TRAVAUX A CONSULTER SUR LA CORNEE CONIQUE

Siebel, Iconographie ophthalmolngique, \j. 550, et Bulletin de thérapeutique, 1842). — Von Ammon, Annales d'oculistique, t. XXXVI et LXII. — Lhommeau, Ami. ocul., t. II, supplément, p. 168.- — Karl Schmidt's, Inaugural Abhandlun g ilber die Hyperkeratosis. Erlangen, 1830. — Wliite Cooper, London Journal of medicine, 1850, vol. II, p. 407. — Bowman, De la cornée conique, et de son traitement par une opération (Ann. ocnl., 1860, t. LXIV, p. 217).

§ II. — Myclroplsthalmiie.

L'accumulation morbide de fluide aqueux, qui constitue l'hydrophthalmie, peut avoir son siège dans les chambres aqueuses (hydrophthalmie antérieure) , ou dans le corps vitré (hydrophthalmie postérieure), ou dans l'un et l'autre en même temps (hydrophthalmie générale), ou bien entre la sclérotique et la

choroïde (hydropisie sous-scléroticale), ou entre la choroïde et la rétine (hydropisie sous-choroïdienne).

1° Hydrophthalmie antérieure, ou hydropisie des chambres aqueuses.

Cette affection a été décrite ailleurs (p. 301) comme succédant à la kératite, et il a été établi que, dans ce cas, la proéminence de la cornée s'accroît, mais que son diamètre reste à peu près le même. Lorsque la maladie ne paraît pas dépendre d'une inflammation , le diamètre augmente plus que la proéminence, et la cornée peut être transparente, nuageuse ou opaque.

La sclérotique, à son point de jonction avec la cornée, est distendue, mince, et a une teinte bleuâtre; la conjonctive est parcourue par de gros vaisseaux tortueux.

L'iris est plus ou moins malade. Il est terne, sombre, paresseux et parfois tremblotant. La pupille est dans un état moyen entre la dilatation et la contraction et est moins mobile ; son bord est dirigé en arrière, et dans le cours delamaladie, il adhère au cristallin qui est ordinairement opaque. Le globe de l'œil est dur au toucher, excepté à une période avancée où il devient mou par suite d'un commencement d'atrophie. Le malade éprouve une sensation pénible de distension dans le globe qui se meut dans l'orbite avec une difficulté proportionnée à son augmentation de volume. Les mouches volantes, l'affaiblissement amaurotique de la vision succèdent à la myopie, et il peut survenir une cécité complète.

Causes. — L'état cachectique de la constitution est une cause prédisposante que nous avons notée. Parfois une blessure détermine cette maladie ; mais, en général, letiologie reste obscure.

Pronostic. — Il est habituellement défavorable. La maladie peut rester stationnaire avec une vision imparfaite, ou bien elle entraîne l'atrophie partielle ou l'hydroplithalmie générale, et dans l'un et l'autre cas la perte de la vision.

Traitement. — Le traitement qui convient est celui que nous avons indiqué dans le cas d'hydropisie, suite de kératite ou d'aquo-capsulite, et qui consiste dans l'évacuation répétée de l'humeur aqueuse, les frictions autour de l'orbite avec une pommade mercurielle ou iodée, les vésicatoires derrière les oreilles, le changement d'air, les toniques.

L'hydropisie des chambres aqueuses est quelquefois congénitale. Le diamètre transversal de la cornée est alors plus aug-

HYDROPHTHALMIE. 321

mente que sa proéminence, et cette membrane est en même temps opaque ou nuageuse.

L'hydropisie congénitale des chambres aqueuses, avec opacité de la cornée, paraît être, quant à l'opacité, le résultat d'un arrêt de développement, ou tout au moins la cornée garde-t-elle les caractères qu'elle a pendant la vie fœtale, car alors elle est généralement opaque, et elle ne devient transparente qu'à une époque voisine de la naissance.

