DE L'OPHTHALMOSCOPE ET DE SON MODE D'EMPLOI

[L'importance qu'ont prise certains moyens d'investigation dans l'étude précise des lésions de l'œil nous oblige à ajouter quelques détails à ceux déjà donnés par M. Warthon- Jones. L'ophthalmoscope, en particulier, est devenu d'un emploi si fréquent et d'une utilité si incontestable, il a donné à la connaissance des altérations des parties profondes de l'œil un tel degré de précision, que nous ne pouvons nous dispenser de donner ici une description plus complète, quoique sommaire, de cet instrument, de son mode d'emploi et des résultats qu'il peut fournir.

Examen de /' hémisphère antérieur du globe oculaire (cornée, humeur aqueuse, iris, cristallin). — L'exploration des parties constituantes de l'hémisphère antérieur du globe oculaire se fait bien, en général, directement et à l'œil nu, en plaçant le malade en face d'une fenêtre, lorsque les lésions sont assez prononcées. Mais cette simple exploration est insuffisante pour reconnaître et étudier convenablement certaines lésions peu étendues et peu appréciables. Il faut alors recourir à d'autres moyens d'examen dont le principe consiste à faire arriver à la surface du globe de l'œil une plus grande quantité de rayons lumineux. On peut éclairer la surface antérieure du globe oculaire directement en mettant l'œil sous un rayon solaire , ou bien en plaçant un flambeau au-devant de lui. De cette façon, la cornée, la chambre antérieure et l'iris sont vus avec plus de netteté, et l'on peut remarquer ainsi des ulcérations, de légères opacités, des déformations, des granulations des paupières, qui autrement seraient peu visibles. Nous avons indiqué déjà comment, en étudiant les changements de forme qu'éprouve l'image de la bougie reflétée par la cornée, M. Laugier avait trouvé un moyen précieux pour reconnaître certaines ulcérations ou déformations de cette membrane.

On peut, avec avantage, lorsque l'on veut connaître les détails de l'injection des paupières, des granulations qui recouvrent leur surface interne, les taches de la cornée, le bord pupillaire et les dépôts plastiques de la chambre antérieure, faire usage d'une loupe biconvexe qui, grossissant les objets, les fait apprécier avec plus de netteté.

L'éclairage direct peut être cependant lui-même insuffisant, et l'on aura recours alors à Yéclairage latéral ou oblique. C'est là un des modes d'exploration les plus simples et les plus précieux

que nous connaissions, et dont nous ne saurions trop recommander l'emploi.

Ce procédé d'exploration peut se faire de deux façons.

Dans le premier cas, on envoie sur la surface de l'œil les rayons lumineux d'une lampe ou de la lumière solaire , au moyen du miroir concave de l'ophthalmoscope. Le chirurgien, au lieu de regarder par l'ouverture du miroir suivant l'axe du cône lumineux projeté dans l'œil, regarde librement l'œil en se plaçant de côté, de manière à recevoir les rayons obliquement réfléchis.

On peut encore, et avec plus d'avantage peut-être, placer sur le côté de l'œil, dans un plan vertical, une loupe à large foyer. Un flambeau placé au-devant de la loupe, sur la ligne horizontale qui passe par l'œil de l'observé et par le centre de la loupe, envoie des rayons lumineux qui, faisant leur foyer à la surface antérieure de l'œil, l'éclairent avec intensité. En changeant, par de petits mouvements de rotation, l'axe de la lentille, on porte le foyer de lumière à des profondeurs différentes, et l'on éclaire ainsi successivement les diverses parties de l'hémisphère antérieur. C'est par la pratique seulement que l'on apprend à faire convenablement ces petits mouvements de rotation, et à tirer •de l'éclairage oblique par ce dernier procédé tout le parti possible. Si l'on veut examiner dans leurs moindres détails les lésions que révèle l'éclairage oblique, on les regardera au moyen d'une loupe dont on se sert comme d'habitude, la surface de l'œil étant maintenue parfaitement éclairée.

De cette façon on étudie avec la plus grande précision la disposition des vaisseaux qui s'avancent sur la cornée dans certaines formes de kératite chronique, l'étendue, la forme des abcès de la cornée, la direction, le siège des piqûres ou coupures de cette membrane ; on reconnaît la présence des plus petits fragments de fer ou de cuivre qui, implantés dans l'épaisseur même de la cornée, y produisent les accidents des corps étrangers ; il en est de même des fragments de charbon, des barbes d'épi de blé, des aiguillons de guêpe, etc.

Les érosions les plus superficielles, les taches les moins apparentes, seront aussi reconnues par l'éclairage oblique, qui permettra, en outre, si l'on varie la direction des rayons lumineux projetés, d'en étudier la profondeur et l'épaisseur.

L'aspect pointillé, dépoli, que présente la cornée dans certaines inflammations chroniques ou dans certains vices de

nutrition de cette membrane, ne peut être bien constaté que par l'éclairage oblique, qui fera encore reconnaître si le pointillé réside dans la lame antérieure ou dans la lame postérieure de la cornée, altérations qui, méconnues, pourraient, vu le trouble de la vision qui les accompagne, faire croire à l'existence d'une amblyopie.

On constatera aussi par le même procédé d'exploration toutes les lésions qui siègent dans la chambre antérieure ; le plus léger trouble de l'humeur aqueuse, les dépôts plastiques, les filaments, les collections de pus ou de sang, apparaîtront avec tous leurs caractères. On pourra de même apprécier les altérations que la chambre antérieure a subies dans sa forme et dans son étendue, ou la perte de l'humeur aqueuse par suite d'adhérences anormales de l'iris, ou de changements de forme de la cornée, enfin le moindre corps étranger.

Il en est de même pour l'examen des altérations de l'iris et de la pupille. En projetant, au moyen de l'éclairage oblique, la lumière plus profondément dans l'œil, la disposition de l'iris apparaît avec la plus grande netteté. Son changement de coloration; l'injection, la distension de ses vaisseaux ou les vaisseaux anormaux ; le dépoli de sa surface ; ses perforations, qu'il est souvent difficile de distinguer des taches congénitales ou acquises ; les corps étrangers ; l'étatdu bord pupillaire, qui peut être irrégulier, lisse ou crénelé; les adhérences soit à la capsule cristalline, soit à la cornée ; les déplacements partiels, les dépressions ou saillies de la face antérieure; les moindres opacités du champ pupillaire : telles sont les lésions que l'éclairage oblique permettra de reconnaître facilement, surtout si l'on prend le soin de déplacer successivement le foyer d'éclairage, et de faire jouer la pupille à plusieurs reprises.

La plupart des maladies de la cornée, de l'iris, que nous venons d'énumérer rapidement, peuvent être, à la rigueur, reconnues par l'examen direct, et l'éclairage oblique permet seulement d'en faire une étude plus complète;, mais il n'en est plus ainsi pour les lésions de l'appareil cristallinien, qui ne sauraient être bien appréciées qu'au moyen de l'éclairage oblique ou latéral.

On sait que s'il est facile de reconnaître la cataracte arrivée à un certain degré de son évolution, il n'en est pas toujours de même au début, et nous avons déjà indiqué comment, au moyen de l'examen eatoptrique, Purkinje, Sanson, et plus tard M. Laugier, étaient arrivés à poser quelques préceptes importants pourcediagnostic.

