TRAVAUX A CONSULTER

Sicliel, Leçons cliniques sur les lunettes et les étals pathologiques consécutifs à leur usage irrationnel, 1848. — Ch. Cheyallier, Manuel des myopes et des presbytes. — Donders (Usage et choix des lunettes (Arch. fur Ophthalm., t. IV, •ire partie, elAnn. d'ocul., 1800). — L. Happe, Die Bestimmungen des Sehbereichs iind dessen Correction, etc., 1800. — Giraud-Teulon, Physiol. et pathol. fonctionnelle de la vision binoculaire, chap. IX. — Eader, Quelques mots relatifs à la myopie (Ophlh. hospital Reports, 1858, et Ann. d'ocul., t. XL). — L. Roche, Causes de la myopie et de la presbytie (thèse de Paris, 1841). — Collet, De la myopie et de la presbytie (thèse de Paris, 1853). — Roosbroeck, Doctrine de la myopie {Bulletin de l'Académie de médecine belge, 1801). — Lerebours, De l'emploi des lunettes pour la conservation de la vue.

§ III. — Astigmatisme.

M. Airy a écrit l'histoire de l'un de ses yeux qui amenait les rayons lumineux à un foyer plus rapproché dans un plan vertical et dans un plan horizontal (2).

Cet état doit résulter, dit-il, de ce que la cornée, au lieu d'être une surface de révolution, dont la courbure serait égale dans toutes les sections passant par l'axe, affecte quelque autre forme clans laquelle les courbures sont différentes dans le plan horizontal et dans le plan vertical. Cetle forme est, en réalité, celle de la cornée; mais, dans l'œil de M. Airy, cette disposition devait se trouver très exagérée au point de troubler la fonction visuelle.

D'après des observations et des expériences que j'ai faites depuis quelque temps, je suis porté à croire que Yastigmatisme, ou l'incapacité de l'œil à amener à un foyer exact tous les rayons qui le pénètrent, existe, quoique moins prononcé que dans le cas de M. Airy, sinon comme règle de la vue, au moins comme un défaut très commun.

(1) Voyez, pour plus do détails, l'exposé delà méthode de Donders, par M. Henri Dor, dans \e Journal de physiologie de l'hbmmeieU. Rrown-Séquard (juillet 1 860), et Je Traité de physiologie et de pathologie fonctionnelle delà vision binoculaire, par M. Giraud-Teulon, chap. II.

(2) Transactions de la Société philosophique de Cambridge,c\iées dans!' 'Encyclopédie métropolitaine, à l'article Lumière, p. 398.

ASTIGMATISME. 499

L'analyse suivante de ma propre vue montre que je suis affecté d'astigmatisme à un léger degré, et aussi que mes yeux n'ont pas le pouvoir de l'accommodation intrinsèque aux diverses distances.

Si je regarde une ligne verticale et une ligne horizontale, tracées sur le papier, toutes deux également noires, de même grosseur et se rencontrant à angle droit, je les vois moyennement distinctes à environ 1 0 pouces ; à environ 8 pouces et demi, je vois la ligne- verticale aussi distinctement et avec autant de netteté que cela est possible à mes yeux, mais la ligne horizontale me paraît peu distincte et même beaucoup moins qu'aucune partie de la figure à la distance de 1 0 pouces ; à 'I 2 pouces, je vois la ligne horizontale aussi distinctement que possible, mais la ligne verticale est moins distincte que ne l'est toute partie de la figure à la distance de 40 pouces. Il semble donc que mes yeux rassemblent en un foyer unique les rayons qui divergent horizontalement à une distance de 8 pouces et demi, et ceux qui divergent verticalement à une distance de 12 pouces.

Je m'aperçois en outre que, tandis que je vois très distinctement et très nettement la ligne verticale à 8 pouces et demi, je ne puis changer l'accommodation de mes yeux, de manière à voir plus distinctement la ligne horizontale, et moins distinctement la ligne verticale: et réciproquement, de même quand je vois très nettement la ligne horizontale à 1 2 pouces, je ne puis changer l'accommodation des yeux, de manière à voir la ligne verticale mieux que l'horizontale. En résumé, je trouve que je n'ai pas le pouvoir de changer l'accommodation de mes yeux. Je vois la ligne verticale avec beaucoup de netteté et très distincte seulement à la distance de 8 pouces et demi, et de même la ligne horizontale seulement à 1 2 pouces ; l'une et l'autre me paraissent moyennement distinctes à 1 0 pouces. A la distance d'environ 7 pouces, je vois la ligne verticale moyennement distincte, et la ligne horizontale très confusément. A 14 pouces environ, c'est l'inverse. A une distance plus rapprochée que 7 pouces, je vois les deux lignes confusément, mais la ligne verticale moins que l'horizontale, tandis qu'à plus de 1 4 pouces, les deux lignes sont encore confuses, mais l'horizontale moins que la verticale.

