PERTE DE CORRESPONDANCE DANS LES SENSATIONS DES DELX YEUX

§ I. — lHplopie ou vision double avec les eleux yeux.

L'étude que nous venons de faire des conditions de la vision simple et de la vision double normale avec les deux yeux, nous a préparé à celle de la vision double anormale.

Tout d'abord, nous devons faire observer que la vision double anormale avec deux yeux diffère complètement par sa nature de la vision double ou multiple avec un seul œil que nous avons étudiée et qui est due aune réfraction irrégulière. Le cas de vision double avec deux yeux se reconnaît facilement par ce fait qu'en formant un œil, la vision redevient aussitôt simple.

Lorsque, par une cause quelconque, la correspondance naturelle des axes optiques, la coïncidence des centres de révolution et le parallélisme des diamètres verticaux et horizontaux des deux yeux se trouvent détruits, les parties des deux rétines sur lesquelles peuvent se former, au même moment, les images d'un même objet, ne sont pas des parties correspondantes: par conséquent, d'après ce qui a été dit plus haut, les sensations qui sont produites par les deux impressions sont perçues séparément et il en résulte une double vision.

La vision double avec les deux yeux n'est donc pas par ellemême une maladie . mais un résultat naturel dû au trouble des conditions nécessaires à la vision simple. La cause prochaine de ce trouble est, le plus souvent, la paralysie d'un ou de plusieurs des muscles du globe; mais elle peut aussi résider dans la présence de quelque production se développant dans l'orbite et venant déplacer l'œil.

Dans la diplopie, on distingue souvent les deux images en vraie et fausse . ou en réelle et imaginaire ; mais une telle distinction n'est pas juste, car l'image vue par l'œil déplacé, quoique moins nette, n'est ni plus fausse ni plus imaginaire que l'autre, et elle est produite comme elle par l'impression directe des rayons lumineux sur la rétine.

Quant à l'inégalité dans la netteté des deux images, elle dépend de cette circonstance, que dans un œil l'impression a lieu vers le centre de la rétine, qui est beaucoup plus sensible que toute autre partie, tandis que dans l'autre œil. l'impression tombe, selon le

degré de la déviation du globe, sur une pariie plus ou moins éloignée du centre. En outre, l'œil qui reçoit l'impression au centre de la rétine est bien adapté pour la distance de l'objet qu'il regarde, tandis que dans l'autre, l'adaptation n'étant pas aussi parfaite, l'image, déjà moins nette, peut encore être entourée d'une auréole iridescente (p. 503).

La position relative des deux images dépend de la direction et du degré de la déviation des yeux. C'est ainsi que les deux images se voient côte à côte, et à une plus ou moins grande distance l'une de l'autre, quand la déviation est due à la paralysie des muscles droits interne ou externe. On les perçoit l'une au-dessus de l'autre, lorsque la déviation dépend du défaut de correspondance dans l'action des muscles droits supérieur et inférieur, et enfin l'une par-dessus et l'autre oblique, lorsque l'oblique supérieur est paralysé.

Quelquefois , la déviation des axes ou des centres et des diamètres n'existe que lorsque l'individu regarde dans certaines directions et à certaines distances, et alors la double vision n'a lieu que lorsque le regard se porte dans ces directions et à ces distances. Ainsi, si le muscle abducteur de l'oeil droit est paralysé, le malade voit simple en regardant à gauche, et double en regardant à droite. Si c'est l'adducteur, c'est le contraire qui a lieu ; si c'est l'oblique supérieur, le malade voit simple, lorsqu'il penche la tète du côté opposé.

Lorsque la vision double est due à la déviation des axes optiques, la direction vicieuse des deux yeux peut être plus ou moins prononcée, depuis le strabisme le plus évident jusqu'à, l'écart à peine perceptible.

Quand, au contraire, la double vision est due au défaut de parallélisme des diamètres verticaux et horizontaux des deux globes, par suite de l'action anormale de l'un des muscles obliques, il y a peu de déviation des axes optiques, et par conséquent, le malade ne louche presque pas.

La diplopie causée par la déviation des axes optiques est moins remarquée par le malade, lorsque celle-ci est très prononcée que lorsqu'elle est légère , parce que , dans ce dernier cas, les deux impressions rétiniennes sont à peu près d'égale force, les images se faisant sur des parties de la rétine à peu près également sensibles.

Dans la vision double due à la déviation des diamètres horizontaux et verticaux des deux yeux, les images de l'objet sont éga-

lement projetées sur des parties centrales de la rétine, et par conséquent les deux sensations rétiniennes sont à peu près également fortes; ces deux sensations se disputent donc, pour ainsi dire, l'attention du cerveau, et, en conséquence, lorsque les deux yeux sont ouverts, la perception est très confuse et il y a quelquefois du vertige. Comme l'individu ainsi affecté ne peut voir qu'en fermant un œil, on a désigné cet état du nom de monoblepsis.

Lorsque la non-correspondance des deux images est très légère, les deux images se recouvrent en partie. Ce phénomène n'étant pas considéré comme appartenant à la vision double est quelquefois décrit sous le nom de métamorphopse.

Le défaut d'action des muscles de l'œil ou son irrégularité qui produit la diplopie est due, tantôt à une affection des muscles eux-mêmes ou de leurs nerfs, tantôt à une maladie ou à une lésion du cerveau, ou bien encore à l'ivrognerie, à la frayeur, à un trouble des premières voies, etc. Mais ce n'est pas ici le lieu de décrire toutes ces affections primitives, si diverses, nous n'avons voulu qu'expliquer la nature de la diplopie avec les deux yeux, afin que ce symptôme puisse être apprécié à sa juste valeur, dans les maladies où on le rencontre.

ARTICLE III

PERTE DE LA CORRESPONDANCE DANS LA DIRECTION ET LES MOUVEMENTS DES DEUX YEUX.

§ I. — Strabisme et déviation fixe des globes oculaires.

Le strabisme et la déviation fixe (Luscilas) sont également caractérisés par la perte de la correspondance normale des axes optiques. Mais le strabisme est dû à un défaut d'harmonie dans les mouvements des yeux et non à la perte de la puissance motrice, puisque l'œil qui louche se redresse et peut se diriger sur les divers objets, lorsque l'autre œil est fermé ; tandis que la déviation fixe d'un seul œil dans une certaine direction ou luscitas est due, soit à la paralysie d'un des muscles qui meut l'œil dans une direction opposée, soit à la rétraction organique ou à l'adhérence du muscle situé du côté vers lequel l'œil est tourné.

Les principales variétés de strabisme sont : 1° le strabisme

convergent; 2° le strabisme divergent; 3° le strabisme supérieur; 4° le strabisme inférieur.

De toutes ces variétés, la plus commune est le strabisme convergent.

Le strabisme divergent, quoique rare, se rencontre encore quelquefois; quant aux autres, ils sont très rares.

Il faut observer que l'œil affecté ne se tourne pas toujours exactement en dedans, en dehors, en haut, en bas, mais il peut prendre toutes les positions intermédiaires, et le strabisme peut être à la fois supérieur et convergent, supérieur et divergent,

1° Strabisme convergent.

Caractères objectifs. — Dans le strabisme convergent, la pupille d'un œil est habituellement tournée plus ou moins vers l'angle interne, tandis que l'autre œil regarde droit en avant, et peut se diriger sur les divers objets que l'individu veut regarder. C'est seulement lorsque l'œil ordinairement bien dirigé, est fermé, que l'œil dévié se redresse et peut, suivant la volonté du malade, être dirigé en tous sens. Mais, dès que l'œil sain est ouvert, l'individu cesse de pouvoir diriger à volonté l'autre œil, qui reprend sa position anormale.

Quand l'œil habituellement bien dirigé, est fermé, il louche, tandis que l'œil qui louchait auparavant reprend une direction normale. Le strabisme qui atteint l'œil habituellement bien dirigé, lorsqu'il est couvert, s'appelle strabisme convergent allernatif, et le nom de strabisme double convergent est réservé au cas dans lequel les deux yeux sont habituellement et en même temps plus ou moins déviés en dedans ; quelquefois, une des cornées a plus de sa moitié cachée dans l'angle interne, tandis que l'autre n'est que légèrement inclinée en dedans.

