C. Main qui tient le couteau

D. Indicateur de l'autre main de l'opé-

rateur, abaissant la paupière infé^ Heure.

E. Doigt d'un aide relevant la paupière

supérieure.

employait un couteau de Béer à dos tranchant, et par feu M. Tyrrell, qui faisait usage du couteau ordinaire de Béer. Pour faire cette section, on pratique la ponction du côté temporal, 45 degrés au-dessus du diamètre horizontal de la cornée, et la contreponction du côté nasal au-dessous de ce même diamètre, de sorte qu'un quart de l'incision semi- lunaire est au-dessus de lui, et les trois autres quarts au-dessous.

Si l'on est forcé de retirer le couteau, parce que l'iris s'est engagé entre son tranchant et la cornée, il est plus commode d'achever l'incision avec un couteau convexe à pointe arrondie (fig. 66 et 67). On l'introduit dans la chambre antérieure parla plaie de la ponction, et en le faisant glisser derrière la cornée, on

(I) Figure empruntée à la Chirurgie opératoire de M. Alph. Guérin.

le fait ressortir par la contre-ponction. La convexité de la lame

s' adaptant à la partie de la cornée qu'il s'agit de couper, ne laisse

pas la place à l'iris pour se mettre devant le tranchant

Fig. 6Q. penciant qUe l'on achève la section par un mouvement de

/) scie.

L'incision faite ainsi avec un couteau guérit mieux que celle qui est achevée avec des ciseaux. Cependant le désavantage que présentent ces derniers n'est pas assez considérable pour les faire rejeter, si le praticien les trouve plus commodes. Les ciseaux de Daviel et la manière de s'en servir pour agrandir l'ouverture de la cornée seront décrits plus bas.

Agrandissement de l'incision de la cornée, lorsqu'elle est trop petite. — La section de la cornée peut être trop petite, soit parce qu'elle se rapproche trop du centre de la cornée (fig. 68), soit parce qu'elle ne s'étend pas à la moitié de la circonférence (fig. 69). Le premier défaut peut être difficile à réparer, le second n'offre aucune difficulté sérieuse.

Fig. 67.

Pour agrandir l'incision de la cornée lorsqu'elle est trop petite, on se sert d'un couteau à tranchant concave et à pointe arrondie, comme celui qui est représenté dans la figure 70, ou d'une paire

de ciseaux courbes (fig Fig. 68. Fîg. 69.

Lorsqu'on se sert du couteau, on le tient comme un couteau à cataracte et on l'introduit à plat dans l'incision de la cornée, la pointe arrondie et mousse glissant contre la surface postérieure de la cornée, en évitant, autant que possible, de toucher à l'iris et en dirigeant le tranchant vers l'angle à agrandir. On incise en retirant le couteau à soi, puis on l'avance de nouveau et Ton fait une nouvelle incision, toujours en retirant à soi l'instrument , et ainsi jusqu'à ce que l'on ait agrandi l'incision suffisamment, et autant que possible concentriquement à la circonférence de la cornée.

Lorsqu'on se sert de ciseaux, ceux de Daviel sont ceux que l'on recommande, quoiqu'une paire de simples ciseaux courbes soit

suffisante. Ces ciseaux ont une double courbure qui permet de faire l'incision le plus nettement possible. Il est donc nécessaire d'en avoir deux paires, selon qu'il faut agrandir l'un ou l'autre des côtés de l'incision (fisr. 71).

FlG.

tlG. 71,

Voici comment il faut tenir les ciseaux : le pouce est dans un des anneaux, l'annulaire dans l'autre, l'index à l'entrecroisement des branches, et le médius sur la branche dans l'anneau de laquelle

est passé l'annulaire; la convexité de l'instrument doit toujours être tournée vers l'œil. Supposons que c'est l'œil gauche qui a été opéré, que la section de la cornée est en bas et que c'est du côté temporal qu'il faut agrandir l'incision: il faut prendre les ciseaux qui présentent la concavité de leur courbe latérale vers le centre de la cornée; puis on ouvre suffisamment les branches, et l'on introduit à plat, sous le lambeau, la pointe de la branche la plus rapprochée du centre de la cornée en la faisant glisser soigneusement entre la cornée et l'iris. Il y a alors deux précautions à prendre : 1° pour faire une section nette, les ciseaux doivent rencontrer, autant que possible, sous un angle droit, la partie à couper, ce qui se fait en tournant un peu les ciseaux, sur leur axe, vers le nez ; 2° afin que, du premier coup, l'incision soit aussi grande qu'il est nécessaire . il faut introduire entre les branches une plus grande partie de la cornée que celle qu'il est utile d'inciser, car les ciseaux, en se refermant, glissent toujours en peu en arrière.

Observations générales sur les précautions à prendre en incisant la cornée. — La section est en rapport avec l'inclinaison que l'on donne au couteau en ponctionnant la cornée, et en traversant la chambre antérieure ; si le couteau est bien tenu et a bien pénétré, le chirurgien n'a à s'occuper que de faire la contre-ponction à un point convenable, et cela étant, de pousser le couteau avec assurance, et, inévitablement, l'incision sera bonne. Mais si, au début, la lame a été mal introduite et n'est pas parallèle à l'iris, sa déviation augmente à mesure qu'elle progresse , et si l'on essaye par un mouvement de rotation de la ramener à une bonne direction, on écarte l'ouverture, l'humeur aqueuse s'échappe, et l'iris rencontre le tranchant du couteau. Quand l'opérateur voit que la pointe du couteau est dirigée de telle sorte qu'elle sortira trop tôt et fera une trop petite incision, il devra néanmoins continuer et agrandir ensuite l'incision. Enfin, si la pointe est dirigée trop en dedans, et que le tranchant, trop incliné vers la sclérotique, doive entamer cette membrane et la conjonctive, il faut retirer le couteau à temps et achever l'opération avec le couteau à pointe mousse ou les ciseaux de Daviel.

Lacération de la capsule ci extraction de la lentille . ■ — Lorsqu'on a pratiqué la kéralolomie inférieure, on emploie des instruments de diverses formes pour déchirer la capsule, tels qu'une aiguille à cataracte en forme de faux, ou à pointe large et droite ; mais le plus simple est celui qui a la forme d'une aiguille à coudre à pointe recourlDée (fig. 73). Cet instrument, quelle que

soit sa forme, se fixe ordinairement sur le même manche que la curette (fig. 74), donton se sert pour faciliter la sortiedu cristallin. L'aide lève doucement la paupière supérieure sans presser sur le globe, et en engageant le malade à tourner l'œil un peu en haut. Le chirurgien, d'une main, abaisse la paupière inférieure, et, de l'autre, glisse l'aiguille courbe par sa convexité, derrière le lambeau de la cornée, jusqu'en face de la pupille, puis aussi haut que possible derrière l'iris (fig, 72,. Il tourne alors le manche de l'instrument de manière à amener la pointe contre la partie supérieurede la cataracte. Alors, par un mouvement de rotation imprimé au manche devenu horizontal , il déchire avec la pIG 73, pIG 74, pointe de l'instrument la capsule de haut en bas jusque vers le milieu ; puis en répétant la môme manœuvre en bas, il déchire la partie inférieure de la capsule.

Fig. 72.

Dans l'état normal, une simple ponction peut déchirer la capsule et permettre au cristallin de s'échapper; mais si, dans le cas de cataracte lenticulaire, la même chose peut suffire, il est bon de ne pas s'y fier et de lacérer franchement la capsule, comme nous l'avons dit. Cela étant fait, on retire l'instrument avec précaution, la convexité en avant, de façon à ne pas accrocher l'iris ni la cornée.

Le chirurgien ne saurait mellre trop d'attention à exécuter convenablement ce temps de l'opération , car il peut offrir des difficultés à cause de l'élasticité de la capsule, qui fuit devant l'instrument. 11 faut donc agir en raclant plutôt qu'en pressant. Si l'on fait usage d'une aiguille droite, on l'introduit transversalement sous le lambeau de la cornée, les faces dirigées en avant et en arrière (fig. 72), puis en portant le manche en avant, on engage la pointe dans la pupille vers la capsule. On a conseillé de pratiquer plusieurs incisions obliques, de manière à réduire la capsule en fragments losangiques, mais il n'est pas facile d'obtenir un pareil résultat, et l'on court risque, en insistant trop, de fragmenter le cristallin. Le crochet de Guthrie, qui porte une dent très aiguë à l'extrémité d'une petite tige, nous a toujours paru un instrument très commode.

Il arrive souvent qu'immédiatement après la lacération delà capsule, la lentille commence à s'échapper ; si cela est, le chirurgien en favorisera la sortie comme il va être dit plus bas ; sinon, il laissera le malade fermer ses paupières pendant une minute environ, après la lacération , avant de procéder à l'extraction .

Dans le premier cas. l'aide continue à relever la paupière supérieure, sans presser sur le globe, tandis que l'opérateur, maintenant la paupière inférieure abaissée d'une main, et tenant la curette de l'autre, surveille la marche du cristallin qui s'engage par son bord inférieur dans la pupille, la franchit, et finit par s'échapper parl'ouverlure delà cornée (fig. 75) . Pendantque cela se

Fig. 75.

passe, le malade doit tourner l'œil en haut. Il n'y a pas besoin d'intervenir en quoi que ce soit ; cependant, si cela est nécessaire, le chirurgien exerce une légère pression sur la partie inférieure du globe, à quelque distance du bord de la cornée, soit en appuyant sur le bord de la paupière inférieure, soit au moyen de la curette.

Dans le dernier cas, après le temps d'arrêt, les paupières sont ouvertes comme auparavant, et le malade dirige le regard en haut ; le chirurgien exerce une légère pression sur la partie inférieure du globe, et l'on peut voir le cristallin glisser par son bord inférieur à travers l'incision de la cornée. Si la lentille s'arrêtait en ce dernier lieu, on pourrait la saisir avec une pointe courbe ou avec la curette.

