TRAVAUX A CONSULTER SUR L'AMAUROSE

Satison, Dictionnaire de méd. et de cliir. pratique, art. Amal'rose. — Charles beval, Traité de l'amaurose, 1851. — Petrequia, Traité de l'amaurose. — Clavc, Essai de l'amaurose (thèse de Paris, 1 852). — Marchai, Considérations sur le traitement et le diagnostic des affections amauroliqucs (thèse de Paris, 1850). — Landouzy, De rabaissement de la vue comme symptôme initial de la néphrite 'ilhumineuse Gaz. méd., 1849).— Lecorché,Z)e l'altération de la vision dans lanéphrite albumineuse, 1857. — V. Wagner, Amblyopie et amaurose dans leurs rapports avec la maladie de Bright (Anal, Arch. de méd., 1858). — Charcot, De l'amblyopie et de l'amaurose albuminuriques {Gaz. hebd., 1858). — Follin, Leçons sur l'ophthalmoscope, etc. — Dupré, Des affections syphilitiques des yeux (thèse, 1857). — Lagneau, Maladies syphilitiques du système nerveux, 1859. — De Gracie, Des affections syphily tiques des yeux (Anal, Arch. de méd., 1859). — Crescendo de Bovcs, De l'apoplexie de la rétine (thèse de Paris, 1802). Voyez en outre la bibliographie des art. P,étinite et Choroïdite, p. 203.

(1) Voyez Giraud-Teulon, loc. cit., chap. XII.

554 DES AFFECTIONS AMÀUROTLQUES.

ARTICLE III

On adonné le nom de glaucome à une apparence opaque verdâtre située profondément derrière la pupille et qui change de place selon la direction de la lumière, se concentrant toujours davantage du côté opposé au foyer lumineux. Cette apparence présente des degrés très variés, depuis le vert le plus pâle jusqu'à une opacité d'un vert foncé.

Hippocrate et les anciens Grecs comprenaient sous le nom de glaucome toute espèce d'opacité qu'ils observaient derrière la pupille. Les Grecs modernes, Rufus, Galien, Paul d'Égine, etc., restreignirent la signification de ce terme qu'ils n'appliquèrent qu'aux opacités incurables, et ils donnèrent le nom d'injpochyma aux opacités qu'ils pouvaient guérir. Us supposaient que les premières étaient dues à une maladie du cristallin, les dernières à une concrétion au-devant de la lentille.

Brisseau (1 ) paraît avoir été le premier adiré que, tandis que la cataracte est une opacité du cristallin, comme l'avaient démontré Rolfink. Borel et autres, le glaucome est une opacité du corps vitré.

Quelques auteurs ont attribué l'apparence du glaucome à une réflexion venant du fond de l'œil, par suite d'un état morbide de la rétine et de la choroïde, avec perte de pigment, ce qui arrive, en effet, souvent dans le glaucome.

Mackenzie, en 1828, a démontré d'une manière satisfaisante que l'aspect glaucomateux a son siège dans le cristallin.

L'altération à laquelle est dû ce changement de couleur est une coloration de la partie centrale ou noyau de la lentille, qui est d'un jaune d'ambre plus ou moins foncé lorsqu'on l'observe à la lumière transmise et qui prend une teinte verte lorsqu'on le regarde à la lumière réfléchie. Le cristallin conserve généralement toute sa transparence, qui n'est troublée que par la coloration plus ou moins foncée de son noyau, mais il devient quelquefois en même temps plus ou moins opaque.

Les preuves que Mackenzie apporte à l'appui de son opinion sont les suivantes :

(1) Traité de la cataracte et du glaucome. Paris, 1709.

4° Lorsqu'on retire le cristallin d'un œil atteint de glaucome, la pupille reprend sa couleur noire naturelle.

2° En disséquant un œil glaucomateux, il a trouvé le cristallin, surtout le noyau d'un jaune ambré, rouge. jaune ou rouge brun, vu à la lumière transmise, et verdâtre à la lumière réfléchie.

Mackenzie a le premier appliqué l'épreuve catoptrique à l'œil atteint de glaucome pour étudier les divers degrés d'opacité de la lentille (p. 372).

L'œil peut conserver une bonne vue malgré l'aspect glaucomateux ; celle-ci peut être cependant plus ou moins altérée ou même entièrement détruite.

