II. SYPHILIS CONSTITUTIONNELLE. ULCÉRATIONS SECONDAIRES ET TERTIAIRES

Chez les sujets atteints de vérole constitutionnelle, on rencontre, aux paupières, des syphilides à formes simples ou combinées : la roséole, l'herpès miliaire circiné et en groupe; la syphilide tuberculo-crustacée en groupe; la tuberculeuse ; la crustacée, la pustulo-crustacée. Ces éruptions se montrent, en même temps, sur d'autres points de la face \. Cette coïncidence rend en général le diagnostic facile. Ces syphilides s'ulcèrent communément, et si elles ne sont pas arrêtées dans leur marche envahissante, le travail de destruction peut gagner en profondeur, et produire de graves désordres, non-seulement des paupières, mais encore de l'œil. Chez une jeune femme, qui s'est présentée à ma clinique, le 7 janvier 1865, il y avait, à la partie interne de la paupière supérieure droite, une exulcération du volume d'une lentille, à circonférence irrégulière, d'aspect grisâtre, à bords

1 Ricord, Clinique iconographique de l'hôpital des vénériens, pi. XV Ois, XXIII bis, XIV, XMI3 XLV.

indurés, ayant tous les caractères d'une plaque muqueuse. Deux ou trois ulcérations, en forme de gerçures, recouvertes de petites croûtes, se voient au niveau de la commissure buccale droite. A la face interne de la joue gauche existent plusieurs ulcérations en forme de rhagades. La région ano-périnéale est couverte de tubercules muqueux. Des croûtes occupent la partie antérieure du crâne ; les cheveux tombent depuis le début de la maladie qui, d'après le dire de la patiente, remonte à six mois et a commencé par les parties génitales. On ne constate aucune éruption sur le reste du corps. Cette femme est enceinte de quatre mois. Je lui prescrivis un traitement antisyphilitique et des lotions avec la liqueur de Labarraque sur les parties malades. J'ai revu la patiente, en septembre, complètement guérie ; elle est accouchée à terme, et son enfant, qu'elle m'a présenté, est bien développé et paraît, au moins actuellement, indemne de toute manifestation syphilitique.

Les syphilides des paupières se rencontrent souvent chez les enfants nouveau-nés atteints de syphilis congénitale. Mackenzie ' considère aussi comme de nature syphilitique l'état suivant des yeux chez quelques enfants infectés : paupières enflammées et collées le matin ; sécrétion de mucus puriforme par la conjonctive ; sécrétion de pus par les follicules de Méïbomius et les glandes ciliaires ; cornée quelquefois infiltrée de pus et rompue; atrophie consécutive du globe. Il ne s'agit là, croyons-nous, que d'une blépharophtbalmie purulente coïncidant avec une syphilis congéniale, et rien ne prouve que l'affection des paupières et de l'œil soit réellement syphilitique.

D'autres ulcérations syphilitiques des paupières méritent le nom d'ulcérations tertiaires. Elles succèdent à la fonte de tumeurs gommeuses souscutanées. Elles coïncident généralement avec d'autres gommes, ou avec des exostoses. Lorsqu'une périostose gommeuse de l'orbite se termine par suppuration, il en résulte parfois aussi une suppuration qui, après la guérison, peut laisser une cicatrice adhérente au rebord de l'orbite, d'où une certaine fixité de la paupière.

Le traitement des syphilides et des ulcérations syphilitiques des paupières est conforme au traitement de la vérole constitutionnelle.

ARTICLE II

Blépharospasme.

Cette affection est caractérisée par une contraction spasmodique d'une portion ou de la totalité des fibres de l'orbiculaire. On l'appelle encore clignotement morbide, tressaillement ou tremblement des paupières, souris.

Elle se présente sous deux formes : ou bien les convulsions n'ont chacune qu'une très-courte durée, et se succèdent très-promptement les unes aux autres, c'est-à-dire que le muscle se contracte et se relâche alternative-

1 Loc. cit., t. 1, p. 181.

BLÉPHAROSPASME. 475

ment; ou bien, les contractions sont plus prolongées, sans période de rémission. Dans le premier cas, ce sont des spasmes cloniques ; dans le second, des spasmes toniques.

Causes. Les spasmes cloniques se rencontrent plus souvent chez les femmes, surtout chez les hystériques ; on les observe, chez les sujets des deux sexes, à la suite de chagrins, de vives contrariétés. Mackenzie ' en attribue le point de départ à un dérangement de l'estomac ; l'irritation, partant de cet organe, se propage au centre nerveux par l'intermédiaire du nerf pneumo-gastrique, et se réfléchit sur un ou plusieurs rameaux du nerf facial. Rien ne prouve que les choses se passent ainsi, et il y a tout lieu de croire que les personnes, affectées de tressaillement des paupières, éprouvent en même temps de la dyspepsie, maladie si commune chez ceux qui ont un tempérament nerveux. C'est une coïncidence, ou plutôt ce sont deux états morbides se rattachant à la même cause.