Lorsqu'on a opéré par kératotomie supérieure ou oblique, la lacération de la capsule et l'extraction de la lentille s'exécutent absolument de la même façon que tout à l'heure ; seulement il faut, dans un cas, déchirer la capsule de bas en haut, et dans l'autre, de haut en bas et en dehors. Ensuite, pour l'extraction de la lentille, le malade doit, dans le premier cas, tourner l'œil en bas. et alors on fait la pression avec la curette sur la partie supérieure, tandis que. dans le second cas, le malade tourne l'œil en dedans et en haut, et l'on presse avec la curette sur la partie inférieure et externe du globe.

Fig. 76.

Souvent il arrive qu'au moment où le cristallin sort du globe, une partie de ses couches externes molles est déchirée par le frottement et retenue dans la chambre aqueuse. Il n'y a pas lieu de chercher à les retirer, car elles sont résorbées peu à peu. Si cependant la lentille se fragmentait et qu'il restât un assez gros fragment dans la chambre antérieure, il faudrait l'enlever avec un crochet ou avec la curette.

Après avoir accordé un instant de repos au malade, le chirurgien ouvre doucement les paupières et voit si l'iris et le lambeau de la cornée n*ont pas subi de déplacement , et si la Fig. 77. pupille est claire. Quand l'iris et la pupille ne paraissent pas parfaitement réguliers, il faut laisser la paupière supérieure fermée et exercer par elle une douce friction sur le devant de l'œil , puis le découvrir brusquement, afin que l'iris, se contractant sous l'influence de la lumière, reprenne sa position, ainsi que la pupille ; ensuite, le lambeau de la cornée étant bien adapté, on ferme les paupières en commençant par la supérieure.

Si, après avoir déchiré la capsule et pressé modérément sur le globe, le chirurgien ne voit pas le cristallin s'avancer, il devra rechercher si la section de la cornée est assez large ou si la capsule est suffisamment lacérée. Quand il est assuré que ces deux points sont parfaits, il doit essayer d'extraire le cristallin avec un crochet (fig. 77).

Bandage de Vœil et traitement consécutif. — Lorsque le lambeau de la cornée est bien en place, les paupières sont fermées. La supérieure est abandonnée la première sur l'œil, si l'on a fait la section supérieure. Si la section est inférieure, il faut veiller à ce que le bord de la paupière inférieure ne s'introduise pas sous le lambeau, et si cela a lieu, on la maintient quelque peu rétractée, au moyen d'une bandelette de taffetas qui se fixe sur la joue.

Les deux yeux doivent être maintenus fermés ; dans ce but, une bandelette étroite de taffetas s'étendant des sourcils à la joue est appliquée sur les paupières de chaque côté, et Ton recouvre le tout d'un morceau de linge souple auquel est fixé un ruban qui s'enroule autour de la tête.

Un autre mode de pansement consiste à couvrir les yeux d'une compresse légère qui est assujettie au moyen d'une bande dont le milieu se place sur la nuque et dont les extrémités sont ramenées par-dessus les yeux, se croisent sur le front et sont fixées en arrière avec des épingles.

A moins qu'il ne le désire, il est inutile de coucher le malade aussitôt après l'opération ; il peut rester sur une chaise longue ou un sofa, jusqu'à l'heure ordinaire de son coucher. La chambre doit être rendue un peu obscure, et la plus grandetranquillité régner

dans la maison. Le malade ne devra pas parler, et l'on éloignera de lui toute cause d'émotion. Enfin les aliments doivent être préparés de telle sorte qu'il ne soit pas nécessaire de les mâcher

Fig. 78.

beaucoup. Pour la nuit, si le malade a l'habitude de prendre une potion opiacée pour se procurer du sommeil, on ne devra pas négliger de la lui administrer, sinon il ne faudra en prescrire que si le malade était agité.

Quelques praticiens font une saignée de 8 à 1 6 onces (250 à 500 gram.), le soir de l'opération, si le malade n'a pas été saigné préalablement. Mais cette pratique est inutile quand, comme cela doit être, au moment de l'opération l'opéré se trouve dans de bonnes conditions. Il est temps de recourir à la saignée, lorsque des symptômes d'inflammation, comme la douleur dans l'œil, la rougeur et le gonflement des paupières, commencent à se manifester. Ces symptômes, qu'il faut rechercher avec soin, se montrent généralement vers le troisième ou le quatrième jour de l'opération.

Il est nécessaire de surveiller le malade pendant la nuit, afin que, dans son sommeil, il ne fasse pas de mouvements ou ne frotte pas ses yeux avec les mains, de manière à compromettre le résultat. C'est alors une bonne précaution à prendre que d'attacher les mains du malade sur les côtés, de telle sorte qu'il ne puisse les porter à ses yeux.

L'opéré restera couché pendant trois jours ; il pourra alors se mettre sur son séant, s'il n'y a pas eu de complication : le quatrième jour, il pourra même sortir du lit pendant quelques heures dans l'après-midi.

Pendant vingt-quatre et même quarante huit heures après l'extraction, le malade éprouve la même sensation que s'il avait reçu un coup sur l'œil. Il ressent aussi, de temps en temps, une sensation légère d'élancement et de pression qui est toujours soulagée quand il se produit une évacuation de larmes et d'humeur aqueuse. Il faut donc souvent nettoyer, avec de l'eau tiède et un morceau de linge souple, l'œil, qui se trouve aussi incrusté de la sécrétion des glandes de Meibomius. On ne doit pas ouvrir l'œil avant le quatrième ou le cinquième jour ; mais ou peut croire que tout marche bien, lorsqu'il n'y a pas de douleur et que la paupière supérieure n'est ni rouge ni gonflée. Le quatrième jour, après avoir nettoyé les bords palpébraux, comme il vient d'être dit, et retiré les bandelettes, on peut écarter les paupières pour examiner le globe, mais il faut immédiatement les refermer, et l'on pourr.i agir ainsi de temps en temps, jusqu'au neuvième ou dixième jour, et ce n'est qu'après cette époque que le malade peut rester les yeux ouverts et néanmoins protégés par un écran .

L'incision de la cornée guérit dans l'espace de deux ou trois jours et même plus rapidement, si rien n'empêche la réunion par première intention, comme un prolapsus de l'iris, avec ou sans l'issue du corps vitré, ou l'écartement des lèvres de la plaie. Lorsque l'on s'est servi de ciseaux pour agrandir l'incision, la plaie a peu de tendance à guérir entièrement par première intention.

Complications qui peuvent survenir pendant Vopèration. — La hernie de Viris peut se produire au moment où l'on achève la section de la cornée et après la sortie du cristallin. Si le prolapsus de l'iris n'est pas compliqué de l'issue du corps vitré, il est facile de le réduire avec la curette ; puis après avoir abaissé la paupière supérieure, on exerce sûr elle avec le doigt une légère friction au niveau de la cornée, et on l'ouvre rapidement pour exposer l'œil à la lumière ; la contraction de la pupille est ainsi excitée et l'iris est entièrement ramené à sa place.

De toutes les complications qui peuvent survenir pendant l'opération, l'évacuation de l' humeur vitrée est assurément la plus à redouter. Cet accident peut être causé par une pression du globe, soit par la faute de l'opérateur, soit par celle du malade, ou par l'agitation de l'œil, et les contractions spasmodiques des muscles au moment où s'achève la section de la cornée ou après ; mais la condition essentielle réside dans le ramollissement du corps vitré et de ses connexions.

Lorsque la consistance du corps vitré est normale et qu'il a conservé ses connexions, comme cela a lieu chez les jeunes gens, cet accident n'est pas à craindre, il serait peut-être même difficile de le produire volontairement. On peut s'en assurer aisément sur l'œil d'un animal récemment tué. Si Ton sectionne la cornée et qu'on veuille faire sortir le corps vitré, on n'y parvient facilement que vingt-quatre heures après la mort, alors que les connexions ont été ramollies. Par les progrès de l'âge, cependant, le corps vitré tend à se ramollir ; c'est ce qui fait que si l'on opère en pareil cas, comme dans l'extraction de la cataracte lenticulaire dure des vieillards, le corps vitré peut s'échapper avec ou sans le cristallin.

Sortie brusque du cristallin avec une plus ou moins grande quantité d'humeur vitrée au moment où Von achève la section de la cornée. — Dans ce cas, l'opération se trouve terminée; quant à ses résultats, bons ou mauvais, ils dépendent en grande partie de la plus ou moins grande perte d'humeur vitrée. S'il n'en est pas sorti plus du quart, l'œil peut recouvrer encore une vue passable ; mais s'il en est sorti davantage, il ne faut pas, en général, espérer un pareil résultat. J'ai vu cependant un cas dans lequel, malgré la perte bien certaine de plus du quart de l'humeur vitrée, le malade, après n'avoir retrouvé d'abord que la sensation de la lumière, recouvra, au bout de quelques mois, une assez bonne vue.

Dans tous les cas, il faut fermer immédiatement les paupières, puis, après un court espace de temps, les rouvrir avec précaution pour examiner la position du lambeau de la cornée. Il peut y avoir proéminence d'une partie de la membrane hyaloïde, ce qui empêcherait l'incision de la cornée de se fermer exactement. Tout ce qu'il y a à faire cependant est de fermer les paupières et d'abandonner les choses à la nature. Dans les circonstances les plus favorables, la blessure de la cornée guérit lentement et la pupille est déplacée du côté de la cicatrice ; une bonne vue peut cependant se rétablir.

L'humeur vitrée peut commencer à s'échapper sans le cristallin. — Dans ce cas, il faut introduire immédiatement un petit crochet et attirer la lentille au dehors le plus rapidement possible.