L:hydrophthalmie antérieure congénitale peut persister à cet état ou devenir une hydrophthalmie générale. Dans quelques circonstances, cependant, on a vu la cornée s'éclaircir graduellement, à mesure que l'enfant grandit, et la vue s'améliorer, quoique la myopie persistât. M. Ware (I) en cite plusieurs exemples, dont trois se produisirent dans la même famille. Chez deux de ces enfants, l'opacité disparut en moins d'une année. Chez le troisième, ce ne fut qu'à la fin de la seconde année que la cornée, fut entièrement nette ; mais elle resta très proéminente et la vue myope. Dans un autre cas, les deux cornées étaient grandes, proéminentes et entièrement opacraes à la naissance. Presque à la fin de la troisième année, la cornée gauche devint assez claire pour permettre la perception de gros objets ; l'opacité de la cornée droite, quoique moindre à la circonférence, restait assez forte au centre pour masquer la plus grande partie de la pupille. Dans un cinquième cas semblable au précédent, la maladie avait tellement rétrogradé dans un œil, que la circonférence de la cornée était presque claire et que l'opacité avait diminué assez pour permettre de voir la pupille. L'autre œil était moins malade. Il est intéressant de remarquer que, dans ces cas, la cornée s'éclaircissait de la circonférence au centre, et qu'ainsi la marche de l'amélioration est la même que dans le cas d'opacité acquise.

2° Hydrophthalmie postérieure, ou hydropisie du corps vitré.

Le segment antérieur peut ne pas avoir éprouvé d'altération, si ce n'est que l'iris est pressé contre la cornée et que la pupille est large et immobile. La sclérotique est distendue et bleuâtre; le globe est dur et ses mouvements dans l'orbite sont difficiles. L'humeur vitrée est généralement ramollie.

(1) Observations on the treatment ofthe epïphora, etc., p. 285, London, 4818.

Dans la période de développement de cette maladie, il y a dans l'œil une forte douleur s'étendant à tout un côté de la tête. Il existe de la photopsie, et en même temps la vue diminue jusqu'à ce que l'œil soit insensible à la lumière.

Causes. — On ne sait presque rien des causes qui déterminent cette maladie, si ce n'est qu'elle dépend généralement d'un état cachectique de la constitution.

Le pronostic est défavorable.

Traitement. — L'œil sera ponctionné, avec un couteau à iris, à travers la sclérotique et la choroïde, dans les points où ces membranes sont le plus distendues, en se dirigeant directement vers le centre de l'œil, ou s'il y a peu de tension, à quelques millimètres derrière le bord de la cornée. Il est parfois nécessaire de recommencer plusieurs fois cette opération, et si l'on n'obtient pas debons résultats, il faut ouvrir la cornée, extraire le cristallin et une partie de l'humeur vitrée, pourvu que l'autre œil soit bon, afm de réduire le globe à un petit volume qui permette d'adapter un œil artificiel.

Lorsque l'on ponctionne la sclérotique et la choroïde, l'humeur vitrée peut quelquefois, comme il a été dit au sujet du staphylôme de la choroïde, s'infiltrer dans le tissu cellulaire sousconjonctival à un degré tel que la cornée soit cachée parle gonflement. Dans un cas pareil qui se produisit dans la pratique de Mackensie , il y eut de fortes douleurs; mais la pression continuelle, exercée pendant dix ou douze jours sur le globe ainsi vidé, par l'épanchement qui s'était produit sous la conjonctive, guérit l'hydropisie.

3° Hydrophthalmie générale.

Cette affection a reçu le nom à' œil de bœuf ou de buphthalmos, à cause du volume considérable qu'elle peut donner au globe oculaire. L'hydropisie générale est à la fois une hydropisie antérieure et une hydropisie postérieure. Le globe sort de l'orbite, distend les paupières et est ordinairement plus ou moins désorganisé ; la vision est perdue. Il n'y a pas de remèdes; la seule chose à faire pour apaiser la douleur et diminuer le volume du globe, consiste encore à évacuer une partie des liquides contenus dans l'œil (fig. 3, pi. II).

