CORNÉE CONIQUE

se montre généralement qu'après la puberté, M. Wardrop l'a rencontrée chez un enfant de huit ans, et von Ammon chez trois soeurs qui en étaient affectées depuis leur naissance. Les deux yeux sont ordinairement malades, soit tous deux à la fois, soit l'un après l'autre. Il est rare qu'un œil seulement soit atteint. Le plus communément le changement de forme de la cornée se produit graduellement.

Anatomie pathologique. — Les opinions sur ce point sont diverses : les uns prétendent que le centre de la cornée est épaissi, les autres soutiennent le contraire. Feu le docteur Jaeger,' d'Erlangen, étudia les yeux atteints de cornée conique, chez une personne morte de phthisie. Le centre de la cornée formant le sommet du cône était, dans l'œil droit, d'un tiers, et dans l'œil gauche, de la moitié plus mince qu'à l'état sain. Dans les deux yeux, la circonférence de la cornée était épaissie. Middlemore ayant eu l'occasion d'examiner, après la mort, l'état de la cornée dans la même maladie, arrivée à un degré extrême, a trouvé que, la circonférence de la cornée avait son épaisseur normale, mais que le sommet était très aminci. Les mêmes remarques ont été faites depuis par d'autres observateurs.

Les causes de la transformation conique de la cornée sont inconnues. Elle n'est pas nécessairement précédée par l'inflammation, bien que cela s'observe quelquefois. Dans les cas que j'ai rencontrés, le malade avait une constitution scrofulense avec une peau terne et rugueuse.

Diagnostic. — Les affections de la cornée que l'on pourrait confondre avec la cornée conique, sont :

4° La cornée proéminente à la suite de kératite (p. 301) ;

2° La hernie de la cornée (p. 290) ;

3° Le staphylôme partiel de la cornée et de l'iris (p. 292).

Les caractères distinctifs de ces maladies sont exposés à leurs places respectives ; notons cependant qu'au début, la réflexion de la lumière n'est pas très prononcée, et la maladie peut passer inaperçue, si le chirurgien n'examine pas l'œil de profil avec le plus grand soin. En ne tenant compte que des symptômes subjectifs, tels que la myopie et l'affaiblissement de la vue à toute distance, on pourrait confondre la cornée conique avec une amblyopie ou une cataracte commençante (1).

(1) En projetant sur l'oeil la lumière d'une bougie, on reconnaît parfaitement la conicité rie la cornée, comme je l'ai indiqué page 20.

Voici deux observations de cornée conique :

I. Chez un jeune homme de vingt et un ans, la cornée est conique à un degré extrême et se termine presque en pointe à son centre. Le sommet du cône est légèrement opaque et envoie des traînées opaques vers la circonférence. L'œil droit est beaucoup moins atteint. La vision de l'œil gauche est si imparfaite, que le malade ne peut distinguer de fort gros caractères qu'avec difficulté et lorsque le livre est très rapproché. Les verres concaves ne rétablissent pas la vision. L'œil droit est simplement myope et les verres concaves lui sont encore de quelque utilité.

La peau est terne, les follicules sébacés du visage très développés ; la sécrétion urinaire troublée.

II. Jeune femme âgée de vingt et un ans. Peau terne et rugueuse. Il y a trois ans au moins, elle s'aperçut que la vision de l'œil gauche était troublée ; depuis lors le trouble a augmenté. Enfin, la vision de l'œil droit s'est altérée de même, et pour lire avec, l'œil gauche, il faut qu'elle tienne le livre à 5 centimètres de son œil. Avec l'œil droit, elle peut encore lire à 15 centimètres. La conicité de la cornée gauche est très apparente et elle réfléchit la lumière d'une façon fort remarquable. Un peu au-dessous du centre delà cornée sont deux points opaques. La cornée de l'œil droit est légèrement proéminente et reflète la lumière comme la cornée gauche, mais à un moindre degré. Gêne dans les yeux, qui force cette femme à les fermer souvent. Tantôt il y a une douleur lancinante dans la tempe, tantôt des pulsations dans l'œil. Quelques mois auparavant elle voyait comme des étincelles : cette sensation a beaucoup diminué.