Si maintenant je regarde deux lignes tracées obliquement se rencontrant à angle aigu, mais également noires et épaisses: à 1 0 pouces, je les vois toutes deux moyennement distinctes : à

8 pouces et demi, je vois les deux lignes obliques également bien, mais moins distinctes qu'à 4 0 pouces, et à 4 2 pouces, elles m'apparaissent sensiblement avec la même netteté qu'à 8 pouces et demi. Je constate donc qu'il m'est impossible, à quelque distance que ce soit, de distinguer nettement aucune des deux lignes obliques, mais que je les vois toutes deux assez distinctes entre 8 pouces et demi et 4 2 pouces. A moins de 8 pouces et demi comme à plus de 1 2 pouces , la netteté diminue également pour les deux lignes, et je ne puis adapter mes yeux de manière à voir plus distinctement les deux lignes à une distance donnée.

Chez quelques personnes, l'astigmatisme n'a pas lieu pour les rayons des plans horizontaux et verticaux, et ne se manifeste que pour les rayons des plans obliques. Ces personnes alors peuvent voir les lignes obliques très nettes et très distinctes à une distance convenable, mais les lignes verticale et horizontale ne sont nettes à aucune distance.

L'analyse précédente de ma vue prouve que mes yeux ne sont pas monostigmatiques, c'est-à-dire qu'ils ne peuvent réunir en un seul foyer tous les rayons qui les pénètrent, ils sont donc distigmatiques, c'est-à-dire qu'ils forment deux foyers, l'un pour les rayons verticaux, l'autre pour les rayons horizontaux. Ces expériences prouvent, en outre, que mes yeux ne possèdent aucun pouvoir d'adaptation, au moyen duquel ils puissent réunir en un seul foyer les rayons divergents à une distance plus éloignée ou plus rapprochée que celle que nous avons spécifiée tout à l'heure pour les rayons horizontaux et verticaux.

Il est vrai que je puis voir, dans une chambre, tous les objets assez distincts sans l'aide de lunettes, et qu'au dehors, je vois les objets aussi distinctement qu'il est nécessaire à l'aide de verres concaves nos 2 et 3; mais, rigoureusement parlant, cela est loin d'être exact.

Si je regarde un objet à 2 ou 3 pieds de moi, je remarque que je le vois assez distinctement ; mais qu'un autre objet situé au moment dans le champ visuel, à I 0 ou 1 2 pieds plus loin que le premier, m'apparaît indistinct. Si maintenant je regarde ce second objet, je le vois arssi clairement que je voyais le premier tout à l'heure, et c'est celui-ci qui me paraît indistinct.

On regarde généralement, ce phénomène comme la preuve de l'accommodation de l'œil à deux distances différentes. Il n'y a cependant pas dans ce cas une véritable accommodation. Je vois

ASTIGMATISME. 501

l'objet rapproché ou l'objet éloigné plus ou mois nettement, parce qu'en dirigeant mon œil vers l'un, son image tombe sur la partie centrale, c'est-à-dire la plus sensible de la rétine , tandis que l'image de l'autre se fait à la circonférence sur une partie moins sensible de cette membrane.

11 faut remarquer que, ni de près ni de loin, je ne vois l'objet bien net qu'en dirigeant les yeux sur lui; quand je les dirige sur l'objet éloigné, je vois moins nettement que si l'objet était rapproché ; mais, à première vue, la différence n'est pas frappante.