Si la cataracte s'enfonce dans le corps vitré et disparaît, on peut essayer de la retrouver avec un crochet, mais sans y mettre trop d'insistance, si Tonne réussit pas. Dans ce cas, il est mieux de refermer les paupières, afin de ne pas provoquer inévitablement l'issue du corps vitré.

Accidents après l'opération,. Inflammation, e/c, à la suit a de Vopërution. — Quoique i'on ait extrait la cataracte sans accident, et qu'après le pansement , toutes les apparen ces soient favorables , il peut cependant survenir encore des accidents dans le cours des sept jours suivants. Le plus à craindre de tous est l'inflammation, qui peut être aiguë ou lente, et qui, dans l'un et l'autre cas, retarde la réunion des lèvres de l'incision et dispose à la hernie de l'iris.

Dans l'inflammation aiguë accompagnée de vives douleurs, les paupières sont gonflées, rouges et molles au toucher; la conjonctive est rouge et présente même un chémosis inflammatoire, les bords de l'incision de la cornée sont opaques, gonflés et renversés, l'iris est décoloré.

Dans l'inflammation lente qui peut survenir chez les personnes âgées et faibles, la douleur peut ne pas être moindre que dans la phlegmasie aiguë ; mais le gonflement des paupières n'est causé que par de l'œdème, et le chémosis de la conjonctive est séreux. Les bords de l'incision de la cornée sont d'un blanc grisâtre, l'iris est décoloré, le pouls petit et faible, le malade abattu et agité.

L'inflammation aiguë doit être traitée activement par la phlébotomie, le mercure, la diète et les laxatifs. Dans ces circonstances, on a redouté l'usage du mercure, parce qu'on craignait de retarder le travail adhésif et d'empêcher la réunion de la plaie de la cornée. L'expérience prouve qu'après l'opération de l'extraction, le malade peut être soumis à l'usage du mercure sans préjudice pour la réunion de la cornée. Le mercure réduit l'inflammation et par là provoque l'adhésion.

L'inflammation lente est aussi dangereuse que l'aiguë, mais elle réclame un traitement tout opposé, c'est-à-dire les cordiaux et un régime tonique.

Prolapsus secondaire de l'iris. — Il a été établi plus haut que la hernie de l'iris pouvait avoir lieu pendant l'opération (prolapsus primitif), mais cet accident est encore à craindre plus tard, car, pendant trois ou quatre jours après l'opération, l'iris peut faire hernie. Ce prolapsus secondaire peut être déterminé par la rupture de la cicatrice, à moitié faite, de la plaie de la cornée, à la suite d'un effort de toux, par exemple, mais plus souvent il est causé par le défaut d'union de l'incision de la cornée et par le gonflement inflammatoire de l'iris. Il n'y a, pour éviter cet accident, aucun moyen direct à prendre. Si la portion d'iris qui a fait

hernie est très considérable et paraît distendue par une accumulation postérieure du fluide, on peut se demander s'il n'y aurait pas avantage à ponctionner ou même à exciser la partie qui forme hernie. A mesure que l'inflammation diminue, la hernie se retire et l'iris est compris dans la cicatrice de la cornée, qui est alors large et difforme, tandis que la pupille reste déplacée et contractée ou entièrement fermée. On hâtera la cicatrisation, en touchant une fois par jour ou tous les deux jours l'iris avec le crayon de nitrate d'argent. On peut même agir ainsi, dès le début, si au lieu d'une inflammation, il n'y a qu'une position défectueuse de la partie.

Hémorrhagie. — Parmi les accidents à craindre après l'extraction, il faut noter aussi l'hémorrhagie. Le sang s'extravase à l'intérieur de l'œil et peut s'échapper au dehors en plus ou moins grande quantité. J'ai vu cet accident se produire chez un vieillard qui, la nuit du jour où il avait été opéré avec succès, ressentit une douleur à l'œil en faisant des efforts de garderobe. Le lendemain, je trouvai du sang coulant lentement hors de l'œil, et l'iris, infiltré de sang, faisait saillie par la plaie de la cornée.

Extraction dans un cas compliqué de sijnéchie postérieure. — 11 faut, dans ce cas, faire la section inférieure, ou inférieure et externe, afin de permettre l'introduction des ciseaux de Maunoir (fig. 79), avec lesquels on coupe l'iris et la capsule antérieure assez largement pour permettre à lentille de s'échapper (1 ).

Avantages et désavantages des trois différentes sections de la cornée. — La section inférieure est plus facile à faire que la section supérieure . la moitié inférieure de la cornée étant en général plus aisée à découvrir, et par conséquent plus accessible au couteau que la moitié supérieure.

Lorsque la section inférieure est achevée, il est plus facile de retirer le couteau , et l'on peut laisser retomber doucement la paupière supérieure sans crainte de retourner le lambeau, tandis que, lorsque le lambeau est supérieur, il faut beaucoup plus de précautions pour retirer le couteau et abaisser la paupière supérieure, afin d'éviter qu'elle n'accroche et ne retourne le lambeau cornéal.

Dans la section inférieure, la lentille s'échappe peut-être plus facilement, parce que, après l'incision supérieure, la tendance du

(1) Consultez, pour le traitement des cataractes adhérentes, Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. HT, p. 327.

globe à se tourner en haut et en dedans est un obstacle à la sortie du cristallin.

On a cru que l'humeur vitrée s'échappait plus facilement lorsque l'incision était inférieure, parce qu'elle obéissait aux lois de la pesanteur, mais il n'en est rien. On a vu plus haut que cet accident est dû au ramollissement de cette humeur, qui s'échappe alors aisément sous l'influence des contractions des muscles de l'œil, et cette influence se produit, quelle que soit la direction de l'incision, et que le malade soit placé horizontalement ou assis.

Fig. 79

FlG. 80.

La hernie de l'iris n'a pas autant de tendance à se produire lorsque la section est inférieure, que si elle est supérieure. Si elle a lieu cependant, lorsque l'incision est inférieure, la cicatrice

qui en résulte est plus visible, gêne davantage la vue: et si la pupille se ferme, la pupille artificielle ne peut être faite dans une position avantageuse. C'est tout le contraire qui a lieu dans le cas de l'incision supérieure: la cicatrice après la hernie de l'iris n'est pas visible, ne gêne pas la vision, et si la pupille est oblitérée, on pourra la rétablir dans une meilleure position.

D'un autre côté, la pupille, quoique déplacée par l'incision, peut encore être assez grande, et alors il est plus avantageux qu'elle soit près du bord inférieur que près du bord supérieur de la cornée.

Le lambeau supérieur est mieux maintenu en contact par la paupière supérieure, tandis que, lorsque la section est inférieure, le bord de la paupière inférieure peut déplacer les lèvres de la plaie et causer leur inflammation ou un prolapsus de l'iris, etc. On obviera cependant à ces inconvénients avec du soin. La section inférieure et externe participe des avantages et des désavan-

2° Extraction de la cataracte capsulo-lenticulaire.

On sait qu'une capsule opaque ne se dissout pas et n'est pas absorbée comme le cristallin. Il est donc nécessaire, dans la cataracte capsulo-lenticulaire, d'enlever la capsule aussi bien que la lentille de l'axe de la vision.

Après l'extraction de la lentille, s'il reste des lambeaux de capsule opaque dans le champ de la pupille, on peut essayer de les extraire. On se sert pour cela d'une pince courbe à mors fins (fig. 80). On introduit celle-ci fermée à travers l'incision de la cornée, et en l'ouvrant quand elle a atteint la pupille, on saisit les lambeaux opaques, puis, après les avoir détachés avec précaution par une légère traction, on les extrait.

S'il y avait des signes de ramollissement du corps vitré, il serait dangereux de tenter l'extraction de la capsule opaque. Il vaut mieux la laisser, et plus tard la déplacer du champ de la pupille au moyen de l'aiguille, ou l'extraire à travers une ouverture étroite de la cornée.

3° Extraction de la cataracte siliqueuse.

Une incision d'un tiers de la circonférence de la cornée est suffisante pour extraire la cataracte siliqueuse. Lorsque la section

FlG. S 1 .

Fio. 82.

est faite, on saisit la cataracte avec la pince courbe ou un crochet, puis on la détache de ses adhérences par de petits mouvements de torsion et on l'extrait.

Mackenzie recommande de détacher d'abord la cataracte siliqueuse, et de la pousser dans la chambre antérieure au moyen de l'aiguille à cataracte que Ton introduit par la sclérotique, puis on fait une petite incision dans la cornée, on introduit le crochet pour saisir la capsule et l'extraire.

Dans les cas de cataracte capsulo-lenticulaire et de cataracte siliqueuse. l'extraction ne rend pas. en général, une vision aussi bonne que lorsqu'il s'agit d'une cataracte lenticulaire dure ordinaire ; mais cela dépend de ce que la rétine est ordinairement altérée. On peut cependant obtenir ainsi un résultat aussi satisfaisant que le permettent de tels cas et toujours meilleur que par tout autre procédé opératoire.

On a parfois extrait des lambeaux de capsule opaque ou de cataracte siliqueuse par une petite incision de la sclérotique et du corps ciliaire sous-jacent. L'incision se fait dans le point où l'on pratique la ponction dans les opérations avec l'aiguille, et divers instruments ingénieux, pinces, crochets, etc., ont été inventés pour faire ce genre d'extraction.

Parmi ces instruments, nous signalerons la pince à tube , désignée sous le nom de serretelle. Cet instrument ingénieux, qui a sur les pinces à iridectomie l'avantage de n'exiger pour son introduction qu'une ponction très exiguë, se termine par deux petites branches, dont l'une est munie d'une seule dent qui peut être reçue entre les deux dents de la branche opposée. En comprimant la pédale établie sur le manche, on fait cheminer vers les petites branches ou mors nie qui les serre et les tient rapprochés. Les mors s'écartent

instantanément l'un de l'autre, quand on lâche la pédale. L'instrument est introduit fermé dans l'œil, c'est-à-dire, en pressant sur la pédale, puis on laisse les mors s'écarter pour saisir les lambeaux de membrane, que l'on attire au dehors en rapprochant de nouveau les mors au moyen de la pression du ressort à pédale (fig. 81).

