VI. — Classification. — Résumé des lésions anatomiques

Tels sont les désordres les plus importants fournis à l'observation par l'affection qui nous occupe ; rarement on les voit réunis, presque toujours il y a prédominance de telle ou telle anomalie sur les autres moins marquées, ou même pouvant faire défaut. C'est ainsi que se forment des espèces morbides différant entre elles par leurs symptômes, leur marche et leur terminaison. On peut par suite distinguer quatre formes de la maladie :

1° Cas avec prédominance des troubles cérébraux ;

2° Cas avec prédominance de l'affection des reins j

3° Cas avec prédominance des troubles ayant leur siège dans le canal intestinal, dans les glandes qui en dépendent et particulièrement dans le foie.

4° Dans un quatrième groupe on peut ranger les formes dans lesquelles les lésions locales sont peu marquées et n'exercent qu'une influence médiocre sur l'évolution de la maladie, mais où l'anémie el l'hydrémie consécutives à l'affection de la rate constituent l'anomalie principale. Dans ces cas le pigment contenu dans le sang n'a qu'une importance secondaire ; son abondance et sa composition ne causant pas ici de lésions étendues de la circulation capillaire, il n'en résultera aucun dommage notable, si toutefois l'on parvient à s'opposer avec succès à l'anémie.

Pour donner une idée générale du degré de fréquence des divers symptômes et des lésions anatomiques qui leur correspondent, je

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vais transcrire ici une analyse succincte de cinquante et un cas observés à Breslau. Les conclusions à en tirer ne sont naturellement valables que par rapport à cette épidémie, et ne peuvent être généralisées sans restrictions.

Sur ces cinquante et un cas, trente-huit se terminèrent par la mort, treize par la guérison (1). Les symptômes graves, tels que délire, convulsions, coma, etc., se montrèrent vingt-huit fois ; sur ces vingthuit cas, sept fois le cerveau était dépourvu de pigment, deux fois il y avait hémorrhagie méningée et pigmentisation, une fois on trouva des cysticerques.

On constata vingt fois l'albuminurie, compliquée dans deux cas d'hématurie et dans cinq de suppression d'urine. Quatre fois l'albuminurie existait sans pigmentisation, mais deux fois alors les reins avaient subi une dégénérescence lardacée. Dans cinq cas on reconnut la présence du pigment sans que l'urine contînt de l'albumine ; le pigment n'existait qu'en petite quantité.

Dans dix-sept des cinquante et une observations, on a noté une diarrhée profuse accompagnée cinq fois de dysentérie. En outre il y eut trois cas d'hémorrhagie intestinale profuse ; l'ictère existait dans onze cas, il n'était pas très-marqué, sans qu'il y eût une coloration appréciable de la peau et de l'urine ; on découvrit souvent du pigment biliaire dans les épanchements séreux de la plèvre, etc., etc.

Dans tous les cas suivis de mort, le foie contenait beaucoup de pigment. Dix fois il parut hypertrophié et gorgé de sang, neuf fois ii était atrophié. Dans neuf cas les cellules hépatiques renfermaient beaucoup de graisse. On put d'autres fois démontrer l'existence d'une petite quantité de matière lardacée.

Toutefois à une seule exception près la rate était pigmentée, trois fois elle était lardacée. Dans trente cas son volume dépassait les limites normales.

Les formes appartenant au premier et au deuxième groupe ne peuvent être examinées que succinctement dans cet ouvrage qui traite spécialement des affections du foie. J'en rapporterai donc seulement quelques exemples pour montrer la part que le foie y prend. Nous devons surtout nous occuper ici des cas où l'affection hépatique et les troubles qui en dépendent, jouent un rôle prédominant.

(I) Parmi les cas où la terminaison fut heureuse, on n'a tenu ;compt.e ici que do ceux où la présence du pigment avait été constatée dans le sang. Ces nombres ne peuvent donner la mesure de la mortalité, parce que l'examen du sang a souvent été négligé lorsque aucun accident gi'avo n'appelait l'attention sur ce point.

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i° Formes avec troubles cérébraux.

Observation LVIII. — Fièvre intermittente tierce de trois mois de durée coma siwvenu en dernier lieu 'pendant l'accès. Pneumonie passant à l'induration. Mort subite. — Autopsie : Dépôts Je pigments dans la rate et le foie. Induration du poumon, pas de pigment dans le cerveau. — M. Klein, serrurier, âgé de 65 ans, fut admis le 7 janvier 1855 ; il avait perdu connaissance. Il paraît avoir été, depuis trois mois, sous l'influence d'une fièvre tierce qui, dans les derniers temps, prit les caractères d'un typhus irrégulier, et se compliqua de perle de connaissance pendant les paroxysmes.

