TRAVAUX A CONSULTER SUR LA CATARACTE

Mauuoir, De la cataracte, thèse de Paris, 4833. — Delagarde, Treatise oncataract. London, 1821. — Carron du Villards, Recherches sur la cataracte, 1837. — Sichel, Traité de l'ophthalmie, de la cataracte, etc., et Iconographie ophthalmolog., passim. — Scott, On cataract London, 1843. — A. Bérard et J. Cloquet, art. Cataracte, Dict. en 30 vol. — Richard, Des diverses espèces de cataractes, thèse de Paris, 1853. — Malgaigne , Mémoire sur la cataracte et ses variétés (Revue médico-chirurg., 1855). — ■ Les divers Traités d'ophthalmologie.

La vue ne peut être rendue, dans le cas de cataracte, que par une opération. Les différentes opérations qui ont été proposées ont pour but commun d'enlever le cristallin du champ de la pu pille, de façon que les rayons lumineux puissent encore arriver sur la rétine. Selon la nature du cas, ce but peut être atteint par l'une ou l'autre des trois méthodes suivantes : \ ° en extrayant, d'un seul coup, la cataracte de l'œil ; 2° en la déplaçant simplement au-dessous de la pupille; 3° en lacérant la capsule et divisant la lentille, afin que celle-ci, soumise à l'action de l'humeur aqueuse, puisse disparaître graduellement par dissolution et absorption. Ces trois méthodes opératoires présentent, en outre, différentes modifications.

Le traitement médical est généralement considéré comme ne pouvant avoir aucune influence sur la cataracte. Nous croyons cependant que, sous ce rapport, il faut établir des distinctions basées surl'étiologie de l'opacité et sur sa nature; et il est certain que quelques-unes des varié-

tés de la cataracte, dont nous connaissons bien les causes, peuvent être prévenues ou arrêtées dans leur développement par un traitement antiphlogistique ou révulsif. Ainsi les cataractes capsulaires pseudo-membraneuses, primitives ou secondaires, les cataractes fausses qui sont le résultat d'une iritis ou d'une irido-choroïdite, se produiront beaucoup plus rarement quand le traitement de ces phlegmasies aura été bien dirigé, et l'on peut espérer, quand elles existent, les voir rétrograder sous l'influence d'une médication générale et locale (page 21 9). Il en est de même des cataractes traumatiques dont la formation s'arrête au bout d'un certain temps, et le chirurgien est d'autant plus autorisé à tenter un traitement médical dans cette circonstance, que l'opération doit être longtemps retardée. C'est le traitement antiphlogistique, dont l'efficacité vient encore d'être mise hors de doute par M. Mirault, d'Angers (1), qu'il convient le plus souvent d'appliquer, en le faisant suivre ou non de l'emploi de révulsifs cutanés et intestinaux.

Mais si ces faits sont reconnus de tous les praticiens, il n'en est plus de même quand il s'agit de la cataracte lenticulaire spontanée, et les quelques guérisons que l'on peut citer sont considérées comme le résultat d'une rupture de la capsule ou d'un déplacement subit du cristallin, ou bien encore sont envisagées comme portant sur des diagnostics erronés (2).

Tout en faisant la part des erreurs de diagnostic, des guérisons spontanées et des récits mensongers de charlatans cupides, on peut admettre, grâce aux notions fournies par des recherches récentes, que la cataracte au début pourra peut-être quelquefois être entravée dans sa marche par un traitement purement médical.

En étudiant les lésions anatomiques sur un grand nombre d'yeux cataractes, M. Dubarry est arrivé, comme nous l'avons vu, à conclure que l'opacité de l'appareil cristallinien chez le vieillard était causée, le plus souvent, par une atrophie choroïdienne partielle ou générale ; l'opacité du cristallin, qui commence alors par le cercle sénile, est toujours en rapport avec l'altération des vaisseaux sanguins et avec la dépigmentation de la choroïde. Or, la lésion de la membrane vasculaire peut rester stationnaire, puisque le cercle sénile ne se développe pas toujours au point de former une cataracte, et ce sont les congestions choroïdiennes répétées qui semblent activer le développement de l'opacité. On devra donc considérer tous les moyens médicaux propres à enrayer la marche ou à faire rétrograder l'atrophie choroïdienne (page 252) comme des moyens préventifs de la cataracte.

Quoique nous n'espérions pas que jamais le traitement médical puisse faire disparaître les cataractes complètement formées, nous pensons

(4) De la cataracte capsulaire, et en particulier du traitement de la cataracte capsulaire secondaire {Bull. Acad. méd., 1861).

(2) Teslelin, De la cure radicale de la cataracte sans opération (Ann. d'oculu t. XXXIX).

que les recherches ophthalmoscopiques dues à MM. Cusco et Follin en particulier, en éclairant la nature et le mode de formation de la cataracte spontanée, peuvent mettre sur la voie d'un traitement médical rationnel tout aumoins préventif. C'estprincipalement sur les lésions concomitantes des membranes internes qui présidente la nutrition du cristallin que le chirurgien doit diriger son attention, et nous croyons qu'à mesure que ces lésions seront mieux connues dans leur relation avec la formation des opacités cristalliniennes, il sera peut-être possible de mieux distinguer les cataractes qui peuvent être influencées à leur début ou prévenues par le traitement médical, de celles qui réclament tout de suite le traitement chirurgical.