Dans ce dernier cas, le trouble de la vision est dû en partie à la [teinte plus ou moins foncée du noyau du cristallin qui intercepte les rayons lumineux à la manière d'une cataracte, ou à la coïncidence d'une cataracte, ou ce qui est plus fréquent, à la complication d'insensibilité de la rétine (4).

On peut aisément déduire, de ce qui vient d'être dit, que l'état glaucomateux se rencontre dans diverses maladies de l'œil essentiellement différentes. Si l'on en fait un genre, on aura donc les espèces suivantes : 4° Glaucome simple; 2° Glaucome avec cataracte; 3° Glaucome chronique avec amaurose; i° Glaucome chronique avec cataracte et amaurose; 5° Glaucome aigu avec amaurose.

1° Glaucome simple.

Sauf l'aspect verdâtre qui existe derrière la pupille, l'œil paraît entièrement sain sous tout autre rapport ; la cornée est claire, la pupille animée, la consistance du globe est normale et la vue bonne, sauf les exceptions de myopie ou de presbytie.

Le glaucome simple est commun chez les vieillards. Il dure pendant toute la vie, mais ne se complique pas nécessairement de cataracte ou d'amaurose.

(4) On a donné le nom a" 'œil de chat aux cas d'amaurose dans lesquels il se produit, au fond de l'œil, une réflexion semblable à celle que l'on observe chez le chat, mais cet aspect ne peut suffire pour caractériser une maladie. Béer le premier a appliqué ce terme à toute une classe d'amaurose qu'il dit avoir observée surtout chez les vieillards menacés de marasme, mais quelquefois chez les jeunes gens, surtout les adultes et les enfants cachectiques. On a vu encore cet aspect se produire après les blessures de l'œil, mais alors la condition de la réflexion paraît être tout h fait différente de celle qui le produit chez les vieillards.

556 DES AFFECTIONS AMAUROTIQUES.

2° Glaucome simple avec cataracte.

Dans cette variété de glaucome, la réflexion verte du noyau glaucomateux est quelque peu obscurcie par la blancheur de la cataracte des couches superficielles. La rétine est saine, mais comme cela arrive souvent à l'âge où l'on rencontre généralement cette espèce de cataracte , le corps vitré peut être plus ou moins ramolli.

Cette variété de glaucome ne diffère pas essentiellement de la cataracte dure que nous avons signalée (p. 367).

Traitement. — Comme l'avait indiqué Mackenzie en '1 829 , il est alors possible de faire avec succès l'opération delà cataracte, mais c'est le seul cas clans lequel il soit permis d'opérer. L'opération peut être faite, suivant les cas, par extraction ou par abaissement ('!).

3° Glaucome chronique avec amaurosc, ou glaucome propiementdit.

Cette variété, qui est généralement considérée comme le type du glaucome, est identique avec l'ophthalmie postérieure interne arthritique (p. 240).

Le globe est dur au toucher par suite de la dissolution de l'hyaloïde et de la surabondance de l'humeur vitrée. La sclérotique est amincie et obscure, le blanc de l'œil envahi par des vaisseaux variqueux, la cornée souvent légèrement nébuleuse et rugueuse. L'iris incliné vers la cornée, la pupille, d'abord lente et bornée dans ses mouvements, finit par rester dilatée souvent en ovale : l'aspect verdàtre spécial derrière la pupille est bien marqué

La vue est altérée ou détruite, et les troubles spéciaux qui s'y

manifestent peuvent d'abord n:être qu'occasionnels et passagers.

En outre, il y a des mouches et des spectres lumineux et colorés

devant l'œil, et souvent une névralgie plus ou moins forte du

front, des tempes, des orbites, de la face.

Les deux yeux sont en général également malades, mais l'un peut l'être plus que l'autre.

(i) Les deux espèces d'altération indiquées ici sous le nom de glaucome simple, sont dues, la première à la teinte sénile ambrée du noyau, la seconde à une opacité verdàtre Lle la lentille. On doit les distinguer, avec soin, du glaucome véritable, avec lequel elles n'ont de commun que la coloration vcrëâlre du champ pnpillaire, qui elle-même n'esl pas constante.

Les caractères donnés plus haut p. 372) qui distinguent le glaucome de la cataracte sont applicables à ce genre de glaucome.