Dans certains cas de strabisme alternant, le malade peut immédiatement et à son gré diriger normalement l'un ou l'autre œil, mais aussitôt l'autre reprend sa position déviée. • Dans d'autres cas, l'œil, habituellement louche, se redresse et l'autre devient louche sans la volonté du malade, qui, lorsque les deux yeux sont ouverts, n'en peut diriger qu'un seul normalement.

Le strabisme alternant est bien plus commun que le strabisme double convergent. Quant à la fréquence de la déviation en dedans de l'œil droit ou gauche, il paraît qu'elle est plus grande pour le gauche.

Symptômes subjectifs. — La vision d'un œil affecté de strabisme convergent est généralement imparfaite. Un des premiers symptômes est la vision double, mais le malade ne s'en aperçoit pas longtemps. On remarque cependant que, si la vision des deux yeux est suffisamment bonne, et si l'attention se fixe sur leurs sensations, les objets simples tenus directement devant les yeux sont vus doubles.

La diplopie dépend de ce que les parties non correspondantes des deux rétines sont impressionnées par les rayons de lumière provenant d'un même objet (p. 575).

L'image vue par l'œil convenablement dirigé paraît plus claire que l'autre, ce qui est dû, non-seulement à ce que cet œil est plus fort que l'autre, mais surtout à ce qu'il reçoit l'impression sur sa partie centrale, qui est plus sensible qu'aucune autre ; en outre, l'adaptation de l'œil convenablement dirigé, s'accorde avec la distance de l'objet qu'il regarde (p. 576). L'image dans l'œil qui louche est d'autant plus claire et la diplopie d'autant plus frappante, que la déviation est moindre. Ainsi la vision double peut attirer l'attention du malade, avant que ceux qui l'entourent aient remarqué la déviation. Lorsque le strabisme augmente, la vision double cesse dans bien des cas, parce que l'impression faite sur l'œil sain est plus forte que celle faite sur l'œil dévié, et nous savons par expérience que, quand chaque œil reçoit des impressions de force différente, le cerveau ne perçoit que la plus forte à l'exclusion de la plus faible.

Causes. — Les causes éloignées auxquelles on peut attribuer le strabisme sont très diverses. Ainsi on indique les convulsions pendant l'enfance, une dentition difficile, la coqueluche, la rougeole, la petite vérole, les vers, les plaies et les maladies de la tête, la peur, la colère, les blessures, l'inflammation et les autres maladies de l'œil, telles que l'opacité de la cornée, l'imitation et la mauvaise habitude de dévier les yeux.

Le plus généralement, le strabisme commence dans le jeune âge; à vrai dire, la plupart des maladies auxquelles on l'attribue sont aussi des maladies du jeune âge. Très souvent on ne peut lui assigner aucune cause.

La vision imparfaite d'un œil est-elle une cause de strabisme? — Dans la plupart des cas, la vision de l'œil louche est imparfaite, mais on peut se demander si c'est une cause ou un effet, ou si la mauvaise vue et le strabisme ne sont pas à la fois deux effets d'une seule et même cause.

Les deux yeux ayant chacun la tendance, l'un à se tourner en dedans, l'autre à rester droit, l'imperfection de la vision dans un œil peut jouer le rôte de cause de strabisme, en ce sens que, puisqu'un seul œil peut être normalement dirigé, il est naturel que ce soit le plus fort. Dans ce cas, cependant, il faut observer que l'imperfection de la vue n'est pas la cause même du strabisme, mais n'agit que pour localiser le strabisme dans un œil plutôt que dans l'autre. La justesse de cette déduction est prouvée par ce fait, que si l'on ferme l'œil le plus fort, et que l'on fortifie l'œil le plus faible par l'exercice, le strabisme change d'œil.

En supposant même que l'imperfection de la vue d'un œil puisse avoir quelque rapport de causalité avec l'origine du strabisme lui-même, elle ne peut jamais être une cause bien efficace, car nous voyons très souvent un œil doué d'une vision très mauvaise, sans que pour cela il y ait* strabisme, et les yeux privés de la vue n'y sont pas plus disposés que les yeux sains.

Cause prochaine. — Quelle que soit la cause éloignée du strabisme, il n'est pas douteux que la cause immédiate ne soit quelque affection des muscles du globe oculaire. On se demande donc tout naturellement quelle peut être la nature de cette affection des muscles de l'œil.

Les diverses causes éloignées que nous avons signalées plus haut, telles que l'imitation, les maladies mentales, la colère, la peur, etc.; les affections du cerveau, du canal intestinal, rapprochées de cette circonstance qu'elles ne peuvent n'être qu'occasionnelles, indiquent, comme les phénomènes du strabisme, que l'affection musculaire est due à une perversion de l'action nerveuse.

Dans le strabisme convergent, est-ce l'action de l'adducteur ou celle de l'abducteur qui est troublée? Si c'est l'adducteur, il doit se trouver dans un état de contraction tonique spasmodique avec cette particularité, que le spasme disparaît, lorsque l'on ferme l'œil normalement placé, et se reproduit quand on l'ouvre de nouveau, et qu'en outre, dans ces circonstances, lorsque l'œil habituellement bien dirigé est fermé, il est affecté du même spasme que l'œil louche, alors momentanément redressé.

Est-ce l'abducteur qui est en défaut? Ce muscle n'est certainement pas paralysé, car, quand on ferme l'œil normal, son action devient évidente dans le redressement de l'œil louche, mais dès que le premier est ouvert, l'abducteur ne peut maintenir plus longtemps l'œil dans sa direction anormale, et la déviation repa-

raît immédiatement Si donc l'abducteur est lésé, il est clair que cette lésion, quelle qu'elle soit, passe du muscle d'un œil à celui de l'autre.

De ce que l'œil ne se tourne pas toujours vers l'angle externe après la section du muscle droit interne, on a déduit que le droit externe était paralysé ; mais il paraît que l'action des fibres internes des droits supérieurs et inférieurs, qui sont avantageusement insérés pour cela, suffit en général pour contre-balancer l'action du droit externe (p. 272).

Il peut cependant y avoir un changement organique dans le muscle affecté, ou une rétraction des parties environnantes, comme , par exemple, une rétraction ou un épaississement de la conjonctive du côté vers lequel le globe est tourné, ou une hypertrophie du muscle comme on a pu le voir par l'examen cadavérique, et plus souvent, en coupant le muscle dans l'opération. Le strabisme se rapproche alors du luscitas ou déviation fixe.

On voit par là qu'il y a deux espèces distinctes de convergence anormale des yeux: le strabisme et le luscitas; dans la première espèce, il n'y a pas d'altération sensible dans la constitution organique des muscles; dans ceux de la seconde espèce, il y a, en quelque point, une rétraction organique. Mais entre le strabisme convergent pur et le luscitas ou déviation fixe, il y a divers degrés dans lesquels le malade conserve plus ou moins le pouvoir de tourner l'œil en dehors.

Remarques sur les variétés de strabisme. — 11 est très important, pour instituer le traitement soit médical, soit chirurgical du strabisme, d'en reconnaître exactement les variétés. La division étiologique est celle qui offre le plus d'intérêt à ce point de vue.

Le strabisme vrai, musculaire actif, spasmodique, essentiel, est produit par le défaut d'harmonie dans les contractions des muscles qui meuvent le globe, quelle qu'en soit la cause primitive. Dans le strabisme fixe ou luscitas, l'œil dévié est fixé dans sa position anormale par une cicatrice vicieuse, ou par une tumeur orbitaire. Quand la déviation est due à la paralysie d'un ou de plusieurs muscles, le strabisme est désigné plus spécialement sous le nom de strabisme paralytique. Enfin, on a nommé strabisme optique celui qui est causé par une opacité de la cornée, du cristallin ou par une pupille artificielle latérale, qui s'oppose au passage de la lumière et force l'œil à se dévier pour présenter un point transparent aux rayons lumineux.