Nous avons parlé des hydropisies sous-scléroticales et sous-choroïdiennes à propos du staphylôme de la sclérotique, il nous reste

HYDROI'IITIIALMIJ;

à mentionner une variété d'hydropisie qui n'affecte pas la sclérotique et qui se produit entre la choroïde et la rétine, repoussant celle-ci en avant vers le corps vitré, qui est bientôt troublé. Au moyen de l'ophthalmoscope, on se rend aisément compte de ce soulèvement en avant de la rétine, ainsi que des mouvements de fluctuation et de tremblotement qui s'y produisent au sein du corps vitré liquidé, comme le représente la figure suivante :

Fia. 46.

A. Rétine soulevée. — B. Dépôts de pigment. — C. Vaisseaux de la rétine.

La pression exercée par le fluide accumulé entre la choroïde et la rétine peut occasionner l'absorption de l'humeur vitrée. A la suite de cela, la rétine se resserre en forme de cône, dont la base est au cristallin et le sommet à l'entrée du nerf optique. La rétine ainsi ratatinée apparaît comme un corps opaque derrière la pupille dilatée, et on l'a quelquefois prise pour une cataracte ou une fongosité de l'œil.

[La première variété dliydrophthalmie postérieure ou profonde, que l'on a désignée autrefois sous le nom d'hydropisie du corps vitré, est généralement envisagée aujourd'hui comme une conséquence de la choroïdite ou de la scïéro-choroïdite, et étudiée avec cette maladie ou avec le synchysis et le glaucome. La deuxième variété est constituée par une collection liquide entre la sclérotique et la choroïde, et porte le nom d'hydropisie sousscié roticale ou sous-choroïdienne. Son étude se rattache à celle du staphylôme de la sclérotique et à celle de la troisième variété. Celle- ci ; désignée sous les noms d'hydropisie sous-rétinienne.

de décollement séreux de la rétine, mérite d'être plus longuement décrite.

Nous avons déjà dit (p. 246) que la rétine peut être soulevée et repoussée en avant par un épanchement séreux, produit de l'inflammation de la choroïde. La choroïdite, la choroïdorétinite et l'irido-choroïdite, peuvent donc être considérées comme l'une des causes de l'hydropisie sous rétinienne : dans ces cas, la maladie se produit lentement et s'accompagne d'autres lésions profondes ; mais il arrive assez souvent que la rétine se décolle brusquement, sans que l'œil porte la trace d'aucune* maladie. Parmi les causes qui amènent un pareil résultat, on a signalé un refroidissement brusque, l'érysipèle de la face, l'albuminurie, et surtout les coups portés sur l'œil. D'après M. de Graefe, le décollement latéral interne de la rétine serait toujours traumatique. On ne saurait nier l'influence du traumatisme sur la production du décollement de la rétine , mais il s'agit ordinairement alors d'un décollement par épanchement sanguin. On a, en outre, signalé comme causes les plaies de la sclérotique, et M. de Graefe considère que l'hémorrhagie de la choroïde est la source habituelle de l'hydropisie sous-rétinienne.

Les caractères qui font reconnaître cette maladie, lorsqu'elle est prononcée, sont appréciables à l'observation directe ou par l'éclairage oblique; mais l'examen . ophthalmoscopique seul permettra de saisir nettement toutes les particularités qui les distinguent et pourra révéler l'existence des soulèvements de la rétine encore récents et légers.

