CRISTALLIN0-CAPSUL1TE ANTÉRIEURE

Nous avons déjà eu l'occasion de faire remarquer que rien ne démontre l'existence de l'inflammation dans la capsule même du cristallin; et quand on aperçoit des produits pseudo-membraneux et des vaisseaux à sa surface, c'est à l'inflammation des parties voisines, de la face postérieure de l'iris, et peut-être de l'extrémité antérieure de la choroïde et du corps ciliaire, que ces produits doivent naissance. Leur dépôt à la surface de la capsule n'a pas lieu de surprendre quand on se rappelle que la face postérieure de l'iris repose en partie sur elle, puisque, de l'aveu d'anatomistes exacts, il n'y a pas, à proprement parler, de chambre postérieure . C'est dans les exsudais que se développent les vaisseaux qui paraissent recouvrir la capsule. La variété d'inflammation qui donne naissance à cet aspect de la capsule cristalline mériterait donc le nom d'uvéite, d'iritis postérieure ou même d'irido-choroïdite. Il suffît de jeter un coup d'œil sur rémunération des symptômes de cette ophtbalmie pour voir que ce sont ceux de l'iritis chronique. Quant aux autres opacités de la membrane, on ne peut, le plus souvent, comme nous le verrons à propos des cataractes capsulaires, les rattacher qu'à un trouble de la nutrition de la capsule.

Nous avons parlé plus haut des caractères anatomiques de la capsulite (page 134). La marche est généralement chronique et les symptômes ne sont pas très marqués.

Symptômes objectifs. — Il n'y a pas beaucoup de rougeur extérieure ; l'iris est peu ou point décoloré, quoique cependant d'un aspect terne ; la pupille, bordée par une frange d'uvée, est quelque peu contractée, irrégulière, immobile ou lente dans ses mouvements. Un examen attentif fera découvrir des taches opaques bordées de brun où viennent aboutir de petits vaisseaux sur la paroi antérieure de la capsule. Si l'on applique la belladone et que la pupille cède à son influence, on s'aperçoit que les vaisseaux rouges qui semblaient avoir leur origine derrière elle, viennent d'un réseau circulaire situé sur le cristallin et formant un cercle interrompu concentrique à la pupille. A l'œil nu, ce réseau prend l'aspect de simples taches brunes ; mais avec l'aide d'un verre grossissant, d'un ou d'un demi-pouce de foyer, on reconnaît fort bien que ces taches sont vasculaires. Entre ces réseaux vasculaires situés sur la paroi antérieure de la capsule et la membrane qui tapisse la surface postérieure de l'iris, s'étendent des bandes d'adhérences vasculaires qui empêchent la pupille de se dilater librement.

Symptômes subjectifs. — La douleur sourde dans l'œil et dans la tête qui accompagne cette inflammation est rarement assez violente pour causer une grande souffrance, et la photophobie est si légère, que l'œil peut être examiné sans difficulté. Les mouches volantes et

236 DES 0PHTHAL.M1ES.

la photopsie, cependant, gênent quelquefois le malade, et la vision est plus troublée que ne semblerait l'indiquer la simple suffusion de la lentille.

Pronostic. — Au début de l'inflammation de la paroi antérieure de la capsule, il est parfois facile d'obtenir la résolution, mais lorsque la maladie a existé pendant quelque temps, elle devient très rebelle.

Traitement. — Le traitement général employé dans l'inflammation interne antérieure de l'oeil, c'est-à-dire, les émissions sanguines, le mercure, la contre-irritation et la belladone au début, puis à la fin les toniques, sont des remèdes qui s'indiquent d'eux-mêmes ; mais leur emploi doit (être régularisé et modifié selon le cas que Ton traite.

Le docteur Mackensie mentionne les circonstances suivantes dans un cas d'inflammation de la paroi antérieure de la capsule qu'il eut à traiter. Lorsqu'il fut appelé, on voyait deux petits points rougeâtres qui semblaient venir de derrière le bord de la pupille. Le jour suivant, il y en avait cinq. Au bout d'une semaine, les symptômes avaient entièrement disparu grâce à la phlébotomie, aux sangsues, au calomel associé à l'opium et à la belladone. La bouche eut beaucoup à souffrir ; le docteur Mackensie confesse cependant qu'il n'a jamais rencontré aucune maladie plus rebelle à l'état chronique.

§ III. — Ophthaluiie interne postérieure (1).

Les caractères anatomiques de l'ophthalmie interne postérieure ont été indiqués plus haut autant que l'ophthalmoscope peut les faire connaître (page 125 et suiv.). Il n'y a pas de symptômes objectifs pathognomoniques concomitants. Parmi les symptômes subjectifs, on peut ranger la photopsie, le trouble de la vision, la sensation de distension du globe, l'intolérance à la lumière et la céphalalgie. De tous ces symptômes, c'est le trouble de la vîsion qui est le plus constant.

Comme il a été dit plus haut (page 135), l'ophthalmie interne postérieure peut progresser et détruire la vision de l'un des yeux d'une façon si insidieuse, que le malade ne s'en aperçoit qu'en fermant par hasard l'œil resté sain. D'un autre côté, cette phlegmasie peut suivre une marche si rapide et si grave, qu'en une seule nuit

(1) Sclûro-dioroï dite . — Rciino-choroïditç.

CH0R0ÏD0-RÉT1N1TES. 237

la vision se trouve détruite avec de grandes souffrances. Delà, la distinction de l'ophthalmie interne postérieure en aiguë et chronique.

L'ophthalmie interne postérieure peut être primitive ou secondaire.

L'inflammation primitive s'étend promptement à tout le segment antérieur du globe. L'injection péricornéale de la sclérotique qui survient alors est le symptôme de l'ophthalmie interne antérieure, et non de l'inflammation interne postérieure. Ces cas d'ophthalmie interne postérieure avec une ophthalmie interne antérieure secondaire, se distinguent des ophthalmies internes antérieures primitives en ce que, les altérations du segment antérieur du globe ne suffisent pas pour expliquer la diminution ou la perte de la vue, qui a même pu avoir lieu avant les changements survenus dans le segment antérieur.

L'ophthalmie interne postérieure secondaire est produite par l'extension de l'inflammation de l'ophthalmie interne antérieure.

Quoique nous ayons admis des variétés d'ophthalmie interne postérieure, il faut avouer qu'en pratique leur diagnostic est très incertain. Les révélations même de l'ophthalmoscope ne font guère plus que nous convaincre de l'existence d'une altération du fond de l'œil résultant, dans un cas, d'une choroïdite, dans l'autre, d'une rétinite, et dans une autre, des deux phlegmasies combinées.

11 n'existe pas de symptôme objectif manifeste résultant de quelque caractère anatomique sur lequel on puisse baser un diagnostic différentiel entre la choroïdite et la rétinite, par exemple.

Quant aux symptômes subjectifs, quoiqu'il y ait des raisons pour croire que la photopsie est due à la pression exercée sur la rétine par la choroïde enflammée, et que la simple diminution de la vue est occasionnée parla rétinite, ces symptômes ne peuvent être admis comme pathognomoniques. La douleur semble indiquer plutôt l'acuité de l'inflammation que son extension à des parties autres que la choroïde et la rétine. Quelques progrès que l'on puisse faire, cependant, dans le diagnostic de la choroïdite et de la rétinite considérées comme les genres de l'ophthalmie interne postérieure, la seule chose réellement importante en pratique, c'est de pouvoir distinguer certaines formes d'ophthalmie interne postérieure caractérisées surtout par l'état de la constitution ou par une maladie constitutionnelle avec laquelle elles sont en rapport, et par la marche et les effets de l'inflammation. Les principales formes d'ophthalmie interne postérieure sont les

238 DES 0PHTHALM1ES.

suivantes: 1° les cas d'affaiblissement ou de perte de la vue (p. 1 18) décrits tantôt comme iritis chronique, tantôt comme rétinite; 2° les cas qui se terminent par un staphylôme de la sclérotique et une hydrophthalmie postérieure et qui sont décrits par Mackensie sous le nom de sclërotico-choroïdite; 3° les cas qui se terminent par le glaucome, et qui sont décrits comme des variétés d'ophthalmie arthritique ; 4° les cas dans lesquels il n'y a pas d'autres symptômes subjectifs que l'affaiblissement ou le trouble de la vue, mais dans lesquels l'ophthalmoscope fait découvrir des altérations du fond de l'œil.

Ces formes d'ophthalmie, étant d'abord généralement chroniques, sont rarement aperçues par le médecin jusqu'à ce que, en raison de leur développement, elles se manifestent parleurs effets, ou que, devenant aiguës, elles se révèlent par la gravité de leurs symptômes subjectifs.