Dans le strabisme vrai, l'œil dévié se redresse, peut se mouvoir dans tous les sens et s'accommoder sur les objets pour les suivre dans leurs diverses positions, quand on couvre l'œil sain. Ce qui -caractérise cette

variété, c'est le manque d'ensemble entre les mouvements des deux yeux et non la lésion des mouvements de l'œil dévié. En général, ces mouvements sont aussi étendus dans un œil que dans l'autre pris isolément ; toutefois, dans les strabismes anciens, le mouvement, dans le sens opposé à celui de la déviation, est un peu plus limité, même quand l'œil sain est couvert. Quelquefois le strabisme passe d'un œil à l'autre (strabisme double alternatif), et il est alors difficile de savoir lequel des deux yeux louche réellement. Dans le strabisme fixe, la déviation persiste quand on ferme l'un des yeux, et l'œil dévié ne peut suivre les objets dans une certaine direction. L'analyse des phénomènes morbides concomitants fera reconnaître si la fixité de la déviation est due à des adhérences, à une tumeur ou à une paralysie musculaire. Le strabisme optique n'existe pas quand le malade ne regarde aucun objet, mais se prononce lorsque le regard est attentif. L'exploration de la cornée, du cristallin et des autres milieux de l'œil fera trouver la cause de la déviation. On ne doit pas oublier que la lésion qui oblige l'œil à se dévier, peut siéger dans la rétine ou la choroïde et n'être révélée que par î'ophthalmoscope.

Quand on a reconnu la variété de strabisme, il reste encore à apprécier certaines circonstances qui influent sur le pronostic et sur le traitement, et ce que nous disons à ce sujet s'applique plus particulièrement au strabisme vrai convergent. La déviation peut être plus ou moins prononcée, et, sous ce rapport, on a admis trois degrés. Dans le premier degré, ou faux trait, c'est seulement la partie interne de la cornée qui se porte un peu trop en dedans, et on aperçoit encore une portion considérable de la sclérotique entre la caroncule et la cornée. On peut, à ce premier degré, éprouver quelque difficulté à reconnaître quel est l'œil dévié. On lèvera tous les doutes en faisant regarder un objet rapproché, puis un objet éloigné. Pendant que le malade regarde attentivement, on place la main devant l'un des yeux; si l'œil qui reste découvert est strabique, on le voit exécuter quelques mouvements pour se mettre en communication avec l'objet. Dans le deuxième degré, la cornée atteint le grand angle de l'œil, et ce n'est que par intervalles que l'on aperçoit une petite languette de la sclérotique. Enfin, dans le troisième degré, la cornée disparaît plus ou moins complètement dans l'angle interne de l'œil.

Il est facile de reconnaître que le strabisme est double, quand il est également prononcé sur les deux yeux, mais le plus souvent l'un des yeux est plus strabique que l'autre, et l'on peut éprouver de l'embarras pour déterminer si les deux yeux sont véritablement déviés. On doit alors étudier séparément les mouvements de chaque œil. En fermant l'un des yeux, on observe l'étendue des mouvements que peut accomplir celui qui reste ouvert ; alors on aura pour se fixer, non plus la considération du rapport mutuel des deux axes, puisqu'un seul œil est observé à la fois, mais on se basera surtout sur le rapport de l'axe de l'œil avec l'axe orbitaire, Dans l'état normal, les deux axes optiques forment avec

les axes orbitaires des angles égaux de chaque côté, lors de la vue de face ; l'inégalité de ces angles est la meilleure preuve de la déviation de l'un des yeux. On devra, en outre, examiner avec soin l'état de la vision dans chaque œil ; on trouvera que la vue est plus faible d'un côté, dans le cas de strabisme simple.

L'étude de la faiblesse de la vue dans l'œil strabique est l'un des points importants du diagnostic. Cette faiblesse peut se manifester par un simple trouble, et le malade s'aperçoit que les objets semblent moins éclairés et sont couverts d'un nuage, quand ils sont regardés avec l'œil dévié seul : dans d'autres cas, il existe une amblyopie plus prononcée, ou même de l'amaurose. Lorsque l'examen direct n'a montré dans l'œil dévié ni opacité de la cornée ou du cristallin, ni trouble dans les milieux, on recherchera avec l'ophthalmoscope s'il n'existe pas dans la choroïde, la rétine ou la papille, quelque altération expliquant soit seulement le trouble de la vue, soit à la fois ce trouble et le strabisme. Quand on ne trouve aucune lésion, on étudiera le degré de sensibilité de la rétine par la recherche des phosphènes et en faisant lire au malade à diverses distances, des caractères de grandeurs variées.

11 n'est pas rare de constater dans l'œil dévié un certain degré de myopie que l'on corrige avec les verres concaves et que l'on attribue à une déformation du globe causée par l'aplatissement latéral du globe dû à la pression du muscle rétracté. Il faut aussi remarquer que les strabiques sont facilement atteints d'asthénopie, ou fatigue de l'accommodation.

Théoriquement, la diplopie devrait être constante chez les strabiques. Il n'en est cependant pas ainsi, et ce phénomène manque dans les strabismes un peu anciens. On pense qu'alors le cerveau ne tient plus compte de l'impression plus faible qui lui est transmise par l'œil dévié, et que celui-ci finit par ne plus concourir à la vision, ce qui a fait dire à Lecat : « L'œil louche est un paresseux qui reste toujours oisif, quand son collègue agit. »

Traitement. — Lorsque le strabisme convergent est récent, qu'il est encore purement dynamique, que l'on peut découvrir sa cause excitante, et qu'elle agisse encore, c'est à cette cause que doit d'abord s'adresser le traitement. Dans tous les cas de strabisme récent chez les jeunes sujets, quand la cause excitante n'est pas très apparente, il est bon de prescrire une ou deux purgations avec le calomel, puis un traitement altérant avec la chaux mercurielle , et de temps en temps un laxatif suivi de l'emploi des toniques.

Il est à peine nécessaire de dire qu'il faut éviter avec soin tout ce qui porte à la convergence des yeux, tels que la mauvaise habitude de faire des grimaces ou d'imiter quelqu'un, l'application à

regarder des objets trop rapprochés ou désavantageusement placés, etc. ; il faut, en outre, user de ses yeux avec modération.

On a souvent amené la guérison du strabisme en exerçant l'œil louche pendant deux à trois heures par jour, après avoir recouvert l'œil normal, mais il peut se faire que par ce moyen le strabisme change simplement d'œil.

Quand le strabisme convergent est une fois bien établi, on sait très bien qu'il résiste à tous les traitements que nous venons d'indiquer.

Les divers moyens qui constituent le traitement médical du strabisme ont pour but de rétablir l'harmonie dans les contractions musculaires et de réveiller la sensibilité rétinienne.

L'exercice de l'œil louche se fait en couvrant l'œil normal d'un écran ou d'un bandeau. On voit alors que l'œil dévié reprend sa position normale, et il peut finir par conserver cette faculté, si l'on répète l'exercice assez longtemps, pendant deux à trois heures, chaque jour.

L'exercice des yeux devant une glace, la lecture latérale avec l'œil louche, tandis que l'œil sain est recouvert, peuvent contribuer à l'amélioration du strabisme. Tout le monde connaît les petits appareils désignés sous le nom de loucheltea, et qui, ne permettant la vision que par une petite ouverture située au centre ou en dehors, peuvent entraîner les axes oculaires dans des situations plus harmoniques. Les lunettes panoptiques de Serre, les sténopéiques de Donders peuvent remplir les mêmes usages (voy. p. 483). On peut encore, comme le conseille Dieffenbach, contraindre le patient placé de profil à regarder une ligne blanche tracée sur un tableau noir suspendu au mur. L'électricité portée sur les muscles ou sur les nerfs a été conseillée parFabre-Palapratet Cavarra, mais elle n'a pas procuré de succès bien marqués et a été par conséquent abandonnée.