OBSERVATIONS GÉNÉRALES ET QUESTIONS CONCERNANT LES OPÉRATIONS DE LA CATARACTE.

Pronostic des opérations de cataracte en général. — Le succès des opérations de cataracte dépend beaucoup du genre de la cataracte, de l'âge du malade et des complications locales et constitutionnelles; mais on peut admettre avec Mackenzie, que les trois quarts des malades opérés recouvrent assez de vue pour qu'elle puisse leur être utile, et les deux tiers retrouvent une vue excellente, lorsque l'opération était bien indiquée, que le procédé opératoire convient à la nature du cas, et lorsqu'il est bien exécuté et que le traitement consécutif est habilement conduit.

Genre de la cataracte. — Le pronostic est beaucoup plus favorable pour une cataracte lenticulaire que pour une capsulaire : quant aux cataractes dures et molles, leur pronostic se confond avec celui de l'extraction et de la division.

Age du malade. — Le pronostic est meilleur pour les jeunes enfants et pour les vieillards que pour les adolescents. Cela tient surtout à ce que c'est à ces âges que se présentent les cataractes les plus favorables à l'opération. Les complications générales qui sont en rapport avec l'âge, et qui sont défavorables au succès de l'opération, sont, chez les jeunes sujets, la scrofule, chez les personnes âgées, la goutte.

Complications de la cataracte. — Avant de décider une opération de cataracte, il est nécessaire d'examiner non-seulement l'état de l'œil sous les autres rapports, mais l'état de tout l'organisme, de peur qu'il n'existe des complications nuisibles au succès de l'opération. Ces complications peuvent agir de deux façons, soit en entravant purement et simplement la réussite de l'opération, soit en empêchant celle-ci de remplir son but définitif, qui est de rendre la vue au malade.

Les complications qui sont susceptibles d'empêcher la réussite de l'opération en elle-même peuvent être locales, comme l'entropion, l'ectropion, le trichiasis, l'oplithalmie tarsienne, l'ophthalmie chronique, etc.; ou constitutionnelles, comme la disposition à l'érysipèle et aux inflammations catarrhales, la scrofule, la syphilis, la goutte, le scorbut, les maladies chroniques de la peau, les ulcères habituels des jambes, les souffrances nerveuses.

Eu égard au* complications locales, il faut observer que certains états morbides de l'œil qui entraveraient sérieusement le succès de l'opération en elle-même si elle est faite d'une certaine façon, pourront n'être quepeu ou pas nuisibles au succès, si l'opération a été faite d'une autre manière; ainsi, la synéchie antérieure, la contraction de la pupille, ou la dissolution du corps vitré, empêcheraient la réussite d'une opération par extraction, mais ne contrarient que peu ou pas une opération par déplacement ou par division.

Lorsque l'opération a réussi comme opération, les complications qui peuvent empêcher le résultat définitif, c'est-à-dire le rétablissement de la vision, sont locales : c'est le défaut de sensibilité de la rétine ou une opacité étendue de la cornée.

Les diverses espèces de complications que nous venons d'énumérer, peuvent la plupart être guéries, ou du moins être modifiées de telle sorte qu'il y a moins de danger de les voir entraver le résultat de l'opération. Le défaut de sensibilité ou l'insensibilité totale de la rétine est cependant en général incurable, et rend toute opération inutile.

Le diagnostic des diverses complications de la cataracte que nous avons indiquées est entièrement évident, ou n'est pas rendu obscur par l'existence de la cataracte. Mais il n'en est plus de même dans le cas de cataracte compliquée du défaut de sensibilité de la rétine ; alors, si l'on ne prend pas grande attention à toutes les circonstances qui ont marqué le début de la maladie, en recherchant s'il n'a pas existé avant quelque symptôme d'ophthalmie interne postérieure, et si l'on n'examine pas l'œil après avoir dilaté la pupille, on pourra attribuer la perte de la vue à la cataracte seule, surtout si le malade distingue encore la lumière de l'ombre. Dans les cas d'insensibilité totale de la rétine, le diagnostic est généralement facile, la cataracte ne produisant jamais une cécité complète.

Au point de vue du diagnostic, les complications îccales doivent être

classées en deux groupes. Les unes sont placées en avant de l'opacité, ne sont pas masquées par elle, et peuvent, par conséquent, être reconnues directement parles caractères qui leur sont propres : telles sont les diverses maladies des paupières, les blépliarites, les granulations, l'entropion, l'ectropion, etc. ; la tumeur lacrymale, les opacités de la cornée, les adhérences et les fausses membranes pupillaires, la synéchie, les staphylômes, etc. Les autres sont situées en arrière de l'opacité, qui en cache les caractères et en rend le diagnostic difticile : tels sont les lésions du corps vitré, et en particulier son ramollissement, les altérations de la rétine et de la papille, le décollement rétinien, la choroïdite chronique et ses conséquences ; lésions auxquelles se rattachent l'amaurose et le glaucome, dont il est si nécessaire de reconnaître l'existence dans le cas de cataracte.