M. Wilde a eu l'heureuse idée d'adapter le même mécanisme à de petites lames de ciseaux qui, rapprochées, forment une pointe acérée qui peut perforer la sclérotique ou la cornée (fig. 82). Ces ciseaux peuvent servir à détacher des adhérences, à inciser des brides pseudo-membraneuses, des bandes de capsule opaque, etc. La serretelle et les ciseaux-canule peuvent s'adapter sur le même manche.

4° Extraction linéaire.

[On désigne sous ce nom le procédé d'extraction dans lequel on ne fait à la cornée qu'une plaie droite ou une ponction simple de 5 à 6 millimètres. Gibson (de Manchester) est le premier qui ait pratiqué l'extraction des cataractes molles à travers une petite incision de la cornée, et il avait adopté ce procédé comme opération complémentaire de la dilacération de la capsule. Les travaux plus récents de F. Jaager et de Graefe ont contribué à régulariser ce procédé et à poser ses indications véritables ( 1 ) .

L'extraction linéaire se fait en trois temps.

Premier temps. — L'œil étant fixé avec une pince ou la pique dePamard, le couteau lancéolaire est appliqué au côté temporal de la cornée, à un millimètre de la sclérotique et à l'extrémité externe du diamètre horizontal. L'instrument est tenu presque

Fig. 83.

perpendiculairement à la surface de la cornée, et introduit dans la chambre antérieure jusqu'à ce que la plaie kératique ait 5 à

(1) Graefe, Acrhiv. fur Ophlhalmol, l. I, 2e part., et Annales d' oc ulis tique > XXXVI, p. 134.

6 millimètres d'étendue, et Ton évite de blesser l'iris en glissant parallèlement le couteau, qui sera ensuite retiré brusquement pour empêcher la sortie de l'humeur aqueuse (fig. 83).

Deuxième temps. — Après avoir laissé le malade se repo-er pendant quelques instants, le chirurgien introduit, dans la plaie linéaire, un crochet fin ou un kystitome recourbé, et, en ayant soin de le tenir immédiatement derrière la cornée, pour éviter de rencontrer l'iris, il le conduit jusqu'au bord interne de la pupille; puis, tournant la pointe vers la cap-ule, il déchire transversalement celle-ci en attirant Instrument de dedans en dehors. Si la cataracte est liquide, il est possible qu'elle s'écoule aussitôt, et l'opération est terminée, mais si elle est simplement molle, sa substance corticale fait seulement saillie entre les lèvres de la déchirure capsulaire.

Troisième temps. — Une curette de Daviel est appliquée sur le bord de la cornée, de telle sorte que sans pénétrer dans l'incision, elle la fasse s'entr'ouvrir. Cette légère pression doit être exercée par la convexité de l'instrument appliqué horizontalement. Dès que l'incision s'entr' ouvre, le cristallin, ramolli, sort de la capsule, au-devant de l'iris, et se dirige vers la plaie de la cornée pour se répandre au dehors, en grande partie dans la concavité de la curette (fig. 84). Il est utile d'appliquer à plat le doigt

Fig. 84.

A. Incision de la cornée. — B. Pupille. — C,C. Cataracte en partie sortie de l'œil. — D. Curette. — E. Doigt pressant l'œil.

sur le bord de la cornée, vis-à-vis de la curette, et d'exercer une pression, afin d'aider à la sortie du cristallin. Dès que cette sortie a eu lieu, la pupille retrouve sa teinte noire. Si quelques débris des couches corticales restaient encore, il faudrait, après avoir

attendu qu'un peu d'humeur aqueuse se fût reproduite, réappliquer la curette et le doigt comme auparavant, afin d'amener tous les flocons opaques au dehors.

On pourrait transformer les deux premiers temps en un seul, comme le veut M. Stœber, en allant inciser la capsule avec le couteau qui a ponctionné la cornée ; mais il faudrait être alors certain de la diftluence complète de la cataracte.

M. Schuft a proposé, pour les cas où le noyau est dur, de se servir d'une curette plus large et plus profonde que celle de Daviel, et dont il a fait fabriquer quatre modèles différents. Il est alors nécessaire, après la ponction de la cornée, d'exciser une petite portion de l'iris, afin d'engager la curette jusque derrière le cristallin, qu'elle reçoit dans sa concavité et qu'on peut ainsi facilement entraîner au dehors. Ce procédé, qui paraît avoir une certaine vogue en Allemagne, nous semble produire des dégâts trop grands en vue d'un résultat que l'on peut obtenir autrement.

L'extraction linéaire expose moins aux accidents soit primitifs, soit consécutifs, que l'extraction ordinaire; mais ce procédé ne peut être appliqué que lorsque la cataracte est dans certaines conditions, et. à ce titre, il ne saurait être qu'un procédé exceptionnel .

Dans les cataractes lenticulaires ordinaires, celles que l'on rencontre chez les vieillards, clans lesquelles le noyau est dur ou a conservé sa consistance normale, l'extraction linéaire est inapplicable, et ces cas sont les plus fréquents. Ce procédé est encore contre-indiqué,. lorsque la cataracte, molle dans ses couches corticales, a un noyau central consistant, ce que l'on reconnaît, même chez de jeunes sujets, à la teinte ambrée sale ou terne que l'éclairage oblique fait découvrir au centre de l'opacité.

Quand la cataracte est molle jusque dans ses couches profondes, et l'on est en droit de supposer qu'il en est ainsi lorsqu'elle est volumineuse et d'une teinte blanc bleuâtre uniforme, particulièrement chez les jeunes sujets, l'extraction linéaire l'emporte alors sur toutes les autres méthodes, il en est de même, à plus forte raison, dans les cas de cataractes liquides qui, quelquefois, résistent à l'absorption à cause des dépôts calcaires qu'elles contiennent. Ce procédé est le plus rationnel dans le cas de cataracte diabétique.

L'extraction linéaire est encore indiquée et rend de véritables services toutes les fois qu'à la suite d'une blessure (cataracte traumatique), ou d'une dilacération trop étendue de la capsule,

422 DE LA CATAKACTE.

dans la méthode par discision, le cristallin tuméfié et transformé en une substance molle, floconneuse, fait saillie dans la chambre antérieure et détermine des accidents inflammatoires. 1

Déplacement de la cataracte et ses modifications.

L'opération par déplacement comprend deux procédés , à savoir : la dépression ou Y abaissement simple, et la réclinaison.

Dans le premier procédé, le cristallin, après avoir été déplacé, présente sa face antérieure tournée en bas et un peu en avant, tandis que sa face postérieure regarde en haut et un peu en arrière ; le bord supérieur est dirigé en avant et un peu en haut, et le bord inférieur en arrière et un peu en bas (voy. fig. 85).

Fig. 85.

Dans l'autre procédé, le cristallin, en même temps qu'il est abaissé, est renversé en arrière sur son bord inférieur et externe, de telle sorte que son bord supérieur est poussé en arrière dans l'humeur vitrée . que la face antérieure devient supérieure, et la face postérieure est dirigée en bas (fig. 86).

L'abaissement et la réclinaison de la cataracte peuvent s'effectuer l'un et l'autre en introduisant l'aiguille à cataracte, soit à travers, la sclérotique (scléroticonyxis), soit à travers la cornée (kératomjxis).

La réclinaison donnant tous les résultats que fournit l'abaissement simple, et étant, sous tous les rapports, une opération bien préférable, on a entièrement renoncé à l'abaissement; il n'est donc pas nécessaire d'en parler ici plus longuement.

Indications de ^opération par déplacement. — L'espèce de cataracte la plus propice au déplacement est aussi celle qui est la plus favorable à l'extraction. La préférence que l'on pourra, dans un cas, accorder au déplacement, sera donc basée sur l'absence des conditions nécessaires Ou au moins favorables au succès de

l'extraction, et sur l'existence des circonstances qui sont défavorables à cette méthode ou en sont une contreindication (voy. p. 395). Fig. 87.

Pronostic. — Lorsque le cristallin déplacé est dégagé de la capsule, il peut parfois disparaître, ou être réduit en petit volume par dissolution ou absorption. Dans bien des cas, cependant, cela n'a pas lieu, et le cristallin est toujours exposé à remonter. Le succès d'une opération par déplacement peut être entravé par une ophthalmie postérieure interne aiguë, survenant immédiatement après l'opération, ou par une inflammation lente et chronique, se développant quelque temps après et amenant l'insensibilité de la rétine.

Instruments et pansements. — Le seul instrument dont on ait besoin est une aiguille à cataracte, à fer de lance, droite ou courbe. Le pansement est le même qu'après l'extraction.

1° Réclinaison par ponction de la sclérotique, ou scléroticonyxis.

Pour faciliter la description, on peut diviser l'opération en plusieurs temps.

Le premier temps comprend la ponction ; elle doit être faite à environ 3 à 4 millimètres du bord temporal de la cornée, et dans la ligne de son diamètre transverse (4).

Le deuxième temps comprend la lacération de la paroi postérieure de la capsule et de la partie correspondante du corps vitré.

Le troisième temps comprend l'introduction de l'aiguille dans la chambre postérieure, de façon que la pointe se voie à travers la pupille.

Le quatrième temps comporte la lacération de la paroi ahtérieure de la capsule et la réclinaison de la cataracte.