Chez d'autres sujets, le clignotement morbide est la conséquence d'une cause mécanique, c'est-à-dire de l'irritation delà conjonctive, par la déviation d'un ou de plusieurs cils, par la présence d'un corps étranger. On l'a encore observé chez les enfants tourmentés de vers intestinaux, et alors l'expulsion de ces derniers suffit souvent pour faire cesser le spasme palpébral. D'autres fois, la maladie se développe après un simple refroidissement de la face. Elle peut être aussi congénitale, et coïncider alors le plus souvent avec l'oscillation du globe, c'est-à-dire avec le nystagmus.

La forme tonique se montre plutôt chez les sujets qui sont atteints d'une hyperesthésie de la rétine, chez ceux qui appliquent les yeux à de petits objets, ou à des objets placés à de courtes distances, qui fatiguent l'organe dé la vision ; à la suite de blessures de cette partie ou pendant le cours de phlegmasies diverses de l'œil.

Quelques auteurs ont signalé l'existence de blépharospasme, à la suite de lésions de la cinquième paire, notamment après des névralgies faciales se rattachant à la carie dentaire, ou à des abcès formés à la racine des dents.

Symptômes. Ils varient d'après la forme de la maladie, c'est-à-dire suivant que les convulsions sont cloniques ou toniques. Dans le premier cas, les manifestations. morbides sont elles-mêmes subordonnées au degré et à l'étendue delà contraction. Chez quelques sujets, cela se borne, de temps en temps, et quelquefois à des intervalles éloignés, à quelques frémissements , quelques battements dans les paupières. Le mouvement qui se passe sous la peau de ces parties a quelque ressemblance avec celui qu'exciterait une souris cachée sous un drap de lit ; de là le nom de souris donné à cette forme. Si on observe le malade au moment où les contractions se manifestent, on voit manifestement un faisceau de l'orbiculaire se contracter et se relâcher, c'est-à-dire exécuter une série d'oscillations, pour retomber au repos après quelques instants. D'autres fois, les contractions sont plus fortes et plus prolongées. Tout d'un coup les paupières se ferment

i Lot:, cit., t. I, p. 247.

brusquement, se rouvrent pour se fermer de nouveau, et l'on voit ainsi une série non interrompue de mouvements de clignement se succéder dans un espace de temps fort court. Dans certains cas, les contractions de l'orbiculaire se prolongent plus longtemps ; les yeux se ferment, et le malade est contraint, pour les ouvrir, d'écarter les paupières avec les doigts. A ce degré, l'affection devient tellement gênante, que les sujets n'osent plus s'aventurer dans les rues. Presque toujours alors, il existe en même temps des contractions spasmodiques des autres muscles sous-cutanés de la face et d'autres troubles nerveux, tels qu'un sentiment de constriction qui part du haut de la poitrine et s'étend progressivement au cou, puis à la tête, jusqu'au haut du front. Les émotions morales, les contrariétés exaspèrent cet état morbide.

Plusieurs observateurs ont noté, et j'ai remarqué aussi, sur quelques femmes atteintes de cette affection, qu'au moment même où les contractions de l'orbiculaire sont les plus fortes, on les fait cesser immédiatement, par une compression énergique pratiquée au niveau de l'angle externe des paupières. Dès qu'on cesse la compression, les contractions se montrent de nouveau. Une jeune femme, citée par Gh. Bell ', avait des attaques périodiques de blépharospasme , suite d'excès d'application des yeux sur de petits objets. Chez elle, la compression avec le doigt, au-devant de l'oreille, au-dessous de l'apophyse zygomatique, suffisait pour que les yeux s'ouvrissent instantanément, et restassent ouverts, tant que durait la compression. Le blépharospasme cessait aussi, lorsqu'on comprimait la carotide contre les vertèbres, au-dessous de l'angle de la mâchoire. Une circonstance plus remarquable encore, c'est qu'on arrivait au même résultat, en comprimant les cartilages costaux au niveau de l'hypochondre gauche, de façon à agir sur la portion cardiaque de l'estomac.

Le blépharospasme tonique se distingue du précédent par la durée de la contraction de l'orbiculaire et par la force de cette contraction, qui est parfois telle, que les plus grands efforts exécutés par le chirurgien sont impuissants pour écarter les paupières l'une de l'autre.

