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traitement bien dirigé, lorsqu'elle est oculaire, et que les altérations choroïdo-rétiniennes ne sont pas très avancées. Toutefois, elle laisse ordinairement persister certains troubles visuels, et il arrive qu'à la suite des infiltrations pigmentaires qui ont lieu dans la rétine et de l'atrophie de la papille, il se produit une cécité incurable. L'amaurose syphilitique extra-oculaire, cérébrale ou optique, entraîne un pronostic plus souvent défavorable.

Le traitement de l'amaurose oculaire syphilitique, ou choroïdo-rétinite syphilitique, est le même que celui de l'iritis syphilitique. Au début, la saignée générale, les sangsues, les purgatifs, les pilules de protoiodure de mercure ou la liqueur de Van Swiéten. L'iodure de potassium sera plus particulièrement indiqué dans les amauroses syphilitiques extra-oculaires ou paralytiques. Les seuls collyres utiles sont le collyre d'atropine et le collyre de sublimé ou d'iodure de potassium.

Remarques sur le diagnostic des affections amauroliques. — Lorsque la vision s'affaiblit ou se trouble, il faut rechercher d'abord si la perturbation de la fonction visuelle est due : 1° au défaut de transparence des milieux de l'œil (opacités de la cornée, cataracte, glaucome, flocons du corps vitré), ce que l'on constate aisément au moyen de l'examen direct et par l'éclairage oblique (p. 42) ; 2° à une maladie de l'appareil accommodatif (fatigue, paralysie, etc.), ce dont on peut s'assurer au moyen de l'expérience de la carte percée (p. 481); 3° à un défaut de la sensibilité rétinienne, que l'on reconnaît aussi delà même façon, et par l'exploration phospliénienne.

Lorsqu'il a été reconnu que le trouble visuel doit être attribué à un défaut de la sensibilité rétinienne, on doit rechercher les lésions qui entravent les fonctions de la rétine. On les découvre au moyen de rophthalmoscope dans la choroïde, la rétine et la papille (voy. p. 125). Les notions fournies par l'examen ophthalmoscopique seront complétées par l'exploration du champ visuel. Ce champ peut être diminué d'étendue à la périphérie, au centre, présenter des interruptions, etc. L'interprétation de ces altérations diverses a été nettement posée par M. de Graefe.

« Les diminutions d'étendue du champ visuel, dit-il, s'observent particulièrement dans les affections propres de la rétine, dans celles de la choroïde, et dans la paralysie tenant à des causes en dehors de l'œil ou cérébrales. Ce qui permet déjà de distinguer ces groupes morbides et les altérations des milieux réfringents. Ainsi, dans les cas de cataracte et d'opacités du corps vitré, parvenues au point d'empêcher l'examen ophthalmoscopique, il est important de déterminer l'étendue du champ visuel ou impressionnable, afin d'exclure les complications d'affections de la rétine ou de la choroïde. Quand, par exemple, un individu est subitement privé de la vue, au point d'être réduit à peu près, à une perception quantitative de la lumière, l'examen ophthalmoscopique montre le corps vitré tellement recouvert d'une masse hémorrhagique qu'il est impossible de distinguer le fond de l'œil. Cet état peut avoir amené ou non un décollement de la rétine ; ce ne sera que l'examen de

l'étendue du champ visuel qui permettra d'en décider. Il en sera de même d'une cataracte, quand il faudra se prononcer sur la possibilité d'une complication du même ordre.

» Un obscurcissement complet et soudain des parties supérieures du champ visuel qui descend peu à peu, et qui est accompagné d'une position oblique et brisée des objets, annonce à coup sûr un décollement de la rétine. La diminution du champ visuel, mais plus souvent les interruptions et le manque de clarté de la vision excentrique, accompagnent la rétinite apoplectique, Les dégénérescences de la rétine à exsudation granuleuse produisent plus habituellement des interruptions que des diminutions d'étendue du champ visuel.

