EXPLORATION DU CANAL OBSTRUE OU OBLITERE

distendre parle liquide. Le malade est assis en face d'une fenêtre: l'aide qui se tient derrière pour maintenir la tête, doit attirer vers la tempe, l'angle externe des paupières, afin de tendre la peau par-dessus le sac, et de mettre ainsi en évidence le tendon de l'orbiculaire qui sert de guide (fig. 137).

Le chirurgien, ayant touché et senti la région du sac avec le doigt, prend le bistouri entre le pouce, l'index et le médius, et procède à l'opération. La pointe de l'instrument est dirigée perpendiculairement à la surface de la peau, c'est-à-dire en arrière et en dedans, sur la paroi du sac, au-dessous du tendon Fig. 136. de l'orbiculaire, le tranchant tourné en dehors et un peu en bas. Lorsque le bistouri a percé le sac dans cette position , ce dont on s'aperçoit par l'écoulement du liquide et la cessation de la résistance , on élève le manche, et l'on engage un peu la pointe dans le sac, dans la direction du canal nasal. En raison de l'étendue croissante du couteau, l'ouverture faite obliquement à travers le sac et parallèlement au bord de l'orbite est suffisamment large, et en retirant le bistouri, l'incision extérieure peut être agrandie un peu en dehors et en bas.

Introduction de la sonde. — On dirige l'extrémité de la sonde, et celle de baleine est la meilleure, tenue presque horizontalement en arrière et en dedans, à travers l'ouverture du sac, jusqu'à ce

qu'elle rencontre la paroi opposée. Puis, en la retirant légèrement, on l'engage vers le canal nasal, sans oublier que celui-ci, tout en se dirigeant en bas, en arrière et en dehors , est légèrement recourbé, la convexité en avant. Si la sonde ne pénètre pas facilement, il ne faut pas forcer, car il est probable qu'elle finira par passer, en remuant la pointe et en lui imprimant un mouvement de rotation entre les doigts et le pouce , doucement de haut en bas, en même temps qu'on la presse; sinon, il faut laisser une mèche dans l'ouverture et recommencer le lendemain. On emploie une sonde de baleine la première fois, et une d'argent la seconde.

S'il existe déjà une ouverture fistuleuse conduisant directement dans le sac, et ayant une grandeur suffisante, on peut en profiter pour introduire la sonde dans le canal nasal. Si l'ouverture est trop petite, on peut la dilater au moyen d'une série de sondes de plus en plus fortes. Quand l'ouverture dans la peau ne correspond pas à celle du sac, il faut ouvrir le trajet sinueux jusqu'au fond, et dilater l'ouverture du sac comme il vient d'être dit.

Appréciation de ces trois différents modes d'exploration. — En introduisant les sondes d'Anel par les conduits et le sac dans le canal nasal, on s'assure seulement que ce canal est ou non perméable par une sonde nécessairement beaucoup plus petite que son propre diamètre. Mais en raison de la forme sinueuse du trajet que suit cette plus petite sonde, on ne peut savoir certainement, à moins d'avoir une grande habitude, si l'obstacle qu'elle peut rencontrer provient réellement d'une obstruction du canal' nasal, ou de cette circonstance que la pointe s'est engagée dans un repli de la muqueuse. En outre, bien que la sonde pénètre, il peut néanmoins y avoir une obstruction suffisante pour empêcher le passage des larmes dans le nez. C'est pour ces motifs, et à cause des violences auxquelles les points et les conduits lacrymaux sont ainsi soumis, que ce mode d'exploration ne doit pas être conseillé.

On ne doit pas l'employer davantage comme moyen de détruire l'obstruction. Une sonde de si petite dimension est. tout à fait insuffisante comme -egent de dilatation ou comme moyen de destruction d'un obstacle qui arrêterait le passage des larmes. Les cas fort rares dans lesquels cette pratique a eu quelques succès, étaient des cas sans gravité, et qui auraient probablement guéri sans aucun traitement.

