CHAPITRE PREMIER

CONSIDÉRATIONS GÉNIALES '£D£; jL| "f^NfjSTIC ET LE TRAITEMENT DES AFfEeTfONar-OCULAIRES.

ARTICLE PREMIER

DE l'OPHTHAL.MOSCOPIE , OU DE L'EXPLORATION DE L'OEIL EN VUE DU DIAGNOSTIC.

Lorsque le chirurgien explore l'oeil dans le but detablir le diagnostic, il doit porter son attention, d'une part, sur les changements matériels survenus dans la constitution de l'organe et qu'il peut voir ou toucher lui-même, ou que des symptômes et des signes évidents peuvent lui révéler; d'autre part, il doit constater les troubles de la vision, la douleur et les autres sensations morbides sur lesquels le malade seul peut l'éclairer, quoique ses propres observations puissent déjà les lui faire soupçonner.

La première de ces explorations s'appelle objective, la seconde subjective.

§ I. — Exploration objective ele l'œil.

Il faut d"abord examiner l'œil sans y porter la main. Cette précaution est très importante, et l'on ne saurait trop recommander d'en tenir compte, surtout dans le cas d'inflammation, afin d'éviter l'afflux du sang et le larmoiement, etc., que provoque en pareil cas le plus léger attouchement, et qui peuvent changer l'apparence normale de l'inflammation et donner une idée fausse de la nature du cas. Dans un hôpital, les élèves ne doivent pas toucher les yeux du malade avant que le chirurgien les ait luimême examinés.

Le chirurgien passe successivement en revue les sourcils et les bords de l'orbite, les paupières et leurs mouvements, leurs bords et leurs commissures, ainsi que les cils; il note la présence ou l'absence du larmoiement, et porte son attention sur la forme générale et l'aspect des globes oculaires, leur volume, leur degré de proéminence, leurs mouvements, leur direction, la correspondance de leurs axes, l'aspect et la teinte de la sclérotique, de la cornée, la coloration de l'iris et l'état de la pupille.

L'examen doit porter aussi sur l'état général du malade et l'expression de sa physionomie, parce que l'on obtient ainsi des notions qui, si elles ne révèlent pas complètement la nature de la maladie, contribuent du moins à l'éclairer. Ainsi, l'expression du visage, l'attitude du malade, peuvent montrer, par exemple, s'il est affecté de photophobie, d'amaurose ou de cataracte.

Le malade atteint de photophobie tient la tête abaissée, et couvre ses yeux avec les mains pour les garantir de la lumière. Les paupières sont fermées par les contractions spasmodiques; les sourcils sont froncés et déprimés, les joues tirées, et tous les traits du visage sont contractés ; le larmoiement est plus ou moins intense. Dans l'amaurose confirmée, le malade marche avec indécision, la tête droite, les yeux largement ouverts, ne convergeant vers aucun objet , mais plongeant en quelque sorte dans le vide; il louche quelquefois et trébuche à chaque pas. Chez le cataracte, la démarche est au contraire plus assurée, la tête est penchée en avant , les yeux à demi fermés, les sourcils froncés et déprimés ; les mouvements et la direction des yeux sont normaux et assurés, comme si le malade regardait.

Cette inspection préliminaire sert d'introduction à l'exploration objective, et doit se faire pendant que le malade entre dans la chambre et raconte l'histoire de sa maladie. En poursuivant l'examen, l'attention doit ensuite être dirigée avec soin sur les rapports qui existent entre les apparences observées et les sensations du malade, telles que la douleur, la tolérance ou l'intolérance de la lumière, l'état de la vision, que l'exploration subjective seule peut faire connaître.

Très probablement, cet examen superficiel, joint à l'exploration subjective dont nous parlerons plus loin, indiquera déjà le siège de la maladie au praticien, qui devra dès lors concentrer toute son attention sur ce point, et le soumettre à un examen minutieux et nécessaire pour déterminer exactement la nature de l'affection.

EXPLORATION DE L ŒIL. à

En nous occupant maintenant de faire connaître avec détail la manière de diriger l'exploration objective des différentes parties constituantes de l'œil , nous ferons nécessairement allusion aux divers états morbides de cet organe, ce qui constituera, en définitive, un résumé de la pathologie oculaire.

1° Exploration des sourcils et des bords de l'orbite.

Le diagnostic des maladies des sourcils et des bords de l'orbite n'exige pas un long examen. Un simple coup d'œil et quelques attouchements suffisent ordinairement, si ce n'est lorsqu'il existe une ouverture fistuleuse vers le bord de l'orbite. Dans ce cas, il peut être nécessaire d'introduire un stylet pour s'assurer de la profondeur et de la direction de la fistule, ainsi que de l'état de l'os.

Un homme qui , deux ans auparavant , avait été atteint de syphilis, avait sur la peau qui limite l'angle interne de l'œil gauche , un petit ulcère recouvert d'une matière de mauvaise apparence. Un stylet, introduit profondément et dirigé en bas, pénétra jusque dans le nez.

Les blessures et les affections du sourcil et du bord de l'orbite atteignent presque nécessairement les paupières, et sont souvent accompagnées d'extravasation de sang dans l'intérieur de l'œil, de déchirure des tuniques internes, de la lésion des branches de la cinquième paire de nerfs, de l'ébranlement de la rétine et du cerveau, lésions qui peuvent avoir l'amaurosepour conséquence.

En explorant cette région, le chirurgien doit porter son attention sur l'état de la peau du pourtour de l'orbite et des sourcils eux-mêmes. La peau peut être le siège de cicatrice ou d'éruptions diverses, les poils du sourcil peuvent tomber ou être affectés de pityriasis. On y rencontrera aussi des tumeurs qui intéressent quelquefois les bords de l'orbite. Les blessures les plus fréquentes sont les brûlures, dont la paupière a le plus à souffrir, les contusions et les plaies accompagnées d'ecchymoses.

Les maladies les plus communes du bord orbitaire sont, outre les fractures qui peuvent compliquer les blessures dont il vient d'être question , les inflammations , les abcès qui affectent le périoste et l'os lui-même. Les abcès se manifestent par une tuméfaction, qui, d'abord rougeàtre, prend plus tard une teinte jaunâtre ; et lorsqu'ils s'ouvrent, ils laissent écouler une matière

purulente séreuse mêlée de grumeaux. En introduisant un stylet par l'ouverture devenue fistuleuse, on sent les rugosités de l'os, s'il est atteint de carie ou de nécrose. Enfin, le bord de l'orbite peut être épaissi par une périostose, une hyperostose, ou être le siège d'une exostose, ou d'une tumeur ostéosarcomateuse.

On voit quelquefois apparaître vers le bord de l'orbite des tumeurs qui, nées dans cette cavité, ont fini par se montrer au dehors en comprimant l'œil ou en le repoussant en avant. Ces tumeurs, qui peuvent aussi n'avoir envahi l'orbite qu'après avoir pris naissance dans l'une des cavités voisines, sont dénature très diverse. Elles peuvent être phlegmoneuses, osseuses, graisseuses, kystiques, fibreuses, cancéreuses, ou encore constituées par des corps étrangers. Il sera utile, pour reconnaître le siège et la nature de semblables affections, d'avoir non-seulement recours à la palpation, mais encore à l'auscultation et à l'examen des troubles fonctionnels.

2° Exploration des paupières et de leurs bords tarsiens ou libres, comprenant l'état des cils et des follicules de Meibomius.

Les points qu'il faut rechercher clans l'examen des paupières sont :

4° Leur position, leurs rapports, leurs mouvements ; 2° leur état organique en général, et celui de leur bord libre en particulier, la direction des cils, l'état des follicules de Meibomius, et de la sécrétion de ces glandes, qui est indiquée par la présence ou l'absence de l'incrustation des cils. Les changements morbides qui peuvent survenir dans la position des paupières sont : Yéversion ou ectropion, ï inversion ou entropion , la rétraction et le raccourcissement ou lagophthalmos. Les connexions morbides consistent dans l'adhérence réciproque des bords, ou ankylobiépharon, qui peut être médiat ou immédiat, total ou partiel, congénital ou accidentel, et dans l'adhérence de leur face interne avec le globe de l'œil, ou symblépharon, qui peut être aussi médiat ou immédiat, total ou partiel.

Avant d'indiquer les changements que la maladie apporte dans les mouvements des paupières, il est bon de faire remarquer que c'est surtout par les mouvements de la paupière supérieure que l'œil s'ouvre ou se ferme. La paupière supérieure est à la fois plus large de haut en bas et de dedans en dehors que la paupièreinférieure, et pendant le sommeil elle recouvre une bien plus grande portion de la face antérieure du globe oculaire. Mais

lorsque l'occlusion de l'œil est volontaire et forcée, la paupière inférieure s'élève par l'action de l'orbiculaire des paupières, qui lui imprime, en outre , un mouvement horizontal de dehors en dedans, et elle rencontre à moitié chemin la paupière supérieure. D'un autre côté, si la paupière supérieure est maintenue rétractée vers le rebord de l'orbite, soit par une maladie, soit qu'elle soit fixée parledoigt de l'explorateur, la paupière inférieure peut à elle seule recouvrir presque toute la face antérieure du globe. Quand cesse l'action du muscle orbiculaire, la paupière inférieure retombe par sa propre élasticité et celle de la peau des joues. C'est l'élévateur de la paupière qui maintient la paupière supérieure relevée. Dans le clignement, la paupière supérieure s'abaisse, et l'inférieure s'élève considérablement à cause de l'action momentanée de l'orbiculaire.

La fréquence du clignement est souvent le résultat d'une action morbide. Les paupières peuvent être agitées de tremblements et de saccades qui, quelquefois inappréciables pour le médecin , sont ressenties par le malade d'une façon fort désagréable ; d'autres fois elles se ferment spasmodiquement d'une façon intermittente, rémittente ou continuelle, ce qui est ordinairement le symptôme de la présence d'un corps étranger dans l'œil, de l'inflammation de la conjonctive ou de la photophobie.

Les mouvements peuvent encore être imparfaits ou nuls, par suite de la paralysie. Ainsi, l'œil reste constamment ouvert dans la paralysie du muscle orbiculaire (lagophthalmos paralytique) , ou bien le releveur de la paupière supérieure étant frappé de paralysie ou d'atonie, la paupière supérieure retombe sur le globe (plosis paralytique). Dans le premier cas, on trouvera probablement les autres muscles du même côté de la face paralysés ; dans le deuxième, en soulevant la paupière avec le doigt, on verra que le globe est plus ou moins dévié, ne pouvant être dirigé ni en dedans, ni en haut, ni en bas, par suite de la paralysie des muscles de l'œil qui reçoivent, ainsi que l'élévateur de la paupière, les branches de la troisième paire de nerfs. La pupille sera aussi en même temps dilatée.

Les paupières sont sujettes à des accidents divers , tels que les brûlures , les contusions avec ecchymoses , les plaies par incision ou déchirure, les blessures envenimées, comme par le dard du scorpion, de la guêpe, etc.

Les paupières peuvent être le point de départ et le siège principal de l'érysipèle. Elles sont toujours comprises dans l'érysipèle

de la face. Elles sont quelquefois envahies par l'inflammation phlegmoneuse, auquel cas la rougeur est intense, le gonflement circonscrit et très douloureux au toucher. On y rencontre d'autres fois des sillons noirâtres, traces d'une inflammation gangreneuse.

Les inflammations érysipélateuse et phlegmoneuse des paupières ne doivent pas être confondues avec l'œdème inflammatoire sympathique qui s'y développe dans certaines inflammations de l'œil, spécialement les ophthalmies purulentes et la dacryocystite.

Les paupières sont encore le siège de l'œdème simple, quelquefois de l'emphysème; chez les enfants, elles sont souvent affectées duporrigo larvalis. Ces organes peuvent présenter des ulcérations syphilitiques : chez les enfants atteints de syphilis, on les voit se couvrir, ainsi que la face et le reste du corps, de larges pustules plates qui se crevassent, se recouvrent de croûtes et s'étendent. Ces enfants ont ordinairement le visage flétri et ridé. On trouve encore sur les paupières lenœvusmaternus, des boutons et des tumeurs de différentes espèces , enfin elles sont quelquefois la proie du cancer.