Lorsque la rétine est décollée et soulevée par de la sérosité, elleproémine dans l'humeur vitrée, sous la forme d'une sorte de vésicule bleuâtre ou grisâtre, tendue ou plissée, et déployant les ramifications des vaisseaux rétiniens (fig. 46). Cette petite masse ondule sous l'influence des mouvements rapides du globe oculaire, et les plicatures qui existent ordinairement dans le sens antéro-postérieur s'écartent et se rapprochent pendant ces ondulations. Les vaisseaux présentent, en de nombreux points, d'apparentes interruptions, non pas qu'il y ait en réalité en ces points un arrêt de la circulation, mais parce qu'ils paraissent et disparaissent alternativement entre les plis de la membrane. La limite du décollement est indiquée par la courbure brusque des vaisseaux qui s'étendent de la portion de rétine soulevée à celle qui est saine, et aussi par le contraste qui existe entre l'aspect normal du fond de l'œil et celui de la choroïde louche ou com-

HYDROPHTHALMIE. 325

plétement obscure vue à travers la rétine décollée et la sérosité située- en arrière. Au début, la transparence naturelle de la rétine est seulement un peu diminuée et la couleur rougeâtre de la choroïde n'est pas masquée , mais plus tard la rétine devient opaque et la choroïde n'est plus visible.

Une rétine depuis longtemps décollée est d'un blanc perlé ; mais elle peut présenter une teinte d'un brun foncé, parce que du sang s'est mélangé avec la sérosité ; elle peut aussi offrir des reflets brillants dus à la présence de cristaux de cholestérine au sein du liquide ou dans la membrane. On remarquera quelquefois, sur la rétine, de petites taches rougeâtres formées par de légers épanchements sanguins.

On doit considérer comme des complications assez fréquentes . la congestion et l'inflammation de la rétine autour du décollement, la phlegmasie lente de l'iris, qui prend une teinte verdâtre et adhère à la capsule cristalline , enfin la formation, quelquefois assez précoce, d'une cataracte qui peut paraître tout à fait simple.

On admet généralement que le décollement de la rétine commence toujours par la partie inférieure, près de lequateur du globe. Il est vrai que c'est ordinairement en ce point qu'on l'observe au début; mais on peut supposer que le liquide, produit d'abord dans un point élevé, s'est glissé en bas sous l'influence de la pesanteur. Cette explication est rendue plausible par les cas rapportés par MM. de Graefe, Hulke et Desmarres. Il est probable que des faits analogues se verraient plus souvent, si l'on pouvait observer l'hydropisie sous-rétinienne tout à fait à son début. Mais il est rare qu'il en soit ainsi, parce que le décollement de la rétine s'opère d'une façon insidieuse et ne s'accompagne d'aucune douleur ni d'aucun signe de maladie, et quelquefois toute la moitié inférieure de la rétine est déjà détachée de la choroïde, lorsqu'en fermant l'œil sain, le malade s'aperçoit de la lésion qu'il porte.

Le premier symptôme est fourni par la limitation du champ visuel en rapport avec l'étendue et le siège de l'hydropisie. Lorsque la rétine est soulevée dans sa partie inférieure, lesobjets situés à la partie supérieure ne sont pas vus, de sorte que le champ de la vision paraît coupé par une ligne horizontale sinueuse. La transition entre la partie éclairée du champ visuel et celle qui reste obscure n'est pas brusque, parce que la jonction de la rétine décollée et de la rétine normale se fait par une

bande au niveau de laquelle la perception des objets s'affaiblit progressivement. L'obscurité qui couvre une partie des objets est plus ou moins intense; elle varie souvent de place quand le malade change de position, et peut présenter des ondulations en rapport avec les mouvements de l'œil , phénomènes que Ton explique en tenant compte des rapports divers que prend la masse flottante vis-à-vis du champ pupillaire.

L'hydropisie sous-rétinienne marche lentement, quelquefois elle reste stationnaire pendant un temps fort long ; elle peut même rétrograder, et finir par disparaître quand elle est peu considérable: dans ce cas, la vue du malade s'améliore insensiblement. Mais beaucoup plus souvent, le soulèvement de la rétine progresse constamment, jusqu'à ce que toute la membrane soit détachée de la choroïde et s'affaisse vers l'axe du globe oculaire sons la forme d'un entonnoir mince, dont le sommet est à la papille et la base à Vora serrata.

Fig. 47.

A,B,C. La rétine afl'aissée vers le centre de l'œil, par la disparition du corps vitre, et un abondant épanchement sous-rétinien. — D. exsudais solides.

