CHAPITRE VII

ÉTATS ANORMAUX DE LA RÉFRACTION OPTIQUE ET DE L'ACCOMMODATION DE l'oeil.

ARTICLE PREMIER

§ I. — Myosis et mydriasis.

On donne le nom demyosis à la contraction anormale de la pupille, et celui de mydriasis ou mydn'aseà sa dilatation persistante, malgré les influences sous lesquelles elle se resserre ordinairement, et indépendante des adhérences morbides ou des autres changements organiques de l'iris.

Pour comprendre la nature du myosis et du mydriasis, il est nécessaire, tout d'abord, d'avoir une idée nette des conditions qui régissent les mouvements de la pupille.

Conditions des mouvements de la pupille. — La pupille est, à la lumière douce, dans son état moyen, c'est-à-dire qu'elle a environ un cinquième de pouce ou une ligne et demie de diamètre. Elle se rétrécit lorsque la lumière à laquelle l'œil est exposé se trouve plus intense, mais elle se dilate, au contraire, quand la lumière est faible. Pendant le sommeil, la pupille est très contractée. Peu de temps après la mort, on la trouve de moyenne grandeur.

Lorsque la pupille a son diamètre moyen, l'iris est dans un état de relâchement. La contraction et la dilatation de la pupille sont, Tune et l'autre, des manifestations d'un état actif, des fibres circulaires dans le premier cas, des fibres radiées dans le second. Quand la contraction de l'un ou l'autre ordre de fibres cesse, l'élasticité de l'iris ramène la pupille à sa grandeur moyenne.

Les fibres circulaires de l'iris qui, parleurs contractions, resserrent la pupille, doivent leur contractilité au nerf de la troisième paire, tandis que les fibres rayonnantes, par l'action desquelles la pupille se dilate, doivent leur contractilité aux fibres nerveuses qui partent de la moelle épinière au niveau de la dernière vertèbre cervicale et des deux premières dorsales. Ces fibres traversent les nerfs spinaux correspondants et la portion cervicale du grand sympathique, et communiquent avec les nerfs ciliaires par l'intermédiaire de la branche ophthalmique de la cin-

quième paire et de ses anastomoses avec le plexus carotidien (I).

Lorsqu'il existe une paralysie complète du nerf de la troisième paire, il se produit une dilatation fixe de la pupille à un degré moyen, car la paralysie des fibres circulaires de l'iris permet l'action illimitée des fibres rayonnantes. Outre cet effet sur la pupille, on trouve alors un ptosis ou chute de la paupière supérieure par suite de la paralysie du releveur de la paupière qui n'entrave plus Faction de l'orbiculaire ; enfin, l'œil est disposé à se tourner en dehors à cause de la paralysie du muscle droit interne et des autres muscles animés par la troisième paire, ce qui permet l'action illimitée du droit externe.

Quand la dilatation fixe de la pupille n'est pas accompagnée de ptosis ni de l'impossibilité de tourner l'œil autrement qu'en dehors et un peu en bas, on peut l'attribuer à la paralysie delà seule branche du nerf de la troisième paire, qui fournit au ganglion ophthalmique; mais dans beaucoupde casde mydriasis etd'amaurose surtout, dans lesquels la pupille se meut, de concert, avec celle de l'œil opposé sain, il n'y a aucune raison de supposer que le nerf de la troisième paire est le moins du monde atteint. La dilatation de la pupille est alors très probablement due à la contraction spasmodique des fibres rayonnantes de l'iris, dont l'action remporte sur celle des fibres circulaires.

S'il en est ainsi, on peut supposer que la contraction des fibres rayonnantes est produite, dans les cas d'amaurose, par l'action réflexe des nerfs dont ces fibres tiennent leur contractilité ; cette action est provoquée alors par l'insensibilité de la rétine, de la même manière que l'absence d'excitation de la rétine par la lumière produit la dilatation de la pupille, parce que, en raison de cette même insensibilité de la rétine, l'action réflexe des nerfs qui donnent la contractilité aux fibres circulaires n'est plus excitée par la lumière. Mais dans les cas de dilatation fixe de la pupille avec conservation de la complète sensibilité de la rétine, ce qui constitue la mydriase proprement dite, le mode suivant lequel l'excitation est communiquée aux nerfs qui se distribuent aux fibres radiées, doit être complètement différent. Les causes éloignées sont des coups portés sur l'œil et sur la tête ; l'irritation

(1) MM. Budge et Wdller, dans un Mémoire adressé, en J85I, à l'Institut, désignent sous le nom de cilio-spinale la région de la moelle qui donne naissance à la partie du grand sympathique dont l'influence se fait sentir sur la pupille. Cette région serait localisée cnlre la première paire cervicale et la sixiômfc dorsale inclusivement.

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intestinale produite par des vers, desmatières fécales durcies, etc. ; ces causes agissent probablement par l'intermédiaire du grand sympathique,

En coupant le sympathique dans la région du cou d'un chien, on détermine la contraction de la pupille, parce que les fibres rayonnantes de l'iris sont soustraites à toute influence nerveuse et paralysées, tandis que les fibres circulaires conservent toute leur contractilité. Mais il faut remarquer cependant, comme effet immédiat de la section du sympathique, que la dilatation de la pupille peut être le résultat de l'irritation des fibres nerveuses produite au moment de la section. Outre la paralysie des fibres radiées, et, par suite, la contraction de la pupille, on détermine encore la paralysie des parois des vaisseaux de l'œil , et comme conséquence, une sorte de congestion inflammatoire du côté correspondant de la tête (4 ).

La contraction persistante de la pupille, causée apparemment par l'action spasmodique des fibres circulaires de l'iris, se remarque dans certains cas d'amaurose (cas éréthistiques) . L'action spasmodique semble entretenue par l'irritation de la rétine qui excite l'action réflexe des nerfs de la troisième paire, comme cela a lieu, au degré près, par l'influence de la lumière dans les circonstances ordinaires.

Dans certains cas, l'action spasmodique paraît être déterminée par l'irritation des branches de l'oplithalmique de la cinquième paire, qui excite l'action réflexe de l'oculo-moteur.

Les mouvements de la pupille sont involontaires. Si quelques personnes cependant les produisent à volonté, cela n'est pas dû à un effet direct de la volonté sur l'iris , à ce que ces personnes peuvent sur-le-champ exercer le pouvoir volontaire d'accommodation qui provoque les mouvements sympathiques de la pupille, comme il sera expliqué plus loin (page 476).

Ce n'est pas en excitant directement l'iris que la lumière fait contracter la pupille, mais en excitant la rétine et le nerf optique et en déterminant ainsi l'action réflexe du nerf de la troisième paire. Aussi, lorsque la rétine est insensible ou que, par la section du nerf optique, elle a perdu ses connexions avec le cerveau, ou

(1) Voyez un article de l'auteur sur l'état du sang et des vaisseaux (Trans. med.chir., 36e volume, p. 401). Après la section du sympathique au cou des chiens ou des chais, Donders rapporte qu'en examinant le fond de l'œil avec l'ophthalmoscope, il n'a reconnu aucun changement dans les vaisseaux de la rétine ou de la choroïde.

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quand le nerf de la troisième paire a été coupé, la pupille n'est plus influencée par la lumière et reste rixe et dilatée.

Dans certains cas de cécilé amaurotique, on voit la pupille obéir, comme à l'état normal, à l'influence de la lumière. Cela s'explique en supposant que l'altération qui cause la cécité ne s'étend qu'à la portion du cerveau qui est le siège de la perception visuelle, et que c'est en avant de cette portion altérée qu'existe le tissu au sein duquel se fait la réflexion du nerf optique sur l'oculo-moteur.

Dans la plupart des cas d'amaurose, les mouvements de la pupille ne sont pas excités par la lumière. Si, dans un cas de ce genre, un œil seulement est affecté, la pupille demeure immobile tant que l'œil sain est couvert ; mais aussitôt que ce dernier se trouve exposé à la lumière, et que la mobilité de sa pupille est ainsi mise enjeu, le mouvement de la pupille de l'œil malade est généralement, mais non toujours, excité de même. Cette sympathie entre les deux iris, qui se manifeste aussi dans l'état de santé par le mouvement des deux pupilles, bien qu'un œil seulement soit exposé aux variations de la lumière (4 ), s'explique par ce fait que chaque nerf optique a une racine de chaque côté du cerveau, et que chacun peut ainsi être en rapport, comme il a été expliqué ci-dessus, avec les deux nerfs oculo-moteurs.

1° Myosis.

Le myosis peut n'être compliqué d'aucune altération de la sensibilité de la rétine; mais comme cette simple contraction de la pupille ne trouble pas beaucoup la vision, excepté dans une faible lumière, il est rare que ces cas arrivent à la connaissance du praticien.

Le myosis pour lequel le chirurgien est consulté, est donc celui qui s'accompagne d'un trouble de la vision, le myosis et l'affaiblissement de la vue étant également les symptômes d'une altération de la rétine.

Dans les cas où la vue est intacte, le myosis paraît résulter de la contraction habituelle de la pupille, par suite de l'application continuelle des yeux sur des objets petits et brillants ;

(1) On doit se rappeler, comme il a été dit plus haut (p. 27), que dans l'état de santé, lorsqu'un œil est couvert, la pupille de l'œil opposé est un peu moins contractée que lorsque les deux yeux sont exposés à la lumière.

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aussi est-ce une affection fréquente chez les bijoutiers, les horlogers, les graveurs, etc. Les fibres circulaires, après avoir été contractées, dans le principe, d'une façon dynamique et temporaire, finissent par rester contractées d'une manière permanente et organique.

Dans d'autres cas, cette affection paraît due à la contraction tonique des fibres circulaires, en raison de l'action réflexe excitée par l'état de la rétine qui ne diffère de ce qu'il est ordinairement que par la durée de l'excitation.