Diagnostic. Il est facile. Le spasme ouïes convulsions d'un des côtés de la face pourraient au premier abord en imposer pour une hémiplégie faciale du côté opposé, parce que les contractions morbides dévient parfois la bouche. C'est une erreur facile à éviter, en inspectant d'une part la contractilité du côté que l'on suppose paralysé, et en observant les mouvements spasmodiques des muscles sous-cutanés de la face du côté réellement malade.

Pronostic. Le tressaillement des paupières est une affection de peu d'importance. Il n'en est pas de même. du véritable blépharospasme, de celui qui donne lieu à une fermeture convulsive des paupières. Celui-ci est très-difficile à guérir ; la forme clonique résiste plus aux efforts de l'art que la forme tonique, et c'est de la première qu'on peut dire avec Demours"2 :

1 Nervous Systems of the Human Bodij, Appcndix. p. 46. London, 1850. — 2 Loc. cit } t, I, p. 476.

BLÉPHAROSPASME. 477

« J'ai reconnu par l'extrême attention que j'ai apportée à l'observation de ces mouvements couvulsifs, que les remèdes n'ont aucune influence sur leur durée et leur intensité. J'en ai vu cesser, chez des gens qui n'avaient employé contre eux aucun moyen; j'en ai vu qui subsistent encore au moment où j'écris, et qui cependant ont été combattus par tous les remèdes indiqués. Je me suis borné depuis, à conseiller l'usage des lunettes vertes et beaucoup d'exercice. »

Traitement. Les médications les plus diverses ont été opposées à cette affection : émissions sanguines locales, sangsues derrière les oreilles ; purgatifs, toniques ; antispasmodiques de toutes sortes ; inhalation de chloroforme ; révulsifs sur le front, la tempe, derrière l'oreille ; topiques divers appliqués sur les paupières, notamment des cataplasmes d'opium, de jusquiame, de ciguë ; bain de poussière d'eau froide sur les paupières; jet continu d'eau froide ou saturée d'acide carbonique sur l'oeil; vapeurs d'opium ou de belladone dirigées sur cet organe. J'ai essayé sans succès l'administration à l'intérieur de la valériane, des pilules de Méglin, les onctions sur l'orbite avec une pommade à l'acétate de morphine, les vésicatoires au-dessus du sourcil pansés avec ce médicament, l'électrisation, répétée tous les jours, des paupières. Deval * préconise la pommade à la vératrine en frictions sur la région affectée, à la dose de 25 centigrammes à 1 gramme pour 15 grammes d'axonge, en usant de doses graduées. Mautner2, de Vienne, se loue, chez les enfants atteints de spasme non inflammatoire, d'onctions sur les paupières, deux ou trois fois par jour, avec une solution de 2 centigrammes et demi de conéine dans 4 grammes d'huile d'amandes douces. Garron 5 a traité avec succès un clignotement de paupières, rebelle à divers moyens, par l'usage à l'intérieur de l'eau distillée de laurier cerise, à la dose de 15 grammes matin et soir, et par des bains d'œil dans le môme liquide. Le malade a été guéri au bout d'un mois.

Des médications empiriques ont parfois réussi à faire cesser le blépharospasme ; chez un homme, cité par Deval, les antispasmodiques de toutes sortes avaient échoué ; l'usage d'un collyre à Veau de l'épicier, qui a pour base le sulfate de zinc, suffit pour enrayer la maladie. Une femme, atteinte d'une conjonctivite granuleuse, était affectée d'un blépharospasme, tous les jours, depuis sept heures du soir jusqu'à quatre heures du matin; des topiques de tout genre, les antipériodiques, n'avaient apporté aucune amélioration ; les scarifications des paupières et un collyre astringent suffirent pour obtenir la guérison. Un autre sujet a été guéri, en cautérisant, avec le sulfate de cuivre, la conjonctive palpébrale, d'ailleurs saine. Un malade, cité par A. Graefe \ était atteint de blépharospasme et de convulsions générales ; il fut débarrassé de la première de ces affections par la section du nerf sus-orbitaire. Déjà, bien antérieurement, Moreau, chirurgien en chef de l' Hôtel-Dieu de Paris, au rapport de Guérin '% avait guéri une contraction spasmodique des paupières au moyen d'une incision pratiquée sur le bord

i Loc. cil , p. 7C9. — 2 Annales d'oculislique, t. XXXVI, p. 88. — s Loc. cit., t. I, p. 247. — * Archiv. f'iir Ophthalmologie, l. ], p. 440. — :; Maladies des yeux, p. 60.

de l'orbite, au-dessous des sourcils, depuis le grand jusqu'au petit angle de l'œil. Il est probable que, dans ce cas, la section avait porté sur l'orbiculaire, et la réussite obtenue par de Grasfe n'a pas d'autre interprétation. Plus récemment, Cunier et Dieffenbach ont pratiqué avec succès, en pareil cas, la section sous-cutanée du muscle orbiculaire des paupières, qui a fourni à Desmarres 1 des résultats moins heureux.