Les bords libres des paupières présentent une surface dont l'épaisseur est d'un douzième de pouce environ pour la paupière supérieure et un peu moindre pour l'inférieure. Cette surface est limitée par deux bords ou arêtes : l'un antérieur, sur lequel s'implantent les cils; l'autre postérieur, plus marqué et plus net, et qui se trouve au point d'union de la conjonctive palpébrale avec le tégument externe très délicat de la paupière. Du côté du bord postérieur, on voit une série de petites ouvertures disposées en ligne parallèle à ce bord, et qui sont les orifices des follicules de Meibomius (fig. 4, C).

Le bord libre des paupières est sujet à l'inflammation ; quelquefois il s'ulcère (ophthalmie tarsienne), et, dans ce cas, les cils sont incrustés par la sécrétion des follicules de Meibomius et par la matière qui s'écoule de la surface de l'ulcère. L'orgeolet est est encore une autre forme de l'inflammation du bord des paupières. L'inflammation et les abcès des follicules de Meibomius prennent quelquefois l'aspect de l'orgeolet, mais cette circonstance est rare. Les paupières présentent parfois sur leurs bords de petites tumeurs, des épaississements, des callosités, telles que le chalazion, le tylosis, etc., sans que cependant il y ait eu beaucoup d'inflammation.

Les cils peuvent être le siège du pityriasis, qu'il est souvent

difficile d'apercevoir, à moins qu'on ne fasse un examen minutieux. Par contre, il est facile de reconnaître le madarosis ou perte des cils.

Les cils sont quelquefois tournés, en plus ou moins grand nombre, vers la face interne des paupières : c'est ce qui constitue le trichiasis ou distichiasis. Le chirurgien doit donc s'assurer avec un soin tout particulier de la direction des cils dans le cas d'ophthalmie chronique, et dans ce but, ainsi que pour voir nettement la surface et l'épaisseur du bord libre et l'état des ouvertures des follicules de Meibomius , il doit attirer légèrement la paupière en haut et en dehors, en appliquant doucememt la pulpe du doigt sur la peau. Les cils étant maintenus entre la peau et le doigt, on pourra voir si quelques-uns se portent en dedans vers le globe de l'œil. Quelquefois, cependant, les cils sont si fins et si pâles, qu'ils échappent à la vue. Mais leur présence peut encore être reconnue au signe suivant : les larmes qui, dans ce cas, s'écoulent en plus grande abondance, s'élèvent autour de ces cils pâles et anormalement situés entre la paupière et le globe , en vertu de l'attraction capillaire , et réfléchissent la lumière en cet endroit.

On voit parfois un ou plusieurs des orifices des glandules .de Meibomius se couvrir d'une légère pellicule d'apparence épidermique, qui empêche l'écoulement de la sécrétion; celle-ci s'accumule dans le conduit et soulève la pellicule comme une phlycténule. Enfin la sécrétion du follicule de Meibomius augmente toutes les fois qu'il existe une irritation des bords palpébraux, et spécialement de la conjonctive palpébraïe.

La partie postérieure du bord libre des paupières qui, dans l'état normal, est très tranchée, s'arrondit souvent, et les orifices qu'elle présente, s'oblitèrent à la suite d'une inflammation chronique de la conjonctive palpébraïe et du tégument du bord libre.

3° Exploration de la conjonctive palpébraïe et des sinus palpébraux.

Lorsqu'on se propose d'examiner la face interne de la paupière inférieure, on 1 éloigne du globe en abaissant à la fois la peau de la paupière et celle de la joue, et afin que le sinus ou cul-de-sac palpébral inférieur soit entièrement à découvert, le malade doit tourner le globe en haut, pendant que l'on abaisse la paupière.

La paupière supérieure n'est pas aussi facile à explorer que

l'inférieure, et comme cette exploration est désagréable pour le malade, il est bon de n'y avoir recours que lorsque le chirurgien ne juge pas suffisant l'examen qu'il peut faire de la conjonctive en éloignant la paupière supérieure du globe de l'œil par une traction exercée sur la peau du sourcil et de la paupière elle-même. S'il soupçonne la présence d'un corps étranger entre le globe et la paupière, il faut retourner celle-ci pour faire l'extirpation.

Pour retourner la paupière supérieure, le chirurgien saisit les cils entre l'index et le pouce de la main droite pour l'œil droit, et réciproquement de la main gauche pour l'œil gauche, dételle sorte que les extrémités des deux doigts, s' étendant un peu au delà de l'insertion des cils, saisissent le bord libre et la surface externe de la paupière. Lorsqu'il a solidement saisi la paupière de cette façon, il l'éloigné du globe, et tandis qu'il applique une contrepression sur la face externe, au niveau du bord orbitaire du cartilage tarse, il relève son bord ciliaire. La contre-pression se fait, soit au moyen de l'extrémité du pouce de la main libre, soit au moyen d'un gros stylet que quelques personnes préfèrent.

La manœuvre qui vient d'être indiquée pour retourner la paupière supérieure est d'une exécution facile ; cependant c'est d'une autre façon plus simple, peut-être, que nous avons l'habitude de procéder. Après avoir engagé le malade à regarder en bas, nous plaçons l'extrémité de l'index de la main droite pour l'œil gauche, de la main gauche pour l'œil droit, un peu au-dessus du bord adhérent du cartilage tarse, et par une légère pression nous déprimons doucement de haut en bas la paupière supérieure, qui descend ainsi au-devant de l'inférieure, en même temps que son bord libre se tourne en avant ; il suffit alors de saisir ce bord entre le pouce qui s'applique sur la muqueuse palpébrale et l'index qui n'a pas quitté sa place, pour opérer le renversement complet de la paupière. Cette manœuvre s'exécute très rapidement, et malgré la petite sensation désagréable qu'elle fait éprouver au malade, nous recommandons de ne pas l'omettre, à moins qu'il n'y ait une tuméfaction trop considérable. Toutes les fois qu'il existe une phlegmasie des membranes superficielles de l'œil, c'est le seul moyen de constater l'état de la surface interne de la paupière supérieure, et de reconnaître les altérations, telles que l'injection, les granulations, etc., qui, trop souvent, entretiennent une inflammation chronique de la cornée ou de la conjonctive oculaire. Le léger ennui que cause au malade cette exploration n'est rien en comparaison du bénéfice qu'il peut en retirer.

Toute l'étendue du cul-de-sac palpébral supérieur n'est pas mise à découvert aussi complètement que celui de la paupière infé-

rieure ; on peut l'explorer au moyen d'un stylet, en éloignant autant que possible la paupière du globe pendant que le malade tourne ses yeux en bas.

En retournant les paupières, il est facile de s'assurer de l'état de la conjonctive palpébrale ; de voir si elle est enflammée ou granulée, si elle ne présente point quelque excroissance, comme le chalazion. Enfin, par ce moyen, on découvre et l'on extrait aisément les corps étrangers, car les minces particules ont une tendance toute particulière à se fixer à la face interne de la paupière supérieure.

4° Exploration des angles des paupières et de l'appareil lacrymal.

Les commissures externe et interne qui se trouvent à l'union des paupières se nomment les angles ou canthi. L'angle ou canthus externe, envisagé d'une manière générale, a la forme d'un angle aigu ; mais, en l'examinant de près, on voit que son sommet est un peu arrondi et légèrement dirigé en bas. La conformation de l'angle ou canthus interne est toute particulière et quelque peu compliquée. A l'angle interne, la fente palpébrale se prolonge au moyen d'une fente secondaire dont les bords, n'ayant pas de cartilage, ne sont pas carrés ni résistants, mais bien mous et arrondis ; cette fente secondaire se ferme par l'action de l'orbiculaire en même temps que les paupières.

L'espace compris dans l'angle interne ou nasal porte le nom de lac lacrymal.

Œil dont les paupières sont divisées verticalement, et dont les lambeaux, rejelés en dehors, laissent voir les orifices des conduits D de la glande lacrymale dans lesquels on a passé des poils.

Les lettres A et B indiquent les points lacrymaux. Sur les bords libres on remarque, C, les orifices des follicules de Meibomius.

11 est facile de s'assurer de l'état de l'angle externe en écartant légèrement les paupières l'une de l'autre. Les lésions qu'on y rencontre le plus souvent sont les écorchures, les ulcérations

de la peau. Cet angle est quelquefois retourné en dehors, quelquefois en dedans. On découvre les bords de l'angle interne en éloignant les paupières l'une de l'autre tout en les attirant un peu en dehors. À l'extrémité interne de chaque paupière, là où commence la fente de l'angle, on remarque une éminence papillaire qui porte le nom de papille lacrymale, et dont le sommet est percé d'un petit orifice assez grand cependant pour admettre une soie de sanglier : c'est le point lacrymal. Ces points lacrymaux, parleur largeur et par leur situation, sont assez distincts pour qu'on ne les confonde pas avec les ouvertures des follicules de Meibomius. Dans l'état normal, les papilles lacrymales sont légèrement inclinées vers le lac lacrymal. La papille inférieure est plus saillante que la supérieure et située plus en dehors.

Au fond du lac lacrymal se trouve la caroncule lacrymale, et entre celle-ci et le blanc de l'œil est le repli semi-lunaire. L'une et l'autre peuvent se tuméfier et augmenter de volume [encanthis inflammatoire). Quelquefois elles sont envahies par des excroissances {encanthis fongueux).

Quand on explore l'appareil sécréteur des larmes, il faut se rappeler que la glande est formée de deux portions, l'une supérieure, l'autre inférieure : la première est logée dans la fosse lacrymale de l'os frontal ; la seconde, composée d'une agrégation de petits lobules, s'étend de la portion supérieure de la glandejusqu'à la partie externe du bord libre de la paupière supérieure, dans la substance de laquelle elle se trouve plongée, de sorte qu'on la voit apparaître sous la conjonctive, en retournant la paupière. Les conduits de la glande lacrymale sont au nombre de douze environ ; ils s'ouvrent par des orifices capillaires à la surface de la conjonctive de la paupière supérieure, et sont disposés en une seule ligne. Cette ligne, qui part de l'angle ou canthus externe, a environ un demi-pouce de longueur et suit le bord supérieur du cartilage tarse, auquel elle est parallèle (fig. t , D).

En explorant les organes accessoires de l'appareil lacrymal, il faut examiner avec un soin tout particulier l'aspect de la région du sac lacrymal. S'il y a de la rougeur, si le gonflement est circonscrit, que la douleur soit vive même en l'absence de toute pression, et que l'œdème ait atteint les paupières, c'est un cas de dacrijocyslite aiguë. Si la rougeur est moindre, si le sac est simplement distendu, si la douleur ne se fait ressentir qu'à la pression et que cette pression détermine par les points lacrymaux un reflux de larmes mêlées de mucus puriforme, c'est une

dacryocyslile chronique. S'il existe une tumeur large, indolente, plus ou moins dure, quelquefois livide, si la pression ne détermine l'évacuation d'aucun liquide ni par les points lacrymaux ni par le nez, la maladie est un mucocèle. On doit cependant remarquer que l'exostose de la paroi osseuse située derrière le sac lacrymal forme quelquefois une tumeur qui a des caractères semblables. S'il existe une tumeur grosse, molle, indolente, plus ou moins rouge, s' affaissant facilement sous la pression des doigts, et si sous cette pression il sort une matière muqueuse par les points lacrymaux et surtout par le nez, il y a relâchement du sac lacrymal. Enfin, si une ouverture conduit dans l'intérieur du sac, c'est une fistule du sac lacrymal.

On rencontre quelquefois dans cette région , en avant du sac lacrymal, une sorte d'inflammation scrofuleuse de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent, qui se termine par un abcès [anchilops). Cet abcès s'ouvre à l'extérieur et laisse persister un ulcère sinueux (œgilops). Cet ulcère communique quelquefois avec le sac lacrymal, ce qui constitue une fausse fistule lacrymale.

L'état et la position des papilles et des points lacrymaux doivent ensuite être examinés. Pour compléter l'exploration, il est, dans certains cas, nécessaire d'avoir recours à des instruments spéciaux pour déterminer la nature et le siège des obstructions des conduits excréteurs des larmes. Nous en parlerons en traitant des maladies des organes lacrymaux en particulier. Il faut encore porter en même temps l'exploration jusque dans les narines. L'état de la sécrétion lacrymale doit aussi être noté. Si l'œil est baigné de larmes, il faut reconnaître s'il y a simplement hypersécrétion de la glande (épiphora) , ou si ce n'est pas la dérivation des larmes vers le nez qui est diminuée ou empêchée {stillicidium lacrymarum). Ce point est déterminé par l'état de l'appareil excréteur: s'il n'est point malade, c'est un épiphora ; s'il est malade, au contraire, c'est le stillicidium. Il faut remarquer cependant que quelquefois lepiphora et le stillicidium existent ensemble.