Les deux premières formes pourraient être considérées comme des degrés différents du même genre d'ophthalmie interne postérieure,qui prendrait \enomd\)phthalmie postérieure interne scrofuleuse. La troisième est une forme d'ophthalmie arthritique que l'on peutappeler ophthalmie postérieure interne arthritique, pour la distinguer de l'iritis arthritique, ou ophthalmie antérieure interne arthritique. Quant à la quatrième forme, on l'a jusqu'à présent rangée dans la classe incertaine des amauroses, mais pour la pratique on peut la considérer comme un degré de l'ophthalmie postérieure interne scrofuleuse ou arthritique.

Ophthalmie postérieure interne scrofuleuse (l). — L'obscurcissement de la vue à un degré plus ou moins prononcé est îe symptôme qui, le premier, attire sérieusement l'attention. Les mouches fixes, la photopsie, la céphalalgie, la photophobie, peuvent en être les phénomènes précurseurs ou concomitants.

Symptômes objectifs. — Lorsque, en conséquence de ces symptômes subjectifs, on fait un examen de l'œil, on verra probablement que la pupille est légèrement dilatée et paresseuse ou immobile,et que ses bords adhèrent par des bandes de lympheà la capsule du cristallin. On trouvera probablement aussi un peu de rougeur externe due à l'injection faible de la sclérotique autour de la cornée, ce qui, joint à l'état de l'iris et de la pupille, indique l'existence d'une ophthalmie interne antérieure. Outre ces aspe&ts. on pourra remarquer encore que la sclérotique est amincie et d'une

(1) Scléro-choroïdile.

CH0R0ÏD0-RÉT1NITES. 239

teinte sombre, et que ]e blanc de l'œil est traversé par les vaisseaux des muscles droits dilatés et tortueux se ramifiant vers la cornée. Cette membrane elle-même présente quelquefois de petits points opaques.

L'œil peut ne pas avoir éprouvé d'autres changements que ceux qui viennent d'être décrits.

Dans quelques cas, au contraire, surtout après des attaques aiguës et répétées, qui se manifestent par l'inflammation actuelle de la sclérotique (p. 4 09'), cette dernière membrane, dans une partie de son étendue, comme dans la région du corps ciliaire, s'amincit, prend une teinte foncée et devient çà et là proéminente, formant des staphylômes de la sclérotique. Cet effet est produit par des collections liquides, soit entre la sclérotique et la choroïde, soit entre la choroïde et la rétine, soit en dedans de la rétine.

La pupille peut éprouver un déplacement du côté du staphylôme de la sclérotique, et souvent, du même côté, il se forme des taches opaques sur la cornée.

L'iris est aussi atteint légèrement ou d une manière grave. Dans le dernier cas, il est repoussé vers la cornée, et la pupille ainsi que lachambre postérieure sont remplies de lymphe. Le globe, dégénéré et volumineux, proémine plus ou moins hors de l'orbite.

Symptômes subjectifs. — Pendant que ces altérations se produisent, outre l'obscurité de la vue et la photopsie, il existe de la douleur au-dessus du sourcil et dans la tempe. Enfin, la vue va en s'affaiblissant jusqu'à ce qu'elle soit entièrement perdue.

A cette période de l'ophthalmie postérieure interne scrofuleuse l'inflammation est sujette à des rémissions et à des exacerbations. • Pendant l'exacerbation. le blanc de l'œil a une couleur pourpre due au mélange de la teinte noirâtre de la sclérotique amincie et de couleur rouge des vaisseaux injectés. Il existe une douleur très intense dans le globe, autour de l'orbite, et dans tout un côté de la tête avec de la photophobie et du larmoiement.

Symptômes généraux ou constitutionnels. — A ces symptômes locaux s'ajoutent des troubles généraux considérables.

Causes. — On rencontre cette forme de l'ophthalmie postérieure interne, surtout chez les jeunes adultes d'une constitution scrofuleuse, plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes, et l'on peut généralement l'attribuer à un surcroît de fatigue des yeux, avec manque d'exercice et dérangement dans les fonctions de l'estomac et de l'intestin ou dans les menstrues. L'inflammation traumatique de l'œil revêt quelquefois cette forme.

240 DES OPHTHALM1ES.

Diagnostic. — On peut aisément le faire d'après ce qui vient, d'être dit.

Pronostic. — Il est grave quant à ce qui regarde la vision, surtout dans une période avancée. Cependant il arrive parfois que l'on peut arrêter la désorganisation des tissus, et que la vue est préservée ou se rétablit en partie.

Traitement. — Si l'on soigne la maladie au début, le traitement devra consister dans la saignée et les ventouses en proportion avec les forces du malade, l'administration des purgatifs et l'emploi du mercure jusqu'à ce que les gencives soient affectées.

Lorsque la maladie est plus avancée, on peut essayer un traitement tonique et altérant : bichlorure de mercure aux doses de 1 /30e, 1/1 6e ou 1/8e de grain (2,4,8 milligrammes), trois fois par jour, dans une teinture de quinquina; ou arséniate de potasse à la dose de \ /30e de grain (2 milligrammes) sous la forme de la solution de Fowler ou en pilule ; enfin, une contre-irritation. L'application des sangsues peut aussi être nécessaire. Pendant les exacerbations aiguës, la lotion de belladone est très utile. J'ai vu, sous son influence seule , l'inflammation diminuer , la douleur et la photophobie s'amoindrir très rapidement.

Lorsqu'il y a une tumeur staphylomateuse de la sclérotique, on peut avoir recours à l'évacuation répétée du liquide par la ponction (voyez Stapkylôme de la sclérotique).

Ophthalmic postérieure interne arthritique (1 ). — Cette maladie se présente sous la forme aiguë et sous la forme chronique. La forme aiguë peut survenir d'emblée ou succéder à la forme chronique,qui apparaît elle-même ordinairement sans avoir été précédée par la forme aiguë. La forme aiguë diffère de la forme chronique surtout par la plus grande rapidité avec laquelle elle amène les changements organiques qui causent la perte des fonctions de l'œil ; la vision peut, en effet, être détruite dans le cours de quelques jours, parfois même dans une seule nuit, avec des symptômes objectifs d'autant plus graves.

Si l'on fait abstraction de la rapidité de leur marche respective, la description suivante des symptômes objectifs conviendra à la fois à la forme aiguë et à la forme chronique; mais il sera nécessaire de donner une description séparée de leurs symptômes subjectifs, ceux-ci n'étant pas les mêmes dans les deux formes.

Symptômes objectifs. — Le plus caractéristique de tous est

(1) Clioroïilo-rétinife.

CHOROÏDO-RETJNITES. 241

l'état de la pupille, qui est paresseuse et dilatée. Au lieu d'être circulaire, elle prend parfois la forme ovale, le grand diamètre étant transversal, vertical ou diagonal, mais le plus souvent transversal. Le bord pupillaire de l'iris est bordé de pigment. On aperçoit à travers la pupille dilatée, et par un examen soigneux, un certain trouble nuageux dû à cet aspect verdâtre profondément situé sur la lentille, que l'on a appelé glaucome (voyez Glaucome). Le blanc de l'œil, sombre et d'une teinte sale, est d'abord envahi par de larges vaisseaux livides et tortueux venant de ceux des muscles droits ; mais l'inflammation s'étendant à l'iris, le blanc de l'œil devient le siège d'une injection vasculaire de la conjonctive et de la sclérotique entourant une partie ou la totalité de la cornée dont elle est séparée par le cercle bleuâtre dont il a déjà été question (p. 2 1 ) . La rougeur qui en résulte prend une teinte livide.

L'iris, qui avait d'abord un aspect terne, présente une couleur ardoisée et est sillonné de vaisseaux variqueux; son bord pupillaire est rétracté et sa partie médiane inclinée vers la cornée. Il n'y a pas d'exsudation de lymphe.

La cornée peut devenir trouble et rugueuse à sa surface comme du verre dépoli. Le globe est dur au toucher. La sclérotique, amincie çà et là, peut former des saillies qui constituent des staphylômes de la sclérotique (fig. 27 et 29).

Le cristallin est quelquefois atteint de cataracte (cataracte glaucomateuse), et proéminant à travers la pupille dilatée, il vient presser contre la cornée.

Symptômes subjectifs de la forme chronique. — L'affaiblissement considérable de la vision, avec la photopsie, attire d'abord l'attention du malade, qui, loin d'avoir de la photophobie, voit au contraire mieux en pleine lumière. Il peut d'abord n'y avoir aucune douleur, et tout au plus un peu de gêne dans l'œil ; mais dans la suite, un sentiment de distension dans le globe et une sourde douleur sus-orbitaire et circumorbitaire, revenant par paroxysmes, tourmentent le malade.

Tout exercice corporel, comme tout travail intellectuel ou excès de table, aggrave la maladie ; le repos, la tranquillité mentale et un régime nourrissant, modéré, apaisent les symptômes.

L'affaiblissement de la vue peut être graduel, parfois, subit ; en même temps la photopsie augmente et continue même après la perte de la vue. La vision, presque entièrement perdue, s'est quelquefois améliorée après une attaque de goutte.