Nous avons mentionné précédemment ce fait, qu'au moment où les contractions de l'orbiculaire sont le plus fortes, on les fait cesser immédiatement par une compression énergique pratiquée au niveau de l'angle externe des paupières. J'ai pensé que l'on obtient ce résultat parce que, dans le point que nous venons d'indiquer, la compression porte sur le plus grand nombre des filets nerveux que le facial envoie à l'orbiculaire. De là l'idée, qui s'est présentée récemment à nous, de pratiquer la section sous-cutanée de ces filets nerveux, en même temps que l'on coupe la portion correspondante du muscle. Cette modification au procédé opératoire nous a donné un beau succès dans la circonstance suivante, déjà rapportée ailleurs 2 :

Obs. CC. Blèpharospasme cloniquc des quatre paupières. Section sous-culanêe des filets nerveux du facial et de la portion correspondante du muscle orbiculaire, à gauche seulement. Guérison. La clame L***, âgée de quarante-huit ans, marchande, a été affectée, au mois d'octobre 1862, d'un rhumatisme articulaire. Au mois de février 1863, elle a eu la jaunisse. Vers la même époque, elle a été prise, dit-elle, de spasmes de la face et du cou. On a cherché à guérir cette dernière maladie par des médications diverses. Venue à ma clinique, une première fois, clans le cours du mois de mars, j'ai tenté, sans le moindre succès, Féiectrisation journalière du muscle orbiculaire des paupières, l'administration à l'intérieur de divers antispasmodiques.

Le 27 juillet 1863, nous constatons que lorsque la patiente se tient dans un demijour, il n'y a pas de contraction spasmodique des paupières. Dès qu'elle s'expose à une lumière un peu vive, elle est prise de contractions : d'abord tous les muscles de la face sont au repos; au bout de quelques instants, surviennent de petits tressaillements dans les muscles élévateurs de l'aile du nez et de la lèvre supérieure et clans le muscle orbiculaire ; bientôt ces tressaillements sont assez forts pour que les paupières se ferment quelques instants ; elles se rouvrent promptement. Au grand jour, l'occlusion des paupières est, au contraire, plus prolongée ; la contraction de l'orbiculaire est alors tellement forte, que la malade est obligée d'écarter avec ses doigts les paupières. Il en résulte qu'elle n'ose plus s'aventurer seule dans les rues, parce qu'au moment où elle traverse une place, un carrefour, elle est prise subitement de cette fermeture des paupières, et qu'il lui est arrivé plusieurs fois de se trouver sous les chevaux des voitures, ou de se jeter sur les passants, qui la bousculent. 11 lui est impossible de se livrer à aucun travail; elle ne peut ni lire, ni écrire, ni coudre, parce que ses yeux se ferment à chaque instant. Elle éprouve, de temps en temps, un sentiment de constriction qui part de la poitrine, monte à la gorge, puis sur les parties latérales de la face, aux paupières et au front. Une forte compression, exercée avec les pouces sur l'angle externe des paupières, arrête subitement, et pour quelque temps, les contractions de l'orbiculaire. Le blèpharospasme est bien plus prononcé à gauche qu'à droite.

1 Loc. cit., t. III, p. 609. — 2 L'Association médicale, p. 277 ; l'e année, 1865.

BLÉPHAROPTOSE. 479

Le 30 juillet, l'opération suivante est exécutée, du côté gauche seulement : avec une lancette, je fais une ponction à la peau qui recouvre la partie inférieure du petit angle de l'orbite. Par cette ouverture, j'insinue la lame d'un ténotome, à extrémité mousse, que je dirige à plat, de bas en haut. Dès que l'instrument a parcouru un trajet d'environ 1 centimètre, je tourne le tranchant directement en arrière, et, par des mouvements en scie, je coupe les tissus en rapport avec la lame, qui est ensuite retournée à plat, et qui sort en suivant le même trajet. Immédiatement après, le clignotement s'arrête, non-seulement du côté opéré, niais encore du côté opposé. 11 se produit un thrombus d'un volume peu considérable, mais dur à la pression.