Quand la cataracte est incomplète, l'exploration ophthalmoscopique sera encore possible, et pourra faire constater une partie des altérations existant dans le fond de l'œil; c'est ainsi que l'on peut remarquer, derrière ou sur les côtés de l'opacité cristallinienne, les flocons ou filaments mobiles qui accompagnent le ramollissement du corps vitré, apprécier la teinte gris ardoisé, uniforme, ou les plaques blanchâtres et jaunâtres de la choroïde atrophiée. D'après les recherches de M. Cusco, l'atrophie de la portion postérieure de la choroïde devrait exister quand il y a ramollissement du corps vitré, tandis que ce sera l'atrophie de la partie antérieure que l'on devra supposer par l'existence même de la cataracte, quoiqu'elle ne soit pas appréciable à l'ophthalmoscope. Il est d'autant plus important de s'assurer de l'existence de la- choroïdite atrophique, qu'elle est la source d'indications, avant commeaprès l'opération.

Dans le cas de cataracte incomplète, lorsque la transparence persiste en certains points encore assez étendus et surtout vers la partie centrale, on pourra encore reconnaître l'état de la rétine, et même de la papille, dont les lésions, telles que le décollement, les exsudats, l'œdème, sont des causes fréquentes des troubles amaurotiques. La complication de glaucome se reconnaît à l'aspect particulier de la cataracte, et si celle-ci est incomplète, à la constatation par l'ophthalmoscope de l'état du corps vitré, de l'excavation papillaire et des pulsations artérielles.

Quand la cataracte est complète, le fond de l'œil échappe à l'exploration directe, et il faut avoir recours aux signes rationnels dont la plupart sont subjectifs et quelques-uns seulement objectifs. Ainsi, on aura lieu de soupçonner le ramollissement du corps vitré, lorsque le globe oculaire sera plus dur ou plus mou qu'à l'état normal, lorsque 1 iris, bombé en avant, sera tremblotant dans les divers mouvements de l'œil. Les signes du glaucome se confondent avec ceux de la choroïdite chronique. Ainsi la conjonctive scléroticale est parcourue par des vaisseaux variqueux ; on remarque sur la fibreuse oculaire des plaques ardoisées ou staphylomateuses. L'iris est décoloré, couvert de taches plombées, vineuses; la pupille est inégale, anguleuse, dilatée et immobile. Le globe est dur et petit, et le siège de douleurs intermittentes.

Ces différents caractères, joints à une perte de la vision plus complète qu'elle ne devrait l'être par la seule opacité du cristallin, indiquent que la choroïde et le corps vitré sont altérés plus ou moins profondément.

La perte de la vue peut être due, non-seulement à la présence de la cataracte, mais encore à une paralysie plus ou moins complète de la sensibilité rétinienne, et il est très important de savoir, avant de se décider à opérer une cataracte, jusqu'à quel degré la rétine est restée sensible. Si l'insensibilité est complète, on s'en aperçoit promptement en remarquant que le malade ne distingue plus le jour de la nuit, et que la pupille est immobile, ce qui n'a pas lieu par le fait d'une simple cataracte, même dans les cataractes molles. 11 faut se rappeler toutefois que la mobilité de la pupille existe dans la plupart des amauroses rétiniennes.

Mais si la rétine conserve encore un certain degré de sensibilité ; si, en un mot, l'amaurose est incomplète, la pupille reste mobile ou est simplement paresseuse, et le trouble de la vision pourrait s'expliquer par la cataracte. Dans ces cas difficiles, on devra déjà tirer quelque induction de la comparaison du degré de l'opacité cristallinienne avec le degré de perception de la lumière qui persiste ; mais il faudra surtout avoir recours, avec un soin extrême, à l'exploration phosphénienne qui, comme nous l'avons dit (page 62), peut donner des notions précises sur la sensibilité des différents points de la rétine. Nous croyons ce mode d'exploration si utile en pareil cas, que nous n'hésistons pas à conseiller d'y soumettre toujours les cataractes avant de les opérer. Toutefois ce moyen ne permettant pas d'examiner toute l'étendue de la rétine, on devra ne pas négliger l'examen avec la bougie.

Tout individu atteint de cataracte simple, de quelque variété que ce soit, peut, dans une certaine mesure, distinguer la lumière d'une bougie placée à quelque distance de son œil. Dès lors, si l'on place le malade dans un endroit obscur, en mettant une bougie droit au devant de son œil, à une distance de 3 à 4 mètres, la flamme sera bien distinguée, si la portion centrale de la rétine est saine. Quand on note que la bougie ne peut être vue que de très près , on en conclura qu'il existe un certain degré d'amaurose. En promenant ensuite la bougie dans toutes les directions, on saura que les points dans lesquels le malade la perd de vue correspondent à ceux où la rétine est altérée. Ce mode d'exploration est précieux en ce qu'il peut donner, non-seulement la connaissance du siège de l'altération rétinienne, mais encore celle du degré, car selon que le malade cesse d'apercevoir la bougie à une distance plus ou moins éloignée, on saura que la rétine est plus ou moins sensible.