Une congestion veineuse croissant graduellement dans l'intérieur de l'œil, parait être le point de départ de la série des altérations qui caractérisent cette forme du glaucome. Il a été dernièrement établi, dans un ouvrage récent sur le glaucome, que les capillaires de la rétine se couvraient de petites poches qui, souvent, se crevaient et laissaient le sang se répandre au milieu des couches de la rétine, ou qui, perçant la membrane hyaloïde, étaient venues former descaillots dansl'humeur vitrée. Cela n'est pas juste, quant à la détermination des vaisseaux : ce ne sont pas les capillaires qui sont sujets à cette altération , mais les radicules veineuses. J'ai observé ce phénomène se produisant sous le microscope dans les radicules veineuses du mésentère d'une souris ; à l'œil nu. on peut voir des poches semblables en connexion avec les radicules veineuses de la peau du scrotum.

Examen ophthalmoscopique. — On observe constamment une excavation de la papille optique, qui n'est pas, il est vrai, particulière à cette forme de glaucome. Elle paraît être due, en partie, à une atrophie du nerf optique et, en partie, à la pression causée par la surabondance d'humeur vitrée. Il faut, bien entendu, prendre en considération la combinaison optique de l'instrument dont on se sert et par laquelle l'excavation peut paraître proéminente.

On distingue aussià l'ophthalmoscope les pulsations des artères de la rétine produites probablement par la résistance que la pression intra-oculaire oppose à la circulation du sang. À l'état normal, ce n'est qu'en pressant le globe que l'on peut voir ces pulsations.

Cette maladie est incurable. On a beaucoup vanté dernièrement l'iridectomie. mais dans la majorité des cas. la vue obtenue par l'opération a été faible ou tout à fait nulle. Dans quelques cas, l'œil a perdu le peu de vue qui restait, et le plus souvent, on n'a pas obtenu d'autre résultat que la diminution de la douleur.

4° Glaucome chronique avec amaurose et cataracte.

Ce glaucome est le même que le précédent, seulement dans un état plus avancé. L'œil est alors complètement insensible à la lumière, mais la photopsie et les douleurs circumorbitaires peuvent continuer.

Le bord pupillaire de l'iris est quelquefois retourné et la len-

358 DES AFFECTIONS AMAUROTIQUES.

tille, affectée de cataracte dans ses couches extérieures et hypertrophiée, s'avance, à travers la pupille dilatée, dans la chambre antérieure et vient presser parfois contre la cornée : celle-ci peut alors s'ulcérer et la lentille être entraînée au dehors avec une hémorrhagie. On pourra prévenir ce résultat par la section de la cornée et l'extraction de la lentille.

5° Glaucome aigu.

Cette affection et l'ophthalmie postérieure interne arthritique aiguë sont identiques (p. 240). On peut, dans ces cas, apporter quelque soulagement à la douleur par l'évacuation de l'humeur aqueuse ou par l'iridectomie entraînant l'évacuation de l'humeur aqueuse ; la pression intra-oculaire étant alors diminuée, l'inflammation s'apaise et la vue peut s'améliorer.

Nature du glaucome. — Avant d'exposer les recherches récentes qui ont jeté un certain jour sur la nature de la maladie oculaire, désignée sous le nom de glaucome, et ont conduit à une thérapeutique qui déjà a fourni d'importants résultats, nous devons rappeler sommairement les principaux symptômes de la maladie.

Le glaucome se rencontre sous la forme aiguë ou chronique, et ces deux formes sont reliées entre elles par une série de cas intermédiaires. La période d'état de la maladie est presque toujours précédée par des symptômes prémonitoires ou prodromes. La transition de ceux-ci à la période d'état est soudaine et manifeste dans les cas aigus; elle se fait en quelque sorte d'une manière insensible dans les, cas chroniques. Cette maladie ne se développant que chez les individus âgés, ou tout au moins adultes, ces sujets sont habituellement presbytes ; mais il faut remarquer qu'une presbytie qui augmente rapidement est presque toujours suspecte et souvent est le présage d'un glaucome.

Dans la période prodromique, le malade s'aperçoit que les objets s'entourent d'auréoles colorées, que des flammes spontanées traversent l'œil ; puis bientôt la vue s'obscurcit momentanément, surtout vers la chute du jour, ou sous l'influence d'une émotion, et ces troubles s'accompagnent d'une douleur vive dans les globes oculaires , vers le front et la'tempe. Ces symptômes transitoires reviennent irrégulièrement d'abord à de longs intervalles, et leur disparition peut être suivie d'un retour complet à une vision nette. Plus tard, les attaques se répètent plus souvent et finissent par n'avoir plus que de légères rémiltences. On a déjà, à ce moment, noté que la pupille est un peu large et paresseuse, l'iris et le cristallin légèrement poussés en avant, et l'étendue de la chambre antérieure encore diminuée par un léger aplatissement de la cornée,

La durée de ces symptômes précurseurs est variable, elle peut être de quelques semaines, de plusieurs mois ou même de plusieurs années.

