CHAPITRE X

ARTICLE PREMIER

INFLAMMATIONS ET ULCÉRATIONS DES PAUPIÈRES. § I. — Inflammation pulegnioneuse des paupières (1).

Les symptômes principaux, la rougeur, le gonflement, la chaleur et la douleur font très marqués dans cette inflammation qui, le plus souvent, affecte la paupière supérieure.

La tuméfaction est limitée par le bord de la paupière d'une part, et le bord de l'orbite de l'autre, et elle peut être assez considérable pour empêcher d'ouvrir l'œil.

Si la résolution n'a pas lieu promptement, l'inflammation produit de la suppuration .

Causes. — Le phlegmon des paupières a souvent une origine traumatique, mais chez les enfants, où il se rencontre le plus souvent, la cause n'est pas toujours évidente.

Pronostic et traitement. — Si l'on abandonne la maladie à ellemême, l'abcès pointe, s'ouvre extérieurement, et, en général, sur le bord de la paupière, près de l'angle externe. Lorsqu'on laisse l'abcès se rompre ainsi, la peau et le tissu cellulaire des paupières peuvent être le siège de graves dégâts, qui auront pour conséquences des déformations diverses des paupières, leur raccourcissement, l'ectropion, etc.

Le meilleur traitement pour arrêter l'inflammation et pour empêcher les lésions graves de la peau et du tissu cellulaire, consiste à faire, avec une lancette, une incision franche au milieu de la partie tuméfiée. Dans la période purement inflammatoir3, cette incision donne issue à une grande quantité de sang et de liquides épanchés dans le tissu cellulaire; la tension diminue et la résolution se trouve hâtée. A la période de suppuration, il y a une évacuation de la matière purulente qui fait cesser les symptômes. Lorsque les deux paupières sont affectées, il peut y avoir un seul abcès commun qui se trouve évacué par l'incision de Tune ou de l'autre des paupières. Après l'incision, on applique des fomentations chaudes. Il faut en même temps purger le malade et lui faire garder le repos.

(1) Blépharite phlegnioneuse.

Si le malade se refuse à l'incision, on peut dans la période inflammatoire, appliquer des sangsues ; dans la période de suppuration, on hâte l'ouverture de l'abcès par des cataplasmes chauds.

§ II. — Inflammation érysipélateuse des paupières*

Dans l'érysipèle, la rongeur varie de la teinte rose pâle et jaunâtre à la couleur écarlate et brillante ou livide. Elle n'est pas circonscrite et disparaît sous la pression pour reparaître ensuite.

Le gonflement n'est pas considérable, mais il est diffus. Dans les parties où, comme dans les paupières, il existe un tissu cellulaire sous-cutané peu serré; il y a, en outre, un œdème très prononcé dû à l'abondance de l'infiltration séreuse qui s'y produit. La douleur qui est superficielle et généralement peu intense, est une douleur brûlante.

Symptômes généraux. — Quelques jours avant l'invasion, le malade se plaint d'un malaise général, de céphalalgie, de perte d'appétit, de nausées et parfois de vomissements, symptômes qui disparaissent tous, ou du moins diminuent, lorsque l'érysipèle s'est déclaré.

Les paupières sont toujours comprises dans l'érysipèle de la face, mais quelquefois, et surtout à la suite de blessures, l'érysipèle s'y déclare primitivement.

Outre le larmoiement, il y a accroissement des sécrétions des glandes de Meïbomius et de la conjonctive, et ces sécrétions se rassemblent pendant la nuit sur le bord des paupières et à l'angle interne* sous la forme d'une matière puro-muqueuse.

L'érysipèle des paupières se termine, en général, par la résolution. Dans ce cas, la rougeur et le gonflement diminuent, et des écailles, formées depiderme exfolié et de matières exsudées desséchées, se détachent de la surface.

L'exsudation séreuse qui a lieu sous l'épidémie détermine quelquefois la formation de vésicules ou de bulles. Celles-ci se rompent les unes après les autres, la matière qu'elles renferment se dessèche et forme des croûtes qui tombent avec les écailles dont nous venons de parler, et laissent au-dessous d'elles la peau saine.

Dans des cas plus graves, outre une forte douleur dans la partie malade et des troubles généraux, l'inflammation tend à occasionner une suppuration diffuse et la mortification du tissu

INFLAMMATION ÉRYSIPÉLATEUSE. 603

cellulaire sous-cutané. Les érysipèles qui se terminent de cette manière peuvent causer une grande distorsion des paupières. Le phlegmon érysipélateux de la région du sac lacrymal accompagne quelquefois la dacryocystite.

Traitement général. — Le meilleur remède est d'abord un éméto-cathartique consistant en un ou deux grains (5 à 1 0 centigrammes) de tartre stibié, et une once ou deux (30 à 60 -centigrammes) de sel d'Epsom, dissous dans deux pintes d'eau, et donnés à la dose d'une tasse à thé toutes les deux heures. Les circonstances dirigeront le reste du traitement; c'est le traitement altérant et tonique qui donne les meilleurs résultats, surtout à Londres. Dans d'autres localités, on préconise davantage le traitement antiphlogistique.

Traitement local. — Dans beaucoup de cas, Térysipèle s'apaise sans aucun traitement local. Dans des cas plus graves, il est bon d'avoir recours à des scarifications, au moyen de ponctions avec la pointe d'une lancette très déliée; on sollicite l'écoulement du sang par des fomentations chaudes. Ceci procure un soulagement sensible en quelques minutes, empêche la formation des vésicules et diminue les chances de la suppuration et de la mortification .

Lorsque l'inflammation a été assez forte pour menacer de se terminer par suppuration et par mortification, et même lorsque celle-ci a commencé, il faut faire de larges incisions transversales dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané et fomenter avec de l'eau tiède. On empêche ainsi les désordres, ou du moins on les arrête, en donnant un libre passage à la collection du pus et aux eschares du tissu cellulaire.

§ III. — Inflammation variole-usé «les paupières.

Nous avons parlé de cette affection au sujet de l'ophthalmie varioleuse (p. 267), mais nous avons renvoyé ici pour indiquer le traitement destiné à éviter l'entropion, l'ectropion ou le trichiasis, par suite d'une cicatrisation vicieuse succédant aux pustules.

Pour empêcher cette fâcheuse terminaison, on touche généralement les pustules du bord des paupières avec du nitrate d'argent, dès qu'elles se présentent, ou si elles sont déjà formées, on les vide par la ponction, puis on les cautérise.

§ IV. — Anthrax et pustule maligne des paupières.

L'anthrax attaque quelquefois les paupières, et surtout la paupière supérieure. Le danger est le même que sur toute autre partie du corps, et par suite de la perte de substance causée par la chute de l'eschare, il se produit généralement un ectropion, alors même que la terminaison serait d'ailleurs favorable.

Le traitement est le même que lorsque la maladie siège dans toute autre région, c'est-à-dire : opium pour alléger les souffrances, vin et régime tonique pour soutenir l'organisme, incision cruciale dans la partie tuméfiée, suivie de l'application de cataplasmes émollients jusqu'à la chute de l'eschare. On favorise ensuite la granulation et la cicatrisation, tout en ayant soin d'empêcher, autant que possible, la rétraction.

La pustule maligne, qui est une inflammation gangreneuse de la peau et du tissu cellulaire est le plus fréquemment produite par contagion, c'est surtout sur le continent qu'on voit les bœufs, les chevaux, leurs cadavres ou leurs peaux produire ce mal qui se développe quelquefois aux paupières ('I )•

Les conséquences de la chute de l'eschare sont les mêmes que dans l'anthrax, mais les symptômes généraux sont encore plus graves et la mort vient souvent terminer la maladie.

Le premier point du traitement sur lequel les praticiens insistent est la destruction de la partie contaminée par le cautère actuel ou potentiel.

Le traitement général et local est, sous les autres rapports, le même que pour l'anthrax.

§ V. — Bléphai'ïte tarsienne.

On désigne, sous ce nom, l'inflammation chronique du bord libre des paupières ; il y en a deux variétés principales, la catarrhale et la scrofuleuse (2).

La première variété se rencontre le plus généralement chez les

(1) Consultez : Raimberl, Traité des maladies charbonneuses, 1859. — Bourgeois, Traité de la pustule maligne et de l'œdème malin, 1861.

(2) On s'accorde généralement à reconnaître les deux formes d'inflammation chronique des bords libres, mais il règne une grande confusion dans les noms qui les désignent. Quelques auteurs donnent exclusivement le nom à'ophthalmie tarsienne à la variété catarrhale, d'autres à la variété scrofuleuse, et il en est de même de leurs synonymes, tels que le lippitude et la psorophthalmie.

BLÉPHARITE TARSIENNE. 605

adultes et affecte principalement la muqueuse délicate du bord libre, la conjonctive et la peau environnante de la paupière ; la seconde se voit chez les enfants et affecte surtout le tissu glandulaire du bord des paupières et les racines des cils.

