PARALYSIE DE L'ORBICULAIRE DES PAUPIÈRES

Lorsque les moyens médicaux échouent, on a proposé d'avoir recours à des opérations sanglantes, soit à titre de moyen curatif, soit comme moyen palliatif.

Procédé de Huut 1, de Manchester. Au rapport de Carron du Villards 2, Morand et Acrel avaient déjà proposé de tirer parti de la simultanéité d'action du muscle releveur de la paupière et de l'occipito-frontal. Cette idée a été réalisée par Hunt, qui a conseillé l'opération suivante : On excise ' un lambeau de peau de la paupière. L'incision supérieure qui limite la perte de substance est faite immédiatement au-dessous du sourcil, et s'étend de chaque côté jusqu'au delà des commissures. L'incision inférieure se rapproche du bord libre de la paupière. La perte de substance a la forme d'une feuille d'olivier. On réunit les bords de la plaie par la suture entrecoupée. En agissant delà sorte, la paupière, après la cicatrisation, s'insère à la portion de peau du sourcil sur laquelle agit le muscle occipito-frontal.

Signalons, simplement pour mémoire, le procédé recommandé par Ware, qui met à découvert le muscle élévateur et le touche avec un bouton de feu ; celui de Denonvilliers et Gosselin, consistant à créer un coloboma artificiel de la forme d'un V, à base tournée en bas, à sommet dirigé en haut et correspondant au tiers supérieur de#la paupière. Par cette dernière opération, on produit une difformité, et on ne parvient à découvrir l'œil qu'incomplètement ; tandis que le procédé de Hunt, que j'ai mis plusieurs fois en pratique, permet au contraire une ascension suffisante de la paupière.

Si le malade refuse une opération sanglante, il peut faire usage d'un petit appareil qui a pour but de maintenir la paupière supérieure raccourcie, et par conséquent de laisser l'œil à découvert. Plusieurs mécanismes plus ou moins ingénieux ont été proposés par Rognetta, Ghapponnier, A. Bérard, Mackness et Sichel. L'appareil de Mackness se compose d'une mince pièce d'ivoire, formant un segment de cercle que l'on attache à un morceau de ressort de montre d'environ vingt centimètres de long. L'extrémité libre du ressort passe à travers les cheveux par-dessus le sommet de la tête, jusqu'à l'occiput. Le morceau d'ivoire s'applique sur la paupière et est destiné à la maintenir relevée ; il doit être assez étroit, pour pouvoir être caché dans un pli de la paupière ; on peut dissimuler le ressort, en le peignant couleur de chair. Il serait plus simple de faire porter au malade une pincepaupières analogue au pince-nez, en appliquant à cette pince le système de ressort des serre-fines ; on le dissimulerait, en l'adaptant à la monture d'une paire de lunettes.

ARTICLE IV

Paralysie de l'orbiculaire des paupières.

La paralysie de l'orbiculaire des paupières accompagne celle de tous les autres muscles sous-cutanés de la face, animés par la portion dure de Ja

1 Nortk of England Med. and Surg. Journal, vol. \, p. 166. Manchester, 1830. — 2 Loc. cit., t I, p. 254.

septième paire, c'est-à-dire par le nerf facial. Ce n'est pas ici le lieu de décrire l'histoire de la paralysie faciale ; nous devons nous borner à signaler quelques-uns des phénomènes qui se passent du côté des paupières, et les troubles fonctionnels de l'organe visuel qui en dérivent.

La paralysie de l'orbiculaire a pour résultat constant d'empêcher les paupières de se fermer ; quelques efforts que fasse le malade, il ne parvient pas à rapprocher les bords libres de ces voiles, et une portion de l'œil reste habituellement à découvert; c'est là ce qui fait paraître l'œil plus grand et plus saillant. Le clignement s'exécute incomplètement ; le sourcil ne peut-être, ni élevé, ni froncé, parce que le muscle frontal et le sourcilier sont paralysés. Si on abaisse la paupière supérieure avec le doigt, la peau forme des plis lâches ; dès qu'on cesse d'exercer une traction sur le voile, celui-ci remonte sous l'influence de la tonicité du muscle élévateur. La paupière inférieure est un peu abaissée, légèrement écartée du globe, et les points lacrymaux, au lieu d'être tournés en arrière, du côté du lac lacrymal, sont dirigés en dehors. Il y a dans la paralysie de l'orbiculaire trois sources de larmoiement : le changement de situation des points lacrymaux, l'écartement et l'abaissement de la paupière inférieure par rapport au globe, et enfin le défaut de clignement. On a noté parfois un phénomène singulier, à savoir la possibilité de faire sortir l'air par les points lacrymaux, en faisant une forte expiration, après avoir au préalable fermé le riez et la bouche.