Lorsqu'un seul œil est affecté de cataracte et que la vision de Vautre œil est bonne, doit-on opérer ? — Le praticien ne devra pas recommander l'opération, et en réalité le malade lui-même

est peu porté à la désirer dans ce cas ; à moins que, comme cela se voit quelquefois chez les jeunes gens, et en particulier chez les femmes, la cataracte ne reste blanche et très visible, auquel cas on cherche à s'en débarrasser comme d'une difformité.

Lorsque la vision est entièrement perdue dans un œil et que dans le second elle est déjà obscurcie, l'opération doit-elle être faite P — On donne généralement le conseil d'attendre que la vue soit perdue dans les deux yeux. Je crois qu'il vaut mieux cependant opérer tout de suite l'œil entièrement aveugle ; mais, on peut laisser le malade prendre une détermination à cet égard.

Quand doit-on opérer, chez une personne âgée, une double cataracte lenticulaire assez développée pour rendre la vision difficile ?

— Si l'on veut opérer par extraction, on fera bien de le faire le plus tôt possible, parce qu'on aura ainsi plus de chance de trouver le corps vitré sain ; si, au contraire, on veut faire l'opération par déplacement, on peut attendre que la cataracte soit plus développée.

Lorsque la cataracte est entièrement formée dans les deux yeux, doit-on les opérer tous deux en même temps? — Si l'on veut opérer par extraction, la règle générale est d'opérer les deux yeux l'un après l'autre ; mais si l'on veut opérer par déplacement ou par division, on les opère tous deux en même temps.

Dans les cas de cataracte congénitale, à quel âge doit-on opérer ?

— Il faut opérer dans l'enfance, et, si c'est possible, avant la dentition, ou sinon, aussitôt après.

Préparation du malade. — S'il n'y a pas de complication locale ou générale , le malade n'a nul besoin d'être préparé , si ce n'est par quelques jours de repos physique et moral, un régime convenable et le bon état de ses intestins. Si, au contraire, il existe quelques complications, il faut, avant d'opérer, les combattre par un traitement curatif ou tout au moins palliatif, pour diminuer les dangers qu'elles font courir au succès de l'opération. On doit prendre aussi en considération les habitudes du malade au sujet du régime, de l'usage des liqueurs fortes, du tabac, etc.

Le traitement des divers états morbides qui peuvent compliquer la cataracte est exposé avec la description de ces maladies. Quant à ce qui concerne le traitement des diverses complications générales, il serait hors de propos de l'indiquer en détail.

Dans quelques cas, la saignée peut être nécessaire ainsi que la diète, et autant que possible, l'abstinence de toute nourriture

animale et de boissons fortes, sans cependant contrarier trop violemment les habitudes invétérées. Enfin, on prescrira quelque purgatif léger pour régulariser les fonctions de l'intestin. Il y a des cas qui, au contraire, réclament une nourriture fortifiante et un traitement tonique et môme stimulant.

Tl est inutile de faire remarquer que, si le malade est sujet à la goutte, au rhumatisme, à l'érysipèle, il faut ajourner l'opération, quand il y a lieu de craindre une attaque.

On opérera alors peu de temps après l'accès, mais, en tous cas. il faudra attendre que la langue soit bien nettoyée.

Le matin de l'opération, s'il n'y a pas eu de garderobe naturelle, il faudra en procurer une au moyen d'un lavement.

Quant à l'œil malade, la seule préparation à lui faire subir consiste à dilater la pupille au moyen de l'extrait mou de belladone dont on enduit le bord des paupières et le sourcil deux ou trois heures avant l'opération, ou, ce qui vaut mieux, en laissant tomber dans l'œil une goutte d'une solution de sulfate d'atropine.

il est plus favorable d'opérer la cataracte lorsque la saison est douce et le temps ferme ; c'est ordinairement au mois de mars ou à la fin d'octobre que l'on trouve ces conditions.

Position du malade, des aides et de l'opérateur. — Le malade peut être assis sur une chaise ou couché sur un sofa ou sur une table, avec un oreiller sous la tête. L'emploi du chloroforme est très avantageux chez les enfants ; autrement, on devra, pour être plus en sécurité, les rouler dans une couverture qui emprisonne leurs mains et leurs bras, puis les coucher sur le dos sur une table. Chez les adultes très pusillanimes, on peut aussi faire usage du chloroforme, du moins lorsque l'on opère avec l'aiguille, car on peut objecter, avec quelque raison, à son emploi dans les cas d'extraction, qu'il provoque quelquefois des vomissements.