Symptômes subjectifs de la forme aiguë. — La douleur est cui-

santé dans le globe, qui semble près d'éclater; elle est déchirante dans les régions sus-orbitaire, circumorbitaire et temporale, et s'étend de là à tout un côté de la tête. C'est vers minuit qu'elle atteint son maximum d'intensité.

Il existe une photophobie accompagnée de larmoiement et de la sensation d'un corps étranger dans l'œil.

Avec une photopsie considérable, la vision diminue de plus en plus, jusqu'à ce que l'œil perde la sensation de la lumière extérieure, quoique la photopsie continue.

Symptômes généraux. — Sous la forme chronique, cette maladie affecte peu l'ensemble de l'organisme, mais sous la forme aiguë elle détermine une forte fièvre inflammatoire.

Causes prédisposantes. — Cette ophthalmie se rencontre chez des personnes d'un âge avancé, plus souvent chez les femmes que chez les hommes, etceuxqui, n'ayantpasjoui antérieurement d'une très bonne santé, ont pu être sujets à une goutte irrégulière, à des dérangements des fonctions digestives, à des hémorrhoïdes, à des maux de tête, à la gutta rosacea (couperose), etc.

Chez ces individus, les yeux sont rarement restés entièrement sains, les bords des paupières se sont gonflés et ont été envahis par de gros vaisseaux; le blanc de l'œil est sombre, terne et parcouru par de larges vaisseaux variqueux venus de ceux des muscles droits et remplis de sang noirâtre ; l'iris est incliné vers la cornée, la pupille est dilatée et paresseuse, en même temps qu'il existe une sensation de réplétion dans le globe ; Faction de se baisser ou l'exposition à la chaleur, etc., peuvent développer des mouches et l'affaiblissement temporaire de la vision.

Causes excitantes. — Chez les personnes dont la santé générale et dont l'œil offrent l'état que nous venons de décrire, toute ophthalmie produite par une cause ordinaire a de la tendanceà prendre la forme que nous étudions. Comme causes plus spéciales, on peut mentionner la suppression de la goutte, l'anxiété et les chagrins, la suppression d'un flux hémorrhoïdal, la cessation des menstrues chez la femme ou la suppression de tout autre flux habituel, la fatigue des yeux, la lumière vive, le froid.

Les deux yeux peuvent être atteints, mais l'inflammation est plus intense dans l'un que dans l'autre. Généralement, la maladie attaque et détruit un œil avant l'autre, cependant l'un d'eux peut être épargné.

Diagnostic. — Dans sa période d'activité, cette affection ne d it pas être confondue avec l'ophthalmie antérieure interne

CH0R0ÏD0-RÉT1NITES. 243

arthritique (page 232), et il faut distinguer l'état dans lequel elle laisse l'œil, de la cataracte et de l'amaurose proprement dite.

Le pronostic est défavorable. Le traitement a peu d'influence sur la maladie. On peut tout au plus amoindrir ou retarder ses effets. Le globe finit par être détruit.

Chez une femme âgée de soixante-dix ans, l'œil droit fut gravement attaqué comme il vient dêtre dit. Le blanc de l'œil était envahi par des vaisseaux tortueux, la cornée était terne et rugueuse, la pupille dilatée et inerte, le cristallin affecté de cataracte glaucomateuse, le globe dur au toucher et la vision entièrement détruite. L'œil gauche avait toutes les apparences d'une prédisposition à la même affection. Une nouvelle inflammation grave, accompagnée des symptômes subjectifs décrits plus haut, envahit de nouveau l'œil droit ; la cornée s'infiltra de matière et céda enfin, causant l'évacuation partielle des humeurs. L'œil se retira sur lui-même et forma un moignon au fond de l'orbite. La douleur cessa, mais une inflammation légère envahit l'autre œil, et quoique moins intense, elle y détruisit bientôt entièrement la vision. La pupille était dilatée et le cristallin glaucomateux.

Traitement. — Les individus sujets à cette maladie supportent peu la saignée et le mercure.

Dans la forme chronique, l'application de sangsues peut être nécessaire. Les entrailles ayant été nettoyées par le mercure crayeux, 3 grains (1 5 centigrammes) et Tabès, \ grain (5 centigrammes). avec extrait de jusquiame, 2 grains (I 0 centigrammes), suivis de l'administration de sels purgatifs et de séné, on peut commencer un traitement mercuriel altérant : bichlorure de mercure, \ /\ 6e à I /20e de grain (3 à 4 milligrammes), trois fois par jour dans une teinture d'écorce de quinquina et de sirop de salsepareille. On entretiendra au moyen de vésicatoires une contreirritation sur la nuque.

Lorsqu'il y a beaucoup de douleur circumorbitaire ou temporale, on recommande l'usage des opiacés intérieurement et les frictions anodines dont il a été parlé plus haut.

Pendant ce traitement, le régime doit être léger, mais nutritif, et il faut avoir soin de maintenir en bon état les entrailles, les reins et la peau, tout en recommandant le repos et la tranquillité.

Dans la suite, on doit avoir recours aux toniques. La maladie dans sa forme aiguë, sera combattue comme il a été dit pour liritis arthritique, si toutefois elle en laisse le temps. La saignée et le mercure doivent être employés avec des précautions encore

244 DES 0PHTHALM1ES.

plus grandes. Si heureusement on peut arrêter la violence du mal avantla destruction de l'œil, le traitement subséquent doit être le même que celui qui a été recommandé pour la forme chronique.

Le cas suivant est un exemple de la forme aiguë, quoique ce ne soit pas un cas des plus graves.

Une femme âgée de cinquante-cinq ans avait élé malade et abattue pendant trois semaines. Au commencement de décembre elle assista à un enterrement, et resta exposée pendant longtemps à l'air froid. Cela détermina une inflammation de l'œil droit, et quinze jours après l'œil gauche fut pris de même.

Il y avait une injection de la conjonctive et de la sclérotique. La surface de la cornée était tant soit peu rugueuse et terne. L'iris était incliné vers la cornée ; les pupilles étaient dilatées et irrégulières, et derrière elles il y avait l'apparence glaucomateuse.

Les bords des paupières étaient rouges et gonflés. Comme symptômes subjectifs, la vue était affaiblie et la douleur circumorbitaire assez forte.

Après quinze jours de traitement, la vascularité avait diminué ; la vision s'était améliorée, mais la douleur subsistait. Une semaine après, il n'y avait plus de douleur et la vue était notablement améliorée.

Dans le coursdu mois suivant, cependant, il y eut des intermittences d'accès et de calme, et quoique toute l'inflammation aiguë eût disparu et que la santé générale eût fait des progrès considérables, la congestion et la dilatation des pupilles, l'aspect glaucomateux, et la vue enfin, au lieu de s'améliorer, empiraient chaque jour. Le traitement qui avait amené un mieux temporaire avait été le suivant : saignée par les ventouses de 6 onces (1 90 gram.) ; \ 0 grains (60 centigr.) de poudre de Dover, pris au moment du coucher pendant plusieurs soirs ; dans deux occasions on y avait mêlé de 2 à 3 grains (10 à 15 centigr.) de calomel ; de temps en temps quelques laxatifs; le colchique avec la magnésie, puis la mixture de gentiane et d'acide suîfurique; en même temps les frictions de teinture de tabac et des vésicatoires sur la nuque et derrière les oreilles.

[ L'ophthalmie interne postérieure est caractérisée par des lésions développées principalement dans la choroïde et dans la rétine (p. 1 25 et suiv.). Ces lésions étaient peu connues et assez mal interprétées, il y a à peine quelques années ; mais depuis l'intervention del'ophthalmoscope dans le diagnostic des maladies

CHOROÏDITE. 2ïâ

des yeux, on peut les reconnaître même au début, et les distinguer les unes des autres.

Les lésions qui sont le résultat de l'inflammation de la choroïde et de la rétine sont sans contredit la cause la plus fréquente de l'amaurose, et à la choroïdite. en particulier, se rattachent le glaucome, les staphylômes de la sclérotique et bon nombre des opacités du corps vitré et du cristallin. Il devient, dès lors, très important de les étudier d'une façon distincte et dès leur début ; et bien que dans la pratique elles se présentent rarement et pour peu de temps isolées les unes des autres, on ne saurait apporter trop de soin à bien les distinguer, si l'on veut que la thérapeutique des amauroses, du glaucome, et même celle de la cataracte, tirent un profit réel des notions que nous fournit l'examen ophthalmoscopique. Nous croyons donc utile d'ajouter ici à la description, d'ailleurs très exacte, des ophthalmies internes postérieures, telle que l'a faite M. Wharton Jones, quelques détails sur la choroïdite et sur la rétinite, envisagées isolément et dans leurs diverses formes.

Choroïdite.

L" inflammation de la choroïde est anatomiquement caractérisée par des altérations portant sur la membrame elle-même et sur les tissus voisins, et en particulier sur ceux auxquels les nombreux vaisseaux choroïdiens sont chargés d'apporter des éléments de nutrition.