(1) On conseille généralement d'introduire l'aiguille au-dessus ou au-dessous du diamètre iransverse, afin de ne pas blesser l'artère ciliaire longue qui se trouve dans la ligne de ce même diamètre; mais comme, à quelques millimètres de l'iris, celte artère se sépare au côlé temporal et à angle aigu en deux branches, une supérieure et une inférieure, on comprend qu'il n'y a pas à craindre de toucher l'artère, et que le meilleur moyen d'éviter les branches est d'enfoncer l'aiguille comme nous venons de le dire.

La pupille du malade doit être, au préalable, largement dilatée. Le chirurgien, les aides et le malade seront placés comme nous l'avons dit plus haut (p. 392).

Manière de tenir l'aiguille à cataracte. — Le manche de l'aiguille est tenu entre l'index et le médius placés d'un côté et le pouce de l'autre, comme nous l'avons incliqué pour le couteau à cataracte.

Ponction. — Le chirurgien, tenant l'aiguille, appuie son petit doigt sur la joue du malade et place l'instrument de telle sorte que la lance se trouve en face de la cornée et corresponde au diamètre transverse, tandis que la pointe est au niveau du bord nasal de la pupille dilatée. Puis en retirant les doigts et en tournant légèrement la main, il ramène la pointe de l'aiguille au point de la sclérotique où doit être faite la ponction.

Si l'on fait usage d'une aiguille droite, sa pointe ayant ses

Fig. 89.

bords tranchants dirigés en avant et en arrière, et ses faces en haut et en bas, est tenue perpendiculairement à la surface du globe, au point que nous venons d'indiquer, et enfoncée résolu ment vers le centre de l'œil, mais seulement jusqu'à ce que le fer de lance "disparaisse (fig. 89). Lorsqu'on se sert d'une aiguille

courbe, sa convexité doit regarder en haut et sa concavité en bas, et afin que sa pointe puisse être appliquée perpendiculairement au lieu de la ponction, il est nécessaire d'abaisser le manche, mais on le ramène vers l'horizontale à mesure que l'aiguille pénètre dans l'œil.

Lacération de la paroi postérieure de la capsule et déchirure du corps vitré pour recevoir le cristallin. — Après avoir ponctionné, il faut que la tête de l'aiguille, ayant ses bords tranchants tournés en haut et en bas, et, si c'est une aiguille courbe, sa concavité en avant, soit porlée vers la paroi postérieure de la capsule pour la déchirer et lacérer le corps vitré derrière et au-dessous du cristallin, dans l'étendue nécessaire pour le recevoir.

Introduction de l'aiguille dans la chambre postérieure, de telle sorte que l'on voie sa pointe à travers la pupille. — Après avoir lacéré la paroi postérieure de la capsule et fait une place pour la lentille dans le corps vitré, le chirurgien retire l'aiguille jusqu'au niveau de son col ; puis, après s'être assuré, par les marques du manche, que les bords tranchants du fer de lance regardent en haut et en bas, et, si l'aiguille est courbe, que la convexité est tournée en avant et la concavité en arrière, il incline le manche en arrière vers la tempe du malade, et introduit le fer de lance dans la chambre postérieure, de façon qu'on voie, à travers la pupille, l'une de ses faces tournée en avant, l'autre appuyée contre le cristallin, les bords étant maintenus en haut et en bas (fig. 90).

Fig. 90.

Dans ce temps , l'aiguille passe nécessairement à travers la partie périphérique du cristallin et de la capsule, mais il faut avoir soin de ne pas embrocher, d'une part, la portion dure qui forme le noyau de la lentille, ni, d'autre part, le corps ciliaire. Si cela arrivait, on devrait retirer un peu l'aiguille, pour en dégager la pointe, avant de la pousser en avant. En pénétrant dans la chambre postérieure, la pointe de l'aiguille peut piquer l'iris, surtout

3fi.

si elle est droite; le seul remède à cela est encore de retirer l'instrument pour dégager sa pointe. On comprend combien il est important que l'aiguille soit complètement libre. Il peut enfin arriver que la pointe poussée trop avant, à travers la pupille, vienne s'implanter dans la face interne de la cornée.

Lacération de la paroi antérieure de h capsule cl réclinaison de la cataracte. — Dans le temps précédent, la pointe de l'aiguille est entrée dans la chambre postérieure en perçant par derrière la paroi antérieure de la capsule. Il faut alors faire décrire à l'aiguille les mouvements nécessaires pour lacérer complètement la paroi antérieure de la capsule, dans le sens vertical et dans le sens horizontal.

S'assurant maintenant que la pointe de l'aiguille est libre, le chirurgien applique le plat de la lance contre la lentille un peu au-dessus du diamètre transverse [si l'aiguille est courbe, c'est la concavité de la lance qu'il faut appliquer contre la cataracte) ; puis, amenant doucement en avant le manche de l'instrument, il pousse en arrière la partie supérieure du cristallin. Lorsque la partie supérieure du cristallin a cédé à cette pression, il faut tourner légèrement l'aiguille pour la maintenir appliquée contre la surface de la lentille, puis continuer à abaisser celle-ci en bas, en arrière et en dehors, en portant doucement le manche de l'instrument en haut, en avant et en dedans.

Si l'aiguille est courbe, il sera nécessaire, pour compléter le déplacement, d'appliquer la convexité de la lance sur la cataracte. Cela s'effectue en abaissant un peu le manche de manière à éloigner la pointe de la cataracte, puis en lui faisant décrire une demirévolution autour de son axe.

Manière de retirer l'aiguille de Vœil. — Après avoir, pendantune minute environ , maintenu la pointe de l'instrument sur la cataracte pour la tenir abaissée et prévenir sa réascension, le chirurgien l'en éloigne lentement en abaissant le manche. Si la lentille ne remonte pas, il ramène la pointe de l'instrument dans la chambre postérieure, en faisant mouvoir le manche un peu en arrière. Il faut alors laisser l'instrument dans l'œil pendant une demi-minuteau moins. Si la cataracte reste abaissée, on retire l'aiguille par une série de mouvements qui sont exactement inverses de ceux qui ont servi à l'introduire. Ce précepte doit être suivi avec une grande attention, surtout lorsque le fer de lance arrive au niveau de la ponction des tuniques, il faut alors que les surfaces soient tournées en haut et en bas dans la môme position que lors de leur

introduction, et de plus, l'aiguille doit sortira angle droit de la sclérotique, et pour cela, si elle est courbe, on abaissera le manche à mesure qu'on le retire.

Si, au lieu de rencontrer une cataracte dure, comme nousl'avons supposé, on trouve le cristallin mou et friable, il ne faut pas persister à opérer par réclinaison, mais on abandonne le cristallin à l'action dissolvante et absorbante de l'humeur aqueuse ; en un mot, on substituera la division à la réclinaison.

L'opération, telle qu'elle vient d'être décrite, est généralement facile à pratiquer dans la cataracte lenticulaire ordinaire des vieillards, mais quelquefois le cristallin remonte dès qu'on retire l'aiguille, et cela plusieurs fois de suite. C'est ce que l'on a désigné sous le nom de cataracte élastique.

La réascension élastique de la cataracte est due, je crois, à ce que le corps vitré a conservé sa consistance normale ; et alors il ne laisse pas la lentille s'enfoncer dans sa substance, comme on peut le voir par la dissection d'un œil sain.

Si l'on voulait, dans ces cas, persister à abaisser le cristallin, ce serait au détriment des tuniques internes de l'œil. Il ne faut donc faire de nouvelle tentative qu'après a\oir lacéré de nouveau la paroi postérieure de la capsule et fait une place plus grande, pour la lentille, dans le corps vitré.

Je ferai cependant remarquer que lorsque le corps vitré est assez ferme pour empêcher la lentille de s'enfoncer dans sa substance, il serait bien préférable de faire l'extraction de la cataracte, s'il n'y avait pas toutefois d'autre contre-indication à cette méthode opératoire.

Quelquefois., au lieu de s'abaisser devant l'aiguille, le cristallin s'échappe subitement dans la chambre antérieure à travers la pupille. Dans ce cas, si le chirurgien s'aperçoit que cet accident est dû à la consistance de l'humeur vitrée, il devra immédiatement procéder à l'extraction ; mais s'il lui semble que le corps vitré est ramolli, que les connexions du cristallin sont affaiblies, et que ces circonstances ont permis au cristallin de glisser en avant, il serait plus prudent de chercher à le ramener en arrière avec l'aiguille à travers la pupille et de l'abaisser.

Si l'on a recours à l'extraction, il suffira de faire une section d'un tiers de la circonférence de la cornée. Puis, avec un crochet, on saisira la lentille et on l'extraira.

Réclinaison par une ponction de la cornée, ou kératonyxis.

On se sert pour cette opération de l'aiguille courbe à cataracte.

La pupille doit être bien dilatée avant l'opération, et le malade, les aides et le chirurgien seront placés comme il a été dit.

L'aiguille est tenue entre le pouce d'un côté et le médius de l'autre. Le côté du manche contre lequel s'applique le pouce correspond à la convexité de l'instrument, l'index et le médius s'appliquent du côté de la concavité.

Le premier temps comprend la ponction, la progression de l'aiguille à travers la pupille dilatée vers la cataracte, et l'application de la convexité de la pointe contre la partie supérieure de la face antérieure de la cataracte.

Le deuxième temps est la réclinaison delà cataracte.

Le troisième consiste à retirer l'aiguille de l'œil.

Ponction, etc. — On ponctionne la cornée à 2 ou 3 millimètres environ au-dessous de son centre.

L'opérateur tient l'aiguille, comme il a été dit plus haut, et dirige le fer de lance vers le point à ponctionner, de telle sorte que la convexité soit tournée en bas, la concavité en haut et la pointe perpendiculaire. Le manche se trouve donc dirigé en haut (fig. 91).

FlG. 91.