Lorsque le malade est placé, l'opérateur se tient habituellement debout, ou s'il s'assied, ce sera sur une chaise élevée et audevant de son malade, tandis qu'un aide situé derrière maintient la tête et se charge de la paupière supérieure. Le visage du malade doit être un peu tourné en haut, et pour assurer cette position, l'aide appuie la tête du patient contre sa poitrine et soutient le menton d'une main, tandis que l'autre (celle du côté à opérer) repose sur le front du malade et relève la paupière supérieure. L'opérateur se charge d'abaisser la paupière inférieure et em-

ploie l'index pour cet usage ; le médius est appliqué à l'angle interne, prêt à empêcher la rotation de l'œil en dedans: l'annulaire est ployé, afin de ne pas gêner les mouvements de l'opérateur, et le petit doigt prend appui sur l'autre joue ; enfin, de la main droite, s'il s'agit de l'œil gauche, et vice versa, l'opérateur tient l'instrument.

Quand le malade est couché sur un sofa ou sur une table, le chirurgien se tient debout à sa tête, et, dans ce cas, avec une main appuyés sur le front, il relève la paupière supérieure, tandis que de l'autre, il tient l'instrument.

Si l'opérateur n'est pas ambidextre, que le malade soit assis, il ne peut agir commodément que sur l'œil gauche. Lorsque le malade est étendu sur un sofa ou sur une table, l'opérateur se tient derrière la tête, et se charge de la paupière supérieure, si c'est l'œil droit qu'il faut opérer ; mais si c'est l'œil gauche, il faut qu'il se place de côté, et alors l'aide situé derrière la tête tient la paupière supérieure et l'opérateur lui-même abaisse l'inférieure.

Toutes les fois qu'on opère sur l'œil, il est très important d'être bien éclairé. Si cela est possible, il faut se mettre devant une fenêtre exposée au nord. S'il y a plus d'une fenêtre dans la chambre, il faudra fermer les rideaux de celles dont on ne se sert pas. Enfin, on doit placer le malade, parrapportà la lumière, de telle sorte que, pendant l'opération, ni le corps ni la main du chirurgien ne puissent intercepter la lumière.

Manière d'ouvrir et de maintenir les paupières. — Le malade, l'aide et l'opérateur étant placés, le moment est venu d'ouvrir et de maintenir les paupières. Il est très important de bien fixer la paupière supérieure : pour cela, on applique les extrémités de deux doigts, l'index et le médius, ou le médius et l'annulaire, selon les circonstances, sur le bord large du tarse; les cils étant étendus entre la peau et les doigts, on relève alors doucement la paupière, en poussant sa partie résistante sous le bord de l'orbite, jusqu'à ce que les doigts viennent appuyer contre ce bord. On peut ainsi maintenir solidement la paupière supérieure sans grand effort, sans exercer la moindre pression sur le globe et sans même le toucher.

La paupière inférieure se fixe de la même manière, et encore plus facilement, au moyen de l'index, tandis que le médius est appliqué sur la caroncule (fig. 54).

Il est rarement nécessaire d'employer un instrument pour fixer

la paupière supérieure. Quand le chirurgien ne sera pas certain de la dextérité de son aide, il pourra maintenir la paupière supé-

rieure écartée au moyen du simple élévateur ou du dilatateur palpébral de Kelly Snowden (fig. 55).

Si les paupières sont tenues écartées avec maladresse, elles peuvent se retourner, et les replis de la conjonctive sont poussés entre elles par l'action du muscle orbiculaire. de manière à enfouir presque le globe oculaire, et l'opération se trouve entravée. Un» compresse assujettie par une bande sert à recouvrir l'œil sur

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lequel on n'opère pas. Cependant, si le malade est complètement maître de lui. on peut laisser l'œil découvert de manière à faire fixer le regard sur un point et à tenir ainsi l'œil à opérer immobile dans une direction convenable.

§ I. — Extraction «le la cataracte.

L'espèce de cataracte pour laquelle on emploie le plus souvent l'opération par extraction est la cataracte lenticulaire dure ordinaire des vieillards.

L'extraction s'effectue par une incision, soit dans la cornée, soit dans la sclérotique.

L'extraction par incision de la cornée est celle que l'on pratique généralement , celle par incision scléroticale ne réussissant pas bien. Quelquefois, cependant, la cataracte siliqueuse et des débris de capsule opaque sont extraitspar une petite incision de la sclérotique.

1 ° Extraction de la cataracte lenticulaire dure ou ordinaire des vieillards à travers la cornée > ou par kératotomie.

Conditions nécessaires ou au moins favorables au succès de V opération. — 1° Immobilité du malade pendant et après l'opération ; 2° fente palpébrale assez large pour permettre un écartement suffisant pour bien découvrir tout le devant du globe ; 3° globe ni très enfoncé, ni très proéminent : dans le premier cas, il est difficile de faire l'incision de la cornée; dans le second, la guérison de la plaie ne se fait pas aussi bien ; 4° cornée saine, ayant son étendue et sa convexité ordinaires (l'arc sénile n'est cependant pas un obstacle sérieux) ; 5° iris libre de synéchie et non incliné vers la cornée, de façon à rétrécir la chambre antérieure ; 6° pupille normale se contractant et se dilatant librement sous l'influence de la lumière.