Quant à l'exploration par l'introduction d'une sonde parle nez,

il faut remarquer que la pointe de 1a sonde n'atteint pas toujours facilement l'orifice inférieur du canal. C'est donc, pour la plupart des praticiens, un mode incertain d'exploration, et qui n'est pas très convenable pour détruire une obstruction du genre de celles que l'on rencontre dans le canal.

De l'avis unanime des chirurgiens, le meilleur moyen, aussi bien pour explorer le canal nasal que pour détruire ou diminuer son obstruction, est d'agir à travers une ouverture extérieure, faite au sac, ainsi qu,e Petit l'avait indiqué. Quand, par le mode d'exploration décrit ci-dessus, la sonde de baleine peut être conduite dans le nez sans grande résistance, et que le chirurgien sent qu'elle est simplement serrée entre les parois, on peut supposer que l'obstacle au passage des larmes est dû à une tuméfaction générale ou à un état fongoïde de la membrane muqueuse.

Lorsque le passage de la sonde exige une manœuvre longue et un mouvement de rotation répété, ou même que la sonde ne parvient à pénétrer qu'après des essais réitérés pendant plusieurs jours, on doit soupçonner un épaississement de la membrane muqueuse, et l'existence de fongosités et de granulations très développées.

Quand la sonde ne peut en aucune façon pénétrer clans le nez. il faut admettre que le canai est oblitéré. Le siège de l'oblitération sera reconnu par la longueur de la sonde qui a pu être engagée.

Il ne faut pas oublier que, dans certains cas, l'oblitération complète du sac lacrymal ou du canal nasal dépend d'une exostose. Après avoir ouvert le sac, on l'a trouvé rempli par un polype qui avait donné lieu à la tumeur; dans ce cas, rapporté par Walther, en enlevant le polype, on trouva le canal obstrué, mais le traitement le rendit facilement perméable.

§XII. — »e l'obstruction tïu canal et des différentes méthodes opératoire adoptées pour la détruire et rétablir le passage des larmes.

C'est par l'introduction de cordes à boyau et de stylets ou clous que l'on cherche à dilater le canal nasal.

De la corde à boyau comme agent de dilatation. — On fait une ouverture dans le sac, s'il n'en existe pas encore, et l'on prend un bout de corde à boyau d'une grosseur et d'une longueur convenables, un pouce et demi par exemple, ayant une extrémité arrondie et légèrement ramollie par l'humidité, et l'autre brus-

quement recourbée, à environ un quart de pouce (fig. '138). On introduit l'extrémité ramollie dans le canal, de la même manière qu'une sonde ou un stylet, à travers l'ouverture, eton la fait pénétrer jusque dans la narine. L'extrémité recourbée reste en dehors de l'ouverture, et on l'empêche de glisser dans le sac au moyen d'un fil qui y est attaché et qui est fixé sur le côté du nez par un morceau de taffetas gommé.

La corde à boyau est bien moins convenable que le FlGJ^l sty'et> et ne doit s'employer que quand on désire exercer jjNfc une pression intérieure graduelle sur les parois du canal. j Lorsqu'on l'introduit sèche et d'une grosseur adaptée au j diamètre du canal, elle se gonfle graduellement en ab- $ sorbant l'humidité et produit cette pression. Si, dans % son état de sécheresse, la corde à boyau est aussi grosse ^ que le canal peut l'admettre, la pression qu'elle exerce ^ en se gonflant peut causer une douleur considérable ; on jj évitera ce résultat en réglant la grosseur de la corde à Â boyau sèche sur la largeur du canal, de façon que ce % dernier l'admette facilement.

II faut enlever la corde à boyau tous les jours ou tous les deux jours, et en introduire une nouvelle plus forte, si cela est nécessaire. Lorsqu'on la retire, elle présente une empreinte plus ou moins nette du canal, et l'on peut en déduire quelques indices, quant au siège et à la forme des rétrécissements ou des fongosilés qui peuvent exister. 11 ne faut point oublier que le rétrécissement sera toujours aux points où le sac s'unit au canal, et où ce dernier s'ouvre dans le nez.