» Les altérations delà choroïde produisent moins souvent qu'on ne le croirait des diminutions de l'étendue du champ visuel. 11 est toutefois une maladie qui joue ici un rôle important; on voit à la région équatoriale de la surface interne de la choroïde des masses foncées, de pigment à formes étiolées souvent bizarres, entre lesquelles il y a si peu de pigment que les gros vaisseaux sont assez nus pour faire croire que la membrane chorio-capillaire y est détruite ou atrophiée. Ces altérations s'avancent plus tard vers le pôle postérieur du globe, et il se développe simultanément des symptômes évidents d'atrophie du nerf optique. La papille devient blanche, réfléchit fortement la lumière, tandis que les vaisseaux centraux, spécialement les artères subissent un amincissement progressif (voy. p. 1H3). Ce processus morbide produit un rétrécissement croissant du champ visuel, dans lequel, malgré l'altération du nerf optique, la vision centrale se conserve longtemps bonne, et il n'est pas d'état dans lequel il y ait un pareil désaccord entre la bonté de la vue et l'étendue du champ visuel. Ordinairement le rétrécissement est si régulier que le point sur lequel s'œil se fixe demeure central. L'anatomie pathologique n'a pas dit son dernier mot sur la nature de cette altération.

» Les diminutions d'étendue du champ visuel dues à une paralysie du nerf optique provenant de causes centrales, offrent aussi des rétrécissements concentriques, mais dans lesquels, en opposition avec le cas qui précède, la régularité est beaucoup moindre et où la vue se fixe sur un point excentrique. Parfois, la forme du champ visuel est la même pour les deux yeux : la vision centrale devient aussi simultanément beaucoup plus faible. L'examen ophthalmoscopique n'est pas encore parvenu à différencier la partie active de la partie inerte de la rétine, on ne voit que les signes généraux de l'atrophie du nerf optique.

» Dans les conditions ordinaires de l'accommodation, les opacités de la cornée ou du cristallin ne produisent pas facilement des interruptions dans le champ visuel. Ces interruptions, au contraire, s'observent à la suite des opacités du corps vitré, et cela d'autant plus qu'elles sont plus grandes et plus voisines de la rétine. Elles se distinguent en ce qu'elles sont mobiles et produisent le symptôme connu sous le nom de mouches volaules .

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» Quant aux mouches fixes ou scolomes, il faut les rapporter à des affections rétiniennes, choroïdiennes ou cérébro-spinales , surtout si elles sont liées à des diminutions de clarté et d'étendue du champ visuel.

» Les affections centrales amènent, dans tous les cas, bien moins souvent des interruptions que des 'diminutions du champ visuel. 11 faut en excepter ces troubles passagers, suite d'un exercice excessif à une lumière trop brillante, et qui se manifestent par la disparition et la confusion des lettres qu'on regarde et auxquels, si on ne les voit se reproduire, il n'y a pas de gravité à attacher.

» Ces anomalies, alors même qu'elles sont faibles, persistent généralement surtout la diminution d'étendue. Elles ont d'ailleurs une valeur plus fâcheuse pour le pronostic, toutes choses égales d'ailleurs, que la simple diminution de la vue (1). »

Par ces divers moyens d'exploration, on reconnaît donc que l'amaurose est oculaire et qu'elle est sous la dépendance d'une lésion de tel ou tel tissu du globe oculaire, ou qu'au contraire elle doit être attribuée à une maladie extra-oculaire dont les symptômes pourront révéler le siège et la nature, ou enfin qu'elle se rapporte exceptionnellement à un affaiblissement, une paralysie de la sensibilité rétinienne sans lésion apparente. Ce sont ces dernières surtout qu'il faudra bien éviter de confondre avec une maladie de l'accommodalion.

On ne négligera jamais de rechercher, soit dans l'état général du malade, soit dans ses antécédents, soit dans ses habitudes, la cause probable du développement de la maladie amaurotique. Cette notion est en réalité de la plus haute importance, car elle est la source d'indications thérapeutiques fort utiles.

4° Thérapeutique de l'amaurose.

Pour instituer un traitement rationnel, il faut déterminer la nature de l'état morbide qui produit l'amaurose et les causes de cet état morbide. On doit avouer, cependant, que souvent ces points ne peuvent être appréciés d'une manière satisfaisante, et le traitement adopté est en partie empirique et en partie fondé sur les indications générales. Les états morbides qui occasionnent primitivement et essentiellement l'amaurose sont, comme on a pu le voir, de trois ordres :

1° Congestion de l'appareil nerveux optique et ses résultats ;

2° Épuisement de cet appareil optique ;

3° Pression sur quelque partie de l'appareil nerveux optique.

Ces états peuvent être mêlés l'un à l'autre ou se surajouter. Le

(1) De Griffe, Ann.à'ocuL, 1858.

traitement doit être réglé sur celui qui semble agir au moment.