Le pronostic de la cornée conique est défavorable. Quelquefois la maladie ne fait plus de progrès, après avoir atteint un degré léger de développement; mais généralement la vue devient de plus en plus faible.

Traitement. — En abordant ce sujet, il faut être prévenu que l'on ne doit pas s'attendre à rendre à la cornée sa forme naturelle. La seule indication est d'arrêter les progrès du mal et de combiner un genre de verres qui puisse compenser la déformation de la cornée. On pourrait encore par une opération rectifier un peu les conditions optiques vicieuses de l'œil. Comme moyens propres à arrêter les progrès de la déformation, la contre-irritation, l'application locale des toniques, les astringents, l'usage interne de l'iode, ont eu quelques succès équivoques. Il en est de même de l'évacuation répétée de l'humeur aqueuse.

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Quant aux verres, on a trouvé parfois que ceux qui sont très concaves ont contribué à améliorer la vision, lorsque la maladie n'est pas trop avancée.

Chez une femme âgée de soixante-dix ans, affectée à la fois de cornée conique et de cataracte, sir William Adams fit l'opération de celle-ci et avec succès, puisque la malade vit beaucoup mieux qu'on ne le fait généralement à la suite de la cataracte, avec l'aide de verres convexes. Encouragé par le succès, il enleva le cristallin transparent chez une malade affectée de cornée conique, et il dit avoir eu à se louer du résultat. D'autres pensent que cette opération est mauvaise: théoriquement, il devrait, en effet, en être ainsi, car un verre concave doit produire le même effet que l'ablation de la lentille.

On dit avoir amélioré la vue en dilatant la pupille par la belladone. Les rayons peuvent ainsi pénétrer dans l'œil par la circonférence de la cornée, qui est moins déformée. Cependant, dans le deuxième des cas que j'ai cités, la belladone a produit un effet contraire. Dans ce même but, M. Middlemore a proposé l'opération d'Adams pour le déplacement de la pupille. M. Tyrrell dit qu'il a pratiqué cette opération dans sept ou huit cas, et que toujours les malades en ont obtenu un bénéfice qui, dans deux cas surtout, a été très considérable. Dans aucun cas, il n'y a eu d'accident. L'opération consiste simplement à faire une ponction avec un couteau à iris ou à cataracte, dans la cornée près de la sclérotique, et à entraîner une portion de l'iris, de façon à attirer la pupille hors du point obscurci par le sommet du cône.

La plupart des ophtalmologistes ont cherché à se rendre compte du mode de formation du staphylôme transparent de la cornée. Quelquesuns ont pensé que la partie saillante de la cornée était épaissie; mais les dissections de Wardrop, de Jseger, de Middlemore, etc , auxquelles il faut ajouter les recherches plus récentes de Bowman et de Hulke, ont établi que le sommet du cône formé par la cornée présentait un amincissement notable. Selon Chelius, la cornée étant normalement plus mince à son centre, s'allonge en cône, sous l'influence de la pression exercée par une hypersécrétion de l'humeur aqueuse. Mackensie, au contraire, considère l'amincissement comme le résultat d'une cicatrice ou facette transparente. M. Sichel adopte cette opinion, et prétend que la légère opacité qui, selon lui, existerait toujours au sommet du cône, est l'indice d'une ulcération ayant précédé et produit l'amincissement en ce point. Celte assertion nous paraît exagérée ; l'opacité du sommet, si elle est fréquente, n'est pas constante, et nous sommes certain d'avoir

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vu deux individus chez lesquels la cornée conique avait conservé toute s'a transparence, et qui n'avaient jamais eu la moindre ophthalmie. D'après MM. Bowmann et Hulke, la cornée amincie serait en même temps ramollie, et pourrait ainsi céder, en un point circonscrit, à la pression des liquides intra-oculaires, qui n'aurait pas besoin d'être accrue pour produire ce résultat. Mais il reste toujours à trouver la cause du ramollissement et de l'amincissement, qu'on ne peut attribuer à une inflammation ni à une ulcération, puisque celles-ci n'existent pas constamment. Peut-être faut-il admettre avec von Ammon que la vitalité de la membrane a subi une modification dont il faut chercher la source dans les conditions des autres parties du globe ? Si le mode de production de la conicité de la cornée est encore obscur, son étiologie n'est pas beaucoup plus claire, car on n'a pu signaler que quelques causes assez vagues comme certains climats, la faiblesse de la constitution, les congestions répétées de l'œil, etc.