Du slylet ou clou comme agent de dilatation. — La forme et le volume du stylet ou clou sont bien connus (fig. 1 38). 11 est généralement de plomb ou d'argent. On peut aisément en improviser un, en prenant un fil de plomb d'une longueur et d'une grosseur convenables, en polissant la surface, en arrondissant une extrémité, et en repliant l'autre.

Un stylet fin doit être suivi d'une série de plus gros, jusqu'à ce que l'on en puisse placer un d'une grosseur moyenne, ou bien le canal doit être préparé à en recevoir un de grosseur moyenne par l'usage de cordes à boyau, comme il a été dit plus haut. Le malade apprend bientôt à manier lui-même le stylet métallique, ce qui sera un grand avantage, eu égard à la longueur du temps pendant lequel on doit persister à employer les moyens dilatants.

Quels que soient les moyens employés à cet effet, la corde à boyau ou le clou métallique, le canal doit être nettoyé à chaque nouvelle application par des injections d'eau tiède. On y injecte en outre quelque lotion astrin- Fie. 130. Fig. 140. gente , ou bien le corps dilatant est employé comme véhicule de quelque médicament , sous forme de pommade, dont on l'enduit au moment de l'introduire. Le collyre de bi chlorure de mercure, la pommade au précipité rouge, sont peutêtre les meilleures applications que l'on puisse, d'une manière générale, faire sur la muqueuse malade. Le nitrate d'argent, sous forme de solution ou de pommade, offre aussi certains avantages quand il est employé avec discrétion.

Lorsque, par suite de ce mode de traitement, qu'il est nécessaire de prolonger au moins trois mois dans tous les cas, et souvent beaucoup plus longtemps, le canal est ramené à sa largeur normale, et que l'on pense que la muqueuse qui le tapisse est revenue à son état naturel, on doit cesser l'emploi des corps dilatants. Si le passage des larmes dans le nez se fait alors naturellement, on laisse l'ouverture du sac se fermer. Mais si les larmes ne passent pas librement, on devra reprendre le traitement, et, si Ton voit, après plusieurs essais, que l'emploi du clou ou stylet ne peut être abandonné sans que l'obstruction reparaisse, il faudra bien que le malade se résigne à conserver habituellement dans le canal un stylet ou une petite canule d'or. Ce dernier moyen permet à l'ouverture du sac de se fermer, mais il ne possède aucun autre avantage ; il est même en réalité moins avantageux sous les autres rapports. Le désagrément et la difformité résultant de l'usage habituel des clous ou stylets ne sont rien en comparaison du bénéfice que l'on en obtient.

Quoique le stylet puisse remplir tout le calibre du canal lors de sa première introduction, il reste toujours un certain intervalle entre lui et la paroi, parce que la membrane muqueuse n'embrasse pas le stylet comme la gencive embrasse une dent, mais tend plutôt à s'élargir tout autour. Il est donc inutile d'avoir, comme on l'a conseillé, un stylet cannelé pour donner passage aux larmes.

Introduction d'une canule d'or dans le canal nasal et dans la partie inférieure du sac— La canule étant introduite avec l'intention de la laisser en permanence, on laisse l'ouverture se fermer.

Canule. — La canule que l'on emploie principalement depuis que Dupuytren a renouvelé la pratique de Foubert et de Watheii, est de la forme et de la grandeur représentées dans la fig. 141. La canule originairement employée parWathen est reproduite dans la figure '1 42, et, d'après son aspect, on peut facilement comprendre qu'il faudrait une certaine force pour la fixer en place; la tête étant d'un diamètre plus grand que le canal lui-même, en pressant l'instrument en place, on pourrait briser l'unguis.

La canule de Dupuytren est certainement -■ la meilleure. Elle a à peu près un pouce de long. Une des extrémités, large d'un sixième de pouce, est pourvue d'un rebord qui doit être saisi dans la partie rétractée existant entre le sac et le canal. L'autre extrémité, large d'environ un douzième de pouce, est coupée en biseau. Lorsqu'on veut introduire la canule, on l'adapte à la partie en forme de stylet de l'instrument ici représenté (fig. '143), qui s'y adapte si largement, que lorsque la canule est fixée dans le canal, ce manche peut être retiré sans la ramener. La courbure de la partie styliforme dH conducteur, lorsqu'il est introduit dans le canal, détermine nécessairement la direction convenable de la canule, eu égard à sa courbure.