Mais, il faut le dire, l'éclairage oblique donnera des notions plus précises et plus complètes sur l'état de l'appareil cristallinien que toute exploration au moyen des images. Le chirurgien devra disposer la lentille sur le côté de l'œil, de manière à projeter profondément les rayons lumineux qui la traversent, et, en variant l'inclinaison, il explorera le cristallin et sa membrane sous toutes ses faces. Nous le répétons, il faut suivre, dans ces déplacements imprimés à l'axe de la loupe, certaines règles que la pratique apprend vite à connaître.

Quelquefois, à la suite de l'h\tis, il se dépose à la surface du cristallin des exsudais plastiques blanchâtres, à surface et à contours irréguliers, et qui constituent la forme la plus commune de cataracte capsulaire. Ces dépôts sont compliqués ou non de l'adhérence de l'iris; ils sont continus ou disséminés; toutes ces circonstances seront appréciées avec la plus grande netteté au moyen de l'éclairage oblique. Il en sera de même des dépôts de pigment qui succèdent à certaines iritis, et dont la forme et la position varient. Les amas de pigment apparaissent à l'éclairage oblique, soit sous la forme de taches noirâtres situées vers le centre de la capsule, soit quelquefois sous forme d'une petite couronne de points au pourtour de la capsule. Ces dépôts plastiques ou pigmentaires sont vus au moyen de l'éclairage oblique avec leur coloration propre, tandis que l'éclairage direct les montre sous l'aspect d'ombres obscures se détachant sur un fond rouge. Les taches blanches polygonales ou irrégulières, centrales ou périphériques, avec plissement de la capsule ou aspect chagriné, et qui paraissent formées par l'opacité de la capsule, se distinguent aussi très nettement à l'éclairage oblique, qui permet d'en étudier les contours et la situation. Quant aux opacités situées dans le cristallin, elles ont aussi des aspects et des formes variées que l'éclairage oblique permet d'apprécier exactement. Si l'on a eu soin de dilater préalablement la pupille, on peut remarquer à la circonférence du cristallin une série de stries opaques qui, sous forme de rayons triangulaires, s'avancent vers le centre de la lentille cristalline. Ces stries siègent à la face postérieure et à la face antérieure, elles occupent la substance corticale, et suivant leur disposition, forment les cataractes étoilées, à trois branches, déhiscentes. L'arc sénile même peu étendu du cristallin n'échappe pas à l'éclairage oblique. Quelquefois la cataracte débute sous forme de points opaques déterminés dans la substance corticale ou à la face postérieure de la capsule.

Cet état pointillé; qui au début gêne peu la \ision, se reconnaîtra encore à l'examen par F éclairage latéral. L'aspect chatoyant de certaines opacités, la coloration laiteuse, la profondeur, sont autant de particularités qui n'échappent pas à ce mode d'exploration.

L'opacité, la coloration ambrée du noyau se distinguent parfaitement, ainsi que sa forme et sa position, son étendue, en concentrant la lumière oblique sur sa face antérieure.

Enfin, après les opérations de cataracte par l'aiguille, l'éclairage latéral permettra de distinguer tout de suite la nature des opacités secondaires, celles qui dépendent d'exsudats plastiques, en dehors ou dans la capsule, ou d'une réascension du cristallin opaque. Ainsi l'éclairage oblique montre les opacités de l'appareil cristallinien, quels que soient leur siège et leur peu d'étendue ; il permet de reconnaître la place qu'elles occupent, la régularité de leur surface et de leurs contours, et il a en outre, sur l'éclairage direct, cet avantage immense qu'il montre ces opacités avec leur coloration normale, et ces notions sont nécessaires pour distinguer les espèces de cataractes. Nous ne pouvons donc trop engager les élèves et les praticiens à s'exercer à ce mode d'exploration, qui exige une certaine habitude, si l'on veut en tirer tout le profit possible.

Examen de V hémisphère postérieur du globe de l'œil. — Corps vitré, rétine, choroïde. — Si la simple concentration de la lumière au moyen d'un miroir et d'une loupe, à la surface de l'œil, suffît pour explorer nettement l'état de l'hémisphère antérieur de l'œil, il n'en est plus de même quand il s'agit de reconnaître les lésions portant sur l'hémisphère postérieur. Il faut alors de toute nécessité avoir recours à l'éclairage direct au moyen de Yophlhalmoscope proprement dit.

Depuis que Helmhotz a trouvé l'explication de l'obscurité du fond de l'œil , qu'il attribue en grande partie aux propriétés réfringentes des milieux, et qu'il est parvenu à construire, sous le nom d' ophthalmoscope , un instrument qui permet d'éclairer la surface rétinienne , de nombreux travaux ont été entrepris sur ce sujet, dont on a compris bien vite toute l'importance ; mais, en même temps que des lésions jusqu'alors méconnues étaient découvertes, l'instrument subissait, tant en France qu'à l'étranger, de nombreuses modifications.

Nous ne voulons pas décrire les diverses variétés d'ophthalmoscopes, qui sont, à l'heure qu'il est, au nombre de plus de quarante. Nous rappellerons seulement que les modifications ont

porté tantôt sur l'une, tantôt sur l'autre des parties constituantes de l'instrument.

M. Zehender, tenant compte du système de réflecteur destiné à envoyer dans l'œil les rayons lumineux, a divisé les ophthalmoscopes en deux catégories : 1° les homocentriques, dans lesquels la lumière est réfléchie par un simple miroir concave ; ce sont ceux de MM. Ruete, Jœger, Ulrich, Liebreich, Anagnostaki, Desmarres, Cusco, Follin, GilletdeGrandmont, etc. ; 2° les hélérocentriques, dans lesquels la lumière n'est réfléchie qu'après avoir traversé des surfaces à centre de courbure différente. Les réflecteurs peuvent être formés par la combinaison d'un miroir plan et d'une lentille biconvexe (Coccius et Donders) , ou d'une lentille et d'un miroir biconvexe (Zehender), ou d'une lentille étamée (Jaeger), ou encore d'un miroir prismatique pIG. 8. (Meyerstein, Coccius, etc.). Les ophthalmoscopes homocen triques sont les plus simples et les plus généralement employés.

La plupart de ces instruments sont assez peu volumineux et d'une manœuvre assez simple pour être tenue à la main ; d'autres sont disposés de manière à pouvoir être fixés sur une table ; d'où la division en ophthalmoscopes mobiles ou à main, et en ophthalmoscopes fixes. Du reste, la différence ne porte que sur la disposition des parties accessoires de l'instrument.