Traitement. — Dans le myosis de la première espèce, la belladone n'a pas beaucoup d'effet sur la pupille; et, dans les cas de la seconde, lorsqu'elle produit une légère dilatation, la vue n'est pas améliorée, elle est au contraire troublée. Les principes qui doivent guider dans le traitement de cas semblables sont les mêmes que ceux indiqués pour les maladies comprises sous le titre d' amauroses .

2° Mydriasis.

On doit soigneusement distinguer, de la dilatation de la pupille qui est un symptôme si commun d'amaurose , le mydriasis qui n'est accompagné d'aucuns troubles dans la vue, si ce n'est ceux que l'on peut attribuer à l'état de la pupille, à savoir : l'éblouissement, la confusion, la multiplication et la coloration des objets, surtout des objets rapprochés, phénomènes qui sont la conséquence de la diminution dans la correction des aberrations de sphéricité, de ehromatisme et de distance.

On saura que le cas est. un mydriasis simple, si le malade, en regardant à travers une ouverture de dimensions moindres que la grandeur ordinaire de la pupille, peut voir les objets tout à fait distinctement.

On peut se procurer, dans ce but, un instrument comme celui représenté dans la figure 7, page 40 ; mais il est facile d'en improviser un, en perçant une carte avec une grosse épingle. Si l'on noircit la surface de la carte tournée du côté de l'œil, cela n'en vaut que mieux. La vision est améliorée par les verres convexes et est plus nette dans un demi-jour.

Traitement. — Le traitement du mydriasis qui accompagne le ptosis et le strabisme divergent, par suite de la paralysie du nerf oculo-moteur, sera étudié dans un autre chapitre. Le mydriasis simple et sans complications est quelquefois guéri par

des applications irritantes sur la conjonctive: mais avant d'avoir recours à ce traitement local, il faut rechercher et combattre l'irritation gastrique ou les autres désordres (p. 471), dont le mydriasis n'est souvent que le symptôme.

La mydriase simple ou idiopathique, <lont on comprend le mécanisme après les détails qui ont été donnés plus haut sur les mouvements de l'iris, peut être déterminée par des causes assez variées, qui porteront leur action sur les nerfs ciliaires, avant ou après leur entrée dans l'œil, ou sur les branches nerveuses dont ils émanent, soit que celte action produise, comme cela a lieu le plus souvent, un défaut d'innervation dans les fibres circulaires, soit que, ce qui est l'exception, elle excite dans les fibres radiées un excès de contractilité. Les lésions qui tendent à déterminer directement la paralysie des nerfs ciliaires siègent dans le globe oculaire lui-même : telles sont les altérations diverses des membranes, la congestion, l'hydrophtlialmie, les exsudats choro'idiens antérieurs qui compriment les nerfs ciliaires, les coups, les contusions qui produisent dans l'iris un épanchement sanguin. La syphilis, le rhumatisme, peuvent encore amener la mydriase par le même mécanisme.

La connaissance des causes a une grande influence sur le traitement de la mydriase. En dehors des moyens destinés à faire disparaître la cause, on aura recours à l'exercice de l'œil mydriatique, plus spécialement sur de petits objets, et surtout à l'usage des lunettes portant des verres dépolis avec un trou central, ou encore des lunettes panoptiques de Serre, ou sténopéiques de Donders. Les verres faiblement convexes conviendront souvent, à cause de la presbytie qui accompagne ordinairement la mydriase. Les collyres laudanisés ont été conseillés, parce qu'on sait que le narcotisme produit la contraction des pupilles. Selon M.Hairion, l'ergot de seigle ramènerait la pupille à son état normal, lorsque la dilatation s'accompagne d'un état hypersthénique plus ou moins prononcé. Enfin, l'excitation de la surface de la cornée par i'électricité, comme la pratiquait Demours, ou par la cautérisation de son pourtour répétée tous les deux ou trois jours, comme le conseille Serre (d'Alais), a paru jouir, dans certains cas, d'une efficacité réelle,

§11. — Myopie ou Yiie courte, et presbytie ou vue longue.

Quand la distance à laquelle un caractère ordinaire d'imprimerie peut être lu commodément est beaucoup moindre que 1 2 pouces anglais (20 centimètres environ), la vision est dite myope ; lorsque, au contraire, cette distance est beaucoup plus grande, on dit que la vue est presbyte.

Avant de décrire la myopie et la presbytie, il sera utile de présenter quelques observations sur la réfraction par les verres

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convergents, et sur l'accommodation de l'œil à des distances différentes.

Réfraction par les lentilles convergentes et accommodation de l'œil à des distances différentes. — Les rayons lumineux venant d'objets très éloignés, bien que n'étant pas strictement parallèles, sont généralement regardés comme tels, et le foyer auquel sont amenés de semblables rayons par une lentille convergente, est appelé le foyer principal de la lentille.

Si les rayons ne viennent pas d'un corps assez éloigné pour être parallèles, mais s'ils sont plus ou moins divergents, le foyer auquel ils viennent concourir est plus éloigné de la lentille que son foyer principal, c'est-à-dire à un point quelconque entre ce foyer et la distance infinie. Plus ce point est près du foyer principal, plus est éloigné le corps d'où émanent les rayons, en d'autres termes, plus ceux-ci sont près d'être parallèles, et vice versa.

Le point d'un objet d'où émane un pinceau donné de rayons divergents, s'appelle le foyer des rayons incidents, et le foyer auquel ces rayons sont amenés par la lentille, se nomme le foyer des rayons réfractés. Ces deux foyers, le foyer des rayons incidents et celui des rayons réfractés, à cause de la relation existant entre eux et qui a été indiquée ci-dessus, à savoir, que, quand l'un se rapproche de la lentille, l'autre s'en éloigne, sontnommés foyers conjugués.

Ceci fera comprendre que si les milieux réfringents de l'œil étaient incapables de changement, soit en ce qui touche lern puissance, soit en ce qui regarde leur distance respective de la rétine, les rayons de lumière venant d'objets à une distance particulière pourraient seuls être rassemblés en un foyer exact sur la rétine. Les rayons venant d'objets plus éloignés de l'œil formeraient leur foyer en avant de la rétine, et, après s'être croisés, produiraient sur elle des cercles de diffusion. Les rayons venant d'objets plus rapprochés ne donneraient leur foyer que derrière la rétine, sur laquelle ils tomberaient encore dispersés de la même manière.

Il résulterait de ceci que les objets ne seraient vus complètement distincts qu'en étant situés à une distance déterminée de l'œil. Mais nous savons qu'il n'en est pas ainsi. Nous savons que la plupart des gens peuvent, dans certaines limites, voir les objets très distinctement à des distances différentes. Il faut donc reconnaître que l'œil possède une puissance d'accommodation

aux distances, semblable à celle de nos instruments d'optique.

Nous devons expliquer ici la différence qui existe entre la vue parfaite et la vue distincte. Dans la vue parfaite . les contours, la couleur et les détails de l'objet apparaissent tracés avec l'exactitude, la clarté et la netteté la plus grande; et nous n'obtenons ce résultat que lorsque tous les rayons lumineux sont amenés à former exactement leur foyer sur la rétine. Dans la vue distincte, les grands objets sont vus assez bien pour être immédiatement reconnus : on lit tout de suite le titre d'un livre, par exemple; mais le contour et la teinte manquent de netteté, et les petits objets ou les détails des grands objets sont très imparfaitement reconnus ; cela est dû à ce que les rayons de lumière ne forment pas exactement leur foyer sur la rétine, mais y sont légèrement dispersés.

Les limites dans lesquelles l'œil peut voir parfaitement et distinctement à différentes distances ; en d'autres termes, les limites de la vue parfaite varient quelque peu suivant les personnes, et même pour les deux yeux d'une même personne : mais, en général, on peut les calculer entre 8 ou 9 et 4 5 ou 20 pouces anglais. En deçà de 8 pouces et au delà de 20, la vue peut être encore distincte, mais elle n'est plus parfaite.

Bien qu'on ne puisse douter que. chez la plupart des personnes, mais non chez toutes, l'œil ne soit capable de s'accommoder pour la vue parfaite à différentes distances, les moyens par lesquels ceci s'effectue n'ont pas encore été démontrés d'une façon certaine. Cependant, comme la perte du cristallin entraîne celle de la faculté d'accommodation, il est très probable que celle-ci dépend d'un changement dans la position et dans la forme de la lentille (1). Par un très léger mouvement de la lentille en avant, et une très petite augmentation de sa courbure, l'œil pourrait s'accommoder auxdistances rapprochées, et viceversû. Avec l'âge, la puissance d'accommodation de l'œil pour des distances différentes devient plus faible ou se perd complètement.

Lorsque l'œil s'accommode pour des objets rapprochés, la pupille se contracte et les axes des globes convergent, et vice versa ; mais ces variations dans la grandeur de la pupille et dans

(1) Le docteur Cramer, physiologiste hollandais, a remarqué que, dans l'accommodation pour la vue courte et longue, on peut voir les images réfléchies à la surface antérieure de la lentille changer de forme et de position : c'est une preuve que ce pouvoir dépend, en partie du moins, d'un changement dans la forme de la face antérieure de la lentille.

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la direction des globes sont simplement une condition concomitante et auxiliaire, mais non essentielle (1 ).

Outre les différences de la vue en ce qui touche les distances éloignées ou rapprochées, il y a des différences dans la puissance des yeux des diverses personnes, pour amener tous les rayons de lumière qui entrent dans l'œil à concourir en un seul foyer exact sur la rétine. Cette condition de la vue se nomme astigmatisme. Dans quelques cas, la vue ne peut être parfaitement distincte à aucune distance.