Le lendemain, il y a encore des clignements, mais beaucoup moins fréquents et moins forts. Le 2 août, la patiente a pu aller et revenir seule, et en plein midi, de la rue Saint-Martin à la place de la Bourse. Le spasme des paupières a considérablement diminué. Le 5 et le 7, elle vient seule à ma clinique. Elle nous dit que, depuis le jour de l'opération, les yeux ne se sont pas une seule fois fermés complètement, au moment où il se manifeste une contraction de l'orbiculaire. Dans la journée du 6, il y a quelques mouvements spasmodiques qui maintiennent les paupières closes pendant un temps d'une durée extrêmement courte. Le 10,1a dame L*** peut circuler dans les rues, seule, sans craindre les voitures. 11 y a encore quelques mouvements de clignement, mais les mouvements de fermeture forcée des paupières ont disparu. Le 13, l'amélioration n'a pas cessé; le 17, elle se maintient. La dame L*** se plaint d'une sensation de pesanteur dans les paupières, sensation qui la porte parfois à les fermer et à dormir. Le 20, même état. Dans la rue, lorsqu'il règne un grand vent, les paupières se ferment quelquefois, mais pendant un temps très-court. La grande lumière ne produit pas le même effet.

Le 26, la patiente nous dit avoir pu sortir seule tous les jours. Il reste encore une sensation de pesanteur dans les paupières. L'examen ophthalmoscopique démontre que les deux yeux sont à l'état normal. Pendant cet examen, fait par sept personnes, la patiente ne se plaint nullement, et n'a pas eu la moindre tendance à fermer les paupières.

Dans un cas relaté par Gérold \ un homme de soixante ans était atteint d'un spasme des paupières, tellement violent qu'il ne pouvait ouvrir les yeux. Le mal ayant résisté à un grand nombre de médications, même h la section de l'orbiculaire, ce chirurgien imagina, pour rendre la vue au patient, de pratiquer à la paupière supérieure, dans un point situé vis-à-vis de la pupille, une fenêtre, au moyen d'une incision cruciale faite au voile dans toute son épaisseur, en disséquant et en réséquant la peau des quatre lambeaux, et en attirant la muqueuse au dehors, pour la fixer aux bords de la plaie.

ARTICLE III

Blépharoptose.

Sous le nom de blépharoptose, on comprend un état de la paupière supérieure tel, que le voile, pendant au devant du globe, ne peut être relevé

1 Annales d'oculistique, t. X, p. 280.

par la volonté du malade, c'est-à-dire par le fait seul de la contraction du muscle élévateur propre; il faut, de toute nécessité, pour obtenir cet effet, que le mouvement d'ascension soit communiqué, soit par les doigts du malade lui-même, soit par ceux du chirurgien. La blépharoptose est plutôt un symptôme de maladies diverses qu'un état morbide particulier, et on pourrait se dispenser d'en faire une description spéciale, renvoyant aux articles paralysie de la troisième paire, œdème, tumeurs des paupières, etc. On la désigne également sous les noms de ptosis, blêpkaroptosis, prolapsus de la paupière, atoniatoblépharon, et plus particulièrement sous celur de blépharoplégie, quand elle est de nature paralytique.

Division. La blépharoptose est complète ou incomplète : dans le premier cas, le voile est abaissé à un point tel que la vision est empêchée; dans le second, l'abaissement n'est pas assez prononcé pour que la portion inférieure de la pupille cesse de rester à découvert ; le malade conserve encore un certain degré de vision. Rognetta * admet une blépharoptose mécanique et une autre paralytique: celle-ci due à un affaiblissement du muscle releveur, celle-là due à une sorte de relâchement et d'hypertrophie de la peau de la paupière et du tissu cellulaire subjacent. Mackenzie 2 en reconnaît cinq espèces : le ptosis par hypertrophie ou par excès de longueur des téguments, le congénital, le traumatique, Vatonique et le paralytique ; les deux dernières espèces sont deux degrés d'une seule et même forme morbide. Sichel 3 établit une autre classification : le ptosis paralytique, Vatonique et le lipômateux. La seconde variété, c'est-à-dire le ptosis atonique, est caractérisée par les phénomènes suivants : la peau de la paupière est flasque, ridée, parfois plissée transversalement, ou pendante même au devant du tarse, en forme de pli transversal qui descend au-dessous du bord ciliaire. Lorsqu'on pince le tégument entre les doigts pour y former un pli, celui-ci ne s'efface que lentement, souvent même seulement après que la paupière a été entr'ouverte et refermée à plusieurs reprises ; tant qu'on serre l'excédant de peau entre les doigts ou des pinces en forme de serre -fines, la paupière conserve ]a faculté de se relever. Nous verrons plus loin ce qu'il faut penser de cette expérience. Le ptosis lipomateux, décrit, antérieurement à Siebel, par les chirurgiens arabes, tels que Rhazès, Avicenne, Abulcasis, et plus récemment par Dupuytren, est la conséquence d'une infiltration graisseuse entre la peau et le muscle orbiculaire. Cette graisse se continue avec le tissu cellulo-adipenx orbitaire qui écarte les fibres du dernier muscle et forme une couche au-dessous de lui. Dans cette variété, la paupière, au lieu d'être flasque et ridée, est lisse et gonflée; la tuméfaction donne quelquefois au doigt une sensation d'élasticité.