Conditions défavorables ou contre-indiquanl complètement V opération. — Mouvements involontaires du malade : toux chronique, respiration difficile; sourcils et arcade sourcilière très saillants, fente palpébrale étroite, globe très enfoncé ou très proéminent , cornée altérée dans sa structure, petite ou aplatie, de manière à rendre la chambre antérieure très petite; synéchie; pupille étroite, difficile à dilater même par la belladone, et par-dessus tout, ramollissement du corps vitré et destruction de ses eonnexions.

Lorsque le corps vitré est ramolli, ce qui arrive souvent chez les vieillards, la section de la cornée peut n'être pas plutôt achevée, que le cristallin et une plus ou moins grande quantité d'humeur vitrée s'échappentdelœil, ou bien la cataracte tombant derrière l'iris, l'humeur vitrée s'écoule seule en abondance. Lorsque le ramollissement est très prononcé, l'humeur vitrée peut être évacuée tout entière ou en grande quantité, et le globe de l'œil peut être détruit, quels que soient la délicatesse, la dextérité et le sang-froid de l'opérateur. Mais comment s'assurer de cet état de l'humeur vitrée avant l'opération (voy. p. 309).

Dans les cas de cataracte double, si en opérant l'un des yeux par extraction, on a reconnu les signes du ramollissement, il faut remettre à plus tard l'opération de l'autre œil, quand bien même l'opération du premier se serait faite sans accident; car pendant la seconde opération, la contraction involontaire des muscles peut faire sortir l'humeur vitrée de l'œil opéré d'abord.

11 est bon de remarquer qu'il y a moins de chances pour que l'humeur vitrée soit ramollie dans l'œil cataracte en dernier lieu: de sorte que si l'on opère les deux yeux en même temps, il faudra commencer par celui qui a été le plus récemment atteint, en prévision d'un accident comme celui que nous venons d'indiquer.

Pronostic. — Le pronostic est favorable lorsqu'il s'agit d'une cataracte lenticulaire dure ordinaire dans de bonnes conditions. L'œil peut reprendre ses fonctions en moins de trois semaines ; mais, le plus souvent, il se développe un peu d'inflammation externe ou même antérieure interne, qui retarde les progrès de la guérison. Il ne faut donc pas compter sur la convalescence avant quatre ou six semaines ; dans quelques cas, l'inflammation devient dangereuse et destructive, sans que cette circonstance paraisse en rapport avec l'opération qui a été bien faite. Si l'opération réussit bien, on obtient une vision plus parfaite par l'extraction que par toute autre méthode.

Instruments et pièces de pansement. — Un couteau de Béer pour faire la section de la cornée (1) (fig. 61 , p. 39S).

Deux paires de ciseaux de Daviel pour agrandir l'incision de la cornée (fig. 71 , p. 405), ou les couteaux employés ordinairement à cet usage (fig. 70).

(\) Le tranchant de la pointe du couteau est essayé en faisant une ouverture dans un cuir très mince et tendu. Si le couteau pénètre. sans effort et sans bruit, la pointe est bonne.

Une aiguille recourbée pour lacérer la capsule (fig p. 407).

La curette ou cuiller de Daviel (fig. 74. p. 407).

Un crochet fin (fig. 77, p. 410), ou une pince à mors étroits (fig. 80, p. 416) pour extraire le cristallin, s'il tombait dans l'humeur vitrée.

Il faut ajouter à cet appareil instrumental la pique de Pamard (fig. 56), destinée à fixer le globe oculaire, et qui est plus généralement employée que la simple pince à griffe ou le dé à crochet de M. Desmarres. Le fixateur imaginé par M. Luer (fig. 57) est une sorte de fourche à deux branches dont les deux extrémités, finement acérées, sont recourbées à angle droit, et qui appuyées sur la conjonctive, peuvent la saisir au moyen d'un mouvement de demi-rotation.

Fig. 56. Fig. 57.

Deux bandelettes de taffetas d'un centi- ^ -g-

mètre environ de largeur, assez longues pour s'étendre du sourcil à la joue en passant pardessus les paupières.

Quelques petites compresses.

L'opération de l'extraction par incision de la cornée comprend deux temps principaux : 1 ° la section de la cornée ; 2° la lacération de la capsule et l'extraction du cristallin.

Section delà cornée, onkératotomie.

■ — Ce temps est ordinairement considéré comme la partie la plus délicate, sinon la plus difficile de l'opération. L'incision doit être concentrique au bord de la cornée ; et comme elle doit avoir une étendue suffisante pour permettre au cristallin de s'échapper, on la fera à 4 /40e de pouce de la circonférence de la cornée, et elle comprendra les 9/! 6" de cette circonférence, c'est-à-dire plus de la moitié. La section peut comprendre la moitié inférieure de la cornée (fig. 58) ou la moitié supérieure (fig. 59), ou encore être oblique et inférieure (fig. 60).

L'instrument le plus généralement employé pour faire la section de la cornée est le couteau à cataracte de Béer, qui est représenté dans la figure 6 l .