II est, en effet, parfaitement établi que le genre de blépharite décrit ici a son point de départ dans l'inflammation des glandes de Meïbomius et des follicules ciliaires , d'où la dénomination de blépharite glandulaire, qui est assez généralement donnée à cette maladie. A une période éloignée du début, tous les éléments anatomiques du bord libre de la paupière sont altérés, et c'est à ce degré que le nom de blépharite tarsienne ou du bord tarsien s'applique le plus exactement. M. Velpeau qui a fait une étude approfondie des inflammations palpébrales, décrit deux espèces d'inflammation du bord libre : la blépharite glanduleuse et la blépharite ciliaire. Il subdivise la première en blépharites glanduleuse simple et diphthéritique, et la seconde en blépharites furfuracée, ulcéreuse et folliculaire (1). En tous cas, la blépharite glandulaire ou tarsienne doit être soigneusement distinguée de la blépharite ou ophthalmie granuleuse, qui n'a ni les mêmes caractères anatomiques ni le même siège, et qui se développe sous l'influence de causes toutes différentes.

Blépharite tarsienne catarrhale (2).

Symptômes objectifs. — La peau est un peu rouge et gonflée vers le bord libre des paupières ; la conjonctive rouge et villeuse ; le tégument délicat du bord lui-même plus ou moins excorié, surtout vers l'angle externe. Les cils sont chargés delà sécrétion de Meïbomius, et les paupières se collent ensemble pendant la nuit.

Symplômes subjectifs. — Ils consistent en une démangeaison et une cuisson sur les bords et aux angles des paupières, et dans une sensation de corps étranger dans l'œil avec du larmoiement et une légère intolérance de lumière.

Lorsque la maladie a duré longtemps, un grand nombre de cils tombent, et quelques-uns se dévient ; il y a souvent aussi une légère inversion ou éversion du bord des paupières: l'une causée par un raccourcissement transversal du bord libre, et l'autre par la contraction de la peau et l'état sarcomateux de la conjonctive (eclropion sénile).

(1) Art. Blépharite (Dictionnaire en 30 vol.).

(2) Syn. : Ophthalmie catarrhale, chronique. — Blépharoblennorrhée sénile, mitle ou ophthalmie miasmatique des vidangeurs, etc.

Causes, — Cette maladie, qui peut être la suite d'une inflammation eatarrhale ordinaire, et qui peut, dès le début, être limitée au bord libre, affecte généralement les adultes, surtout lorsque leurs occupations les exposent au froid, à l'humidité, au mauvais air, aux vapeurs méphitiques, et qu'ils sont adonnés aux liqueurs spiritueuses, ou qu'en dehors de ces conditions, ils sont faibles et âgés.

Traitement. — Quand il existe beaucoup de rougeur et de la cuisson du bord des paupières, il sera bon de commencer le traitement local par l'application de deux ou trois sangsues sur la partie malade ou par les scarifications de la conjonctive palpébrale, si celle-ci est rouge et villeuse. Ensuite, on peut prescrire la lotion de bichlorure de mercure trois fois par jour, et la pommade de précipité rouge au moment du coucher. Le chirurgien doit lui-même, tous les deux jours, toucher la conjonctive palpébrale avec la solution de nitrate d'argent.

Si la maladie paraît ne pas vouloir céder à ce traitement, il peut être utile d'appliquer des vésicatoires derrière les oreilles ou d'enduire la peau des paupières d'une solution d'iode.

C'est généralement à un traitement tonique qu'il faut avoir recours pour soutenir l'organisme, quoique quelquefois un traitement tout contraire soit indiqué, mais il faut surtout que les organes digestifs soient en bon état, ce que l'on peut obtenir avec quelques doses de mercure, suivies de légers purgatifs.

Parfois la sensibilité morbide, suite d'un affaiblissement général, est si grande, que le malade ne peut même pas supporter les remèdes locaux dont il vient d'être question. Dans ce cas. on doit employer les lotions de belladone seulement, et appliquer une pommade faible sur le bord des paupières avec une contre-irritation derrière les oreilles, jusqu'à ce que l'organisme ait repris des forces, et que l'on puisse reprendre l'usage des irritants.

Blépharite tarsienne scrofuleuse (1).

Symptômes objectifs. — Les bords des paupières sont un peu rouges et gonflés ; les cils incrustés de la sécrétion des glandes de Meïbomius et de celle des follicules ciliaires, qui sont tellement abondantes, surtout pendant la nuit, que le matin les paupières

(1) Psorophthalmie, teigne ciliaire, blépharite scrofuleuse, blépharite glanduleuse, ciliaire, glandulo -ciliaire.

BLÉPIIARITE TARSIENNE. 607

se trouvent collées ensemble. En retournant la paupière, on trouve la conjonctive palpébrale rouge et villeuse, souvent granuleuse. Parfois, les larmes s'écoulent abondamment sur les joues, qu'elles excorient. Lorsqu'on retire la matière qui incruste les cils on trouve à leur base de petites vésicules, des pustules ou des ulcères.

Symplômes subjectifs. — Les plus marqués sont une grande démangeaison des bords et des angles des paupières, ce qui a fait croire que la maladie n'était autre qu'un psoriasis ou gale des paupières, d'où le nom de psorophihalmie. Outre la démangeaison, il y a de la chaleur et de la cuisson.

Lorsque la maladie est très avancée, les paupières sont très épaissies et leurs bords sont noueux, par suite de l'hypertrophie du cartilage tarse et l'épaississement des tissus glanduleux qui s'y trouvent (tylosis); les cils sont en petit nombre, la plupart étant tombés et n'ayant pas repoussé, ou s' étant trouvés remplacés par des cils dégénérés (pseudo-cils). Ceux-ci sont en général déviés, et leurs racines sont entourées de croûtes qui cachent les ulcères, devenus plus larges.

Dans des cas anciens et négligés, le bord tarsien finit par se continuer directement avec la conjonctive, par suite de la disparition de la ligne de démarcation si nette du bord postérieur, qui prend, en outre, comme la conjonctive, un aspect rouge et sarcomateux .

Dans ces cas. les cils sont presque tous tombés (madarosis) par suite de la destruction de leurs bulbes, et comme on ne peut faire sortir la plus petite parcelle de la sécrétion des glandes deMeïbomius, il y a lieu de croire que leurs canaux excréteurs sont oblitérés.

Outre cet état de l'œil qui a pris le nom de lippiiude ou œil chassieux, il peut y avoir un peu- d'éversion de la paupière par suite de la rétraction de la peau excoriée.

Les personnes qui sont sujettes à cette forme d'ophthalmie tarsienne présentent généralement encore d'autres signes de la constitution scrofuleuse, tels que les troubles de la digestion, le météorisme, l'hypertrophie des ganglions du cou, des éruptions cutanées, des maux d'oreilles.

Causes. — Cette affection est rarement primitive, mais elle est généralement la suite de quelque ophthalmie, telle qu'une ophthalmieexanthémateuse, catarrhale, scrofulo-catarrhale ou des nouveau-nés. Une éruption cutanée s'étendant aux bords des paupières lui a quelquefois donné naissance.

L'air impur, l'humidité, un mauvais régime, le manque de propreté, tout en entretenant le mauvais état de la santé, et en aggravant l'état local, sont les principales causes qui, ajoutées à un traitement mal dirigé, tendent à perpétuer la maladie.

Pronostic. — Excepté dans les cas où la maladie a atteint la période désignée sous le nom de lippitude, le pronostic n'est pas défavorable, en ce sens que la guérison est probable. Celle-ci a quelquefois eu lieu à l'âge de la puberté, et quelquefois elle se fait avec production d'une inversion des paupières.

Traitement. — La maladie des paupières étant souvent causée par l'état de la constitution, le chirurgien doit porler son attention sur la santé générale.

Il est bon de commencer le traitement par l'emploi des altérants et des purgatifs. 11 faut aussi faire attention à l'état de la peau et employer les préparations d'antimoine, si cela est nécessaire. Puis on aura recours aux toniques et aux laxatifs.

La diète et le régime recommandés plus liant (p. 4 99) pour l'ophthalmie phlycténulaire sont aussi indiqués dans ce cas.

La première chose à faire comme traitement local, c'est de retirer les incrustations du bord des paupières et d'enlever tous les cils qui seraient déjà ébranlés et qui peuvent céder sans effort à la traction du pouce et de l'index.

Dans la plupart des cas, la maladie cédera alors au traitement suivant : collyre de bichlorure de mercure trois fois par jour ; application de pommade faible de précipité rouge sur le bord des paupières au moment du coucher, comme il a été dit plus haut (p. 78).

Si la sensibilité et l'irritabilité sont grandes, le traitement local doit consister en lotions avec l'eau tiède et dans l'application d'une pommade faible sur le bord des paupières chaque fois que l'on retire les incrustations des cils, jusqu'à ce que l'irritabilité ait diminué par suite du traitement général, de l'application de sangsues aux paupières, d'une contre -irritation derrière les oreilles.

L'application d'une ou deux sangsues, la scarification de la conjonctive palpébrale, sont aussi indiquées chaque fois qu'il y a beaucoup de congestion du bord des paupières. Dans les cas où il y a de nombreuses ulcérations à la racine des cils, il est bon, après avoir enlevé les croûtes et arraché autant de cils qu'on peut le faire sans causer trop de souffrances au malade, de toucher les ulcères avec le crayon de nitrate d'argent. On peut renouveler

BLÉPHARITE TARSIENNE. 609

cette opération trois ou quatre fois dans l'intervalle de quelques jours. Ensuite, il faut reprendre le collyre et la pommade.