Il ne faut pas confondre cette expérience avec celle de Millier, comme preuve de la puissance d'accommodation de l'œil aux distances. Voici quelle est cette expérience :

Si nous regardons, avec un seul œil, les extrémités de deux épingles placées l'une devant l'autre à des distances différentes, en ligne avec l'axe de l'œil, on verra l'une distinctement, tandis que l'autre paraîtra confuse, et vice ver su. Chaque image est cependant dans l'axe de l'œil, l'une au-dessus de l'autre, et la netteté de l'une ou de l'autre image dépend d'un effort volontaire de l'œil dont on s'aperçoit fort bien. Les deux images, dit Mûller, tombent sur un même point de la rétine et se trouvent superposées, et cependant on voit la plus rapprochée à travers l'image nuageuse formée par les" rayons de l'épingle la plus éloignée, et vice versa.

La vision des objets à des distances différentes est certainement aidée par les mouvements des sourcils, des paupières, des globes et des pupilles; mais ce n'est pas là, à proprement parler, ce qu'on peut considérer comme l'accommodation intrinsèque. Je veux bien admettre que la puissance focale de mon œil change lentement par suite d'un long examen d'objets petits et rapprochés, et qu'elle reprenne lentement son état premier ; mais ce n'est pas là encore ce qui constitue l'accommodation telle qu'on l'entend (4 ).

On peut remédier à l'astigmatisme par l'emploi de verres d'une forme particulière. Si je voulais voir avec une netteté parfaite à la distance de 8 pouces et demi, je me servirais d'un verre cylindriquement convexe d'un côté, et qu'on tiendrait devant l'œil en maintenant son axe horizontal. Ce verre, ayant un degré convenable de convexité, peut ramener les rayons du plan vertical en un foyer, tandis qu'il n'influence pas les rayons

(1) Proceedings of tlie Royal Society, vol. X. p. 380. London, 1860.

des plans horizontaux. Si je voulais, au contraire, voir avec une netteté parfaite à 12 pouces, j'emploierais des lunettes à verres cylindriquement concaves d'un côté, maintenues devant l'œil avec leur axe vertical. Ce verre cylindrique, avec un degré convenable de concavité, ramènerait les rayons du plan horizontal en un seul foyer sans affecter les rayons du plan vertical. Une personne qui serait affectée d'astigmatisme oblique maintiendrait l'axe du verre cylindrique obliquement devant l'organe. L'autre face du verre doit rester plane ou sphériquement concave ou convexe, suivant les conditions de l'œil relativement à l'astigmatisme.

§ IV. — Inégalité du îsouvoïe* réfringent des deux yeux.

Les deux yeux peuvent être inégalement myopes ou presbytes. Quoique la théorie indique qu'il faut se servir, dans ces cas, de verres dont la distance focale n'est pas la même pour chaque œil, en pratique cela donnerait peu de bons résultats.

De plus, un œil peut être myope et l'autre presbyte. La théorie indique encore ici l'usage de verres différents.

Quelle que soit l'inégalité de portée des deux yeux, qu'elle consiste en ce que l'un des yeux étant ordinaire, l'autre est myope ou presbyte, ou en ce qu'ils sont inégalement myopes ou presbytes, ou encore, en ce que l'un étant myope, l'autre est presbyte, il est certain qu'on ne corrige souvent que très imparfaitement cette inégalité par l'emploi de verres de force différente, car les objets formeront des images de grandeurs différentes, ce qui amènera un certain trouble dans la vision. C'est ici que se placent les observations judicieuses faites par M. de Graefe sur le degré d'barmonie de la vision binoculaire, après les opérations de cataracte unilatérale.

Dans un grand nombre de cas, dit M. de Graefe, l'individu fait l'abstraction de l'image perçue par l'œil opéré. Aussi celui-ci ne présente-t-il pas de fixation absolument exacte, ce qui est surtout visible dans les positions auxquelles les yeux sont le moins accoutumés, par exemple dans le rapprochement forcé des objets, et ce qui se prouve encore mieux parce fait, qu'en tenant des prismes devant les yeux, on n'obtient ni doubles images, ni déviation de l'angle visuel.

D'autres fois, cependant, l'énorme différence de réfraction n'occasionne aucun inconvénient sensible, les deux yeux se fixent sur les objets, car les verres prismatiques produisent du strabisme ou de la diplopie. Il arrive aussi que lorsqu'on place devant les yeux des verres appropriés, bien que les images ne soient pas de même grandeur, la vue n'en a pas moins lieu convenablement, preuve de plus que l'acte visuel peut avoir

POLYOPLE AVEC UH SEUL ŒIL. 503

lieu avec des rapports optiques inexacts. Toutefois il est bien des cas où cette inégalité dans les images est très gênante, et l'on doit y remédier en exerçant à part l'œil exclu de la vision. (Ann. crocul., 1857.)