D'après Mackenzie, le docteur Kurke a conseillé de placer devant l'œil dévié un verre prismatique dont la base est placée du côté vers lequel l'œil doit se diriger. Au moyen de ce prisme, l'image qui se produit sur la rétine qui louche est dirigée de façon à produire la diplopie. Pour éviter cet inconvénient, le malade est obligé de mettre en action le muscle relâché, et en persévérant ainsi à faire des efforts pour éviter de voiries objets doubles, il arrive, dans les cas légers, à se guérir de sa difformité. Il ne suffit pas que le prisme produise la diplopie, mais, comme l'observe M. Giraud-Teulon, il faut encore qu'il rende cette diplopie gênante et assez voisine de la vision simple binoculaire pour provoquer chez le malade l'exercice de l'effort fusionnant. Dès que deux images sont assez physiologiquement pareilles et semblablement disposées pour que la fusion s'opère, celle-ci a lieu (Wheatstone). Or, elle s'exécute par un mouvement de synergie musculaire en sens opposé au strabisme existant. Le degré d'ouverture du prisme, son angle, devront

donc être calculés parle tâtonnement, de façon à porter l'image fausse tout près du point où la moindre volonté du sujet l'amène à fusion. Tous les huit à dix jours, on change alors le prisme pour un autre d'un demidegré moins obtus, et cela jusqu'à ce que, arrivé à un verre à faces parallèles, le malade ait la vue rectifiée (1).

Section du muscle droit internée omme moyen curatif.

La myotomie oculaire paraît avoir été pratiquée, il y a cent ans environ , comme moyen curatif du strabisme . par le célèbre oculiste ambulant, le chevalier Taylor ; mais on ne la regarda jamais comme une opération chirurgicale régulière, et elle tomba dans l'oubli.

Dans ces derniers temps, cependant, on l'a remise en honneur. Elle fut indiquée par plusieurs personnes séparément, et Stromeyer surtout l'essaya sur le cadavre; mais ce fut Dieffenbach qui, le premier, introduisit dans la pratique l'opération sur le vivant.

Nous avons vu que, dans le strabisme pur, on ne peut, en général, rien constater d anormal dans la constitution organique des muscles affectés, tandis que, dans le luscitas, il y a paralysie ou rétraction organique.

Cela étant, l'essai de remédier au luscitas organique par une opération est justifié par l'analogie qui existe avec l'opération du pied bot, mais assurément l'indication n'est plus la même dans les cas de strabisme pur. Il faut cependant avouer que la myotomie a donné, dans ces derniers cas. plus de succès qu'on n'aurait pu l'espérer à priori.

La section du droit interne de l'œil louche peut suffire, mais généralement il est nécessaire de couper le droit interne des deux yeux, car on a remarqué que si l'on n'opère que l'œil louche, celui-ci peut rester encore dévié, ou s'il revient à sa position normale, l'autre œil a de la tendance à se dévier en dedans.

Cette dernière circonstance est analogue à ce fait que nous avons noté plus haut, à savoir que, si l'œil normal est recouvert, il se dévie, et que si l'œil louche est seul soumis à l'exercice, il se redresse.

Dans le strabisme double convergent, il faut couper en même temps les deux muscles droits internes.

(i) Giraud-Tenlon, loc. cit.

Position du malade, des aides et de l'opérateur. — Comme pour la cataracte (p. 392).

Fig. 417.

1,1. Pourtour de l'orbite. — 2,2. Portion palpébro-oculaire de l'aponévrose. — 3. Muscle grand oblique. — h. Muscle droit supérieur. — 5. Muscle droit inférieur.— 6. Muscle droit interne. — 7. Muscle droit externe. — 8. Globe oculaire.

(Celte figure, empruntée à YAnatomie chirurgicale de M. Pdchet, représente parfaitement la disposition des muscles et de leur expansion aponévrotique à la face antérieure du globe oculaire.)

Manière de fixer les paupières. — Pour fixer les paupières, on a employé des spéculums, mais on peut s'en passer et assurer la fixité des paupières, comme nous l'avons dit pour la cataracte; les aides doivent alors se charger entièrement de ce soin, l'opérateur ayant besoin de ses deux mains. Un seul aide peut tenir les deux paupières si l'on n'en a pas un second. Il est cependant nécessaire qu'un aide puisse étancher avec une petite éponge le sang qui coule quelquefois et s'accumule dans la plaie après l'incision de la conjonctive.

Section du droit interne. — Après avoir recouvert l'œil sur lequel on n'opère pas, on recommande au malade de tourner l'autre le plus en dehors possible. Alors le chirurgien, avec une pince à érigne tenue de la main gauche, saisit la conjonctive à un quart de pouce du bord de la cornée sur le côté nasal, et la soulève en un large pli transversal qu'il incise aussitôt avec des ciseauxdroits à pointes arrondies, de manière à faire une incision

franche, verticale, dans la conjonctive et le tissu sous-conjonctival , jusqu'à ce qu'il mette complètement à nu l'insertion tendineuse du droit interne. La longueur de l'incision ne doit pas dépasser un tiers ou un quart de pouce. On découvre ainsi le tendon du droit interne qui s'insère sur la sclérotique à un sixième de pouce environ du bord de la cornée.

Le temps suivant consiste à passer un stylet re- FlG- 118courbé ou un crochet mousse (fig. 147) derrière le c=;==n\ tendon entre celui-ci et la sclérotique ; on l'introduit \|

de haut en bas ou de bas en haut, et l'on fait ressortir son extrémité à l'angle opposé de l'incision de la conjonctive.

Le chirurgien, alors maître du globe, l'attire un peu plus loin de l'angle interne , tranche le tendon avec des ciseaux à pointes mousses et en suivant le côté nasal du crochet.

Cela fait, si l'œil ne se tourne pas librement en dehors, il faut, avec le crochet, explorer le fond de la plaie, afin que, si ce résultat est dû à quelques brides celluleuses restées intactes , on puisse les soulever et les diviser.

L'effet immédiat de la section du droit interne du seul oeil atteint de strabisme convergent peut être de ramener l'axe directement en avant et de l'y maintenir, quoique l'autre oeil soit ouvert. Si, cependant, cela n'a pas lieu et que l'œil reste encore dévié en dedans, il faut aussitôt faire la section du droit interne de l'autre œil.

On s'aperçoit que les axes des deux yeux ne se correspondent pas immédiatement après l'opération, quoiqu'ils semblent le faire, par cette circonstance que la vision double se manifeste souvent comme un résultat immédiat de l'opération, mais ordinairement pour disparaître tôt ou tard. Cette double vision qui se produit après l'opération, lorsque peut-être elle n'existait pas auparavant, alors que la déviation était plus prononcée, peut s'expliquer ainsi : les rayons lumineux partant d'un objet regardé par l'œil sain, n'arrivaient pas sur la rétine de l'œil louche, ou du moins y arrivaient sur une partie très distante de sa partie la plus sensible et causaient une impression trop faible pour fixer l'attention ; tandis qu'après l'opération, les rayons

lumineux atteignent une partie de la rétine plus rapprochée du centre, et l'impression est assez forte pour attirer l'attention, mais comme les axes des deux yeux ne se correspondent pas encore parfaitement bien, la vision est double.

On a quelquefois remarqué que la vision de l'œil opéré s'affaiblissait, mais elle s'améliore bientôt. Le plus souvent, le malade s'aperçoit ou croit s'apercevoir immédiatement d'une amélioration notable dans la vision. Généralement, il n'y a pourtant aucun changement immédiat dans la puissance de la rétine, et le redressement de l'œil est tout ce qu'on peut gagner par l'opération.

La proéminence anormale du globe, semblable quelquefois aune semi-luxation, est un résultat fréquent de la section du droit interne. Cela est causé, en quelque sorte, par l'action maintenant sans modérateur des muscles obliques, et ne peut guère être évité ; mais il n'est pas douteux que cet accident est dû, en grande partie, à une trop large incision de la conjonctive, à la section du muscle trop en arrière, et une division trop étendue de ses connexions cellulaires avec le globe.

