement de la muqueuse du canal nasal qui forme, selon lui, la cause essentielle de la tumeur et de la fistule lacrymales, aux rétrécissements de l'urètre ; en prescrivant de forcer le rétrécissement par des moyens mécaniques. Carron du Villards2 la professe aussi explicitement encore en 1847. Malgaigne3, en 1853, écrit que la tumeur et la fistule lacrymales viennent quelquefois d'une inflammation aiguë ou chronique du sac lacrymal ; plus souvent d'un engorgement chronique de la muqueuse du canal nasal, ou d'un véritable rétrécissement.

Jusqu'cà l'époque ultime qui vient d'être indiquée, l'étiologie de la tumeur et de la fistule lacrymales est fondée sur des vues de l'esprit. Personne n'avait fourni une démonstration anatomique propre à persuader qu'il existât, soit des rétrécissements du canal nasal, soit quelque lésion propre à la muqueuse du sac. A la vérité Morgagni *, en 1761, avait émis une proposition de nature à faire réfléchir les partisans de l'obstruction du canal nasal. « Je ne me souviens pas qu'un autre sujet, qui avait l'un et l'autre canal tout à fait imperméables au-dessous de ce qu'on appelle le sac, présentât quelque dilatation. » Janin 3, quelques années après, disait avoir constaté l'existence de glandules dans l'épaisseur de la membrane qui tapisse le sac lacrymal ; ces glandes fournissent une humeur jaunâtre semblable à celle des follicules de Meïbomius. Ces faits passèrent inaperçus. C'est de l'année 1853 que datent les premières recherches entreprises sur l'anatomie pathologique de la tumeur lacrymale. Elles sont dues àBéraud 6. Ce chirurgien a examiné sur le cadavre un certain nombre d'affections du canal lacrymo-nasal. Il a constaté, dans plusieurs cas, que le canal nasal est libre, alors que le sac lacrymal est distendu par du muco-pus ou ulcéré à l'extérieur ; dans d'autres, que le sac est rempli par ce même liquide, alors que toute communication est interrompue avec les conduits lacrymaux d'une part et le canal nasal de l'autre, par suite de l'oblitération des orifices qui font communiquer le sac avec ces canaux ; dans d'autres encore, qu'il existe une oblitération du canal nasal sans dilatation du sac, dont la muqueuse est seulement recouverte par une petite quantité de pus. Pour rendre compte de la formation de la tumeur lacrymale, alors qu'il n'existe pas d'oblitération des voies lacrymales, Béraud a invoqué l'existence de lïnflammation des glandes du sac, glandes qu'il a décrites avec soin, et auxquelles il fait jouer un rôle sur lequel nous insisterons nous-même ultérieurement.

On ne peut se dissimuler que les recherches précédentes ont eu une influence sur l'opinion des chirurgiens contemporains, à l'égard de la nature

i Traité philosophique et clinique tfophlhalmologie, p. 715. Taris, 1844. — 2 Guide pratique pour Vëtude et le traitement des maladies des yeux, t. I, p. 428. Paris, 1847. — 3 Manuel de médecine opératoire, p. 542; 6e édit. Paris, 1853. — * Recherches anatomiques sur le siège et les causes des maladies, t. II, p. 299; traduct. de Destouet et Desormeaux. Paris, 1821. — s Loccil., p. 117. — e Archives générales de médecine, t. I, p. 309; t. II, p. G6; 1. III, p. 314; t. V, p. 175 et 518; 5« série.

de la tumeur du sac lacrymal. La plupart de ceux qui ont eu l'occasion de traiter la question depuis, se sont rattachés à l'idée que cette tumeur est le plus souvent d'origine inflammatoire, et que les rétrécissements du canal nasal ne jouent qu'un rôle médiocre. Denonvilliers et Gosselin 1, Sédillot2, Vidal de Cassis 3, Sichel 4, Desmarres 5, sont à peu près unanimes sur ce point, pendant que Mackenzije 6, Deval 7, "Warthon- Jones 8, s'en tiennent encore à la théorie des rétrécissements du canal nasal.

En résumé, si l'on jette un coup d'œil d'ensemble sur les opinions qui ont régné à diverses époques, relativement au mode de production de la tumeur et de la fistule du sac lacrymal, on voit que, pendant les dix-sept premiers siècles, l'anatomie et la physiologie des voies lacrymales étaient trop peu avancées pour qu'on eût une idée précise de la nature de ces affections. A partir de cette période, on assimila l'appareil lacrymal à l'appareil urinaire, et on fit intervenir les rétrécissements du canal nasal, pour expliquer la distension du sac par de prétendues larmes, la rupture de ce réservoir et la formation d'une fistule consécutive, comme on se rendait compte de la distension de la vessie et de la production des fistules mïnaires parles rétrécissements du canal de l'urètre. Cette théorie émise d'abord par Maître-Jean, développée ensuite, avec un grand talent, par J.-L. Petit, s'est transmise pendant plus d'un siècle et demi. L'insuccès des nombreuses méthodes de traitement fondées sur cette doctrine, la présence du muco-pus ou du véritable pus dans le sac, commença, il y a une quarantaine d'années, à suggérer l'opinion qu'il y a, dans ces affections, un élément inflammatoire que l'on avait eu tort de négliger. Cette idée conçue, mais mal interprétée par Scarpa, fut développée par les chirurgiens nos contemporains. On décrivit uue inflammation catarrhale de la muqueuse du sac, et cette lésion morbide fut dès lors destinée à jouer le plus grand rôle dans le mode de production de la tumeur et de la fistule du sac. Toutefois l'idée d'un rétrécissement du canal nasal est encore tellement invétérée dans l'esprit de quelques chirurgiens, qu'ils ne peuvent se résoudre à ne pas faire la dilatation de ce canal, pour rétablir le cours des larmes, et que quelques-uns d'entre eux, en désespoir de cause, détruisent de prime abord un organe malade, je veux parler du sac lacrymal, au lieu de combattre la phlegmasie catarrhale de la muqueuse qui la tapisse.

Anatomie pathologique. L'étude des lésions propres aux parois du sac ne peut être faite que sur le cadavre ; et bien que les occasions d'examiner ces parties, alors qu'elles ont été affectées, soient rares, nous possédons néanmoins quelques autopsies faites par Janin, Auzias Turenne, et surtout

1 Compendium de chirurgie, t. III, p. 194. Paris, 1854. — 2 Traité de médecine opératoire, t. II, p. 112; 2e édit. Paris, 1855. — 3 Traité de pathologie externe et de médeeine opératoire, 4e édit. Paris, 1855. — 4 Iconographie ophthalmologique, p. 676. Paris, 1852- 1859. — 5 Traité théorique et pratique des maladies des yeux, t. I, p. 550; 2e édit. Paris, 1854. — 6 Traité pratique des maladies de Vœil, t. ï, p. 406; 4* édit., trad. par E. Warloroont et A. Testelin. Paris, 1856. — 7 Traité théorique et pratique des maladies des yeux, p. 958. Paris, 1862. — 8 Traité pratique des maladies des yeux, p. 670; trad. de l'anglais sur la 5e édition, avec additions et notes, par Foucher. Paris, 1862.

Béraud. L'examen des produits sécrétés par la muqueuse du sac se pratique sur le vivant.

1° Produits sécrétés. On en apprécie facilement les qualités, en exerçant une compression méthodique sur le grand angle de l'œil. De cette manière, on fait refluer par les points lacrymaux le contenu du sac lacrymal. Toutefois, il arrive souvent qu'une partie y séjourne, et pour lui donner issue par le point lacrymal supérieur, il suffit de pratiquer une injection d'eau tiède par le point lacrymal intérieur. Lorsque le canal nasal est large, la pression sur le grand angle chasse le contenu dans la narine, ce qui en rend l'examen plus difficile. 11 suffit alors de faire incliner la tête du malade en avant, au moment où l'on comprime le sac, afin de recevoir le liquide dans un vase.

Les produits sécrétés par le sac sont de diverse nature. Chez quelques sujets, c'est un liquide légèrement trouble, mélangé d'une certaine quantité de flocons qui ressemblent à ceux que l'on retrouve parfois dans l'urine, alors qu'il existe une légère phlogose de la muqueuse vésicale. Chez d'autres, ces mucosités se présentent sous la forme de filaments blanchâtres, ou de petits rubans très-étroits, décrivant des inflexions, qu'on ne saurait mieux comparer qu'à des filaments de vermicelle cuit. Chez d'autres encore, le sac est distendu par un liquide qui ressemble à une solution épaisse de gomme, à du mucilage, ou au liquide de la grenouillette. Ou bien le sac renferme un liquide de couleur blanche laiteuse ; véritable muco-pus ; ou bien enfin, c'est un liquide blanc jaunâtre et parfois même jaune verdâtre, c'est-à-dire du pus proprement dit. Chez le même malade, la nature du produit, sécrété par le sac, change souvent du jour au lendemain ; souvent encore on rencontre simultanément, chez le même sujet, des produits divers accumulés dans le sac. En général, le liquide sécrété est inodore ; dans un cas, chez une dame, où la maladie datait de trentecinq ans, ce liquide, d'un vert sale, avait une odeur puante.