L'ophthalmoscope à main se compose d'un miroir concave de verre ou de métal de 4 à 6 centimètres de largeur et d'une longueur focale de 1 2 à 4 6 centimètres. Le miroir est percé à son centre d'un petit trou circulaire, et fixé à un manche qui en facilite l'usage (fig. 8). En arrière, se trouve une fourchette ou anneau mobile qui peut recevoir une petite lentille biconcave ou biconvexe. L'appareil instrumental comprend, en outre, une lentille biconvexe de 4 à 8 centimètres de foyer et d'une largeur de 4 à 6 centimètres, et une série de petits verres concaves ou convexes des numéros 6 à 1 2. Nous le répétons, les modifications faites à l'ophthalmoscope à main portent sur les parties accessoires, telles que la forme et la position de l'ouverture du miroir, la forme et le mode de fixation du manche, la disposition de

l'anneau destiné à recevoir les verres en arrière du miroir. La figure 8 représente l'un des miroirs dont on fait usage. Pour se servir de cet instrument, on devra, en outre, se munir d'une lampe donnant une bonne lumière blanche. Les lampes à tringle, qui peuvent s'élever ou s'abaisser à volonté, sont les plus commodes. Enfin, une plaque de carton noircie sur une de ses faces, ou, à son défaut, tout autre objet servira d'écran.

Les ophthalmoscopes fixes, bien que basés sur le môme principe, et se composant au fond des mêmes éléments essentiels, sont plus compliqués, à cause des parties accessoires De tous ces ophthalmoscopes, ceux dont l'usage est le plus répandu sont ceux de MM. Liebreich, Follin, Cusco, Iluete et Donders. Nous nous contenterons de signaler ici la disposition de celui de M. Cusco et de celui de Liebreich, avec les modifications que lui a apportées M. Follin.

L'instrument de M. Cusco se compose d'une lentille biconvexe et d'un miroir concave, qui sont fixés tous les deux sur un levier horizontal dont la longueur peut varier. A cet effet, ce levier est formé de deux pièces, dont l'une glisse à frottement doux et entre dans l'autre; une tige verticale qui se fixe sur le bord d'une table supporte le levier horizontal. La lentille peut être à volonté éloignée ou rapprochée de l'œil observé par le glissement des deux pièces du levier horizontal. Le miroir est monté de manière à pouvoir tourner autour d'un axe horizontal, mobile lui-même autour de l'axe vertical. Le levier peut aussi tourner autour de la tige verticale qui le supporte, tige qui varie elle-même de longueur, car elle est composée de pièces qui entrent les unes dans les autres. La monture de la lentille est disposée de façon à permettre facilement le changement des lentilles. Une petite boule métallique supportée par une tige articulée qui se fixe au levier horizontal, et devant servir de point de mire au malade, complète l'appareil.

L'appareil de Liebreich remplit les mêmes indications ; il est d'un maniement plus compliqué , aussi les modifications que lui a fait subir M. Follin ont-elles eu principalement pour but d'en rendre l'usage plus commode.

Voici la description de cet instrument, telle que M. Follin luimême l'a donnée dans ses leçons sur l'ophthalmoscope (fig. 9). « Cet appareil se compose d'un corps A formé par deux tubes de cuivre qui se meuvent l'un sur l'autre à l'aide de la crémaillère FF. Ces deux tubes, à l'intérieur, sont noircis, et, comme un

grand nombre d'instruments d'optique, munis de diaphragmes perforés à leur centre d'un large trou .

» A l'une des extrémités du corps, en B, se trouve une lentille biconvexe, montée sur un cadre de cuivre et mobile sur son axe vertical à l'aide d'un bouton inférieur. A l'autre extrémité, on voit un miroir concave de verre E, étamé partout, excepté à son centre. Ce miroir est également mobile sur son axe vertical, et tout l'ensemble du corps de l'appareil peut tourner sur la tige GG.

On peut se servir de lentilles d'un foyer variable ; on les place facilement à l'aide d'un système de vis.

» Les deux tubes composant le corps de l'appareil sont supportés par un autre tube qui renferme une tige mobile à l'aide

de la crémaillère GG, que déplacent deux boutons tournants de cuivre HH. Cette tige est fixée sur la table I par le crocheta visJ.

» De la partie inférieure de cette tige verticale part une branche horizontale LL , sur laquelle vient se fixer une seconde tige verticale NN, terminée par une plaque demi- circulaire couverte de cuir et destinée à soutenir doucement le menton du patient.

» La tige horizontale se meut par un système d'écrou K, pour écarter ou rapprocher le malade de l'appareil, et la tige verticale NN agit de la même manière pour élever ou abaisser la tête du sujet.

» Une lampe placée à une petite distance de l'appareil envoie des rayons lumineux sur le miroir, qui les réfléchit suivant la direction du tube horizontal jusque dans l'œil du /malade, dont la tête est appuyée en N sur la mentonnière. La lentille B peut, grâce à la crémaillère FF , être éloignée ou rapprochée' de l'œil observé. »

Il est facile de comprendre qu'on possède ainsi un très grand nombre de mouvements pour^rom'ener un faisceau de rayons lumineux sur F œil à examiner. On peut, sans changer la position du malade et à l'aide de quelques tours de vis. éclairer tour à tour les différents points de la rétine. Ainsi, la crémaillère GG porte la lumière à volonté de haut en bas et de bas en haut. Le petit bouton qu'on voit à la partie inférieure du miroir permet, en tournant celui-ci, de diriger la lumière, soit de gauche adroite, soit de droite à gauche. Enfin, chacun peut mettre la lentille au point de sa vue distincte. Derrière le miroir, on fait disposer un anneau dans lequel on peut engager des lentilles biconvexes ou biconcaves. Sur le côté du miroir qui correspond à la flamme s'élève une lame métallique demi-circulaire qui empêche les rayons lumineux de la lampe de frapper l'œil du chirurgien.

Une petite tige articulée que surmonte le bouton C, et qu'un cercle de cuivre fixe sur le corps de l'ophthalmoscope, sert à diriger vers un point immobile l'œil du malade.

On le voit, cet appareil est assez compliqué; mais on doit remarquer que la complication ne porte en réalité que sur la disposition des divers mécanismes destinés à faire mouvoir les pièces de l'instrument, et elle disparaît lorsqu'on a acquis, ce qui est en réalité facile, l'habitude de manœuvrer ces diverses pièces.

Bien que, dans l'étude des lésions des parties profondes de l'œil , nous nous servions de l'ophthalmoscope de M. Follin, nous n'avons rien à dire pour légitimer cette préférence, car nous

savons qu'avec les autres ophthalmoscopes, celui de M. Cusco, par exemple, on voit tout aussi bien les diverses particularités que l'on recherche au moyen de ce mode d'exploration.

11 n'y a donc pas lieu réellement de se préoccuper outre mesure du choix de l'instrument ; la plupart des ophthalmoscopes sont bons , et c'est celui qu'on a le plus appris à manœuvrer qui méritera la préférence. En définitive, c'est par des exercices souvent et consciencieusement répétés que l'on arrive à bien saisir tout ce que peut révéler l'examen ophthalmoscopique.

Les ophthalmoscopes à main ou mobiles, très simples, et ayant un petit volume, seront préférés pour l'usage de la pratique , mais ils demandent, pour être maniés avec profit, une grande habitude de la part du chirurgien , et une grande docilité de la part du malade.

Les ophthalmoscopes fixes permettent d'étudier plus minutieusement les détails du fond de l'œil, d'en prendre le dessin, et en assurant l'immobilité de la tête du malade et la fixité du regard vers un point déterminé, ils rendent faciles l'exploration de toutes les parties du champ rétinien et la démonstration à un certain nombre de personnes. Ils méritent donc d'être adoptés quand on recherche ces avantages.