Le dos de la lame est en ligne droite avec le manche ; le bord tranchant et oblique forme à la pointe, avec le dos. un angle de

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4 8 à \ 9 degrés. Le dos est tranchant vers la pointe dans l'espace de % millimètres environ.

Fig. 59.

Fig. 60.

Le dos de la lame, quoique mousse, doit être mince. Mais, à une ligne du tranchant, ce dos s'élargit, et l'élargissement va en augmentant, d'une part, de la pointe au talon, et de l'autre, du tranchant vers le dos de la lame. La ligne d indique l'épaisseur de la lame. Cette conformation donne à la lame la solidité nécessaire, et en outre lui permet pendant l'opération de boucher constamment l'ouverture jusqu'à ce que l'incision soit achevée, dételle sorte que l'humeur aqueuse ne peut pas s'échapper trop tôt, ce qui est une condition importante du succès. Quant à la grande largeur de la lame vers le talon , je ferai remarquer qu'elle est tout à fait inutile pour compléter l'incision de la cornée, comme on peut le voir dans la fig. 61 , et que même elle est quelquefois très gênante en venant se mettre en contact avec le bord de la paupière. On pourrait donc avantageusement en supprimer une partie.

Le manche doit être large de 5 à 8 millimètres et aplati sur les côtés dans le même sens que la lame.

Le mode suivant lequel se fait la section de la cornée que nous allons maintenant décrire, consiste d'abord à pénétrer dans la chambre antérieure, à travers la cornée, du côté temporal, ce qui constitue la ponction, puis à pousser la pointe du couteau, le plat de la lame étant tourné vers l'opérateur, à travers la chambre antérieure du côté nasal, de manière à percer de nouveau la cornée, ce que l'on désigne sous le nom de contre-ponction. En continuant de pousser le couteau en avant, en raison de l'augmentation de largeur de la lame , la section se fait d'elle-même dans la direction que l'on cherche. La section de la cornée comprend donc trois actes : la ponction, h contre-ponction et la section proprement dite.

Manière de tenir le couteau à cataracte. — II ne faut pas tenir le manche juste par le milieu, mais plus près de la lame; ses côtés aplatis entre la pulpe de l'index, du médius et celle du pouce; et sa direction générale sera telle qu'il forme un angle droit avec le pouce (fig. 62).

Fie. 62.

Le manche maintenu ainsi, grâce à ce qu'il est large et aplati, ne peut tourner entre les doigts, et le petit doigt prenant un point d'appui sur la joue du malade, il est facile d'achever la manœuvre après la ponction par les seuls mouvements des doigts, et l'on peut, pendant que la lame traverse la chambre antérieure, maintenir ses faces exactement parallèles à la surface de l'iris et à la base de la cornée. Conséquemment. le tranchant n'a pas de tendance soit à couper la cornée brusquement, soit au contraire, à s'incliner vers la sclérotique de manière à la comprendre dans l'incision.

Le malade, les aides et le chirurgien étant disposés comme il a été dit plus haut, et la pupille dilatée par la belladone, on procède à l'opération de la façon suivante :

Section de la cornée en bas. — Kéralolomie inférieure. — Ponction. — Le chirurgien tient le couteau comme il vient d*être dit, le dos tourné en haut et horizontal, et il appuie sa main, par le petit doigt, sur la joue du malade, de telle sorte que la lame du couteau corresponde, par sa face au devant de la cornée, et s'avance, par sa pointe, vers le nez, comme cela aura lieu après la contre-ponction.

Les choses étant ainsi disposées, le chirurgien touche la cornée avec le plat du couteau; il voit si l'oeil est disposé ou non à tressaillir, et, recommandant au malade de ne pas retenir sa respiration , lorsque le couteau percera , il se prépare à faire la ponction, en retirant les doigts qui tiennent le couteau et en tournant un peu la main, de façon à placer perpendiculairement la pointe de son instrument vis-à-vis du point de la cornée qui doit être ponctionné, c'est-à-dire à environ un millimètre du bord temporal, et au-dessus du diamètre transverse ; saisissant le moment où l'œil est fixé en avant, le chirurgien enfonce le couteau par un mouvement rapide, mais assuré, perpendiculairement à la surface de la cornée ('I); mais, au moment où il va pénétrer dans la chambre antérieure, il ramène le manche en arrière, de manière que les surfaces planes du couteau deviennent parallèles à l'iris et à la base de la cornée. En même temps, le manche

Fie. G3.

du couteau doit être un peu abaissé, de façon à élever légèrement la pointe, comme si la contre-ponction devait être faite plus

(1) On recommande de donner une position perpendiculaire à la pointe du couteau, en commençant la ponction, pour éviter de cheminer obliquement dans la substance de la cornée et pour arriver directement dans la chambre antérieure. On reconnaît, à l'aspect terne qu'offre lalamc du couteau, qu'elle chemine dans la subslance de la cornée et non dans la chambre antérieure, ce qu'indique aussi la résistance que l'on continue à éprouver. Du resle, on se rendra aisément compte de tout cela en s'exerçant sur un œil de mouton ou de porc.

liant qu'on ne le veut réellement : autrement, en raison de l'abaissement que la pointe éprouve nécessairement en gagnant le côté opposé de la cornée, ia contre-ponction peut être faite trop bas, et la section de la cornée sera trop petite.