Dans le glaucome aigu, les prodromes peuvent manquer, et, en tous cas, sont promptement suivis d'une attaque soudaine d'une très vive douleur dans le globe et dans la tête, avec extinction rapide de la vue, s'accompagnant souvent d'un grand malaise. C'est à peine alors si l'on peut espérer une rémission courte et trompeuse qui sera suivie d'une seconde attaque, après laquelle la .cécité sera complète et définitive. Alors la pupille est largement dilatée et immobile, et offre quelquefois une teinte verdâtre particulière à laquelle on attachait autrefois une telle importance qu'elle a servi à dénommer la maladie. La région ciliaire est congestionnée, et la conjoqctive œdémateuse est parcourue par des vaisseaux volumineux, tortueux et d'un rouge foncé. La cornée est terne, mate, et sa sensibilité très diminuée.

Dans le glaucome chronique, la douleur et l'obscurcissement de la vue, d'abord passagers, finissent par ne plus cesser. Le globe devient plus dur, comme on s'en assure par une palpation attentive. Le champ visuel est réduit, les malades voient les objets placés directement devant eux, mais ils ne peuvent pas apercevoir ceux qui sont situés sur le côté. Les humeurs deviennent nuageuses, la pupille est dilatée, quelquefois fixée à la capsule cristalline, et l'iris est de plus en plus porté en avant, sa face antérieure est terne et parcourue par de grosses veines tortueuses. La convexité de la cornée diminue, sa surface est mate et quelquefois recouverte de vésicules ; sa sensibilité est nulle ou à peu près, et la vision réduite à la simple perception de la lumière ou complètement éteinte.

Dans une période avancée de la maladie, le cristallin peut devenir opaque, les veines rétiniennes sont plus dilatées, les artères s'atrophient et la rétine subit la dégénérescence graisseuse. On a signalé encore la formation de staphylômes choroïdiens, la perforation de la cornée et l'atrophie de l'œil.

L'excavation de la papille et les pulsations des artères qui, comme nous l'avons vu plus haut, sont des signes caractéristiques du glaucome, se reconnaissent à une certaine période, lorsque toutefois les milieux de l'œil offrent assez de transparence pour permettre l'examen ophthalmoscopique. L'excavation à parois verticales et profondes diffère de la dépression papillaire due à une simple atrophie du nerf. Elle se reconnaît à la déviation qu'elle fait subir aux vaisseaux, et à certains effets d'ombre et de lumière. La papille excavée est entourée d'un anneau blanc jaunâtre, qui est formé par le pourtour de l'ouverture scléroticale. On se persuade difficilement, au premier abord, que l'on a sous les yeux une surface en forme de cupule et non pas la surface extérieure d'une portion de sphère, tellement l'excavation simule une projection. Cette illusion résulte de la disposition particulière de l'ombre et de la lumière. Le fond de la papille excavée reflète plus de rayons lumineux dans la direction de l'observateur et paraît ainsi très brillant, tandis que les rayons qui tombent sur les parties latérales ne retournent

560 DES AFFECTIONS AMAURÛTIQUES.

pas, pour la plupart, à l'observateur, et ces parties semblent moins éclairées, de façon que le centre lumineux de la papillt; est entouré d'un cercle plus sombre. C'est là ce qui donne l'idée d'une projection qui n'existe pas, ainsi que l'ont démontré toutes les recherches anatomopathologiques. Un léger mouvement de côté de la lentille objective ou du miroir, en changeant le point où l'éclairage est le plus intense, peut dissiper l'illusion. On pourrait encore, d'après M. Giraud-Teulon, constater la forme excavée de la papille en se servant de l'ophthalmosrope binoculaire.