Manière de se servir de fophthalmoscope [sa théorie). — La façon dont se comportent les rayons lumineux qui viennent former l'image du fond de l'œil perçue par le chirurgien varie suivant qu'on examine avec le seul miroir concave ou avec le miroir et la lentille biconvexe, ou avec le miroir et la lentille biconcave. Mais avant de nous occuper du manuel opératoire de l'exploration ophthalmoscopique, il est nécessaire de donner ici un aperçu théorique de l'ophthalmoscope , car sans cela on ne saurait procéder dans l'application que par tâtonnements. Cette étude théorique, basée sur les lois les plus simples de la dioptrique et de la catoptrique appliquées à la marche des rayons lumineux dans l'œil, en faisant connaître les conditions de la production des images, permettra de saisir immédiatement les difficultés de l'application et les moyens de les éviter. Nous ne saurions trop engager ceux qui débutent dans cette étude à bien se pénétrer de ces idées théoriques.

La coloration noire de la pupille a été attribuée au resserrement que cette ouverture éprouve sous l'influence des rayons lumineux, resserrement qui empêche la pénétration d'une grande quantité de rayons lumineux ; de plus, ces rayons sont en partie absor-

bés par la couche pigmentaire de la choroïde et de l'iris. L'influence de ces deux causes est démontrée par ce que Ton observe dans les yeux d'albinos ou dans le cas de mydriase , circonstances dans lesquelles le noir parfait du fond de l'œil est transformé en gris clair. Mais ces deux obstacles à l'éclairage seraient facilement vaincus, le premier en envoyant dans l'œil une plus grande quantité de rayons lumineux, et le second en maintenant la pupille dilatée. Si donc ces deux conditions étant remplies, on ne voit pas nettement le fond de l'œil , cela tient à la façon dont se comportent les rayons lumineux qui, après avoir pénétré dans l'œil, sont réfléchis au dehors. L'œil, en effet, composé de milieux réfringents, est soumis à la loi de transmission de la lumière à travers ces milieux. La lumière qui pénètre dans le fond de l'œil n'étant pas en entier absorbée par la choroïde, la partie non absorbée devra sortir de l'œil, en traversant de nouveau les milieux réfringents qu'elle a parcourus pour y entrer. La rétine devient alors un écran réfléchissant, et son image est réfléchie au dehors, en suivant la loi des foyers conjugués , c'està-dire qu'elle se forme au dehors, du côté même occupé par l'objet lumineux; l'image est conjuguée de l'objet, et réciproquement. La position de l'image au dehors variera avec celle de l'objet, et sera de plus en relation avec l'accommodation, avec la distance de la vision distincte, toutes conditions qu'implique la loi des foyers conjugués. Or, pour percevoir cette image, l'œil de l'observateur devrait être placé sur l'axe du rayon lumineux, entre l'objet et la rétine; mais, dans cette position, il interceptera nécessairement le faisceau lumineux partant de l'objet éclairé et ne verra que le fond noir de la pupille. Le problème à résoudre, après avoir trouvé le moyen d éclairer suffisamment le fond do l'œil, consiste donc à faire que l'œil de l'observateur soit placé sur l'axe de l'ensemble des rayons lumineux qui pénètrent dans l'œil, sans les intercepter. Cette condition est remplie dans les ophthalmoscopes ordinaires par la disposition du miroir concave, qui a en même temps pour but d'augmenter l'intensité de l'éclairage.

En effet, la lumière de la lampe reçue sur le miroir concave est réfléchie dans l'œil, en faisant l'angle d incidence égal à l'angle de réflexion , seule condition à remplir dans l'inclinaison du miroir. Or, le faisceau lumineux ainsi envoyé dans le fond de l'œil par le miroir, devra en sortir en partie, et revenir vers le miroir. D'après ce que nous venons de dire, il suffit que l'œil

observateur se place derrière le miroir, au niveau du trou ou de la partie non étamée qu'il présente, pour recevoir ce rayon lumineux, et par conséquent voir le fond de l'œil éclairé.

Mais de cette façon il ne percevra qu'une lueur plus ou moins intense, sans que l'image soit distincte. 11 reste donc à déterminer la relation qui doit exister entre la position de l'œil de l'observateur et celle de l'observé, et celle du miroir, relation qui, on le comprend d'avance, sera subordonnée aux qualités de la vue de l'observateur et de celle du sujet en observation.

Si ab (fig. 10) représente le cercle de diffusion de la rétine, les rayons lumineux partis du point a sont réfractés par les milieux de l'œil , et iront faire leur foyer en a' . Les rayons lumineux partis du point b iront, en subissant la même réfraction, faire leur foyer en b' ; il existera donc en a'6', c'es'.à-dire en dehors de l'œil, une image réelle, agrandie, mais renversée. La position de cette image étant conjuguée de l'objet

Fin. |0.

lumineux, qui est ici la rétine, variera avec la disposition de celle-ci relativement à l'accommodation ; ce sera donc au point de la vision distincte du sujet que se trouvera sensiblement l'image qui s'éloignera de 5 à 45 centimètres de l'œil , selon l'état de myopie ou de presbytie. Si le chirurgien veut percevoir cette image, il faut non-seulement qu'il se place sur la direction de l'axe prolongé du faisceau lumineux partant de l'œil , mais encore à une distance égale à celle de sa vision distincte. Il sera toujours utile de connaître la distance de la vision distincte du sujet et celle de l'observateur, car alors l'éloignement de l'un et de l'autre sera déterminé par cette notion. C'est peut-être la difficulté de satisfaire à cette condition, qui rend si longs et parfois si rebutants au début les exercices ophthalmoscopiques.

Ainsi, en envoyant la lumière au moyen d'un miroir concave, et en plaçant son œil derrière l'orifice central du miroir, le chi-

rurgien obtient à la distance de la vision distincte du sujet une image réelle, agrandie, mais renversée, du fond de l'œil, qu'il peut percevoir en se plaçant à la distance de sa vision distincte ou accommodative.

Mais en suivant ces préceptes, on ne voit encore qu'une image confuse, sans saisir les détails ; on arrive à un résultat plus complet en modifiant la marche des rayons lumineux à leur sortie de l'œil.

Fig. 11.

Si l'on place, par exemple, une lentille biconvexe D (fig. \ \ ) sur le trajet des rayons lumineux qui, partis de la rétine ab, iraient former leur foyer en a'b1, ces rayons, rencontrant la lentille D, éprouveront une nouvelle réfraction: les rayons a, qui devaient se rendre en a', se rapprochant de la normale au point d'incidence, arriveront en a"; il en sera de même des rayons b qui feront leur foyer en 6", et l'on aura, au lieu de l'image a'6', une image a" 6", plus petite, plus nette, mais toujours renversée. Cette image sera plus rapprochée de l'œil du sujet, d'autant plus que la loupe sera plus forte, et l'œil de l'observateur, placé derrière le miroir, devra se rapprocher aussi pour être toujours à une distance de l'image égale à celle de sa vision distincte. La lentille biconvexe, placée au-devant de l'œil du sujet, sur le trajet des rayons lumineux sortant de cet œil, et entre lui et l'image, c'est-à-dire à une distance de l'œil moindre que celle de la vision distincte, a donc pour résultat de rendre l'image plus petite, plus nette, plus rapprochée de l'œil observé, mais toujours renversée. Si l'observateur veut amplifier cette image, il armera son propre œil d'une lentille biconvexe, dont il se servira comme d'une loupe.