5° Examen de la forme, de l'aspect général des globes oculaires, de leur volume et de leur degré de proéminence.

Les globes oculaires, quoique sains, peuvent proéminer d'une façon anormale, par suite de l'infiltration du tissu cellulaire de l'orbite. Cet état des yeux accompagne quelquefois l'anémie et

le goître. Lorsque l'œil est rendu proéminent par la présence d'une tumeur située dans l'orbite, il est probable qu'il sera en même temps dévié.

Dans le cas de tuméfaction par hydropisie, le globe de l'œil n'est quelquefois pas déformé, il ne l'est pas non plus au début d'une tumeur encéphaloïde, etc. Mais dans le cas de tuméfaction staphylomateuse, et lorsque l' encéphaloïde est avancé, il y a une altération évidente de forme et d'aspect, en même temps que l'œil est plus saillant et plus volumineux. Dans l'atrophie, l'aspect des yeux, sous ces divers rapports, peut être peu ou point altéré , mais le globe est plus mou au toucher ; et lorsque l'atrophie est à un degré avancé, l'œil est aplati au niveau des insertions des muscles droits.

6° Examen de la direction et des mouvements du globe de l'œil.

Dans le strabisme simple, si l'œil normal est fermé, le malade peut aussitôt diriger l'œil atteint comme il le désire. Les deux yeux peuvent être affectés de strabisme, bien que la déviation ne soit apparente que dans un seul œil. Pour reconnaître cette infirmité dans le cas de strabisme convergent, par exemple, couvrez l'œil qui semble être bien dirigé, en mettant la main audevant, et faites regarder le malade droit devant lui avec l'œil qui paraissait dévié. On observera alors l'œil situé derrière la main qui le cache, et si on le voit loucher, on en conclura que le strabisme est double ; si, au contraire, cet œil reste droit, C'est qu'il n'est pas affecté, et que l'œil resté libre seul est atteint de strabisme.

Dans le strabisme monoculaire, l'œil malade suit les mouvements de l'œil sain, mais celui-ci seul fixe les objets. Dans ce cas, si le strabisme est peu divergent, il cesse lorsque le regard se porte sur des objets éloignés. Si, au contraire, il est peu convergent, il cesse quand on examine des objets rapprochés.

Nous avons déjà fait remarquer plus haut que, dans le cas de ptosis paralytique, l'œil peut être incapable de se porter en dedans, en haut ou en bas, à cause de la paralysie coïncidente des muscles droits interne, supérieur et inférieur, dont les filets nerveux viennent de la troisième paire, ainsi que ceux du releveur de la paupière supérieure. Cependant l'impossibilité de mouvoir l'œil dans ces diverses directions n'est pas toujours

accompagnée d'un ptosis considérable, lors même qu'il existe. Le muscle droit externe n'étant pas paralysé, le globe se tourne vers la tempe, et Ton pourrait au premier abord prendre ce cas pour un strabisme divergent ; mais l'impossibilité de ramener l'œil en dedans, lorsque l'autre œil est fermé, empêchera de s'y méprendre, tandis que, d'un autre côté, la paralysie concomitante des muscles droits supérieur et inférieur montrera la nature du cas. L'impossibilité de tourner l'œil en dehors indique la paralysie du muscle droit externe ; et comme l'action du droit interne n'est plus contre-balancée, il y a une légère inclinaison de l'œil en dedans, qu'il faut savoir distinguer du strabisme convergent. En couvrant l'autre œil, on verra que le malade ne peut tourner le globe de l'œil affecté vers la tempe. On doit, en outre, distinguer cette immobilité de l'œil dans certaines directions, causée par la paralysie, de l'immobilité qui provient de la contraction organique ou rétraction, etc., du muscle dans le sens duquel l'œil est dévié. On observe aussi quelquefois un mouvement rotatoire partiel et intermittent du globe autour de son axe antéro-postérieur (oscillation}, ou un mouvement de va-et-vient [nyslagmus). Ces mouvements irréguliers se remarquent surtout chez les personnes qui ont eu la vue mauvaise de bonne heure.

7° Exploration de la face antérieure et de l'intérieur du globe oculaire.

Les points sur lesquels doit porter cet. examen sont : l'état du blanc de l'œil, c'est-à-dire de la conjonctive oculaire et de la partie antérieure de la sclérotique, ainsi que de l'épanouissement des tendons des muscles droits en avant: l'état de la cornée, de l'iris, de la pupille, des chambres de l'œil et de l'humeur aqueuse ; la présence ou l'absence d'opacités derrière la pupille ; et enfin le degré de proéminence et de consistance du globe de l'œil.

Manière de découvrir la partie antérieure du globe de l'œil pour l'explorer. — ■ Le malade doit s'asseoir devant une fenêtre de manière que la lumière arrive obliquement, du côté temporal, sur l'œil à explorer. Le chirurgien, placé au-devant de lui, applique la pulpe de son pouce sur la paupière supérieure, près du bord ciliaire, tandis qu'elle est fermée, et il l'élève en exerçant une traction sur la peau II doit éviter de comprimer en même temps le globe de l'œil, et il maintiendra la paupière relevée en la pressant doucement contre le bord de l'orbite. La paupière

inférieure est abaissée en même temps de la même façon , au moyen de l'index ou du médius de l'autre main. En écartant ainsi les paupières, il ne faut pas oublier que, pour ne pas distendre outre mesure les commissures, la paupière supérieure doit être moins soulevée quand l'inférieure est très abaissée, et réciproquement.

Lorsque les paupières sont écartées , le chirurgien peut examiner directement la surface de l'œil, en avant et sur les côtés, en engageant le malade à le mouvoir dans toutes les directions. Pour ne pas causer trop d'irritation, il est bon de ne pas tenir l'œil ouvert plus de quelques secondes, et l'on doit de temps en temps le laisser se fermer, pour l'ouvrir ensuite s'il est utile de prolonger l'examen.

L'exploration de l'intérieur du globe oculaire exige plus de lumière que n'en pourrait donner une fenêtre. La lumière concentrée au moyen d'une lentille convexe de deux pouces de diamètre et d'un foyer de trois à quatre pouces, suffit généralement pour examiner le segment antérieur, la cornée, l'humeur aqueuse, l'iris, la pupille, le cristallin. Pour explorer le segmentpostérieur, qui comprend le corps vitré, la rétine, la choroïde, il faut se servir d'un instrument récemment découvert, et appelé ophlhalmoscope ou spéculum oculi.

L'ophthalmoscope consiste essentiellement en un miroir réflecteur percé d'un trou à son centre. Le miroir réfléchit la lumière vers l'œil du malade, que le médecin observe à travers le trou percé dans l'instrument. L'intérieur de l'œil se trouve ainsi

Fig. 2.

éclairé, parce que les rayons réfléchis par le fond de l'œil suivent en sortant la même marche qu'en entrant, et sont reçus par l'œil du chirurgien. Sans cet instrument, il est impossible d'examiner le segment postérieur de l'œil, parce qu'en regardant directement à travers la pupille, la tête de l'observateur inter-

cepte les rayons lumineux qui, réfléchis par le fond de l'œil du malade, reviennent vers l'œil du médecin (fig. 2).

L'ophthalmoscope, tel qu'il fut d'abord construit par le docteur Helmholtz, jadis professeur à Kœnigsberg, aujourd'hui à

Heidelberg, consiste en un ré-

Fig. 3.

Électeur B (fig. 3), composé de quatre lames de verre placées l'une au-dessus de l'autre, et posées de manière à renvoyer la lumière de la flamme A dans l'œil D du malade. L'œil de l'observateur regarde dans l'œil du malade suivant la direction des rayons réfléchis par le miroir; mais comme les rayons lumineux qui sont de nouveau réfléchis par la rétine de l'œil malade en sortent quelque peu convergents, il est nécessaire de les rendre divergents avant qu'ils pénètrent dans l'œil du médecin, et pour cela on interpose entre le réflecteur et l'œil G de l'observateur une lentille biconcave E.

Le principe de Helmholtz subsiste dans les nombreuses modifications qui ont été faites à l'instrument, et dont la plus simple consiste en un réflecteur concave d'un foyer de 5 à 6 pouces.

Avec ce réflecteur on peut examiner l'intérieur du fond de l'œil, mais on ne voit pas les détails. Cela tient à ce que les rayons lumineux se comportent dans l'œil comme dans un fort microscope, et en sortent quelque peu convergents. Ils viennent donc difficilement former leur foyer dans l'œil de l'observateur, à moins de regarder de très près ou d'interposer une lentille très concave. Dans ce dernier cas, on obtient une image droite et grossie du fond de l'œil. Les rayons se combinent dans le premier cas comme dans un microscope simple, et dans le second comme dans une lunette de spectacle. Si maintenant, au lieu d'interposer une lentille concave , on place une lentille convexe d'un foyer de 2 pouces en face de l'œil du malade, la combinaison se fait comme dans le microscope composé, et l'image est renversée. Dans ce cas, quoique le grossissement soit moindre, le champ de la vision

est plus étendu. On place, en général, derrière l'ouverture centrale du miroir une lentille convexe d'un foyer de S à 1 2 pouces, pour rétablir les apparences.

L'usage de l'ophthalmoscope est nécessairement restreint par la sensibilité de l'œil pour la lumière.

Quand il s'agit d'examiner les yeux des enfants, surtout ceux qui sont atteints de photophobie ou de bîépharospasme, il faut procéder avec de grands ménagements, et pourtant avec un certain degré de violence.

Le chirurgien doit s'asseoir sur une chaise, ayant une serviette sur les genoux. Sur une autre chaise, à sa gauche et un peu en face de lui, se place l'aide, qui tient l'enfant de manière qne sa tête repose sur les genoux du chirurgien, qui peut ainsi la maintenir solidement. Tandis que l'aide tient les membres de l'enfant, le chirurgien écarte les paupières avec les doigts, comme nous l'avons dit plus haut. On évite ainsi le renversement des paupières, qu'il est quelquefois difficile de prévenir en pareil cas. On maintient l'œil ouvert en appliquant les bords des paupières contre le rebord de l'orbite avec l'index et le pouce.

Quand tout le devant de l'œil est ainsi mis à découvert , il arrive souvent que, pour se soustraire à la lumière, le globe se tourne en haut par des contractions spasmodiques, de sorte que la cornée est en grande partie cachée. En attendant quelques secondes cependant, l'œil revient dans sa position normale, et l'on peut continuer l'examen. Si ion veut compléter l'exploration, il n'est pas difficile de retourner les paupières pour s'assurer de l'état de la conjonctive palpébrale.

Etat du blanc de Vœil. — Conjonctive oculaire. — La conjonctive est unie à la sclérotique par un tissu cellulaire assez lâche pour lui permettre de glisser sur elle. Mais vers le bord de la cornée, le tissu cellulo-vasculaire et nerveux de la conjonctive cesse, et ce n'est que la couche épithéliale qui s'étend sur la cornée ; mais cet épithélium forme ici une couche plus épaisse que sur la conjonctive scléroticale, et, de plus, il est intimement adhérent à la substance propre de la cornée.

Les vaisseaux sanguins de la conjonctive oculaire se ramifient de la circonférence du globe vers la cornée, et forment autour d'elle un cercle ou couronne vasculaire: mais, à l'état normal, ils n'envoient aucun prolongement sur elle. Excepté les ramifications des sept vaisseaux des muscles droits qui sont souvent

gonflés et tortueux, les vaisseaux de la conjonctive oculaire ne sont visibles que lorsque cette membrane est enflammée.

La présence ou l'absence de rougeur est un point important à noter en explorant la conjonctive.

S'il existe de la rougeur, il est facile de déterminer si elle est causée par une ecchymose ou par la congestion inflammatoire. La rougeur produite par une ecchymose est noirâtre et se montre par plaques nettement dessinées, sans aucune apparencede ramifications vasculaires ; tandis que la rougeur de la congestion inflammatoire présente des caractères tout opposés, ainsi que nous le montrerons plus loin.