La déviation de Vœil en dehors aprïs la section du droit interne est déterminée par la traction du droit externe ; c'est un accident plus rare qu'on ne pourrait le penser, ce qu'il faut attribuer, comme nous l'avons indiqué plus haut, en grande partie à l'action des fibres internes des muscles droits supérieur et inférieur.

Dans les cas de déviation en dehors, l'œil peut finir par se redresser ; si cela n'a pas lieu, il faut recourir à la section du droit externe.

2° Strabisme divergent.

Ce strabisme est rare et est analogue de tous points au strabisme convergent, si ce n'est que l'œil est dévié en dehors.

Il ne faut pas le confondre avec un luscitas divergent par paralysie des muscles animés par la troisième paire de nerfs.

L'éversion qui, après la section du droit interne pour le strabisme convergent, se rencontre quelquefois à ce degré que l'œil peut encore s'éloigner un peu de l'angle externe lorsque l'autre œil est fermé, participe à la fois des caractères du strabisme pur et de ceux du luscitas.

Traitement. — Les moyens généraux et l'exercice de l'œil que nous avons recommandé pour le strabisme convergent conviennent dans les cas récents. La myotomie n'a pas donné d'aussi

bons résultats que dans les cas de strabisme convergent, et le retour de l'œil à sa direction normale après la section du droit externe n'a lieu que graduellement. On peut, comme dans Je strabisme convergent, couper en même temps les muscles droits correspondants des deux yeux.

Section du droit externe. — Elle doit être faite, en ce qu'elle a d'essentiel, comme celle du droit interne , en se rappelant que l'insertion du tendon du droit externe est plus éloignée, d'un quart de pouce, du bord de la cornée, et qu'elle est plus mince et plus étalée que celle de l'interne.

3° Strabismes supérieur et inférieur.

La déviation de l'œil en bas et en haut, comprise sous ces noms, paraît se rapporter plutôt au luscitas qu'au strabisme pur. On peut faire rentrer dans ces cas, ceux dans lesquels l'œil ayant été d'abord dirigé en dedans et en haut, se tourne immédiatement en haut après la section du droit interne et n'est ramené ensuite à sa position naturelle que par la section du droit supérieur.

Pour couper le droit supérieur, il faut se rappeler que l'insertion de ses fibres internes se rapproche des bords de la cornée, mais la distance moyenne de l'insertion au bord de la cornée est environ d'un quart de pouce.

L'insertion du droit inférieur est semblable à celle du droit supérieur, mais elle n'est pas éloignée du bord de la cornée de plus d'un cinquième de pouce environ. La section du droit inférieur ne paraît nécessaire dans aucun cas.

Traitement et accidents après l'opération de la myotomie oculaire. — En général, il n'est besoin d'aucun traitement. Le malade doit cependant garder le repos pendant un jour ou deux après l'opération. On peut faire sur l'œil des lotions froides, mais s'il survient de la douleur, les fomentations chaudes sont préférables.

Les accidents qui peuvent se présenter pendant et après l'opération sont : l'incision de la sclérotique et l'évacuation de l'humeur vitrée, l'hémorrhagie, l'inflammation de la conjonctive avec chémosis, le phlegmon de l'orbite se terminant par un abcès , l'ophthalmite amenant la destruction complète du globe, les mouvements convulsifs de l'œil. La plupart de ces accidents sont dus, cependant, à la mauvaise exécution de l'opération et au manque de soins consécutifs.

Si le strabisme se reproduit, on peut recommencer l'opération. Dans quelques cas, on n'a réussi qu'en la répétant trois ou quatre fois.

Remarques sur les modifications de V opération du strabisme et sur ses résultats. — La myotomie oculaire appliquée à la guérison du strabisme, fut accueillie avec une sorte d'engouement, lorsque Dieffenbach eut fait connaître ses premiers succès ; mais elle fut appliquée avec peu de discernement à tous les cas, et de nombreux revers ne tardèrent pas à refroidir le zèle des chirurgiens. Cependant cette opération mérite d'être conservée et elle conduira le plus souvent à un résultat avantageux, en rétablissant en grande partie l'harmonie du visage, lorsqu'elle sera exécutée avec soin et dans les cas où elle peut réussir. Ainsi l'opération est, en général, contre-indiquéepour le strabisme optique, pour le strabisme paralytique et pour celui qui est dû à une tumeur orbitaire. Lorsque l'œil dévié est amaurotique, on ne doit pas opérer, et cette circonstance est assez fréquente chez les vieillards. En opérant les enfants avant six à huit ans, on s'expose aux mouvements intempestifs du malade et à rencontrer des cas qui se seraient améliorés autrement.

Le premier temps de l'opération a été modifié de plusieurs façons : ainsi la plupart des chirurgiens maintiennent l'œil en dehors, soit en accrochant, avec une érigne simple, la conjonctive près de la caroncule lacrymale (Dieffenbach), soit en la saisissant avec une pince à ressort (Bonnet) , soit enfin en implantant une érigne double dans la sclérotique (Sédillot;.

Le repli transversal de la conjonctive peut être formé au moyen de deux petites érignes, de deux petites pinces ou même d'une seule. L'incision de la conjonctive est verticale. M. L. Boyer a conseillé de la faire transversale, et dans le procédé de M . Critchett on se borne à faire une petite boutonnière transversale au niveau du bord inférieur du muscle. Le muscle est soulevé en passant au-dessous de lui un crochet mousse avec ou sans cannelure, simple ou double; on peut encore le saisir avec une pince à griffes, comme le faisait Bonnet. La section du muscle est pratiquée avec des ciseaux ou un petit bistouri boutonné, ou encore avec un bistouri en forme de faucille (Baudens). Le point capital consiste à faire cette section à petits coups et le plus près possible de la sclérotique, afin qu'elle porte sur le tendon et non sur la partie charnue du muscle ; car le but de la plupart des chirurgiens qui opèrent dans le cas de strabisme est de reculer les insertions du muscle sur la sclérotique. M. Velpeau convertit en un seul les différents temps de l'opération. Au moyen de deux pinces à griffes, il saisit au niveau de l'insertion du droit interne un repli qui comprend la conjonctive et l'insertion tendineuse du muscle, puis il divise tout ce repli avec des ciseaux.

Enfin, M. J. Guérin, appliquant à la myotomie oculaire les principes des sections sous-cutanées, a proposé un procédé sous-conjonctival qui,

malgré quelques avantages, n'a pas été adopté à cause des difficultés de son exécution.

Quand l'opération a été faite convenablement et qu'on a bien divisé toutes les insertions scléroticales du muscle, l'œil peut se tourner aisément vers la tempe, et quand le malade regarde droit devant lui, les axes optiques sont parallèles. Si ce résultat n'a pas lieu et que l'œil opéré se trouve encore fortement en dedans, il faut, comme le conseille M. Richet, dénuder la sclérotique d'avant en arrière pour détruire les brides fibreuses qui l'unissent au feuillet oculaire de l'aponévrose, mais on ne doit pas couper l'attache orbitaire du muscle, car alors celui-ci, complètement libre en avant , se retire au fond de l'orbite, et l'on est exposé à voir l'œil se dévier en debors. Il arrive pourtant, ainsi que l'a remarqué M. Velpeau, que l'œil continue quelquefois à se tourner en dedans, quoique le muscle droit interne et ses aponévroses, quoique le bord correspondant des muscles droits supérieur et inférieur, aient été positivement divisés. M. Yelpeau ajoute qu'il a vu l'œil qui était resté obstinément à un certain degré de convergence pendant l'opération, reprendre soit dès le lendemain, soit après quatre ou cinq jours, une position complètement droite. Il pense qu'alors le muscle droit externe, devenu trop long par l'habitude d'un strabisme ancien, épuise sa force de rétraction avant de ramener le globe oculaire au centre de l'orbite, et que la persistance de la déviation en dedans doit être attribuée, non à l'entraînement de l'œil en dedans, mais à l'absence d'une puissance capable de le diriger en dehors. On peut, dans ces cas, compléter le redressement de l'œil par les moyens orthophthalmiques , tels que l'usage d'un verre opaque dans sa moitié interne, ou du verre prismatique, ou encore par l'exercice de l'œil opéré, l'œil sain étant couvert d'un bandeau.