De cette façon, toutes les conditions de la bonne exploration sont remplies, et ce sont elles que l'on recherche ordinairement dans la pratique, sous le nom de procédé de Y image renversée.

Mais on peut, au moyen d'une lentille biconcave, obtenir une

image droite. En effet, soit ab (fig. 4 2), la partie de la rétine éslairéo et faisant l'office du foyer de lumière, les rayons lumineux émanant de l'œil À iraient faire leur image en a'b'. Mais que l'on place sur leur trajet, entre l'œil observé et l'image a'b' une lentille biconcave D, les rayons seront rendus divergents, viendront s'entrecroiser en a'(b" , et formeront dans ce point une image virtuelle, agrandie et droite, beaucoup plus rapprochée de l'œil observé. Cette image sera d'autant plus grande que la lentille

Fig. 12.

sera plus forte, et d'autant moins rapprochée de l'œil observé, circonstance que le chirurgien devra connaître pour adapter sa vue en conséquence , c'est-à-dire à la distance de sa vision distincte. Ainsi l'interposition d'un miroir concave, sur le trajet des rayons lumineux sortant de l'œil observé, entre celui-ci et l'image aérienne que forment ces rayons, aura pour résultat de rendre l'image droite, virtuelle, plus grande et plus rapprochée de l'oeil observé.

Enfin, on obtient encore une image droite en ne faisant usage que du miroir concave simple, sans lentille, ni convexe, ni concave ; il faut alors se placer de manière que les milieux réfringents de l'œil observé puissent faire l'office d'une loupe. Mais pour' cela, il faut que l'œil de l'observateur et celui de l'observé soient tellement rapprochés, que les fronts se touchent. Ce procédé exige de la part du chirurgien des efforts d'accommodation très fatigants.

Le chirurgien ne pouvant saisir nettement l'image soit droite, soit renversée, qu'en se plaçant à la distance de sa vision distincte, devra s'efforcer, s'il est myope ou presbyte, de ramener sa vue aux conditions de la vue ordinaire, en plaçant un verre concave ou convexe derrière le miroir réflecteur.

En résumé, dans l'examen ophthalmoscopique, on peut obtenir une image réelle, renversée, du fond de l'œil, ou une image vir-

oG MALADIES DES YEUX.

tuelle, mais droite; d'où deux procédés : le procédé de l'image renversée, et le procédé de iimage droite.

1° On obtient l'image renversée, grande, mais peu distincte, avec le miroir seul placé à la distance de la vision distincte, et l'on rend l'image renversée plus petite, plus nette, plus rapprochée de l'œil observé, en interposant près de cet œil une lentille biconvexe. C'est le procédé le plus généralement employé, le plus simple et celui qui convient le plus souvent.

2° On rend l'image droite et plus rapprochée de l'œil observé, virtuelle, mais très nette et agrandie, en interposant une lentille biconcave. Ce procédé est utile pour saisir les détails d'une portion limitée du fond de l'œil ; il réalise la lunette de spectacle, le cristallin faisant l'office d'objectif.

3° L'exploration étant faite au moyen du miroir concave, avec interposition devantl'œil dusujetd'une lentille biconvexe (procédé ordinaire de l'image renversée) , l'observateur pourra rendre plus grande l'image petite, réelle, renversée, qu'il obtient ainsi, en armant son propre œil d'une lentille biconvexe qui fera l'office de loupe; il serait possible de rendre au contraire cette image virtuelle, mais droite, au moyen d'une lentille biconcave, dont le foyer et la distance seraient convenablement combinés.

En réalité, l'examen ophthalmoscopique peut se faire en employant : I ° le miroir concave seul ; 2° le miroir concave et une lentille biconvexe ; 3° le miroir et une lentille biconcave ; 4° le miroir et deux lentilles biconvexes; 5° le miroir et une lentille biconvexe et une biconcave.

Manière d'employer l'ophlhalmoscope. — Après les détails dans lesquels nous venons d'entrer, il sera facile de saisir la manœuvre de l'instrument que nous avons décrit précédemment

Toutes les conditions de l'application de l'ophthalmoscope sont relatives à la position du sujet, à celle du chirurgien, à la disposition du miroir et des lentilles relativement à l'un et à l'autre ; mais il faut, en outre, connaître quelques dispositions préliminaires.

Ces dispositions ont pour but de rendre l'éclairage du fond de l'œil plus parfait. Presque tous les observateurs ont reconnu la nécessité de dilater la pupille au moyen de la belladone, ou mieux de la solution d'atropine (5 à 1 0 centigrammes pour 4 5 grammes d'eau). Ce liquide agit rapidement et ne produit aucune irritation dans lœil. La pupille dilatée laisse pénétrer une plus grande quantité de rayons lumineux, et permet l'exploration de toute la surface du cristallin et des parties antérieures de la rétine et de la cho-

roïde ; mais cela a le grand désavantage de troubler la vue du malade pour quelque temps, trouble que eelui-ei peut attribuer à l'exploration ophthalmoscopique. C'est pourquoi certains chirurgiens rejettent la dilatation préalable de la pupille. Sans doute, quand le chirurgien a une habitude suffisante de l'exploration, il peut voir la papille et les détails du fond de l'œil sans que la pupille ait été dilatée, mais il se prive d'une condition qui rend l'exploration plus facile et surtout plus complète.

A ce sujet, nous avons adopté la pratique suivante. Nous n'hésitons jamais à dilater la pupille chez les malades dont l'œil ne voit presque plus, car alors il n'y a pas à craindre de troubler la vue, à peu près nulle. Chez ceux qui n'accusent qu'un simple trouble de la vision, nous examinons d'abord le fond de l'œil sans dilatation de la pupille; si nous ne trouvons aucune lésion, nous dilatons la pupille pour explorer les parties antérieures avec plus de facilité.

Ainsi la dilatation préalable de la pupille, sans être absolument nécessaire, est cependant utile, et l'on devra le plus souvent la mettre en usage en prévenant toutefois le malade du trouble momentané de la vision qui en sera la conséquence. On évite, du reste, de produire un trouble sensible dans la vision, en employant une solution très faible d'atropine (I centigramme de sulfate d'atropine dans 30 grammes d'eau). On obtient ainsi une dilatation suffisante et de peu de durée.