L'exploration directe permet de reconnaître dans le fond de l'œil la masse grisâtre, flottante, formée parla rétine ; mais c'est en projetant dans l'œil la lumière au moyen du miroir réflecteur

HYDROPHTHALMIE. 327

de l'ophthalmoscope, que l'on pourra étudier la disposition des plis, et surtout celle des vaisseaux qui sont situés en avant de la saillie du fond de l'œil, circonstance très importante à bien noter, puisqu'elle permet de distinguer tout de suite l'hydropisie sousrétinienne, des flocons flottants du corps vitré, du glaucome et des pellicules onduleuses de l'hyaloïde devenue opaque. La coloration rouge ou rouge brun de la rétine décollée indiquera un épanchement sanguin. Lorsque la membrane sera soulevée par un dépôt plastique choroïdien, comme dans les cas représentés (fig. 22 et 23), ou par toute autre tumeur solide, on remarquera que la saillie recouverte par la rétine reste fixe, même pendant lesgrands mouvements du globe ; mais, dans ces cas, comme dans le cas de cancer, il peut s'être produit, entre la masse solide et la rétine, un épanchement liquide qui soulève la membrane, et alors la maladie restera nécessairement masquée pendant un certain temps. Nous nous rappelons avoir extirpé, l'année dernière, à l'hôpital Necker, l'œil cancéreux d'une malade, chez laquelle l'examen ophthalmoscopique avait fait diagnostiquer, six mois auparavant, une hydropisie sous-rétinienne ; hydropisie qui était bien réelle, mais qui masquait une masse mélanique, comme le prouva une ponction que nous finies plus tard dans la sclérotique, et qui donna issue à de la sérosité roussâtre.

L'exploration attentive du champ visuel (p. 67) fera reconnaître l'état delà vision du malade, le degré et l'étendue de l'insensibilité de la rétine. Cette étude sera complétée par la recherche minutieuse des phosphènes (p. 62), qui, dans le cas de cataracte, par exemple, indiquera la lésion de la rétine. Il y aurait encore utilité à explorer la rétine au moyen d'une bougie allumée, selon le procédé indiqué par MM. de Graefe et Desmarres, et que nous décrirons en parlant du diagnostic de la cataracte.

L'hydropisie sous-rétinienne est une maladie grave qui guérit rarement, compromet le plus souvent la vision d'une façon permanente, et peut, en provoquant la phlegmasie lente des tuniques internes, produire l'atrophie du globe.

Le traitement consiste à éloigner et à combattre les causes probables de la maladie, si l'on parvient à les découvrir. On conseillera, en outre, l'application répétée de ventouses scarifiées ou sèches à la nuque et aux tempes, les vésicatoires volants et les dérivatifs sur le tube intestinal. Le calomel et l'iodure de potassium ont quelquefois produit de véritables améliorations. La ponction de la sclérotique ne saurait être que palliative. Bonnet,

considérant l'œil hydrophthalmique comme un kyste fibro-séreux, a proposé d'y injecter une petite quantité de teinture d'iode (1 ) ; mais ce mode de traitement a rencontré peu de partisans. M. Hancock a pratiqué avec succès, dans des cas d'hydrophthalmie, la section du muscle ciliaire. d'après le procédé qui lui est propre, et dont nous parlerons à l'article Glaucome. M. Cours sera nt a réussi delà même façon et aussi parl'iridectomie.]

§ III. — Héinophthalmie.

L'extravasation de sang sous la conjonctive a été appelée hémophthalmie externe, pour la distinguer de l'effusion de sang dans l'intérieur del'ceil , qui a pris le nom d'hémophthalmie interne.

L' kémophthalmie externe, appelée aussi ecchymose de la conjonctive, peut être produite par diverses causes, telles que coups sur l'oeil ou dans son voisinage, efforts, purpura, etc. Nous avons déjà dit (p. 4 03), qu'on la rencontrait dans les inflammations. Parfois elle se déclare sans cause évidente.