§ V. — Vision chromatique .

Il ne faut pas confondre le trouble de la vision que nous allons décrire ici, avec un trouble analogue produit par l'excitation subjective de la rétine, dont nous nous occuperons dans le chapitre suivant (p. 517).

Quoique rigoureusement l'œil ne soit pas parfaitement achromatique, il l'est toujours suffisamment à l'état sain. Mais, dans certains états morbides, les milieux réfringents peuvent se troubler ou s'altérer de manière à décomposer la lumière et à faire paraître les objets comme s'ils étaient entourés des couleurs de l' arc-enciel. En voici des exemples :

4° Dans l'inflammation puro-muqueuse de la conjonctive, des parcelles de mucus répandues sur la cornée déterminent un cercle iridescent autour des objets ; 2" quand il y a une accommodation défectueuse de. l'œil, et que, par conséquent les rayons lumineux ne forment pas leur foyer sur la rétine, la vision est non-seulement confuse et même multiple, mais déplus elle peut être légèrement iridescente. Les objets peuvent encore paraître irisés, lorsque le pouvoir d'accommodation est troublé par la colère', la folie, le sommeil, la belladone, la mydriase, etc. De là vient que souvent les personnes ayant un œil myope et un presbyte, quand elles regardent les objets très rapprochés et très éloignés, les aperçoivent colorés, parce qu'un seul œil est adapté à la distance de l'objet.

§ VI. — Poîsotfië avec Un seul œil*

En raison probablement de ce que les milieux réfringents de l'œil n'ont pas des courbures parfaitement régulières, un seul œil peut être affecté de polyopie. lorsque l'œil n'est pas adapté à la distance de l'objet que l'on regarde. C'est pour cela que les myopes voient les objets éloignés, et les presbytes les objets rapprochés, doubles ou multiples, avec un seul œil, et entourés des couleurs du prisme. Mais la vue avec un seul œil peut être double ou multiple indépendamment du défaut de pouvoir accommodatif, par suite d'une opacité partielle de la cornée, ou plus générale-

ment, par suite d'une opacité partielle de la lentille ou de sa capsule. L'influence de ces altérations morbides est fort bien expliqué par l'expérience de Scheiner, qui consiste, par exemple, à regarder une épingle à travers deux trous percés dans une carte si près l'un de l'autre qu'ils soient compris dans un espace égal au diamètre de la pupille. L'épingle paraît double, excepté à une certaine distance, qui est celle de la vue parfaite dans les conditions habituelles.

§ VII. — Astkénopic (l).

Symptômes subjectifs. — Dans cette maladie, l'usage de la vue devient impossible, au bout d'un certain temps, pour voiries objets rapprochés, pour lire, coudre, etc. Le malade peut d'abord lire distinctement, mais la vue est bientôt confuse, les mots se mêlent les uns aux autres, les yeux se fatiguent, deviennent douloureux, et la souffrance s étend à la tête.

Si l'on ferme les yeux et qu'on les laisse reposer pendant quelques minutes, on peut reprendre l'exercice de sa vue, mais elle se fatigue de nouveau au bout de peu de temps, et redevient confuse comme avant. Les deux yeux sont en général également affectés. La vision des objets éloignés n'est pas troublée, et en se servant de verres convexes, on peut faciliter celle des objets rapprochés.

Symptômes objectifs. — Les yeux paraissent hébétés et alourdis, et se dirigent vers les objets avec indécision, mais en général ils ne présentent pas de traces positives de maladie ; les pupilles sont tantôt très mobiles, tantôt lentes à se mouvoir, la cornée est souvent petite.

L'asthénopie débute dans l'enfance ou dans la jeunesse et peut continuer pendant toute la vie, mais il est rare de voir cette affection se développer dans l'âge moyen.

Souvent, mais non toujours, les individus atteints de cette maladie présentent un affaiblissement de tout le système nerveux, que l'on peut quelquefois attribuer à une maladie générale.

Causes. — Il n'y a souvent pas de cause évidente. On doit cependant fréquemment attribuer cette maladie à une fatigue exagérée de l'organe, comme chez les étudiants, les artistes, les gens debureau, les graveurs, les horlogers, tailleurs, couturières, etc..

ri) Faiblesse de vue, kopiopie, lassitude oculaire, fatigue de l'accommodalion, hebetndo visus, amblyopic aslhéniqne.