En raison même de l'excavation de la papille, les vaisseaux centraux éprouvent une déviation qui leur donne un aspect particulier. Arrivés vers les limites de la papille, ils semblent interrompus, et, en reparaissant sur la rétine, ils ne suivent plus la même direction ; les deux portions d'un même vaisseau sont latéralement déplacées et forment une sorte de crochet en atteignant la surface rétinienne. Le calibre des vaisseaux sur la papille est plus petit que celui de leur portion rétinienne. On peut, en évaluant la distance à laquelle les vaisseaux du fond de la papille sont du foyer, lorsque ceux du bord y sont adaptés, calculer la profondeur de l'excavation. Les pulsations spontanées, isochrones au pouls, se remarquent dans les veines plutôt que dans les artères; mais elles y ont moins d'importance, puisqu'elles se rencontrent quelquefois à l'état physiologique. Celles des artères, au contraire, sont un signe d'une grande valeur, car, ainsi que Donders l'a montré, elles ne se produisent que sous l'influence d'une pression considérable. On peut encore constater au moyen de l'ophthalmoscope, outre la dilatation des vaisseaux rétiniens, des taches ecchymotiques plus ou moins nombreuses, et plus tard quelques taches blanchâtres qui indiquent la dégénérescence graisseuse. Dans la choroïde, on ne remarque que la diminution du pigment par places, et rarement quelques exsudats.

Toute la symptomatologie du glaucome indique que les membranes oculaires sont soumises, dans celte maladie, à une pression interne considérable. Celle-ci est attestée par la dilatation des veines sous-conjonctivales, l'aneslhésie de la cornée, la dilatation de la pupille, toutes conséquences de la compression des veines et des nerfs ciliaires ; par l'aplatissement de la cornée et la diminution de la chambre antérieure, la dureté du globe, l'excavation progressive de la papille, les pulsations de l'artère centrale de la rétine.

M. Hulke, qui a eu l'occasion d'examiner un grand nombre d'yeux atteints de glaucome aigu, a trouvé les lésions suivantes :

Le corps vitré est quelquefois incolore, d'autres fois on le trouve coloré en jaune ; sa consistance s'est considérablement accrue, il offre une certaine résistance à la pression et ne s'écoule pas aussi facilement qu'à l'état normal quand on ponctionne l'œil. Dans son épaisseur, on trouve souvent de petits caillots sanguins parfois reliés par un même filament fibrineux à la rétine, dans un point où la membrane hyaloïde s'est rompue. Les globules sanguins, renfermés dans les caillots, sont

plus ou moins décomposés, et c'est leur matière colorante qui. imbibe le corps vitré et le teint en jaune.

Les veines de la rétine sont dilatées, tortueuses et gorgées de sang. La face interne de la réline est semée de petites ecchymoses produites par des hémorrhagies capillaires. Ces extravasations proviennent des couches internes de la rétine. Elles se font soit dans l'épaisseur de cette membrane, en s'étendant latéralement, soit dans le corps vitré, après avoir déchiré l'hyaloïde. Les capillaires de la rétine présentent des dilatations irrégulières ; on les voit garnis de poches fusiformes ou globuleuses, analogues à des anévrysmes en miniature, que M. Hulke a rencontrés quelquefois sur les ramifications vasculaires qui viennent avant les capillaires, mais qui n'affectent jamais les vaisseaux plus volumineux. Nous venons de voir que M. Wharton- Jones pensait que ces dilatations existent dans les radicules veineuses. Ces poches et les vaisseaux d'où elles naissent sont ordinairement gorgés de globules sanguins, mais les capillaires ne sont pas affectés de dégénérescence graisseuse ou athéromateuse Les parois des petites artères sont hypertrophiées et les noyaux qui y sont disséminés sont volumineux. Les autres éléments de la rétine ne sont pas altérés dans les premières phases de la maladie.

Le cristallin qui a un aspect verdâtre à la lumière réfléchie, pendant la vie, paraît jaune à la lumière transmise, ce qui tient à ce qu'il s'imbibe d'hématose comme le corps vitré.

La choroïde est hypérémiée, mais elle n'est le siège d'aucune lésion tant que les staphylômes ne sont pas produits ; il n'y a jamais d'épanchement sous-rétinien ou sous-choroïdien dans la période d'acuité.

Plus tard surviennent des altérations qui portent toutes le caractère de l'atrophie. Les capillaires dilatés de la rétine paraissent foncés, granuleux ; ils sont farcis de granulations graisseuses et contiennent souvent des granulations ou de petits blocs pigmentaires rouges. Le tissu propre de la rétine disparaît dans les points affectés ; on ne voit plus à la place de ses éléments normaux que de petites taches grisâtres et opaques. M. Hulke pense que l'excavation de la papille qui existe au début de l'affection et qui est produite par l'excès de pression des milieux liquides, gêne le retour du sang par la veine centrale de la rétine : de là la dilatation et les ruptures des capillaires, l'hypertrophie des artères et les symptômes caractéristiques du pouls rétinien.