Amaurose par congestion de l'appareil nerveux optique. — Les causesde l'amaurcse par congestion sont très variées. Exposition des yeux à une forte chaleur ou à une vive lumière. Fatigue de la vue. Efforts pendant que la tête est baissée, surtout chez les personnes pléthoriques ou en état d'ivresse. Grossesse. Suppression subite des règles ou d'un flux quelconque, transpiratoire, kémorrhoïdal, purulent, etc. Irritation gastro-hépatique ou gastro-intestinale, comme dans les dyspepsies, les scy baies et les vers. Irritation du nerf de la cinquième paire. Passions, fièvre.

Dans l'amaurose subite par extravasation du sang, on ne voit quelquefois rien, avec l'ophthalmoscope, sur le devant de la rétine, si ce n'est une teinte sombre rougeâtre derrière la pupille.

Pronostic et traitement. — C'est dans les cas d' amaurose de ce genre que le traitement peut produire les meilleurs résultats si on l'applique à temps, en ayant soin, et c'est le point capital, de détruire ou éloigner les causes premières. On doit prescrire d'abord un traitement antiphlogistique consistant dans la saignée et la mercuriaîisation, et ensuite un traitement tonique et altérant ainsi que la contre-irritation.

Si la maladie est déjà devenue chronique, le traitement tonique et altérant et la contre-irritation sont les seuls moyens à employer.

Amaurose par épuisement du système nerveux de l'œil; — L'épuisement du système nerveux optique ne vient souvent qu'à la suite de l'épuisement général du système nerveux résultant d'une grande perte de sang ou du flux exagéré d'une sécrétion, comme dans l'allaitement prolongé, les pertes séminales, spécialement par onanisme, le chagrin et autres passions tristes, ou les fièvres nerveuses, la frayeur, etc.

Pronostic et traitement. — Le pronostic est moins favorable que dans les cas de congestion. Le traitement tonique et altérant, longtemps soutenu, est celui qui convient le mieux. On a beaucoup recommandé, pour ce genre d' amaurose, la strychnine et la vératrine appliquées par la méthode endermique, mais leur efficacité n'a pas été suffisamment prouvée. Il en est de même de l'électricité, du galvanisme et des vapeurs stimulantes appliquées sur l'œil.

L'amaurose qui est produite soudainement par une surexcitation causée par des impressions vives sur la rétine, comme par une vive lumière, par un choc sur le globe, par un éclair ou par

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l'application de la vue, semble résulter tant de l'épuisement nerveux que de la congestion. Ainsi, le point de la rétine impressionné par un éclat subit de lumière ou par le choc violent d'un coup devient insensible et produit une mouche fixe, qui peut se dissiper ou persister , ou bien toute la rétine devient insensible, mais cela n'arrive généralement qu'avec lenteur et comme conséquence de la congestion ou de l'inflammation.

Dans ce cas, le traitement doit être le même que dans l'amaurose par congestion.

Amaurose par une pression exercée sur quelque partie de l'appareil nerveux optique. — Dans beaucoup de cas, l'amaurose n'a qu'une importance secondaire, et la maladie principale est généralement signalée par des symptômes plus inquiétants. 11 arrive, cependant, qu'alors l'amaurose est le seul symptôme principal et le seul appréciable.

Pronostic et traitement. — Excepté quand la cause de la pression est dans l'orbite ou dans l'œil et qu'on peut l'enlever par une opération, on ne peut adopter qu'un traitement basé sur les symptômes généraux et se rattachant à l'un ou à l'autre des traitements précédents ; consistant, dans un cas, dans la saignée et le mercure, etdans l'autre, dansles toniques, les altérants, la contreirritation. Lorsque, comme cela est fréquent, on ne peut reconnaître de quelle nature est la cause de la compression, ni même s'il y a compression, le traitement doit être réglé d'après les mêmes principes.