Traitement. — Le sang, abandonné à lui-même, est graduellement absorbé ; on peut cependant hâter la marche de l'absorption par l'application de gouttes de nitrate d'argent ou l'onguent de précipité rouge, etc.

L' hémophthalmie interne, lorsqu'elle n'est pas le résultat immédiat d'une blessure, se déclare dans des yeux qui ont déjà été atteints de blessure ou d'inflammation. On la rencontre dans le cours d'une ophthalmie interne, et chez les femmes on même temps affectées d'aménorrhée, on l'a vue se reproduire aux époques menstruelles (2). Elle survient aussi après un exercice corporel inusité (3), sans qu'il y ait eu aucune cause évidente agissant sur l'œil, et ensuite elle revient périodiquement (4). Dans le purpura heemorrhagica, un épanchement de sang se produit quelquefois dans les deux yeux à la fois (5).

(1) Chavanne, Gazette médicale de Lyon, 1855.

(2) Un cas très intéressant d'ophtlialrnie interne, avec aggravation des symptômes et épanchements de sang dans la chambre anlérieure aux périodes mensuelles, survenue chez une femme jeune dont les règles étaient irrégulières, a été rapporté par Tyrrell (Practical Work, vol. II, p. 40).

(3) Voy. le Traité pratique de Mackenzie, 3e édit., p. 597.

(4) Voy. John Bell, Principes de chirur g te, vol. III, p. 270 (Londres, -1 SOS), et von Walther, Merkivurdige Heilung eincsEiterauges,p. 61 (Landshut, 1810).

(5) Voyez un cas rapporté par Boxwell, Journ. ofmed. science, vol. XI. (Dublin).

HEMOPHTHALMIE, 329

Cette affection est caractérisée par l'apparition d'une plus ou moins grande quantité de sang dans la chambre antérieure.

Traitement. — Le sang épanché dans l'œil s'absorbe très facilement, et, considéré en lui-même, il ne réclame aucun traitement; cependant, si l'œil était trop distendu, on pourrait ponctionner la cornée.

Dans la forme d'hémophthalmie que nous venons de décrire, l'effusion de sang se reconnaît à première vue. Outre cette altération, il y en a d'autres qui existent au fond de l'œil et intéressent la rétine, et qu'on ne peut voir qu'à l'ophthalmoscope (p. 125 et suiv.). De même que l'ecchymose conjonctivale est quelquefois en rapport avec l'inflammation, de même les épanchements sanguins profonds accompagnent l'inflammation postérieure interne ou apparaissent sans cause évidente (page 1 25). Ils se révèlent d'abord par les symptômes d'amaurose déterminés par la pression de la rétine. Il faut appliquer le traitement général antiphlogistique indiqué plus haut (p. 44). Voyez; pour plus de détails, l'article Amaurose.

Siège et diagnostic de rhémophthaimie. — Apoplexie de la rétine et de la choroïde.

L'hémophthalmie interne peut siéger dans la chambre antérieure [hémophthalmie interne antérieure ou hypohéma), ou dans le segment postérieur [hémophthalmie interne profonde) .

Vhypohéma se manifeste à la suite des contusions, des plaies du globe oculaire, de celles de l'iris en particulier, dans les opérations de pupille artificielle. Dans les iritis, il n'est pas rare devoir un épanchement sanguin surmonter l'hypopyon ; enfin, quelquefois, cet épanchement apparaît spontanément. Cet accident n'offre pas, en général, une grande gravité; on le reconnaît par l'examen direct, et l'éclairage oblique permet d'en découvrir toutes les particularités. On peut rencontrer, à la suite des traumatismes violents du globe, un épanchement sanguin remplissant à la fois l'hémisphère postérieur et la chambre antérieure.