Quand la maladie est invétérée , le traitement ne peut être que palliatif. Il faut se servir de temps en temps de la pommade de Janin (p. 77), de la lotion d'alun (p. 79), et quand les circonstances l'exigent, scarifier la conjonctive, et appliquer des vésicatoires derrière les oreilles.

Lorsque, dans les cas anciens, la conjonctive palpébrale est devenue granuleuse, on retire un grand avantage de la scarification, puis on applique ensuite la pommade forte de précipité rouge ou la solution de nitrate d'argent.

Nous ne voulons pas rappeler ici les topiques nombreux qui ont été conseillés dans le traitement de la blépharite tarsienne ou glandulo ciliaire. Presque tous sont employés sous la forme de pommades et ont pour principe actif les préparations de mercure, de camphre, de zinc, d'alun, etc.; nous avons indiqué déjà (81 et 148) un grand nombre de formules. Nous insisterons cependant sur l'utilité de la glycérine et des glycéroles dans le traitement de cette maladie souvent si tenace. La glycérine pure, appliquée plusieurs fois par jour en onctions sur les bords palpébraux, les nettoie parfaitement, en ramollissant et en dissolvant les croûtes. Si on l'étalé sur toute la surface cutanée des paupières, elle donne à cet organe une souplesse qui hâte la résolution de la phlegmasie. En associant les divers agents médicamenteux soit à la glycérine pure, soit à la glycérine mêlée d'amidon, on obtient un topique qui reste au contact des surfaces malades, prévient la formation des croûtes si contraires à la guérison, les détruit si elle existe, et ne forme pas sur le bord des paupières une sorte d'enduit rance, comme cela a lieu avec les corps gras (1).

Quand le bord palpébral est considérablement épaissi, que la conjonctive hypertrophiée forme un bourrelet induré et rougeâtre, on aura recours avec avantage, comme l'a démontré il y a déjà longtemps M. Velpeau, à la pommade au nitrate d'argent. On pourra encore promener sur cette surface rougeâtre et granuleuse le crayon de nitrate d'argent ou le sulfate de cuivre. L'évulsion des cils déviés, les scarifications répétées du bord libre, la cautérisation des ulcérations avec la pointe du crayon de nitrate d'argent , tels sont les moyens qui, joints au traitement général tonique, huile de foie de morue, iodures, ferrugineux, etc., pourront, dans les cas rebelles, le mieux assurer la guérison.

(1) Voyez De l'emploi de la glycérine dans le traitement des ophthalmies, par le docîeur Foucher. Bulletin de thérap., 1860.

|§ \i, — Orgeolet.

L'orgeolet ou clou, comme on le sait, est une petite tumeur phlegmasique du bord de la paupière, accompagnée de plus ou moins de chaleur et de douleur et se terminant par suppuration . Elle est d'une nature furonculeuse. Lorsque Labcès se rompt, il y a évacuation d'une matière épaisse avec une petite eschare, le gonflement diminue et la paupière guérit.

Selon quelques auteurs, l'orgeolet est un abcès des glandes de Meïbomius ; d'autres prétendent qu'il est placé dans le tissu cellulaire du bord de la paupière. Enfin, on a dit qu'il avait son siège dans la capsule et les glandes des racines des cils.

Il y a, en effet, des abcès des glandes de Meïbomius qui déterminent sur le bord des paupières une petite tumeur extérieure, comme l'orgeolet, mais en retournant la paupière, on voit la glande de Meïbomius distendue par de la matière, ce qui n'arrive pas dans l'orgeolet. Il n'est pas douteux que les racines des cils ne soient comprises dans l'orgeolet, parce que les cils de la partie malade tombent, et lorsqu'on les arrache, on voit la matière s'écouler par l'orifice.

Comme nous l'avons dit plus haut (p. 1 85), l'ophthalmie érysipélateuse est quelquefois accompagnée d'orgeolet.

Causes. — Les personnes Tes plus sujettes à l'orgeolet sont d'une constitution scrofuleuse. Les troubles digestifs sont souvent une cause excitante.

Traitement. — On peut quelquefois arrêter la maladie au début par un émétique suivi d'un laxatif et d'applications froides sur l'œil, ou en touchant le bouton inflammatoire avec le caustique. Si la maladie a déjà fait des progrès, il vaudrait mieux recourir aux applications chaudes pour hâter la suppuration. 11 est en général préférable de laisser l'abcès se rompre tout seul, mais lorsqu'il esta maturité et que la gêne qu'il occasionne est très grande, on peut procurer du soulagement en le ponctionnant.

Le docteur Zei s, qui émit le premier l'avis que le siège propre de l'orgeolet est la capsule et les glandes des racines des cils, recommande d'arracher les cils, dès le début, sur la partie affectée. De cette manière, on arrête la maladie ou on l'apaise considérablement. Comme de toute manière, les cils doivent tomber, il n'y a pas d'objection à faire à ce procédé par rapport à la conservation des cils ; d'ailleurs, ils se reproduisent rapidement.

ECTKOPION. 611

Pour empêcher le retour de la maladie, il faut surveiller l'état de santé générale et les influences qui paraissent en être la cause.

§ Vil. — Inflammation et abcès des glandes de Meïwoinius.

Les abcès des glandes de Meïbomius, comme nous venons de le dire, ressemblent extérieurement à l'orgeolet, mais en retournant la paupière, on voit la glande distendue par une matière jaune que l'on peut parfois faire sortir par la pression à travers l'ouverture correspondante.

Le traitement consiste à ouvrir la glande enflammée d'un coup de lancette et à en exprimer le contenu.

§ VIII . — Affeetions syphilitiques des paupières.

L'ulcération syphilitique, quelquefois primitive, quelquefois secondaire, affecte le bord des paupières à l'extérieur ou à l'intérieur. Dans le premier cas, elle détruit toute l'épaisseur de la paupière; dans le second, elle produit une excavation profonde et sanieuse.

Comme dans ces cas, l'ulcération marche en dépit de tout traitement local, il est important delà distinguer à temps, pour arrêter ses progrès parle traitement général de la syphilis.

Cela fait, il faut diriger la cicatrisation de manière à empêcher la difformité de la paupière.

Dans les cas où les enfants affectés de syphilis, comme nous l'avons dit (p. 6), ont les paupières et les autres parties de la face couvertes de pustules plates qui creusent, se recouvrent de croûtes et s'étendent, le traitement général doit consister en petites doses de calomel > d'iodure de mercure ou de mercure crayeux (6 à \ 2 centigrammes), et le traitement local en applications de la pommade faible de précipité rouge.

ARTICLE II

position anormale des paupières,

Direction vicieuse des cils , irrégularité et perte des

mouvements des paupières, etc.

§ I. — Ectropion ou éversion des paupières.

Dans l'ectropion,la paupière est éloignée du globe. Sa surface conjonctivale est tournée en dehors et son bord ciliaire déplacé.

Le globe n'étant ainsi plus protégé par la paupière, est exposé à une irritation constante qui entretient un conjonctivite chronique, affaiblit l'œil, cause des taies et la vascularisation de la cornée. Dans certains cas graves, des attaques répétées d'inflammation aiguë finissent par détruire le globe. La conjonctive de la paupière retournée présente plus ou moins un aspect villeux ou sarcomateux ; lorsque c'est la paupière inférieure qui est le siège de la maladie, il y a généralement un écoulement des larmes. Lectropion cause, en outre, à l'œil une sensation de froid très pénible et est une difformité désagréable.

L'ectropion se montre à divers degrés et dépend de causes différentes. La paupière inférieure est plus souvent atteinte que la supérieure, mais les deux paupières peuvent être affectées.

1° Eclropion par excoriation et rétraction de la peau de la paupière avec épaississement et état sarcomateux de la conjonctive.

C'est presque toujours la paupière inférieure qui est le siège de cette forme la plus simple et la plus commune de l'ectropion. Cette maladie est généralement le résultat de quelque inflammation chronique de la conjonctive, ou ophthalmie tarsienne, dans laquelle la peau de la paupière et de la joue s'excorie et se rétracte sous l'influence de l'écoulement, d'une part, tandis que, de l'autre, la conjonctive s'épaissit considérablement et devient sarcomateuse. Le relâchement du cartilage tarse favorise le déplacement par rétraction de la peau et la saillie de la conjonctive tuméfiée.

Chez les vieillards, le relâchement du tarse et F épaississement sarcomateux de la conjonctive semblent agir plus souvent que la contraction de la peau pour produire l'ectropion. Par suited'une ophthalmie catarrhale chronique, les angles des paupières sont exulcérés, le tarse se relâche, la conjonctive s'épaissit, la paupière tombe et se renverse en dehors, tandis que la contraction de l'orbiculaire tend à augmenter réversion ; celle-ci se confirme de plus en plus, surtout par l'accroissement du gonflement de la conjonctive et l'accommodation graduelle de la paupière à sa nouvelle position .

Par suite d'une longue exposition, l'épithélium delà conjonctive s'altère et revêt au plus haut point les caractères de 1'épiderme, si bien que la conjonctive devient calleuse et peut supporter le contact des corps étrangers qui, auparavant, l'irritaient et même la faisaient saigner.