Helmholtz a constaté, comme Cramer, le changement de position des images de Sanson, quand la vue se porte à des distances différentes. Il a Tait plus: à l'aide d'un instrument d'une grande précision, il a mesuré, à 1/1 00e de millimètre près, les variations de grandeur de l'image correspondant aux variations dans le rayon de courbure de la face antérieure du cristallin ; il a montré dans quelles limites ces changements ont lieu, et il a prouvé par le calcul que les changements sont tout à fait en harmonie avec les lois de l'optique et qu'ils expliquent parfaitement la vision distincte aux différentes distances. Helmholtz a encore prouvé que la face postérieure du cristallin, quoique ne se déplaçant pas comme l'antérieure, augmente cependant de convexité. Il a enfin remarqué, de même que M. Hueck, que l'iris est en même temps projeté en avant dans sa portion pupillaire et qu'il prend par conséquent une forme légèrement convexe.

En résumé, on a constaté par l'expérimentation que les changements qui surviennent dans l'œil, pour l'accommodation, sont : 1° le resserrement de la pupille et la projection en avant du bord pupillaire de l'iris, tandis que sa partie périphérique se déprime en arrière; 2° l'augmentation de la convexité de la face antérieure du cristallin dont la partie centrale se porte en avant, et une légère augmentation dans la convexité de la face postérieure.

On admet donc assez généralement aujourd'hui que l'accommodation se fait au moyen de modifications dans la courbure des deux faces du cristallin, principalement de sa face antérieure. On est d'autant plus autorisé à placer dans le cristallin le principe de l'accommodation, que, comme l'ont remarqué Porterfield, de Graefe et Donders, les opérés de la cataracte ont perdu la faculté d'accommodation, tandis qu'elle existe encore dans le cas de paralysie des muscles extrinsèques. Les modifications qui s'opèrent dans les faces du cristallin sont attribuées principalement à l'action du muscle ciliaire.

(1) En contractant la pupille ou en regardant à travers une petite ouverture, l'œil presbyte peut voir plus distinctement des objets rapprochés, et l'œil myope des objets éloignés. Ceci est dû à l'exclusion des rayons marginaux des cônes de lumière qui entrent dans l'œil, et à la diminution des cercles de diffusion qui en est la suite.

Ce muscle, dit M. Sée (1), n'est autre chose, dans sa portion principale, que la zone blanchâtre qui termine en avant la face externe de la choroïde et qui unit celle-ci à la sclérotique et à la cornée. Séparé de ces dernières membranes, il a la forme d'un anneau circulaire, son épaisseur est de 0mm,5 à 0Mm,6 à son bord antérieur ou à sa petite circonférence qui répond à l'union de la sclérotique avec la cornée ; elle diminue graduellement vers le bord postérieur qui se confond d'une manière insensible avec les couches extérieures de la choroïde au voisinage de Yora serrala. La face externe du muscle ciliaire répond à la sclérotique, dont elle est séparée par un tissu cellulaire lâche ; sa face interne est en rapport avec la partie plissée de la choroïde et la base des procès ciliaires, auxquelles elie adhère intimement.

Nées sur la paroi interne du canal de Schlemm, les fibres du muscle ciliaire, réunies en un seul faisceau, vont en divergeant ; les plus superficielles suivent Ja courbure de la sclérotique et se continuent avec la choroïde, ce sont les plus longues ; celles qui sont placées plus profondément se dirigent en arrière et en dedans vers l'axe de l'œil, pour se terminer à la base des procès ciliaires. Les faisceaux les plus profonds, qui sont les plus courts et s'anastomosent fréquemment entre eux, deviennent en même temps obliques et même perpendiculaires par rapport à l'axe de l'œil, et par leur réunion constituent à la face externe des procès ciliaires un véritable muscle circulaire auquel se rattachent, d'après M. Rouget, les fibres radiées de l'iris.

Les fibres du muscle ciliaire, dont la direction générale est antéropostérieure, sont des fibres-cellules. Ce muscle-, indiqué par Wallace, a été décrit plus complètement par Brucke sous le nom de tenseur de la choroïde, et par Bowmann, qui lui a donné le nom de muscle ciliaire. Il correspond à ce que l'on a désigné sous les noms de ligament, de plexus, de cercle, de ganglion ciliaires.

D'après Brucke, cemuscle tend la choroïde et la rétine, et les ramène en avant avec le corps vitré. Helmholtz pense que la choroïde distendue réagit sur l'insertion antérieure du muscle, qui serait ainsi ramené un peu en arrière, vu son peu de fixité ; cette opinion est en partie partagée par Donders. Selon M. Rouget, la contraction du muscle ciliaire détermine la congestion de l'iris et des procès ciliaires, qui forment ainsi une sorte de coussinet dont le but est de' répartir uniformément la pression du muscle sur le pourtour du cristallin.

Voici comment M. Muller s'exprime sur l'action de l'appareil ciliaire dans l'accommodation (Gaz. hebdom., 1857) :

1° Les faisceaux circulaires du muscle ciliaire exercent une pression sur le bord du cristallin, qui augmente d'épaisseur. 2° Les faisceaux longitudinaux augmentent la pression que supporte le corps vitré. Il devient impossible à la face postérieure du cristallin de reculer, de sorte que toutes les modifications que subit la lentille se reportent à sa

(1) De Vaccnmmnda lion de l'œil et du muscle ciliaire (ilièses rie Paris, 485G).

MÏOPlfe Kl PflESBYftË, 47(J

face antérieure. 3° La pression résultant de la contraction de l'iris s'exerce sur la partie périphérique de la face antérieure du cristallin dont elle augmente la convexité, tandis qu'elle empêche la face postérieure de prendre part à ce mouvement. 4° Le mouvement en avant de la face antérieure du cristallin est rendu possible et favorisé par le retrait de la partie périphérique de l'iris, qui entraîne la contraction de la couche profonde du muscle ciliaire et de l'iris. 5° Enfin, la contraction du muscle ciliaire provoque le relâchement de la partie antérieure de la zone de Zinn, ce qui favorise l'augmentation d'épaisseur du cristallin.

Nous devons dire, toutefois, que si l'on est autorisé à placer dans l'appareil cristallinien le siège des modifications accommodatrices, et dans l'appareil ciliaire, l'agent de ces modifications, le mécanisme de leur accomplissement reste entouré d'une certaine obscurité. L'exposition que nous venons de faire de l'action du muscle ciliaire est en parfaite harmonie avec le résultat physiologique qu'il s'agit d'expliquer. Mais, d'une part, la position relative des insertions n'autorise pas à considérer ce mécanisme comme parfaitement démontré, et de l'autre, il y a lieu de se demander, avec M. Rouget, si la riche vascularité des procès ciliaires ne remplit pas un certain rôle dans l'accomplissement du phénomène. Nous devons ajouter que certains observateurs sont encore loin de partager les idées que nous venons de rappeler sur le rôle de l'appareil cristallinien dans l'accommodation. C'est ainsi que le professeur Arlt, se basant sur ce que la faculté accommodatrice peut persister chez les opérés de cataracte, et sur le mode de développement de la myopie chez les sujets atteints de choroïdite atrophique, attribue la plus grande part dans l'accommodation aux changements de forme qu'éprouve le globe par la pression des muscles externes.

Le maintien de la faculté d'accommodation, quand les muscles périphériques sont paralysés, prouve sans doute que leur rôle n'est que secondaire ; mais n'influent-ils en rien sur le déplacement du foyer? 11 est difficile de le croire, quand on se rappelle que, dans certains cas de strabisme avec rétraction de plusieurs muscles, la limite de la vue distincte s'est allongée après l'opération.

Quelle que soit la théorie de l'accommodation, il reste démontré que l'œil normal éprouve des modifications qui lui permettent de maintenir sur la rétine le foyer des objets situés à des distances différentes. Si ces modifications n'ont plus lieu et si elles sont exagérées ou diminuées, il se produit, des troubles dans l'exercice de la vision. Ce sont ces troubles qui ont été beaucoup mieux appréciés depuis l'emploi de l'ophthalmoscope, et que l'on étudie sous le nom de maladies de l'accommodation. Dans l'état normal, il existe une distance à laquelle nous plaçons instinctivement les petits objets pour les voir bien nettement et sans effort. Cette distance, qui est, pour les vues normales, de 20 à 25 centim., est désignée sous le nom de dislance de la vision distincte. Mais en vertu de son pouvoir accommodatif, l'œil peut voir distinctement dans de certaines limites, en deçà et au delà de cette dislance.

480 ÉTATS ANORMAUX DE i/ ACCOMMODATION DE L'ŒIL.

En ne considérant que les conditions exigées par le mécanisme optique de l'œil, on a pu remarquer que les objets éloignés envoient des rayons lumineux parallèles ou pouvant être considérés comme tels, et qui, dès lors, ont leurs foyers conjugués au foyer principal du cristallin. La rétine se trouve en ce point sans effort et comme en état d'indifférence. Si l'objet se rapproche, le foyer fuit en arrière, et la vision serait confuse, si le pouvoir accommodatif ne maintenait ce foyer et la rétine dans un rapport convenable. Cependant il arrive un moment où l'effort accommodatif qui ramenait le foyer principal en avant, s'épuise, et l'objet, s'il continue à se rapprocher, devient confus, nuageux, obscur. Le point où la confusion commence marque la limite inférieure de la vision distincte.