ASTHÉN0P1E. 50 5

surtout s'ils travaillent à la lumière artificielle et qu'ils n'aient pas un sommeil suffisant, ni de l'exercice en plein air, etc. Souvent, cette affection se déclare à la suite d'ophthalmies externes ou internes. Les lésions du nerf de la cinquième paire dans la région circumorbitaire et les maladies du cerveau causent quelquefois l'asthénopie. Les pertes de sang, de sperme, etc., y prédisposent, probablement en produisant un affaiblissement nerveux général.

Nature de la maladie. — L'asthénopie paraît due à la faiblesse de l'appareil qui accommode l'œil aux distances rapprochées. C'est comme si l'on tenait un livre trop près de ses yeux ; car quoiqu'on puisse alors parvenir, par un effort d'accommodation, à lire pendant une ou deux minutes, la vue devient confuse et les yeux se fatiguent. On peut prévenir cela par l'emploi de verres convexes. En même temps que ce défaut de pouvoir accommodatif, on remarque souvent que la rétine est, dans un état d'irritabilité en connexion avec la tendance de l'œil à la congestion interne.

Diagnostic. — - On doit principalement distinguer l'asthénopie de la presbytie, de l'héméralopie, de l'amblyopie ou amaurose incomplète.

La presbytie se rencontre quelquefois chez les enfants, et l'on peut alors la confondre avec l'asthénopie, parce que ces deux maladies ont cela de commun, que les objets éloignés sont vus sans fatigue des yeux, et non les objets rapprochés , aussi bien dans un paroxysme d'asthénopie que dans la presbytie. Cependant cette dernière maladie se distingue en ce que le repos des yeux ne suffit pas pour donner la faculté de bien voir les objets rapprochés.

L'asthénopie est, dans beaucoup de cas, plus gênante à la lumière artificielle et ressemble alors jusqu'à un certain point à l'héméralopie par la soudaineté de l'attaque et le degré d'imperfection de la vision qui l'accompagne.

Dans l'amblyopie, la faiblesse et le trouble de la vue sont constants pour les objets gros et petits, éloignés ou rapprochés. Dans l'asthénopie, le trouble de la vue ne se manifeste que lorsque les yeux se sont exercés sur des objets rapprochés. Le malade voit mieux les objets après les avoir fixé?, dans le cas d'amblyopie; c'est le contraire dans l'asthénopie.

Pronostic. — Il est en somme défavorable, surtout si la maladie est ancienne et si elle a sa source dans une ophthalmie. une lésion

de la cinquième paire ou de Y encéphale. Il est plus favorable quand l'affection s'est produite dans d'autres conditions qui permettent d'éloigner la cause excitante. Lorsque l'asthénopie est confirmée, elle se change rarement en amblyopie et ne conduit jamais à la cécité.

Traitement. — La première chose à faire, c'est d'éviter ou d'éloigner toutes les causes qui peuvent avoir une action, comme la fatigue des yeux, les pertes séminales, etc. Si la maladie provient d'une inflammation de l'œil, de la blessure du nerf de la cinquième paire, ou de quelque affection du cerveau, il faudra essayer un traitement altérant avec une contre-irritation par les vésicatoires.

Le repos, les lotions répétées d'eau froide, un bon régime, l'exercice, l'air de la campagne, les bains de mer, etc., doivent, en général, avoir une large part dans le traitement de l'asthénopie.

Si le malade abesoin devoir les objets rapprochés, il n'a d'autre ressource que de se servir de lunettes à verres convexes qu'il aura soin de choisir le plus faibles possible. Mais si ses occupations l'obligent à exercer sa vue, il fera mieux de changer de profession.

Complications. — L'asthénopie est souvent compliquée de quelque autre affection, comme les suites d'une ophthalmie, la myopie et la presbytie, les mouches volantes, l'oscillation des yeux, et souvent le strabisme accompagné d' amblyopie. Les personnes aveugles d'un œil sont fréquemment affectées d'asthénopie de l'autre. Un œil peut être incomplètement amaurotique et l'autre asthénopique. Lorsque l'asthénopie est compliquée d' amblyopie, la vue est en tout temps plus ou moins obscure, elle le devient encore plus par la lecture, mais elle s'améliore par le repos.