2° Lésions internes du sac. La face interne du sac lacrymal est souvent saine, parfois parsemée de plaques rouges (Obs. d'Auzias), sans vestiges d'ulcérations (Obs. de Janin). On a trouvé les orifices des canaux excréteurs glandulaires dilatés (Obs. de Janin et de Béraud). Janin a constaté, dans un cas, la présence de très-petites tumeurs de la grosseur de graines de pavot blanc, dures, occupant l'épaisseur de la muqueuse ; la compression faisait sortir, par les orifices de ces tumeurs, un liquide jaunâtre analogue à celui qui est fourni par les follicules de Meïbomius. Béraud a trouvé les conduits excréteurs des glandes du sac remplis d'une matière visqueuse jaunâtre. Sur un autre sujet, il existait, à la partie supérieure du sac, une sorte de végétation polypiforme du volume d'une grosse tête d'épingle.

Toutes ces altérations dénotent bien que le catarrhe du sac a son siège dans les éléments folliculaires ou glandulaires- de la muqueuse. A une époque avancée de la maladie, lorsque celle-ci a duré plusieurs années, les parois du sac sont devenues friables et se déchirent facilement ; la muqueuse est épaissie, boursouflée, villeuse et même fongueuse; la coupe

offre un aspect lardacé. Il résulte de ces dernières lésions que la cavité du sac est réduite à de petites dimensions.

Alors même que l'on trouve, dans le sac, des lésions avancées de tissu, le canal nasal peut être resté libre ; c'est ce qui résulte des observations de Béraud, notamment de la cinquième et huitième autopsies rapportées par ce chirurgien. Je reviendrai plus tard sur ces faits.

Symptômes. Le catarrhe du sac lacrymal se développe d'une manière lente. Pendant longtemps, parfois plusieurs années, les malades ont un peu de larmoiement, une sensation de gêne, de picotements, derrière les paupières. A une époque plus avancée, ils se plaignent d'avoir l'œil baigné, par intervalles, d'une humeur. Si on examine la face interne des paupières, on trouve que la conjonctive palpébrale offre une injection composée de vaisseaux ramifiés parallèlement aux follicules de Meïbomius. Il n'est pas rare de rencontrer un état villeux de la conjonctive palpébrale depuis le bord adhérent du cartilage tarse jusqu'au cul-de-sac oculo-palpébral. A la place de la dépression qui existe, dans l'état normal, au niveau du grand angle de l'orbite, on trouve une élevure et parfois une véritable tumeur, d'un volume qui varie entre un pois et une fève. Cette tumeur est circonscrite par les limites mêmes du sac, molle, dépressible ; lorsqu'on la comprime avec la pulpe d'un des doigts, on fait refluer, par l'un et l'autre points lacrymaux, des produits de nature variable ; tantôt c'est un fluide comparable à une solution gommeuse ou à un mucilage ; d'autres fois, c'est un liquide légèrement trouble mélangé de mucosités qui ressemblent à des flocons, ou bien à des filaments de vermicelle cuit ; d'autres fois encore, c'est du muco-pus, ou enfin du pus véritable.

Chez quelques sujets, la pression exercée sur le sac évacuele contenu, partie par les points lacrymaux, partie par le canal nasal dans la narine. Il en est qui, toutes les fois qu'ils compriment le sac, font sortir tout ce qu'il renferme par la narine, sans qu'il en reflue par les points lacrymaux. Si, au moyen d'une canule fine adaptée à une seringue d'Anel, ou à l'appareil à pompe (fig. 25) que nous avons fait construire pour injecter les voies lacrymales, on pousse une certaine quantité d'eau tiède par le point lacrymal inférieur, le liquide reflue en très -grande quantité par le point lacrymal supérieur, entraînant avec lui des mucosités. Lorsque l'injection a été soutenue pendant quelques instants,

CATARRllE DU SAC LACRYMAL. 265

et qu'on fait exécuter au patient une forte expiration, la bouche et la narine du côté opposé au mal étant fermées, on voit quelques gouttes de liquide arriver à l'orifice de la narine du côté correspondant à l'affection. Chez certains sujets, la narine reste sèche, quelle que soit la force avec laquelle le liquide est lancé dans le sac, quelle que soit la durée de l'injection ; mais cela est très-rare. L'œil demeure sain, la vue est bonne et ne se trouble que lorsque le larmoiement redouble. Quelques sujets accusent une sensation de sécheresse dans la narine correspondante, un embarras continuel au cerveau, comme lorsqu'on s'enrhume. Sur vingt-sept malades, la blépharite ciliaire n'a été rencontrée que quatre fois.

Marche, terminaisons. Abandonnée à elle-même, l'affection s'accroît lentement. Elle dure des mois et des années. J'ai observé des malades qui en étaient atteints depuis cinq, dix et même seize ans. Il en est qui se contentent, pour tout traitement, de comprimer la tumeur du grand angle, pour chasser les mucosités au dehors. Chez les femmes, il se manifeste généralement une recrudescence, pendant la période menstruelle. D'autres fois, la maladie, après être demeurée stationnaire pendant des années, change brusquement de physionomie. Sous l'influencé d'un refroidissement, ou d'un de ces états généraux de l'organisme, dans lesquels il y a tendance à la formation du pus, tels que la variole, le sac lacrymal devient le siège d'une phlegmasie aiguë (dacryocystite), qui se termine par suppuration. L'abcès du sac une fois ouvert, le pus est évacué au dehors, la plaie se cicatrise promptement, et sous l'influence de cette inflammation aiguë, le catarrhe disparaît quelquefois sans retour ; ou bien, l'ouverture du sac dégénère en fistule qui se cicatrise elle-même, après un temps plus ou moins long, alors. que la muqueuse cesse de sécréter ces mucosités qui s'échappent continuellement par l'orifice de la fistule, mélangées d'une petite quantité de pus, et parfois seulement d'un liquide épais et visqueux.

Obs. CLX. Catarrhe ancien du sac lacrymal gauche. Variole. Dacryocystite aiguë. Abcès du sac. Fistule consécutive. Guèrison après deux mois et demi. Mme D***, âgée de trente-quatre ans, d'une complexion délicate, d'un tempérament nerveux, de la clientèle du docteur Loiseau, était venue me consulter, trois ou quatre fois, dans les premiers mois de l'année 1861, pour une tumeur du sac lacrymal gauche, tumeur dure, se vidant lentement clans la narine correspondante, par une pression continue avec le doigt. Les injections d'eau pratiquées, dans le sac, avec la seringue d'Anel (à cette époque, je ifavais pas encore mon appareil à pompe fig. 25, p. 264), arrivaient très-difficilement dans la narine; c'est à peine si, en soutenant la pression, on parvenait à faire passer quelques gouttes d'eau. La patiente, retenue chez elle par les occupations de son commerce, cessa de venir me voir, quand, le 23 décembre, elle me fit appeler. Atteinte depuis trois semaines d'une variole confluente, il s'était manifesté, dans la période de desquamation, une violente inflammation du sac lacrymal (dacryocystite). J'ouvris largement l'abcès du sac et fis appliquer, pendant plusieurs jours, des cataplasmes émollients sur la région orbitaire. Dès que la phlegmasie fut arrivée à la période décroissante, je pratiquai, tous les jours, des injections d'eau tiède, par le point lacrymal inférieur. A partir du commencement du mois de février 1862, les injections d'eau ne furent faites que tous les trois ou quatre jours. Plusieurs fois la fistule du sac,

réduite à un pertuis, se cicatrisa, puis se rouvrit. Dans les premiers jours de mars, la guérison était complète et rie s'est pas démentie depuis (octobre 1862).

Dans d'autres cas, la fistule qui succède à l'ouverture de l'abcès du sac se cicatrise promptement; mais le catarrhe subsiste, et il devient nécessaire de l'attaquer directement, si on veut empêcher l'affection de faire des progrès. L'observation suivante en est un exemple :

Obs. CLXI. Catarrhe ancien du sac lacrymal gauche. Dacryocystite suppurée suivie d'une fistule du sac. Guérison de la fistule. Persistance du catarrhe du sac pendant plusieurs mois. Quatre injections iodées dans le sac. Guérison. La dame L***, âgée de trente-sept ans, sans profession, bien réglée, mère de dix enfants, a depuis longtemps les paupières malades et un larmoiement des deux côtés. 11 y a six semaines, il se manifeste un gonflement de la région orbitaire gauche; puis il se forme, au grand angle de l'œil, un abcès, suivi d'une fistule.