Il se produit assez souvent, lors de l'opération, une ecchymose souseonjonctivale ou même un peu d'hémorrhagie , mais ces phénomènes n'ont rien d'inquiétant. En général, les lèvres de la plaie restent assez écartées et se rapprochent pendant les mouvements de l'œil ; la cicatrisation se fait en quinze à vingt jours.

Il est rare qu'il se développe une inflammation de la conjonctive ou du tissu cellulaire de l'orbite assez intense, pour exiger un traitement énergique. Le plus ordinairement, il suffit d'appliquer des compresses imbibées d'eau froide et d'éviter d'exercer trop fortement l'organe pendant les premiers jours.

Quand, après l'opération, le chirurgien s'est assuré que le globe n'a plus de tendance à se porter du côté où il était primitivement dévié, même lorsque le malade regarde de ce côté avec les deux yeux, on devra éviter, pendant toute la durée de la cicatrisation musculaire, tout ce qui peut porter le regard du côté opposé. Le meilleur moyen est de maintenir le malade dans une obscurité complète des deux côtés ; puis, quand la cicatrisation est' opérée, c'est-à-dire après quatre ou cinq jours, on régularisera l'amélioration de la vue, par l'exercice de l'œil

opéré, et enfin, par l'exercice des deux yeux, on ramènera l'harmonie des mouvements.

Lorsqu'on a eu l'occasion d'examiner anatomiquement les yeux qui avaient été opérés, on a trouvé ordinairement que le muscle coupé s'est retiré en arrière, et que les tissus fibreux et cellulaire environnants se sont ralliés au muscle, sous forme d'une espèce de tendon, ont contracté des adhérences avec la sclérotique un peu en arrière du point où existait l'insertion normale primitive.

Les accidents qui peuvent survenir après l'opération du strabisme, sont assez nombreux, mais tous n'ont pas le même degré de fréquence ni de gravité.

Il se forme assez souvent au niveau de la plaie conjonctivale, une excroissance charnue que l'on peut réprimer au début par la compression ou par la cautérisation, mais qui plus tard devra être excisée. 11 importe seulement de ne pas recourir trop tôt à l'excision, parce que, dans les premiers jours, l'excroissance a une base large, tandis que plus tard elle se pédiculise, et l'opération est plus simple.

On voit quelquefois se produire au niveau de la cicatrice une dépression assez profonde dans laquelle s'enfonce la caroncule lacrymale. C'est en partie dans le but de prévenir cet accident, que L. Boyer a proposéla section transversale de la conjonctive, et queCuniera conseillé de faire la suture de la plaie. Cette excavation aura d'autant moins de tendance à se produire que les décollements seront moins étendus.

Nous avons vu que l'un des inconvénients assez fréquents et sérieux de la slrabotomie, c'est la saillie anormale du globe qui, en troublant l'harmonie entre les deux yeux, remplace une difformité par une autre. Les yeux, naturellement saillants, sont surtout prédisposés à cet accident que favorisent les sections multipliées. Lorsque l'exophthalmos est peu prononcé et ne porte guère que sur la région interne du globe, l'harmonie se trouve rétablie après qu'on a fait la section du muscle interne de l'autre œil, section qui, comme il a été dit, est presque toujours nécessaire pour rétablir le parallélisme exact des axes optiques. La suture de la plaie conjonctivale, telle que la pratiquent Cunier et M. Desmaires, est le meilleur moyen à opposer à cet accident, si la saillie considérable des yeux permet de le faire prévoir au moment de l'opération. Nous préférons cette manière d'agir à celle de Baudensqui voulait que l'on obtînt, par l'avivement et la suture, l'union des extrémités internes des bords palpébraux. L'excision d'une partie de la conjonctive, indiquée par Dieffenbach, risque de donner au globe une fixité très désagréable.

La déviation de l'œil en dehors est l'accident le plus fâcheux qui puisse succéder à la section du muscle droit interne. Quand le strabisme externe n'est pas très prononcé , on peut le corriger par les moyens orthophlhalmiques. C'est dans le même but qu'on a proposé d'exercer une traction en dedans au moyen d'un fil attaché au bout antérieur du tendon et fixé en dedans sur le nez.

PARALYSIE DES MUSCLES DE l'(EIL. 593

M. Guérin, voulant faire adhérer le muscle interne plus antérieurement sur la sclérotique, met à nu ses insertions, puis fixe un fil dans l'albuginée près du bord externe de la cornée, et, par ce moyen, porte l'œil et le fixe en dedans jusqu'à ce que les adhérences nouvelles soient formées. Ce procédé a réussi entre les mains de M. Guérin , et a été imité, sauf quelques modifications, par MM.de Graefe et Critchett. Enfin Dieffenbach n'hésitait pas, dans les cas rebelles, à faire la section du muscle droit externe.

Nous pensons que ces opérations complexes ne réussissent qu'aux dépens de la mobilité du globe, et que si elles peuvent corriger la déviation, elles ont l'inconvénient d'accroître la propulsion de l'œil au dehors.

Il est rare qu'après l'opération du strabisme, on observe la récidive quand le muscle a été bien coupé, et qu'aussitôt après on a constaté que la cornée a gagné le centre des paupières avec impossibilité presque absolue de porter l'œil en dedans. Cependant ce résultat a lieu quelquefois. On peut l'attribuer tantôt à la section incomplète du muscle, tantôt à son adhérence trop antérieure, et l'on a dû répéter l'opération une deuxième et même une troisième fois. Quand le malade s'y refuse, on aura recours à l'exercice latéral de l'œil ; ainsi , après la section du droit interne de l'œil gauche , on forcera le malade à regarder à droite, etc.

En résumé, les strabismes légers doivent être traités par les moyens orthophthalmiques ; mais, dans les cas très prononcés, la myotomie oculaire offre une ressource précieuse, en permettant souvent à l'œil de reprendre sa position normale et de recouvrer ses mouvements, ou tout au moins en rendant la déviation beaucoup moins sensible. En outre, la vision de l'œil strabique est susceptible, quand le parallélisme des axes est rétabli, de s'améliorer par l'exercice, sans que toutefois les avantages de l'opération soient aussi constants sous ce rapport. Si l'on veut tirer de la myotomie oculaire des succès incontestables, tout en évitant les accidents, on doit s'abstenir des sections trop multipliées qui donnent au globe une proéminence et une fixité au moins aussi désagréable que la déviation.

TRAVACX A CONSULTER SUR LE STRÀRISME.

Baudeus, Leçons sur le strabisme, 1861. — Phillips, De la ténotomie souscutanée, 1841. — Peyré, Traité du strabisme, 1842. — Dulïesse-Chassai^ne, Traité du strabisme 1841. — Velpeau, Du strabisme, Paris, 1842, et Ann. de-la chirurgie française et étrangère, 1842, t. IV et V. — Bonnet, Traité des sections tendineuses, Paris, 1842. — J. Guérin, Sur la myotomie oculaire par la méthode sous-conjonctivale, 1842, et Mémoire sur l'étiologie générale du strabisme, 1843. — L. Boyer, Recherches sur l'opération du strabisme, 1844. — Lenoir, Des opérations qui se pratiquent sur l'oeil. — Stœber, Sur le strabisme volontaire et alternatif. Strasbourg-, 1854. — De Graefe , Gaz. hebd., 1855. — Castorani, Académie des sciences, 1856.

§11. — Paralysie dos muscles «mimés par îo nerf «le la troisième paire.

Lorsque les muscles qui reçoivent leurs filets nerveux de la troisième paire, c'est-à-dire le releveur des paupières, les droits interne, supérieur et inférieur, l'oblique inférieur et les fibres circulaires de l'iris sont paralysés, on remarque : 4° un ptosis paralytique; 2° un strabisme fixe paralytique divergent; 3° une mydriase paralytique.