C'est encore dans le but d'éviter la dilatation préalable de la pupille, comme aussi de rendre moins fatigante pour l'œil observé et pour l'œil observateur l'exploration ophthalmoscopique, que MM. Janssens et Follin ont proposé un nouveau mode d'éclairage (Archives de méd., juillet, 1861, t. II, p. 26). Partant de ce principe que les rayons rouges, oranges et jaunes exercent, lorsqu'ils sont en excès, une irritation fâcheuse sur l'œil, ces observateurs distingués ont eu l'idée d'éclairer l'œil au moyen de la lumière d'une lampe tamisée à travers un verre bleu. 11 suffit pour cela de placer autour du foyer de la lampe un petit appareil qui peut supporter une lame de verre colorée en bleu et qui est entouré d'un cylindre de carton percé seulement au niveau de la flamme. De cette façon, les rayons lumineux n'arrivent à l'ophthalmoscope qu'après avoir traversé la lame de verre bleu ; les rayons bleus seuls sont employés à l'éclairage de l'œil, et comme ils sont peu irritants, l'examen peut être prolongé sans fatigue et n'exige plus l'emploi des substances mydriatiques.

On peut atteindre sensiblement le même but en faisant usage d'une lentille biconvexe colorée en bleu ou en jaune verdâtre. Les recherches de MM. Follin et Janssens ouvrent à l'ophthalmoscopie une voie nouvelle qui en rendra encore l'usage plus précieux et lui enlèvera ses principaux inconvénients.

C'est dans le but d'augmenter l'intensité de l'éclairage qu'on se placera dans un lieu obscur. Cette précaution étant prise, il faut s'occuper de la position du malade. Celui-ci sera assis dans une chaise et près d'une table. Si l'on fait usage de l'ophthalmoscope mobile, le coude du malade sera appuyé sur la table, et la main, saisissant le menton, servira à immobiliser la tête. Dans l'instrument fixe de M. Follin, cetie fixation peut s'obtenir, comme nous l'avons vu, au moyen d'une mentionnière ; mais, dans la pratique, le malade lui-même soutient la tête comme nous venons de le dire. Une lampe donnant une bonne lumière blanche sera placée sur la table, du côté de l'œil observé. La flamme sera sur le même plan horizontal que l'œil et un peu en arrière, de manière qu'aucun rayon lumineux ne vienne directement éclairer l'œil qu'on examine. Pour remplir toutes ces conditions, il sera bon d'avoir une lampe à tringle, qu'on élève et qu'on abaisse à volonté. Un écran tenu par le malade sur le côté de la tête, achève de placer l'œil observé tout à fait dans l'obscurité (fig. 13).

Le chirurgien se place en face du malade sur un siège un peu plus élevé, puis, saisissant son miroir de la main droite, il le porte au-devant de son œil en appuyant sa partie supérieure contre le pourtour de l'arcade orbitaire, et regarde l'œil du malade par le trou central ; par de légers tâtonnements, il donne au miroir une inclinaison telle que les rayons lumineux de la lampe sont réfléchis dans l'œil observé, et la pupille paraît lumineuse. On aperçoit la coloration rosée du fond de l'œil, si le miroir est bien situé à la distance de la vision distincte. Il faut alors prendre la lentille biconvexe et la placer devant l'œil du malade et très près de lui, puis, par de légers mouvements, on éloigne ou l'on rapproche le miroir ou la lentille, afin de les placer à la distance réciproque qu'exige leur foyer ; on voit alors une image du fond de l'œil nette, renversée, que l'on peut rendre plus grande en plaçant une petite lentille convexe derrière le miroir. Si l'on veut avoir l'image droite, on fera usage d'une lentille biconcave , mais alors on aura le soin de se rapprocher de l'œil observé et de changer les positions réciproques du

miroir et de la lentille, car l'image n'est plus au même point. La grande difficulté de l'examen ophthalmoscopique consiste dans la combinaison des mouvements que l'on doit imprimer au miroir et aux lentilles pour les placer à une distance l'une de l'autre et de l'œil observé, telle que l'exigent la longueur de leurs foyers et celle de la vision distincte du malade et du chirurgien On arrive par l'habitude à bien remplir cette condition complexe après quelques tâtonnements. Et si au début des études ophthalmoscopiques, on ne voit pas d'image distincte après être arrivé à éclairer le fond de l'œil, c'est parce que le miroir et la lentille ne sont pas situés convenablement relativement l'un à l'autre

L'examen ophthalmoscopique doit être fait rapidement, parce qu'il est souvent fatigant pour le malade et qu'il lui est difficile de maintenir longtemps la fixité de l'œil. Cependant le mode d'éclairage que MM. Janssens et Follin viennent de proposer (Arch. deméd., juillet 1861) permettra de prolonger l'examen de l'œil sans fatigue.

Aspect du fond de Vœil à Uiat normal (pi. 4, fig. 1 ). — La coloration rosée ou rouge du fond de l'œil, vue à l'ophthalmoscope, n'est pas due à la rétine. Sur le vivant, et à l'état normal, cette membrane est translucide, sinon complètement transparente. La

lumière traversant la rétine va se réfléchir sur la choroïde et la sclérotique, et ce sont les rayons réfléchis par ces membranes, et en particulier par la couche vasculaire de la choroïde , qui donnent au fond de l'œil l'aspect qu'il présente. La teinte rougeâtre varie selon l'abondance de la couche pigmentaire, rosée chez les individus blonds à pigment choroïdien peu abondant; elle est d'un rouge obscur chez les individus bruns. Cette différence ne devra pas échapper dans l'appréciation des lésions de la choroïde.

Lorsque le chirurgien aperçoit bien le fond rosé du champ pupillaire , s'il s'adapte bien à la distance de sa vision distincte, il ne tarde pas à distinguer sur ce champ rosé uniforme un ou plusieurs vaisseaux ; il faut alors engager le malade à tourner son œil en haut et en dedans, vers le point de repère, et, en suivantl'un des vaisseaux, on découvre la papille, que l'on doit toujours commencer par rechercher.

La papille est située un peu en bas et en dedans de l'axe optique de l'œil ; elle offre un diamètre de 5 à 6 millimètres, vue à l'ophthalmoscope, tandis que sur le cadavre elle n'a pas plus de 2 à 3 millimètres. Il est important, au début des études ophthalmoscopiques, de se servir toujours d'une même lentille, afin de ne pas s'exposer à mal apprécier le diamètre de la papille. La papille s'offre sous l'aspect d'une tache blanche, brillante, circulaire. La forme ovoïde paraît appartenir aux myopes (Métaxas). Quelquefois on voit à sa surface quelques reflets rosés, jaunâtres. Cette surface n'est pas saillante, mais plutôt légèrement concave à son centre et gonflée au pourtour; enfin, son contour tranche nettement sur le reste du fond de l'œil, surtout du côté externe, où l'on rencontre assez souvent un demi-cercle noir dû a labondance du pigment choroïdien en ce point. Tels sont les caractères généraux auxquels on reconnaîtra la papille normale. Si l'on est placé dans un lieu bien obscur et qu'on examine attentivement, on pourra reconnaître à la surface de la papille trois cercles concentriques : un cercle externe, qui limite toute la papille et est d'un blanc clair : Liebreich l'attribue à la tunique du nerf optique; un cercle interne ou central, aussi d'un blanc brillant et qui limite l'origine des vaisseaux rétiniens; et enfin un cercle moyen ou intermédiaire, qui est dune coloration brunâtre et semble formé par les fibres nerveuses proprement dites. Sur la papille on aperçoit, en outre, des vaisseaux, qui sont les vaisseaux rétiniens, et qui ont l'aspect de stries rougeâtres se ramifiant dans la rétine. Ces vaisseaux émergent tantôt du centre,