Du côté de la choroïde, on trouve les vaisseaux congestionnés, plus volumineux, soitdans toute l'étendue, soit partiellement. Les vaisseaux et les veines surtout, distendus outre mesure, peuvent se rompre, et leur rupture produit une extravasation sanguine ou un véritable épanchement ; à l'ampliation des vaisseaux choroïdiens, se joint une modification dans la couche pigmentaire dont l'aspect est moins opaque en certains points, ce qu'on explique par l'infiltration des cellules pigmentaires, par la sérosité exhalée sous l'influence du premier degré de l'inflammation. Cet état a été désigné sous le nom de macération du pigment. On rencontre, en outre, çà et là des accumulations du pigment qui, paraissant plus abondant en quelques points, ne présente dans d'autres que des cellules vides, altérées; ces cellules, complètement détruites, laissent à nu les vaisseaux, qui eux-mêmes finissent par s'obli-

térer, de sorte qu'en ces points, on constate à la fois la disparition du pigment et l'atrophie de la couche vasculaire. Quand l'inflammation a duré quelque temps ou qu'elle a été intense, il se fait une exsudation plastique qui s'infiltre dans le stroma choroïdien ou se dépose par plaques ou par points à la surface de la choroïde ; ces dépôts exsudatifs soulèvent la rétine, et peuvent être quelquefois assez abondants pour perforer cette membrane et pénétrer dans le corps vitré (fig. 21 et 22).

Il arrive aussi que l'inflammation produit une exsudation séreuse qui s'accumule sous la rétine, qu'elle décolle (hydropisie sous-rétinienne), ou sous la choroïde (hydropisie sous-choroïdienne). En même temps que ces altérations se forment dans la choroïde, l'inflammation gagne habituellement la rétine, dont les vaisseaux, ainsi que ceux de la papille, sonthypérémiés, ou même variqueux. Il n'est pas rare de rencontrer la papille et la rétine épaissies par une sorte d'oedème, ou recouvertes çà et là de légères taches exsudatives. — Le corps vitré se ramollit et se remplit de filaments, de flocons flottants, ou prend un aspect trouble, jumenteux. L'iris et le cercle ciliaire ne sont pas longtemps indemnes de toute lésion, telles que la congestion, la décoloration, les exsudats plastiques, etc.; du pus peut se produire soit en dedans, soit au-dessous de la choroïde, et former une sorte d'hypopyon postérieur, et plus tard le cristallin, troublé dans sa nutrition, devient plus ou moins opaque. Enfin la sclérotique, distendue, amincie, noirâtre, cède en certains points, ce qui donne lieu à la formation des staphylômes choroïdiens. L'ophthalmoscope fait reconnaître non-seulement la nature, la forme, l'étendue, mais encore le siège de ces diverses lésions (p. 1 23).

La choroïdite peut affecter une marche aiguë, mais le plus souvent elle est chronique, et dans ce dernier cas, on a pu reconnaître trois formes d'inflammation de la choroïde :

4° La choroïdite hypérémique, ou congestion choroïdienne ;

2° La choroïdite exsudative, ou choroïdite chronique proprement dite ;

3° La choroïdite a trophique, ou scléro- choroïdite.

Les deux premières formes ne sont en réalité que deux degrés de l'inflammation choroïdienne.

4° De la clioroïdiie îiypérémiqïse, ou congestion choroïdienne.— La congestion de la choroïde est extrêmement fréquente, et elle existe le plus souvent à un degré plus ou moins marqué dans les phlegmasies des autres membranes de l'œil.

CHOROÏDITE. 247

telles que l'iritis, la conjonctivite, etc., mais alors elle cesse en même temps que ces inflammations. De plus, elle forme souvent, à elle seule, l'état morbide qui entraîne le trouble de la vision que l'on désigne sous le nom d'amblyopie.

A ce degré, l'examen ophthalmoscopique révèle l'hypérémie des vaisseaux choroïdiens, à laquelle se joint habituellement un certain degré de congestion papillaire et rétinienne, avec les caractères que nous avons indiqués (p. 130).

En dehors des signes ophthalmoscopiques, il en existe quelques autres qui peuvent tout au moins faire soupçonner l'état congestif du fond de l'œil. Ces signes sont les uns objectifs, les autres subjectifs .

Signes objectifs. — Ces signes sont peu nombreux. Cependant on aperçoit habituellement sur le blanc de l'œil de rares vaisseaux assez volumineux et tortueux, qui marchent, au niveau des insertions des muscles droits, vers la circonférence de la cornée, près de laquelle ils s'anastomosent en formant de grandes arcades (voy. p. 18, fig. 4, C). Lorsque la congestion est ancienne et sauvent répétée, les vaisseaux ont une teinte un peu livide. Dans les mêmes circonstances, la sclérotique revêt une couleur légèrement bleuâtre et plus tard sera parsemée de plaques d'un blanc brunâtre, surtout entre les insertions des muscles droits. La cornée conserve sa transparence, mais elle est entourée de l'anneau blanc bleuâtre, appelé cercle arthritique, et si la congestion est intense, on remarque dans la sclérotique péricornéale une injection radiée complète ou partielle. L'iris conserve d'abord sa mobilité et son aspect normal, plus tard la pupille sera paresseuse et l'iris est terne, tantôt plus foncé, tantôt plutôt décoloré.

L'aspect bleuâtre de la sclérotique est dû à l'amincissement de cette membrane résultant de la distension interne du globe qui permet d'apercevoir la teinte delà choroïde. Quelquefois la sclérotique résiste, et alors le corps vitré, repoussé en avant, applique l'iris contre la cornée, et rend la pupille immobile en comprimant les nerfs ciliaires.

Signes subjectifs. — La douleur peut être nulle, et quand elle existe, elle se traduit par une sensation pénible de distension du globe qui en rend les mouvements lents et difficiles. L'exercice un peu prolongé de la vue produit des élancements dans l'œil, il peut y avoir de la photophobie par suite de l'irritation delà rétine. Le symptôme le plus important est le trouble de la vision qui §e manifeste par l'apparition de points noirs, de mouches vo-

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lantes, etc., ou par des éclairs de lumière, de la photopsie, selon le degré de compression ou d'irritation qu'éprouve la rétine; on note aussi assez souvent un peu de myopie.

La congestion choroïdienne a une marche lente et essentiellement irrégulière. Une première attaque peut débuter brusquement, se traduire par le trouble de la vision, et disparaître assez promptement. Mais bientôt la congestion se reproduit de nouveau plus ou moins lentement, et dure un temps variable. Ces premières attaques ne laissent quelquefois aucune trace, lorsqu'elles sont traitées convenablement, mais il arrive trop fréquemment qu'elles se répètent assez pour produire des altérations persistantes de la choroïde et constituer alors la choroïdite proprement dite ou exsudative.

Les causes de la congestion choroïdienne sont nombreuses, et cela explique la fréquence de cet état morbide. Nous avons déjà signalé les diverses inflammations oculaires comme pouvant produire la congestion de la choroïde ; nous devons ajouter que cet état est fréquent chez les jeunes sujets qui ont été atteints d'ophthalmie phlycténulaire, et chez les vieillards rhumatisants et goutteux, et c'est à ce titre que l'on pourrait admettre l'ophthalmie choroïdienne scrofuleuse et arthritique, telles que les indique M. Wharton Jones. A ces causes prédisposantes, il faut joindre, comme causes déterminantes, la fatigue des yeux par un exercice prolongé sur des objets fins, la suppression des menstrues, du flux hémorrhoïdal, la constipation habituelle, etc., toutes causes qui, en amenant la congestion du cerveau, peuvent entraîner celle de la choroïde.

Le diagnostic de la congestion choroïdienne repose tout entier sur la constatation des signes ophthalmôscopiques (voy. p. \ 25). Les autres signes tant objectifs que subjectifs, peuvent faire supposer la maladie, mais ne permettent pas de la distinguer sûrement d'une maladie de l'accommodation, avec laquelle on peut surtout la confondre.

Traitement. — Les émissions sanguines peuvent être utiles, mais l'indication en sera plutôt déduite de la constitution du malade que de l'état de l'œil. Le plus souvent la congestion choroïdienne atteint des individus qui supportent mal la saignée; c'est donc habituellement aux ventouses ou aux sangsues qu'il faut avoir recours. Celles-ci seront appliquées aux apophyses mastoïdes, ou à l'anus si l'individu est hémorrhoïdaire. Les purgatifs salins, les pilules composées d'aloès et de scammonée, seront

CHOROÏDITE. 249

utilement prescrits à plusieurs reprises. Dans les cas où la congestion se renouvelle et menace de passer au deuxième degré, le calomel et les onctions d'onguent napolitain unis à la belladone seront indiqués. Il faudra encore et avant tout rechercher la cause probable de la maladie, et éviter tout ce qui peut en provoquer le retour.