Les troubles de la vue qui caractérisent l'asthénopie étaient autrefois considérés comme appartenant à un premier degré d'amaurose, et étudiés sous le nonl d' amblyopie asthénique. On sait aujourd'hui que, si des troubles de même nature accompagnent la simple congestion réth nienne, le plus souvent la maladie désignée sous le nom d'asthénopie, de kopiopie, de lassitude oculaire, d'hebetudo visus, est due à la fatigue, à l'impuissance momentanée de l'appareil d'accommodation. La faiblesse de l'appareil accommodatif peut correspondre chez certains individus à une faiblesse congénitale de la constitution, ou se rencontrer assez souvent comme conséquence de l'affaiblissement consécutif à certaines maladies, telles que la chloro-anémie, la fièvre typhoïde, etc. Mais

ASTHENOPIE. 507

le plus ordinairement l'asthénopie ou kopiopie est le résultat des efforts répétés d'accommodation qu'exigent certains travaux et l'emploi de verres de lunettes mal appropriés.

Cette faiblesse ou impuissance temporaire peut atteindre un degré tel, que l'accommodation n'a plus lieu, par suite de la paralysie ou de la lésion de l'appareil qui préside à cet acte. C'est ce qu'on remarque dans la mydriase, le myosis et chez les opérés de cataracte. Les efforts de l'accommodation étant surtout énergiques pour la vision des objets rapprochés, il en résulte que les vues presbytes sont principalement exposées à la kopiopie proprement dite , lorsqu'elles ont été pendant longtemps fixées sur des objets rapprochés.

Cependant, d'après M. Donders, l'asthénopie est l'effet direct et constant de l'hyperpresbyopie, et l'on ne saurait l'attribuer aux causes occasionnelles ; tout travail d'un hyperpresbyope sur des objets rapprochés est suivi d'asthénopie, et le presbyte, vu son âge, est incapable de tout effort accommodatif. L'hyperpresbyope plus jeune peut exercer ces efforts, qui doivent être même considérables en raison du champ à parcourir. L'asthénopie suivrait donc l'hypespresbyopie en raison des efforts d'accommodation qu'elle exige, elle ne suivrait pas la presbytie, puisque dans cet état, il n'y a pas d'efforts possibles. Les myopes, toutefois, n'en sont pas exempts, surtout s'ils font usage de verres concaves mal choisis; mais chez eux, plus souvent que chez les presbytes, on trouve alors les signes de la congestion rétinienne.

Le diagnostic de l'asthénopie n'offre pas, en général, de grandes difficultés, lorsqu'on veut se livrer à une exploration minutieuse. Ainsi, l'examen ophthalmoscopique, qu'on doit toujours faire dans ces cas, démontre que le fond de l'œil ne présente aucune altération. L'exploration phosphénienne fait constater que la sensibilité rétinienne est restée intacte dans toute son étendue. L'expérience avec la carte percée, en affranchissant l'œil de la nécessité de l'accommodation, fournit encore de précieux indices. Si la rétine a toute sa sensibilité et que l'ûphthalmoscope ne fasse découvrir aucune lésion des membranes profondes, aucun trouble des milieux, il s'agit d'une fatigue ou d'une paralysie de l'accommodation. La nature des troubles visuels recherchée avec soin révélera le degré de la maladie dont on trouvera le plus souvent la cause dans les habitudes du malade. Dans la simple faiblesse de l'appareil de l'accommodation, les limites du champ de la vision distincte sont plus rapprochées, et c'est ce qui a lieu lorsqu'il y a kopiopie ou fatigue de l'accommodation ; mais, dans la paralysie complète, les deux limites de la vision distincte se confondent ou à peu près. Dans le premier cas, la limite des objets distincts, qui peut, à l'état normal, être rapprochée jusqu'à environ 10 centimètres et reculée jusqu'au parallélisme des rayons incidents, ne peut plus voyager qu'entre deux points moins distants l'un de l'autre et d'autant plus rapprochés que la faiblesse est plus prononcée. S'il y a paralysie complète, les objets ne sont vus nettement que dans un espace déterminé, invariable dans sa position, qui est toutefois-

individuelle. Ainsi les uns voient assez bien les objets rapprochés et ne peuvent les distinguer à une distance moyenne ou éloignée, d'autres n'aperçoivent nettement que les objets placés à une distance moyenne, d'autres que les objets éloignés. Il existe encore une forme fréquente de kopiopie dans laquelle les deux limites du champ de la vision distincte sont sensiblement à leur distance normale, mais sont toutes deux plus éloignées des yeux qu'à l'état physiologique, de sorte que l'accommodation soutenue pour la vue de près est impossible.