Le S octobre 1861, nous constatons que les quatre paupières sont affectées d'une blépharite ciliaire. Au niveau du grand angle de l'œil gauche, immédiatement audessous de la commissure interne des paupières, existe une petite ulcération. Une injection d'eau poussée par le point lacrymal inférieur passe, partie par la narine, partie par la fistule. (Pommade au précipité rouge; collyre de sulfate de zinc.) Dès le 8, l'ulcération du grand angle est cicatrisée, l'injection d'eau faite par le point lacrymal inférieur passe en partie par la narine. (Injection d'eau pure, tous les jours par le point lacrymal inférieur.) Le 24, l'injection d'eau, poussée par le point lacrymal inférieur, fait sortir par le supérieur quelques mucosités. Le larmoiement est moins intense. Sous l'influence des injections aqueuses, faites à intervalles variés, pendant cinq mois, les mucosités du sac diminuent tous les jours.

Malgré ce traitement, la pression sur le grand angle de l'orbite faisait toujours refluer des mucosités par les points lacrymaux. Le 18 février 1862, je pratique dans le sac, une injection de quelques gouttes de teinture d'iode mélangée départies égales d'eau distillée. Deux jours après, la même injection est réitérée. Dès le 21, le catarrhe tend à devenir purulent. Le 21, je fais une troisième injection de teinture d'iode dans le sac, et enfin le 22, une quatrième injection.

Le 25, il existe une inflammation subaiguë du sac; la région correspondante à ce dernier est sensible à la pression qui fait sortir par le point lacrymal inférieur du pus sanieux. La conjonctive oculo-palpébrale est congestionnée. Le 28, on constate, au grand angle de l'œil, une tumeur qui, par la pression, laisse refluer par les points lacrymaux un pus jaune verdâtre.

Le 3 mars, le sac lacrymal s'est ouvert à l'extérieur; une injection d'eau poussée par le point lacrymal inférieur sort tout entière par cette fistule de nouvelle formation. Le 5, l'injection passe, en grande partie, par la narine correspondante. A partir de cette époque, la fistule se resserre progressivement; ce n'est qu'à la fin de mars que la cicatrisation est complète. Dès les premiers jours d'avril, on peut constater qu'il n'existe plus la moindre mucosité dans le sac; la pression la plus forte sur l'organe n'en fait pas refluer le moindre filament par les points lacrymaux. L'injection d'eau poussée par le point lacrymal inférieur passe toujours, en partie, par la narine. Depuis cette époque la guérison a subsisté.

Diagnostic. Il est facile, tellement qu'avec de l'habitude, on reconnaît la maladie, alors même qu'elle est au début, avant d'avoir interrogé le patient. On voit un petit ruisseau de larmes accumulées tout le long du cul-

de-sac oculo-palpébral inférieur, lorsque le malade tient les paupières écartées quelques instants. Au niveau du grand angle de l'œil, au lieu d'une dépression, on remarque une légère élevure et, lorsque le catarrhe est ancien, une véritable tumeur. Vient-on à comprimer la région saillante, ou pratique-t-on une injection d'eau tiède par le point lacrymal inférieur, on fait refluer, par les points lacrymaux, tantôt un liquide ressemblant à une solution épaisse de gomme, tantôt un liquide trouble mélangé de mucosités, tantôt enfin du pus.

Il importe peu de tenir compte de l'état du canal nasal, dans le catarrhe du sac. C'est là un fait d'observation pratique sur lequel je reviendrai ultérieurement. Il est facile cependant de s'assurer du degré de perméabilité de ce conduit, en faisant une injection d'eau par le point lacrymal inférieur. Si la muqueuse est boursouflée au point d'intercepter toute la lumière du canal, le liquide reflue en entier par l'autre point lacrymal, et aucune goutte ne passe par la narine; tandis que, si le conduit a conservé en partie ou en totalité son calibre, l'eau passe en quantité plus ou moins considérable par la fosse nasale correspondante.

Étiologie. Les femmes sont incomparablement plus souvent atteintes de phlegmasies de la muqueuse du sac lacrymal que les hommes. Sur vingtsept malades dont j'ai rassemblé les observations, je ne trouve qu'un seul homme et deux enfants du sexe masculin. L'affection se développe à tous les âges de la vie ; je l'ai vue sur un enfant de quatre ans, d'une part, et sur une femme de soixante-deux ans, de l'autre. Les professions qui exigent l'application continue des yeux, telles que celles de couturière, de lingère, de giletière, sont notées pour la majeure partie des femmes affectées. La constitution des malades est généralement bonne ; j'ai même observé le catarrhe du sac chez des femmes fortement constituées. La plupart des sujets atteints de cette maladie ont une injection modérée de la conjonctive palpébrale; quelques-uns présentent une blépharite glandulo-ciliaire. J'ai observé rarement des lésions du bulbe. On a prétendu que les fistules du sac sont plus fréquentes à gauche qu'à droite, et l'on a cru trouver une explication de ce fait dans l'étroitesse relativement plus grande du canal nasal gauche1. Or, sur vingt-sept malades atteints de catarrhe du sac, j'ai trouvé l'affection, à droite dix-sept fois ; à gauche neuf fois ; des deux côtés, une seule fois.

Pronostic. Cette affection a plusieurs inconvénients ; le larmoiement est incessant et quelquefois assez prononcé, pour gêner l'exercice de la vision. A un degré avancé, la production d'une tumeur, au grand angle de l'œil, occasionne une véritable difformité. Ajoutez, que l'existence du catarrhe expose les malades à être affectés, d'un moment à l'autre, d'une dacryocystite aiguë et, par suite, d'une fistule du sac.

Traitement. Les moyens médicaux, les topiques de toutes sortes, que l'on a dit guérir la tumeur et la fistule lacrymales, n'agissent pas autrement qu'en supprimant la sécrétion catarrhale du sac. Heister 2 préconise

1 Malgaigne, Anatomie chirurgicale, t. I, p. 716 ; 2e édit. — 2 Loc. cit., t. il, p. 540.

les injections, dans le sac, avec les infusions tièdes de feuilles d'hyssope et de véronique, avec les eaux minérales de "Wisbad, d'Emsen, de Seltz. Janin1 a obtenu un succès avec de l'eau camphrée; Scarpaloue beaucoup l'onguent ophthalmique de Janin.D'autreschirurgiens, notamment Lisfranc2, font grand cas des émissions sanguines locales, des émollients, des injections avec une solution de chlorure de soude. Weller3 vante, contre lablennorrhée du sac lacrymal, les onctions avec l'onguent mercuriel, les collyres d'une solution de perchlorure de mercure, de pierre divine mêlée de laudanum, d'acétate de plomb. Il recommande, de plus, un emplâtre stibié derrière l'oreille. Vidal de Cassis attache, comme Velpeau, une grande importance au traitement antiphlogistique local, aux émollients, aux fumigations par la narine; ces dernières avaient déjà été proposées par Louis4. Mackenzie5 a passé en revue les divers moyens imaginés pour combattre la blennorrhée du sac ; il cite notamment les sangsues appliquées sur le grand angle de l'orbite, ou sur la pituitaire ; la pommade au précipité rouge étendue sur le bord libre des paupières, au voisinage des points lacrymaux; les onctions sur le sac avec une pommade à l'iodure de potassium; le badigeonnage du grand angle de l'œil avec la teinture d'iode; l'électrisation, en plaçant l'un des conducteurs sur le sac et l'autre dans la narine, les injections médicamenteuses portées dans le sac, au moyen de la seringue d'Anel : soit une solution de 5 à 20 centigrammes de nitrate d'argent cristallisé pour 30 grammes d'eau distillée; soit une solution de S centigrammes de muriate de mercure et de 30 centigrammes de muriate d'ammoniaque pour 30 grammes d'eau distillée ; soit encore une solution de pierre divine ; de l'acide chlorhydrique fortement étendu, ou de l'acide nitrique très-dilué. Le chirurgien de Glascow vante, par-dessus tout, une solution étendue de potasse caustique : 4 à 8 grammes de solution de potasse et 180 grammes d'eau. "Warthon Jones 6 emploie les antiphlogistiques locaux, le collyre de bichlorure de mercure, la pommade au précipité rouge. Warlomont m'a dit réussir très-bien à guérir le catarrhe du sac par les pommades avec de fortes proportions de sulfate de cuivre. Quaglino 7 a proposé, après avoir vidé le sac, de porter, avec un pinceau humide, sur l'angle interne de l'œil, au voisinage des points lacrymaux, une ou deux fois par jour, de la poudre d'acétate de plomb neutre.