Le traitement des affections amaurotiques, était autrefois presque complètement livré à l'empirisme , mais on peut aujourd'hui l'établir sur les bases rationnelles du diagnostic, du siège et de la nature de la lésion qui produit le trouble de la vision. On a dû remarquer, surtout en ce qui concerne les amauroses oculaires, que les altérations sont le plus souvent de nature inflammatoire, ce sera donc le traitement antiphlogistique sagement conduit qui, surtout au début, sera très ordinairement indiqué. Ce traitement, comme nous l'avons dit aux articles Choroidile et Rétinile, consiste dans l'emploi des émissions sanguines, des mercuriaux, de la belladone, des purgatifs, etc. Nous nous bornerons ici à appeler l'attention sur un mode d'émission sanguine préconisé par M. de Graefe. Ce savant oculiste fait souvent usage de la sangsue artificielle de Heurteloup , qu'il applique dans la région temporale. Il pense qu'avec ce petit appareil, l'afflux du sang vers la petite plaie est très considérable, à cause de la succion énergique produite par le cylindre, et qu'en outre, ce mode de déplétion a une action presque spécifique sur les vaisseaux profonds de l'œil. M. de Graefe recommande de n'appliquer la

AMAUROSE. Soi

sangsue artificielle que le soir, au moment où le malade va se coucher, et de le tenir au lit, dans une pièce sombre, tout le jour suivant pour éviter les inconvénients de l'hypérémie des vaisseaux du fond de l'œil qui suit la déplétion des vaisseaux de la tempe (l). On a conseillé un grand nombre de révulsifs cutanés dans le traitement des amauroses : tels sont les moxas au cou, au front, les petits sétons à la tempe, la cautérisation sous-cutanée de la nuque avec la pommade au chlorure de zinc, etc. De tous ces moyens, le vésicatoire et le séton sont à peu près les seuls qui soient restés dans la pratique, et ils peuvent rendre de grands services, plus particulièrement dans les amauroses cérébrales et quand il existe encore quelques traces d'irritation.

Lorsque l'examen ophthalmoscopique n'a fait découvrir dans l'œil ni congestion, ni lésions inflammatoires, et qu'aucun symptôme n'en révèle dans le cerveau, le traitement ne doit plus s'adresser qu'à l'état d'insensibilité de la rétine, et consiste surtout dans l'emploi des agents stimulants. Ces agents sont extrêmement nombreux, car ils ont joué le principal rôle dans le traitement de l'amaurose, quand on considérait cette maladie comme un trouble fonctionnel de la rétine.

Parmi les excitants locaux employés pour réveiller la sensibilité de la rétine ou du cerveau, nous citerons les frictions sur les tempes, matin et soir, avec l'étber sulfurique, l'huile de menthe, le baume de Fioraventi. On peut encore soumettre l'œil à la vapeur ammoniacale. Le médicament est placé dans une soucoupe que l'on fait passer devant les yeux, deux ou trois fois dans la journée, en ayant soin de ne pas aller jusqu'à produire une inflammation. On s'est aussi servi de collyres excitants dans la composition desquels entraient des teintures alcooliques et même de l'ammoniaque. On fait encore des frictions sur les tempes avec la pommade de strychnine, ou bien l'on place des vésicatoires volants que l'on saupoudre de sulfate de strychnine à la dose de 1 à 4 centigrammes.

On peut, dans le même but, prescrire les vésicatoires volants répétés, appliqués aux tempes, sur le front, etc., ou encore faire usage de la pommade ammoniacale à laquelle Gondret etLisfranc attachaient une grande importance , et qui permet d'obtenir la simple rubéfaction ou la vésication.

M. Serre (d'Alais) a proposé de cautériser, avec le crayon de nitrate d'argent, la périphérie de la cornée dans le but déporter sur les rameaux de la cinquième paire une excitation qui sera transmise au nerf optique; mais ce procédé n'a pas paru avantageux. Les collyres de strychnine ont été très recommandés par Heyfelder.

L'électricité proposée par Magendie a été conseillée de nouveau par Sandras, Schlesinger, etc. M. Deval lui attribue quelques guérisons. On peut se servir du petit appareil électro-médical deGaïffe. On applique,

(1) De la sangsue artificielle et de son emploi dans le traitement des maladies des yeux, par M. L. Wecker (Bull, thérap., février 1862).

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sur les paupières l'éponge mouillée qui se trouve à l'extrémité des conducteurs de la plupart des piles, et on place l'autre conducteur successivement sur le front, les tempes, le synciput ou entre les lèvres. On peut recommencer la séance tous les deux ou trois jours (I).

Un traitement qui a paru tout à fait empirique et qui a cependant pour résultat d'exciter la rétine par l'exercice et par son excitant naturel, la lumière, est celui de Schlesinger, qui a acquis une certaine importance, grâce surtout à l'appui que lui ont donné FI. Cunier et Bonnet (de Lyon).