De son côté, M. Cusco a constaté que l'œil glaucomateux était nonseulement plus dur, mais encore qu'il avait diminué de volume. Selon lui, la sclérotique présente un aspect crayeux tout particulier, et de plus, cette membrane semble avoir augmenté d'épaisseur. Les recherches anatomo-pathologiques, comme l'élude des symptômes et de la marche de la maladie, montrent que les accidents sont principalement dus à la pression considérable à laquelle sont soumis les milieux et les membranes oculaires.

Pour M. de Craefe, le glaucome aigu est une choroïdite ou une irido-

562 ms AFFECTIONS AMAtJROTIQUES,

choro'ïdite avec une hypersécrétion séreuse intra-oculaire, qui infiltre les milieux de l'œil, et les faisant augmenter de volume, accroît rapidement la pression intra-oculaire, comprime la rétine et détermine toute la série des phénomènes que nous avons indiqués. Quant au glaucome chronique, M. de Graefe pense qu'il ne diffère du précédent que par sa marche plus lente, par l'intensité moindre des symptômes et par l'absence des exacerbations périodiques ; mais il ajoute cependant que^ dans cette forme, la pression intra-oculaire n'est pas aussi évidente et que la cécité, dès le début, ne paraît pas dépendre exclusivement de la compression delà rétine. Cette opinion sur la nature du glaucome a été accueillie favorablement ; développée en France, avec beaucoup de talent, par M. Follin (1) , elle est acceptée par la majorité des chirurgiens. Cependant on lui fait quelques objections. On remarque que les lésions ne sont pas celles de l'inflammation choroïdienne, que cette membrane est à peine altérée, qu'on n'y trouve, par exemple, d'exsudats qu'à une période très avancée et sous l'influence de complications, ce à quoi M. Follin répond, avec raison, qu'il n'est pas nécessaire de trouver de grandes lésions matérielles pour expliquer une simple sécrétion séreuse de la choroïde, quand chaque jour on voit de pareilles sécrétions se faire à la surface des synoviales sans trace d'altération. D'un autre côté, M. Cusco fait observer que, dans le cas de choro'ïdite proprement dite, la sclérotique s'amincit, devient souvent staphylomateuse, et le globe oculaire augmente de volume en proportion de la pression interne qu'il subit, tandis que, selon lui, dans le glaucome, le globe est rapetissé et plus dur. D'après cela, cet habile observateur a pensé que les accidents du glaucome étaient dus non à une pression intra-oculaire ou excentrique, mais plutôt aune pression extra-oculaire ou concentrique résultant de l'épaississement et de la diminution de capacité de membrane fibreuse qui serait le siège d'une sorte d'inflammation rétractive.

11 est certain qu'en tenant compte de la marche irrégulière des symptômes du glaucome, de leur nature, et en môme temps des lésions matérielles du globe, on ne saurait trouver là les caractères d'une inflammation franche, tels que ceux de la choro'ïdite proprement dite (p. 245). Ces différences n'ont pas échappé à M. de Graefe, puisqu'il a cru utile d'admettre une variété d'inflammation de la choroïde, sous le nom de choro'ïdite glaucomateuse.

L'état des individus atteints de glaucome, qui sont habituellement goutteux, rhumatisants, hémorrhoïdaires, et l'âge auquel se développe la maladie, autorisent à penser que la congestion veineuse joue un rôle important au début du glaucome.

Les symptômes prodromiques ne sont pour nous que le résultat d'une poussée congestive qui remplit et distend de temps à autre les veines choroïdiennes. Celte congestion, en se répétant, facilite l'exhalation séreuse

(1 ) leçons sur VophUiahnoscope (6e leçon).

GLAUCOME. 5(j3

qui perpétue les accidents eu comprimant les membranes, les accroît en gênant la circulation, et devient ainsi le point de départ des lésions de la rétine, dilatation des vaisseaux, ecchymoses sanguines du corps vitré et même du cristallin. 11 est, en outre, facile de comprendre que de tels changements ne peuvent se faire sans produire un certain degréd'inflammation. Il ne nous répugne nullement d'admettre que cette phlegmasie atteindra la choroïde et qu'elle pourra produire les épanchements sous-rétiniens, sous-choroïdiens, et les staphylômes sclérotidiens, ou qu'elle gagnera la sclérotique de manière à amener un certain degré de rétraction de la fibreuse. Nous définirions volontiers le glaucome aigu une inflammation choroïdienne ou scléro-choroïdienne, influencée surtout par la congestion veineuse étendue à toutes les membranes intérieures du giobe oculaire ; congestion et inflammation qui exagèrent, en se développant, de la pression oculaire et conduisent à l'excavation de la papille avec tendance marquée à l'atrophie de l'œil.