Lorsque l'œil est dans une position convenable, l'opérateur perce perpendiculairement la cornée avec rapidité et d'une main sûre, par le seul mouvement du pouce et des doigts qui tiennent l'instrument. Lorsque le fer de lance est entré jusqu'au milieu de sa courbure, il faut abaisser graduellement le manche vers la joue, compléter la ponction et pousser l'aiguille à travers la pupille, la

pointe en haut, la convexité dirigée vers le sommet de la lentille, derrière la partie supérieure de l'iris (fig. 91).

Réclinaison. — Après avoir appliqué la convexité de l'aiguille contre la partie supérieure de la face antérieure de la cataracte, et exactement sur la ligne médiane, l'opérateur relève doucement d'abord le manche de l'instrument. Celui-ci agit comme un levier dont le point d'appui est à l'ouverture de la cornée, et sa pointe vient pousser en arrière la partie supérieure de la cataracte.

Lorsque l'opérateur voit que la partie supérieure de la cataracte commence à céder, il continue à lever le manche de l'instrument d'une main sûre, renversant ainsi la cataracte devant l'aiguille, en bas et en arrière, et l'enfonçant dans l'humeur vitrée.

On maintient, pendant une demi-minute, l'aiguille sur la lentille réclinée pour l'empêcher de remonter, puis on la retire lentement et l'on surveille le résultat de l'opération pendant une autre demi-minute. Si le cristallin ne remonte pas, on continue à retirer l'aiguille dans le même sens, jusqu'à ce qu'elle soit entièrement dégagée de la cataracte et de l'humeur vitrée, et qu'elle apparaisse de nouveau dans le champ de la pupille.

Sortie de l'aiguille. — La cataracte ne remontant pas, l'aiguille, après une nouvelle pause, est retirée de l'œil, et pour cela on la ramène en dehors dans le sens horizontal, jusqu'à ce que le milieu de sa courbure s'engage dans la ponction de la cornée, puis on relève le manche pour dégager la pointe à angle droit dans la même position que lorsqu'on l'a introduite.

Dans cette opération, il faut avoir soin de ne pas piquer le bord pupillaire de l'iris avec l'aiguille, et pendant la réclinaison il faut éviter de presser sur le bord inférieur de l'iris.

Dans le cas de réascension élastique du cristallin, il ne faut pas persister dans la tentative de réclinaison, mais changer le mode d'opération, car on ne peut alors lacérer le corps vitré et la capsule postérieure, comme lorsqu'on a ponctionné par la sclérotique .

La réclinaison par ponction de la cornée ne réussit pas aussi bien que celle par ponction de la sclérotique, et on l'a par conséquent abandonnée.

Bandages et pansements. — Il suffit de recouvrir les yeux avec un léger bandeau de toile. Les soins généraux sont les mêmes qu'après l'extraction.

D'après M. Magne, la glace appliquée sur l'œil immédiatement après l'opération de la cataracte par abaissement, et renouvelée sans interruption pendant trois fois vingt-quatre heures, prévient l'inflammation consécutive; elle contribue au rétablissement de la vision, après l'opération par abaissement, beaucoup mieux que les autres médications généralement usitées.

Accidents qui accompagnent l'opération de la réclinaison. — Il peut survenir, quelques heures après l'opération, des vomissements qui déterminent quelquefois la réascension de la lentille.

Cette opération peut aussi amener une inflammation aiguë interne de l'œil. Le plus souvent, cependant, l'ophthalmie qui survient est chronique et tend à produire la désorganisation de l'œil et la perte de la vue. L'inflammation semble d'abord postérieure et interne, avec exsudation à la surface de la rétine et dans l'humeur vitrée, mais peu à peu elle s'étend au segment antérieur de l'œil (irido-choroïdite). Elle débute entre le quatrième et le huitième jour après l'opération. L'opération par ponction de la cornée peut causer une kératite et une iritis primitive.

§ ISÏ. — Wi\ jsïon iSe la cataracte.

Le but de cette opération est de déchirer la capsule et de diviser la lentille pour en amener la dissolution et l'absorption graduelle et la faire disparaître de l'œil.

Envisagée en elle-même, c'est, de toutes les opérations de la cataracte, la plus simple, et par son exécution, et par le. peu d'étendue de la lésion qu'elle produit dans l'œil.

Indications. — La division est indiquée dans la cataracte molle ou liquide, qui est la plus commune dans le jeune âge ; à ce titre, se rapporte la cataracte congénitale.

Pronostic. — Dans les cas qui permettent d'opérer de cette façon, le pronostic est favorable. Il y a, en général, peu de réaction inflammatoire. Mais quoique le cristallin puisse être entièrement absorbé, il peut arriver que les parois de la capsule, qui ne sont pas absorbables, si elles n'étaient pas opaques, le deviennent et forment ce que l'on nomme une cataracte capsulaire secondaire. Pour prévenir cette complication, il faut, dès la première opération, déchirer la paroi antérieure de la capsule aussi complètement que possible clans la partie qui correspond à la pupille. La dissolution et l'absorption s'accomplissent avec une

rapidité qui varie de quelques jours à plusieurs mois ; on peut dire qu'en général, l'absorption marche plus promptement chez les enfants que chez les adultes.

Une seule opération peut suffire, mais, généralement, la marche de l'absorption étant lente, il faut répéter l'opération à plusieurs reprises. Il n'y a aucun inconvénient à cela en raison de ce qu'elle est simple et peu douloureuse. On doit cependant mettre un intervalle de six semaines entre chaque opération.

Il est avantageux d'opérer les deux yeux à la fois. J'ai remarqué que, de cette manière, l'absorption était plus prompte.

Si la rétine était complètement saine auparavant, on peut compter sur le rétablissement parfait de la vue, pourvu que la marche de la dissolution et de l'absorption soit assez prompte ; sinon, lorsque la cataracte aura disparu lentement, il est à craindre que la sensibilité de la rétine reste imparfaite.

L'opération de division peut se faire, soit par la ponction de la sclérotique, soit par celle de la cornée.

1° Division de la cataracte par ponction de la sclérotique.

L'instrument le plus convenable est une aiguille lancéolée courbe, ou une aiguille en forme de faucille tranchante sur chaque bord; la pupille sera largement dilatée: les aides, le malade et le chirurgien seront placés comme on l'a recommandé (p. 393).

Les temps de l'opération sont ici les mêmes que pour la réclinaison par ponction de la sclérotique, si ce n'est que l'on n'a pas à faire une brèche dans l'humeur vitrée : \ ° ponction ; 2° lacération de la paroi postérieure de la capsule et division de la lentille par derrière ; 3° introduction de l'aiguille dans la chambre postérieure, de telle sorte que l'on voie le fer de lance à travers la pupille ; 4° lacération de la paroi antérieure de la capsule et division de la lentille d'avant en arrière, s'il s'agit d'une première opération. Si c'est, au contraire, une opération que l'on répète, il suffit de lacérer la lentille en arrière.

Généralement, l'opération ne comprend pas la lacération de la paroi postérieure de la capsule et la division de la lentille d'arrière en avant, mais simplement la déchirure de la paroi antérieure de la capsule et la division de la lentille d'avant en arrière.

Dans ce cas, le premier temps comprend la ponction ; le se--

cond, l'introduction de l'aiguille dans la chambre postérieure, de manière que l'on voie sa pointe à travers la pupille ; le troisième, la lacération de la paroi antérieure de la capsule et la division du cristallin.

On lacère la paroi antérieure de la capsule en dirigeant la pointe du fer de lance courbe contre elle, et, par un léger mouvement de rotation du manche, on fait plusieurs incisions verticales dans la partie qui correspond à la pupille. On divise ensuite horizontalement la capsule, en appuyant un des bords de l'aiguille contre elle, ce que l'on fait en attirant légèrement le manche en avant.

, Après avoir largement divisé la capsule, le chirurgien tourne la pointe aiguë de l'aiguille contre la lentille en face de la pupille, et, par un léger mouvement de rotation du manche de l'instrument , il en lacère la substance ; si la lentille est assez consistante , il en taille des morceaux avec le tranchant du fer de lance, dont il dirige la concavité en avant, puis il ramène les fragments détachés dans la chambre antérieure. Si l'on emploie une aiguille en forme de serpe, il faut la tenir horizontalement, sa concavité dirigée en arrière pour faire la ponction. On l'introduit dans la chambre postérieure de la même manière que dans l'opération par déplacement. Le troisième temps, qui est spécial à l'opération par division, consiste à pousser l'aiguille à travers la chambre postérieure vers le côté nasal de la lentille ; on appuie ensuite le bord concave contre le cristallin dans son diamètre horizontal, par un mouvement de levier du manche en avant ; en retirant ensuite un peu l'aiguille en arrière, on fend la capsule en travers. Cela étant fait, on reporte la pointe en arrière, au niveau du milieu de la pupille, puis par un mouvement rotatoire du manche on lacère la capsule en haut et en bas, de la circonférence vers la première incision horizontale. La capsule étant ainsi déchirée crucialement, il faut enfoncer la pointe dans le milieu du cristallin, où on lui fait décrire un mouvement de rotation pour fragmenter entièrement celui-ci.

On doit se rappeler qu'il ne faut pas essayer de briser le cristallin d'une façon parfaite en une seule fois, mais il est important que, dès l'abord, la capsule soit franchement lacérée. On doit surtout avoir soin de ne pas déplacer toute la lentille, ou même un fragment un peu volumineux, sans qu'il soit brisé.

On retire l'aiguille par une série de manœuvres qui sont exactement l'inverse de celles qu'on a exécutées pour l'introduire.

2° Division de la cataracte par ponction de la cornée.

L'instrument le plus simple pour faire cette opération, est une aiguille droite, aplatie vers la pointe, de façon qu'en pénétrant la cornée, elle remplit constamment la plaie qu'elle fait, et empêche ainsi l'humeur aqueuse de s'échapper.

La pupille sera convenablement dilatée avec la belladone avant l'opération.

Premier temps. — Il comprend la ponction et l'introduction de l'aiguille à travers la pupille vers la cataracte.