Passage du couteau à travers la chambre antérieure, et contreponction. — Dès que la ponction est faite, il faut pousser le couteau rapidement et d'une manière assurée à travers la chambre antérieure, vers le bord opposé de la cornée, et jusqu'à ce que la contre-ponction soit faite. Le couteau doit ressortir à environ un millimètre du bord nasal de la cornée, et au niveau ou un peu au-dessus de son diamètre transverse.

Si, par un accident quelconque, comme un mouvement brusque du globe qui fuit l'instrument, l'humeur aqueuse s'échappe avant que la contre -ponction soit effectuée, et que l'iris vienne s'appuyer contre la cornée, il faut renoncera pousser plus loin l'opération, qui sera ajournée jusqu'à ce que l'humeur aqueuse se soit reproduite, et que la réaction que cette simple piqûre aurait pu causer ait disparu. De même, si le globe se tourne en haut et en dedans, de telle sorte que le chirurgien ne puisse pas voir le côté opposé de la cornée, et si le malade ne peut ramener son œil dans une bonne direction, il vaut mieux retirer le couteau que de faire la contre-ponction au hasard.

Section. — En poussant le couteau pour faire la section, il ne faut pas appuyer avec le tranchant sur la partie inférieure de la cornée, mais bien, en abaissant un peu le manche, maintenir le dos de la lame appliqué contre l'angle supérieur de la plaie de la contre-ponction; de cette façon, le fer du couteau obture complètement l'incision et la contre-incision de la cornée, à mesure qu'il les produit, et l'humeur aqueuse ne peut s'échapper prématurément .

Lorsque l'incision est presque complète , le chirurgien doit s'arrêter, et étant alors maître du globe oculaire, il peut le tourner en dehors de manière à achever la section de la cornée, sans que la pointe du couteau menace de s'enfoncer dans l'angle interne de l'œil. Puis, par un mouvement de scie, il coupe le petit

pont restant, doucement et avec précaution. En môme temps, il abandonne la paupière supérieure, et dès que le lambeau est coupé et le couteau retiré, il laisse remonter la paupière inférieure, en ayant soin que son bord ne vienne pas s'interposer entre les lèvres de l'incision de la cornée.

Quand la section est accomplie, il faut engager le malade à ne pas retenir sa respiration, et à ne pas contracter ses paupières avec effort, parce qu'à ce moment, le cristallin peut s'échapper avec une portion du corps vitré, si celui-ci est ramolli. C'est dans la crainte de cet accident qu'on a conseillé de laisser le lambeau de la cornée inachevé, et les paupières se fermer, et de ne compléter l'incision qu'après avoir déchiré la capsule.

Si, au moment de l'incision, par suite d'une évacuation prématurée de l'humeur aqueuse, l'iris vient s'appuyer sur le tranchant du couteau, le chirurgien doit s'arrêter, et tandis qu'il attire l'œil en avant avec tout le couteau, il applique la pulpe du médius sur la cornée, et essaye de dégager, par une douce pression, l'iris du tranchant du couteau, et de le maintenir ainsi pendant qu'il achève l'incision. Si l'on n'y parvient pas et qu'une portion assez considérable de l'iris soit au-devant du couteau, il faut retirer l'instrument et achever la section le mieux possible, avec le couteau à pointe mousse ou les ciseaux de Daviel. Si la partie de l'iris engagée devant le tranchant est très petite, on peut continuer l'incision, même au risque de trancher cette petite partie. Lorsque, en raison de cette excision, il existe une ouverture dans l'iris, il faut, avant de terminer, la faire communiquer avec la pupille en coupant le pont qui l'en sépare.

Section de la cornée en haut. — = Kératotomie supérieure. — Depuis quelques années, ce procédé a la préférence. Il ne diffère de celui que nous venons de décrire qu'en ce que le tranchant du couteau est dirigé en haut; le dos de l'instrument, toujours maintenu horizontal, est tourné en bas, et les points de ponction et de contre-ponction sont au-dessous du diamètre transversal de la cornée au lieu d'être au-dessus. Il faut, en outre, dans ces cas, redoubler d'attention lorsque, l'incision de la cornée étant achevée et le couteau retiré, on laisse retomber la paupière supérieure, car vu la tendance de l'œil à rouler soudainement en haut, le lambeau de la cornée peut être accroché, soit par le bord du couteau, soit par la paupière, et se trouver replié en bas.

Section de la cornée oblique en bas et en dehors. — Kêralotomic oblique. ■ — Ce genre d'incision fut adopté généralement par Wen-

zel père (il se servait pour cela d'un couteau à deux tranchants), et il a été souvent mis en pratique par Rosas (de Vienne), qui

Fig. G5 (1).

A . Couteau de Béer traversant la cornée

un peu en avant de l'iris.

B. Tracé de la voie que le couteau doit

suivre.