ECÏROPION. 613

Traitement. — Dans la forme d'ectropion que nous décrivons, il n'y a pas de perte de substance de la peau, la rétraction n'est pas grande; de telle sorte que c'est i'épaississement de la conjonctive et le relâchement du cartilage tarse qui prennent la plus large part à la production de la maladie. On peut donc parvenir à ramener la paupière à sa position normale par les moyens destinés à produire la rétraction de la conjonctive seulement ou en même temps le raccourcissement transversal du tarse.

L'application répétée du nitrate d'argent sur la surface de la conjonctive est le moyen le plus convenable pour en produire la rétraction. Après avoir retourné la paupière le plus possible, on porte le caustique dans la direction d'un angle à l'autre, parallèlement au bord ciliaire et près de lui. La partie touchée par le caustique est essuyée avec un linge fin et enduite d'huile d'amandes douces; il est souvent avantageux de scarifier la conjonctive avant d'appliquer le caustique. La ^cautérisation peut être répétée tous les deux ou trois jours. Au lieu du nitrate d'argent, on a conseillé l'acide sulfurique concentré pour cautériser la conjonctive ; on l'applique au moyen d'une petite baguette de bois ou d'os, plongée dans le liquide de manière à n'en garder qu'une goutte à son extrémité. Le nitrate d'argent, cependant, mérite en général la préférence, et quand il ne suffit pas pour produire l'effet désiré, il vaut mieux exciser une bandelette elliptique de la conjonctive épaissie, parallèlement au bord ciliaire de la paupière. Pour cela, on éloigne autant que possible la paupière du globe, puis on saisit avec une pince un repli de la conjonctive, que l'on coupe avec des ciseaux courbes. L'étendue du lambeau doit être calculée de manière qu'après la cicatrisation, la rétraction de la conjonctive ne soit pas assez considérable pour produire un entropion, et le soit assez pour ne pas laisser persister un certain degré d'ectropion.

Après la cautérisation et l'excision, on maintient la paupière dans sa position normale, au moyen de quelques bandelettes de taffetas agglutinatif, de compresses et d'un bandage.

Procédé d'Âdams. — Lorsqu'il existe un allongement notable du tarse, il peut être nécessaire, pour ramener la paupière à sa position normale, d'en exciser, à l'exemple d'Adams, un lambeau triangulaire comprenant toute son épaisseur. Cette excision sera pratiquée seule ou sera combinée avec l'un ou l'autre des moyens que nous venons d'indiquer. La base du lambeau cunéiforme correspond au bord ciliaire de la paupière, et doit être d'une largeur

telle quelle redonne à ce bord sa propre longueur. L'excision doit être pratiquée plutôt vers l'angle externe qu'à la partie moyenne de la paupière.

Fig. 119.

La largeur du lambeau qu'il faut exciser étant exactement calculée, on saisit la paupière avec une pince et on l'éloigné du globe; puis, avec une forte paire de ciseaux droits, le chirurgien coupe le lambeau en deux coups, le premier portant sur le côté gauche et le second sur le côté droit de la pince.

Fig. 120.

Lorsque le lambeau est excisé, la paupière est ramenée a sa place et les bords de la plaie réunis par la suture du bec-delièvre. Les épingles sont implantées aune certaine distance des bords de la plaie, et ne doivent pas comprendre la conjonctive.

ECTROPION. 64 5

On doit placer d'abord l'épingle la plus rapprochée du bord ciliaire, afin qu'en ce point la réunion soit parfaitement régulière. La paupière est soutenue par des bandelettes, des compresses et un bandage (fig. 120).

Procédé de Dieffenbach. — L'opération suivante, proposée par Dieffenbach, n'est applicable qu'aux cas d'ectropion que nous étudions. Il faut remarquer, cependant, qu'elle n'est pas mieux combinée pour rendre à la paupière sa position normale que les méthodes moins compliquées décrites plus haut.

Après avoir ramené la paupière autant que possible à sa place, le chirurgien fait dans la peau une incision semi-lunaire dont la courbure correspond à celle du rebord orbitaire et qui est à la distance d'environ un tiers de pouce du bord ciliaire de la paupière. Les extrémités de l'incision ne doivent pas s'étendre en dedans et en dehors, jusqu'au niveau des angles de l'œil. Le lambeau de peau tracé par l'incision étant disséqué avec la portion sous-jacente de l'orbiculaire, on fend la conjonctive, dontla surface adhérente est mise à nu le long du bord orbitaire du cartilage tarse et dans la direction de la plaie extérieure. Alors on entraîne avec une pince, à travers la plaie extérieure, le bord orbitaire de la conjonctive et du cartilage tarse, et on l'unit aux bords de la plaie par une suture entortillée, après avoir toutefois avivé la surface muqueuse. De cette façon, le bord ciliaire revient à sa position normale.

2° Ectropion par rétraction cicatricielle de la peau.

L'ectropion de cette nature affecte aussi bien une paupière que l'autre et quelquefois les deux, parce qu'elles sont également exposées aux blessures, brûlures, abcès, ulcérations, etc. Lorsque la lésion (brûlure ou plaie) affecte l'angle externe, celui-ci se renverse, ainsi que la partie externe des deux paupières.

Dans cette forme d'ectropion, réversion est en général très complète, et atteint quelquefois un tel degré, que le bord ciliaire très allongé se renverse sur la joue ou sur le sourcil. L'ectropion de la paupière supérieure laisse l'œil beaucoup plus à découvert que celui de la paupière inférieure.

Traitement. — Cet ectropion a depuis longtemps exercé la sagacité des chirurgiens, mais ce n'est que depuis peu que l'on a obtenu quelques succès. Béer, en 18 17, décrit cet ectropion sous le nom de maladie incurable succédant aux ophthalmies.

Procédé de Celse. — L'opération décrite par Celse pour le lagophthalmos ou raccourcissement de la paupière supérieure, consiste à faire une incision semi-lunaire à travers les téguments rétractés de la paupière, un peu au-dessous du sourcil, les extrémités recourbées regardant en bas. L'incision, rendant à la paupière sa liberté, permet de la ramener à sa position normale, et Ton s'efforce de laisser la plaie se guérir par une large cicatrice. Il recommande la même opération pour la paupière inférieure, seulement avec cette modification que les cornes de l'incision sont tournées vers la mâchoire et non vers l'œil .

Cette opération, que Celse lui-même ne conseille que lorsque la perte de substance de la peau a été peu considérable, a plusieurs fois été faite en vain, et l'on a toujours remarqué que la rétraction graduelle de la cicatrice reproduisait un ectropion souvent pire qu'auparavant.

Chelius (d'Heidelberg) a un peu modifié cette opération et prétend en avoir obtenu, même lorsqu'il y avait un très grand raccourcissement de la paupière, des résultats heureux qui dépassaient son attente.

Procédé de Chelius. — On fait une incision dans toute la largeur de la paupière aussi près que possible du bord tarsien. On détache les bords de la plaie du tissu cellulaire, de façon à détruire toute tension de la peau et à pouvoir ramener la paupière dans sa position naturelle. On divise ensuite les fibres de l'orbiculaire par plusieurs incisions verticales. Lorsque la tuméfaction de la conjonctive s'oppose au replacement de la paupière, on en excise une partie avec des ciseaux ou le bistouri, et Ton fend la commissure externe dans l'étendue de quelques lignes et dans une direction horizontale. Après cela, on fait passer, au moyen d'aiguilles courbes, deux anses de fil près du bord tarsien des paupières, mais sans blesser le cartilage tarse ; on fixe ces fils avec une bandelette de diachylum, sur la joue s'il s'agit de la paupière supérieure, sur le front si c'est sur la paupière inférieure que l'on opère, de façon à maintenir la paupière dans la position qu'on lui a donnée. Le pansement consiste à recouvrir de charpie les incisions de la paupière et de la commissure externe. Plus tard, c'est encore de la charpie, sèche ou enduite de cérat, que l'on applique sur la plaie. Il faudra éviter de cautériser, même lorsqu'il y a exubérance de bourgeons charnus, parce que de cette manière on déterminerait une rétraction fâcheuse de la cicatrice.

ECTROPION.

Lorsque le cartilage se trouve très allongé, on peut à la dissection des adhérences anormales, à la division de la peau rétractée, et à l'ablation d'une partie de la conjonctive épaissie, ajouter l'excision d'un lambeau triangulaire comprenant toute l'épaisseur de la paupière, comme cela a été décrit plus haut, dans le procédé d'Adams. Faisons observer, en passant, que lorsque la peau est très raccourcie, il sera plus facile de se servir, pour faire l'excision, d'un petit scalpel que des ciseaux.

Procédé de Friche. — Transplantation d'un lambeau de peau de la tempe ou de la joue. — Lorsque, après avoir détruit les adhérences cellulaires, extirpé la cicatrice ou divisé simplement la peau rétractée, il existe une ouverture considérable, après que la paupière a été ramenée dans sa situation normale, on a essayé d'y transplanter un lambeau de la peau d'une autre partie du visage. Pour la paupière supérieure, c'eslgénéralementsur la tempe qu'on va le chercher, et sur la joue pour la paupière inférieure. On dessine le lambeau de la même forme que l'ouverture qu'il doit combler et d'une étendue deux fois plus grande, afin de parer à la rétraction cicatricielle.