Le point de la cornée que l'aiguille doit percer est environ le milieu de la distance qui sépare le centre de la cornée de son bord inférieur et externe.

Les faces aplaties de l'aiguille sont FlGt 92-

tournées, l'une vers le centre de la cornée , l'autre vers son bord ; la pointe de l'instrument est dirigé perpendiculairement sur le point indiqué que l'on perce par un mouvement rapide , exécuté seulement par les doigts. La cornée étant ainsi ponctionnée, on abaisse le manche de l'instrument et l'on pousse fortement la pointe vers la cataracte, toujours par le mouvement des doigts.

Second temps. — Il comprend la lacération de la capsule antérieure, si c'est une première opération, ou la segmentation du cristallin, si l'opération a déjà été faite.

L'un des bords de l'instrument étant dirigé contre la capsule, on fait une ou plusieurs incisions en haut et en dehors, en bas et en dedans, en imprimant un mouvement de levier au manche de l'aiguille.

C'est par des incisions semblables que l'on poursuit la division du cristallin autant qu'il est nécessaire.

On retire l'aiguille en suivant la même voie que pour l'introduire. Quand on répète l'opération, on trouve ordinairement que le cristallin est plus fragile et plus facile à broyer que lors de la première opération.

Traitement et accidents secondaires. — Le traitement après la division est, en général, le même qu'après le déplacement, si ce n'est qu'il faut maintenir la pupille dilatée.

Après la division par la cornée, surtout lorsque la cataracte

est liquide, il peut se produire des vomissements qui persistent pendant plusieurs heures, on doit prescrire l'opium dans le but de les faire cesser.

La ponction par la cornée détermine assez souvent la kératite, l'aquo-capsulite et l'iritis.

La méthode par division comprend deux procédés qui ont, l'un el l'autre, pour but de provoquer la disparition de la cataracte en l'exposant à l'action dissolvante de l'humeur aqueuse, mais qui diffèrent par l'étendue de la division. Dans l'un de ces procédés, on divise simplement la capsule de manière à mettre la face antérieure du cristallin en contact avec l'humeur aqueuse : c'est la simple division, lacération ou discision de la capsule; dans l'autre, le cristallin lui-même est morcelé en fragments qui sont abandonnés dans l'humeur aqueuse : c'est la division proprement dite ou discision de la cataracte, le broiement, tel qu'il vient d'être décrit.

La division ou lacération simple de la capsule se fait par la cornée ou par la sclérotique. L'instrument le plus convenable pour l'exécuter est une aiguille plus petite que l'aiguille à cataracte. L'aiguille recourbée de Jacob nous paraît plus difficile à manœuvrer. Conradi, qui, le premier, a proposé comme méthode distincte la division de la capsule, enfonçait une aiguille à travers la cornée, ouvrait l'hémisphère antérieur de la capsule et retirait l'instrument.

La cornée doit être ponctionnée vers la partie moyenne d'une ligne s'étendant obliquement de son centre, en bas et en dehors, vers la circonférence. Lorsque la pointe de l'aiguille a atteint le champ de la pupille, on lui imprime un mouvement transversal qui divise la capsule, puis on retire l'aiguille avec quelque précaution, pour ne pas blesser l'iris affaissé à la suite de l'évacuation de l'humeur aqueuse.

Au moment de la division de la capsule, si les couches corticales sont très molles, on voit un nuage blanchâtre se répandre dans la chambre postérieure et jusque dans l'antérieure. Dans tous les cas, les jours qui suivent l'opération, on peut apercevoir un flocon blanchâtre irrégulier, boursouflé qui sort par la déchirure capsulaire. Ce flocon s'affaisse peu à peu à mesure qu'il se dissout, puis disparaît, et l'on peut s'assurer au bout de deux à trois semaines que, le plus ordinairement, la déchirure capsulaire est cicatrisée. Il faut souvent renouveler l'opération à deux ou trois reprises et à des intervalles de trois à six semaines.

Nous savons que M. Coursserant pratique la division de la capsule en ponctionnant la cornée avec le couteau lancéolaire, afin délaisser s'écouler au dehors les parties les plus molles qui se répandent dans la chambre antérieure. Il y a quelque avantage à agir ainsi.

Les suites de la seule division de la capsule sont simples, et cette opération n'expose pas aux inflammations, qui sont trop souvent la conséquence du broiement proprement dit.

Le traumatisme est presque insignifiant, et tout en livrant la substance cristalline à l'action de l'humeur aqueuse, on ne laisse pas les chambres de l'œil remplies de fragments qui, en se tuméfiant, excitent l'inflammation.

Ce procédé ne convient qu'aux cataractes molles, et en particulier à celles qui atteignent les jeunes sujets , parce qu'alors la puissance absorbante a plus d'énergie ; et bien que nous ayons réussi à faire disparaître par absorption une cataracte molle chez une femme de soixante ans, nous considérons le succès comme exceptionnel dans ces cas. Cette opération convient encore aux cataractes traumatiques dans lesquelles l'abaissement et l'extraction sont si peu suivis de succès. La division de la capsule est donc un excellent procédé auquel on n'a pas assez souvent recours en France. C'est pour l'avoir employée déjà un bon nombre de fois , avoir reconnu les avantages qu'elle offre , et constaté souvent son innocuité parfaite , que nous accordons la préférence à cette opération dans la plupart des cas de cataractes traumatiques et de cataractes molles chez les enfants et les jeunes gens, de même que nous préférons l'extraction dans les cas de la cataracte lenticulaire des vieillards.

Lorsque la cataracte est compliquée de synéchie postérieure et de contraction de la pupille . Tyrrell recommande une certaine modification de ce procédé opératoire qu'il appelle taraudage.

Il introduisait une aiguille droite, très fine, d'une grosseur uniforme, obliquement à travers la partie externe delà cornée, puis, dirigeant la pointe vers la capsule antérieure de la lentille, tout contre le bord interne de la pupille (en prenant garde de ne pas léser l'iris), il faisait pénétrer l'instrument dans la capsule et dans la substance de la lentille, à la profondeur d'environ un sixième de pouce. ïl imprimait alors au manche un mouvement de rotation de manière à faire agir la pointe comme une vrille, puis retirait l'aiguille. Il produisait ainsi une ouverture plus large que par une simple ponction.

11 recommençait cette opération à des intervalles de trois ou cinq semaines, en ayant soin de ponctionner la capsule opaque dans des points différents, à chaque opération, jusqu'à ce que la pupille fût claire.

Jamais cette opération n'a été suivie d'inflammation, ni d'aucun accident, et le malade n'a jamais été retenu plus de deux ou trois jours.

Dans quelques cas. il est nécessaire de faire une pupille artificielle par incision, avec les ciseaux de Maunoir. Mais souvent

il sera alors préférable de faire une opération d'extraction combinée avec l'iridectomie.

[ Le procédé par succion, tel qu'il a été institué par M. Laugier (1), peut convenir dans le cas de cataracte complètement liquide, vraie ou fausse. Cette opération consiste à introduire dans l'œil une aiguille creuse, en forme de tube, et à piquer la cataracte; puis, au moyen d'un mécanisme ingénieux qui fait du manche de l'instrument un véritable corps de pompe, on y fait le vide de manière à attirer la portion liquide dans le tube. Ce procédé réussit quand la cataracte est bien liquide, mais dans celles qui sont simplement molles, on n'entraîne ainsi que les parties périphériques. ]

Opération de la cataracte chez les enfants.

La cataracte est quelquefois congénitale ou survient peu de temps après la naissance. Le plus habituellement cette cataracte est tachetée, capsulaire centrale, ou capsulo-lenticulaire centrale. Si l'opacité est très limitée, il n'y a pas besoin de faire l'opération ; cependant, lorsqu'elle est assez étendue pour gêner la vision, il est utile d'opérer (page 375).

Il faut, de préférence , opérer avant que la dentition soit commencée, ou peu après qu'elle est achevée. La principale raison qui doit engager à agir de si bonne heure, est qu'on évite ainsi ces mouvements irréguliers du globe que l'on désigne sous les noms d'Oscillation et de nystagmus, et qui souvent sont le résultat d'une vue défectueuse existant dès la naissance ou à un âge peu avancé.

On opère la cataracte congénitale par division (voyez p. 392, pour la manière de maintenir l'enfant).

Cataracte secondaire.

Après l'opération par extraction, quelques parcelles de la lentille cataractée peuvent obstruer la pupille, formant ce qu'on appelle une cataracte lenticulaire secondaire. Dans ce cas. il n'est pas nécessaire d'intervenir autrement qu'en maintenant la pupille dilatée par la belladone ; les fragments du cristallin finissent par

(1) Arch. gén. de méd., t. X, 4e série.

être absorbés. Les couches postérieures de la lentille, à la fois opaques et dures, restent quelquefois adhérentes à la paroi postérieure de la capsule et ont peu de tendance à céder à l'absorption. Dans des cas semblables, j'ai été obligé d'opérer par division, quelques mois après avoir fait l'extraction.

Après l'opération par la division, la capsule peut devenir opaque et obstruer la pupille. C'est là ce que l'on appelle cataracte capsulaire secondaire.

Opération de la cataracte capsulaire secondaire . — La capsule a de la tendance à s'épaissir et à s'indurer, à mesure qu'elle devient opaque; il peut être difficile alors de la diviser avec l'aiguille, mais il faut toujours essayer d'y faire une ouverture en face de la pupille. Quoique la capsule opaque se détache souvent en masse, il n'est pas toujours facile de la tenir abaissée, parce qu'elle tend à chaque instant à remonter. Cette tendance est due à la résistance du corps vitré, s'il est sain, ou, s'il est ramolli, à une plus grande légèreté spécifique de la capsule. Dans le premier cas, on doit extraire la capsule opaque à travers une petite section de la cornée, comme il a été dit pour la cataracte siliqueuse (p. 417); dans le dernier cas, il faut détacher la capsule par en bas. la pousser en haut, derrière l'iris, où elle flottera hors du champ de la vision. On doit adopter le même procédé dans la cataracte siliqueuse. s'il y a lieu de croire que le corps vitré est ramolli.