tantôt de la périphérie de la papille. Il est facile de reconnaître qu'ils nont pas le même aspect et qu'il en existe de deux ordres. Les uns, d'un diamètre plus petit, d'une coloration d'un rouge clair, rutilant, ce sont les artères ; les autres, plus volumineux, d'une teinte plus foncée, sont les veines. Chacun de ces deux ordres de vaisseaux naît par un tronc unique. L'artère centrale de la rétine se divise sur la surface papillaire en deux branches, l'une supérieure, l'autre inférieure. Chacune de ces deux branches se subdivise elle-même près de la périphérie de la papille en deux autres, desquelles naissent plusieurs rameaux collatéraux qui vont se répandre dans la rétine. La veine centrale suit ordinairement la même direction que l'artère , conserve comme elle son calibre sur la papille, et offre les mêmes subdivisions : mais sa première division en deux branches n'a pas lieu à la périphérie de lapapille; elle se fait dans la profondeur même du nerf optique, à une assez grande distance de l'extrémité antérieure de ce nerf. L'angle de division de l'artère est donc plus obtus que celui de la veine (Métaxas) (pi. 4, fig. 1).

La surface de la papille est partagée par les vaisseaux centraux en deux parties : l'une externe, plus grande; l'autre interne, plus petite. Ces deux parties, surtout la première, sont sillonnées par de très petits vaisseaux horizontaux qui donnent à la papille sa vascularité. Ce sont les vaisseaux papillaires proprement dits.

Outre ces vaisseaux rétiniens, qui se dessinent nettement sur le fond rosé de l'œil, on découvre que ce fond rosé, dont la teinte a paru d'abord uniforme, est formé de plusieurs colorations différentes. Ces aspects sont dus à la choroïde, que Ton aperçoit à travers la rétine transparente. Ce sont d'abord des traînées noirâtres se dirigeant de la papille vers lequateur de l'œil et formant un réseau irrégulier à courbes plus ou moins longues s'anastomosant entre elles ; ces traînées curvilignes, produites par le pigment, sont abondantes chez les individus bruns, moins foncées et plus rares chez les blonds. Entre ces traînées noirâtres, on remarque de nombreux vaisseaux tortueux, inégaux, serrés les uns contre les autres, et formant un réseau à mailles assez petites, que remplissent les dépôts pigmentaires. Ces vaisseaux sont les vasa verticosa , tels que nous les montrent les plus belles préparations anatomiques. Leur forme, leur disposition, le pigment qui les accompagne, les distinguent suffisamment des vaisseaux rétiniens, dont l'aspect est plus net et la disposition plus régulière.

Si Ton exerce avec le doigt une légère compression sur le globe oculaire, on voit des battements se produire dans les veines rétiniennes et même dans les artères. Ces battements sont isochrones au pouls radial, et peuvent exister spontanément en dehors de toute lésion»

En résumé, par l'examen ophthalmoscopique, on trouve sur le fond rosé de l'œil : une tache circulaire blanche, la papille ; des vaisseaux à direction régulière, vaisseaux rétiniens ; des traînées noirâtres, pigment choroïdien, des vaisseaux curvilignes irréguliers, vasa verticosa ; de sorte qu'on a sous les yeux, par ce mode d'exploration, la papille du nerf optique, la rétine et la choroïde, et jusqu'à un certain point la face interne de la sclérotique. Nous verrons plus tard sous quel aspect se présentent les altérations de ces diverses membranes.

L'ophthalmoscope permet donc de reconnaître les altérations de la papille, celles de la rétine, de la choroïdeet du corps vitré, lorsque les milieux de l'œil ont conservé une transparence suffisante ; et les données fournies par cet instrument sont si précieuses, qu'il n'est pas plus permis de faire de la clinique oculaire sans ophthalmoscope que delà clinique des maladies du cœur ou des poumons sans l'auscultation et la percussion. Mais lorsque le cristallin ou le corps vitré ne laisse plus passer les rayons lumineux, l'éclairage du fond de l'œil n'est plus possible. Heureusement que le chirurgien dispose encore en cette circonstance de certains moyens d'exploration qui peuvent faire connaître l'état de la rétine, et parmi ces modes d'exploration, un des plus précieux, est la recherche des phosphènes. ]

[Desphosphènesen général. — La rétine est douée d'une sensibilité spéciale en vertu de laquelle elle répond par une sensation lumineuse à toute excitation , soit objective, soit subjective. Si donc on presse avec un corps solide sur le globe de l'œil, on provoquera dans cet œil l'apparition d'une lumière plus ou moins vive. Cette apparition lumineuse, que l'on peut reproduire à volonté, dont on peut étudier le siège, la forme, la couleur, etc., a été désignée sous le nom dephosphène, par M. Serre (d'Uzès). Ce fait et son application au diagnostic des maladies de la rétine étaient parfaitement connus de Morgagni, ainsi que l'a montré M. Métaxas [loc. cit.).

Si l'on examine avec soin ce qui se passe lors de la pression du globe avec la pulpe du doigt, par exemple, on ne tarde pas à reconnaître que l'apparition lumineuse a lieu à l'extrémité d'une

ligne qui, partant de l'endroit comprimé, traverserait le globe oculaire en passant par le centre du cristallin. Cette apparition a sensiblement la forme du corps comprimant, et est d'un blanc brillant assez analogue à celui d'une flamme de lampe. On reconnaît, en outre, tout près du point comprimé, une apparition lumineuse beaucoup plus petite et moins brillante. La première apparition constitue le grand phosphène, la deuxième le vêtit phosphène ou phosphène de Brewster. C'est le grand phosphène seul qui joue un rôle important dans le diagnostic des maladies de la rétine.

M. Serre (d'Uzès) a distingué quatre phosphènes, et les a dénommés d'après le point où g' exerce la pression qui les produit. Le phosphène frontal (%. \ 4) est produit par la pression

Fig. 14.

sur le trajet du muscle droit supérieur, au-dessous des sourcils, et apparaît vers la joue; lejugal (fig. \ S), par la pression au niveau du muscle droit inférieur, et se montre vers le milieu de l'arcade orbitaire ; le temporal (fig. 4 6), déterminé par la pression sur le muscle droit externe, vers la tempe, apparaît vers la racine du nez; enfin, le nasal (fig. 4 7), auquel donne lieu la pression au niveau du muscle droit interne, apparaît vers la tempe. On peut, du reste, par des pressions intermédiaires, produire des phosphènes intermédiaires.

De la recherche des phosphènes. — Le malade sera placé, autant que possible, dans une pièce peu éclairée, le dos tourné à

la lumière, les paupières ent Couvertes et relâchées. Le chirurgien exerce avec la pulpe du petit doigt, ou mieux avec l'extré-

FiG. 15.

mité arrondie d'un crayon ou dun porte-plume, un frottement léger sur un des points du globe oculaire et à travers les pau-

FlG: in.

pières. Le frottement sera porté aussi loin que possible en arrière pour explorer les parties profondes de la rétine. On engagera le

malade à porter son regard vers le côté opposé à la pression ; de cette façon, il verra le phosphène, et l'on pourra atteindre les parties profondes de la rétine. M. Serre évalue à 1 centimètre seulement la portion de la rétine qui échappe à l'exploration phosphénienne. Chez certains individus peu intelligents, il faut

Fig. 17.

insister pour parvenir à faire distinguer les anneaux lumineux, tandis que d'autres affirment voir l'image quand ils ne voient rien : ce dont on pourra se convaincre en les priant d'indiquer le siège et la forme de l'apparition lumineuse.