Pour guérir le catarrhe du sac lacrymal, il faut de toute nécessité modifier la vitalité de la muqueuse qui tapisse cette cavité ; on ne peut arriver à ce résultat, qu'en portant des topiques dans l'intérieur de l'organe. Il est difficile de comprendre que les injections dans le canal lacrymo-nasal, qui ont donné de si beaux résultats à Anel, soient aujourd'hui tombées dans un discrédit complet, à tel point que Deval8 les rejette de la manière la plus absolue, en se fondant sur l'autorité de Béer, de Ghélius, de Jœger et de Rosas. La prévention de cet oculiste, pour ce moyen si simple et si effî-

1 Loc. cit., p. 312. — 2 Dictionnaire de médecine en 15 volumes, t. VIII, p. 189. Paris, 1832. — s Loc. cit., t. I, p. 192. — 4 Mémoires de l'Académie de chirurgie, l. II, p. 211. — s Loc. c^.( t if p< jjgo^ 6 Loc. cit., p. 670. — 7 Annales d'oculislique, t. XXXIV, p. 290. - s Loc. cit., p. 966.

cace, est portée à un tel degré, qu'il reproche aux injections de froisser et de fatiguer les tissus, d'érailler et de faire saigner la membrane qui tapisse les conduits lacrymaux; toutes circonstances que je n'ai jamais observées sur les nombreux malades auxquels j'ai pratiqué, depuis quatre ans, des injections avec la seringue d'Anel. Si ce mode de traitement a été généralement abandonné, c'est qu'on n'a pas saisi l'indication précise à remplir dans ces cas. Préoccupé par l'idée d'un rétrécissement du canal nasal, on a employé les injections à travers les voies lacrymales pour déboucher le canal, afin de rétablir le cours des larmes. On en a fait un moyen purement mécanique au lieu de s'en servir comme d'un puissant modificateur de la vitalité de la muqueuse du sac. Pour réussir avec les injections, il fallait employer un topique qui eut la propriété de changer la sécrétion morbide dont le sac est le siège. A l'instar des chirurgiens que j'ai cités, j'ai usé de divers remèdes, pour tarir cette sécrétion, et avant de faire connaître le moyen auquel je me suis définitivement arrêté aujourd'hui, il ne sera pas sans intérêt de passer en revue les tentatives antérieures avec d'autres topiques.

J'ai essayé les injections, faites tous les jours, par les points lacrymaux, avec une solution légère de sulfate de zinc. Cinquante séances n'ont donné qu'un résultat à peine appréciable, bien que j'eusse conseillé l'emploi simultané de fumigations émollientes par la narine, l'introduction dans le grand angle de l'œil d'une pommade au précipité rouge.

Les injections d'eau salée pratiquées, pendant des semaines, à travers le canal lacrymo-nasal ; l'application poursuivie pendant près de deux mois, au grand angle des paupières, de pommades au précipité rouge ou au sulfate de cuivre, ne m'ont donné aucun résultat. Chez un homme, qui s'est présentée ma clinique, le 19 juillet 1861, envoyé par le docteur Grammaire, j'essayai les injections à travers le canal lacrymo-nasal, avec de l'urine copahifère. Dans ce but, j'avais prescrit au patient de prendre, pendant plusieurs jours, une certaine dose de baume de copahu et de m'apporter de l'urine que j'employais pour faire les injections. Il n'y eut pas la moindre amélioration.

Après tous ces essais, demeurés infructueux; après avoir surtout remarqué qu'alors même que le canal nasal devenait plus perméable, sous l'influence des injections journalières, le catarrhe du sac n'en persistait pas moins, au même degré, j'expérimentai la teinture d'iode. Elle réussit sur une première malade qui avait résisté h d'autres médications. Encouragé par ce succès, j'appliquai le même traitement à d'autres sujets, et les résultats n'en ont pas été moins satisfaisants.

Avant de relater quelques-uns des faits, il n'est pas inutile de rappeler que ce moyen a été employé antérieurement, et on s'explique difficilement qu'il n'ait pas reçu un accueil plus favorable des praticiens. Dans le cours de l'année 1854, Am. Forget1 communiquait à la Société médico-chirurgicale de Paris une observation de tumeur lacrymale, traitée d'abord infruc-

1 Union médicale, p. 501; 1854, n° 75.

tueusement par la dilatation du canal nasal, puis, avec succès, par les injections iodées dans le sac. Dans le cas particulier dont il s'agit, l'injection iodée a été faite par un pertuis resté à .la place de l'incision pratiquée antérieurement, lors de l'opération de la fistule lacrymale. D'un autre côté, Boinet1 préconisait l'année suivante, dans le traitement des fistules lacry- • maies, les injections avec un liquide préparé d'après la formule suivante : R : Eau distillée, 30 grammes ; teinture d'iode, 10 grammes ; iodure de potassium, 0 gr. 50 cent. ; acide tannique, 0 gr. 25 cent. Il disait avoir trouvé ces injections efficaces, surtout au début de la maladie, et se proposait, en les employant, de suspendre la sécrétion muqueuse ou purulente du sac lacrymal, pour faire cesser le dacryo-blennorrhée. Il relatait même des succès obtenus par' cette métode, par Payan et Lisfranc. J. Pilz2 a conseillé aussi les injections de teinture d'iode très-étendue dans les blennorrhées chroniques du sac lacrymal.

Obs. CLXII. Catarrhe du sac lacrymal droit; quatre mois de traitement infructueux par les injections d'eau et la pommade au précipité rouge. Une seule injection de teinture d'iode dans le sac. Guêrison. La Dame G***, âgée de cinquante-deux ans, journalière, bien constituée, est traitée pendant quatre mois consécutifs, à ma clinique, pour un catarrhe du sac lacrymal droit. Le sac était distendu par un liquide gommeux, et plus tard par du mucus. La patiente a été soumise, pendant tout ce temps, à des injections d'eau pure par le point lacrymal inférieur, et à des onctions, sur le bord des paupières, avec la pommade au précipité rouge. Ce mode de traitement n'a pas donné la moindre amélioration.

Le 25 novembre 1861, je pratique dans, le sac, par le point lacrymal inférieur droit, une injection de quelques gouttes d'un mélange, à parties égales, de teinture d'iode et d'eau. Immédiatement après, il se développe une cuisson intense ; un quart d'heure après, un chémosis séreux autour de la cornée; une légère tuméfaction au grand angle de l'œil et à la région sourcilière. (Compresses d'eau froide sur l'orbite.) Le lendemain, il existe une tuméfaction œdémateuse des deux paupières et de la région du sac. Le chémosis séreux persiste. La malade accuse une douleur vive dans la région frontale.

Le 27, le chémosis séreux a diminué, ainsi que l'œdème des paupières. Vers la membrane semi-lunaire, on voit une sécrétion muqueuse. Le 28, il reste un peu d'injection de la conjonctive oculo-palpébrale et une douleur vive de la région du sac. Le 2 décembre, toute tuméfaction de la région orbitaire a cessé; il n'y a plus de chémosis séreux ; le larmoiement a diminué. Le 6, le larmoiement est toujours moindre. Une injection d'eau poussée par le point lacrymal inférieur passe immédiatement par le nez et par la gorge. Le 13, le larmoiement a presque disparu; il ne se renouvelle qu'au grand air. La conjonctive palpébrale est un peu injectée. Le 20, l'injection de la conjonctive palpébrale persiste ; la caroncule et le repli semi-lunaire y prennent part. Le larmoiement a disparu. Une injection d'eau faite par le point lacrymal inférieur reflue tout entière par cette ouverture. Le 25 et le 31, même état.

Le 7 février 1862, le larmoiement persiste ; la pression sur le sac ne fait toujours refluer aucune parcelle de mucus par les points lacrymaux. L'injection aqueuse par

1 Iodothérapie, ou de l'emploi médico-chirurgical de l'iode et de ses composés, p. 735. Paris, 1855. — 2 Lehrbuch der Augenheilkunde, p. 626. Prag, 1859.

le point lacrymal inférieur revient par la même ouverture, sans qu'aucune goutte de liquide passe par la narine. Le 21 février et le 29 mars, l'état est absolument le même. Depuis cette époque, j'ai revu la patiente à plusieurs reprises, notamment à la fin du mois de juin 1862. Constamment j'ai trouvé que le catarrhe du sac était complètement guéri; que le canal nasal était demeuré imperméable aux injections faites de haut en bas et qu'il n'existait qu'un larmoiement insignifiant.