2° Choroïdite cxsudative. — Lorsque la congestion choroïdienne a duré pendant longtemps ou qu'elle s'est répétée plusieurs fois, elle produit dans la choroïde et dans les parties voisines des altérations graves qui compromettent la vision d'une manière souvent indélébile. Des exsudats se déposent à la face interne de la choroïde sous forme de plaques dont l'étendue est variable et dont la consistance augmente avec la durée de la maladie. D'abord mous et fluides, ces dépôts plastiques prennent de la consistance, et peuvent être l'origine des plaques fibr.o ou ostéo-cartilagineuses que l'on a considérées à tort comme des ossifications de la rétine (fig. 21 et 22), ainsi que nous avons pu nous en assurer par la dissection. Au lieu de former des plaques allongées, les exsudats choroïdiens peuvent se montrer sous la forme de points peu saillants et plus ou moins nombreux, disposition que M. Follin a désignée sous le nom de forme pointilléede la choroïdite exsudative. Les exsudats choroïdiens d'abord peu épais, le deviennent quelquefois assez pour soulever la rétine, aplatir et même perforer le corps vitré (fig. 23).

Les exsudats donnent à la choroïdite parvenue à un certain degré son caractère principal, mais ils ne sont pas la seule lésion que l'on rencontre. Ainsi, tandis qu'autour des plaques exsudatives, on trouve assez souvent le pigment accumulé en plus grande abondance et formant des taches noirâtres irrégulières, dans d'autres points le pigment a disparu et laisse à nu la lame élastique qui s'étend directement entre l'épithélium hexagonal décrit par M. Wharton Jones, et la membrane chorio-capillaire. Il en résulte des plaques arrondies, comme taillées à l' emportepièce, ou plus tard la couche chorio-capillaire elle-même peut disparaître en partie. Cette atrophie partielle de la choroïde produit l'une des apparences qu'il est le plus facile de reconnaître à l'ophthalmoscope (p. 126).

Enfin, on ne doit pas oublier que les lésions ne s'arrêtent pas à la choroïde ; le corps vitré ramolli offre dans sa substance des filaments, des flocons d'un blanc grisâtre. A une période avancée de la choroïdite antérieure, le cristallin et sa capsule deviennent

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opaques. La sclérotique amincie donne naissance aux staphylômes et la rétine présente les altérations que nous indiquerons plus loin.

Signes objectifs. — Ces signes sont ceux de la simple congestion choroïdienne, mais à un degré plus prononcé. Ainsi, les vaisseaux sous-conjonctivaux tortueux sont plus nombreux, et couvrent quelquefois le blanc de l'œil d'une rougeur assez intense, qu'il faut bien se garder d'attribuer à une conjonctivite proprement dite. La cornée est entourée du cercle bleuâtre arthritique, et la sclérotique présente l'injection radiée. Assez souvent la cornée est un peu déformée , parfois parcourue par quelques vaisseaux et légèrement opaline. L'iris est terne, décoloré par places, et dans d'autres cas tacheté de plaques d'un brun rougeâtre. La pupille est peu ou point mobile, dilatée et peu régulière. Le globe oculaire déformé est aplati au niveau des insertions des muscles droits , il est en même temps dur, et, à une période plus avancée, il offre une teinte bleuâtre et des bosselures staphylomateuses. Le champ de la pupille a une teinte d'un gris sale ou verdâtre. Lorsque la maladie prend une marche aiguë, la conjonctive et la sclérotique sont vivement injectées, les paupières se tuméfient, et la pupille est trouble et immobile.

Ces caractères ne seraient pas suffisants pour établir le diagnostic ; mais l'ophthalmoscope fera reconnaître Thypérémie de la choroïde en certains points, et dans d'autres, les exsudats plastiques, les amas de pigment et les taches atrophiques. Le même examen permettra de voir les altérations concomitantes du corps vitré et de la rétine (p. 1 26 et suiv.) .

Signes subjectifs. — Ils sont en rapport avec l'étendue des lésions et la marche de la maladie. La douleur tensive du globe est plus marquée pendant la nuit, et s'étend souvent à tout un côté de la tête; elle est sujette à des intermittences. Dans la période aiguë, il y a une photophobie et un larmoiement souvent intense. Le trouble de la vision est en rapport avec le degré et le siège des altérations ; mais il est sujet à des alternatives d'aggravation et d'amélioration. Il est ordinaire d'apprendre que le malade voit des points noirs, des mouches volantes et qu'il y a de la photopsie.

La choroïdite exsudative a une marche chronique ; mais elle est sujette à des exacerbations aiguës ou subaiguës. En dehors des accès aigus, les progrès sont peu sensibles, et le malade peut rester longtemps dans le même état. Le pronostic est

CHOROÏDITE. 251

grave, puisque la choroïdite est la source la plus fréquente des amauroses oculaires, qu'elle produit le glaucome, le synchysis, les staphylômes, etc. La choroïdite traumatique a une marche aiguë et peut détruire l'œil promptement.

Il existe cependant une variété de choroïdite exsudative qui mérite d'être signalée tout spécialement, c'est celle qui semble se développer sous l'influence de la syphilis. La choroïdite syphilitique, qui, suivant MM. de Graefe et Follin, n'est pas très rare, est caractérisée par de petites taches blanches entourées d'une auréole brun rougeâtre et siégeant surtout dans le segment postérieur de la choroïde. Ces taches ne sont pas le résultat d'une atrophie circonscrite, comme dans la scléro-choroïdite , mais elles sont produites par des exsudations peu étendues qui ne forment, au début, qu'une légère saillie. On a pu considérer comme appartenant plus particulièrement à la choroïdite syphilitique, la teinte plus pâle du pigment soit répandue par places, soit étalée à toute la surface choroïdienne, décoloration que l'on explique par une sorte d'œdème des cellules pigmentaires qui leur donne un aspect demi-transparent. On a signalé, en outre, comme un des caractères de la choroïdite syphilitique ancienne, l'aspect blanchâtre plus régulier, mais quelquefois disséminé par places, de cette membrane , aspect que l'on explique par une transformation fibreuse et qui coïncide avec un affaiblissement de la vue persistant. La choroïdite exsudative, limitée au segment postérieur est syphilitique dans les trois quarts des cas ; c'est à elle que sont dues la plupart des amauroses syphilitiques qui cèdent au mercure. C'est dans cette variété qu'on aperçoit dans le fond de l'œil un léger nuage opalin qui, du pourtour de la papille, s'étend vers la partie antérieure de la choroïde, derrière les vaisseaux rétiniens. M. Bader a vu, chez les adultes atteints de syphilis secondaire, la papille et les parties voisines apparaissant comme à travers un corps dépoli , à cause du grand nombre de petits flocons situés dans le corps vitré. Cette variété de choroïdite qui coïncide souvent avec liritis est importante à distinguer-, parce qu'elle peut guérir par le mercure. Son origine syphilitique, que l'on ne saurait, pas plus que pour l'iritis, reconnaître à des caractères spéciaux, nous paraît toutefois démontrée : 1° par l'analogie, car il ne répugne pas plus d'admettre que la syphilis atteint la choroïde que l'iris, vu 1 analogie de structure de ces deux membranes ; 2° par l'existence de symptômes syphilitiques concomitants ; 3° par l'efficacité du traitement mercuriel.

252 DES 0PHTHALM1ES.

Traitement. — Etal aigu. — Les saignées répétées, puis les sangsues, sont indispensables. On y joindra le calomel poussé activement jusqu'à la salivation. M. Desmarres recommande la paracentèse large des staphylômes ou de la cornée, répétée plusieurs fois dans la journée.

Etat chronique. — Les sangsues, les ventouses, le mercure à l'intérieur, les purgatifs, les vésicatoires, et quelquefois le sulfate de quinine pour calmer les douleurs , enfin le collyre à l'atropine , tels sont les principaux agents, trop souvent impuissants, qui constituent la thérapeutique de la choroïdite.

3° Choroïdite atrophiquc [scier o- choroïdite 'postérieure , staphylôme postérieur). — Cette forme de la choroïdite est fréquente, et se révèle par des caractères tellement tranchés, qu'il est facile de la reconnaître.

Ànatomie pathologique. — Le diamètre antéro-postérieur du globe, qui, dans l'état normal, est de 22 à 25 millimètres, est allongé et atteint 28 à 32 millimètres. Le globe a une forme ovoïde (fig. 30). Au côté externe du nerf optique, A, on remarque une saillie hémisphérique, B, dont le centrese confond avec la macula lutea; une seconde saillie semblable, mais moins développée, existe quelquefois, dans une période avancée, au côté interne du nerf. Ces saillies ont une coloration bleuâtre. En examinant

Fig. 30.

l'œil à l'intérieur, on trouve que la choroïde" qui correspond à la saillie staphylomateuse a en partie perdu sa couleur, et est d'un blanc brillant. Ce changement estdû à la disparition de la couche superficielle du pigment, celle signalée par M. Wharton Jones, et dans laquelle le microscope indique la présence de cellules hexagonales. Les vaisseaux choroïdiens eux-mêmes disparaissent

CH0R0ÏD1TE. 253

en ce point, et cette partie de la choroïde est , à un degré avancé, remplacée par une légère couche de tissu cellulaire confondue avec la sclérotique. Dans les autres points, la choroïde n'a pas contracté d'adhérence ; elle présente des accumulations de pigment à la périphérie de la partie atrophiée, mais partout la couche vasculaire existe. La sclérotique, au môme niveau, est flasque, molle et amincie. Au début de la maladie, la réiine a conservé sa transparence et n'est pas adhérente. Des vaisseaux passent au-devant de la tache blanche produite par l'atrophie choroïdienne ; plus tard, la rétine peut s'amincir, adhérer à la sclérotique et contribuer à la formation du staphylôme.