On comprend dès lors comment beaucoup de physiologistes admettent que la vision distincte n'a qu'une limite, du côté de l'œil, et qu'elle n'en a pas, à proprement parler, du côté de l'éloignement. Ces conséquences, basées sur la théorie, sont considérées comme inexactes par certains ophthalmologistes, M. de Graefe, en particulier, qui font remarquer qu'un œil normal aperçoit les objets très éloignés plus distinctement au moyen d'un verre faiblement concave. Quand même on ne reconnaît à la vision distincte aucune limite, dans le sens de l'éloignement, dépendant du pouvoir accommodatif, il faut bien cependant en admettre une qui est tracée par le degré de sensibilité de la rétine et de transparence des milieux de l'œil. Sous ce point de vue, il y aura lieu de tenir compte non plus seulemeut de l'éloignement de l'objet, mais de ses dimensions, car l'angle visuel diminuant à mesure que l'objet s'éloigne, il arrive un moment où l'image atteint un minimum qu'elle ne peut dépasser, sans trouver la rétine indifférente. Il en résulte que, toutes choses égales d'ailleurs, un objet volumineux pourra être vu distinct à une plus grande distance qu'un objet petit, et c'est à ce point de vue qu'on a pu chercher à évaluer la distance de la vision distincte pour les petits et pour les grands objets.

11 est toujours facile d'apprécier expérimentalement le degré de la sensibilité rétinienne et de transparence des milieux de l'œil. 11 suffira de placer la carte percée d'un petit trou au-devant de l'œil que l'on veut explorer. L'effet de la lentille oculaire est annulé, il n'y a plus lieu à considérer l'accommodation, tous les objets de la perspective placés au-devant du trou de la carte, formeront leur foyer sur le même plan comme dans une chambre obscure pure et simple. Ils seront donc tous vus avec la même netteté, sauf le degré de l'intensité lumineuse qui diminue avec la distance. Si, en faisant ainsi porter les yeux vers les objets éloignés et rapprochés, on remarque des différences dans la netteté de la vision, ces différences ne pourront être attribuées qu'à des degrés divers de sensibilité de la rétine ou de transparence des milieux de l'œil. A l'état pathologique, quand lavue, auparavant trouble, devient nette et distincte, au moyen de la carte percée, on peut en conclure que la rétine a conservé sa sensibilité et les milieux leur transparence.

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La dislance de la vision distincte envisagée au point de vue accommodatif peut varier, même à l'état normal, et les limites qu'elle atteint dépendent de l'énergie du pouvoir accommodatif. La région comprise entre les limites de la vision distincte, celle où l'on place instinctivement les objets peu volumineux pour les voir distinctement, et où les yeux peuvent supporter un travail soutenu sans trop se fatiguer, est désignée sous le nom de mésoroptrc accommodatif. Il est facile de déterminer les limites de cette région, c'est-à-dire de fixer expérimentalement la distance à laquelle un objet petit peut être vu nettement. L'optomètre de Scheiner fournit un moyen simple d'arriver à ce résultat.

On place devant l'œil une carte percée de deux trous d'épingle séparés par une distance un peu inférieure au diamètre de la pupille. Soient maintenant 10, 20, 40, les positions successives d'un même petit objetéclairé, tel qu'un lil très fin. En 10, il est trop près de l'œil pour que son image conjuguée soit sur la rétine, elle est en arrière de cette membrane ; dès lors les rayons qui passent par le trou de droite et par celui de gauche coupent, indépendamment l'un de l'autre, la rétine avant de se rencontrer, et le fil est vu double ; à mesure qu'on l'éloigné, les deux images se rapprochent l'une de l'autre, et en 20, par exemple, elles sont fusionnées en une seule : là est la limite la plus rapprochée de la vision distincte. Si l'on continue à éloigner le fil, son image s'avance, et bientôt les rayons, se croisant en avant de la rétine, fourniraient deux images croisées, si l'œil, en vertu de son pouvoir accommodatif, ne faisait reculer le foyer, et la théorie indique que si la vue est parfaite, elle doit rester nette indéfiniment du côté de l'éloignement. Mais si, comme cela arrive le plus souvent, la faculté d'accommodation a une limite éloignée, il arrive qu'au point 40 les deux images reparaissent. L'espace compris entre 10 et 40 constitue le champ de la vision distincte et donne la mesure du pouvoir accommodatif. M. de Graefe emploie un petit cadre dans lequel sont tendus parallèlement et à distance égale des fils métalliques très fins. Le cadre coule sur un petit bâton divisé en centimètres qu'on appuie sur le front du malade ; lorsqu'on éloigne l'instrument au delà des limites de la faculté d'adaptation du malade, les fils métalliques ne lui paraissent que d'une manière confuse et présentent les doubles images colorées qui caractérisent la diplopie monoculaire. Dans la pratique, il peut suffire de noter les points où le n° 1 de Jœger cesse d'être vu nettement.

On constatera ainsi les différences individuelles physiologiques ou morbides de la faculté d'accommodation. Dans ce dernier cas, on trouvera que les deux limites de la vision distincte sont l'une et l'autre plus rapprochées, ou plus éloignées, ou bien qu'elles sont plus rapprochées l'une de l'autre qu'à l'état normal, de sorte que le mésoroptre accommodatif peut être réduit à un plan vertical, ce qui indique la paralysie du pouvoir d'adaptation; quelquefois les deux limites sont plus éloignées l'une de l'autre, ce qui prouve une plus grande puissance d'accommodation.

Il résulte de ce que nous venons de dire, qu'un œil qui joindra une grande étendue d'accommodation à une sensibilité exquise de la rétine, et à une transparence parfaite des milieux, remplira les meilleures conditions d'une bonne vue. Mais, comme les deux yeux s'exercent en même temps, qu'ils convergent pour la vision des objets rapprochés et tendent à diverger pour fixer les objets éloignés, il faut que ces mouvements soient sensiblement en harmonie avec les changements intérieurs de l'accommodation. Ce degré de convergence des axes optiques, variant suivant la distance des objets, constitue le mesoroptre musculaire ou l'accommodation d'angle qui doit, dans la vision parfaite, n'avoir pas d'autres limites que celles du mesoroptre accommodatif. On peut estimer la limite inférieure de la convergence des yeux par le procédé suivant.

On trace une ligne droite noire sur le fond blanc d'une feuille de papier. On place le plan de ce papier horizontalement devant les yeux, et dans le plan médian, la ligne fuyant d'avant en arrière. En regardant cette ligne d'une faible hauteur, 4 à 5 centimètres, on voit qu'elle se bifurque en avant à partir d'un certain point, qui forme la limite supérieure delà convergence des axes oculaires. Ce point, dans la vue normale, devra correspondre au point minimum de la vision distincte avec un seul œil. La divergence n'a d'autres limites que le parallélisme vers l'infini, et ne saurait être troublée que dans le cas de strabisme.

En résumé, les troubles fonctionnels de la vision dépendent : 1° de l'altération de la sensibilité de la rétine, qui est appréciée par l'expérience de la carte percée pour la partie moyenne de la membrane, par l'exploration phosphénienne pour les parties périphériques (p. 62) ; en même temps, l'ophthalmoscope révélera les causes anatomiques du trouble visuel ; 2° du défaut de transparence des milieux, que l'exploration ophthalmoscopique fera bien vite reconnaître; 3° d'un vice d'accommodation que l'on déterminera rigoureusement au moyen des optomètres de Scheiner ou de Graefe (p. 4SI) ; 4° d'une diminution, d'une irrégularité du champ visuel que démontre le mode d'exploration indiqué à la page 67, et dont l'ophthalmoscope révèle encore les causes anatomiques ; 5° enfin d'un défaut d'harmonie dans l'action des muscles extrinsèques (1).

Des verres de lunettes.— Les lunettes sont des instruments d'optique destinés à remédier aux imperfections de la vue dépendant d'un vice

(-1) Consultez : Sée, De l'accommodation de l'œil et du muscle cUiairé (thèse de Paris, -1856). — Maurizot, De la vision distincte à des distances variables (thèse de Paris, 1861). — J. Mannhardt, Remarques sur le muscle ciliaire et sur l'accommodation [Arçhi fur Ophthalm., t. IV, 1" part., et Ann. d'ocul., t. XLIV; 1800). — Giraud-Teulon, Physiologie et pathologie fonctionnelle de la vision binoculaire, chap. II. Paris, 1861. — Les Traités de physiologie de MM. Longef, de Bcraud et P»ohin, et celui de Béclard, ¥ édit., où l'on trouvera des indications bibliographiques très complètes.

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de la réfrangibilité de l'œil ou d'un trouble dans le pouvoir d'accommodation.

Les verres biconcaves dont se servent les myopes et les verres biconvexes utiles au presbytes, sont formés de deux segments de sphère dont les diamètres sont égaux et la distance du foyer est représentée par la longueur du rayon ; plus le rayon est court, plus la courbure est prononcée : c'est au moyen du rayon que l'on indique le pouvoir de réfraction ou de diffraction des différents verres, et que l'on fixe leurs rapports. La longueur du rayon se compte en pouces, et l'on n'a pas encore adapté d'une façon précise ces chiffres au système métrique. Si, par exemple, on parle d'un verre convexe n° 36, cela veut dire que chacune des surfaces de ce verre forme un segment d'une sphère dont le rayon a 36 pouces de longueur. S'il s'agit d'un verre concave du n° 30, c'est que le rayon de la sphère a 30 pouces; mais il faut observer que les deux segments sont adossés par leur convexité, de manière à présenter une concavité vers l'œil et l'autre vers l'objet. La courbure d'une sphère augmentant en raison directe de la diminution de son rayon, il en résulte que la puissance du verre diminue à mesure que le chiffre du numéro s'élève, et vice versa, que le verre du numéro le plus faible sera le plus puissant.

En France, les numéros des verres concaves ou convexes sont compris entre 100 et 1 ; mais il était inutile que tous les chiffres intermédiaires fussent représentés.