Fie. 443.

Mode d'introduction de la canule. — Lorsqu'on a agrandi l'ouverture du sac par une incision, on y passe la canule, montée sur son conducteur, puis on la glisse en bas dans le canal, l'extrémité la plus large restant dans la partie inférieure du sac,

et la concavité delà courbure étant dirigée en arrière; la canule doit être d'une grosseur proportionnée au diamètre du canal, de sorte qu'il soit nécessaire de la forcer un peu pour pouvoir fa maintenir en place. La canule une fois fixée, on retire le conducteur, puis les bords de l'incision sont réunis à l'aide d'un morceau de sparadrap. Les larmes sont aussitôt librement transmises dans le nez, et un jour ou deux après, l'incision du sac est refermée, même s'il y avait auparavant une ouverture fistuleuse. Généralement toute incommodité disparaît, il n'y a point de difformité; le malade est considéré comme guéri, et peut conserver cette persuasion pendant des années.

L'introduction d'une canule dans le canal nasal semble être le moyen le plus rapide et le plus élégant de guérir sans difformité et sans les incommodités inhérentes à l'obstruction du canal nasal. Mais il arrive souvent que, tôt ou tard, la canule poussée hors de sa place, produit de l'irritation ou exaspère tellement une irritation provenant d'autres causes, qu'il devient nécessaire de l'extraire ; ou bien encore, les os qui entourent le canal s'étant cariés, la canule tombe par le nez. Une canule d'argent, il faut bien le remarquer, peut être, avec le temps, tellement altérée par les sécrétions, qu'elle devient cassante et s'échappe par le nez en fragments noirs.

Comme on doit prévoir la nécessité où l'on peut être d'extraire la canule, le bord de l'extrémité la plus large devrait former un petit bourrelet vers l'intérieur comme vers l'extérieur, afin qu'on pût la saisir avec un crochet et la retirer par l'ouverture du sac faite dans ce but. Quand on n'a pas pris cette petite précaution, l'extraction peut se faire au moyen d'une pince à disséquer.

Les divers modes de traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales qui viennent d'être indiqués, ont pour but de rétablir les voies lacrymales normales. On cherche à obtenir ce résultat soit au moyen du cathétérisme et des injections par les conduits lacrymaux (méthode d'Anel), soit au moyen d'instruments dilatants introduits dans les mêmes conduits (procédé de Mejan) , ou par l'orifice inférieur du canal nasal (procédés de Laforeiï, de Gensoul, de Béraud), ou par l'ouverture artificielle du sac (méthode de J. L. Petit). Ces diverses méthodes de dilatation offrent une foule de modifications relatives non-seulement au mode d'introduction, mais encore à la nature des corps dilatants, bougies, mèches, cordes à boyau, tiges métalliques., et aussi à la durée de leur application qui peut être temporaire ou permanente. La plupart de ce?

modifications sont tombées dans l'oubli et ne servent qu'à montrer combien souvent il est difficile de rétablir le cours normal des larmes. On n'a guère conservé de tous ces procédés que celui qui consiste à dilater temporairement le canal au moyen d'une corde à boyau ou d'un clou de plomb introduit par une ouverture artificielle du sac (procédé de Scarpa), et celui qui consiste dans la dilatation permanente par la canule (procédé de Dupuytren). La dilatation soit temporaire, soit permanente, présente des avantages qui expliquent la préférence que lui accolent beaucoup de chirurgiens ; toutefois cette méthode est loin de mettre à l'abri des récidives, et elle offre des inconvénients assez nombreux. Aussi un grand nombre de praticiens accordent-ils maintenant la préférence à une méthode qui, employée d'une façon tout empirique, par les anciens chirurgiens, a pu paraître abandonnée pendant fort longtemps. Dans cette méthode, loin de chercher à rétablir les voies lacrymales, on s'efforce d'en amener l'oblitération. Pour atteindre ce but, on agit, soit sur les conduits lacrymaux, soit sur le sac lacrymal.