Obs. CLX1II. Catarrhe du sac lacrymal droit. Injections d'eau et pommade au sulfate de cuivre infructueuses . Deux injections iodées dans le sac. Guêrison. Mme C**% âgée de quarante-cinq ans, sans profession, d'une constitution moyenne, est traitée pendant trois mois à ma clinique, pour une blépharite ciliaire à droite. Depuis six semaines, il s'est développé un catarrhe du sac lacrymal du même côté, catarrhe traité infructueusement par les injections faites tous les jours par le point lacrymal inférieur, avec de Feau pure, et par l'application de pommade au sulfate de cuivre. La patiente se plaint surtout de larmoiement.

Le 16 décembre 1861, le sac contient un liquide épais, mélangé de mucus, qui reflue par la pression à travers les points lacrymaux. Ce jour-là même, je pratique dans le sac, à travers le point lacrymal inférieur, une injection de quelques gouttes de teinture d'iode et d'eau distillée, mélangées à parties égales; ayant soin, cette fois, pour éviter une trop forte réaction due au contact de la teinture d'iode avec l'œil, de laver ce dernier à grande eau, par le jet d'une seringue, dès l'apparition de la première goutte de liquide au point lacrymal supérieur.

Le 18, la région du sac est douloureuse à la pression. Depuis le jour de l'injection, il y a très-peu de larmoiement. Le 20, le larmoiement a considérablement diminué. La pression sur le grand angle ne fait rien refluer par les points lacrymaux. Une injection d'eau pratiquée par le point lacrymal inférieur sort en partie par le point lacrymal supérieur, en partie par la narine.

Le 1 3 janvier 1862, le larmoiement est revenu; la pression sur le sac fait refluer quelques mucosités. Je pratique une nouvelle injection iodée dans le sac. Cette fois, la teinture d'iode reflue, par le point lacrymal supérieur, sur la conjonctive. A l'instant, il se manifeste une douleur violente; il se forme rapidement un chémosis séreux et la cornée prend une teinte jaunâtre. Je lave l'œil à grande eau ; néanmoins la douleur persiste longtemps.

Le 16, il existe de la doulenr dans la paupière supérieure et dans l'orbite droit. La conjonctive oculaire est injectée, la cornée saine; la vue est un peu trouble. La pression sur la région du sac n'est pas douloureuse. Ces phénomènes réactionnels se calment promptement. Dès le lir février, il n'y a plus de larmoiement; l'état de l'œil est on ne peut plus satisfaisant. La pression sur le sac ne fait pas refluer la moindre mucosité par les points lacrymaux.

A partir de cette époque, tout continue à aller bien. Le 8 mars, la patiente vient me revoir, pour me dire qu'elle n'a plus de larmoiement et que la pression sur le sac n'a pas fait une seule fois, depuis cinq semaines, refluer de mucosités sur les points lacrymaux. Les paupières sont saines. Je constate que le canal nasal n'est pas perméable aux liquides injectés par le point lacrymal inférieur.

Obs. CLXIV. Catarrhe purulent du sac lacrymal droit. Quatre injections iodées dans le sac. Guêrison. Formation consécutive d'une fistule sous-cutanée audevant du sac. Guêrison spontanée de cette fistule. Le nommé R***, âgé de onze ans, a des maux d'yeux depuis plusieurs années. Il est affecté actuellement d'un catarrhe purulent du sac lacrymal droit, c'est-à-dire que la pression sur le grand angle de l'orbite fait refluer immédiatement, par les points lacrymaux, une notable

quantité de pus. En pratiquant une injection d'eau pure par le point lacrymal inférieur , quelques gouttes de liquide sortent par la narine correspondante. Le sac lacrymal gauche est sain. La moitié interne de chaque cornée est obscurcie par une tache peu épaisse. L'enfant a été soumis infructueusement, depuis trois mois, à des pommades de tous genres et à des collyres astringents.

Le 3 février 1862, je pratique une injection dans le sac lacrymal droit, de quelques gouttes de teinture d'iode mélangée, à parties égales, d'eau distillée. Le 5,1a pression sur le sac fait toujours refluer du pus par les points lacrymaux. Je fais une seconde injection de teinture d'iode. Le 7, moins de pus que les jours précédents. Troisième injection iodée. Le 8, le sac lacrymal contient toujours du pus. 11 existe une petite fistule au niveau du grand angle de l'orbite. Quatrième injection iodée. Le 10, la pression sur le grand angle de l'orbite ne fait refluer, par les points lacrymaux, ni mucosités, ni pus. La fistule du sac est réduite à des dimensions capillaires. Une injection pratiquée sur le point lacrymal inférieur passe en partie par la narine. Le 13,1a fistule est complètement cicatrisée ; la pression sur le sac ne fait absolument rien refluer par les points lacrymaux. Les 15, 18 et 20, l'état est tout aussi satisfaisant; pas une gouttelette de pus , pas une mucosité dans le sac. L'injection d'eau, faite par le point lacrymal inférieur, passe en partie par la narine. Le 6 mars, la guérison persiste. Le 17, il existe de nouveau une fistule au niveau du grand angle de l'œil. Pendant plusieurs jours, je cherche à m'assurer, en faisant une injection d'eau par le point lacrymal inférieur, si cette fistule communique avec le sac. Pas une goutte de liquide ne passe par l'orifice anormal. Avec un stylet d'Anel, je reconnais un décollement de la peau. La fistule est donc sous-culanèe, sans communication avec la cavité du réservoir lacrymal.

Le 7 avril, cette fistule persiste et est toujours entretenue par le décollement de la peau seulement. Vers le milieu du mois de mai, l'enfant a été ramené à ma clinique pour me faire constater que la fistule est cicatrisée. Le catarrhe du sac n'a pas récidivé.

On a vu, par ce qui précède, qu'il a suffi généralement d'un petit nombre d'injections iodées pour obtenir la guérison du catarrhe du sac. Dans un autre cas, la maladie a résisté avec plus de ténacité, et il fallu huit injections de teinture d'iode pour en triompher. Une autre particularité qui s'est présentée, c'est que, sous l'influence de l'action irritante de l'iode, le conduit lacrymal inférieur s'est notablement rétréci chez ce sujet, sans toutefois s'oblitérer.

Le catarrhe du sac n'est pas la seule lésion de cet organe qui guérisse par les injections iodées. Les fistules du sac, appelées communément fistules lacrymales, se cicatrisent également, sous l'influence de ces topiques, en même temps que disparaît le catarrhe, dont ces fistules ne sont qu'un des modes de terminaison. L'observation GLXI (p. 266) en est un exemple. Le fait suivant a une plus grande importance, en raison de l'ancienneté de l'affection.

Obs. CLXV. Catarrhe ancien du sac lacrymal droit. Fistule du sac. Trois injections iodées. Guérison. M"e Dum..., âgée de vingt-huit ans, lingère, se présente à ma clinique, le 11 mars 1862. Elle a été atteinte de variole, il y a quatre ans. Depuis cette époque, elle pleure de l'œil droit. Il y a un an, elle a été affectée, ditelle, d'un érysipèle de toute la moitié droite de la tète (probablement une dacryo-

cystite aiguë), On lui a fait une incision au niveau du grand angle de l'œil droit. A partir de ce moment, il est resté une fistule, qui se ferme et s'ouvre alternativement.

Nous constatons que la patiente pleure de l'œil droit. La pression sur la région du sac ne fait rien refluer par les points lacrymaux. En injectant de l'eau, par le point lacrymal inférieur, le liquide sort par un pertuis situé vers l'extrémité interne de la paupière inférieure, chargé de mucosités épaisses. Quelques gouttes d'eau passent par la narine correspondante. Des injections d'eau tiède, faites tous les jours, depuis le 11 jusqu'au 17 mars, n'amènent aucun changement dans l'état de la patiente ; il s'écoule par la fistule, durant ces manœuvres, de l'eau mélangée de mucosités. Le 17, je pratique dans le sac une injection de teinture d'iode mélangée de parties égales d'eau distillée. Il se manifeste bientôt une tuméfaction au grand angle de l'œil ; les mucosités sécrétées par le sac diminuent en quantité. Le 24, la fistule paraît cicatrisée ; après une injection d'eau pratiquée par le point lacrymal inférieur, la fistule se rouvre et la pression sur le grand angle fait alors refluer du pus par l'orifice anormal. Le sac est largement incisé.

Les jours suivants, il s'échappe toujours des mucosités par la fistule, chaque fois qu'on fait une injection d'eau tiède par le point lacrymal inférieur. Le 29, seconde injection iodée. .Les jours suivants, moins de muco-pus dans le sac; de l'eau injectée, par le point lacrymal inférieur, passe en partie par la narine. Cette injection occasionne une vive douleur sur le trajet du conduit lacrymal inférieur.