Causes. La blépharoptose peut être congénitale ; il est probable que dans ce cas le muscle releveur propre delà paupière supérieure est incomplètement développé, ou le nerf de la troisième paire en partie paralysé. On rencontre parfois cette espèce de ptosis, chez plusieurs membres d'une même famille, d'où l'opinion, émise par quelques auteurs, qu'elle est hé-

1 Loc. cit.,.]). 690. — 2 Loc. cit., I. I, p. 259. — 3 Annales d'ocitlislique, t. XII, p 187.

BLÉPHAROPTOSE. 481

rèditaire. Alessi cite une famille sicilienne, dans laquelle les hommes seuls sont affectés d'un ptosis incomplet unilatéral, plus développé vers l'angle externe que vers l'angle interne de la paupière ; le vice de conformation change de côté à chaque génération. Certaines lésions traumatiques produisent une chute de la paupière supérieure. Tantôt le muscle élévateur, ou le filet nerveux qui l'anime, est coupé en travers par un instrument tranchant ; tantôt la lésion est plus profonde, elle intéresse, soit dans l'intérieur de l'orbite, soit dans l'intérieur du crâne, le nerf de la troisième paire : c'est le ptosis traumatique. Dans le plus grand nombre de cas, la blépharoptose est la conséquence d'une paralysie du nerf moteur oculaire commun. En général, la chute de la paupière supérieure est accompagnée d'un strabisme divergent et d'une dilatation de la pupille, dus à la paralysie simultanée des autres muscles animés par ce nerf. Dans d'autres circonstances, le releveur seul est frappé d'impuissance ; c'est ce qui ressort des faits observés par Janin, Boyer, A. Bérard, Mackenzie, Deval et nous-même. Le ptosis 'paralytique se développe parfois sous l'influence de l'action du froid ; le plus souvent, il reconnaît pour point de départ quelque lésion cérébrale, une congestion, un épanchement sanguin ou séreux, une tumeur située à l'intérieur du crâne, comprimant la troisième paire. Hirigoyen * a constaté, dans un cas, à l'autopsie, un anévrysme de l'artère communicante gauche, du volume d'un pois. Le nerf oculo-moteur commun était comprimé par cette tumeur anévrysmale. On ne saurait se refuser non plus à admettre l'existence d'un ptosis de nature hystérique. Canton 2 a observé un cas de ce genre, chez une jeune fille de dix-neuf ans mal réglée. La blépharoptose se produisait soudain, avec des douleurs lancinantes dans l'œil et la tempe. Il n'y avait ni mydriase, ni strabisme. L'affection disparut subitement, après l'emploi de l'aloës, du fer et de la cantharide. Cooke 3 a vu une jeune personne, affectée d'aménorrhée et d'un double ptosis; ce dernier cessait, dès qu'on ramenait le flux menstruel. Une jeune femme qui m'a été adressée par le docteur Fiaux, était atteinte d'un ptosis peu marqué de la paupière supérieure droite. Ni aucun des muscles de l'œil, ni l'iris, ne présentaient une diminution de contractilité. L'affaissement du voile était bien plus marqué, lorsque la patiente avait des émotions morales tristes. La syphilis est une cause avérée de blépharoptose ; nous y reviendrons en faisant l'histoire de la paralysie de la troisième paire.

Il suffit de réfléchir au mécanisme suivant lequel s'exécute, dans l'état normal, le mouvement d'élévation de la paupière supérieure, pour comprendre comment certaines altérations des couches organiques de ce voile s'opposent à cette fonction. On peut considérer la paupière supérieure comme divisée en deux portions transversales superposées, l'une inférieure ou palpébrale proprement dite, l'autre supérieure ou orbitaire. Le muscle élévateur, s'insérant au bord supérieur du cartilage tarse, tire ce bord à la fois en haut et en arrière, de façon qu'au moment de la contraction, la

1 Annal, d'oculistique, t. XXVI, p. 197. -- 2 The Lancet, 19 janvier 1850. — 3 London Médical Society, 1855.

fano. 31

moitié transversale inférieure tend à s'enfoncer derrière la moitié transversale supérieure. Lorsque l'élévation est parvenue au plus haut degré, cette moitié supérieure forme un bourrelet au devant de la moitié inférieure, qui glisse en arrière de la précédente. Que le tissu cellulaire sous-cutané de la paupière s'infiltre de sérosité, de sang, de graisse, de lymphe plastique, ce mouvement de glissement ne peut plus s'accomplir, et la paupière demeure pendante. Il y a donc des ptosis qui sont liés à des ecchymoses des paupières, à Y œdème de ces voiles, à leur infiltration graisseuse (ptosis lipomatcux de Sichel); d'autres qui sont la conséquence de phlegmasies subaiguës et chroniques ayant laissé à leur suite une induration du tissu cellulaire.