L'occlusion des conduits et des points lacrymaux que l'on obtient par l'excision ou par la cautérisation a rencontré peu de partisans, car on s'est vite aperçu qu'elle n'avait d'autre résultat que de transformer la tumeur lacrymale ordinaire en tumeur lacrymale enkystée ou mucocèle, résultat qu'il était facile de prévoir d'après les recherches de M. Béraud sur la disposition et les usages des glandules du sac lacrymal.

C'est donc sur le sac lui-même que l'on doit agir ; et c'est par la cautérisation, soit avec le fer rouge, soit avec les caustiques, qu'on obtient l'oblitération de cette cavité.

Cautérisation avec le fer rouge, procédé de M. Desmarres. — Le chirurgien, après avoir recherché le tendon de l'orbiculaire, pratique l'incision de la peau. Pour cela, il porte à un centimètre au-dessus du tendon un bistouri à lame étroite et l'y enfonce avec force jusqu'à ce qu'il sente la résistance produite par les os; puis, sans s'arrêter, il continue l'incision de la peau, en suivant exactement le contour de l'orbite, jusqu'à ce qu'elle ait environ 3 centimètres d'étendue. Cette incision doit comprendre la peau, le tendon de l'orbiculaire et le sac dans toute son étendue, et M. Desmarres insiste beaucoup sur la nécessité d'ouvrir la portion sus-tendineuse du sac. Les lèvres de la plaie sont écartées au moyen d'érignes à pointes mousses, et l'on porte profondément et d'une main assurée le cautère dans l'incision du sac, afin d'en cautériser les parois dans toute leur étendue.

Cautérisation avec les caustiques. — Dans ce procédé, on incise le sac largement dans la direction verticale , et après avoir abstergé sa cavité avec une boulette de charpie, on écarte les lèvres de la plaie avec un instrument dilatateur. Alors on introduit dans le fond du sac, soit une petite éponge imbibée de beurre d'antimoine (Magne), soit un petit cylindre de pâte de Canquoin (Deval), soit, comme je l'ai fait plusieurs fois, une boulette de charpie imbibée d'acide nitrique concentré.

Quel que soit le procédé que l'on emploie, on ne doit jamais omettre

Je porter la cautérisation sur la partie supérieure du sac, afin d'oblitérer les orifices internes des conduits lacrymaux, C'est là, selon nous, une condition essentielle du succès, et nous accordons la préférence aux caustiques, parce que leur emploi est moins effrayant pour le malade et n'exige pas une incision aussi étendue dans la région du sac.

Uue autre méthode de traitement consiste à ouvrir aux larmes une voie artificielle. Dans ce but, Woolhouse enlevait la muqueuse du sac lacrymal, perforait l'os unguis, et plaçait dans l'orifice une canule d'or ou d'argent de 12 à 18 millimètres de longueur. Les moyens de perforation ont beaucoup varié ; Saint-Yves préférait le cautère actuel ; Hunter avait imaginé une sorte de canule tranchante faisant l'office d'emporte-pièce ; Gerdy enlevait la paroi interne du canal avec un scalpel courbé en serpette. Enfin, M. Pveybard a imaginé un perforateur consistant en une vrille en tire-bouchon, à l'aide de laquelle on traverse l'os unguis par une ouverture qui n'a pas plus de 1 millimètre ; quand l'os est bien traversé, on fait jouer sur le pas de vis une canule tranchante de manière à obtenir une perte de substance de 5 millimètres. M. Laugier a proposé de pratiquer une ouverture de communication entre le sac lacrymal et le sinus maxillaire.