Le 7 avril, il y a tuméfaction avec rougeur de la peau au grand angle de l'œil ; la pression sur cette région fait toujours refluer, par les points lacrymaux, du muco-pus. Une injection d'eau pratiquée par le point lacrymal inférieur sort par la fistule avec des mucosités. Le 14, l'état est le même ; il reste toujours, au grand angle de l'œil, une tumeur allongée verticalement. La fistule, cicatrisée en apparence, s'ouvre, dès qu'on fait une injection par le point lacrymal inférieur. La tumeur du sac est largement incisée ; il en sort du pus phlegmoneux.

A partir de ce moment, la tuméfaction diminue de jour en jour ; l'injection par le point lacrymal inférieur est de moins en moins douloureuse, mais sort toujours par la fistule avec des mucosités .

Le 19, troisième injection de teinture d'iode par le point lacrymal inférieur. Le 21, toute tuméfaction a disparu; une injection d'eau ouvre la fistule, avec effusion de quelques gouttes de sang et sensation de douleur très-vive. Quelques gouttes du liquide injecté passent dans la narine correspondante. Le 25, la fistule paraît cicatrisée. Lorsqu'on injecte de l'eau par le point lacrymal inférieur, la malade ressent, au bout de quelques instants, une sensation de distension très-douloureuse qui force d'arrêter l'injection. Pas une goutte d'eau ne s'écoule par la narine. La pression sur le sac ne fait pas refluer de mucosités par les points lacrymaux. La patiente n'a pas de larmoiement. Le 30, la fistule demeure parfaitement cicatrisée ; la peau de la région du sac a repris la coloration normale. Une injection d'eau par le point lacrymal inférieur est toujours suivie d'une sensation de distension trèsdouloureuse. Rien ne passe par la narine.

Le 23 mai, même état; pas de mucosités par les points lacrymaux, lorsqu'on presse sur le sac. Un peu de larmoiement. L'injection d'eau, par le point lacrymal inférieur, donne lieu instantanément à une sensation de distension dans le sac; le liquide ne reflue ni par le point lacrymal supérieur, ni par la narine.

Le 7 juin, la patiente revient à la clinique. 11 existe une légère tuméfaction dans la région du sac, avec un peu de rougeur de la peau. La pression ne fait pas refluer la moindre parcelle de mucosité par les points lacrymaux. Une injection étant faite par le point lacrymal inférieur, quelques gouttes de liquide passent par la narine droite, et D*** n'accuse plus cette sensation de distension violente qu'elle

éprouvait antérieurement. (Cataplasmes de cerfeuil sur le sac.) Le 11, toute tuméfaction et toute rougeur ont disparu ; une injection d'eau poussée par le point lacrymal inférieur ne passe pas par la narine.

Enfin, au commencement du mois d'août, j'ai revu la patiente, qui est restée bien guérie de la fistule du sac. Elle conserve un peu de larmoiement, alors seulement qu'elle marche au grand air.

L'observation suivante offre cette particularité digne de fixer l'attention, qu'après la guérison d'un catarrhe du sac, il s'est formé, deux mois et demi plus tard, un mucocèle (V. page 285); et qu'il a suffi, pour guérir ce dernier, de ponctionner la tumeur, et défaire quelques injections aqueuses à travers les conduits lacrymaux, pour obtenir une guérison, en conservant leur perméabilité aux voies d'excrétion des larmes.

Obs. GLXVI. Catarrhe du sac lacrymal droit; deux injections de teinture d'iode dans le sac. Guérison. Rétrécissement du conduit lacrymal inférieur. Plus tard, mucocèle; ponction de la tumeur. Guérison rapide de la fistule du sac qui succède à cette opération. La dame Chos..., âgée de quarante ans, couturière, d'une constitution moyenne, est affectée depuis dix ans d'un larmoiement à l'œil droit, avec sécrétion d'une matière muqueuse. Le 11 mars 1862, nous constatons que, lorsqu'on presse la région du sac lacrymal droit, un mucus abondant reflue par les points lacrymaux. Une injection d'eau tiède, poussée par le point lacrymal inférieur, ne passe nullement par la narine correspondante. La même épreuve faite du côté gauche donne un résultat semblable, bien que, de ce côté, le sac ne soit nullement malade. Je pratique une injection iodée dans le sac lacrymal droit. Le lendemain, il existe un peu de gonflement de cette région ; en comprimant cette dernière, des mucosités refluent parles points lacrymaux.

Le 17 mars, seconde injection iodée, suivie, comme la première fois, d'une réaction modérée. Le 19, le sac renferme moins de mucus; en injectant de l'eau tiède par le point lacrymal inférieur, quelques gouttes passent par la narine correspondante. Du 20 au 31, la pression exercée sur le grand angle fait toujours sortir des mucosités par les points lacrymaux.

Le 2 avril, l'amélioration est manifeste ; la pression sur le sac, une injection d'eau tiède par le point lacrymal inférieur, ne font pas refluer de mucosités par les points lacrymaux. Le liquide passe même, en plus grande quantité par la narine. Tout va ainsi, de mieux en mieux, jusqu'au 19. Ce jour-là, il y aune légère tuméfaction de la région du sac; par la pression, rien ne reflue par les points lacrymaux.

Le 22, la pression fait sortir quelques mucosités par le point lacrymal inférieur; le liquide injecté par ce pertuis reflue au dehors, ce qui dénote un rétrécissement inflammatoire du conduit lacrymal correspondant. Le 26, en comprimant le sac, on ne fait rien refluer par les points lacrymaux; une injection d'eau tiède étant poussée par le point lacrymal inférieur, quelques gouttes de liquide passent par la narine correspondante, ce qui prouve bien que le conduit lacrymal inférieur n'est que rétréci et nullement oblitéré.

Le 28, même état. La patiente dit qu'elle n'éprouve plus aucune incommodité; qu'il ne s'accumule jamais de mucosités au grand angle. Le 2 mai, il n'y a pas de récidive; quelques gouttes d'eau, injectées par le point lacrymal inférieur, passent toujours par la narine correspondante. Le 31 mai, la guérison persiste.

Le 9 août, c'est-à-dire deux mois et demi plus tard, Mme Chos... se représente

à ma clinique. Depuis huit jours, il s'est formé, au grand angle de l'orbite droit, une petite tumeur du volume d'un gros pois, dure, rénitente. La pression ne fait rien refluer, ni par les points lacrymaux, ni par la narine. Le point lacrymal inférieur et le commencement du conduit correspondant admettent facilement une canule d'Anel. Mais le stylet de ce nom ne peut être enfoncé à plus de deux millimètres de profondeur ; quelque effort que Ton fasse, on n'arrive pas avec l'instrument jusque dans le sac. La tumeur du grand angle a donc tous les caractères d'un mucocèle. Je ponctionne le sac avec un bistouri à lame étroite; il sort du pus d'assez bonne nature par la plaie ; une injection d'eau pratiquée immédiatement par cette dernière reflue en partie par la narine.

Le 1 1 , il y a un peu de gonflement œdémateux avec rougeur de la région affectée et des paupières. Cette tuméfaction décroît bientôt. Le 18, il existe toujours, au grand angle de l'œil, une ouverture ; une injection d'eau, pratiquée par celle-ci, passe par la narine, tandis qu'une injection faite par le point lacrymal inférieur ne reflue nullement par elle. Les jours suivants, la tuméfaction du grand angle de l'œil persiste ; la fistule également. Le 21,1a tuméfaction diminue. Le 25, une injection d'eau poussée par le point lacrymal inférieur reflue, en petite partie, par la narine; pendant que l'on fait cette injection, pas une goutte de liquide ne passe par la fistule, qui est devenue très-étroite.

Le 26, la fistule est cicatrisée ; à la place qu'elle occupait, il reste un petit noyau d'induration qui disparaît les jours suivants. Le 28, une injection d'eau faite par le point lacrymal inférieur passe par la narine.

Le liquide dont je me suis servi pour faire les injections dans le sac est un mélange, à parties égales, de teinture d'iode et d'eau distillée. Sur les diverses malades qui ont été traitées par ce moyen, il a fallu un nombre d'injections variable, pour obtenir la guérison. Chez l'une d'elles, une seule injection a suffi ; chez les autres, il a fallu deux, trois, quatre, cinq, et une fois même jusqu'à huit injections. Je n'ai pas trouvé qu'il existât une relation rigoureuse entre la nature du liquide sécrété par le sac et le nombre d'injections iodées pour guérir la catarrhe. Ainsi, tandis que, dans un cas franchement purulent, deux injections ont suffi ; dans un autre cas, où le sac ne renfermait qu'un liquide visqueux, mélangé de mucosités, il a fallu huit injections ; dans un cas où le sac contenait du muco-pus, il a fallu deux injections; dans un autre tout à fait semblable, il a été nécessaire d'en pratiquer cinq.