Dans l'hypothèse d'une hypersécrétion intra-oculaire comme dans celle de la rétraction de la sclérotique, on explique la pression oculaire qui constitue le fait capital du glaucome. Nous ajouterons que cet état particulier eu vertu duquel la choroïdite prend la forme qu'elle revêt dant le glaucome, est rapporté à l'état arthritique par Jœger et par M. "Wharton- Jones.

Traitement du glaucome. Iridectomie. — La compression intra-oculaire jouant le grand rôle dans les phénomènes observés dans le cas de glaucome, c'est contre cette pression que se sont dirigées les diverses tentatives opératoires que nous avons à mentionner.

La paracentèse de la chambre antérieure, mise en usage dans certaines ophthalmies, a aussi été essayée contre le glaucome ; elle procure un soulagement très évident, mais malheureusement de courte durée, car la plaie se cicatrice vite, l'humeur se reproduit et avec elle la pression intra-oculaire. On a donc obtenu trop rarement une amélioration durable par ce moyen pour que l'on puisse y compter.

C'est après avoir essayé en vain la paracentèse de la chambre aqueuse soit seule, soit unie aux mydriatiques, que M. de Graefe a trouvé, dans Y iridectomie, un moyen qui lui paraît parfaitement remplir l'indication.

Le procédé opératoire de M. de Graefe consiste à exciser un lambeau aussi large que possible de l'iris. Il faut, à cet effet, pénétrer avec un couteau lancéolaire , à 1 millimètre en arrière de la cornée, de manière à entrer dans la chambre antérieure sur la limite de la cornée et de la sclérotique, et à pratiquer une ouverture de plusieurs lignes. A travers l'incision, l'iris s'échappe facilement ou bien on le saisit avec une pince et on excise de 1/oe à l/7e de cette membrane.

En ce qui concerne le Manuel opératoire, M. de Graefe insiste sur les préceptes suivants :

« L'opération doit être pratiquée aussi excentriquement que possible. La lame doit pénétrer de la face externe des membranes sur le domaine même de la sclérotique à 1 millimètre de la cornée ; c'est la

564 DES AFFECTIONS AMAUROTIQUES.

condition sine qitâ non pour exciser l'iris, aussi loin que possible, jusqu'à son insertion ciliaire. Comme, de plus, l'iris est ordinairement très rétréci par la mydriase existante, la surface du lambeau excisé se trouve notablement diminuée, pour peu que l'incision interne s'écarte de l'indication donnée.

Le lambeau excisé doit être aussi large que possible ; c'est pourquoi il faut faire usage d'une lame large et l'enfoncer profondément.

Pour éviter les hémorrhagies internes, il est important de laisser écouler l'humeur aqueuse lentement ; et l'on doit , en outre, avoir la précaution d'exercer une légère pression sur le globe oculaire pendant que l'humeur aqueuse s'écoule, et d'appliquer après l'opération un bandage légèrement compressif que l'on enlève quelques heures après.

Le choix du lieu où l'excision doit être faite est assez indifférent ; M. de Graefe la pratique au côté interne, mais si l'on veut éviter de défigurer le malade, on peut, à l'exemple de Bowmann et de M. Coursserant, faire l'excision de la portion supérieure de l'iris, car alors la paupière supérieure cachera la perte de substance. Cette opération est facile à exécuter, guérit en général vite et n'exige aucun traitement consécutif : ce n'est que par exception qu'il devient nécessaire de prescrire un traitement antiphlogistique. On se contentera de protéger les yeux contre la lumière jusqu'à ce que toute trace d'inflammation ait disparu. Il faut éviter de blesser le cristallin, ce qui peut d'autant plus facilement arriver qu'il est, ainsi que l'iris, fortement porté en avant. Quelquefois l'excision de l'iris s'accompagne d'une hémorrhagie qui remplit de sang la chambre antérieure ; il faut alors faire sortir le sang en pressant doucement sur la cornée, ou l'extraire au moyen d'une petite curette.