Les verres convexes sont divisés en quatre séries basées sur le degré de presbytie auxquels ils conviennent. Ainsi à la presbytie faible correspond la série qui s'étend jusqu'au n° 20, comprenant ainsi les n°s 72, 60, 48, 36, 30, 24, 20. La 2e série, celle de la presbytie au 2e degré, comprend les nos 18, 16, 15, 14, 13, 12. La 3e série, ou presbytie forte, correspond aux n°s 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, et enfin, la 4e série^ presbytie très forte, comprend 4 1/2, 4, 3 1/2, 3, 2 1/2, 1 , 1 3/4, 1 1/2, 1.

Les verres concaves sont de même répartis en quatre séries : la lre série, celle de la myopie faible, comprend les nos 60, 30, 20, 18, 16; la 2e série, myopie au 2e degré, les n°3 13, 14, 13, 12, 11, 10 ; 3e série, myopie forle,9, 8, 7, 6, 5, 4 1/2, 4 ; la 4e série, myopie très forte, 3 3/4, 3 1/2,3,2 3/4, 2 l/2, 2, 1 3/4, 1 1/2, 1.

Les verres concaves et convexes sont les plus usités. Cependant on a encore donné d'autres formes aux verres à lunettes. Tels sont les verres piano- concaves ou piano-convexes, et les verres périscopiques de Wollaston, qui sont concavo-convexes avec prédominance de la concavité pour les myopes, et convexo-concaves, avec prédominance de la convexité pour les presbytes. On a attribué à ces verres la propriété d'augmenter l'étendue du champ visuel. Les verres prismatiques sont formés de surfaces parfaitement planes, inclinées l'une vers l'autre de 1 à 20 degrés. Ces verres, placés devant l'œil, dévient les rayons lumineux, et comme les prismes, les rapprochent vers leur base ; dans le cas de di-

plopie, de strabisme, on pourra tirer parti de ces verres en forçant ainsi la pupille à se reporter soit en dehors ou en dedans. M. Donders a noté, comme on l'avait fait avant lui, que la déviation produite par les verres prismatiques avait une influence réelle sur le degré de convergence dans la vision avec les deux yeux, et il a vu, de plus, que cette convergence réagissait sur l'accommodation active. Un fait remarquable, dit M. Donders, c'est qu'un hyperpresbyope acquiert la vision nette des points éloignés, s'il regarde à travers un verre prismatique dont l'angle est tourné du côté du nez; ce sujet est alors forcé, pour voir une seule image, de faire converger ses axes optiques. C'est cette convergence qui le rend capable de s'adapter sous des rayons parallèles. Lorsque les axes optiques sont parallèles, l'accommodation ne peut se faire, il faut leur donner une certaine convergence. Au moyen du même prisme, il est évident que le presbyope peut voir de plus près. De même, on peut donner au myope la vision de points éloignés, en plaçant l'angle réfringent du prisme en dehors.

Nous verrons plus loin comment M. Giraud-Teulon a proposé de corriger l'influence fâcheuse que peuvent avoir les verres convexes et concaves sur l'harmonie des accommodations d'angle et de distance. Dans des lunettes panoptiques de M. Serre (d'Alais), les verres sont remplacés par deux disques de cuivre noirci ; chaque disque porte une fente horizontale que recouvre une plaque mobile, percée d'un très petit trou. Dans les lunettes siénopéiques de Donders, la plaque mobile porte un petit tube conique à base du côté de la pupille. Ces instruments, qui remplissent pour chaque œil le même rôle que la carte percée ou l'instrument représenté page 40, peuvent être utiles dans le mydriasis, le strabisme, et empêchent la réfraction vicieuse des rayons lumineux dans les cas d'opacités incomplètes de la cornée ou du cristallin.

1° Myopie.

La myopie est cet état de la vision dans lequel on ne voit les objets parfaitement distincts qu'à une distance des yeux moindre que la distance moyenne fixée plus haut (p. 476). Elle est due, soit à un trop grand pouvoir réfringent des milieux de l'œil, soit à l'éloignement trop considérable de la rétine derrière le cristallin, de sorte que, dans ces deux cas, les rayons lumineux forment leur foyer en avant de la rétine, se croisent et viennent tomber sur cette membrane dans un état de dispersion qui rend les images indistinctes et confuses.

En rapprochant l'objet des yeux, on le voit distinctement, parce que les rayons qui en émanent et qui entrent dans les yeux, étant maintenant plus divergents que lorsque l'objet était éloigné, ne sont pas aussitôt rassemblés en un foyer; en d'autres

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termes, les différents poinls de l'objet, comme foyers de rayons incidents et les foyers que ces rayons viennent former à l'intérieur de l'œil, après leur passage à travers les milieux réfringents, sont des foyers conjugués; par conséquent, quand les foyers de rayons incidents se rapprochent des milieux réfringents, les foyers de rayons réfractés s'en éloignent.

Une trop grande réfringence des milieux de l'œil peut être attribuée, soit à une trop forte convexité de leurs courbures, (courbures de la cornée et du cristallin), soit à une trop grande densité de ces milieux, soit à ces deux causes réunies.

La situation de la rétine à une trop grande distance derrière le cristallin peut être causée, soit par un allongement anormal de l'axe du globe, soit par le rapprochement de la lentille de la cornée.

* Dans la myopie, l'œil peut conserver sa faculté d'accommodation, mais seulement dans certaines limites : ainsi, la distance la plus rapprochée peut être de 2 à 4 pouces, la plus éloignée, de 6 à 8 pouces.

Aspect des yeux des personnes myopes. — Dans beaucoup de cas, on ne remarque rien de particulier, mais souvent les yeux sont proéminents et fermes, la cornée très convexe, la chambre antérieure profonde et la pupille dilatée.

Particularités de la vision des personnes myopes. — 4° Elles voient les petits objets plus distinctement que les autres personnes, parce qu'en se rapprochant, elles les regardent sous un angle visuel plus grand.

2° Elles voient aussi par une lumière plus faible, parce que les objets étant rapprochés, une plus grande quantité de rayons lumineux arrive dans l'œil. Voilà pourquoi elles peuvent lire de petits caractères dans une obscurité relative.

3° Mais elles peuvent aussi voir plus distinctement et à une plus grande distance, lorsque l'intensité de la lumière oblige la pupille à se contracter, car alors tous les rayons de lumière, hormis les plus directs, sont exclus. D'après le même principe, elles voient distinctement les objets éloignés en les regardant à travers un trou percé avec une épingle dans une carte, et, lorsqu'elles essayent de voir des objets éloignés, elles ferment à moitié leurs paupières. Dans ces cas, les rayons lumineux accroissent en quelque sorte leur divergence par la diffraction.

Les myopes voient les objets situés au delà des limites de leur vue distincte doubles ou plutôt multiples.

Causes de myopie. — La myopie est rarement assez forte avant la puberté pour être gênante ; lorsqu'elle est considérable chez les enfants, on peut soupçonner l'existence d'une cataracte centrale (p. 378). C'est après la puberté, lorsqu'on se sert sérieusement de ses yeux, qu'on s'aperçoit généralement pour la première fois qu'on a la vue courte, et cela peut aller en augmentant peu à peu, surtout si l'individu se sert beaucoup de ses yeux pour lire ou pour regarder des objets de petites dimensions : aussi la myopie se rencontre-t-ellele plus souvent parmi les classes instruites, et parmi celles qui travaillent sur de petits objets. La myopie ne diminue pas toujours avec les années. Nous connaissons des personnes de l'âge le plus avancé qui sont encore dans la nécessité de se servir de verres aussi concaves, sinon plus, que dans leur jeunesse. Bien plus, la myopie survient quelquefois chez des personnes âgées, dont la vue était bonne auparavant aux distances ordinaires.

Les deux conditions anatomiques qui entraînent la myopie, c'est-àdire la trop grande réfringence des milieux de l'œil et l'augmentation du diamètre antéro-postérieur, sont dues à des causes diverses. Elles peuvent être congénitales ou acquises. Parmi ces dernières, il faut signaler le stapbylome pellucide de la cornée et l'augmentation de courbure des faces du cristallin sous l'influence des efforts d'accommodation qu'exige l'application de la vue sur des objets rapprochés et petits, ou placés dans un lieu obscur. On sait, en effet, que nous rapprochons instinctivement les objets mal éclairés pour les voir plus distinctement. Lorsqu'il existe une taie sur la cornée, une tache sur la capsule ou une cataracte centrale, les rayons lumineux pénètrent dans l'œil en moins grande quantité, et les objets, pour être vus, doivent être plus rapprochés. L'effort d'accommodation que nécessite cette condition nouvelle de la vision, qui n'est en réalité jusque-là qu'une sorte de myopie analogue à la myopie par amblyopie, finit par amener dans l'œil des modifications permanentes qui entretiennent une myopie réelle, consécutive. La myopie qui survient par suite de l'allongement antéro-postérieur du globe oculaire est sous la dépendance de l'hydrophthalmie, et plus souvent, de la scléro-choroïdite ayant produit le staphylome postérieur ; c'est encore celle qui accompagne certains strabismes, et qui peut résulter de la compression latérale du globe oculaire par une tumeur orbitaire.

A ces deux ordres de causes, dont chacune a pour résultat d'amener dans l'œil l'une ou l'autre des deux conditions anatomiques qu'exige la vue courte, se rattachent deux théories du mode d'action de ces causes, en vue de l'effet produit.

Selon M. Giraud-Teulon, la myopie est le résultat d'une sorte de con-

tracture congénitale on acquise du muscle ciliaire, contracture qui augmente la réfringence du cristallin en exagérant la courbure de sa face antérieure; cet état du muscle ciliaire serait lui-même dû à la prédominance d'action du système nerveux ganglionnaire. Cette explication est tout au moins hypothétique. ISTous savons que l'exercice développe la puissance des muscles, leur tonicité et leur contractilité, et nous comprenons que, par suite de l'exercice exagéré de la vue sur des objets petits et rapprochés, la tonicité du muscle ciliaire soit accrue ; mais ce n'est là ni une contracture, ni un spasme, et surtout nous ne voyous pas bien pourquoi il serait nécessaire de faire intervenir ici le système nerveux ganglionnaire ou rachidien.