On s'assurera expérimentalement que l'accommodation n'est plus normale, en faisant lire le n° 1 de Jœger à 40 centimètres, et en engageant le malade à continuer sa lecture pendant qu'on rapproche le livre à la distance de Om,06 à 0m,08. On remarque alors qu'au lieu de converger régulièrement avec son congénère, l'un des yeux s'écarte et l'objet est vu double.

Aux moyens indiqués plus haut pour combattre l'asthénopie, il faut ajouter l'usage des verres prismatiques ou concavo-prismatiques, d'un faible degré, qui, ayant leur angle tourné en dedans, forcentles yeux à la convergence, et augmentent ainsi l'énergie de l'effort accommodatif. Enfin, on conseillera aux malades de porter au grand jour des conserves à verres légèrement colorés en bleu.

Bonnet (de Lyon), remarquant que l'asthénopie ou kopiopie se manifestait lorsque la vision s'exerçait sur des objets petits et rapprochés, et l'attribuant à la compression que l'œil éprouvait pour l'accommodation à ce mode de vision, a eu l'idée de couper le muscle petit oblique pour la kopiopie comme pour la myopie.

Les états morbides de l'accommodation que nous venons de signaler sont des résultats très fréquents de la presbytie ou de la myopie mal gouvernée, et en insistant sur ce point, dans un important mémoire lu à l'Académie des sciences (1), M. Giraud-Teulon a cherché à donner l'explication de ces troubles fonctionnels et indiqué un moyen de les éviter.

« Les désavantages qui font redouter l'emploi des lunettes, dit ce savant observateur, au point de laisser penser quelquefois que ces instruments sont souvent aussi dangereux qu'utiles, sont à la connaissance de tous les médecins qui s'occupent des maladies des yeux ; ils n'ont point encore été théoriquement expliqués, la théorie connue du mécanisme optique et physiologique des lunettes se bornant à ce qui concerne leur usage monoculaire , les conditions de la vision binoculaire armée étant encore aujourd'hui complètement obscures et inconnues. L'analyse de ces conditions intimes nous a conduit, à cet égard, aux propositions suivantes que l'expérimentation a vérifiées de tous points.

« Occupons-nous d'abord de la presbytie dans ses rapports avec les verres convexes.

(i) Bulletin de V Académie des sciences, février 4860.

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» Le verre de lunette convexe, considéré monoculairement, a pour but et pour conséquence de diminuer la divergence des rayons incidents à la cornée, en d'autres termes, d'éloigner virtuellement un objet relativement trop rapproché, en le reportant au-delà de la limite rapprochée du champ de la vision directe du sujet.

» Passons à la vision binoculaire, et supposons les verres appliqués centre pour centre devant chaque pupille.

» L'objet sur lequel est fixé le double regard donne donc à chaque œil une image virtuelle relativement éloignée eu égard à la position réelle de l'objet. Le lieu occupé par ces images est en outre , pour chaque œil, sur le prolongement de son axe optique dirigé vers l'objet. A moins que les yeux ou l'instrument ne corrigent cette relation, il y a donc diplopie croisée. Or, les verres sont supposés centre pour centre en rapport avec les pupilles; tout est donc symétrique de leur part; comme, d'autre part, la vue de l'objet n'est pas double, ce sont donc les yeux qui, par leur propre force, détruisent la diplopie théorique et amènent la fusion des doubles images virtuelles; et comme la diplopie est croisée, cette correction ne peut avoir lieu que par un mouvement de convergence mutuelle des axes optiques : l'expérience directe confirme cette appréciation.