Les lésions secondaires que l'on constate dans la choroïdite atrophique sont : 1° le ramollissement du corps vitré, dans lequel flottent des filaments et des flocons opaques; 2° l'opacilé au pôle postérieur du cristallin (cataracte polaire postérieure). D'après M. Cusco, la cataracte ne peut être le résultat que d'une choroïdite antérieure, la scléro- choroïdite n'amenant que le ramollissement du corps vitré ; 3° quelquefois, on trouve la rétine décollée par une exsudation séreuse.

Signes objectifs. — En engageant le malade à regarder fortement en dedans, on pourra quelquefois constater l'allongement du globe oculaire ; mais surtout on apercevra la saillie bleuâtre que forme le staphylôme postérieur. La présence de cette saillie au côté externe du nerf optique est un indice certain de l'existence de la maladie, et l'oplithalmoscope fera alors reconnaître dans le fond de l'œil des caractères tout àfaitpathognomoniques.

Au début, on apercevra sur le côté externe de la papille du nerf optique (quand on examine l'œil par le procédé de l'image renversée, c'est sur le côté interne de la papille que la tache blanche apparaît) une tache blanche, brillante, qui embrasse le côté externe de la papille, comme un croissant dont les deux cornes ne dépassent pas d'abord le diamètre vertical : la partie moyenne de cette tache se prolonge sous forme d'une sorte de triangle à sommet tronqué, vers la macula luteu. Le pourtour de la tache blanche peut être régulier, plus souvent il est irrégulier, marqué de dentelures, entre lesquelles le pigment forme des traînées noirâtres (voy. pi. IV, fig. 3). Plus tard, le sommet de la tache s'allonge en dehors et en bas et se rapproche déplus en plus de la macula lutea. La papillea une coloration d'un jaune rosé qui tranche sur le fond blanc de la tache. En même temps, les cornes de la tache blanche s'allongent aussi et finissent par

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entourer la papille. Enfin, si la maladie ne s'arrête pas, une seconde tache blanche, ayant aussi la forme d'un triangle tronqué, apparaît au côté interne de la papille, de sorte qu'alors cette dernière est entourée d'un double triangle tronqué, dont les bases se continuent, mais dont l'externe est toujours le plus développé. 11 est facile de remarquer que les vaisseaux rétiniens, passent au-devant de la tache blanche pour suivre leur trajet ordinaire au-devant du fond rosé de la choroïde, ce qui indique bien que la rétine existe en avant de la plaque blanche ; de plus comme les vaisseaux les plus déliés de cette membrane reposent sur un fond blanc, et sont plus facilement aperçus, on pourrait croire à une sorte d'hypérémie de la rétine en ce point. En outre, la tache blanche, reflétant mieux la lumière que le reste du fond de l'œil, est plus éclairée et paraît former un relief qui n'existe pas, puisqu'en ce point, au contraire, il y a une concavité correspondant en partie à la saillie de l'extrémité postérieure de la sclérotique. Telle est la lésion fondamentale que l'ophthalmoscope permet de découvrir dans le fond de l'œil, et c'est une de celles que cet instrument révèle avec le plus de facilité (pi. IV. fig. 3). Dans les cas graves, l'ophthalmoscope fait constater quelques autres altérations secondaires ; ainsi, la plaque blanche, très étendue, peut présenter çà et là quelques taches noires irrégulières formées par des dépôts de pigment. Les vaisseaux de la choroïde elle-même peuvent être congestionnés en dehors de la tache blanche, et les intervalles qui les séparent sont recouverts d'une plus grande quantité de pigment, d'où la couleur plus sombre du fond de l'œil. D'après Liebreich, on rencontrerait quelquefois autour de la tache blanche de petites taches dues à des atrophies partielles de la choroïde. La rétine elle-même finit par être altérée; au niveau de la tache blanche, ses vaisseaux diminuent de volume et disparaissent ; de petits exsudats grisâtres se déposent ça et là en divers points de sa surface. Le ramollissement du corps vitré se reconnaît à l'existence des filaments mobiles qui flottent dans le corps vitré, qui tout entier peut prendre un aspect louche, que M. Desmarres a indiqué sous le nom d'état jumeiileax du corps vitré. Enfin, on peut noter l'existence d'une opacité centrale siégeant dans les couches corticales postérieures de la lentille et dans la capsule postérieure (cataracte centrale ou polaire postérieure).

Ces lésions secondaires, qui, à un degré avancé, masquent les caractères de la lésion fondamentale, sont importantes à constater,

CHOROÏDITE. 255

car ce sont elles surtout qui expliquent les troubles fonctionnels qui se manifestent alors.

Signes subjectifs. — Arrivée à une certaine période, la sclérochoroïdite révèle son existence par des troubles qui se rapportent surtoutà la myopie, et plus tard, aVamblyopie. Au premier degré, le malade remarque qu'il éprouve un trouble de la vue après un court travail, comme dans une simple fatigue de l'accommodation. Si le travail est continué, un peu de larmoiement survient, avec sentiment de tension dans le globe oculaire, et les objets doivent être plus rapprochés pour être vus; il y a un certain degré de myopie ; et si, ce qui est le cas le plus fréquent, celleci existait déjà, elle semble s'accroître; le malade se plaint de ses lunettes, les change souvent et ne peut en ^trouver qui rétablissent pour longtemps la vision. Cependant, la vue devient plus trouble, en même temps que la myopie augmente progressivement et arrive à ne pouvoir être corrigée par les verres concaves les plus forts, comme celle due à un simple vice d'accommodation. Si l'on étudie alors le champ visuel (p. 67), on remarque que la tache aveugle est agrandie. Dans la lecture, les lettres sont vues à travers un brouillard ; les lignes paraissent irrégulières. Le malade ne tarde pas à éprouver de la douleur et même des élancements dans l'œil , la pupille est encore mobile, mais dilatée. Plus tard, avec le développement des lésions secondaires, la maladie change de physionomie ; ce n'est plus la myopie qui frappe, car à elle viennent se joindre d'autres troubles visuels qui tourmentent beaucoup plus le malade. Outre la photophobie, il se produit des phantasmes lumineux, des points noirs, des mouches volantes; les objets sont couverts d'un épais brouillard, et le chirurgien peut constater alors que le sentiment pénible de distension qu'accuse le malade coïncide avec la dureté plus grande du globe.

Marche, durée, pronostic. — La marche est essentiellement chronique: la maladie ne rétrograde pas, elle peut cependant rester stationnairesile malade se résigne à une bonne hygiène de sa vue; mais par l'abus de ses yeux et des lunettes concaves, il détermine de la congestion choroïdienne qui fait progresser la maladie et amène insensiblement les lésions étendues que nous avons signalées et qui conduisent à une perte irrémédiable de la vision. Dans le premier et le deuxième degré, le pronostic n'est pas très défavorable, parce qu'on peut en arrêter la marche par des soins bien entendus.

256 DES OPHTHALM1ES.

Diagnostic. ■ — Le diagnostic repose surtout sur l'examen ophlhalmoscopique ; mais on peut déjà soupçonner l'existence de la choroïdite postérieure quand on constate la saillie du staphylôme postérieur en même temps que la myopie.

La myopie proprement dite est corrigée par les verres conacves; la myopie dustaphylôme postérieur est plutôt aggravée par l'usage de ces verres. Dans le glaucome, on trouve autour de la papille une sorte de bande annulaire d'un jaune clair, mais elle n'a pas la forme d'un croissant comme la plaque blanche de la scléro-choroïdite. Nous devons, du reste, faire remarquer que si la scléro-choroïdite postérieure constitue la variété de choroïdite atrophique la plus fréquente et la plus importante, il peut arriver, comme l'a noté M. Cusco. que l'atrophie choroïdienne porte sur un autre point que le côté externe du nerf optique, les extrémités du diamètre horizontal par exemple, et détermine, en ces points, l'amincissement de la sclérotique et la production de staphylômes; en même temps, l'ophthalmoscope permet de constater, au même niveau, la tache blanche plus ou moins nettement circonscrite. Ainsi, la choroïdite atrophique détermine le staphylôme de la sclérotique, en quelque point qu'elle se manifeste; mais il est juste d'ajouter que la choroïdite atrophique se produit beaucoup plus souvent au pourtour du nerf optique.