Fie. 121.

Le lambeau préalablement mesuré et tracé, est séparé par la dissection avec autant de tissu cellulaire que possible, et de manière qu'il reste en rapport avec la région par un pédicule ayant sa propre largeur. Ce n'est que, lorsque le sang a cessé de couler et que tout caillot sanguin a été enlevé de l'ouverture des paupières et de la surface du lambeau, que l'on adapte ce dernier dont on fixe les bords à ceux de l'ouverture , au moyen de sutures, de bandelettes et de bandes. La plaie de la

tempe ou de la joue, où le lambeau a été pris, est rapprochée par la suture, si cela est possible , sinon on la laisse se cicatriser par granulations.

Cette opération de blépharoplastie par transplantation de la peau delà tempe ou de la joue, inventée par Fricke (de Hambourg), a été souvent faite avec succès par le docteur Mackenzie. mais elle a échoué dans beaucoup de cas.

Lorsque l'on ne peut emprunter son lambeau de peau à la tempe ou à la joue, on peut le transplanter de f éminence thénar, c'est ce que j'ai fait dernièrement avec succès pour rétablir toute une paupière détruite par une ulcération syphilitique. Au lieu de transplanter la peau dont on a besoin, on peut la faire glisser simplement des parties immédiatement environnantes vers l'ouverture qu'a produite la section des adhérences palpébrales. comme dans le procédé suivant.

Procédé de l'auteur. > — J'ai appliqué avec succès l'opération suivante dans l'ectropion avec raccourcissement de la paupière supérieure par rétraction de la peau, suite de brûlure. Voici les principaux détails de l'opération.

La paupière est mise en liberté à l'aide d'incisions dirigées de telle façonque, dès qu'elle aété remise en place, le vide qui en résulte soit comblé par le rapprochement des lèvres de la plaie qu'on réunit par première intention. Contrairement à ce qui a lieu dans l'opération de Celse, plus la cicatrice est étroite, mieux le résultat, est assuré. Le lambeau de peau circonscrit entre les incisions n'est point détaché des parties sous-jacentes; mais, en tirant parti de la laxité du tissu cellulaire sous-cutané, on abaisse le lambeau par pression, et l'on rend ainsi à la paupière sa liberté. Le succès dépend beaucoup de la laxité du tissu cellulaire. 11 est donc bon, plusieurs jours avant l'opération, de faire mouvoir la peau de haut en bas, pour augmenter cette laxité du tissu cellulaire.

La description de l'opération se trouve dans l'observation suivante :

Une femme, âgée de vingt-quatre ans, avait de fortes cicatrices sur la figure. Les deux globes oculaires étaient entièrement, à découvert par suite du raccourcissement et de réversion des paupières supérieures. A gauche, réversion était moindre qu'à droite. De ce dernier côté, le bord ciliaire du cartilage tarse correspondait au contour de l'orbite, et son bord orbitaire occupait la place ordinaire du bord ciliaire, de sorte que lorsque la malade essayait de fermer l'œil, c'était le bord orbitaire du cartilage qui

ECTROPION. 64 9

était attiré en bas. Il y avait un peu de raccourcissement et d'éversion de la paupière inférieure gauche. La malade voyait très bien de l'oeil droit; mais, par suite d'une opacité de la cornée, elle ne voyait pas assez de l'oeil gauche pour reconnaître une personne. A l'âge de quinze mois, elle était tombée dans le feu, et les brûlures qui avaient dévasté son visage avaient été la cause de son état présent.

Deux ans avant devenir me trouver, elle avait subi à l'œil gauche une opération qui avait amené un peu d'amélioration. Il est probable cependant que l'opération n'avait fait que diminuer le renversement, car le raccourcissement de la paupière était encore considérable.

Le 22 février 1 836, j'opérai la paupière supérieure gauche. Je fis, dans la peau, deux incisions convergentes commençant audessus des angles de l'œil et venant se rejoindre, en se portant en haut, à un peu plus d'un pouce du bord ciliaire de la paupière adhérente. En appuyant sur le lambeau triangulaire ainsi limité et en coupant toutes les brides celluleuses, mais sans détacher le lambeau des parties sous-jacentes, je pus ramener la paupière à sa position naturelle par le simple allongement du tissu cellulaire. J'excisai un bourrelet de la conjonctive retournée ; je réunis par quelques points du suture les bords de la plaie laissée par l'abaissement du lambeau, et je maintins la paupière en place par des bandelettes agglutinatives, des compresses et un bandage (rîg. 4 23).

Pendant. que la blessure guérissait, une petite partie de la pointe du lambeau qui avait été un peu séparée des parties sousjacentes se mortifia. Vers le 1 er avril, la cicatrisation était faite et i'ectropion complètement guéri. La cicatrice causée par la mortification du sommet du triangle était assez large. Lorsqu'on retira le bandage, la paupière était tellement allongée, que l'œil aurait été entièrement recouvert si la paupière inférieure n'avait pas été aussi légèrement raccourcie. Après la suppression du bandage, il survint un peu de raccourcissement, non par la rétraction de la cicatrice, mais à cause de celle de la peau qui reprit davantage son aspect naturel, à mesure que sa tension diminua.

Vers le milieu de mars, j'opérai la paupière supérieure droite. Les incisions furent faites de la même façon, seulement elles ne se rencontraient pas, et l'espace d'un sixième de pouce environ, laissé entre leurs extrémités, fut traversé par une incision transversale (fig. 4 22} : je réussis par le seul allongement du tissu cellu-

laire à abaisser le lambeau et allonger ainsi la paupière, au point qu'elle recouvrait tout l'œil ; mais à cause du long déplacement

Fig. 42-2.

qu'avait subi le cartilage tarse, le bord ciliaire n'était pas en

contact avec le globe ; je n'essayai pas de corriger cet état en

raccourcissant transversalement la paupière, mais j'enlevai un

bourrelet de la conjonctive et en même temps un morceau du cartilage. Une petite fongosité se développa sur cette plaie ; je l'excisai avec des ciseaux, et je touchai sa racine avec le crayon de nitrate d'argent.

ECTROPION.

En 1837, A. Bérard répéta sans succès cette opération; M. Velpeau, en 1838, la réussit une fois; dans un autre cas, le succès fut compromis par un érysipèle.

Procédé de Walther. — Nous avons dit qu'il arrive quelquefois que, par suite de cicatrices vicieuses, la peau de la tempe est très rétractée, et il en résulte que la commissure externe et les parties externes des paupières sont renversées en dehors (fig. 1 2 i). Dans un cas de ce genre, Walther excisa le bord libre des deux paupières dans l'étendue de réversion, ainsi que la commissure et un lambeau triangulaire de la peau environnante sur la tempe ; la base du triangle ainsi dessiné était tournée vers l'œil, le sommet vers l'oreille.

Fie. 125.

11 réunit ensuite les lèvres de l'incision par deux sutures, et cette tarsoraphie guérit cette variété d'ectropion.

3° Ectropion par suite de carie de l'orbite.

Lorsque l'ectropion se complique d'une carie du bord orbitaire, on ne doit pas songer à tenter une opération pour le guérir, avant que la maladie de l'os soit elle-même guérie. Ensuite il sera le plus souvent nécessaire, à cause de l'étendue dans laquelle la paupière a souffert par suite de la suppuration et de l'ulcération, d'avoir recours à la transplantation ou au déplacement de la peau voisine, en suivant l'un des procédés que nous avons décrits. Il arrive quelquefois, cependant, que la cicatrice, malgré le degré prononcé de l'ectropion, n'embrasse qu'une très petite portion de la peau, et que le reste de la paupière est à peu près sain, mais replié.

Procédé d'Ammon. • — Dans un cas de ce genre, Ammon circonscrivit, par une incision, la partie adhérente de la peau qu'il

laissa adhérente à l'os, puis détacha tout autour des téguments voisins de manière à mettre la paupière en liberté et à permettre au malade de fermer l'œil. 11 rapprocha ensuite la plaie par-

Fig. 126.

Fie. 127,

dessus l'ancienne cicatrice préalablement avivée. La paupière fut ainsi allongée : il ne resta qu'une cicatrice à peine apparente, et la dépression désagréable du contour de l'orbite se trouva masquée.

Les conditions anatomiques de l'ectropion, tout en se rattachant aux groupes qui viennent d'être signalés , c'est-à-dire l'exubérance et l'épaississement de la conjonctive, la rétraction et les cicatrices de la peau, la déformation du cartilage tarse, la contraction de l'orbiculaire, etc., présentent, en outre, tant de dispositions variées, que les chirurgiens ont dû créer souvent, pour les cas particuliers, des procédés opératoires destinés à corriger la difformité. Nous ne voulons pas entrer dans la description de ces opérations spéciales, nous nous contenterons de rappeler que, dans ces procédés, on atteint soit la peau seule, soit la conjonctive seule, soit toute l'épaisseur de la paupière, avec ou sans addition d'un lambeau pris sur les parties voisines, et que tous ont pour but de remplir une ou plusieurs des indications suivantes : raccourcissement de la conjonctive et destruction du bourrelet conjonctival, allongement de la peau et destruction des parties rétractées ou cicatricielles, raccourcissement transversal de toute la paupière. Ces indications ne peuvent être remplies dans les cas d'ectropion prononcé sans laisser sur la paupière une perte de substance qui devra être comblée par un des procédés de la blépharoplastie proprement dite (1).