11 ne faut pas s'attendre, non plus, à observer, sous l'influence des injections iodées, des modifications régulières dans la nature de la sécrétion fournie par le sac lacrymal. Tantôt le muco-pus ou les mucosités sont remplacées par un liquide purulent ; tantôt encore on voit la sécrétion changer plusieurs fois de caractère, après, chaque injection; redevenir muco-purulente après avoir été visqueuse. J'ai constaté dans d'autres cas la persistance de la même sécrétion, pendant toute la durée du traitement.

L'effet primitif des injections de teinture d'iode a été variable; cela est subordonné, du reste, à la façon dont l'injection est faite. Chez les premiers malades je me suis contenté de pousser l'injection par le point lacrymal inférieur ; je m'arrêtais dès que quelques gouttes du liquide apparaissaient au niveau du point lacrymal supérieur. Lorsque la teinture

d'iode reflue sur la conjonctive scléroticale, il se manifeste une douleur violente, et, après quelques minutes, un chémosis séreux tout autour de la cornée ; un œdème des paupières. La cornée a même pris, dans un cas, une teinte jaunâtre qui ne me laissa pas sans inquiétude pendant les premières vingt-quatre heures. Cet accident n'offre aucune gravité ; il suffit de faire lotionner l'œil avec de l'eau froide, pendant plusieurs heures, pour que la douleur se dissipe, et généralement la réaction qui se manifeste du côté de la conjonctive scléroticale est elle-même modérée. Toutefois-, pour prévenir le reflux de la teinture d'iode à la surface du bulbe, et la douleur vive qui en est la conséquence, j'ai apporté une modification au procédé opératoire de l'injection. Je me sers d'une seringue en verre, au lieu d'une seringue en métal ; de cette façon, j'apprécie déjà par la vue la quantité de teinture d'iode qui passe dans le sac. Une double canule est vissée après la seringue S (fig. 26) ; l'une B G D communique avec le corps de la seringue d'Anel et est destinée à être introduite dans le point lacrymal inférieur, pour porter dans le sac la teinture d'iode ; l'autre canule A E, d'un calibre plus considérable que la précédente, réunie avec elle en C, communique en A avec le tube de mon appareil à pompe (fig. 25, p. 264) destiné aux injections à travers les voies lacrymales, appareil que l'on remplit d'eau filtrée pure. Dès qu'on aperçoit le reflux, par le point lacrymal supérieur, du liquide porté dans le sac par la canule D, on tourne le robinet adapté au tube flexible de l'appareil à pompe ; et à l'instant un jet d'eau, d'un calibre proportionné à celui de la canule E, vient se répandre à la surface de l'œil. Le contact de la teinture d'iode avec la surface interne du sac produit des effets variables. Chez le plus grand nombre des malades, il se manifeste une réaction modérée, une véritable dacryocystite sub-aiguë. Chez d'autres, la phlegmasie est plus intense, et j'ai observé, dans un cas, une dacryocystite avec formation de pus phlegmoneux. Chez tous les malades, les voies lacrymales sont restées perméables après la guérison. Chez deux seulement, le conduit lacrymal inférieur s'est rétréci, mais non oblitéré, dans une partie de son étendue, bien que le point lacrymal conservât ses dimensions normales. Dans les deux cas, l'injection d'eau, poussée par le point lacrymal supérieur, passait clans la narine. Le larmoiement a diminué à mesure que le catarrhe du sac s'améliorait, et chez la plupart des sujets, il a complètement disparu ; chez quelques-uns, il a persisté à un degré insignifiant.

Le traitement du catarrhe du sac par les injections iodées me semble impraticable chez les petits enfants. Qu'on emploie la douceur ou la menace, on n'arrive pas à obtenir d'eux qu'ils laissent introduire une canule

d'Anel dans l'un des points lacrymaux. Ils crient, se débattent et quelques efforts qu'on fasse pour les maintenir solidement, on n'arrive pas au résultat désiré.

Une circonstance qui est aussi de nature à apporter quelque obstacle au traitement du catarrhe du sac par les injections iodées, c'est l'étroitesse excessive des points lacrymaux, étroitesse telle que ces ouvertures n'admettent pas la canule la plus fine. Dans les cas de ce genre, après avoir dilaté l'orifice avec un fil métallique argenté, on incise avec des ciseaux fins l'origine du conduit, ce qui permet d'y introduire la canule. (V. p. 224.)

Des rapports qui existent entre le catarrhe du sac et les affections désignées sous les noms de tumeur et de fistule du sac lacrymal. Nous avons fait remarquer précédemment (p. 262) que les chirurgiens contemporains sont divisés d'opinions, relativement au mode de formation de la tumeur et de la fistule du sac lacrymal. Les uns, restés fidèles à la doctrine de J.-L. Petit, persistent à en vouloir trouver le point de départ dans des rétrécissements du canal nasal. Suivant eux, ces rétrécissements mettent obstacle au cours des larmes ; celles-ci s'accumulent dans le sac, qu'elles distendent peu à peu ; ne pouvant s'écouler au dehors, elles irritent par leur présence la muqueuse, déterminent la formation d'une phlegmasie ; puis, à un moment donné, le sac, considérablement distendu, se perfore, pour donner passage aux larmes, d'où la formation d'une fistule, entretenue elle-même, par le passage des larmes, tant qu'on ne rétablit pas le cours naturel de ces dernières.

Les autres admettent qu'il y a, dans la production de la tumeur et de la fistule du sac, un élément inflammatoire, sans se rendre précisément compte de la nature de cette phlegmasie. Il y a donc deux choses à examiner ici : 1° la valeur de la doctrine des rétrécissements du canal nasal, dans le développement de la tumeur et de la fistule du sac ; 2° le véritable mécanisme de la production de ces dernières affections. La première gagnera à être présentée sous la forme d'une série de propositions.

1° Il peut exister un rétrécissement du canal nasal, sans qu'il y ait une tumeur ou une fistule du sac lacrymal. Cette proposition est fondée sur Fanatomie pathologique et sur l'observation clinique.

Béraud * rapporte avoir disséqué UDe pièce anatomique, recueillie sur un homme de cinquante ans ; il y avait absence de tumeur et de fistule du sac lacrymal. Les points et les conduits lacrymaux étaient sains ; il y avait, dans le sac, une petite quantité de matière puriforme ; il était rétréci dans tous ses diamètres, surtout du côté gauche où il était réduit à la moitié de ses dimensions. Le canal nasal était oblitéré complètement des deux côtés, par l'hypertrophie de la muqueuse de ce conduit ; impossible de reconnaître la trace de l'orifice inférieur sur le méat. Sur une autre pièce, provenant d'une femme de cinquante ans, le canal nasal était oblitéré, dans toute son étendue, à gauche, jusqu'au sac, qui était un peu rétréci et ren-

1 Archives générales de médecine, t. ï, p. 515; 5e série.

fermait une petite quantité de matière purulente. Il n'y avait pas de tumeur du sac. Enfin, sur un homme de quarante ans, le canal nasal était oblitéré dans toute son étendue du côté droit ; dans la partie inférieure seulement, à gauche. De chaque côté, le sac lacrymal était notablement rétréci et renfermait du pus.

J ai observé un grand nombre de malades, chez lesquels le canal nasal était imperméable, ou ne laissait passer que quelques gouttes d'eau, lorsqu on poussait l'injection, par les voies lacrymales, pendant un certain temps, avec beaucoup de force ; cependant il n'existait, chez eux, aucune tuméfaction de la région du sac ; celui-ci ne contenait ni larmes, ni aucun produit anormal. Je citerai, entre autres, le fait suivant :

Ubs. CLXVII. Larmoiement du côté droit, symptomalique d'un engorgement du canal nasal. Absence de toute maladie du sac. La nommée Car..., âgée de douze ans, conduite à ma clinique au commencement de 1 862, est atteinte d'un larmoiement de l'œil droit seulement, depuis trois ans. La mère de l'enfant prétend que cet état morbide s'est développé consécutivement à une scarlatine.