L' hémophthalmie interne postérieure a son siège dans le corps vitré, sous la rétine et sous la choroïde, ou même dans l'épaisseur de ces membranes. La source de l'épanchement sanguin se trouve dans la rupture d'un ou de plusieurs des vaisseaux de la choroïde ou de la rétine. Nous avonsdéjà eu occasion de signaler les

taches sanguines comme Tune des lésions de la rétinite et de la choroïdite (p. 4 25). Mais, outre ces états morbides fréquents qui ont été désignées sous les noms de rétinite, choroïdite apoplectiques, et d'apoplexie choroïdienne ou rétinienne, il faut signaler toutes les causes qui apportent un obstacle à la circulation, à celle de la tête en particulier, les violentes passions, les coups, les plaies, etc. Quelquefois la lésion se produit spontanément sans cause appréciable.

L'apoplexie rétinienne est peut-être la source la plus fréquente des épanchements sanguins situés, soit dans le corps vitré, soit entre l'hyaloïde et la rétine, soit même sous cette dernière membrane ou dans sa propre substance. On a pu constater ces diverses dispositions par la dissection et quelquefois reconnaître le siège précis de la rupture.

Le sang extravasé se présente sous forme de stries ou de taches irrégulières situées sur le trajet des vaisseaux, et plus ou moins nombreuses; quelquefois petites et multipliées, ces taches peuvent se réunir et former une plaque large et diffuse qui recouvre une partie notable de la rétine, ou qui, s'étendant au-dessous d'elle, la soulève en la repoussant vers le corps vitré qu'elle peut pénétrer (décollement sanguin de la rétine). Toutefois, les expériences de M. Follin tendent à démontrer que le corps vitré sain ne se laisse pas aisément dissocier par le sang ; mais, dans les cas ordinaires d'apoplexie de la rétine, la pénétration du corps vitré sera facilitée par son ramollissement.

Lorsque la rétine est soulevée par une abondante exsudation séreuse, elle est souvent parsemée de taches sanguines et contient quelquefois un caillot volumineux ; il est probable qu'alors le sang a coulé de quelques vaisseaux déchirés de la rétine.

On trouve fréquemment les capillaires de la rétine allongés, tortueux et dilatés çà et là sous forme de petites ampoules globuleuses ou fusiformes, dont la rupture produit l'hémorrhagie. L'apoplexie rétinienne paraît plus fréquente dans la région postérieure que vers Yora serrata. Il n'est pas rare de la rencontrer sur la papille ou même au niveau de la macula lutea.

L'hémophthalmie qui a sa source dans les vaisseaux choroïdiens, se fait sous l'influence des mêmes causes que l'hémorrhagie rétinienne, et en dehors des lésions traumatiques, Yapoplexie choroïdienne , conséquence d'un état congestif prolongé, ou de la scléro-choroïdite, en est la forme la plus fréquente. Généralement, l'épanchementest plus diffus, moins nettement circonscrit.

HÉMOPHTHALMIE. 331

que dans les apoplexies rétiniennes. Tl s'étend entre la choroïde et la sclérotique, plus souvent sous la rétine qu'il soulève vers le corps vitré; quelquefois le sang, peu abondant, infiltre le stromachoroïdien . La gravité de ces hémorrhagies est en rapport avec le siège, 1 étendue et l'ancienneté del'épanchement.

La production de l'hémorrhagie rétinienne ou choroïdienne est quelquefois précédée d'une sensation de pesanteur dans l'œil et d'un peu plus de trouble de la vue, mais ordinairement elle s'annonce par un trouble soudain delà vision, se révélant quelquefois au réveil, et plus ou moins prononcé, suivant le siège et l'étendue de l'épanchement. L'aspect extérieur de l'œil n'a pas changé et la pupille a conservé sa mobilité.

L'examen ophthalmoscopique seul fait reconnaître la lésion qui s'est alors produite.