Eliologie. — La choroïdite atrophique est une maladie très fréquente, puisque, sur mille amblyopiques. les statistiques en indiquent quatre cent vingts comme atteints de cette lésion. La chloroïdite atrophique postérieure coïncide à peu près constamment avec la myopie. Cette maladie se montre à l'âge de la puberté, précisément chez ceux qui se livrent à un travail exagéré des yeux, ainsi les graveurs, horlogers, etc, et chez ceux dont les yeux, longtemps atteints d'ophthalmie, ont été soumis à des efforts prolongés d'accommodation. Comme la myopie, le staphylôme postérieur, suite de la choroïdite atrophique, paraît être souvent héréditaire, et dans un important mémoire, dont nous donnerons plus tard une analyse, Von Roosbrœck vient d'attirer l'attention sur les conséquences du staphylôme postérieur au point de vue de la production et du traitement de la myopie (Gaz. heb., n° 29, 1861).

Nature. — La nature de la maladie dont nous venons de tracer les principaux caractères, n'a pas toujours été envisagée delà même façon. M. SicheletVon Ammon s'accordent à la considérer comme ayant son point de départ dans l'inflammation

de la choroïde, qui produit l'atrophie de la membrane, l'amincissement de la sclérotique, qui alors cède à la pression des muscles oculaires. MM. Cusco et Follin considèrent aussi la phlegmasie ehoroïdienne comme le point de départ du staphylôme, et ce dernier chirurgien la décrit sous le nom de choroïdite atrophique. De Graefe et de Ruete adoptent une opinion analogue, en faisant toutefois participer la sclérotique à l'inflammation, tandis que Jœger l'attribue à la sclérotite, ne considérant l'altération de la choroïde que comme secondaire. Arlt pense que l'exagération d'activité des muscles interne et externe pendant les longs efforts d'accommodation suffit pour produire la dilatation du pôle postérieur de l'œil, la congestion des membranes, et par suite, leur inflammation, opinion qu'adoptent, en partie. MM. Desmarres et Romain Noizet.

Traitement. — Quelle que soit l'opinion que l'on se fasse sur la nature de la maladie, on ne saurait nier que tous les efforts d'accommodation sont nuisibles; le malade les évitera donc et supprimera même la lecture, et surtout l'usage des verres concaves, pour laisser sa vue s'exercer en champ libre. Les purgatifs produisent une dérivation utile sur le tube digestif, et dans les moments d'exacerbation, on devra avoir recours aux émissions sanguines locales, ventouses scarifiées, sangsues. Enfin, ilest très avantageux d'instiller dans l'œil, plusieurs fois chaque jour, quelques gouttes d'une solution faible de sulfate neutre d'atropine, qui, tout en faisant contracter les fibres radiées de l'iris, comme l'a démontré M. Wharton-Jones, exerce une action constrictive sur les petites artères, et en active la circulation en même temps qu'elle en diminue le volume.

Rélinite.

L'inflammation de la rétine, considérée comme affection primitive, est très rare, et elle n'atteint pas un degré un peu élevé sans qu'une autre membrane ne soit affectée. On la rencontre, au contraire, fréquemment comme complication des autres inflammations oculaires, et c'est ainsi qu'elle accompagne souvent l'iritis, la kératite, et surtout la choroïdite. On ne trouve pas dans la pratique la rétinite séparée de la choroïdite, pas plus que la kératite n'est séparée de la conjonctivite. Sous ce rapport, la dénomination d'ophthalmie interne postérieure est conforme à la réalité ; mais aujourd'hui que les procédés d'exploration de l'œil

permettent de distinguer la marche et l'étendue des lésions inllammctoires dans chacune des membranes internes, on peut -étudier isolément la phlegmasie de la rétine et celle de la choroïde et connaître les symptômes qui sont le propre de la rétinite ou de la choroïdite.

L'inflammation de la rétine détermine la congestion des vaisseaux papillaires et rétiniens, leur distension, leurs varicosités, et quelquefois leur rupture, qui devient la source d'un épanchement sanguin. Elle occasionne encore la production de vaisseaux nouveaux dont la direction est, en général, opposée à celle des vaisseaux normaux. On trouve à la surface de la rétine des exsudatsplus ou moins abondants, ordinairement peu épais, dans lesquels se forment des vaisseaux. Enfin, l'inflammation choroïdorétinienne peut entraîner l'atrophie de la rétine, et lorsqu'elle est aiguë, la suppuration peut en être la conséquence.

En tenant compte de ces lésions diverses, on peut admettre la rétinite congeslive et la rétinite exsadative ; comme au point de vue de la marche, la rétinite est aiguë ou chronique ; enfin, on a décrit une curieuse altération de la rétine sous le nom de rélinile pigmentait e.

I ° Rétinite congestive ou hypérémic de la rétine et de la papille. — L'hypérémie de la papille et de la rétine constitue le premier degré de la rétinite proprement dite et se rencontre très souvent dans la pratique, rarement isolée il est vrai ; et comme elle est à peu près constamment accompagnée d'un certain 'degré de congestion choroïdienne, elle mériterait le nom (ïhypërémie choroïde— rétinienne.

Signes subjectifs. — Au début, la congestion rétinienne produit des symptômes qui sont analogues à ceux de la kopiopie ou lassilude oculaire. Ainsi, ce n'est qu'après avoir fixé ses yeux pendant quelques instants sur des objets petits et rapprochés, que le malade ressent un peu de gène et de chaleur dans le globe. Les paupières sont douloureuses et la vue se trouble; un léger frottement exercé sur les paupières fait disparaître ces accidents, qui sont ceux qu'on éprouve dans une simple maladie de l'accommodation. Bientôt la lecture et le travail occasionnent dans le globe une véritable douleur; les objets petits, les lettres, sont vus confusément et semblent se déplacer ; les lignes sont irrégulières ; il existe quelquefois par moment un peu de diplopie. Le frottement des paupières ne produit plus alors qu'un soulagement momentané. A ce degré, le repos prolongé peut faire

disparaître les accidents ; mais si le malade continue à travailler, de véritables douleurs lancinantes apparaissent dans l'œil, qui devient larmoyant ; les petits objets ne sont plus vus distinctement, et les objets volumineux semblent recouverts d'un nuage. Le malade éprouvant la sensation de mouches volantes colorées et de fantômes lumineux, redoute la grande lumière. Arrivée à cet état, la rétinite congestive, si elle continue, amènera dans la membrane nerveuse les lésions qui caractérisent le deuxième degré ou la rétinite exsudative.

Signes objectifs. — Le globe oculaire reste ordinairement normal, et rien dans son aspect extérieur ne peut faire soupçonner les troubles qui s'y passent. Cependant, à une certaine période, l'œil est brillant, la pupille est assez souvent contractée, quoique mobile, surtout lorsque le malade veut fixer les objets ; la cornée est entourée d'un anneau rouge radié, complet ou partiel, composé de vaisseaux extrêmement fins qui parcourent la sclérotique.

Ces signes ne peuvent, pas plus que les troubles subjectifs, faire reconnaître l'hypérémie rétinienne, ni servir à la distinguer d'une simple maladie de l'accommodation, sans l'examen ophthalmoscopique du fond de l'œil. On remarque alors une hypérémie de la papille et de la rétine, générale ou partielle, selon le degré et l'intensité de la maladie, et qui se présente avec les caractères que nous avons décrits (voy. p. 4 30). Les milieux de l'œil ne sont pas altérés, mais on observe un certain degré de congestion dans la choroïde.

Etiologie. — Cette maladie est extrêmement commune, ainsi que nous l'avons dit, et constitue le premier degré de ce que l'on a désigné, avant les recherches ophthalmoscopiques, sous le nom (ïamblyopie congestive.

Elle se développe surtout chez les individus qui, par leur profession, exercent leurs yeux sur des objets fins et brillants, tels que les joailliers, les brodeuses, les micrographes, etc. Les personnes qui portent des lunettes qui ne sont pas convenables y sont très exposées, à cause des efforts d'accommodation qu'elles sont obligées de faire. Nous avons vu plusieurs personnes ne pouvoir se livrer aux recherches ophthalmoscopiques sans éprouver au bout d'un certain temps les phénomènes de la congestion rétinienne. Dans tous ces cas, il y a en même temps de la congestion choroïdienne.

On a signalé aussi l'abus des liqueurs fortes et excitantes, les efforts, comme ceux de l'accouchement, la congestion cérébrale,

la masturbation. Les ophthalmies antérieures, les taies de la cornée, la myopie, la presbytie sont des causes fréquentes de l'hvpérémie rétinienne.

Marche, durée. — La marche de la rétinite congeslive est essentiellement lente et irrégulière, et sa durée longue. Sans être grave au premier degré , cette affection est fâcheuse en ce sens qu'elle exige la cessation de tout travail, ou le changement de profession. Arrivée au deuxième degré, la congestion rétinienne peut amener des lésions qui compromettent l'intégrité de la vision et celle de l'organe.