La conjonctive oculaire peut être le siège de pustules ou d'excroissances de diverses sortes, telles que le ptérygion, ie pinguecula, les boutons, lesfongus, le trichosis, etc., etc. Enfin elle est quelquefois colorée par le long usage des gouttes de nitrate d'argent, etc.

Les blessures de la conjonctive, soit mécaniques, soit chimiques, attirent d elles-mêmes l'attention; il en est de même, en général, des corps étrangers qui pourraient se trouver dans l'espace oculo-palpébral.

Le tissu cellulaire situé entre la conjonctive et la sclérotique est parfois le siège d'une extravasation de sang [ecchymose sous-conjonclivale) , ou d'une accumulation de sérosité, comme dans l'œdème qui accompagne l'ophthalmie érysipélateuse. Quelquefois il s'y forme un œdème d'une forme beaucoup plus grave, et qui prend le nom de chémosis, comme cela a lieu dans les inflammations purulentes de la conjonctive. Enfin on peut rencontrer dans le tissu cellulaire sous-conjonctival l'emphysème et le phlegmon .

Etat du blanc de l'œil. — Sclérotique et tunique tendineuse formée par V expansion des tendons des muscles droits. — Dans l'état normal, la sclérotique, avec laquelle se confond la tunique tendineuse, est d'un blanc nacré, comme les autres membranes fibreuses. L'apparence particulière du blanc de l'œil est due à cette coloration de la sclérotique que l'on aperçoit à travers la demi-transparence de la conjonctive.

La teinte légèrement bleuâtre qu'elle revêt chez les enfants résulte du peu d'épaisseur de la sclérotique à cet âge, qui permet de voir la teinte noirâtre de la choroïde.

A l'état normal, il y a encore moins de vaisseaux sanguins dans la sclérotique que dans la conjonctive. Les vaisseaux qu'on

y aperçoit dans certaines inflammations sont très ténus et convergent en lignes droites vers la circonférence de la cornée. Au niveau de l'insertion du ligament ciliaire, quelques-uns de ces vaisseaux percent la sclérotique pour gagner l'intérieur de l'œil, où ils s'anastomosent, les uns avec les vaisseaux de l'iris, les autres avec les vaisseaux de la conjonctive qui entourent la cornée.

Lorsque le blanc de l'œil est rouge par suite de l'inflammation, il devient assez embarrassant de savoir si la vascularité réside dans la conjonctive ou dans la sclérotique. Dans l'inflammation de la conjonctive, les vaisseaux sont gros, un peu tortueux et forment une sorte de réseau ; leur couleur est écarlate ou d'un rouge brique, et plus foncée vers l'orbite; elle s'éclaircit en s'approchant de la cornée (fig. 4, B). Lorsque la sclérotique est injectée,

les vaisseaux forment autour de la cornée une zone rose ou de couleur laque ; ils sont très petits, disposés en lignes droites qui partent en rayonnant du pourtour de la cornée, et dont la teinte pâlit en se rapprochant de l'orbite (fig. 4, A). La disposition est, en un mot, le contraire de celle qui existe dans l'inflammation de la conjonctive; et si le doute pouvait exister, on le dissiperait promptement en faisant glisser la conjonctive sur la sclérotique, et l'on en, conclurait, si les vaisseaux suivaient le mouvement, qu'ils résident dans la conjonctive , et, s'ils étaient immobiles.

que la sclérotique seule est injectée. Lorsque les deux membranes sont injectées à la fois, on verra les vaisseaux rosés et capillaires de la sclérotique demeurer immobiles à travers le réseau des vaisseaux de la conjonctive ; mais si cette dernière était fortement injectée, il deviendrait impossible de reconnaître F état de la sclérotique (fig. 4, C).

Outre les deux formes d'injections signalées par M. Warthon Jones, on voit quelquefois la rougeur n'occuper qu'une partie du blanc de l'œil, et être constituée par quelques vaisseaux qui convergent vers le bord de la cornée et viennent aboutir à un phlycténule, formant ainsi une sorte de faisceau triangulaire (pi. Il, fig. 1); d'autres fois, la rougeur a une teinte foncée, et est constituée par de gros vaisseaux tortueux, variqueux, qui s'avancent vers la cornée et existent surtout au niveau des insertions des muscles droits, car ils proviennent des vaisseaux qui se distribuent à ces muscles (fig. 4, C).

En résumé, la rougeur que l'on observe sur le blanc de l'œil, dans les ophthalmies, offre, quant à la disposition des vaisseaux qui la constituent, quatre formes différentes : 1° réticulée , 2° radiée, 3° fasciculaire , 4° variqueuse. De tous les caractères extérieurs qui permettent de différencier les opbthalmies, il n'en est aucun, peut-être, qui ait autant d'importance que la disposition des vaisseaux injectés.

Les excroissances et les tumeurs du blanc de l'œil doivent être l'objet d'un examen attentif, afin de savoir si elles ont leur siège dans la conjonctive, comme le plërygion; ou si elles sont développées dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, comme les kystes hy da tiques ; ou si elles prennent racine dans la sclérotique, comme le trichosis bulbi. La sclérotique est aussi parfois, en un certain point, extrêmement proéminente et d'un bleu noirâtre: ce qui constitue le staphylôme de la sclérotique.

Etat de la cornée. — - La proéminence et le diamètre de la cornée, l'état de sa circonférence, ses connexions avec la sclérotique, sa transparence et l'absence de vascularité à l'état sain et adulte, ainsi que ses rapports avec l'iris et sa composition de trois couches de tissus différents, à savoir, la substance propre qui forme la presque totalité de son épaisseur, l'épi thélium épaissi de la conjonctive, et la membrane de Descemet à la face postérieure, tels sont les points qui doivent être examinés quand on recherche le siège et la nature de la maladie.

Pour s'assurer du degré de proéminence de la cornée, il est bon de l'examiner de profil. La proéminence anormale affecte la

forme sphérique dans l'hydropisie des chambres de l'humeur aqueuse après la kératite ; elle est conique dans la cornée conique. Dans ces cas, la transparence de la cornée n'est pas altérée, ce qui les distingue de la proéminence opaque du staphylôme. qui est ou total ou partiel.

Il peut être difficile de distinguer la conicité de la cornée, surtout au début ; mais en examinant le malade dans l'obscurité et en projetant sur l'œil la lumière d'une bougie, on voit que celle-ci forme une image petite, brillante et toujours fixe au sommet de la saillie commençante, tandis que cette image est grande, mobile, et suit sur une cornée saine les déplacements que le chirurgien imprime à la bougie. On remarquera encore qu'en projetant dans l'œil la lumière au moyen de l'ophthalmoscope, le sommet de la cornée se détache en brun noirâtre sur le fond éclairé rouffeâtre de l'œil.

Dans d'autres cas, la cornée est plus aplatie que dans l'état normal. 11 sera encore utile de l'examiner de profil, quand il s'agira de décider si une opacité a bien son siège dans la cornée ou ailleurs. Enfin, on remarquera quelquefois à la surface de la cornée des facettes et de légers ulcères.

M. Laugier a indiqué un moyen précieux qui permet de découvrir sur la cornée les facettes et les ulcérations les moins étendues et les moins profondes. Ce moyen consiste à promener devant l'œil la lumière d'une bougie : l'image de la flamme formée par la cornée conserve sa netteté et sa forme dans tous les points où la membrane a elle-même conservé son poli' et sa transparence: elle devient au contraire diffuse et se déforme quand elle est réfléchie par une portion delà cornée exulcérée, ou même quand celle-ci n'offre plus que les cicatrices des ulcérations sous forme de surfaces lisses, incolores, qui changent la forme naturelle de la membrane, en y ajoutant des facettes planes ou des dépressions en forme de cupules.

Le diamètre transversal de la cornée est. en moyenne, de 4 4 millimètres ; il est ordinairement un peu plus petit dans le sens vertical, car le contour de la cornée n'est pas circulaire, mais présente légèrement la forme d'un ellipsoïde dont la petite extrémité serait tournée en dehors. L'augmentation ou la diminution dans le diamètre de la cornée est généralement le résultat d'une augmentation ou d'une diminution correspondante dans le volume du globe oculaire.

Etat de la circonférence de la cornée. — La sclérotique recouvre plus ou moins la circonférence de la cornée à la surface externe. Chez certaines personnes, surtout chez les vieillards, cette partie de la sclérotique est plus épaisse, plus opaque qu'à l'ordinaire , et s'étend parfois sur une plus grande partie de la cornée. La conjonctive qui revêt cette portion de la sclérotique est aussi composée de chorion et d'épithélium, comme toute la conjonctive scléroticale, et quoique intimement unie à la sclérotique par du tissu cellulaire, elle ne présente pas le même degré d'adhérence que la couche épilhéliale qui revêt la cornée. La conjonctive a, en ce point, des connexions vasculaires avec la sclérotique par l'anastomose de leurs vaisseaux propres, quoique ce ne soit pas là leur seul point d'union. Cette disposition a son importance relativement à un point de la pathologie de l'œil : je veux parler de la formation de l'anneau d'un blanc bleuâtre qui entoure plus ou moins complètement la cornée dans certaines inflammations internes de l'œil, et qui est si fréquent dans l'iritis arthritique, qu'on l'a considéré, mais à tort certainement, comme en étant le symptôme caractéristique.

Pour trouver la cause de cette disposition, il faut se rappeler que le ligament ciliaire s'insère à quelque distance de la circonférence apparente de la cornée, et que les vaisseaux qui forment le cercle rouge de la sclérotique dans les inflammations internes de l'œil et dans l'inflammation de la substance propre de la cornée, envoient : 4° des branches en dedans vers l'iris, en face du ligament ciliaire; 2° des branches en dehors qui s'anastomosent avec celles de la conjonctive; et enfin 3° des branches qui, suivant leur direction originaire, se continuent avec les rameaux nouvellement développés dans la substance propre de la cornée. Ces vaisseaux ne sont pas visibles dans l'état normal, et l'inflammation n'en développe souvent qu'une seule série. Ainsi, dans l'inflammation de l'iris, ils ne seront apparents que jusqu'à l'insertion du ligament ciliaire. Entre ce point et la circonférence transparente de la cornée, est la partie de la sclérotique qui recouvre celle-ci, et qui, n'étant pas sur le trajet des vaisseaux enflammés, reste blanche comme à l'ordinaire, tandis que la cornée n'étant pas malade, ne présente aucune vascularité dans sa substance propre. Cette partie de la sclérotique forme contraste entre la zone rouge des vaisseaux et la cornée transparente qui recouvre des tissus dont la teinte est noirâtre, et produit l'anneau ou cercle que nous venons de signaler.

D'après cette explication, cet anneau blanc bleuâtre devrait exister plus ou moins dans toute inflammation interne, à moins qu'il ne Soit masqué par la vascularité de la conjonctive dans l'inflammation de la cornée.

11 en est ainsi en effet ; mais chez les personnes d'une bonne constitution et d'un âge peu avancé, la portion chevauchante de la sclérotique est si étroite et si transparente qu'il est bien difficile de la distinguer de la cornée transparente, tandis que chez d'autres, et surtout chez les vieillards, cette partie de la sclérotique et de la conjonctive est développée à un tel degré, qu'elle est tout à fait opaque, ce qui contribue à faire ressortir l'anneau blanc bleuâtre, dont la netteté ne saurait alors échapper à l'observation du praticien. Les conditions nécessaires pour que l'on puisse distinguer l'anneau blanc bleuâtre ne se rencontrant, en général, que chez les vieillards de mauvaise constitution et chez qui le chevauchement de la sclérotique et le développement de la conjonctive sont très prononcés, et ces sujets étant précisément ceux dont les inflammations internes de l'œil ont le plus de tendance à revêtir l'aspect que l'on considère comme le caractère arthritique , il est facile d'expliquer l'erreur qui consiste à supposer que le cercle bleuâtre péri-cornéal est le signe diagnostique de Yiritis arthritique. Dans les dégénérescences de la cornée, la limite qui existe entre elle et la sclérotique finit par s'effacer complètement.