On a appliqué à la cure delà conicité de la cornée plusieurs procédés chirurgicaux dont quelques-uns comptent des succès. Ces divers procédés ont pour but, soit de rendre à la cornée sa courbure normale, en diminuant la tension de la chambre antérieure, soit de changer la forme et la position de la pupille.

M. Sichel, partant de cette idée, que le sommet du staphylôme pellucide présente une opacité mince et légère, a conseillé de cautériser ce sommet, tous les deux ou trois jours, avec le crayon de nitrate d'argent, tandis que deux ou trois gouttes de laudanum de Sydenham sont versées dans l'œil une ou deux fois chaque jour. Nous savons qu'A. Bérard préconisait ce moyen, qui a son utilité dans les cas d'ulcération et d'opacité de la cornée conique.

Wardrop, Chelius, pratiquaient l'évacuation répétée de l'humeur aqueuse. La compression douce, uniforme, longtemps continuée, paraît à M. Desmarres un moyen sur lequel on peut fonder quelque espoir, surtout si on le fait précéder de la paracentèse de la chambre antérieure. Nous avons vu plus haut qu'Adams, ayant eu l'occasion d'enlever le cristallin cataracte chez un individu dont la cornée était conique, et ayant remarqué que la vision était devenue bonne, proposa l'ablation du cristallin, et exécuta dans un cas la division de la lentille normale. Malgré les avantages que M. Adams reconnaît à son procédé, il a trouvé et trouvera peu de partisans.

On a proposé, dans le but de rendre à la cornée son degré normal de convexité, d'en exciser un lambeau bien mesuré, à la circonférence, selon le procédé proposé par Quadri pour le staphylôme opaque partiel, MM. Warlomont et Van Roosbroech ne sont pas éloignés de conseiller cette opération.

La méthode qui consiste à changer la position et la forme de la pupille a trouvé un plus grand nombre de partisans. Exécutée comme nous venons de le voir par Tyrrell, à qui elle paraît avoir procuré sept ou huit succès, elle a réussi entre les mains de MM. Wilde, Butter, Barton,

H YDROPHTHALMIE . 31 9

Walker, de Graefe, Deval et Bowman, etc. Ce dernier chirurgien fait remarquer que cette opération diminue la pression oculaire, au même titre que l'excision d'une portion de l'iris dans le glaucome ; que de plus, en changeant ainsi la disposition de la pupille et en lui donnant la forme d'une fente, on lui permet de remplir le rôle du diaphragme percé d'un trou, qui, placé devant l'œil, améliore la vision, dans le cas de staphylôme pellucide. Il a donc, dans six ou sept cas, après avoir incisé la cornée, pratiqué la ligature de l'iris, selon le procédé de M. Critchett,et produit ainsi l'adhérence de la portion moyenne ou du bord de l'iris. Cette manœuvre, répétée aux deux extrémités du diamètre vertical ou transversal de la cornée, donne à la pupille la forme d'une fente ovalaire. M. Bowman n'a jamais vu survenir le moindre accident à la suite de cette opération.

En résumé, on doit, dans le traitement de la cornée conique, chercher à faire rétrograder le ramollissement et l'amincissement de la partie centrale de la cornée, et dans l'état imparfait de nos connaissances sur ce sujet, nous ne pouvons avoir recours, dans ce but, qu'aux toniques, aux astringents et aux remèdes destinés à combattre les symptômes de la congestion, s'ils existent. Comme moyen propre à corriger directement la convexité anormale de la cornée, il faut conseiller l'emploi des verres concaves, ou l'évacuation répétée de l'humeur aqueuse suivie de la compression. Ce ne serait que dans le cas do conicité très prononcée, rendant la vision très imparfaite, qu'en l'absence de l'efficacité des moyens précédents, nous nous déciderions à pratiquer l'une des opérations plus importantes que nous venons de rappeler, et parmi elles, celle qui nous semble réunir le plus de chances de succès, serait le déplacement de la pupille, exécuté selon le procédé de M. Bowman.