En résumé, le traitement chirurgical de la fistule lacrymale comporte trois méthodes et une foule de procédés, et malgré cela, on est autorisé à dire qu'aucun des moyens chirurgicaux n'est exempt d'inconvénients et ne jouit d'une efficacité assez constante pour avoir conquis l'assentiment de tous les chirurgiens. Eu égard à cette considération et aussi au mode de production habituel de la tumeur lacrymale, nous pensons que l'on doit d'abord chercher à obtenir la guérison par un traitement médical, traitement dans lequel nous faisons rentrer les divers collyres astringents et résolutifs employés en lotions ou en gouttes, les pommades en frictions cutanées, les fumigations nasales, etc. Ces agents tendent à modifier la phlegmasie de la conjonctive oculaire ou palpébrale, et celle de la muqueuse nasale qui a développé ou du moins entretient l'irritation du sac lacrymal (p. 670).

Lorsque le traitement médical a échoué, ou que, de prime abord, on est autorisé par la durée et le degré du mal, à croire que ce traitement serait insuffisant, on peut chercher à rétablir les voies lacrymales en dilatant temporairement par les clous ou les cordes à boyau, suivis ou non de l'emploi de la canule, ou en faisant tout de suite la dilatation permanente avec la canule. Toutefois il faut remarquer que la dilatation temporaire est un traitement long, fatigant et qui ne met pas toujours à l'abri de la récidive, et que si l'application de la canule constitue un moyen prompt, expéditif, dont les résultats immédiats sont très satisfaisants, elle peut être suivie d'accidents consécutifs assez sérieux.

En présence des résultats fournis par la méthode de la dilatation, on comprend pourquoi bon nombre de chirurgiens en sont venus à préférer la méthode par oblitération du sac, qui met certainement le mieux à l'abri de la récidive. On fait remarquer que la surface oculaire est nor-

malement humectée par la sécrétion des follicules conjonctivaux, que la sécrétion lacrymale n'a lieu que d'une façon intermittente et sous l'influence d'excitation particulière, et qu'en conséquence le canal nasal ne sert que lorsqu'il y a hypersécrétion; si donc, après l'occlusion du sac, on parvenait à éteindre l'irritation hypersécrétoire, on devrait peu redouter l'épiphora. Toutefois il est rare qu'après l'oblitération du sac, le malade ne conserve pas un larmoiement, sinon constant, du moins se reproduisant à des intervalles rapprochés, et cet inconvénient mérite d'être signalé puisqu'il expose à laisser persister l'un des symptômes les plus sérieux de la fistule lacrymale.

Tous les autres procédés, tels que la cautérisation du canal nasal dans le but de détruire des fongosités, la création d'une voie artificielle, etc., ne seront guère employés qu'à titre de procédés exceptionnels, comme dans les cas de carie des os, d'oblitération complète du canal.

§ XIlï. — Oblitération du canal nasal.

Lorsque l'exploration démontre que le conduit est tout à fait oblitéré, mais seulement dans une petite étendue, on peut essayer de perforer avec précaution l'endroit oblitéré au moyen d'un stylet introduit dans l'ouverture, jusqu'au point de l'oblitération. Si cette perforation réussit, on introduit dans le canal un stylet, comme on l'a indiqué plus haut.

Quand l'oblitération a une certaine étendue, ce qui est très rare, on a peu de chance de réussir à la perforer ; la seule chose que l'on puisse faire est l'ancienne opération de la perforation de l'unguis, en essayant d'établir une communication entre le sac et le méat moyen des fosses nasales, et encore cet essai réussitil rarement, si même il réussit jamais.

Le meilleur moyen palliatif consiste peut-être à faire une ouverture dans le sac au-dessus ou au-dessous du tendon, et à la maintenir en permanence. A travers cette ouverture, les larmes et la matière accumulées dans le sac peuvent être évacuées de temps à autre, ce qui évitera l'inflammation de l'œil qui résulterait de leur reflux par les points lacrymaux.

Les anciens chirurgiens, sans connaître l'anatomie, la physiologie et la pathologie des organes lacrymaux, avaient l'habitude de tenter l'oblitération des conduits lacrymaux, voulant s'adresser au mal dans sa racine, en en supprimant le siège.

§ X.IV. — Calculs lacrymaux (1).

On rencontre quelquefois des concrétions calculeuses déposées

(1) Dacryolithes.