Lorsque la peau de la paupière est devenue trop longue, et qu'elle pend sous forme de bourrelet au devant de la fente palpébrale, le mouvement d'élévation du voile peut bien s'accomplir, mais l'œil reste en partie masqué par le bourrelet-cutané ; il y a ptosis par hypertrophie (ptosis atonique de Sichel). Quelques auteurs admettent que cette variété est fréquente chez les vieillards, d'où le nom de blépharoptose sènile. Mais rien ne prouve, que, dans ce dernier cas, la chute de la paupière supérieure ne soit pas plutôt la conséquence d'un affaiblissement du muscle élévateur propre. Mackenzie 1 pense que l'élévateur ne suffît plus pour soulever la paupière, à cause de l'augmentation de poids de la dernière. J'ai expérimenté, sur moimême, et sur plusieurs sujets, qu'en comprimant un repli de la paupière entre les branches d'une pince (fig. 63) du poids de quinze grammes, en augmentant par conséquent de cette quantité le poids du voile, celui-ci s'élève tout aussi bien qu'auparavant. Or, il paraît difficile que la peau et les autres éléments de la paupière aient subi une hypertrophie assez considérable pour rendre la paupière plus lourde de quinze grammes.

Symptômes. Le ptosis est facile à reconnaître : la paupière supérieure est habituellement pendante, et conséquemment le globe plus ou moins caché, ce qui contraste avec le côté sain, où l'œil est en partie à découvert. Si on commande au malade d'ouvrir les paupières, il écarte facilement celles qui sont saines, pendant qu'il se livre à des efforts impuissants pour relever celle qui est pendante. Le plus souvent, il parvient cependant, à l'éloigner un peu de l'inférieure. S'il veut distinguer les objets, du côté malade, il relève lui-même la paupière supérieure avec les doigts ; ou bien après avoir accompli un grand effort musculaire, pour arriver à un degré d'élévation insignifiant, il penche la tête fortement en arrière, afin de mettre la petite portion de cornée découverte en rapport avec les objets.

Il convient ensuite de déterminer la cause du ptosis. Celui qui se rattache à une infiltration sanguine ou séreuse des paupières, se reconnaît à l'existence d'une ecchymose ou d'un œdème de ces voiles. Celui qui est lié à l'infiltration plastique du tissu cellulaire sous-cutané, est accompagné d'une tuméfaction et d'une induration générale de l'organe. Le ptosis lipomateux donne lieu à la formation de bourrelets ovoïdes transversaux, pro-

1 Loc. cit., t. I, p. 2Ô9.

BLÉPHAROPTOSE. 483

duits par des pelotons de substance adipeuse exubérante, accumulés entre la peau et le muscle orbiculaire. Le ptosis paralytique est facile à reconnaître: il coïncide très-souvent avec le strabisme externe et la dilatation de la pupille. Lorsqu'il existe seul, il diffère, dit-on, du ptosis par allongement des téguments, en ce que, dans la première espèce, le pincement d'un repli

transversal de lapeau des paupières, au moyen d'une pince ordinaire, ou d'une pince spéciale en forme de serre-fine, imaginée par Sichel (fig. 63) pour cette expérience, ne modifie pas sensiblement l'étendue du mouvement d'élévation du voile ; tandis que, dans la seconde espèce, le ptosis par hypertrophie et allongement de la peau, on observe un résultat inverse, c'est-à-dire que la paupière se relève. Il y a là une erreur manifeste. J'ai noté, nombre de fois, dans le ptosis dû à une paralysie de la troisième paire, qu'en pinçant la peau de la paupière, celle-ci s'élève beaucoup plus. Je crois pouvoir l'expliquer par cette circonstance, que le raccourcissement de la peau de la paupière, produit ainsi artificiellement, donne au muscle occipito-frontal la faculté de transmettre un certain degré de mouvement au voile ; la pince jouant ici le rôle de la perte de substance de la peau de la paupière imaginée par Hunt, pour remédier au ptosis paralytique (voir p. 485). Chez quelques sujets atteints de ptosis paralytique, on a noté que le sourcil du côté affecté est entraîné plus ou moins haut ; qu'au lieu de se trouver au niveau à peu près de l'arc supérieur de l'orbite, il dépasse la hauteur ordinaire de ce dernier, d'un centimètre à un centimètre et demi, ce qu'on explique par les efforts énergiques exécutés par le muscle occipito-frontal pour suppléer l'action du releveur.