V arc sénile [qéronloxon) . ou l'opacité annulaire qui se développe dans la circonférence même^de la cornée, et qui est commune dans un âge avancé, se montre aussi quelquefois dans le jeune âge, et ne doit pas être confondue avec le cercle bleuâtre qui entoure la circonférence de la cornée et que nous venons de décrire. Cet anneau opaque a environ 1 à 2 millimètres de largeur, et est séparé des bords de la cornée par une zone transparente d'égale dimension.

L'arc sénile apparaît d'abord aux parties supérieure et inférieure de la cornée, puis s'étend peu à peu tout autour d'elle, quoique son développement s'arrête quelquefois. Cette altération n'est jamais assez prononcée pour détruire la vue. Comme l'a démontré M. Canton, l'opacité de l'arc sénile dépend du dépôt de granulations graisseuses dans les interstices des fibres de la cornée.

Nous avons depuis longtemps signalé l'existence assez fréquente d'un cercle situé à la circonférence de la cornée, et qui ne reconnaît pas la

même origine que le cercle arthritique ni que l'arc sénile (Mëm. sur les déformations de la pupille, dans Revue médico-chirurg., 1853). Il se présente surtout chez les jeunes sujets lymphatiques qui ont été fréquemment atteints d'ophthalmie. Lorsque la cornée est enflammée, on voit souvent des vaisseaux se prolonger sur elle ; or, à droite et à gauche de ces vaisseaux on aperçoit, vers la circonférence de la cornée, une traînée blanchâtre qui n'est autre chose qu'un dépôt de lymphe plastique dans la conjonctive ou dans les lames superficielles de la cornée ; les traînées, en se réunissant, forment une couche assez uniforme, étroite, qui, existant tout autour de la cornée, pourrait être confondue, dans certains cas, avec le cercle arthritique. Ce cercle cornéal est la suite d'une kératite, et si on l'examine avec soin, on le trouve toujours irrégulier et comme festonné à son bord interne, tandis que non-seulement l'anneau arthritique accompagne plutôt l'iritis, mais encore offre toujours une parfaite régularité. L'arc sénile s'en distingue aussi en ce qu'il est formé par deux anneaux,' l'un externe, gris blanchâtre, qui paraît un empiétement de la sclérotique sur la cornée ; l'autre, de couleur laiteuse, qui est le résultat de la dégénérescence graisseuse : ces deux arcs sont séparés par une portion de cornée restée transparente. M. Canton, en voyant dans l'arc sénile une dégénérescence graisseuse, a énoncé que lorsqu'il était bien développé, il s'accompagnait de la dégénérescence graisseuse du cœur, assertion que les recherches de M. Haskins n'ont pas confirmée. De tous les sujets examinés pendant trois mois, deux seulement offraient quelques symptômes que l'on pouvait rapporter au cœur.

Lorsque l'arc sénile existe, on doit explorer avec soin l'appareil cristallinien, car il faut se rappeler que von Ammon et le docteur Schon ont remarqué que dans les yeux où il existe un arc sénile sur la cornée, on rencontre un semblable anneau opaque au pourtour du cristallin. Cet arc sénile cristallinien, sans être constant, comme l'a indiqué Ammon, existe cependant assez souvent pour mériter de fixer l'attention, et nous verrons plus tard comment les recherches modernes ont appris à le reconnaître et à en trouver la signification.

Les altérations de la transparence de la cornée sont très fréquentes et elles varient beaucoup par leur siège, leur degré, leur étendue, leur nature. D'après leur siège, on les classe selon les couches de la cornée qu'elles occupent. En tenant surtout compte de leur nature, on les range en deux catégories, savoir : celles dans lesquelles l'opacité n'a qu'une importance secondaire, et celles dans lesquelles l'opacité, qu'elle soit curable ou non, constitue la lésion principale. Dans la première, nous plaçons les phlyctènes, les pustules, les abcès, les ulcères, qui accompagnent l'inflammation; la seconde comprend les opacités proprement dites.

Un corps étranger adhérent à la cornée peut simuler une opa-

cité. Une petite opacité de la cornée qui n'était pas apparente, est rendue visible lorsque la pupille est dilatée par suite du contraste qu'elle forme sur le fond noir de la pupille.

Lorsque la cornée est complètement développée dans l'état adulte et qu'on y observe des vaisseaux, ce sont des vaisseaux de nouvelle formation qui se forment au sein de la lymphe déposée dans sa propre substance, ou qui sont la continuation des vaisseaux qui, dans le cas de congestion inflammatoire, existent autour de la cornée, dans la sclérotique et la conjonctive. Les nouveaux vaisseaux peuvent siéger : 1° entre l'épithélium et la substance propre ; 2° dans la substance propre; 3° entre la substance propre et la membrane de Descemet, la lymphe s'accumulant en ces divers points pendant Tin flammation.

Les corps étrangers introduits dans l'œil, et ceux surtout qui sont lancés avec force, peuvent adhérera la cornée et s'y enfoncer. Cette membrane est encore exposée aux lésions produites par les agents chimiques et mécaniques. Certaines substances chimiques, telles que les acides minéraux, la chaux, rendent l'épithélium de la cornée et celui de la conjonctive blancs et opaques, après quoi celui-ci se détache, s'écaille, et laisse à nu la substance propre (1).

Les rapports de la cornée et de l'iris ne doivent pas être passés sous silence, lorsqu'on examine l'état de la cornée. Quand un ulcère ou une blessure a pénétré a travers la cornée, l'humeur aqueuse s'échappe, et l'iris a une tendance à faire hernie. Le prolapsus de l'iris présente différents degrés, suivant l'étendue de la destruction de la cornée, et comme effets des divers degrés de prolapsus, on peut rencontrer la synéchie antérieure, le staphylôme partiel, le staphylôme total. La cornée peut aussi être le siège de végétations et de tumeurs.

Dans l'examen de l'état de la cornée, il ne suffit pas d'avoir constaté l'existence de taches, d'opacités, de vaisseaux anormaux, d'ulcères sur cette membrane, il faut encore étudier avec soin la forme, l'étendue, le degré des taches opaques, le nombre, la forme, la profondeur, la transparence, le siège des ulcérations. Ces diverses notions sont acquises par l'examen direct ou par l'éclairage oblique, dont nous parlerons plus loin.

Etat de la chambre antérieure et de ï 'humeur aqueuse. — La grandeur et la forme de la chambre antérieure sont déterminées,

(1) Voyez le mémoire de M. Gosselin, Sur l'action de la chaux, etc. (Arch. de méd.t 1855, t. II).

EXPLORATION DE L ŒIL. 2o

d'une part, par le diamètre et la proéminence de la cornée, et de l'autre, par la position de l'iris, qui peut être incliné en avant ou en arrière, ce que Ton reconnaîtra en examinant l'œil de profil. L'état de l'humeur aqueuse doit être étudié avec soin, et l'on recherchera si elle a sa transparence habituelle, si elle' n'est pas mêlée avec quelque matière étrangère, comme la lymphe, le pus ou le sang.

État de l'iris et de la pupille. - — La couleur, l'aspect strié, la position de l'iris, l'état du bord pupillaire, doivent d'abord être notés, de même que la forme, la grandeur, et surtout les mouvements de la pupille.

Lorsque l'iris est enflammé, sa surface est sombre et sa couleur change. Le bleu devient vert: le bleu grisâtre, vert grisâtre ; le vert est jaune verdâtre; le brun foncé, brun rouge, et le brun vif, brun jaunâtre. Le cercle pupillaire est quelquefois d'abord rougeâtre, mais lorsque la lymphe a envahi sa substance, comme dans l'iritis syphilitique, il prend une couleur brun jaunâtre ou cuivrée. Le changement de coloration de l'iris peut être le résultat d'une blessure de l'œil, mais on l'observe aussi dans des circonstances où il n'y a eu aucune inflammation préliminaire, ni aucune autre cause apparente. Cependant, dans les cas auxquels nous faisons allusion, le changement de couleur est accompagné d'une altération de la sensibilité de la rétine ou d'une cataracte, ce qui indique que la nutrition de l'organe ne s'accomplit pas régulièrement, et qu'il souffre probablement d'une ■ inflammation lente.

Quelquefois, on observe à la surface de l'iris des points noirs, comme s'il existait dans sa substance propre quelque perforation qui permît à l'uvée de paraître et de faire saillie. On peut rencontrer des taches semblables dans des yeux sains; mais ces taches, parfois très grandes, se voient plutôt après une inflammation grave et prolongée de l'iris soit syphilitique, arthritique ou cachectique. Dans ces cas, le bord pupillaire de l'iris est adhérent à la capsule cristalline, et sa partie moyenne proémine du côté de la cornée. Le tissu propre de l'iris, qui reste apparent, est alors très altéré dans sa couleur et présente un aspect particulier fibreux. Ce changement dans la structure de l'iris s'appelle iridoncôse ou staphylôme de L'uvée, parce qu'on a pensé qu'il y avait hernie de l'uvée à travers la substance propre de l'iris. A l'état normal, l'iris est plan, et n'est incliné ni vers le cristallin, ni vers la cornée; mais en raison de différents états morbides de l'œil, il

penche vers la cornée. Cette disposition vicieuse est facile à méconnaître, si l'on regarde l'œil en face; mais de profil, il est impossible de s'y tromper.

Fig. 5. Fig. 6.

Lorsque l'iris a sa forme normale, la pupille, dans la figure qui la représente, parait reportée vers le bord de l'iris qui est rapproché de l'observateur (fig-. 5) ; au contraire, si l'iris est incliné vers la cornée, la pupille est reportée, dans le dessin (fig. 6), vers le côté opposé (1).

Quelquefois l'iris , au lieu d'être poussé vers la cornée comme dans le cas précédent, présente une convexité postérieure et une concavité antérieure. Parfois, et surtout dans les cas de déviation que nous venons de mentionner, l'iris est agité d'un tremblement, d'une sorte de vibration qui accompagne les mouvements de l'œil, et est l'indice d'un ramollissement du corps vitré.

Outre les autres altérations du bord pupillaire, telles que sa coloration brune rougeâtre dans l'iritis syphilitique, son épaississement, son aspect frangé, etc., on peut observer son adhérence à la capsule du cristallin (synéchie postérieure), d'où résultent la déformation, la contraction et la diminution de la mobilité de la pupille. Bien que des changements analogues dans la pupille puissent être produits par d'autres causes, on se convaincra par un examen attentif, qu'ils sont ordinairement dus à des adhérences morbides. Il sera facile de le prouver, en administrant la belladone, car alors les parties libres du bord de la pupille se dilatant, les adhérences seront rendues plus évidentes et la déformation de la pupille sera augmentée.

(1) Il est curieux de voir combien les artistes se trompent généralement quand ils représentent l'oeil en profil : ils le dessinent comme si l'iris s'inclinait sur la cornée d'une façon anomale. Une autre erreur très commune consiste à donner une grandeur démesurée au profil de la fente palpébrale.

J'ai décrit dernièrement, dans le Rapport de V hôpital ophthalmique, n° 4 0, un cas dans lequel les bandes s'étendaient de la surface antérieure de l'iris à la jonction du grand et du petit cercle, jusqu'à la capsule du cristallin. C'étaient les bandes adhérentes de la synéchie postérieure, mais qui paraissaient être les restes de la membrane pupillaire.

L'iris peut encore adhérer par quelques points à la cornée dans le cas de synéchie antérieure et de staphylôme partiel. Selon l'étendue des points malades, il en résulte l'absence ou l'existence d'une proéminence. Dans ce cas, la pupille est aussi déformée, contractée, et ses mouvements sont plus ou moins bornés. Ces altérations sont faciles à distinguer , surtout en regardant l'œil de profil et en administrant la belladone. La pupille peut être complètement oblitérée , cet état est simple ou compliqué d'adhérences morbides. Des excroissances et des tumeurs peuvent intéresser l'iris, et cette membrane est parfois décollée en quelques points de son bord ciliaire par suite de la pression qu'exerce un kyste ou une tumeur, mais plus souvent à la suite d'une lésion traumatique.

Manière d'examiner Vétat de la pupille. — Le malade doit se placer en face de la lumière. Le chirurgien , debout ou assis devant lui , ferme les deux yeux en abaissant les paupières supérieures. Après avoir frotté celles-ci avec le pouce sur la cornée, il ouvre subitement un œil, et note le degré de dilatation de la pupille, et la rapidité avec laquelle elle se contracte quand elle est exposée à la lumière. Après avoir fermé de nouveau les deux yeux et les avoir frottés, il devra ouvrir subitement l'autre œil et le soumettre au même examen.