Traitement. — On doit prescrire, avant tout, la cessation du travail, qui seule peut amener la guérison de la maladie au premier degré. Les saignées locales et en particulier les applications de sangsues à l'anus seront souvent utiles. On insistera sur les purgatifs, tels que l'aloès. la scammonée. le jalap. etc. Les onctions mercurielles belladonées , les fumigations avec les feuilles de belladone et l'atropine en collyre, tels sont les moyens qui, ajoutés aux précédents, sont les plus propres à arrêter la marche de la congestion rétinienne.

2° Rétinite exsudative, ou rétiiio-clioroïdite. — Lorsque la congestion rétinienne, arrivée au deuxième degré, n'est pas arrêtée dans sa marche, elle produit, dans la rétine, des lésions variées, dont l'une des plus importantes consiste dans la formation d'exsudats fibrineux à la face interne de la membrane, d'où la dénomination qui peut être donnée à cette forme de la rétinite chronique.

Symptômes subjectifs. — Le troublede la vision qui se remarque dans la congestion rétinienne est plus manifeste encore: à la photophobie, à la douleur plus intense, s'ajoute un obscurcissement plus considérable de la vision ; les objets se couvrent d'un voile de plus en plus épais; et aux fantômes lumineux, aux mouches colorées , se mêle l'apparition de points noirs, de taches opaques. Le champvisuel est plus restreint, et se termine par un bord irrégulier et échancré. A mesure que la maladie marche, les phénomènes d'irritabilité de la rétine diminuent et disparaissent pour faire place à ceux qui caractérisent la perte de la sensibilité de cette membrane, et conduisent à Tamaurose.

Signes objectifs. — Ils sont peu marqués : la pupille, cependant, est paresseuse et dilatée, et le globe présente une injection péricornéale, radiée, plus ou moins manifeste, plus ou moins durable ; suivant le degré et l'intensité de la choroïdite concomitante, l'iris est affecté, devient terne, la sclérotique se distend.

Les signes fournis par l'ophthalmoscope sont les seuls qui caractérisent réellement la maladie. Outre que le fond de l'œil, d'une teinte très rouge, renvoie moins de lumière et laisse apercevoir des vaisseaux rétiniens plus nombreux et plus développés comme dans l'hypérémie très prononcée, on remarque des plaques exsudatives, blanchâtres, qui recouvrent les vaisseaux de la papille et ceux de la rétine dans une étendue plus ou moins considérable et s'étendent souvent suivant la direction de ces vaisseaux (voy. p. 4 31).

Comme la choroïdite accompagne ordinairement la rétinite, on constate souvent des amas de pigment choroïdien, des plaques blanc jaunâtre atrophiques, des exsudats choroïdiens, et des flocons dans le corps vitré.

Etiologie. — Cette forme de la rétinite n'étant qu'un degré plus avancé de la rétinite congestive reconnaît les mêmes causes. Cependant il a paru à plusieurs ophthalmologïstes qu'elle pouvait se rattacher quelquefois à la syphilis et l'on a décrit une rètiwte syphilitique caractérisée surtout par la présence d'une sorte de nuage gris jaunâtre recouvrant la papille, devenant moins épais et plus gris vers Yora serrata, et Raccompagnant de flocons dans le corps vitré. Nous avons déjà signalé la choroïdite exsudative et les flocons du corps vitré comme pouvant avoir une origine syphilitique, et nous pensons qu'aux exsudats choroïdiens peuvent s'ajouter ceux delà rétine et peut-être même l'œdème de cette membrane ; mais il nous paraît probable que, dans ces cas. c'est la choroïdite qui précède et que la rétine n'est altérée que consécutivement : ce sujet sur lequel nous reviendrons nécessite de nouvelles recherches, et ces recherches conduiront à une connaissance plus parfaite de Yamaurose syphilitique que l'exploration ophthalmoscopique a déjà mieux fait connaître.

La rétinite exsudative est d'une durée plus longue et d'un pronostic plus grave que la rétinite congestive, et elle laisse toujours un trouble plus ou moins marqué de la vision. Il arrive quelquefois que le malade, après avoir éprouvé pendant un temps plus ou moins long les phénomènes de l'hypérémie rétinienne, s'aperçoit tout à coup que la vision est plus troublée, ou que même la cécité est complète ; on remarque alors à l'ophthalmoscope des plaques rouges ou brun rougeâtre dues à l'extravasation sanguine, conséquence elle-même de la rupture des vaisseaux congestionnés; c'est une sorte de rétinite apoplectique.

Traitement. — Outre les moyens indiqués à propos de la réti-

nite congestive, on pourra employer le calomel, les onctions mercurielles belladonées, les révulsifs, les vésicatoires volants ; et dans le cas où la rétinite paraît se rattacher à la syphilis, on aura quelque chance de la faire rétrograder par l'emploi des mercuriaux et de l'iodure de potassium.

3° Rétinite aiguë. — La rétinite aiguë est rare, surtout comme inflammation primitive, car elle est ordinairement consécutive.

Le début est rapide et marqué par une douleur vive, intense dans la tête et dans le fond de l'orbite ; l'œil est très sensible et il existe une photophobie et un larmoiement très prononcés. Le malade est tourmenté par des fantômes lumineux et se plaint d'une douleur tensive et déchirante dans le globe. La pupille est rétrécie, la sclérotique injectée. Il y a de l'anxiété et de la fièvre.

' La vue s'éteint par la production de dépôts plastiques ou par la suppuration, la maladie prenant les caractères de l'ophthalmite. Tout examen ophthalmoscopique est interdit. Parmi les causes de la rétinite aiguë, on a signalé l'action d'une lumière vive, subite, prolongée, l'usage du microscope, la syphilis ? les plaies, les contusions, la méningite, l'iritis, et surtout la choroïdite.

Cette inflammation, quoique très grave, est cependant curable.

Le traitement consiste dans l'emploi des saignées larges et répétées, du calomel et des purgatifs. On fera, en même temps, des onctions d'onguent mercuriel belladone et des fumigalions belladonées. Les topiques froids procurent souvent un grand soulagement.

4° Rétinite pigmentaire ou tigrée. — Sous ce nom, on a décrit une altération de la rétine caractérisée par la présence dans cette membrane de taches noirâtres, irrégulières, formées par des dépôts de pigment.

Signes subjectifs, — Le début de la maladie est caractérisé par l'apparition tantôt subite, tantôt progressive d'un obscurcissement de la vue, avec héméralopie, tension douloureuse du globe, et sensations lumineuses subjectives se répétant souvent pendant le jour. Ces phénomènes, qui restent stationnaires pendant assez longtemps, cessent pour faire place aune amblyopie plus ou moins considérable. Si on mesure alors le champ visuel, on le trouve rétréci à la périphérie, ce qui gêne la perception des objets latéraux. 11 en résulte que c'est au moyen de mouvements fréquents des yeux que le malade cherche à parcourir le plus de surface possible dans l'espace; aussi remarque-t-on dans les

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globes oculaires un tremblement continuel, mais non convulsif, comme celui du nystagmus.

Signes ophthalmoscopiques. — Ce sont eux qui révèlent la cause des troubles de la vision. On trouve des taches noires, disséminées à la surface de la rétine, soit entre les branches vasculaires, soit sur leur trajet, mais accumulées au début, sous la forme d'un anneau vers ïora serrata. Plus tard, lorsque la vision est plus obscure et menace de s'éteindre, ces taches recouvrent la papille et le fond de la rétine. Celle-ci ayant conservé sa transparence dans les intervalles des plaques noires, on peut voir la surface choroïdienne dont la teinte est plus rouge à cause de la disparition du pigment: plus tard, on y remarque les plaques jaunâtres atrophiques et l'aspect blanc marbré de la sclérotique. On découvre, en outre, quelques flocons flottants et noirâtres dans le corps vitré. Lorsque la rétinite pigmentaire se développe chez un myope, on trouve les signes de la sclérochoroïdite postérieure. Nous avons indiqué (p. 132) comment on distinguait les taches pigmentaires de la rétine, des amas de pigment dans la choroïde et des taches sanguines.

Causes et nature. — L'étiologie de la rétinite pigmentaire est très obscure. Mooren a signalé l'influence de l'humidité et surtout celle d'une lumière vive et subite. M. de Graefe attache une certaine importance à l'hérédité et Liebreich au mariage entre consanguins.

Cette maladie s'accompagne de l'altération des membranes voisines et surtout de la choroïde; aussi M. de Graefe pense-t-il que l'affection est consécutive à une choroïdite et que les taches noires qui se rencontrent à la surfare et dans l'épaisseur de la rétine sont formées par le pigment qui, détaché de la choroïde enflammée pénètre la rétine par transsudation. Cette maladie est grave et conduit fatalement à l'amaurose.

Aucun traitement n'a paru jusqu'à présent avoir de l'influence sur cette altération et la corémorphose proposée par M . Mooren ne saurait être que palliative].