Ptosis paralytique. — La paupière supérieure retombe sur l'œil par suite de la paralysie du releveur qui ne contre-balance plus l'action de l'orbiculaire. Le malade ne peut ouvrir l'œil qu'en soulevant la paupière avec le doigt.

Strabisme fixe paralytique divergent. — Lorsque la paupière est soulevée avec le doigt, on voit que le globe est tourné en dehors et un peu en bas par suite de la paralysie des droits interne, supérieur et inférieur qui permet l'action non limitée du droit externe, et, par suite de la paralysie de l'oblique inférieur qui ne contre-balance plus l'action de l'oblique supérieur. Si le malade cherche à regarder en dedans, il ne réussit qu'à faire tourner le globe sur son axe antéro-postérieur par l'action du muscle oblique supérieur ; il lui est en outre impossible de porter l'œil en haut ou en bas. Enfin, le défaut de correspondance des deux yeux causé par la déviation en dehors, fait que le malade voit double, surtout s'il veut regarder du côté opposé, et il peut même éprouver des étourdissements s'il essaye de marcher en tenant l'œil ouvert. En regardant et en penchant la tête du côté de la déviation , la vue cesse d'être double.

Mydriase paralytique. — C'est une dilatation permanente de la pupille, même lorsqu'on l'expose à la lumière, produite par la paralysie des fibres circulaires qui permet l'action unique des fibres rayonnantes (p. 470).

Il faut remarquer que ces trois états différents peuvent exister séparément : le ptosis sans l'immobilité du globe, l'immobilité du globe sans le ptosis, enfin, il peut y avoir ptosis et strabisme fixe sans mydriase, tandis que la mydriase peut aussi être le seul phénomène qui se présente. Outre la diplopie, il arrive souvent que la vue est plus ou moins imparfaite.

Causes. ■ — La paralysie des muscles animés par le nerf de la troisième paire peut quelquefois se manifester dans les mêmes circonstances que le rhumatisme, telles que l'exposition au froid

et à l'humidité. Ces cas sont, ajuste titre, considérés comme se rattachant au rhumatisme.

La paralysie, cependant, est souvent causée par la congestion, l'extra vasation, l'effusion, une tumeur, résultant de chutes et de coups sur la tête qui ont atteint la portion intra-crânienne du nerf. Dans ces cas, les deux nerfs peuvent être affectés.

La paralysie rhumatismale des muscles qui reçoivent les filets nerveux de la troisième paire, se montre peu de temps après l'exposition au froid, etc. La paralysie, suite d'une affection intracrânienne, peut, suivant la nature de la maladie, survenir subitement ou graduellement et être accompagnée de la paralysie d'autres parties. Enfin, la paralysie des muscles de l'œil paraît être assez souvent syphilitique.

Lorsque toutes les parties animées par la troisième paire sont paralysées, il est probable que l'affection dunerf siège près de son origine ou à son origine même. Quand, au contraire, il n'y a que certaines parties paralysées, la maladie ne frappe probablement que quelques branches périphériques du nerf.

Pronostic. — La paralysie rhumatismale guérit souvent complètement, quoique avec lenteur. On peut en dire autant des cas qui paraissent dépendre d'une affection cérébrale et qui sont venus subitement. Dans le cas d'affection cérébrale se développant avec lenteur, non-seulement le pronostic est défavorable, mais encore la paralysie que nous étudions peut n'être qu'un phénomène peu important dans la maladie.

Traitement. — Dans les cas qui dépendent du rhumatisme, il faut appliquer le traitement général antiphlogistique, la saignée, si le malade est vigoureux, la mercurialisation et la contre-irritation. Selon les circonstances, l'émission sanguine sera faite par la phlébotomie ou les sangsues, et même les deux à la fois. La mercurialisation sera poussée jusqu'à ce que les gencives soient affectées, la contre-irritation peut consister en application de vésicatoires sur le sommet de la tête, sur le sourcil ou derrière l'oreille. Le même traitement s'applique aux cas qui dépendent d'une maladie cérébrale subite ; mais dans le cas d'affection cérébrale à marche lente, le traitement altérant avec la contre-irritation est le seul convenable.

§ III. — Paralysie du muscle animé par le nerf €le la quatrième paire.

Comme nous l'avons indiqué plus haut, la paralysie du muscle

oblique supérieur ne se manifeste pas par une très grande perte de correspondance dans la direction des deux yeux, mais à cause du dérangement dans le parallélisme des diamètres horizontaux et verticaux des deux yeux, il y a une obliquité dans la position de l'image de l'œil malade, ce qui détermine une variété particulière de double vision. On corrige ce défaut en penchant la tête du côté opposé ; l'action de l'oblique supérieur de ce côté doit rétablir ainsi le parallélisme (p. 572 et suiv.).

§ IV. — Paralysie du muscle animé par le nerf de la sixième paire.

Le muscle droit externe, qui est animé par le nerf delà sixième paire, est plus rarement paralysé que les muscles qui reçoivent leurs nerfs de la troisième paire.

Dans cette maladie, l'œil se tourne vers le nez et ne peut être porté en dehors [strabisme fixe convergent), et par suite de la perte de la correspondance des deux yeux, il y a une double vision qui se fait d'autant plus sentir qu'on laisse l'œil ouvert plus longtemps.

Causes. — On peut appliquer à la paralysie du droit externe ce que nous avons dit de la paralysie du nerf de la troisième paire. Dans le cas dont on trouvera plus loin l'observation, la maladie paraît avoir été occasionnée par un coup sur la tempe.

Pronostic. — Cette paralysie est plus rebelle que celle des muscles animés par la troisième paire.

Traitement. — Il se trouve indiqué dans l'observation suivante :

Une femme, âgée de quarante et un ans, reçut un coup de poing, sur la tempe gauche, près de l'angle externe de l'œil. La peau fut divisée, le sang coula sur-le-champ, puis les paupières se gonflèrent peu à peu. La vision ne fut pas troublée d'abord, mais, trois semaines après l'accident, elle devint tout à fait confuse.

Peu après, la malade vint demander les secours de l'art; il ne restait plus de trace du coup, si ce n'est une légère ecchymose conjonctivale, près de l'angle externe.

A l'examen, on vit que l'œil gauche était plus proéminent que l'œil droit et qu'il ne pouvait être tourné à gauche de concert avec l'autre. La malade voit double, mais lorsqu'elle tourne l'œil gauche à droite de concert avec l'œil droit, la vision est simple.

Après le coup, la malade eut de la céphalalgie qui cessa quand le trouble de la vue fit son apparition.

Le traitement consista en une saignée de 200 grammes au moyen des ventouses; dans la mercurialisation, les vésicatoires répétés, et enfin, le sulfate de quinine. Il fut continué pendant deux mois, avant qu'il' y eût aucune amélioration. La malade pouvait alors tourner l'œil gauche presque normalement vers l'angle externe, et il n'y avait plus de double vision.

Considérations sur le diagnostic et le traitement des paralysies des muscles de Vœil. — Les paralysies des muscles du globe oculaire se reconnaissent : 1° à la déviation fixe du globe dans un sens ou dans l'autre; 2° à l'impossibilité de certains mouvements; 3° à l'état de la pupille ; 4° à la proéminence anormale ou au retrait de l'œil ; 5° à la diplopie.

Ces caractères communs à toutes les paralysies des muscles oculaires, présentent entre eux des différences en rapport avec la paralysie de chaque branche nerveuse.

1° La déviation du globe (strabisme) dépendant de la paralysie, se distingue du strabisme vrai, en ce qu'elle est fixe et ne se corrige pas, quand on couvre l'œil sain. Le strabisme divergent fixe indique la paralysie du nerf moteur oculaire commun ; ce symptôme, s'il existait seul, ce qui est extrêmement rare, serait le signe d'une paralysie limitée au muscle droit interne et devrait être alors soigneusement distingué du strabisme divergent dû à toute autre cause. Ordinairement le strabisme divergent paralytique s'accompagne des signes qui indiquent la paralysie des autres branches du nerf moteur oculaire commun. Ainsi l'on trouve en même temps, à un degré plus ou moins prononcé, le ptosis de la paupière supérieure (blépharoplégie) que l'on doit bien distinguer des autres variétés de ptosis (voy. p. 620). La blépharoplégie existe seule dans les cas de paralysie limitée au muscle élévateur de la paupière. Le strabisme convergent est le signe de la paralysie du nerf moteur oculaire externe destiné tout entier au muscle droit externe. Cependant, même dans les cas de paralysie complète, l'œil peut ne pas être fixé dans l'angle interne, parce que les muscles obliques et les fibres externes des droits supérieur et inférieur peuvent suppléer en partie l'action du muscle droit externe. Si l'on trouve l'œil porté en haut ou en bas, ou pourra en conclure, si ce signe existe seul, que la paralysie est bornée aux muscles droits supérieur et inférieur.