■ (1) Consultez: Rigaud, De l'anaplastie des lèvres, des jolies et des paupières, thèse de concours, 4841. — Serre, L'art de restaurer les difformités de la face. — Velpeau, Méd. opér., t. IH. p. 344. — Denucé , Considérations sur V autoplastie (Arch. gén. de méd., 1855).

ENTROPION. 623

L'obstacle le plus grand au succès des opérations pratiquées pour corriger l'ectropion, est la rétraction du tissu cicatriciel qui tend à attirer à lui la paupière restée mobile, quel que soit le procédé employé. Les tractions exercées sur la paupière au moyen de fils ou de bandelettes agglutinatives ne s'opposent qu'imparfaitement et que momentanément à cette action de la cicatrice. Le procédé de M . Mirault (d'Angers) par occlusion temporaire des paupières, a pour but de remédier à cet inconvénient en opposant à la force rétractile de la cicatrice une force antagoniste et permanente.

Ce procédé consiste dans la section des adhérences qui produisent l'ectropion, dans la réunion par la suture des bords palpébraux avivés, et enfin dans la séparation de la fusion palpébrale artificiellement produite, lorsque la rétraction inodulaire a produit tout son effet.

M. Mirault a pratiqué cette opération avec succès et a été imité par MM. Huguier et Nélaton ; mais c'est surtout à M. Denonvilliers, qui s'occupe avec tant de persévérance et de succès de l'autoplastie, qu'est dû le dernier perfectionnement de ce procédé. Cet habile chirurgien, en combinant ensemble l'occlusion palpébrale temporaire etlablépharoplastie par la méthode indienne, a remédié aux imperfections de cette dernière opération, et a pu obtenir des résultats tout à fait nouveaux. L'opération de M. Denonvilliers comprend les quatre temps suivants : 1° division des cicatrices et dissection des adhérences ; 2° avivement des paupières ; 3° choix et dissection du lambeau autoplastique ; 4° suture des paupières entre elles et du lambeau.

M. Cazelles (1) a fait ressortir tous les avantages de cette opération, et a montré, par de nombreux exemples empruntés à la pratique de M. Denonvilliers, tout le succès qu'on pouvait en attendre.

§ II. — Eiitropîosi ou inversion des paupières.

L'entropion est le contraire de l'ectropion. Le bord libre de la paupière et les cils sont tournés vers le globe, qu'ils irritent à un très haut point, par leur frottement continuel .Le bord delapaupière peut n'être retourné que dans une partie de son étendue. On a alors un entropion partiel ; mais le plus ordinairement l'entropion est total. Une seule paupière peut être affectée, ou bien les deux du même œil sont malades ; quelquefois c'est une seule paupière à chaque œil, ou bien encore les deux paupières de chaque œil.

La gêne occasionnée par le frottement du bord palpébral et des cils, lorsqu'on essaye de se servir de l'oeil, et l'intolérance de la lumière qui existe à un degré plus ou moins prononcé, forcent

(1) Du, traitement de l'ectropion cicatriciel, pat Cazelles (thèse de Paris, 1860).

le malade à tenir toujours l'œil fermé ou presque fermé et immobile autant que possible.

L'irritation continuelle peut déterminer une conjonctive chronique avec vascularité de la cornée.

Il importe de distinguer l'entropion du trichiasis, qui produit la même irritation et la même gêne. Dans le trichiasis, le bord de la paupière est dans sa position normale, tandis que les cils seuls sont retournés. 11 est fréquent de voir à la fois l'entropion et le trichiasis.

Il y a différentes formes d'entropion qui sont en rapport avec les conditions morbides des parties et qui réclament des traitements différents.

L'entropion peut être dû : I ° au relâchement des téguments des paupières et à la contraction spasmodique du muscle orbiculaire des paupières ; 2° à la rétraction et à la déformation du cartilage tarse.

1° Entropion par relâchement des téguments des paupières et contraction spasmodique de l'orbiculaire.

La résistance et l'épaisseur du cartilage tarse , ainsi que la présence du releveur de la paupière, empêchent que l'entropion puisse se produire souvent à la paupière supérieure par suite du simple relâchement des téguments. Dans ce cas. la paupière ne peut se relever complètement, et Ton a simplement une variété de ptosis. C'est généralement la paupière inférieure qui est le siège de l'entropion par relâchement des tissus.

Dans cette forme d'entropion, le bord de la paupière et les cils gardent, sous tous les autres rapports, leur aspect normal ; le cartilage tarse paraît sain. La paupière est simplement enroulée en arrière sur elle-même et quelquefois à un tel point que le bord ciliaire se trouve placé dans le sinus palpébral inférieur de la conjonctive. Si l'on applique le doigt sur la partie extérieure de la paupière et que l'on abaisse un peu la peau, le bord de la paupière et les cils reviennent à leur place, et y restent jusqu'à ce qu'un clignement les fasse brusquement reprendre leur déviation.

Le relâchement et la surabondance des téguments de la paupière ne paraissent pas être en eux-mêmes la cause essentielle de l'entropion ; ils en favorisent d'abord le développement , il est vrai , et en assurent ensuite la permanence.

ENTROPION.

'ig. 128.

La déviation en dedans du bord libre de la paupière semble se produire généralement de la manière suivante : pendant une attaque d'ophthalmie accompagnée d'un gonflement œdémateux des paupières, celles-ci sont pendant longtemps maintenues fermées et contractées d'une façon spasmodique, et alors le bord libre repoussé en dedans par le gonflement du bord orbitaire de la paupière est attiré et f tourné en dedans par la portion ciliaire du muscle orbiculaire. La déviation, une fois acquise, continue même après la disparition de tout le gonflement ou de l'œdème. Cette variété d'entropion se rencontre surtout chez les vieillards, d'où le nom d'entropion sëuile qui lui a été donné.

Lorsqu'il n'y a pas exubérance ou relâchement des téguments des paupières, l'entropion peut être produit par la seule contraction spasmodique du muscle orbiculaire pendant une attaque aiguë d'ophthalmie avec photophobie et gonflement des paupières ; mais cet entropion cesse avec l'ophthalmie, surtout si Ton a soin de maintenir la paupière à sa place par quelque moyen mécanique. Parfois il suffira de mettre une couche de collodion que l'on renouvellera tous les deux ou trois jours ; mais le meilleur appareil est un fil de fer solide et recourbé de manière qu'il s'adapte par sa partie moyenne sur la partie postérieure de la tête , tandis que les extrémités arrondies viennent appuyer sur la portion orbitaire de la paupière inférieure.

Traitement. — Il consiste dans l'excision ou dans la destruction par le caustique d'une partie des téguments relâchés.

Excision (procédé de Celse). — La portion des téguments que l'on excise doit être d'une forme elliptique et d'une largeur telle, qu'en rapprochant les lèvres de l'incision, la paupière reprenne sa position normale. Quoiqu'il faille exciser les téguments aussi près que possible du bord de la paupière, il faut encore

laisser un lambeau de peau suffisant pour recevoir les points de suture. Pour exciser le lambeau elliptique, on saisit avec les pinces à entropion (fig. 128) un repli cutané transversal suffisant pour ramener la paupière dans sa position normale, et on l'excise avec des ciseaux ; on réunit ensuite les lèvres de la plaie par deux points de suture. 11 est souvent utile de faire, outre l'excision du repli transversal, une incision verticale comprenant toute l'épaisseur de la paupière près de l'angle externe, comme nous le décrirons plus bas, pour les cas d' entropion de la paupière inférieure par rétraction transversale du cartilage tarse.

Enfin, il est quelquefois avantageux de faire, après l'excision d'un lambeau transversal, celle d'un repli vertical, comme le fit Dzondi. Le procédé de Janson (de Lyon) consiste à n'enlever que des lambeaux verticaux de la peau s' étendant vers le bord libre de la paupière.

Ce procédé avait été adopté par Lisfranc, et nous l'avons plusieurs fois exécuté de la façon suivante : le pli vertical de la peau, saisi entre les mors d'une pince, est traversé à sa base par deux ou trois épingles fines, selon son étendue ; puis avec des ciseaux ou le bistouri, on coupe nettement le lambeau de peau saisi par la pince en avant des épingles ; une suture entortillée est immédiatement pratiquée, et les chefs du fil passé sous l'épingle inférieure sont laissés assez longs pour être fixés sur le front avec une bandelette agglutinative, afin de soutenir la paupière dans sa position normale pendant la cicatrisation. Ce procédé nous paraît parfaitement rationnel, parce que chaque ligne cicatricielle verticale est une sorte de cordon qui, en se rétractant de plus en plus, agit directement sur le bord libre pour l'attirer en dehors.