D'après les recherches de plusieurs ophthalmologistes, la myopie devrait être considérée, dans la majorité des cas, comme un résultat de la scléro-choroïdite, amenant consécutivement l'allongement antéropostérieur du globe. Donders, Arlt, soutiennent cette opinion qui sert de base à leurs calculs sur la mensuration des degrés de la myopie et sur le choix des lunettes qui peuvent les corriger. M. Yan Roosbroeck a, dans un important mémoire communiqué à l'Académie de médecine de Belgique, développé cette doctrine, qui, à cause de ses conséquences pratiques, mérite que nous nous y arrêtions.

D'après M. Yan Roosbroeck, «la myopie suit la même marche que le slaphylôme postérieur ; elle survient presque toujours avant l'âge de quinze ans, rarement plus tard, et jamais après vingt ans. Elle peut s'arrêter dans sa marche, dès son origine, augmenter progressivement pendant plusieurs années, c'est-à-dire, jusqu'à l'âge de vingt-cinq ou trente ans, pour devenir ensuite stationnaire ou continuer à s'aggraver sans interruption jusqu'à un âge avancé.

» L'opinion généralement accréditée, que les yeux des myopes sont forts et se conservent mieux et plus longtemps que les autres est erronée, et dépend de l'idée qu'on s'était formée de la myopie et de la presbytie, et de la circonstance qu'à un certain âge, les myopes n'ont plus besoin de luneltes pour voir de près, et diminuent le numéro de leurs verres pour voir de loin. Cet effet provient de ce qu'un certain degré de presbytie est venu s'ajouter à la myopie, qui n'a pas cessé d'exister pour cela, mais qui est contre-balancée partiellement. Cela ne se voit d'ailleurs que chez les sujets dont la myopie, peu prononcée^ est devenue stationnaire avant l'âge de vingt-cinq ans.

» Toute myopie restant progressive au delà du terme ordinaire de son aggravation, doit être considérée comme grave pour l'avenir, car il est rare alors que les sujets arrivent à l'âge de soixante et même de cinquante ans, en conservant l'usage de leurs yeux. La myopie, chez eux, devient tellement forte, qu'elle équivaut à l'abolition de la vision par décollement ou dégénérescence de la rétine.

» Lorsque la scléro-choroïdite est reconnue à temps et convenablement soignée, elle offre un pronostic favorable, et la guérison est presque certaine. Toutefois le staphylôme postérieur, une fois qu'il est recon-

naissable à l'ophthalmoscope, ne suit jamais une marche rétrograde, et, d'autre part, la scléro-choroïdite peut aller jusqu'à l'amaurose.

» La scléro-choroïdite n'est pas une maladie congénitale, mais les enfants héritent de leurs parents la disposition à contracter cette affection. Ses causes occasionnelles les plus importantes sont : l'usage exagéré des organes de la vue sous l'influence d'une lumière insuffisante ou peu homogène, la grande activité imprimée à l'appareil d'accommodation, et les circonstances défavorables dans lesquelles on est souvent obligé de se livrer à ces travaux immodérés des yeux. La principale cause qui fait empirer la scléro-choroïdite est la continuation du travail exagéré de l'œil malade, l'état trop prolongé de l'accommodation sur des objets peu éloignés, et l'emploi exagéré de verres concaves trop forts (t). »

Nous reconnaissons toute l'importance des remarques qui précèdent, mais nous pensons que la myopie est due à une simple exagération du pouvoir réfringent des milieux de l'œil plus souvent que ne le croient MM. Donders et Van Roosbroeck, et nous nous basons sur ce que la distension des parties profondes du globe est précédée ou s'accompagne d'altération dans les membranes ou dans les milieux de l'œil, qui rendent la vue mauvaise, tandis qu'elle reste nette chez un grand nombre de myopes. En outre, la myopie due à un allongement du globe tend à s'accroître avec l'âge ou tout au moins reste stationnaire, tandis que nous savons que souvent la myopie proprement dite devient de moins en moins prononcée à mesure que l'individu avance en âge. Toutefois il nous paraît très important de maintenir la distinction établie entre la myopie due à l'excès du pouvoir réfringent des milieux, et celle qui est consécutive à l'altération des membranes profondes, à la scléro-choroïdite en particulier. Ces deux formes, que les- moyens d'exploration dont nous disposons aujourd'hui nous permettent toujours de reconnaître, ne doivent pas être traitées de la même façon.

Diagnostic. — Nous avons déjà indiqué la distinction qu'il y avait à faire entre la myopie vraie ou optique, et la myopie qui dépend du défaut de sensibilité de la rétine. Dans cette dernière forme, qu'on peut appeler myopie amblyopique, bien que les objets soient mieux vus de près, ils ne sont pas aussi distincts qu'ils léseraient dans la véritable myopie, et l'on y remédie par les verres convexes au lieu des verres concaves.

Dans la myopie amblyopiqne, les objets rapprochés sont mieux vus, comme il vient d'être dit, parce qu'une plus grande quantité de lumière arrivant dans l'œil, limpression sur la rétine est plus forte. D'après le même principe, les verres convexes aident la

(1) Bulletin de V Acad.de méd. belge, t. IV, 1801.

vue, et cela pour les objets éloignés, aussi bien que pour les objets rapprochés, en concentrant la lumière. Par la même raison, les objets bien éclairés sont mieux distingués. Une forme analogue de myopie est produite par la transparence imparfaite de la lentille.

Mais, outre la distinction qu'il y a a faire entre les diverses myopies, il est quelquefois nécessaire de déterminer si la myopie est réelle ou simulée.

Le moyen le plus simple est d'essayer si la personne peut lire des caractères fins avec des verres aussi concaves que les numéros 6 et 10. Si elle le peut, elle doit être myope. Mais, il peut êlre utile de pousser plus loin cette épreuve, en faisant lire tantôt avec des verres concaves, tantôt avec des verres convexes, sans qu'on se doute du changement, et de noter l'exactitude ou l'inexactitude des réponses à cette question : Comment voyezvous avec ces verres?

Le diagnostic de la myopie en elle-même est habituellement facile. D'une manière générale, il suffît que l'individu soit obligé de rapprocher un livre à 2, 5, 6 centimètres quand il veut lire, et qu'il cesse de voir les lettres au delà de 15 à 25 centimètres. Les verres concaves servent aussi comme moyen de diagnostic de la myopie. En plaçant un de ces verres devant l'œil, la vision des objets éloignés sera améliorée. Il ne suffit pas, en effet qu'un œil soit en état de distinguer parfaitement de petits objets très rapprochés de lui pour le déclarer atteint de myopie, du moins de myopie pure. Ce diagnostic ne peut être établi d'une manière certaine que lorsqu'on a trouvé un verre concave qui rétablit approximativement le champ normal de l'accommodation. Lorsque des verres concaves faibles agrandissent un peu le champ de la vision, tandis que des verres concaves plus forts rendent la vision impossible parce qu'ils font paraître les images sur la rétine trop petite, il y a myopie compliquée d'amblyopie. Dans l'amblyopie pure, l'usage des verres concaves est nuisible ; les malades ne rapprochent les objets de leurs yeux que pour les voir sous le plus grand angle possible.

Si l'on veut mesurer exactement le degré de myopie, on y parviendra aisément au moyen des optomètres de Scheiner ou de Graefe, ou encore, plus simplement, en faisant essayer successivement des verres de différents numéros.

Il est important de rechercher si la myopie est le résultat d'une trop grande réfringence des milieux de l'œil, où si elle est consécutive à la scléro-choroïdite, ou enfin si elle n'est pas due à un abaissement amblyopique de la vision. Dans le premier cas, la vue des petits objets sera nette même dans un demi-jour, et au moyen de la carte percée, les objets éloignés seront vus distinctement, sauf l'éclairage. L'examen

ophthalmoscopique ne révélera aucune lésion et l'on pourra seulement remarquer que la papille semble plus petite. Dans le second cas, on constatera les lésions caractéristiques de la scléro-choroïdite, le staphy» lôme postérieur, et très souvent aussi la vision au moyen de la carte percée sera moins nette. La myopie amblyopique se reconnaît aux particularités qui ont été indiquées plus haut, et en même temps on trouvera que la cornée ou la lentille est moins transparente, ou qu'il existe de la rétinite congestive.

Traitement. — Pour les personnes qui s'occupent de travaux minutieux, la myopie, à moins qu'elle ne soit très prononcée, est plutôt un avantage, puisque ces personnes peuvent observer d'une manière très exacte tous les détails de leur ouvrage, et dans la vie ordinaire, l'usage des verres concaves est un secours aussi simple qu'utile.

Lorsqu'une tendance à la myopie se manifeste chez les jeunes gens, et spécialement, si l'occupation future, de la personne doit exiger une bonne vue pour des objets éloignés, il faut éviter de fatiguer les yeux sur des travaux minutieux, et au contraire les exercer fréquemment sur des objets grands et éloignés.

Les verres concaves aident la vue des personnes myopes pour les objets éloignés, simplement parce qu'ils augmentent la divergence des rayons lumineux, avant leur entrée dans l'œil, de sorte que ceux-ci peuvent former moins vite leur foyer que cela n'aurait eu lieu par suite de l'augmentation de la réfringence des milieux de l'œil ; ou, en supposant que le pouvoir réfringent des milieux de l'œil n'est pas accru, mais que c'est l'éloignement de la rétine, derrière la lentille, qui est plus considérable, les verres concaves éloignent le foyer des rayons lumineux, en arrière du cristallin, de manière à compenser l'éloignement plus grand de la rétine. Les verres concaves présentent divers degrés de courbure pour s'adapter aux divers degrés de myopie (p. 483).