Fig. 93.

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Celle figure représente la serretelle introduite par la sclérotique et saisissant une fausse membrane pupillaire.

[On peut souvent employer avec avantage la serretelle ou les ciseaux-canule décrits page 41 8, pour détacher et extraire les cataractes secondaires, capsulaires ou pseudo-membraneuses, soit par la cornée, soit par la sclérotique. ]

Comparaison des avantages et des désavantages respectifs de l'extraction, du déplacement, de la division.

Par l'extraction, la cataracte est enlevée de l'œil entièrement et d'un seul coup, une bonne vue est rendue au malade ; mais l'opération est délicate, sinon très difficile, et elle peut être la source de divers accidents qui en compromettent le succès.

Le déplacement que l'on peut exécuter dans les mêmes cas que l'extraction n'est pas une opération aussi délicate ni aussi difficile ; il n'expose pas l'œil aux mêmes dangers de destruction immédiate, et lorsque la cataracte reprend sa première place, on peut répéter l'opération. Mais, lors même que le déplacement a réussi comme opération, l'œil n'est jamais aussi sain qu'après l'extraction et il reste exposé à une inflammation interne se terminant par l'amaurose.

L'extraction a donc, sur le déplacement, des avantages marqués, et c'est pour celaque, généralement, elle a la préférence, à moins qu'il n'existe des complications qui sont défavorables à cette méthode ux 395).

Le degré de diffluence du corps vitré, qui permet encore de faire le déplacement sans danger, est suffisant pour contre-indiquer l'extraction. Si le corps vitré est tellement ramolli que la lentille déplacée vient flotter à sa surface, on doit rejeter le déplacement, et à plus forte raison, l'extraction est-elle contreindiquée.

Toutes choses égales d'ailleurs, on pourrait admettre comme une proposition générale que, dans le cas où le déplacement peut être fait de la manière la plus certaine et la plus facile, l'extraction offre moins de sécurité, et, d'un autre côté, que lorsque le déplacement est difficile, par suite de la fermeté du corps vitré, l'extraction est alors plus commode et plus sûre.

Les anciens chirurgiens ajoutaient une grande importance à ce qu'ils appelaient cataractes mûres et non mûres, c'est-à-dire cataractes bonnes à opérer ou celles pour lesquelles il fallait différer. Cette distinction est encore faite par le vulgaire.

On supposait que l'opacité provenait de la coagulation d'un fluide, et la cataracte n'était considérée comme mûre que lorsque la coagulation était assez avancée pour en permettre le déplacement au moyen de l'aiguille. Comme on le voit, cette distinction reposait sur une notion fausse de la nature de la maladie, mais la

pratique recommandée était, jusqu'à un certain point, fondée sur un fait pathologique qui cependant n'était pas compris.

La distinction de la cataracte mûre et non mûre a été faite par rapport à l'opération par dépression ou abaissement. Dans la cataracte des vieillards, lorsque l'opacité du cristallin est complètement développée, il arrive souvent qu'en même temps le corps vitré est ramolli et que les connexions de la lentille sont relâchées, et alors il est aisé d'abaisser, avec l'aiguille, le cristallin au fond du corps vitré diftluent. Aune période peu avancée de la cataracte, les connexions de la lentille sont encore solides, et le corps vitré est consistant, si bien qu'il est difficile de déprimer le cristallin, et quand on y est parvenu, il a, comme nousl'avons dit, une tendance à remonter. Ce cas constitue la non-maturité de la cataracte.

La maturité et la non-maturité de la cataracte n'ont pas de rapport avec l'opération par extraction, si ce n'est, dans un sens contraire, parce que, lorsque la cataracte est mûre pour le déplacement, le cas n'est pas favorable à l'extraction en raison du ramollissement du corps vitré, tandis que, lorsque la cataracte n'est pas encore mûre pour le déplacement, l'œil est dans un état favorable à l'extraction. Il faut remarquer, dès lors, que si l'on doit opérer par extraction, l'opération doit être faite aussitôt que la diminution de la vue est telle qu'il est indiqué d'intervenir.

Les cas dans lesquels la division est indiquée, diffèrent complètement de ceux qui réclament l'extraction ou le déplacement, et il n'y a pas lieu de comparer ces méthodes entre elles. Il faut toutefois noter que l'on a quelquefois combiné la division avec l'extraction, dans les cas de cataracte lenticulaire des vieillards. On avait ainsi pour but, en provoquant la dissolution et l'absorption des couches extérieures, de réduire le noyau dur à un petit volume qui permît de l'extraire par une petite incision de la cornée. Cependant, cette manière d'agir ne doit pas être recommandée. Dans les cas où l'on a lieu de redouter une large incision de la cornée, il est préférable de ne rien extraire, et de diviser les couches extérieures molles de la lentille et d'abaisser le noyau. Chez une folle de soixante ans environ, chez laquelle je n'osais pas faire l'extraction, je divisai les couches molles du cristallin et j'abaissai le noyau dans les deux yeux dans la même séance, et le succès fut complet; quand je répétai la division, la malade fut soumise au chloroforme, et elle crut toujours que c'était l'odeur de cet agent qui lui avait rétabli sa vue.

Verres à cataracte.

La différence du pouvoir réfringent de l'air et de la cornée étant beaucoup plus grande que celle qui existe entre l'humeur aqueuse et le cristallin, c'est en traversant d'abord la cornée que les rayons lumineux éprouvent la plus grande réfraction qui a pour but de les faire converger à un foyer commun sur la rétine. Le cristallin contribue relativement peu à leur convergence. Il résulte de là qu'après l'opération de la cataracte faite avec succès, la vue reste passablement distincte pour les objets placés à une certaine distance. Pour la rendre parfaitement distincte, il est cependant nécessaire d'employer des lunettes à verres convexes.

Mais en perdant le cristallin, l'œil a aussi perdu le pouvoir de s'accommoder aux diverses distances, si ce n'est pourtant pour les variations que les changements de grandeur de la pupille peuvent corriger ; il faut donc que le malade fasse usage de verre de courbure différente, selon qu'il veut voir les objets de près ou de loin.

Ainsi, il faut des verres de deux pouces et demi de foyer pour voir les objets rapprochés, et des verres de quatre pouces et demi pour voir les objets éloignés. Avant d'adopter un degré de courbure, le malade devra rechercher celui qui lui convient le mieux, et il sera guidé dans son choix en observant si, lorsque les verres sont placés devant les yeux, il voit les objets à la même distance qu'avant de devenir aveugle.

Enfin, on ne doit pas avoir recours aux verres à cataracte avant que les yeux soient entièrement rétablis des suites de l'opération, et il faut même attendre quelque temps après cette époque (4).

Il est important de ne pas oublier que le défaut de netteté de la vision chez les opérés de la cataracte peut ne pas tenir uniquement à l'absence du cristallin. Nous avons vu que les études anatomiques et ophthalmoscopiques de M. Cusco, consignées par M. Dubarry dans ses recherches sur l'étiologie de la cataracte, avaient montré qu'avec l'opacité du cristallin, on constatait l'absence du pigment sur une partie plus ou moins étendue du segment antérieur de la choroïde. Dans ces cas, lorsque le cristallin est déplacé, les rayons lumineux, n'étant plus absorbés en aussi grand nombre par le pigment, sont réfléchis par la sclérotique, et par leur multiplicité ils impressionnent douloureuse-

(1) Voyez le chapitre Maladies de l'accommodation.

ment la rétine. Certains opérés ne peuvent donc supporter une lumière un peu vive, et préfèrent dès lors employer des verres simples et colorés, plutôt que les verres biconvexes, qui aggravent leur état. Nous savons, en outre, que l'atrophie choroïdienne qui porte sur le segment postérieur s'accompagne du ramollissement du corps vitré; ce ramollissement, qui peut exister avant l'opération, peut aussi ne se développer qu'après, en vertu même de l'excitation produite par l'opération, qui a provoqué l'extension de la choroïdite atrophique. On remarquera alors que la vision du malade se modifie à mesure qu'on s'éloigne de l'époque de l'opération ; l'œil opéré, d'abord presbyte, arrive peu à peu à être doué d'une vision normale qui peut être remplacée bientôt par la myopie. Ces modifications dans l'état de la vision s'expliquent par le ramollissement du corps vitré qui, accru de volume, distend la sclérotique et augmente le diamètre antéro-postérieur du globe. On remarque, en outre, dans ces cas, que la face antérieure concave du corps vitré devient plane et même convexe, circonstance qui n'avait pas échappé à M. Velpeau, quand il dit : « On a constaté qu'après l'extraction du cristallin , le corps vitré s'arrondit en avant comme pour remplir le vide qui vient de s'opérer. » Toutes les fois qu'après une opération de la cataracte qui a rendu parfaitement libre le champ delà pupille, on remarquera que l'opéré ne recouvre pas le degré de vision que l'on est en droit d'attendre, on devra, au moyen de l'examen ophthalmoscopique, constater l'état de la choroïde, conseiller l'usage de verres simplement colorés en bleu, si l'on trouve une dépigmentation choroïdienne, et ne pas se hâter de permettre l'emploi de verres biconvexes, si l'on trouve un corps vitré ramolli. Cet examen aura, en outre, l'avantage de faire connaître la cause des troubles de la vision qui ne peuvent être attribués à l'absence du cristallin, et de fixer l'opinion du chirurgien sur le résultat définitif qu'il peut attendre de l'opération, résultat qui dépend en grande partie de l'état des membranes et des milieux de l'œil.