Par l'iridectomie on obtient : 1° l'écoulement de l'humeur aqueuse ; 2° la diminution de la surface sécrétante de l'iris ; 3° une large communication entre les chambres antérieure et postérieure (Bowman); 4° la suppression de la pression intra-oculaire ; 5° une véritable action antiphlogistique par la soustraction d'une partie du sang contenu dans l'iris et par une importante modification dans la circulation de cette membrane et par conséquent de la choroïde.

Les idées de M. de Graefe sur la nature du glaucome et sur l'utilité de l'iridectomie ont été favorablement accueillies en Allemagne^ où elles sont généralement acceptées; et en France elles ont reçu un puissant appui des travaux de MM. Follin, Cusco, Coursserant, Desmarres, etc.

Il paraît établi aujourd'hui que l'iridectomie réussit dans les cas de glaucome aigu, au début et même lorsque déjà la transparence du corps vilré est altérée par des épanchements sanguins ; que, dans les cas subaigus, elle peut encore donner quelquefois un résultat favorable ; dans le cas de glaucome chronique avec cécité absolue, elle ne peut servir qu'à calmer la tension douloureuse de l'œil; mais lorsque même l'iridectomie aura le mieux réussi , l'œil aura perdu la faculté d'accommodation, car l'iris contribue aux variations de courbure du

cristallin. Il est peut-être encore prudent de faire des réserves sur le nombre et la persistance des guérisons ou des améliorations oblenues par l'iridectomie, mais on ne devra pas oublier que l'affection à laquelle elle s'adresse était, jusqu'à ces derniers temps, considérée comme incurable.

M. Hancock pense que le glaucome est l'expression d'une maladie constitutionnelle dans laquelle le sang est altéré et les vaisseaux malades. Une infiltration séreuse du corps vitré est le résultat de cet état du système sanguin et surtout d'un obstacle 'à la circulation delà choroïde et de la rétine, obstacle qui serait du à la contraction spasmodique du muscle ciliaire (1). Partant de ces idées, M. Hancock a substitué à l'iridectomie la section du muscle ciliaire qu'il décrit ainsi :

J'introduis un couteau à cataracte à la partie inférieure et externe du bord de la cornée, à l'union de cette membrane avec la sclérotique ; la pointe du couteau est poussée obliquement d'avant en arrière, de haut en bas, jusqu'à ce que les fibres de la sclérotique soient divisées obliquement dans une étendue d'environ l/8e de pouce; on divise ainsi le muscle ciliaire et le sang s'écoule le long de la lame du couteau.

Cette opération semble présenter à l'auteur les avantages suivants : 1° elle n'a aucun des inconvénients de l'iridectomie ; 2° elle fait disparaître la douleur en supprimant la tension du globe et la pression que subissaient les nerfs par l'effet de la contraction exagérée du muscle ciliaire ; 3° elle donne issue au sang accumulé dans l'œil, et supprimant l'obstacle au cours régulier du sang dans les vaisseaux choroïdiens, place ceux-ci dans des conditions favorables pour leur retour à l'état normal ; 4° l'iris n'étant que légèrement intéressé, la pupille conserve sa forme, ses dimensions et sa position.

Comme l'iridectomie, c'est dans le glaucome aigu que l'iucision du muscle ciliaire réussit le mieux. M. Hancock l'a employée avec succès dans des cas d'hydrophthalmie et de staphylômes choroïdiens.

M. Critchett, tout en partageant l'opinion de M. de Graefe sur la pression oculaire dans le glaucome, reproche à l'iridectomie de ne pas mettre assez à l'abri des récidives. Il introduit donc une large aiguille, à travers la cornée , tout près de la jonction avec la sclérotique, et laisse échapper l'humeur aqueuse. H attire alors au dehors, avec un crochet mousse, une portion de l'iris, qu'il laisse dans la plaie ou dont il retranche une partie, si la saillie est trop considérable, mais en en conservant toujours une certaine partie dans la plaie. Ce procédé ne nous semble pas être d'une exécution plus simple que l'iridectomie, ni mettre mieux à l'abri des récidives.

Nous rappellerons ici que l'excision de l'iris a été employée avec succès dans les cas d'irido-choroïdite à marche lente, insidieuse, dans les inflammations internes provoquées par l'abaissement ou le broiement de la cataracte, et quelquefois dans le décollement de la rétine.

(1) On tlie division of the cUiavy muscle in glaucoma {The Lancet, fév. 1860).