» Il y a donc une dissociation flagrante entre le degré de l'accommodation de distance ou monoculaire virtuelle et le degré de l'accommodation d'angle ou déposition, accommodation binoculaire. Les muscles extrinsèques qui président à cette dernière, et le muscle ciliaire auquel est confiée l'adaptation, au lieu d'obéir à la même mesure d'action concordante harmonique établie par la nature, entrent en complet désaccord. La pression des premiers pèse synergiquement sur la contraction ciliaire active dans le sens de la vue rapprochée ou myope. Explication aussi simple que frappante de la production, par exemple, de la myopie acquise, premier degré de l'amblyopie presbytique, et paradoxale jusqu'ici pour réelle qu'elle fût; cause fort claire également de l'enchaînement de l'accommodation à la suite de l'usage prolongé de verres convexes à forte courbure.

» L'inconvénient présenté par l'usage de verres convexes, centre pour centre, devient, à fortiori , plus marqué et plus frappant dans l'emploi des régions des mêmes verres faisant fonction de prismes à sommet interne. Le désaccord observé dans le premier cas, croissant de la valeur de l'angle de déviation du prisme, lequel reporte encore plus en dedans le rayon réel effectif émané de l'objet.

» Mais il en est tout autrement des régions prismatiques externes qui dévient en dehors ou vers leur sommet le rayon réel, et le rapprochent ainsi et même jusqu'à le faire coïncider avec elle, de la direction visuelle fusionnée. En d'autres termes, si la vision binoculaire s'applique aux régions prismatiques externes des verres convexes, les yeux sont déchargés par elles de tout travail ayant pour objet la fusion des images virtuelles théoriquement doubles : les deux accommodations de

distance et de position sont amenées par les verres eux-mêmes en concordance, et l'étendue de la vision binoculaire armée est identiquement la même que celle de la vision monoculaire. Tous ces points sont irrévocablement démontrés par l'expérimentation directe.

» Il suit de là que l'intégrité de la vue du presbyte exige qu'il existe entre les centres des verres convexes qu'il emploie une distance notablement inférieure à la distance des centres des pupilles pendant leur plus grand développement.

» Une analyse fondée sur la même méthode et ayant pour objet de déterminer, dans la myop/e, les rapports de l'usage des verres concaves avec la vision binoculaire, nous a conduit à des résultats du même ordre.

» Inversement à ce qui s'observe dans l'usage des verres convexes, le travail exécuté par les yeux, dans cette circonstance, produit un mouvement de divergence des axes optiques. Les considérations théoriques, l'analyse du fusionnement des images doubles, l'expérimentation directe, ne sauraient laisser le moindre doute à cet égard.

» On comprend aisément les périls d'un tel désaccord, d'un tel trouble apporté dans les lois physiologiques de l'appareil oculaire. Mais le remède est à côté du mal. Si les régions prismatiques internes des verres concaves dévient le rayon en dehors, les régions prismatiques externes le dévient en dedans et peuvent corriger la rupture d'harmonie que nous avons signalée. Ces parties de verres agissant simultanément rétablissent l'accord entre les deux accommodations. Dès lors l'œil y demeure passif, et. il n'y a plus pour lui ni fatigue, ni enchaînement accommodatif ; les conditions de la vision binoculaire rentrent absolument dans celles de la vision par un seul œil, et le champ de la vision distincte demeure variable entre les mêmes limites, il conserve la même étendue.

» Pour établir l'accord qui manquait et dont l'absence a causé tant et de si grandes affections fonctionnelles des yeux, il suffit d'enlever à toutes les lunettes, concaves ou convexes, la moitié intérieure de chaque verre, en faisant ensuite correspondre le centre pupillaire avec le milieu de la surface restante. Ce qui se fera très simplement avec un grand avantage pour l'unité, en coupant une lentille en deux, ou en mettant dans les deux montures chaque moitié en regard l'une de l'autre par le diamètre commun ou par leur centre (1). »

(1) Consultez : Bonnet, Traité des sections tendineuses, 1841, et De l'emploi des lunettes dans ses rapports avec les troubles de la vision (Bulletin thérap., 1857). — Schauenbourg1 , Recherches sur la kopiopie, analysé dans Ann. d'ocul., 4856, t. XXXV. — De Graefe, États pathologiques de l'appareil d'accommodation (Gaz. hebdom., 1856). — Donders, Arch. {ùr Ophthal., t. IV, 1" partie, et Ann. d'ocul., 1860. — Giraud-Teulon , Physiologie et pathologie fonctionnelle de la vision binoculaire, chap. XI. — H. Doz, Journal de physiologie de l'homme et des animaux de Brown-Séquard, juillet 1860.