Dans le corps vitré, on peut quelquefois par le simple éclairage oblique et en projetant la lumière profondément, apercevoir derrière le cristallin une masse rougeâtre, mal définie, qui n'est autre chose qu'un caillot sanguin formé à la partie inférieure et antérieure du corps vitré. D'autres fois, on remarque, dans ces mêmes points, un ou plusieurs flocons brunâtres, irréguliers, et entourés d'une humeur vitrée d'une teinte louche qui empêche de reconnaître les parties situées derrière, et donne au fond de l'œil un aspect sombre. En éclairant obliquement ces flocons, on observe une couleur rouge sur leurs bords. Si l'épanchement dans la vitrine a été considérable, celle-ci a perdu complètement sa transparence, et le fond de l'œil est tout à fait voilé ; ce sera seulement lorsque l'absorption aura repris la plus grande partie du sang épanché que le voile devenant moins épais, on remarquera, quelquefois profondément, un point rouge brun qui indique la déchirure d'un vaisseau rétinien.

Les caillots anciens du corps vitré forment des flocons flottants, brunâtres- et parfois d'un gris jaunâtre, mais toujours irréguliers. Le sang qui s'échappe dans le corps vitré est absorbé lentement, et s'il est un peu abondant, il laisse un trouble permanent de la vision.

L:apoplexie rétinienne se reconnaît à l'ophthalmoscope aux caractères suivants. On trouve, sur le fond de l'œil, une ou plusieurs taches d'un rouge vif, si la maladie est récente Ces taches sont très nombreuses et petites, o.i plus larges et plus rares. On rencontre quelquefois une seule plaque irrégulièrement arrondie, couvrant plus ou moins complètement la papille : la forme striée

est particulière aux taches qui environnent cette partie, ce qui tient vraisemblablement à la disposition rayonnée des fibres optiques. Les taches ou plaques, d'un rouge cramoisi, ne semblent pas faire, quand elles sont petites et disséminées, un relief notable sur le plan des vaisseaux rétiniens qu'elles accompagnent; en dehors des taches sanguines, la rétine peut avoir conservé son état normal. Lorsque la suffusion sanguine existe déjà depuis un certain temps, les taches ont perdu leur couleur rouge cramoisi, sont comme grenues à leur surface et d'un brun noirâtre ; elles s'entourent quelquefois de plaques blanchâtres exsudatives qui les masquent ou les remplacent. On peut encore reconnaître, à la présence d'un point noir, le siège de la rupture sur un vaisseau.

L'hémorrhagie choroïdienne, en général plus diffuse, produit dans le fond de l'œil une ou plusieurs plaques rouges, et lorsque l'épanchement est assez abondant pour soulever la rétine, la plaque semble plus sombre au centre que sur ses bords.

Quand la rétine est décollée par un épanchement sanguin, elle forme au fond de l'œil une saillie mobile, plissée, et d'un rouge brunâtre, parcourue à sa surface par les vaisseaux rétiniens, ce qui la distingue des masses sanguines irrégulières contenues dans le corps vitré. L'aspect du décollement sanguin de la rétine peut se modifier suivant son ancienneté, et, selon M. de Graefe, l'hydropisie sous-rétinienne serait le résultat de l'épanchement de sang.

Ces plaques conservent quelquefois longtemps leur coloration ; mais, lorsque le sang est résorbé, elles peuvent laisser à leur place des taches blanches atrophiques, entourées de pigment. On distingue les taches sanguines choroïdiennes des taches rétiniennes en ce que les vaisseaux rétiniens passent au-devant, et qu'en aucun de leurs points on ne remarque d'amas noirs indiquant la place d'une rupture.

Lorsque, par l'exploration ophthalmoscopique, on a pu reconnaître l'aspect du fond de l'œil dans le cas d'hémophthalmie profonde, on explorera avec soin le champ visuel (p. 67), et l'on constatera alors, tantôt que ce champ est parsemé de points noirs, opaques, irréguliers, tantôt qu'il est obscur à son centre, qu'une moitié manque, ou qu'il est restreint à sa périphérie ; exploration qui, bien conduite, permet en quelque sorte de dessiner la forme et l'étendue des caillots sanguins, à moins que la vision ne soit tout à fait abolie. Si un individu est subitement privé de la vue au point d'être réduit à peu près à une perception quantitative