Si le chirurgien examinait en même temps les deux pupilles en découvrant simultanément les deux yeux , il pourrait être induit en erreur, car la pupille d'un œil aveugle se meut de concert avec celle de l'œil sain. Mais lorsque les mouvements de la pupille de l'œil sain sont empêchés par l'occlusion des paupières, la pupille de l'œil aveugle reste immobile quand on l'expose à la lumière. On doit se rappeler aussi que dans l'état normal, lorsqu'un œil est couvert, la pupille de l'autre œil est plus dilatée que lorsque les deux yeux sont exposés à la lumière. De même que dans un membre paralysé le chatouillement peut exciter des mouvements, de même quelquefois, dans l'amaurose, la pupille se contracte sous l'influence de la lumière.

On nomme hippus la contraction et la dilatation alternative et très forte de la pupille.

Tantôt la pupille est très dilatée, tantôt elle est très contractée, et dans l'un et l'autre cas ses mouvements sont lents ou nuls. Dans ces cas que l'on désigne sous le nom de mydriase, de myosis, l'état de la pupille est souvent la seule cause des troubles de la vision, mais l'amaurose vient aussi souvent compliquer cet état.

Les adhérences ne sont pas les seules causes qui déterminent les changements de forme ou de position de la pupille, et ceux-ci peuvent se rencontrer dans les iritis syphilitique, arthritique, dans l'amaurose, la choroïdite, et sont probablement dus alors à une affection des nerfs ciliaires ou iridiens. A la suite d'une violence extérieure, etc., l'iris peut se détacher à son bord ciliaire. il en résulte la formation d'une fausse pupille. Quelquefois aussi le cercle pupillaire est incomplètement développé.

Le coloboma de l'iris consiste en une fissure qui s'étend du bord pupillaire au bord ciliaire de l'iris, et est produit tantôt par un vice congénital, tantôt par une blessure.

On a parfois observé l'absence congénitale de l'iris. Ce vice de conformation se reconnaît facilement à l'aspect uniforme et à la teinte sombre, mais non pas noire, que l'on remarque derrière la cornée, à moins qu'une cataracte ne se soit développée, car telle est tôt ou tard la terminaison de cette infirmité. Si la cataracte est déjà formée, on distingue jusqu'aux bords de la lentille opaque. L'aspect d'un rouge sombre que l'on remarque dans l'œil, lorsque la pupille est dilatée et que les rayons lumineux y pénètrent dans une certaine direction , existe aussi dans le cas particulier d'absence congénitale de l'iris.

Les altérations de l'iris et de la pupille ont une grande importance dans le diagnostic d'un grand nombre de maladies de l'œil, et leur constatation est un des points délicats de la pathologie oculaire : nous croyons donc utile de donner à ce sujet de plus amples développements ; ce qui nous fournira l'occasion d'utiliser les recherches que nous avons consignées autrefois dans notre Mémoire sur les déformations de la pupille (Rev. méd.-ch., 1852). D'abord, il est bonde savoir que la couleur de l'iris , brillante chez les enfants , se perd peu à peu à mesure que l'homme avance en âge, et que chez le vieillard cette membrane a un aspect plus terne en dehors de toute lésion, de même que dans l'âge avancé elle présente une convexité en avant qui n'existe pas chez les

jeunes sujets et diminue l'étendue de la chambre antérieure. La couleur de la pupille varie aussi selon l'âge de l'individu que l'on examine : ainsi, tandis que la lumière réfléchie par le fond de l'œil ne présente aucune coloration particulière chez l'enfant, elle prend chez le vieillard une teinte ambrée, qu'on est trop disposée considérer comme une cataracte ou un glaucome commençants, lorsqu'en même temps il existe quelque trouble de la vision.

La pupille occupe ordinairement le centre de l'iris, cependant il n'est pas rare, à part toute influence morbide, de la trouver reportée en haut ou en dedans. Voici ce que m'a montré sous ce rapport l'examen de 164 individus : pupille centrale, 98 ; portée en haut et en dedans, 31 ; en haut, 15; en dedans, 12; en haut et en dehors, 5. Il est donc assez commun de trouver l'ouverture papillaire reportée en haut et en dedans, de telle façon que de ce côté la bandelette irienne est plus étroite. Toutefois la position centrale est celle que Ton doit considérer comme normale, et je ne saurais admettre avec Huschke, que le plus souvent la pupille est plus rapprochée du bord nasal que du bord temporal, ni par conséquent que ce défaut de symétrie tient au plus grand développement de l'œil en dehors, et que sous le rapport physiologique, il se rattache à la convergence régulière des axes visuels, comme aussi, d'après E. YVeber, à ce que le champ visuel externe surpasse l'interne en étendue, puisque d'après Young et Purkinje, le premier embrasse 90° à 100°, et le second 60° seulement.

J'ai aussi cherché à déterminer les variétés normales que la pupille peut offrir dans sa forme. Or, sur 14-4 individus, j'ai trouvé la pupille circulaire sur 120 ; à grand diamètre oblique en bas et en dedans, 10 ; en haut et en dedans, 8; transversal, 6 ; vertical, 6; en haut et en dehors, 4. On voit, par ce résultat, que si la pupille est le plus souvent circulaire, elle peut, dans un bon nombre de circonstances, affecter toute autre forme, enl'absence de toute influence morbide. Ce qui m'a surtout frappé dans ces recherches, c'est de voir la pupille changer de forme par la dilatation ou la contraction de l'iris; ainsi, une pupille parfaitement circulaire quand l'iris est contracté, peut s'allonger suivant l'un de ses diamètres quand l'iris se dilate, et réciproquement. C'est là une remarque que j'ai faite bien souvent et qui n'a certes pas dû échapper à tous ceux qui s'occupent des maladies des yeux. Il semble, puisque dans ces cas, l'iris est normal et sans adhérences, qu'alors tous ses points ne se contractent pas avec la même énergie, et peut-être cette irrégularité dans l'énergie de la contraction tient-elle à une inégale répartition de l'influx nerveux. Je n'ai rencontré aucun individu offrant cette disposition à un degré aussi marqué qu'un malade que j'ai vu autrefois dans le service de M. Larrey, au Yal-de-Grâce. Chez cet homme, l'ouverture pupillaire subissait les modifications de forme les plus variées, se succédant avec une extrême rapidité : ainsi, en quelques instants d'examen, j'ai vu cette ouverture prendre successivement la forme d'un triangle, d'un cœur, d'un trèfle de carte à jouer, etc. Enfin, la pupille peut-être parfaitement

circulaire dans un œil, et présenter dans l'autre une prédominance de l'un de ces diamètres. Je ne dois pas omettre de signaler l'état du bord papillaire que l'on ne peut souvent bien apprécier que par l'éclairage de l'œil ou l'examen à la loupe. On le voit ordinairement coupé net d'avant en arrière, lisse, mais souvent crénelé et noir, ce que l'on distingue bien surtout dans le cas de cataracte, parce qu'alors ce bord tranche sur un fond blanc. Ces crénelures, généralement passagères, sont cependant parfois permanentes.

Les déformations de la pupille n'ont une valeur symptomatologique que si l'on s'applique à en bien déterminer la cause ; c'est pour cela que je les avais classées de la façon suivante : 1° déformations dues à la congestion inflammatoire de l'iris, comme dans l'iritis aiguë ; 2° déformations dues à des produits plastiques, à des végétations du bord pupillaire, à des adhérences, à des pseudo-membranes, comme dans l'iritis chronique ou subaiguë ; 3° déformations dues à un déplacement de l'iris; 4° à une solution de continuité; 5° aune influence nerveuse; 6° à une pression de dehors en dedans ou de dedans en dehors.

Les déformations par congestion inflammatoire se rencontrent dans l'iritis aiguë, et elles nous ont toujours paru plutôt en rapport avec l'intensité de la congestion inflammatoire de la membrane dans ses divers points qu'avec la nature spécifique de l'iritis : c'est, du reste, une question sur laquelle nous aurons l'occasion de revenir plus tard.

Les déformations consécutives par productions nouvelles, sont dues à la présence de dépôts plastiques , de végétations que l'on rencontre sur le bord pupillaire, dans l'iritis syphilitique en particulier ; ou bien elles sont le résultat de la formation d'un abcès, d'un kyste ou de toute autre tumeur dans l'épaisseur de l'iris. Les déformations par pseudo-membranes, par adhérences, sont celles que l'on rencontre le plus fréquemment, car la formation d'adhérences est la terminaison d'un grand nombre d'iritis; elle est la suite de beaucoup d'opérations de cataracte et persiste comme un des caractères de l'iritis chronique.

Dans les iritis ordinaires, spontanées, on voit d'abord les pseudo-membranes se développer sur l'une des faces de l'iris, puis s'avancer sur le bord pupillaire ; et si l'on ne parvient pas à en enrayer la marche, elles joignent les deux extrémités du diamètre et déforment ainsi la pupille. Dans l'iritis traumatique, dans celle qui suit trop souvent l'opération de la cataracte par abaissement, il y a eu ébranlement de tous les milieux de l'œil, toutes les membranes ont été touchées : la pseudo-membrane, dans ce cas, se forme, soit à l'aide de débris de la capsule, soit à l'aide de flocons du cristallin, soit enfin à l'aide de dépôts plastiques opaques se produisant dans l'humeur aqueuse ; le champ de la pupille est irrégulièrement obstrué par cette pseudo-membrane qui rayonne vers le bord pupillaire, l'atteint, l'attire à elle, d'où la déformation produite, si je puis ainsi dire, de dedans en dehors.

Les adhérences donnent lieu à des déformations variables selon leur nombre, leur position, etc., mais toujours irrégulières et ne pouvant

se rapporter à aucune forme géométrique. Quelquefois elles accolent tout le bord pupillaire à la capsule cristalline et font de l'iris un véritable entonnoir. Toutes ces déformations ont pour caractère d'être persistantes, de ne pas varier du jour au lendemain, comme celles qui tiennent à la simple congestion du tissu iridien, et de plus elles s'exagèrent dans certain mouvement de l'iris. Si le filament d'adhérence a son point d'attache vers la partie centrale de la capsule ou de la cornée, il tirera et fera saillir en dedans le point du bord pupillaire auquel il s'attache ; si, au contraire, l'adhérence a lieu plus loin du centre sur la capsule que sur l'iris, le point adhérent de l'iris sera tiré en dehors. Dans le premier cas, ce sera lors de la dilatation que la déformation s'exagérera ; dans le deuxième cas, ce sera pendant la contraction. On comprend, du reste, d'après le même mécanisme, comment la pupille peut être ou dilatée, ou contractée, en même temps que déformée.

Les déformations par déplacement sont dues à ce que l'iris a été entraîné, dans l'une de ses parties, soit en avant, soit en arrière. Le cas le plus fréquent est celui de la hernie de l'iris à travers la cornée. Lorsqu'une ulcération de la cornée a produit une perforation, l'humeur aqueuse s'écoule au dehors, l'iris la suit dans ce mouvement d'arrière en avant, et s'engage dans la perforation, dans une proportion en rapport avec la largeur de celle-ci, et l'on a ainsi ce que les auteurs ont appelé myocéphalon , hylon, raisinière , etc. La pupille est alors déformée nécessairement. Toutes les piqûres, les coupures, les déchirures de l'iris peuvent produire une déformation de la pupille. Que l'iris soit piqué dans une opération de cataracte, aussitôt la pupille se resserre, se déforme dans une étendue variable : il y a un angle rentrant du côté de la piqûre, et cet angle persiste longtemps après que les accidents inflammatoires ont disparu, souvent même la pupille reste à jamais déformée ; de même dans l'extraction de la cataracte, il peut y avoir simple division de l'iris ou une plaie à lambeaux avec perte de substance, et alors, ou bien la pupille est déformée, ou bien il se forme en outre une pupille supplémentaire. La coupure peut porter sur plusieurs points de l'iris et former plusieurs ouvertures. On a vu des opérés de cataracte présenter trois pupilles sans que la vision en fût troublée. Dans ce cas, la pupille normale se contractant, les autres se dilatent et cela se comprend. La pupille peut encore se déformer sous l'influence de l'action nerveuse qui préside aux mouvements de l'iris, c'est ce que je nomme les déformations sympathiques qui correspondent à la mydriase sympathique. Les expériences faites sur les animaux, et en particulier sur les lapins, ont appris que la section du grand sympathique et celle du nerf pneumogastrique dans la région du cou, ont chacun, sur l'état de la pupille, une action toute difféiente.