Cautérisation. — Le caustique le plus souvent employé dans ce but est l'acide sulfurique concentré (méthode d'Helling). Au moyen d'une tige de bois, on étend l'acide sur une portion ovale des téguments, de la longueur de l'entropïon et d'un quart de pouce de largeur à sa partie moyenne. Après quelques minutes, il faut sécher la paupière avec un linge et renouveler l'application de l'acide, et ainsi de suite, jusqu'à ce que l'on ait produit une rétraction suffisante pour rétablir la paupière à sa position nor maie. Il peut être nécessaire de recommencer au bout de quelque temps. J'ai trouvé que la potasse caustique était plus commode à appliquer que l'acide sulfurique.

La cautérisation n'est pas applicable lorsqu'il y a une très grande exubérance de la peau. Elle n'est bonne que dans des

ENTROPION. 627

cas légers ou récents, ou bien lorsqu'à la suite de l'excision, il y a tendance à la récidive.

2° Entropion par rétraction et déformation du cartilage tarse.

La paupière supérieure est, aussi bien que l'inférieure, sujette à cette affection. Souvent les deux paupières sont prises à la fois.

Dans une ophthalmie tarsienne invétérée ou dans une conjonctivite granuleuse, catarrhale ou scrofuleuse, le cartilage tarse éprouve des altérations ; il s'indure et se rétracte à la surface interne, en même temps qu'il se raccourcit transversalement. Il en résulte que le bord de la paupière est fortement tourné contre le globe, et l'on ne peut alors, comme lorsque l' entropion a pour cause le relâchement des tissus, le ramener dans sa position naturelle par la simple traction de la peau. On peut, il est vrai, éloigner la paupière du globe, mais son bord reste renversé en dedans. Dans cette forme, l'hypertrophie du cartilage tarse rend souvent le bord de la paupière épais et irrégulier, et les cils peuvent aussi être tournés en dedans, ce qui complique l' entropion d'un trichiasis.

A cet entropion se rattache celui qui est causé par les ravages exercés sur la conjonctive et le cartilage par de la chaux ou toute autre substance caustique projetée dans l'œil. La rétraction de la cicatrice donne naissance à l'inversion du bord palpébral, à laquelle s'ajoute souvent un symblépharon.

Traitement. — Procédé de Ware. — Lorsque l' entropion est dû surtout au raccourcissement transversal du tarse, M. Ware fait une incision perpendiculaire dans toute la substance de la paupière, du côté temporal ou dans la partie médiane. 11 est, en outre, quelquefois nécessaire d'exciser avec des ciseaux un repli des téguments. Dès que l'on a fait l'incision verticale, les lèvres de la plaie s'écartent en formant un V largement ouvert près du bord ciliaire, et se terminant en pointe effilée. Cette ouverture se remplit rapidement par granulation.

Procédé de Crampton modifié. — Si c'est la paupière supérieure que l'on opère , on fait deux incisions verticales dans toute sa substance, l'une près de l'angle interne, l'autre près de l'angle externe (1 J. Lorsque la paupière est ainsi rendue libre, on enlève

(1) L'incision du côté de l'angle externe embrassera nécessairement la partie inférieure de la glande lacrymale ainsi que quelques-uns des conduits lacrymaux; mais dans les cas où j'ai fait cette opération, je n'ai jamais vu survenir de fistule lacrymale ou aucun autre accident. L'incision près de l'angle interne doit toujours se faire en dehors du point lacrymal, pour éviter de couper le conduit.

un repli horizontal de peau près du bord ciliaire, et Ton réunit ensuite les lèvres de cette seconde plaie par deux ou trois points de suture. On a le soin de laisser les fils assez longs pour que, la paupière étant retournée et relevée, on puisse la maintenir dans cette position au moyen de ces fils que l'on fixe au front par une bande de diachylum. On empêche ainsi la réunion par première intention des incisions verticales qui ne peuvent guérir alors que par granulation. Quand on a enlevé les fils, la paupière est graduellement ramenée dans sa position naturelle par la cicatrisation des incisions perpendiculaires. Il faudra laisser la paupière couverte d'un linge enduit de cérat pendant le temps qu'on Ja maintient relevée et retournée.

Dans les cas d'entropion de la paupière inférieure par rétraction transversale du tarse, j'ai opéré de la façon suivante avec un plein succès. On fend toute l'épaisseur de la paupière verticalement, près de l'angle externe, puis on excise un lambeau de peau de la paupière, et l'on maintient la paupière renversée en fixant sur la joue l'extrémité du fil qui a servi à réunir les lèvres de la plaie produite par l'excision du lambeau de la peau.

Lorsque, comme cela est fréquent dans des cas invétérés, les opérations que nous venons de décrire sont inefficaces, il faut extirper les bulbes des cils, comme dans letrichiasis, ou exciser tout le bord tarsien.

Les divers procédés opératoires employés pour remédier à l'entropion ont pour but, soit de raccourcir le tégument externe, soit d'allonger les couches internes, soit de diminuer toute la paupière, soit enfin de restreindre la contraction du muscle orbiculaire. Ces indications sont remplies par les diverses opérations décrites plus haut, et auxquelles il faut ajouter, dans les cas rebelles, l'excision du cartilage tarse, selon le procédé de Saunders, ou celle de tout le bord libre de la paupière.

On a proposé, pour remédier au spasme de l'orbiculaire, d'exciser une portion de peau et des fibres du muscle, ou d'en faire la section sous-cutanée, comme l'ont pratiquée Cunier et Pétrequin. M. Ch. Deval se sert du procédé de ligature suivant : On engage entre les branches d'une pince à entropion un pli transversal de la peau, et l'on traverse la base de ce pli avec cinq ou six épingles à insectes qui en même temps comprennent quelques fibres de l'orbiculaire. On étreint ensuite sur chaque épingle la portion de peau saisie au moyen d'un fil ciré passé en huit de chiffre sous l'épingle. On laisse les fils et les épingles tomber d'eux-mêmes, et après leur chute on constate la formation d'autant de cicatrices adhérentes qu'on a placé d'épingles.

TRICHIASIS ET DISTICHIASIS.

§ III. — Trichiasis et distickiasis.

Le trichiasis est caractérisé par le renversement anormal de cils vers le globe de l'œil, le bord libre de la paupière conservant sa position normale, circonstance qui distingue le trichiasis de l'entropion (p. 623). Le distichiasis n'est qu'une simple variété de trichiasis, dans laquelle les cils déviés forment une rangée, sinon très régulière, du moins distincte des autres qui conservent leur position normale. Ces cils déviés ne sont généralement que les cils naturels qui ont été déplacés par une cicatrisation vicieuse, etc. , du bord libre de la paupière; quelquefois cependant ils semblent être, en partie du moins, de nouvelle formation.

Fig. 129.

Le trichiasis peut être partiel ou total. Dans le premier cas, les cils ne sont déviés que sur une certaine étendue du bord de la paupière : dans l'autre, ils naissent de toute son étendue. Tantôt les cils déviés n'existent que sur une seule paupière, tantôt sur les deux ; enfin on voit assez souvent encore le trichiasis affecter les paupières des deux yeux. Les cils déviés sont quelquefois en très petit nombre, et ils sont si pâles et si fins, qu'ils échappent facilement à l'examen ; alors on attribue l'inflammation qu'ils occasionnent à une tout autre cause, à moins que l'on ne fasse l'exploration du bord libre et des cils avec un soin minutieux, comme nous l'avons recommandé (p. 7).

Les effets tant objectifs que subjectifs de l'irritation produite par ces cils déviés sont absolument les mêmes que ceux produits par l'entropion (p. 624).

Causes. — Le trichiasis et le distichiasis sont les suites d'une conjonctivite chronique, et surtout de ces inflammations des bords des paupières qui, comme l'inflammation varioleuse et l'ophthalmie tarsienne dans ses deux formes, déterminent des abcès et des ulcères à la racine des cils.

Nous avons noté plus haut la coexistence de l'entropion et du trichiasis, ainsi que les causes qui l'occasionnent.

Traitement. — Le trichiasis et le distichiasis ne peuvent être guéris que par une opération.

Quand le trichiasis est partiel et dû seulement à la direction vicieuse des cils, sans implantation anormale, on peut encore, avant d'en venir à une opération , tenter l'un des moyens employés autrefois pour redresser les cils et qui consistaient à les maintenir renversés en dehors avec des bandelettes agglutinatives, ou des fils collés sur la joue, ou bien en tournant leur pointe avec un fer à friser. Cependant tous ces moyens sont d'une exécution difficile et en réalité peu efficaces, et si l'on voulait y avoir recours, on devrait donner la préférence au collodion pour maintenir les cils adhérents à la peau des paupières.

Evulsion des cils déviés. — Nous avons indiqué (p. 90) le manuel de cette opération et l'instrument que l'on emploie. Il faut de temps en temps recommencer à mesure que les cils se reproduisent, à moins donc que les cils déviés ne soient. en petit nombre. Ce mode de traitement devient très ennuyeux.

Excision ou cautérisation de la peau de la paupière comme dans l'entropion. — On peut avoir recours à l'une ou à l'autre de ces opérations, avec quelque avantage, dans les cas de trichiasis que l'on rencontre quelquefois, et où les cils déviés, au lieu d'être retournés vers la face interne de la paupière, se dirigent perpendiculairement, de telle sorte qu'ils sont toujours appliqués contre la surface du globe.