C'est une opinion généralement reçue, que la paralysie de l'orbiculaire, laissant l'œil en partie à découvert, c'est-à-dire insuffisamment abrité contre la pénétration des corpuscules voltigeant dans l'atmosphère, la conjonctive s'enflamme ; puis plus tard la cornée, qui devient ensuite opaque ; la vision serait ainsi gravement compromise au bout d'un certain temps. D'aucuns vont même jusqu'à admettre que la cornée s'ulcère et se perfore. Il y a là manifestement une exagération. J'ai vu nombre de malades atteints d'hémiplégie faciale, depuis des années, sans qu'il en résultât d'autre trouble de la vision que du larmoiement et un peu d'hyperhémie de la conjonctive. Pendant le sommeil, l'œil est garanti ; la cornée se cache derrière la paupière supérieure qui tombe dans le relâchement.

Le traitement est curatif ou palliatif. Au premier se rattachent tous les moyens préconisés contre la paralysie delà septième paire. Lorsque la maladie est incurable, on recommande des fomentations avec de l'eau froide sur la conjonctive et les paupières, pour empêcher la stagnation des particules de poussière dans le cul-de-sac conjonctival. J'ai indiqué précédemment le moyen que j'ai imaginé, dans le but de diminuer le larmoiement, moyen qui consiste à fendre les conduits lacrymaux en arrière, pour mettre leur cavité en rapport avec le lac lacrymal (voir p. 231). Quelques chirurgiens ont proposé la tarsoraphie, c'est-à-dire la formation d'un ankyloblépharon artificiel, au niveau de la commissure externe, pour diminuer l'ampleur de l'ouverture des paupières. Dieffenbach a pratiqué la section sous-cutanée du muscle élévateur de la paupière supérieure ; méthode à rejeter, parce qu'elle donne lieu à un prolapsus incurable du voile. Pendant

ÉPHIDROSE PALPÉBRALE. 487

le sommeil, on peut maintenir les paupières rapprochées, soit au moyen de bandelettes agglutinatives, soit avec un bandage contentif approprié.

ARTICLE V

Chromydrose palpébrale.

On a donné ce nom à une affection qui s'est montrée, depuis quelques années, chez plusieurs jeunes femmes de Brest ; elle a été décrite par Leroy de Méricourt *. L'existence en a été niée par quelques médecins. Il ne sera donc pas sans intérêt de rapporter le fait observé par Hardy 2 :

Obs. CCI. Chromydrose des quatre paupières. MUe X***, âgée de dix-neuf ans, grande et belle fille, d'un tempérament lymphatique, éprouva, il y a deux ans, une vive contrariété. Le soir, elle s'aperçut détaches noires sur les paupières, et elle se demanda avec crainte si elle n'était pas affectée de la maladie noire qui faisait la terreur des jeunes femmes de Brest. Le lendemain et les jours suivants, les taches persistent et se reproduisent. Le 17 septembre. Hardy trouve la malade dans l'état suivant : les quatre paupières, surtout les inférieures, sont recouvertes d'une couche d'un noir un peu grisâtre, comme si on les avait enduites d'une teinture noire ; de près, la couche noire est un peu grenue et ressemble à de la poussière de charbon qui aurait été déposée sur la peau. La muqueuse palpébrale est un peu injectée, et la malade n'éprouve ni chaleur, ni cuisson, ni aucun autre trouble de la vision. En passant un peu fortement un morceau de toile, sur lequel on a étendu de l'huile d'olives, sur les parties colorées, on enlève l'enduit et on le retrouve sur le linge, sous la forme d'une tache noire, telle que serait celle formée par du noir de fumée. Alors les paupières sont nettes, d'une coloration normale, et la peau se présente à l'œil nu avec son aspect habituel ; examinée à la loupe, la surface cutanée des paupières paraît également nette ; on trouve seulement dans les plis de la peau quelques grains de poussière noire qui sont restés adhérents; on en voit surtout à l'insertion des cils, où l'action du linge a été moins directe ; les follicules sébacés ne sont nullement développés, ni leurs orifices agrandis. Après l'ablation de la matière colorante, la malade éprouve une légère cuisson dans les yeux;, qui sont plus sensibles à la lumière, légèrement injectés et larmoyants; au bout de deux heures, la coloration est de nouveau complète. La santé générale est parfaite. La maladie a résisté avec opiniâtreté à tous les moyens. La matière colorante des paupières, soumise à l'analyse chimique, examinée au microscope, a paru constituée par de la substance pigmentaire, à cela près qu'il a été impossible d'y reconnaître des cellules.