Les déformations par pression ou mécaniques se rencontrent dans tous les cas où l'iris, soit en totalité, soit en partie, soit en avant, soit en arrière, est repoussé de dedans en dehors, ou bien dans ceux où une tumeur

intra-orbitaire comprime le globe de l'œil. C'est ainsi que dans le synchisis, on trouve souvent, outre le ballottement de l'iris, une déformation de la pupille. La même déformation se produira dans rencéphaloïde de la rétine, le phlegmon, l'atrophie de l'œil, dans l'hydroplithalmie. Ainsi, il y a peu de temps, je voyais un jeune sculpteur chez lequel l'œil gauche était plus volumineux que le droit, la sclérotique était distendue, bleuâtre, la vision nulle, l'iris poussé en avant et la pupille reportée en haut et allongée dans ce sens. Dans la cataracte glaucomateuse, on peut observer les mêmes résultats. Toutes les tumeurs, kystes, abcès, cancers, etc., développées dans l'orbite peuvent déformer la pupille en comprimant le globe oculaire. Il suffit, en soulevant la paupière supérieure, d'appuyer sur le globe pour rendre la pupille transversale, de même qu'une pression exercée à l'un des angles la rend verticale, et que si l'on presse à l'extrémité des diamètres obliques du globe, on donne à la pupille un grand diamètre oblique dans un sens ou dans l'autre. Il faut être prévenu de cela pour ne pas être induit en erreur relativement à la réalité de certaines déformations pupillaires.

Exploration des apparences opaques situées derrière la pupille. — Le chirurgien expérimenté peut, à certains égards, se prononcer sur la nature des apparences opaques situées derrière la pupille, sans avoir recours à la dilatation artificielle de la pupille; le novice ne pourra, dans la plupart des cas, se former une opinion exacte sur la nature des opacités , s'il n'a pas le soin de dilater la pupille avant de faire l'examen.

Dilatation artificielle de la pupille. — La dilatation de la pupille par la belladone ou la jusquiame est non-seulement usitée dans le traitement des ophthalmies internes, mais c'est encore un moyen d'une valeur inappréciable pour explorer l'état de la pupille et du bord pupillaire, et, ainsi que nous venons de le dire plus haut, pour reconnaître la nature des opacités situées derrière la pupille. L'action de la belladone est plus efficace que celle de la jusquiame. On peut appliquer ces substances sous forme d'extrait de la consistance du miel, avec lequel on enduit les sourcils et la face externe des paupières, ou bien sous forme d'une solution de l'extrait dont on laisse tomber une goutte dans l'œil.

On les emploie plus ordinairement sous la forme d'une solution de leurs principes actifs, l'atropine ou l'hyoscyamine , dont on verse une goutte dans l'œil, comme l'a recommandé d'abord le docteur Reisinger (sulfate d'atropine, 2 à 4 grains; eau distillée, 4 once; ou hyoscyamine . 4 à 8 grains pour une once d'eau).

Lorsque la belladone est appliquée extérieurement sous forme d'un extrait mou, la dilatation de la pupille a lieu moins promp-

tement que lorsqu'on laisse tomber dans l'œil une goutte de la solution d'atropine ; il ne faut alors que dix minutes ou un quart d'heure pour que l'effet se produise.

En France, on fait à peu près exclusivement usage d'une solution de sulfate neutre d'atropine contenant 5 à 1 5 centigrammes de sulfate d'atropine pour 1 5 à 30 grammes d'eau distillée. Certains chirurgiens ont conseillé l'emploi de la daturine qui, selon eux, agit à doses plus faibles et a l'avantage de ne produire la dilatation que pendant un temps très court.

Quant au mode suivant lequel la belladone produit la dilatation de la pupille, si l'on considère que l'état de repos de l'iris est celui dans lequel la pupille n'est ni très contractée ni très dilatée, et que la contraction et la dilatation sont l'une et l'autre les manifestations d'un état actif , la première, des fibres circulaires, la seconde, des fibres radiées, on est porté à croire que l'action de la belladone consiste à stimuler la contraction des fibres rayonnantes par l'intermédiaire du système ganglionnaire. Ces fibres, en effet, sont, contrairement aux fibres circulaires, directement placées sous l'influence du système des ganglions.

L'action de la belladone dans la dilatation de la pupille est analogue à celle que je l'ai vue produire sur les artérioles de la patte de la grenouille , leurs fibres circulaires étant comme les fibres rayonnantes de l'iris, sous l'influence du système ganglionnaire.

Examen catoptrique du cristallin (1 ) . — La pupille étant préalablement dilatée par la belladone, le malade doit s'asseoir, ayant le dos tourné à la fenêtre. Si alors le chirurgien place un flambeau devant l'œil, il verra dans le champ de la pupille trois images réfléchies, situées l'une en arrière de l'autre, pourvu que la cornée et le cristallin aient conservé leur transparence normale. Deux de ces images, l'antérieure et la postérieure, sont droites ; celle du milieu est renversée. L'antérieure est la plus brillante et la plus distincte, la postérieure l'est le moins. L'image médiane est la plus petite, mais elle est très brillante. Si l'on remue le

(1) La catoptrique est la partie de la physique qui traite de la lumière réfléchie, de la direction que suivent les rayons lumineux lorsqu'ils rencontrent une surface polie. La diojitrique est la science qui traite de la lumière réfractée et des phénomènes qu'elle produit en traversant des milieux de densité différente.

flambeau, les deux images droites se meuvent dans la même direction, mais l'image renversée se meut en sens contraire, quoique plus lentement et dans un champ plus circonscrit que les deux autres. L'image antérieure droite est réfléchie par la cornée, la postérieure par la face antérieure du cristallin, et l'image renversée et médiane par la surface concave de la paroi postérieure de la capsule du cristallin.

L'image postérieure droite et l'image renversée ne se forment pas si la partie antérieure du cristallin est opaque, quand même le reste du cristallin serait transparent ; mais si le centre seul ou la partie postérieure de la lentille est opaque, l'image postérieure droite se forme, mais il n'y a pas d'image renversée. Quand l'opacité est légère, il se produit encore des images plus ou moins distinctes ; dans tous les cas, l'image droite formée par la cornée n'est pas altérée, à moins que cette membrane ne soit elle-même malade.

L'épreuve catoptrique est d'une grande valeur pratique pour s'assurer si le cristallin existe encore ; elle est aussi très importante pour faire le diagnostic différentiel de l'amaurose et de la cataracte à son début et dans les cas rares de la cataracte noire; mais elle a été aujourd'hui remplacée par l'ophthalmoscope. L'opacité ordinaire de la cataracte est toujours facile à reconnaître à l'époque où le malade vient habituellement réclamer le secours de la chirurgie, et cela parles moyens ordinaires d'exploration : c'est au moyen de l'épreuve catoptrique que Mackenzie confirma, en 1838, le fait qu'il avait avancé plus de dix ans auparavant, à savoir, que le cristallin est le siège de l'opacité qui donne l'aspect verdâtre de l'œil dans le glaucome.

Bien que l'examen catoptrique de l'œil ait beaucoup perdu de son importance depuis que l'on applique l'ophthalmoscope au diagnostic des maladies des yeux, ce mode d'examen pourra encore rendre des services dans le cas où l'examen ophthalmoscopique ne saurait être fait régulièrement. Mais il faut savoir que les assertions précédentes, émises d'abord par Sanson, ont été bientôt contredites. On a vu, d'une part, certaines cataractes dans lesquelles les trois images étaient encore toutes visibles ; d'une autre part, on a observé la disparition de l'une des deux images profondes, sans qu'il existât actuellement d'opacité et sans qu'il s'en formât plus tard dans les milieux de l'œil; enfin, dans des cas assez nombreux d'opacité cristallinienne, c'est la seconde image droite qui a disparu la première. M. Laugier, qui s'est beaucoup occupé de l'examen catoptrique de l'œil, a émis sur la formation des images

profondes des idées qui peuvent servir à expliquer les contradictions apparentes. Ainsi il pense que, si la première image droite est formée par la cornée, la deuxième image droite n'est pas produite uniquement par la capsule antérieure, elle l'est aussi par les couches concentriques antérieures de la lentille cristalline située derrière cette membrane. Dans l'état sain , ces couches, quoique ayant des densités différentes, arrivent à produire une image en apparence unique, parce que la série d'images fournies par chacune d'elles se superpose assez exactement pour se confondre en une seule. C'est cette superposition d'images successives qui rend la seconde image droite peu brillante et un peu étalée. La troisième image est formée par la capsule postérieure.

M. Laugier conclut de ces données que si l'image renversée disparaît seule, la deuxième image droite continuant à être visible, il y a opacité des parties profondes du cristallin et de sa capsule postérieure, transparence des couches antérieures et de la capsule antérieure; mais la seconde image droite peut disparaître par l'opacité des couches cristallines antérieures (la capsule restant d'ailleurs transparente où légèrement opaque). Dans ce cas, l'image renversée ne disparaît pas toujours comme l'indiquait Sanson ; il faudrait pour cela que les parties dans lesquelles elle se forme eussent cessé de présenter leurs conditions normales. Tant que ces parties permettent encore à l'image renversée de se produire et que l'opacité des couches antérieures est assez incomplète pour qu'on puisse encore l'apercevoir, il y a suppression de la deuxième image droite avec conservation de l'image renversée qui seulement sera diffuse et étalée.

La disparition des deux images profondes sans opacité du cristallin pourrait trouver son explication dans des altérations dans la forme, la densité des surfaces qui les produisent.

On comprend que des images formées par la superposition d'images multiples soient altérées ou disparaissent lorsque les surfaces réfringentes changent de forme relative ou que leurs propriétés optiques viennent à se modifier, ou encore que l'inclinaison relative des surfaces réfringentes sera changée.

On peut trouver dans l'application de certains théorèmes de physique l'explication de contradictions apparentes dans les résultats fournis par l'examen catoptrique , et c'est en partant des idées émises par M. Laugier que l'on peut arriver à cette explication. Ce mode d'examen, nous le répétons, mérite encore qu'on l'étudié, parce qu'il reste une ressource précieuse pour ceux qui ne sont pas familiarisés avec les études ophthalmoscopiques. Les idées de M. Laugier ont été parfaitement développées dans la thèse de notre collègue M. Guillemin (Thèses de Paris, 1852).

De V opacité du glaucome . — L'opacité verdâtre du glaucome est située profondément et semble changer de place selon la

direction des rayons lumineux qui pénètrent dans l'œil; elle est plus visible dans la direction opposée à celle des rayons lumineux. Quand la maladie est avancée, l'image renversée de l'épreuve catoptrique est peu distincte ou nulle.

Nous avons dit plus haut que, pour tous les usages pratiques, l'opacité delà lentille est facilement et suffisamment reconnue au moyen de la simple dilatation de la pupille. En se servant convenablement de l'ophthalmoscope, on peut découvrir des points opaques qui autrement passeraient inaperçus. Mais il n'y a aucun avantagea pousser si loin le diagnostic des moindres opacités de la lentille , car il se présente des cas où l'opacité étant assez forte pour être vue par les moyens ordinaires, la vision reste cependant assez bonne ; et d'un autre côté, on en rencontre dans lesquels la vue est presque entièrement perdue, quoique l'opacité de la lentille soit à peine appréciable.

Exploration du segment postérieur de l'œil. — Tandis que l'on pouvait aisément reconnaître par l'examen objectif les états morbides de la partie antérieure de l'œil, il était autrefois très difficile de diagnostiquer les altérations du segment postérieur, comprenant le corps vitré, la choroïde, la rétine. Ce n'était qu'exceptionnellement qu'on reconnaissait ces lésions, comme lorsqu'il s'agissait d'un épanchement dans le corps vitré d'un encéphaloïde ou de toute autre végétation, dont l'aspect d'un jaune brillant est reconnaissable, quelquefois avec les vaisseaux qui les traversent; autrement on devait s'en tenir aux symptômes subjectifs. Cette imperfection dans le diagnostic des maladies du segment postérieur de l'œil ne se faisait cependant pas trop sentir dans la pratique. Lorsqu'on avait constaté un état morbide dans le segment antérieur, en tenant compte de la nature des symptômes subjectifs, l'état objectif du segment antérieur et du globe étant nettement apprécié, on pouvait estimer par exclusion la part qui revenait à l'état du segment postérieur, et instituer le traitement, dans ces cas, avec non moins d'efficacité qu'aujourd'hui que l'ophtlialmoscope nous permet de découvrir des points opaques, des filaments, etc., dans le corps vitré, de la congestion, des extravasations, des exsudations, des dépôts de pigment dans la rétine ou derrière elle.