Schlesinger, qui agissait d'une façon empirique et s'entourait d'un certain mystère, plaçait, au-devant des yeux, des lunettes qu'il jugeait convenables et faisait lire le malade, puis il retirait rapidement le livre, soulevait les lunettes et regardait les yeux. Lorsqu'il trouvait ce qu'il appelait les yeux naturels, il conservait le choix qu'il avait fait. Dans le cas contraire, il changeait les lunettes jusqu'à ce qu'il en eût trouve qui donnassent aux yeux, après la lecture, le genre d'expression qu'il cherchait.

M. Bonnet, qui a assisté à ces expériences (2), n'a pu reconnaître ce que Schlesinger entendait par œil naturel, ni distinguer le genre d'expression qu'il désirait.

M. Giraud-Teulon a cherché l'explication de ces résultats : suivant cet habile observateur, lors de l'usage des verres convexes binoculaires par leur centre, les axes optiques exécutent, en deçà de la situation réelle de l'objet, un mouvement angulaire égal à l'angle qui sépare la position réelle de cet objet de sa situation virtuelle (p. 509). Au moment où on enlève les lunettes, on peut constater le mouvement de restitution des axes optiques revenant d'une convergence excessive à la convergence normale; de plus, pour peu qu'il y ait eu dissociation d'harmonie entre les accommodations d'angle et de distance, la restitution de la convergence naturelle s'accompagne d'une dilatation des pupilles. Ces phénomènes n'avaient probablement pas échappé à l'empirique Schlesinger. Celui-ci se servait habituellement de verres piano-convexes, à moins que le sujet ne fût myope, auquel cas il exerçait l'œil avec des verres biconcaves de moins en moins forts.

La durée des exercices est subordonnée à la fatigue que les malades éprouvent. Au début, on fait lire à plusieurs reprises, mais peu à la fois ; au bout de huit à dix jours, le sujet pourra lire pendant une à deux heures dans la journée ; les exercices doivent être faits avec persévérance, et ce traitement qui ne s'applique qu'aux amblyopiques, ne dure pas moins de trois à six mois.

FI. Cunier a obtenu la guérisonou au moins l'amélioration de quelques

(1) Consultez : Clavé, Essai sur l'amaurose (thèses de Paris, 1852).

(2) Voyez Bonnet, Emploi des lunettes, dans ses rapports avec les troubles de la vision (Bull, thérap., 4 857). — Chavériat, De l'amaurose et de son traitement par les lunettes (thèse de Montpellier, 1850).

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amauroses au moyeu de ces exercices gradués par les verres grossissants , et Bonnet pensait que ces exercices devaient prendre une place importante dans la thérapeutique des amauroses. Toutefois nous ferons observer que l'usage des verres convexes ne devra être conseillé que lorsque l'examen ophthalmoscopique n'a fait découvrir, dans le fond de l'œil, aucune contre-indication à cette concentration delà lumière sur la rétine.

M. Giraud-Teulon, adoptant les principes que nous avons rappelés (p. 509), de ne faire usage que de la moitié externe des verres lenticulaires, ne voit plus qu'une condition à remplir dans l'usage de ces verres : prendre un verre assez puissant pour porter sur la rétine les faisceaux de lumière sous la divergence convenable ; on devrait, en outre, rapprocher d'autant plus les centres des verres que leur numéro serait plus fort, parce que le pouvoir redresseur du prisme est d'autant plus nécessaire que le numéro est plus fort, et que ce pouvoir augmente dans le prisme à mesure que l'on se rapproche de son sommet (l).

Les médicaments administrés à l'intérieur sont la noix vomique, préconisée par M. Neucourt, et le sulfate de strychnine. Le sublimé a paru avoir une heureuse influence dans les cas d'amauroses cérébrales avec épanchement ou exsudation méningée. Toutefois, nous dirons que la médication générale s'adresse surtout, soit à l'état constitutionnel, général ou local, dont l'amaurose est symptomatique (albuminurie, chlorose, syphilis, intoxication saturnine, affections cérébrales, etc.), soit aux circonstances étiologiques (suppression des menstrues, excès vénériens, travaux excessifs, etc.). Ces circonstances sont tellement importantes à connaître, qu'on devra toujours les rechercher avec la plus scrupuleuse attention, afin de soustraire le malade à leur fâcheuse influence. Ce sont de telles considérations qui dirigent le chirurgien dans les modifications à apporter au traitement des variétés d'amaurose.