Le 10 février, nous constatons une légère injection de la conjonctive palpébrale; les vaisseaux sont parallèles aux follicules de Méïbomius. Absence de granulations. La caroncule est injectée. La pression sur le sac ne fait pas refluer de mucosités, ni aucun liquide, par les points lacrymaux. Le bord libre de chaque paupière a conservé sa situation normale; quelques cils de la paupière inférieure sont agglutines ensemble par une croûte grisâtre. Les points lacrymaux sont en rapports normaux avec le lac lacrymal. On voit les larmes s'accumuler continuellement dans ce lac et dans le cul-de-sac inférieur de la conjonctive. Une injection d'eau, poussée par le point lacrymal inférieur, reflue tout entière par le supérieur, sans qu'aucune goutte de liquide passe par la narine correspondante. ^ A gauche, où il n'existe pas le moindre larmoiement, les paupières sont saines; l'injection d'eau, faite par le point lacrymal inférieur, arrive dans la narine.

Chez la malade de l'observation CLXVI (p. 274), le canal nasal gauche était complètement imperméable aux injections aqueuses pratiquées, par le point lacrymal inférieur correspondant, avec mon appareil à pompe. Et cependant, il n'existait, de ce côté, aucune distension, aucune affection du sac, pendant que, du côté opposé, il y avait un catarrhe des plus manifestes.

2° Il peut y avoir une tumeur et même une fistule du sac, alors que le canal nasal est resté très-perméable, alors meme qu'il est dilaté. cette proposition est fondée, comme la précédente, sur l'anatomie pathologique et sur l'observation clinique.

Auzias Turenne 1 a rencontré, sur le cadavre d'une femme, une tumeur du sac lacrymal droit, de la forme et du volume d'une noisette, ne contenant que quelques parcelles de muco-pus. Tout le canal nasal était libre et communiquait largement avec le nez.

Sur le vivant, on rencontre assez fréquemment des tumeurs du sac qui, par la pression, se vident facilement par le canal nasal. On a même créé

1 Archives générales de médecine, t I, p. 513 ; 5e série.

pour ces tumeurs la dénomination de relâchement du sac. Parmi les faits de ce genre, que j'ai eu l'occasion devoir, je citerai les suivants :

Obs. CLXVIII. Catarrhe du sac lacrymal droit. Canal nasal perméable. La nommée Ler..., âgée de quarante-cinq ans, laveuse, d'une bonne constitution, s'est présentée à ma clinique, le 9 juillet 1861. Cette femme, d'une intelligence obtuse, rend très-mal compte des antécédents. Elle prétend qu'elle a eu mal aux yeux,, pour la première fois, il y a cinq ans .llya trois semaines qu'il s'est formé une grosseur au grand angle de l'œil droit.

Nous constatons que l'œil gauche est sain. L'œil droit présente des altérations anciennes. 11 existe une cicatrice au-dessous de la partie moyenne de la cornée; l'iris est affecté, dans le point correspondant, d'une synéchie antérieure ; la pupille est oblongue, à grand diamètre vertical.

Au niveau du grand angle de l'œil droit existe une tumeur bien circonscrite, du volume d'une fève, résistante et molle; la peau qui la recouvre n'est pas altérée. Une compression, douce, exercée sur la grosseur, la vide complètement, et en même temps, la malade sent clans la gorge un liquide de mauvais goût et d'odeur désagréable. Je veux essayer de pratiquer une injection, par le point lacrymal inférieur. La malade, d'une pusillanimité et d'une stupidité rares, arrache violemment la canule et tombe en syncope.

Obs. CLXIX. Catarrhe ancien du sac lacrymal de chaque côté. Canal nasal perméable à droite. Mme L***, âgée de cinquante-cinq ans, ancienne commerçante, phthisique, m'est adressée par un confrère le 31 octobre 1861 . Elle est atteinte, depuis quinze à seize ans, d'une tumeur du sac lacrymal, des deux côtés. Peu soucieuse des soins de sa personne, elle se contentait, alors que la poche était trop distendue, de la presser du doigt. 11 y a quelques jours, il se développa une phlegmasie vers l'angle interne de l'orbite gauche. Nous constatons, en effet, que, dans cette dernière région, existe une tuméfaction, avec coloration rouge lie de vin de la peau, douleur à la pression, fluctuation. Une incision, pratiquée immédiatement avec un bistouri, fait sortir une certaine quantité de sang mélangé d'un pus coloré en rouge.

A droite, il existe, à l'angle interne de l'œil, à la place même occupée par le sac lacrymal, une tumeur du volume d'une amande de petite noisette, tumeur dure, bien circonscrite; une pression méthodique exercée avec le doigt fait disparaître celle tumeur ; en même temps il s'écoule par la narine droite un liquide muqueux.

3° Il peut y avoir une tumeur et une fistule du sac lacrymal, alors que le canal nasal est oblitéré, alors que l'embouchure des conduits

LACRYMAUX DANS LE SAC EST OBLITÉRÉE ÉGALEMENT. Ce fait est COnnU de tOUS

les chirurgiens qui ont proposé la dénomination iïhydropisie du sac, de mucocèle, pour désigner une tumeur du sac, dure ou molle, dont le contenu ne s'échappe par la pression, ni par les points lacrymaux, ni par le canal nasal. La démonstration anatomique de ce fait nous est fournie par l'observation suivante, empruntée h Béraud *. Il s'agit d'un vieillard atteint, depuis vingt-cinq ans, d'une fistule du sac lacrymal gauche, fistule ayant succédé à une tumeur du sac qui avait duré deux ans. Ce malade ayant succombé à un érysipèle de la face, on procéda à l'autopsie des voies lacry-

1 Loc. cit.

maies. Les points lacrymaux sont à l'état normal ; les conduits sont encore perméables, mais leur ouverture commune est oblitérée. A l'extrémité inférieure du sac, au point de jonction avec le canal nasal, existe une oblitération complète ; de sorte que le sac ne communiquait plus avec l'extérieur que par le moyen du trajet fistuleux, placé au-dessus du tendon de l'orbiculaire.

Velpeau * a rencontré, sur le cadavre d'un vieillard, une tumeur formée aux dépens du sac lacrymal. En disséquant les parties malades, il a reconnu que le canalnasalet les conduits lacrymaux étaient complètement oblitérés, et que la tumeur était formée par le sac lacrymal rempli de mucosités filantes.

Puisque les rétrécissements du canal nasal ne donnent pas lieu forcément aux tumeurs et aux fistules du sac ; que ces deux affections se montrent, alors même que le canal nasal est libre, et qu'elles se développent encore, lorsque le sac est complètement isolé, et du canal nasal et des conduits lacrymaux; il en faut chercher le point de départ dans d'autres conditions morbides. Ces conditions sont, l'inflammation de l'appareil glandulaire du sac lacrymal, que nous avons décrite sous le nom de catarrhe du sac. Dans l'état physiologique, la sécrétion fournie par les glandes de la muqueuse est minime, puisqu'elle n'a d'autre usage que de lubréfier les voies qui servent à l'écoulement des larmes dans la narine. Sous l'influence de l'inflammation, cette sécrétion augmente et en même temps les produits en deviennent plus épais. Dans les catarrhes du sac, on rencontre souvent un liquide qui ressemble à une forte solution de gomme ; or, ce liquide est trop épais, trop visqueux, pour passer à travers l'orifice inférieur du sac. Il s'accumule donc dans cette cavité qu'il dilate lentement. Ajoutez, que laphlegmasie reste rarement circonscrite au sac ; que la muqueuse du canal nasal y participe elle-même et se tuméfie, ce qui doit encore contribuer à rendre plus difficile l'écoulement, par la narine, des produits sécrétés dans le sac. Si le canal nasal se rétrécit, c'est que l'inflammation frappe la muqueuse des voies lacrymo-nasales ; on ne peut donc pas considérer le rétrécissement du canal nasal comme la cause primitive , et la dilatation du sac comme un effet consécutif. Lorsque les deux lésions existent, elles marchent, le plus souvent, de concert, quoiqu'elles puissent se montrer isolément. Boyer 2 avait saisi le mécanisme de la production de la tumeur du sac, en disant que souvent l'obstacle provient de l'épaississement du mucus sécrété par la membrane qui tapisse les voies lacrymales. Cette membrane, comme les autres muqueuses, est susceptible d'une affection catarrhale qui augmente la sécrétion du mucus ; et celui-ci prenant plus de consistance s'arrête dans le canal nasal et empêche les larmes d'y passer.

Qu'une phlegmasie aiguë se développe dans un sac lacrymal affecté depuis longtemps d'un simple catarrhe, il se forme un abcès qui s'ouvre à l'extérieur, c'est-à-dire au grand angle de l'œil. Si l'inflammation guérit le catarrhe, ce qui arrive quelquefois, l'ouverture se ferme promptement. Si le catarrhe subsiste, l'ouverture dégénère en fistule; ce qui

1 Dictionnaire de médecine en 30 volumes,t. XVII, p. 371. Paris, 1838. — ^Traité des maladies chirurgicales, t. IV, p. 462; 5e édit.