Fig. 18.

La forme du phosphène rappelle celle du corps comprimant, sans en avoir la netteté, et, de plus, l'image a une position inverse, ainsi que le montrent les figures 18 et 19. Si le corps

comprimant est peu volumineux, le phosphène est sensiblement, arrondi : mais si ce corps a une certaine étendue, comme la pulpe du doigt, l'image a la forme d'un arc de cercle plus ou moins étendu (fig. 14, 15 et 16).

Frc. 19.

Les différents phosphènes n'ont pas la môme intensité lumineuse. Sous ce rapport, on peut les classer de la façon suivante : le phosphène frontal est le plus brillant, vient ensuite le temporal, puis le nasal ; enfin le jugal, qui est le plus obscur.

Avant d'indiquer les déductions pratiques de ce mode d'exploration, il est bon de rappeler que l'apparition lumineuse qui constitue le phosphène a son origine au point même de la rétine qui subit la compression, et non au point opposé vers lequel il apparaîtrait par l'excitation d'une sorte de contre-coup.

L'expérience suivante de M. Serre en fournit la preuve : « Chez un sujet atteint de paralysie hémiopique gauche, par exemple, pressez la région pariétale, vous n'aurez pas les phosphènes qui devraient exister à droite normalement ; pressez la région latérale droite, les phosphènes vous apparaîtrontà gauche. Maintenant regardez avec cet œil deux objets placés devant lui à une certaine distance : l'objet placé à droite ne sera pas vu, la portion gauche de la rétine qui doit le percevoir ne faisant plus ses fonctions ; l'objet gauche sera vu par la portion droite saine. » Cette remarque est de la plus haute importance, puisqu'elle conduit à l'appréciation de la portion altérée de la rétine.

Quand on parvient à produire facilement tous les phosphènes.

on doit en conclure que la rétine a conservé toute sa sensibilité. Si tous les phosphènes manquent, la rétine est devenue insensible, et la vision est nulle, à moins qu'elle ne s'exerce encore dans un champ restreint par la partie centrale de la rétine qui échappe à l'exploration phosphénienne. Quand les phosphènes sont peu marqués ou altérés, la sensibilité de la rétine est imparfaite. Quand un phosphène manque, on peut en conclure que la rétine est lésée dans le point même où la compression est exercée. Quand les phosphènes persistent, et que cependant la vue est troublée, on peut en conclure que c'est la papille et la portion centrale de la rétine qui sont le siège de l'altération, à moins que les milieux de l'oeil ne soient opaques, ou qu'il n'y ait un trouble dans la faculté d'accommodation.

Les données fournies par l'exploration phosphénienne et par l'examen ophthalmoscopique sur l'état organique et fonctionnel de la rétine sont complétées par la recherche de l'étendue du champ visuel.

Mesure du champ visuel. — On désigne sous le nom de champ visuel, tout l'espace dans lequel la vue est possible sans que l'axe optique change de direction. A l'état normal, le champ visuel est borné dans son étendue en haut par le bord de l'orbite, en dedans par le nez ; la limite externe coupe presque à angle droit l'axe visuel, l'inférieure forme avec ce dernier un angle d'environ 78 degrés à 82 degrés; d'une façon générale, l'angle vertical paraît plus petit que l'horizontal, puisque d'après M. de Graefe, il serait de 160 degrés, tandis que le dernier est de 4 74 degrés.

L'état physiologique comporte certaines variations dans la superficie du champ visuel et un certain degré d'obscurité dans les objets situés à la limite de ce champ. On ne devra donc considérer comme pathologiques que les différences de netteté et d'étendue de la lumière bien tranchées, et surtout ne pas oublier qu'à une distance de 3 ou 4 pouces en dehors du point fixé, se trouve la tache aveugle, qui forme un espace de 2 à § centimètres dans lequel l'œil normal ne voit rien.

Les modifications pathologiques portent non-seulement sur l'étendue, dont une moitié ou toute la périphérie peut être supprimée ; mais il peut y avoir des interruptions plus ou moins rapprochées ou éloignées du centre, qui font que les objets situés à la périphérie sont moins vus que ceux rapprochés du centre. On comprend dès lors toute l'importance sémiologique de l'explo-

fi 8 MALADIES DES YEUX.

ration du champ visuel, qui rectifie et complète les résultats fournis par la recherche des phosphènes

Pour explorer le champ visuel, on fera fixer le regard sur un objet placé au centre d'un tableau ou d'un mur. Le malade sera situé à 30 ou 40 centimètres du tableau, l'un des yeux étant couvert d'un bandeau. On promène alors sur le tableau, et en l'éloignant dans diverses directions de l'objet central visé par le malade, un objet assez gros et éclairé, mais non brillant. On note les points où le malade cesse de distinguer cet objet. On peut ainsi, en éloignant successivement l'objet dans diverses directions, tracer les limites du champ visuel.

Si l'on veut mettre plus de précision encore dans cette recherche, on divisera une table en un certain nombre de petits compartiments carrés égaux, et. faisant fixer le regard sur celui du milieu, on promènera sur les divers compartiments un morceau de craie en notant ceux où il disparaît.

Il faut répéter l'expérience à plusieurs reprises, afin de contrôler les résultats les uns par les autres, en variant la direction de l'axe visuel et la distance des objets.

Lorsqu'on rencontre ainsi des altérations de régularité bien accusées dans la netteté de la vision, on acquiert la notion importante de l'état de la sensibilité de la rétine dans les diverses régions de sa superficie. L'étude du champ de la vision ne doit être négligée dans aucun des cas où l'on suppose une maladie de la rétine ou du nerf optique, pas plus que dans les maladies de l'accommodation où il a son importance par les résultats négatifs qu'il fournit.

L'examen ophthalmoscopique. l'exploration subjective de la rétine unie à celle du champ visuel, permettront de reconnaître les lésions de la vision qui sont sous la dépendance de la diminution ou de la perte de la sensibilité spéciale des éléments nerveux de l'appareil oculaire. L'expérience au moyen de la carte percée donne la notion de l'état des parties centrales de l'œil, et le trouble de la vision qui se manifeste de cette façon tient à un défaut de transparence des milieux de l'œil ou au défaut, de sensibilité de la rétine. Mais lorsqu'au moyen de la carte percée, on constate que la vision qui était troublée se rétablit, il faut en conclure que si les conditions organiques de la vision sont bonnes, les conditions optiques ou mécaniques ne sont pas exactement remplies, et c'est à un défaut dans l'adaptation ou au manque d'harmonie dans l'action des muscles extrinsèques qu'il

faut rattacher le trouble de la vue. Ce sera au chapitre des maladies de l'accommodation que sera mieux placée la description des explorations nécessaires pour constater ces troubles de nature diverse, et dont avant ces derniers temps on s'occupait peu de faire la distinction.]