Lorsqu'une personne a la vue très courte, elle a besoin de se servir de verres concaves, non-seulement pour voir des objets éloignés, mais aussi pour lire, afin d'éviter de se pencher. Pour ce dernier objet, des verres faibles suffisent. Les personnes qui ont la vue moins courte ne se servent de lunettes que pour voir les objets éloignés.

Les malades qui se servent de verres concaves pour la vue de près, augmentent leur myopie, car l'œil myope est bien mieux en état de voir distinctement de petits objets que l'œil normal, parce qu'il peut les regarder déplus près. En outre, lorsque le myope se sert de verres

concaves pour la vue à courte distance, il est obligé d'employer la plus grande force de réfraction dont son œil est capable, pour voir de petits objets. Celte fatigue de l'œil et la compression musculaire à laquelle il est exposé amènent souvent à leur suite des états de congestion et d'hypérémie de la choroïde avec toutes leurs conséquences, ainsi qu'on le constate si fréquemment au moyen de l'ophtlialmoscope. L'usage constant de verres concaves a encore un autre inconvénient, il produit une sorte de paralysie des muscles droits internes, et occasionne ainsi une désharmonie entre le mésoroptre musculaire et le mésoroptre accommodatif. L'hypermyope seul a besoin de verres concaves faibles pour les objets rapprochés, et de plus forts pour les objets éloignés.

La longueur focale du verre concave dont une personne doit se servir pour voir les objets à plus de deux ou trois cents pieds, devrait être à peu près égale à la distance à laquelle cette personne peut lire à l'œil nu des caractères d'impression ordinaires, à 6 pouces, par exemple.

La longueur du foyer du verre concave dont un individu très myope aura besoin pour lire à une distance commode se trouve de la façon suivante. Supposant qu'il lise avec l'œil nu à une distance de 6 pouces, et qu'il désire pouvoir lire à la distance de 1 2 pouces, il faut multiplier le chiffre de l'une des distances par l'autre, puis diviser le produit 72 de ces deux nombres par leur différence 6 ; le quotient l 2 exprimera, en pouces, la longueur focale du verre qui convient.

Lorsqu'on est obligé de recourir aux verres pour remédier à la myopie, on doit aller chez un opticien et choisir les deux ou trois paires qui paraissent le mieux aider la vue, ou envoyer chercher deux ou trois paires à peu près de la longueur focale voulue, suivant le calcul indiqué ci-dessus, puis les essayer à son aise chez soi, pendant un jour ou deux, avant de faire un choix définitif.

Les circonstances qui devront guider le choix sont les suivantes :

Les verres ne devront être que juste assez forts pour permettre de distinguer les objets comme on le veut, clairement, facilement, et en même temps commodément. S'ils font paraître les objets petits et très brillants, et si, en les employant, la personne sent ses yeux se tirer et se fatiguer, ou si la vue se trouble, et qu'après qu'on les a laissés, elle s'obscurcit, ils sont trop concaves.

Après avoir choisi un numéro, il ne faudrait pas se hâter de changer, quand même il paraîtrait ne plus permettre de voir tout à fait aussi clairement que lorsqu'on s'en est servi d'abord.

492 ÉTATS ANORMAUX DE L'ACCOMMODATION DE l'(E1L.

Il faut toujours employer un verre pour chaque œil , la vue en est plus claire et moins sujette à se fatiguer que lorsqu'on se sert seulement d'un lorgnon simple. L'usage d'un verre simple, au lieu de lunettes, est en réalité très nuisible, surtout pour l'œil opposé.

On a proposé divers modes de traitement pour la cure de la myopie. Ainsi, on a essayé d'exercer les myopes à la vue de loin; mais, le peu d'étendue de leur mésoroptre ne leur permettant que difficilement d'accommoder leurs yeux pour la vue à distance un peu considérable, ce mode de traitement exigerait une patience et une attention particulières ; si l'on voulait arriver à un résultat, il faudrait éloigner insensiblement l'objet, en même temps qu'on prolongerait la durée des séances et qu'on les répéterait plus souvent. Les résultats des exercices, au moyen de verres concaves faibles, ont été plus satisfaisants, et ce traitement est bien moins fatigant pour les malades. On leur donne des verres concaves qui leur permettent de voir nettement à une certaine distance, et, en s'exerçant convenablement, ils arrivent d'une manière insensible à pouvoir se servir de verres plus faibles. Dans la plupart des cas, on doit se contenter de donner des verres concaves appropriés au degré de la maladie, sans compter sur les cbances d'une guérison. Pour la myopie, ainsi que le fait remarquer M. Sichel, on ne saurait commencer par des verres aussi faibles que pour le presbyte; presque toujours ce sont les numéros 24 et 16 et même 14 qu'on devra choisir, encore n'esl-il pas commun de trouver un myope dont le premier choix, si on l'abandonne à lui-même, se borne à ces numéros. Mais, à partir de 14, on doit descendre lentement jusqu'à 12, 11, 10 au plus, on ne devra que très rarement dépasser ce dernier chiffre. Lorsque, chez de très jeunes sujets, les numéros 10 à 12 ne suffisent plus, la myopie est presque toujours symptomatique d'un véritable état pathologique, soit congénital, soit acquis. Cet état pathologique, ordinairement lié à la sclérochoroïdite, est la source d'indications très importantes, ainsi que l'a fort bien fait remarquer M. Van Roosbroeck.

«Lorsque, dit ce chirurgien, le staphylôme postérieur est produit, et que la myopie est devenue un fait accompli, il est très possible d'en espérer la guérison. Le médecin doit chercher à prévenir la myopie en s'appliquant à reconnaître la scléro-choroïdite à son début, à la combattre par un traitement convenable, à en enrayer la marche, à la guérir avant qu'elle ait produit des altérations incurables, et quand ces altérations existent, à en arrêter les progrès ultérieurs.

» Ainsi, lorsqu'un jeune homme commence à se plaindre de symptômes qui dénotent une congestion des membranes internes de l'œil, au lieu de l'adresser à un opticien, pour qu'il se procure des lunettes, il faut lui faire donner des soins médicaux. Les yeux seront condamnés à un repos immédiat et absolu, et tout effort d'accommodation sera rigoureusement interdit. Il faudra que le malade s'abstienne rigoureusement de lire et d'écrire, non-seulement à la lumière artificielle, mais aussi à la

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lumière du jour, qu'il laisse ses yeux s'exercer à champ libre. On combattra, en outre, la congestion, etc., par les dérivatifs, des lotions froides sur le front et les yeux, des instillations de sulfate d'atropine, la sangsue artificielle appliquée aux tempes, etc. Ce traitement ne s'applique pas seulement au premier degré de la scléro-choroïdite, mais encore à tous les cas où la myopie augmente progressivement, et où le malade n'a pas dépassé l'âge que l'on peut considérer comme le terme ordinaire d'aggravation de la myopie. Lorsque la myopie n'est pas devenue stationnaire avant l'âge de trente ans, elle continue sa marche progressive, jusqu'à un âge très avancé, sans espoir d'amélioration. Dans ce cas, il n'y a rien à espérer des ressources de la médecine, et l'usage de verres concaves azurés est le seul moyen qui procure quelque soulagement. Il importe beaucoup de déterminer exactement le degré de la myopie, car il faut d'abord choisir les verres qui permettent à l'œil de s'accommoder pour les rayons parallèles. Ce n'est que dans le cas de myopie très avancée qu'il convient de conseiller des lunettes un peu faibles.

« Il est utile que les myopes se servent de lunettes pour lire et écrire, parce qu'en raison de la convergence exagérée des lignes visuelles, ils sont enclins à n'employer qu'un seul œil pour voir de près, ce qui peut occasionner un strabisme divergent. Les myopes ne doivent, d'ailleurs, pas se servir des mêmes verres pour voir de près et de loin, et, dans tous les cas, il ne faut pas qu'ils se servent pour lire, et surtout pour écrire, de verres trop forts. S'il existe de l'amblyopie, on ne saurait prendre trop de précautions pour conserver la vue. Si l'amblyopie ne cède pas à un traitement rationnel, il faut non-seulement proscrire les verres concaves, mais encore interdire aux malades de chercher à voir à courte distance. »

Quand la maladie se développe sous l'influence de l'obscurité relative causée par une taie de la cornée ou une cataracte, les verres faiblement convexes peuvent être d'une grande utilité.

Nous devons aussi rappeler que Bonnet, attribuant la myopie à l'action des muscles extrinsèques, a proposé la section du muscle petit oblique, et que V. Salomon,-de Birmingham, a fait la section du muscle ciliaire pour remédier à la myopie, qui serait, selon lui, causée par la contracture de ce muscle.

Ces opérations ne sont pas entrées dans le domaine de la pratique, parce que, reposant sur des idées théoriques exclusives, elles doivent souvent échouer, et qu'en outre elles s'adressent à une infirmité qui est, sinon guérie, du moins corrigée par des lunettes convenables ou par un traitement hygiénique et médical bien dirigé.

2° Presbytie.

Les personnes affectées de ce genre de vue ne voient bien les objets que lorsque ceux-ci sont loin de l'œil, et elles ne peuvent

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lire, par exemple, qu'en tenant le livre à la longueur du bras. Comme, sur presque tous les points, la presbytie n'est que le contraire de la myopie, la meilleure manière de la décrire sera de reprendre en sens inverse ce que nous venons de dire de la myopie.

La presbytie est due soit à une diminution du pouvoir réfringent des milieux de l'œil, soit à un trop grand rapprochement de la rétine et du cristallin. Dans l'un et l'autre cas, les rayons lumineux font leur foyer derrière la rétine, sur laquelle ils tombent en cercles de diffusion, et forment des images indistinctes et confuses.