2° Dans la paralysie de la troisièmepaire,on note queles mouvements de l'œil en haut, en bas, en dedans, sont impossibles, de même que le mouvement en dehors est aboli dans la paralysie de la sixième paire. La paralysie des muscles obliques semble avoir pour conséquence la perte des mouvements de rotation de l'œil autour de son axe antero-postérieur. C'est du moins ce que tend à démontrer l'expérience suivante :

Après avoir pris pour point de repère une veinule de la conjonctive ou une tache de l'iris, on engage le malade à fixer un objet, et, en même temps, on fait incliner la tête à droite et à gauche alternativement. On constate que l'un des yeux suit les mouvements de la tête et demeure comme attaché au plancher de l'orbite, tandis que l'autre exécute dans cette cavité des mouvements de rotation dans le sens inverse à celui où l'on incline la tête. Selon M. Desmarres, dans la paralysie du muscle grand oblique on observerait que la cornée de l'œil malade est située un peu plus haut et plus en dedans que celle de l'œil sain. M. Fano, qui a analysé avec beaucoup de talent et de soin les divers symptômes de la paralysie du nerf pathétique, n'a pas constaté ce déplacement de la cornée (1).

3° La mydriase est un symptôme de la paralysie du nerf delà troisième paire; elle ne manque que dans quelques circonstances exceptionnelles, et ce n'est aussi qu'exceptionnellement qu'on la rencontre dans la paralysie de la sixième paire. La mydriase paralytique se distingue de la mydriase amaurotique, en ce que la vision est bonne, si ce n'est un léger degré de presbytie que l'on corrige en plaçant devant l'œil une carte percée, et qu'en outre, une lumière placée devant l'œil sain ne fait pas contracter la pupille de l'œil malade.

4° Dans le cas de paralysie complète du nerf moteur oculaire commun, on remarque une saillie anormale du globe, surtout dans sa partie interne ; cette saillie serait très manifeste si tous les muscles de l'œiT étaient paralysés (ophthalmoplose) . Le retrait de l'œil appartient à la paralysie des muscles obliques.

5° La diplopie est le trouble fonctionnel constant de toutes les paralysies des muscles de l'œil. Elle ne manque que lorsque la maladie a duré assez longtemps pour que le patient ait perdu l'habitude de se servir de l'œil dévié.

Dans la paralysie de la troisième paire, la diplopie est croisée, c'està-dire que l'image formée dans l'œil gauche se porte à droite .et réciproquement; c'est un caractère des strabismes divergents, et on le constate facilement en mettant devant les yeux du malade des verres de couleur différente. L'image formée par l'œil dévié est moins nette. Dans la paralysie de la sixième paire, la diplopie est homonyme, c'est-à-dire que les images se trouvent du côté de l'œil où elles sont formées. Dans la paralysie du nerf pathétique on remarque une diplopie à images superposées, l'inférieure étant formée par l'œil malade. Ces images seraient inclinées l'une vers l'autre, selon Szokalski, MM. Desmarres et "Wharton Jones; M. Fano les a, au contraire, trouvées parallèles. La diplopie paralytique se distingue en ce qu'elle se corrige en tournant la tête du côté paralysé, dans la diplopie à images latérales, et en l'inclinant sur l'épaule du côté opposé, dans la diplopie à images superposées.

(1) Mémoire sur la paralysie du grand muscle oblique, par M. Fsno, Moniteur des sciences médicales, ISB^.

Il est important de rechercher la cause de la paralysie ; on la trouve le plus habituellement dans les trois ordres d'influence suivants : le rhumatisme, la syphilis, les maladies de l'encéphale. Ce n'est que par exception qu'on a constaté d'autres influences, telles que l'intoxication saturnine, la névralgie faciale, l'ataxie locomotrice, etc.

Les maladies cérébrales qui produisent la paralysie des nerfs de l'œil s'accompagnent d'autres symptômes qui en facilitent le diagnostic. Lorsque la paralysie se montrera chez un individu qui est ou a été atteint de quelques-unes des manifestations de la syphilis, il y a lieu de soupçonner une paralysie de nature syphilitique. Il faut remarquer que, si ces paralysies appartiennent habituellement à la période tertiaire, on les a vues apparaître dans la période secondaire. Notons encore que, suivant Mackenzie, la paralysie syphilitique s'accompagne d'une névralgie de la cinquième paire. La nature rhumatismale de la maladie se déduit de l'existence de rhumatismes antérieurs ou d'une cause ordinairement rhumatismale.

Enfin, en dehors de ces formes, on recherche, par l'examen des antécédents et des symptômes concomitants, à déterminer les autres causes, telles que la névralgie faciale, l'ataxie locomotrice, etc.

Le traitement des paralysies comprend les moyens qui s'adressent à la cause même de la maladie, et ceux qui s'adressent à la paralysie ellemême. Les premiers comprennent les antiphlogistiques, les purgatifs, les mercuriaux, etc.; dans les cas de maladie cérébrale ou de rhumatisme ; l'iodure de potassium ou le mercure dans les paralysies syphilitiques. Les seconds appartiennent à la classe des stimulants, tels sont les vésicatoires volants appliqués sur le front ou même sur les paupières ; la strychnine ou l'extrait alcoolique de noix vomique, employés en collyre ou en application sur le derme dénudé ; la pommade ammoniacale, etc. L'électricité, conseillée par Magendie, a procuré quelques succès. Dieffenbach et après lui M. De val ont préconisé la cautérisation de la conjonctive avec le nitrate d'argent, dans le point correspondant à la surface du muscle paralysé. L'exercice forcé de l'œil malade, en masquant l'œil sain, surtout au moment où la paralysie commence à diminuer, est très important pour achever de corriger la déviation et la diplopie. Ce dernier symptôme, si fatigant pour le malade, peut être supprimé sans couvrir l'œil sain, en armant l'œil malade d'un prisme à base tournée en dehors et à angle calculé de manière à amener la fusion des deux images. Dans les paralysies anciennes, où la diplopie a disparu, on peut se servir des verres prismatiques pour la rétablir et pour exciter ainsi dans les muscles les constants efforts que nécessite la fusion des images.

Enfin, lorsque la déviation fixe persiste avec la diplopie, on peut tenter la ténotomie , ou bien chercher, par une incision perpendiculaire à la direction des fibres du muscle paralysé, à obtenir un raccourcissement de la conjonctive, capable de concourir à la disparition du strabisme.

600 PERTE DE LA CORRESPONDANCE DES DEUX YEUX. § V. — Oscillation et nystagnius du globe.

de Taxe antéro-postérieur, tandis que le nystagmus est un mouvement semblable exécuté sur l'axe vertical. Le premier mouvement est dû à une convulsion clonique des muscles obliques ; le dernier à une convulsion clonique des droits interne et exlerne.

Ces mouvements irréguliers accompagnent généralement une mauvaise vue due à une cause congénitale ou acquise pendant les premiers temps delà vie, tels que l'albinisme congénital, la cataracte congénitale, l'amaurose ou une maladie nerveuse générale, comme l'hystérie, l'épilepsie, la chorée. ou encore, une maladie évidente du cerveau.

Le traitement médical est très peu efficace dans cette maladie. On prétend avoir employé avec succès, dans ce cas, lamyotomie oculaire, que l'on a si légèrement appliquée dans tant d'affections différentes de l'œil.