Pronostic. Il est subordonné à la cause du ptosis : le paralytique est le plus difficile à guérir ; celui qui est le résultat d'une hypertrophie et d'un allongement réels de la peau de la paupière, cède le plus souvent à une opération chirurgicale de peu de gravité.

Traitement. Éloigner la cause qui a produit la blépharoptose, telle est l'indication générale à remplir. C'est dire que les moyens thérapeutiques sont subordonnés à l'espèce de la maladie. On combat Y œdème des paupières, les ecchymoses de ces voiles, les indurations inflammatoires, par les médications appropriées et déjà exposées (p. 467, 335, 343). Dans la blépharoptose par allongement des téguments, on peut essayer de rendre à la paupière sa longueur normale, par des topiques astringents. Si on ne réussit pas, on enlève une portion de peau exubérante. On a proposé de faire cette perte de substance, soit avec l'acide sulfurique, soit avec la potasse caustique, soit avec un instrument compresseur, tel que la presse de Bartisch. Il est préférable d'exciser un lambeau transversal de peau,

d'après le procédé que nous avons donné pour le traitement de l'entropion (p. 390). La même opération est applicable au ptosis graisseux, en faisant suivre l'ablation du lambeau cutané de l'excision des amas graisseux.

C'est contre le ptosis paralytique qu'on a préconisé le plus grand nombre de moyens thérapeutiques. Reconnaît-il pour cause une affection cérébrale, on prescrit les saignées générales et locales, les révulsifs sur l'intestin. Suppose-t-on qu'il a été produit par l'action du froid, c'est-à-dire qu'il est de nature rhumatismale, on recommande des fomentations chaudes sur les paupières, les sudorifiques à l'intérieur. Il y a indication de soumettre le malade à un traitement antisyphilitique, si on soupçonne que la vérole a été le point de départ de l'affection, et surtout s'il existe d'autres manifestations de syphilis constitutionnelle. La médication locale rend de grands services dans les cas de ce genre. On fait des frictions sur les paupières et l'orbite avec des liniments excitants, tels que ceux dans lesquels on incorpore le camphre, l'huile essentielle de térébenthine, la solution alcoolique de strychnine. Gantwel l a obtenu la guérison, dans un cas désespéré, au moyen de douches d'eau de Balaruc. Wenzel 2 recommande d'appliquer sur la paupière malade des compresses trempées dans un mélange, à parties égales, d'esprit volatil, de sel ammoniac et d'eau de chaux. Il raconte que son père a guéri, de cette manière, l'impératrice Marie-Thérèse, atteinte d'une chute de l'une et l'autre paupières supérieures ; l'affection avait résisté au traitement de Van Swieten et de Haen. Le docteur Saint-Martin a obtenu des succès de l'inoculation du sulfate de strychnine sous la paupière. Je suis parvenu à guérir ou à améliorer un certain nombre d'affections de ce genre, par des onctions sur les voiles et le pourtour de l'orbite avec une pommade au sulfate de strychnine, à la dose de dix centigrammes pour dix grammes d'axonge. Boyer et Roux préconisent les fumigations avec de la vapeur d'acide sulfureux ; on projette de la fleur de soufre sur quelques charbons embrasés, et, au moyen d'un entonnoir, on dirige sur la région orbitaire la vapeur qui s'en élève, en garantissant le nez et la bouche. Campanella dit avoir retiré de bons effets d'un liniment d'huile de croton et d'huile d'olives appliqué sur la paupière. Jiingken commence par raser le sourcil ; il applique ensuite, sur la région correspondant à l'arc supérieur de l'orbite, un emplâtre long de sept centimètres et large de trois, emplâtre que l'on compose en faisant couler une couche épaisse d'un mélange exact de parties égales d'emplâtre de diachylon simple* et de tartre stibié, sur un morceau de toile ou de peau fine ; on laisse le topique en place, jusqu'à ce que la peau soit fortement attaquée. Deval a retiré de bons résultats de l'emploi de la pommade ammoniacale sur le sourcil et la paupière. L'électricité a été vantée par quelques praticiens; pour mon compte personnel je n'en ai retiré aucun avantage dans les paralysies delà troisième paire, tandis qu'il m'a donné de bons résultats dans la paralysie de l'orbiculaire des paupières.

i Transactions philosophiques, 1758; u° 449, art. 4; et Guérin, Mal. des yeux, p. 64. — 2 Manuel de l'oculiste, t. II, p. 6.