En éloignant l'objet de l'œil, on parvient à le voir distinctement, parce que les rayons qui pénètrent dans l'œil étant moins divergents, forment plutôt leur foyer; en d'autres termes, les différents points de l'objet comme foyers des rayons incidents, et les foyers que viennent former ces rayons dans l'intérieur de l'œil, grâce aux milieux réfringents, sont des foyers conjugués ; par conséquent, lorsque l'on éloigne des milieux réfringents les foyers des rayons incidents, les foyers des rayons réfractés se rapprochent de ces milieux.

L'affaiblissement de la puissance réfringente des milieux de l'œil peut être due à une diminution de la convexité , à un aplatissement de la cornée et du cristallin. Quant à la densité, elle doit être plutôt plus grande que plus petite ; mais cette augmentation se trouve plus que contre-balancée par l'aplatissement des courbures.

Le rapprochement de la rétine et du cristallin peut être dû soit au raccourcissement anormal de l'axe du globe, soit à l'éloignement du cristallin de la cornée.

Dans la presbytie, le pouvoir d'accommodation aux distances est généralement très affaibli ou entièrement perdu. On peut dire que dans la presbytie, l'œil n'est fait, pour s'accommoder qu'à des objets lointains, et que, lorsqu'il regarde des objets rapprochés , comme pour lire , la fatigue que l'organe éprouve pour s'y accommoder produit le trouble qui se manifeste alors dans l'exercice de la fonction.

Aspect des yeux presbytes. — Dans beaucoup de cas, on n'observe aucune particularité remarquable, mais souvent les yeux sont enfoncés dans l'orbite, la cornée aplatie et l'iris incliné vers elle.

Particularités de la vision des presbytes. — 1° Ils voient les

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petits objets confusément à toutes les distances, parce que s'ils sont rapprochés, ils sont hors du foyer, et lorsqu'on les éloigne tant soit peu de l'œil, on les voit sous un angle visuel très petit et peu éclairés. La vue est meilleure quand on augmente la lumière ; aussi les presbytes ne peuvent-ils lire facilement à la lumière d'une bougie, à moins de placer la lumière entre eux et le livre, et celui-ci à la longueur du bras; 2° ils voient très distinctement les objets gros et lointains ; 3° la vision multiple avec un seul œil existe à un degré plus ou moins prononcé.

Il ne sufit pas, pour établir avec certitude le diagnostic de la presbytie, de savoir que les malades voient mieux de loin que de près, ou que des verres convexes corrigent leur vue; car, dans l'amblyopie, l'usage des verres convexes produit le même effet en augmentant la grandeur des images sur la rétine. Un individu presbyte doit voir nettement au moyen d'un verre convexe à une plus grande distance que cela n'est possible à un œil normal armé du même verre, et le verre convexe adapté à la puissance de réfraction de son œil doit rétablir un champ d'accommodation à peu près normal. Lorsque la presbytie est compliquée d'amblyopie, on détermine d'abord la puissance de réfraction de l'œil, au moyen de verres convexes et d'objets assez grands pour que l'œil amblyope puisse encore les distinguer facilement ; ensuite, au moyen d'une lentille suffisante pour rétablir le champ normal de la vision distincte, on détermine, en se servant de l'échelle de Jœger, la grandeur sur la rétine des images que le malade peut encore percevoir.

Causes de la presbytie. — Elle se rencontre généralement chez des sujets qui ont dépassé l'âge moyen, et cela si souvent, que Ton peut regarder ce phénomène comme un changement régulier qui se produit dans l'œil avec l'âge. Chez les jeunes gens, elle se confond avec Yaslhénopie.

Moyens préven lifs et traitement . — On a vu des personnes recouvrer la vue normale, après avoir été longtemps presbytes et s'être pendant ce temps servies de lunettes. 11 ne faut pas, en général, s'attendre à une terminaison semblable ; mais cela est de peu d'importance, puisque, avec des lunettes, on remédie à merveille au défaut de la vue.

îl est bon cependant, si l'on veut préserver sa vue, de ménager les yeux et de ne pas les fatiguer par la lecture ou en les exerçant sur des objets fins, surtout à la lumière artificielle, et à une époque où les yeux sont exposés aussi à perdre leur puissance d'adaptation.

Les verres convexes aident chez les presbytes la vision des objets rapprochés, en diminuant la divergence des rayons lumineux avant leur entrée dans l'œil, de sorte que le foyer se trouve plus rapproché qu'il ne l'eût été à cause de la diminution de la réfrangibilité des milieux de l'œil. C'est là aussi la condition à obtenir, lorsque la distance entre la rétine et le cristallin est moindre qu'à l'état normal , sans que la réfrangibilité de l'œil ait changé, pour que les rayons viennent former leur foyer aune moindre distance derrière la lentille, afin de compenser la dimiution de la distance de la rétine et du cristallin.

Les presbytes, en même temps qu'ils perdent la faculté d'accommoder leur œil aux courtes distances , sont souvent atteints de cataracte, ou n'ont pas la rétine parfaitement sensible. Dans ces cas, les verres convexes, tout en remédiant au défaut d'adaptation, ont encore l'avantage de concentrer la lumière.

Ces verres ont différents degrés de courbure, afin de convenir aux divers degrés de presbytie. Pour les objets éloignés, les presbytes ne se servent généralement pas de lunettes. Ce n'est que pour lire et pour travailler de petits objets qu'ils en ont besoin. Si la personne ne peut voir distinctement qu'à de très grandes distances, le foyer des lunettes dont elle se servira devra être égal à la distance à laquelle elle veut pouvoir lire. Si elle n'est pas très presbyte et peut distinguer de petits objets à 20 pouces environ, la longueur du foyer de la lentille qu'il lui faudra pour lire à 12 pouces sera égale au produit 240 de ces deux longueurs divisé par 8, leur différence, et le quotient 30 est la longueur focale di; verre qui convient. Mais il est bon, avant de choisir des lunettes, de les essayer pendant quelques jours auparavant pour voir celles qui conviennent le mieux. On sera guidé dans le choix par les circonstances suivantes : Les verres doivent n'avoir que la force convenable pour permettre de voir les objets distinctement ; ils ne doivent pas faire paraître les objets plus gros, parce qu'alors ils sont fatigants et causent de la migraine. On a remarqué que, pour travailler à la lumière artificielle, il fallait des verres plus convexes d'un degré.

L'altération de l'œil qui cause la presbytie fait généralement des progrès avec l'âge, et il sera utile de changer les lunettes de temps à autre, mais il ne faut pas les changer trop promptement ou trop tard. On sera averti du moment où ce changement sera nécessaire, par la reproduction de la sensation même qui a engagé à en prendre. Il existe enfin des vues qui ont besoin de verres

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convexes pour voir les objets rapprochés, et de verres concaves pour voir de loin. On construit des verres qui consistent en une grosse lentille biconvexe à travers laquelle les deux yeux peuvent voir à la fois. On peut s'en servir pour grossir les petits caractères d'imprimerie, comme les noms sur les cartes, tandis que, comme nous l'avons dit, les lunettes à verres servent à voir les objets à une certaine distance.

Donders a envisage à un point de vue nouveau les variations qu'on observe dans la portée de la vue. Suivant lui, un œil normal est celui qui voit sans fatigue et nettement les objets éloignés : alors les rayons parallèles viennent naturellement converger sur la rétine elle-même ; l'accommodation est à l'état d'indifférence ou de repos. Seront anormaux les yeux pour lesquels, lors de l'état d'indifférence ou de repos, lesdits rayons parallèles viennent se croiser en avant de la rétine (myopes), et ceux pour lesquels les mêmes rayons parallèles viendraient se croiser en arrière delà membrane (hyperpresbyopes). Donders prend donc son point de départ dans la vue des objets infiniment éloignés au foyer principal de l'appareil réfringent, lors de l'état de repos eu d'indifférence. Ainsi, si les rayons parallèles font leur foyer sur la rétine, la vue est normale; s'ils le font en avant, il y a myopie, et si c'est en arrière, hyperpresbyopie.

Les verres appropriés transporteront à l'horizon la limite éloignée du champ de la vision distincte chez le myope, et rapprocheront la limite la plus rapprochée chez les hyperpresbyopes.

Donders s'élève contre le prétendu antagonisme admis entre la myopie et la presbytie : l'opposé de la myopie, selon lui, c'est l'hyperpresbyopie ou hypermétropie ; leur point commun de départ est l'infini ou le parallélisme des rayons. Quant à la presbytie, il l'envisage comme un affaiblissement sénile, et il prend pour l'estimer un autre point de départ, 8 pouces ; tandis que le degré de myopie ou d'hyperpresbyopie se mesure par la force du verre qui rétablit les rayons au parallélisme, le degré de la presbytie se mesure par la force du verre qui ramène la vue nette, à 8 pouces.

L'hyperpresbyope ne voit ni de près ni de loin, et les rayons parallèles eux-mêmes se croisent en arrière de la rétine ; ces sujets sont donc comme amblyopes, avec cette différence qu'un verre convexe leur procure la vision des objets placés à l'horizon, en ramenant les rayons lumineux à la condition des rayons parallèles qui, dans l'œil normal, font foyer sur la rétine. De même, un verre prismatique à sommet interne provoque indirectement une accommodation active en agissant sur la convergence des axes optiques, et procure ainsi la vision des objets éloignés.

Assez souvent les hyperpresbyopes peuvent lire sans verres, à de petites distances; au premier abord, cela paraît inexplicable, quand on

remarque que ces mêmes individus ont besoin de verres convexes pour voir distinctement de loin. De Graefe trouve la cause de ce fait en ce que, dans la vue de près, les images sur la rétine s'accroissent plus rapidement que les cercles de diffusion, et de cette manière elles deviennent visibles (1).