ARTICLE VI

Ephidrose palpébrale.

Cette affection a été signalée par A. de Graefe3. Les malades paraissent, au premier abord, atteints de conjonctivite accompagnée d'excoriation de la peau des paupières. La face externe de celles-ci est rouge et recouverte

1 Académie de médecine, séance du 31 août 1858. — 2 Union médicale, J860; n° 28, — 3 Archiv. fur Oph., t. IV, 2* partie, p. 21l-27fi.

continuellement d'une couche de liquide qui reparaît aussitôt qu'on l'a essuyée. Si on examine les parties à la loupe, on reconnaît que le liquide transsude par une grande quantité d'orifices ponctiformes situés à la surface de la peau. Il y a une véritable hypersécrétion des glandes sudorifères ; l'hyperhémie conjonctivale n'est qu'une circonstance secondaire, un épiphénomène. Chez deux malades, il existait en même temps une éphidrose générale.

Les causes de cette affection sont obscures. Le traitement le plus efficace est celui de l'hypersécrétion des glandes sudorifères en général. Une fois, on a obtenu de bons résultats d'onctions faites sur les paupières avec du goudron.

ARTICLE VII

Alopécie des cils et des sourcils.

L'alopécie ciliaire est encore désignée sous les noms de ptilosis, madarose ciliaire. Elle est caractérisée par la perte d'un nombre plus ou moins considérable de ces appendices. Cet état anormal se rencontre quelquefois, dès la naissance, c'est-à-dire qu'il est congénital (p. 332). Le plus souvent la perte des cils est le résultat d'une lésion accidentelle ou organique du bord de la paupière. Ainsi, on l'observe après les blépharites ciliaires prolongées, à la suite de pustules varioliques développées sur les paupières, après les brûlures et les affections ulcéreuses, de tout genre, de ces organes. Plusieurs observateurs ont noté la chute des cils, chez des sujets jusque-là bien portants, à la suite d'une émotion morale vive. Quelquefois la chute des cils et des sourcils a lieu en même temps que la chute des cheveux et des poils des autres parties du corps. Carron du Villards1 mentionne l'exubérance et l'hypertrophie de la membrane muqueuse, suites d'inflammations anciennes, ou souvent répétées. La muqueuse palpébrale s'avance lentement, recouvre chaque ouverture bulbaire, et s'oppose à l'accroissement des cils, qui finissent par tomber.

Il suffit de se rappeler les fonctions dévolues aux sourcils et aux cils, pour prévoir les conséquences qui résultent de la chute de ces poils. L'œil n'est plus suffisamment abrité contre l'impression d'une lumière trop vive, ni contre la pénétration des corpuscules qui voltigent dans l'atmosphère ; de là une certaine photophobie, l'hyperhémie de la conjonctive.

Il est plus facile de prévenir la madarose, au moins dans un certain nombre de cas, que d'y remédier lorsque la maladie est confirmée. La blépharite ciliaire est combattue par les moyens que nous avons précédemment indiqués (p. 3oS). L'hypertrophie de la muqueuse, alors que celle-ci s'avance sur les ouvertures qui donnent passage aux cils, réclame des attouchements répétés avec le crayon de pierre infernale. Lorsque la conjonctive a repris son état normal, et qu'il se reproduit quelques poils

1 Guide pratique, etc., t. I, p. 297.