Corps vitré. — Les lésions que l'on rencontre dans le corps vitré sont des extravasations, des exsudations, des opacités qui ont la forme de points fixes, ou de membranes et de filaments de forme et de volume différents.

Rétine et choroïde. — Rien n'est plus facile que de voir les vaisseaux de la rétine dans l'œil du chat sans ophthalmoscope. Après avoir préalablement dilaté la pupille avec la solution d'atropine, on laisse tomber quelques gouttes d'eau dans l'œil, en maintenant les paupières ouvertes, et l'on couvre la cornée d'une lame mince de verre; on voit alors les vaisseaux de la rétine avec un fort grossissement. On a proposé d'explorer l'œil humain de la même manière, et l'on a construit des instruments d'après ce principe ; mais l'ophthalmoscope, tel que nous l'avons décrit plus haut, est d'un usage plus simple et plus facile.

Chez l'homme, on voit varier la teinte rougeâtre du fond de l'œil. Cette teinte est plus claire chez les individus -blonds, plus foncée chez les sujets bruns. Les ramifications des vaisseaux de la rétine se détachent sur le fond rougeâtre uniforme que forme la couche vasculaire de la choroïde, et on les voit émerger du pourtour du point d'un blanc jaunâtre et bien circonscrit qui correspond à l'entrée du nerf optique. La rétine, au niveau de ce point jaunâtre, est peu ou point vasculaire, et présente quelquefois un aspect gris verdâtre. La papille du nerf optique est entourée d'un léger anneau complet ou incomplet, formé par le pigment.

Les principales lésions que l'on observe dans la rétine sont des congestions, des lâches de sang extravasé, des exsudations, des dépôts de pigment, des opacités d'aspect varié. La rétine est même quelquefois poussée en avant par le liquide qui s'accumule entre elle et la choroïde, et est tremblotante quand le corps vitré est ramolli et atrophié.

La choroïde peut devenir le siège de la congestion inflammatoire à divers degrés, de différentes sortes d'exsudalions, de dégénérescences, d'atrophie. Quant à la papille, quelquefois elle est proéminente, plus souvent excavée comme dans le glaucome, avec déplacement des vaisseaux de la rétine. Parfois elle présente un aspect brillant et nacré ; elle est d'autres fois vasculaire, sans circonférence bien définie ou atrophiée.

Un officier fut frappé en Crimée d'un éclat d'obus à la tempe, et se releva aveugle du côté atteint. L'œil du côté opposé n'avait rien ressenti. A l'ophthalmoscope, je découvris une déchirure transversale de la rétine et de la choroïde.

On observe quelquefois dans le fond de l'œil, et sans le secours de l'ophthalmoscope, un aspect brillant remarquable dû à la présence de cristaux de cholestérine. Le docteur Hannover

pense que la cholestérine existe toujours dans le cristallin et devient libre quand on le détruit par l'opération. Il propose donc de donner à cet état le nom de cataracte étincelante, au lieu de celui de synchysis étincelant qu'on donnait à cet état morbide, parce que l'on supposait que le dépôt de cholestérine siégeait primitivement dans le corps vitré en état de dissolution.

Consistance du globe de l'œil au toucher. — En pressant sur le globe de l'œil avec l'extrémité du doigt appliquée sur le bord libre des paupières, on doit pouvoir apprécier sa consistance, et reconnaître s'il est dans l'état normal ou bien d'une mollesse ou d'une dureté anormales. La dureté indique une surabondance d'humeur vitrée, tandis que la mollesse et la dépressibilité de la cornée et de la sclérotique sont le signe d'une atrophie du corps vitré. Dans l'un et l'autre cas, lors même que la consistance du globe est normale, il peut y avoir un ramollissement de la membrane hyaloïde.

§ II. — Exploration subjective de l'œil.

1° De la douleur, de son siège et de son caractère.

La douleur se manifeste dans le globe et autour de l'œil avec Une intensité variable dans plusieurs maladies de l'œil, et surtout dans les ophthalmies. Elle n'est cependant pas un symptôme constant, et il n'est pas rare de rencontrer des cas d'inflammation intense qui ne sont accompagnées d'aucune douleur. D'une façon générale, on peut dire que la douleur qui donne la sensation d'un corps étranger, qui se traduit par de la chaleur, des démangeaisons, des picotements aux bords libres des paupières, et qui s'irradie vers le front, indique une inflammation de la conjonctive. Les douleurs rhumatiques qui se font sentir autour de l'orbite et dans les tempes avec exacerbations nocturnes, se rencontrent dans les congestions inflammatoires de la sclérotique et dans l'iritis, etc. Une douleur profonde avec sensation de distension du globe oculaire, avec ou sans douleur péri-orbitaire et temporale, appartient aux phlegmasies internes du segment postérieur/ de l'œil.

Il faut distinguer ces douleurs de celles de la névralgie de la branche ophthalmique de la cinquième paire de nerfs. On peut aussi, dans ce cas, constater des symptômes de congestion, mais ils sont intermittents comme les accès de névralgie.

2° Diminution ou perte de la sensibilité.

La sensibilité générale de la conjonctive et de la peau des paupières, etc., au contact des corps extérieurs, est quelquefois diminuée ou entièrement détruite. Cela n'empêche pas le malade d'éprouver la sensation de démangeaison, de chatouillement, ou même de ressentir des douleurs névralgiques [anesthësie douloureuse). Les yeux, insensibles au toucher, paraissent froids.

3° Intolérance de la lumière, ou photophobie.

L'intolérance de la lumière, àun degré plus ou moins prononcé, est un symptôme fréquent dans les ophthalmies , mais c'est dans l'ophthalmie scrofuleuse des enfants qu'elle se montre avec le plus d'intensité. On la rencontre aussi quelquefois dans des maladies qui ne peuvent être rangées dans la classe des ophthalmies. Nous avons décrit plus haut l'aspect général du malade atteint de photophobie.

4° État de la vision.

Quand on recherche l'état de la vision, il faut se rappeler que les troubles qu'on remarque dépendent, soit d'un dérangement de l'appareil dioptrique de l'œil, soit du défaut de correspondance dans la direction et les mouvements des deux yeux, soit d'une lésion de l'appareil nerveux. Le chirurgien doit avoir une série de verres concaves pour éprouver la vue lorsque le malade se plaint de ne pas voir distinctement les objets éloignés, c'est-à-dire dans le cas de myopie, et une série de verres convexes lorsque ce sont les objets rapprochés qui ne sont pas vus distinctement, ou dans les cas de presbytie.

Dans Yamblyopie, ou mauvaise vue, causée par une maladie du système nerveux optique, quoiqu'il soit impossible de voir distinctement les objets éloignés ou rapprochés, la vue est cependant meilleure de près que de loin, parce qu'alors l'œil recevant une plus grande quantité de rayons lumineux, la rétine est plus fortement impressionnée. Ce cas, que Ton pourrait nommer myopie nerveuse, doit être distingué avec soin de la myopie véritable ou optique. Dans la myopie nerveuse, la vision peut être améliorée par l'emploi de verres convexes, et non par les verres concaves. Si un individu jeune ne distingue pas bien les objets éloignés, et si sa vue n'est pas améliorée par l'emploi des verres

Fig. 7.

concaves, il devient nécessaire d'examiner la forme de la cornée, si elle n'est pas conique, et l'état du cristallin, si sa transparence n'est pas imparfaite.

Un défaut de la vue commun chez les jeunes gens et chez les enfants, est celui qui consiste en ce que l'œil se fatigue au bout de quelques minutes de travail à l'aiguille ou de lecture, et qu'alors les objets ne sont plus aperçus que confusément (asihénopie). Dans ce cas, un verre convexe très faible, 92 à 120 centimètres de foyer (36 à 48 pouces anglais) ou mène moins, pourra permettre l'exercice de la vision sans fatigue sur les objets rapprochés.

Lorsque la vision n'est pas distincte et que la pupille est dilatée, il faut engager le malade à regarder par l'ouverture étroite percée dans une carte par une grosse épingle, ou dans un instrument fait exprès, comme le représente la figure 7. Si les objets sont vus alors distinctement, c'est un cas de simple mydriase.

Quand les objets sont vus doubles (diplopie), il est nécessaire de s'assurer si les images sont doubles quand le malade regarde avec un seul œil ou lorsqu'il se sert des deux yeux. Dans le premier cas , la vision double tient à quelque défaut de l'appareil dioptrique de l'œil ; dans le dernier, elle est due à une mauvaise direction des deux yeux. L'exploration objective rendra évidente la direction vicieuse des deux yeux. qui dépend d'un manque d'harmonie dans l'action des muscles droits , mais celle qui tient à l'action anormale des muscles obliques n'est pas reconnue de même. Dans ce cas, la mauvaise direction consiste dans le défaut de parallélisme des diamètres vertical et horizontal des globes oculaires.

Lorsqu'on a pu s'assurer par l'exploration objective que le trouble de la vision ne dépend ni de l'opacité de la cornée ou du cristallin, ni du défaut d'adaptation et d'harmonie dans les deux yeux , il est rationnel d'admettre qu'il tient à une affection amaurotique produite par une maladie de la rétine, du nerf optique ou du cerveau.

Les troubles amaurotiques de la vision, variés dans leurs degrés

et leurs formes, constituent Yhèmiopie, Yhëméralopie,Yambhjopie, Yamaurose confirmée, etc. Il s'agit alors de décider si 13 cause de l'amaurose a son siège dans le globe de l'œil ou dans le crâne.

Les altérations de la rétine sont, ainsi que nous l'avons dit plus haut, faciles à découvrir au moyen de l'ophthalmoscope. Si l'on ne trouve rien par ce mode d'exploration, il est probable que la lésion est intra-crânienne, et, dans ce cas, l'on remarque d'autres symptômes d'affection cérébrale.

L'apparition de points noirs, de taches flottantes dans le champ de la vision (mouches volantes), est produite par l'ombre des corpuscules placés sur les yeux ou dans les globes, habituellement dans le corps vitré, en avant de la rétine. Il ne faut pas confondre ces corps flottants avec les visions de lumière et d'étincelles (photopsie), qui sont produites par une irritation de quelque partie du système nerveux de l'œil

11 est facile de prouver, par l'examen entoptique, que les mouches volantes sont dues à l'ombre projetée par de petits corpuscules. Il suffit de regarder le ciel par une petite ouverture pour les voir plus distinctement, et pour en apercevoir que l'on ne voyait pas d'abord. Les mouches volantes sont plus évidentes au début de la cataracte par la même raison. Enfin, de même que, malgré la perte de sa sensibilité, la peau peut éprouver des douleurs névralgiques, de même il peut exister de la photopsie avec l'amaurose.

Lorsqu'on veut apprécier le degré de sensibilité de la rétine et de transparence des milieux de l'œil, il faut se placer en dehors de l'influence du mécanisme optique. On y arrive facilement en plaçant devant l'œil à explorer (comme l'indique M. Warthon Jones) une carte percée d'un trou d'épingle. On annule ainsi l'effet de la lentille cristalline: tous les rayons qui passent par le trou d'épingle rencontrent les parties centrales du cristallin, ils ne sont pas déviés ; il n'y a plus à considérer ni foyer, ni accommodation ; l'œil forme une chambre obscure pure et simple , et recevra l'impression de tous les objets de la perspective placée devant lui. Les différences que l'on note ainsi dans la vision des deux yeux d'un même sujet ne peuvent donc dépendre que de l'état de la rétine ou des milieux de l'œil. Il faut remarquer toutefois que cette épreuve ne fait apprécier que l'état de la partie centrale de la rétine, et qu'une lésion de sa partie antérieure pourra passer ainsi inaperçue"; mais l'exploration phosphénienne permet, d'un autre côté, de connaître le degré de sensibilité de la partie antérieure de la rétine.