Dans le trichiasis partiel, M. Desmarres emploie le procédé suivant : On soulève sur une double érigne un petit pli de la peau de la paupière aussi près que possible du bord libre, en ayant soin de n'engager sur l'instrument que la portion de peau qui doit être excisée. Cela fait, on glisse sous l'érigne un couteau à cataracte , et l'on enlève un petit lambeau ovalaire.

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Schauenburg (de Bonn) a obtenu des guérisons solides en pratiquant à la base des cils, au moyen d'une aiguille à large fer de lance, des ponctions de 2 à 3 millimètres de profondeur. Le nombre des ponctions est variable, et elles sont dirigées en sens opposé à la déviation des cils. La rétraction s'établit sur les limites mêmes du bulbe ciliaire.

La cautérisation de la peau se fait soit avec le fer rouge, soit avec un caustique, d'après les mêmes principes que dans le cas d'ectropion.

Extirpation des racines des cils. — Dans les cas de trichiasis et d'entropion invétérés, ou de trichiasis et d'entropion combinés, il n'y a pas d'autres remèdes que la destruction des cils par l'extirpation de leurs racines.

Il est important de se rappeler, pour cette opération, les détails anatomiques suivants : Les cils naissent de la lèvre antérieure du bord libre de la paupière et s'implantent assez profondément, surtout dans la partie médiane. Les capsules des bulbes ciliaires sont placées presque immédiatement sur le cartilage tarse, sous le muscle ciliaire et la peau, et s'étendent à une profondeur d'environ un huitième de pouce. On soulève et l'on étend la paupière à opérer sur la spatule de corne que nous représentons (fig. 130) et qui est passée par derrière. Un aide maintient la paupière qui tend à s'échapper, en pressant les cils contre la spatule avec l'ongle de son pouce.

Le chirurgien fait ensuite avec un petit scalpel une incision parallèle au bord de la paupière, à environ une demi-ligne du bord d'où naissent les cils. Cette incision comprend la peau, le tissu cellulaire, le muscle ciliaire jusqu'au cartilage tarse. On fait immédiatement une seconde incision parallèle à la première et s'avançant aussi jusqu'au cartilage , mais à un huitième de pouce du même bord libre ; on rejoint ces deux incisions à leurs extrémités, en ayant soin que la longueur de la bandelette de peau comprise entre les incisionssoit en rapport avec l'étendue du trichiasis. On saisit ensuite avec de bonnes pinces à griffes la longue bande étroite de peau ainsi limitée, en même temps que le tissu cellulaire, le muscle ciliaire et les bulbes des cils, et, au moyen de ciseaux courbes, on les détache avec soin du cartilage tarse.

Il est presque superflu de dire que, pendant cette dissection, il faut soigneusement éviter d'intéresser le point et le conduit lacrymal. Le sang coule à profusion pendant la durée de l'opération, et il faut qu'un aide l'étanche constamment à mesure avec

une éponge, afin que l'opérateur puisse s'assurer qu'il enlève tous les bulbes. Ceux qui restent paraissent comme des points noirs pIGi 130 et sont ainsi facilement reconnus. On les

saisit au moyen des pinces, et on les excise avec les ciseaux; enfin, pour assurer encore mieux leur complète destruction, on cautérise le fond de la plaie avec le crayon de nitrate d'argent, de la potasse caustique ou du tartrate d'antimoine en poudre, el on laisse suppurer. Les cils qui dès lors n'ont plus d'insertion sont facilement arrachés avec les doigts. Si tous les bulbes n'ont pas été radicalement enlevés ou détruits, la blessure sera à peine guérie que l'on verra un ou deux cils repousser de côté et d'autre. Si l'on a affaire à un cas d'entropion et de trichiasis combinés, il faut commencer l'opération par faire deux incisions perpendiculaires à travers toute l'épaisseur de la paupière, comme dans l'opération de Crampton (p. 627). On pourrait même toujours agir ainsi, afin de supprimer en grande partie l'écoulement du sang, et de rendre ainsi plus facile la dissection des bulbes ciliaires. On excise ensuite une languette de peau tout le long du bord de la paupière. On peut alors, au fond de la plaie produite par cette excision, disséquer les bulbes des cils, ainsi que les couches musculaire et celluleuse qui les recouvrent. Les instruments les plus commodes sont une pince à griffes et des ciseaux courbes.

Lorsque le cartilage tarse est très épaissi et induré, il faut l'amincir de la quantité nécessaire avec un scalpel à lame très mince. Enfin, on ferme la plaie par plusieurs points de suture.

On peut encore détruire les bulbes ciliaires par la cautérisation avec le fer rouge, soit en plongeant dans chaque follicule un petit cautère à bec d'oiseau (procédé de Champesme), soit en plaçant dans chaque bulbe une épingle à insectes, et en saisissant toutes les épingles réunies avec un fer à papillotes chauffé à blanc (procédé de Carron du Vil-

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lards). Quelques chirurgiens, comme Solera, préfèrent au fer rouge la potasse caustique ou les acides.

Mais dans les cas de trichiasis un peu étendus et invétérés, le procédé le plus expéditif et en même temps le plus convenable consiste à saisir le bord libre au moyen des pinces à griffes, et à l'exciser avec des ciseaux dans toute son épaisseur et dans toute sa longueur, en s'arrêtant toutefois au point lacrymal, que l'on conseille de ménager, quoiqu'il ne doive pourtant plus fonctionner après l'ablation du bord palpébral,

§ IV. — L.agophtlialnios ou paupière rétractée (l).

On désigne ainsi l'ouverture persistante des paupières, de sorte que l'œil se trouve, comme dans l'entropion, exposé au contact des particules étrangères et aux autres causes d'irritation.

Il y a trois formes principales de ltigophthalmos déterminées par des causes différentes :

<l° Paralysie du muscle orbiculaire dont l'action ne vient plus contre-balancer celle du releveur de la paupière.

2° Rétraction organique ou adhérences des paupières.

3° Développement congénital imparfait des paupières.

1° Lagophthalmos par paralysie du muscle orbiculaire des paupières.

Cette affection n'est qu'un des symptômes de la paralysie du nerf facial ou portion dure de la septième paire. La paralysie peut être si complète, que la paupière supérieure reste fixe et rétractée ; mais, en général, les paupières se rapprochent encore un peu, quoiqu'elles ne se ferment plus exactement. En outre, le bord de la paupière inférieure se renverse légèrement en dehors et s'éloigne du globe ; le point lacrymal ne se trouvant plus alors dirigé vers le lac des larmes, celles-ci coulent le long de la joue, au lieu de pénétrer dans le canal nasal.

Causes de la paralysie du nerf facial. — La paralysie du nerf facial peut être due à une maladie cérébrale ou à quelque affection du nerf lui-même, soit dans son passage à travers l'aqueduc de Fallope, soit à sa sortie par le trou stylo-mastoïdien.

La lésion du nerf pendant son trajet à travers l'aqueduc de Fallope est généralement due à une carie des parois osseuses de la caisse du tympan (2). L'affection du nerf à sa sortie du trou

(1) Œil-de-lièvre, ainsi appelé parce que l'on croyait que les lièvres dormaient les yeux ouverts.

(2) Voyez l'article Maladies de l'oreille et de l'ouïe (ear and hearinge), dans Cyclopœdia ofpraclical surgery.

«tylo-mastoïdiën peut être produite par une pression sur le nerf par l'hypertrophie d'un ganglion lymphatique, ou par quelque autre tumeur. Parfois l'affection du nerf revêt un caractère rhumatismal, comme on le voit quelquefois dans la paralysie du nerf de la troisième paire (p. 594).

Traitement. — Le traitement se confond avec celui de la maladie du cerveau, de l'oreille, du ganglion lymphatique, ou delà tumeur. Dans les cas où la paralysie du nerf semble être causée par le froid et où il n'y a pas de maladie de l'oreille ou de gonflement à l'angle de la mâchoire, il faut avoir recours au traitement indiqué pour la paralysie rhumatismale du nerf de la troisième paire .

2° Lagophthalmos par rétraction organique ou adhérences des paupières.

Le raccourcissement organique ou la rétraction des paupières qui produit le lagophthalmos est souvent causée, comme l'ectropion. par le retrait d'une cicatrice vicieuse, suite d'une brûlure ou de quelque autre plaie, ou par une adhérence de la paupière et du bord orbitaire survenue à la suite d'une carie.

Traitement. — Ce genre de lagophthalmos ne peut être guéri que par l'une des opérations décrites plus haut pour Fectropion, le choix du procédé étant déterminé par la nature du cas. Lorsque la cause de la maladie FlG- 131> est une carie du bord de

l'orbite, la première chose à faire est, bien entendu, de remédier à celle-ci.

Voici la relation d'une opération que j'ai faite dans un cas de rétraction avec fente de la paupière (lagophthalmos et coloboma de la paupière).

La figure 131 représente l'œil avant l'opération. Le malade était un jeune homme de vingt ans environ. La distorsion de la paupière et la destruction du globe étaient le résultat d'une blessure produite, dans l'enfance , par l'explosion d'une bouteille de limonade.