Le 8. — La connaissance est revenue. L'examen montre une augmentation modérée du volume de la rate; au côté gauche du thorax, on trouve, depuis le milieu du scapulum jusqu'à la base, de l'obscurité du son et de la respiration bronchique.

Les crachats manquent. Le malade nous apprend que huit jours avant, pendant un frisson, il a éprouvé une douleur vive dans le côté gauche et rendu des crachats safranés.

Le prochain accès fébrile fut coupé avec du quinquina et du sel ammoniac.

Les phénomènes de consonnance et l'obscurité du son restèrent les mêmes; en môme temps, faible expectoration d'un mucus grisâtre, fréquence du pouls oscillant entre 80 et 90; appétit normal, évacuations régulières, sommeil tranquille; pas d'albumine ni d'œdème, anémie considérable.

Prescription : Muriate de fer ammoniacal.

Le 21, au malin, le malade mange sa soupe ; on le met sur un siège pour disposer son lit, il perd connaissance et meurt. Autopsie, 24 heures après la mort.

Les membranes cérébrales contiennent peu de sang; il en est de même du cerveau, dont la consistance e^ la couleur n'ont rien d'anormal. On ne trouve pas de pigment dans les capillaires de la substance corticile.

Muqueuse des voies aériennes pâle. Le poumon droit est sec, emphysémateux et contient peu de sang; le gauche, très-intimement uni à la paroi costale, a diminué de volume ; son parenchyme est dur, non friable, la surface de la coupe est très-peu granulée, d'un brun clair uniforme ; les bronches sont un peu dilatées, leur membrane est rouge ; le lobe supérieur contient peu de sang.

Le cœur renferme du sang noir en caillots mous.

La muqueuse gastro-intestinale est pâle.

La rate est augmentée d'un tiers, légèrement ridée. Son parenchyme est mollasse, coriace, d'une couleur bleuâtre.

Le foie a le volume et la consistance de l'état sain, il est d'un noir brun.

Labile est jaune et trouble.

La couche corticale des reins est atrophiée. Vessie et prostate normales.

Observation LIX. — Catarrhe gastrique fébrile, vertige, convidsions, coma, retour à l'état de connaissance. Développement des parotides. Albuminu-. rie. Mort par épuisement. — Autopsie: Mclanémie. Accumulation de pigment dans la rate, le foie, la substance corticale du cerveau et des reins.

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— Rosine Hornig, femme d'ouvrier, âgée de 61 ans, vint à l'hôpital, le 22 août I85i, après avoir éprouvé pendant quatre jours de l'inappétence, des douleurs de täte et du vertige; l'examen fit constater l'infiltration du sommet des deux poumons, un enduit grisâtre sur la langue, un léger gonflement de l'épigastre, une tuméfaction modérée de la rate. Le pouls variait de 80 à 90, il n'y avait pas eu de frisson.

Le 24. — Lamalade fut agitée, se plaignit de céphalalgie assez vive, et tomba ensuite rapidement dans des convulsions générales qui durèrent environ deux heures, avec de courts intervalles, et laissèrent la malade dans une perte de connaissance complète. Le 23, la connaissance n'était pas encore revenue ; pouls à 84. L'urine, évacuée à l'aide du cathéter, contenait une quantité modérée d'albumine, mais on n'y trouva pas de coagulums de fibrine; évacuations alvines involontaires, grande agitation, soupirs et gémissements répétés, de sorte qu'on dut, pour isoler l'a malade, la transférer dans une autre division.

Là, elle resta assez tranquille, comme on nous le rapporta; la connaissance revint graduellement; cependant la malade resta avec l'intelligence obtuse, elle ne répondait qu'en hésitant aux questions qu'on lui adressait. Peu de jours après se développa une infiltration inflammatoire à l'angle de la mâchoire inférieure, dans le tissu conjonctif qui i entoure la parotide. La tumeur, couverte de cataplasmes, se ramollit, : s'ouvrit et donna issue à une grande quantité de pus fétide. La malade ■ s'affaiblit de plus en plus et mourut d'épuisement, en pleine connais- : sance, sans que les convulsions eussent reparu.

Autopsie : Le M septembre, vingt heures après la mort. Les os du crâne et les membranes du cerveau contiennent beaucoup i de sang, la substance corticale du cerveau paraît couleur de chocolat et franche fortement sur la substance blanche. Celle dernière contient une quantité de sang normale, et a une bonne consistance. Le microscope montre une grande quantité de pigment dans les vaisseaux capillaires. Le sommet des deux poumons présente une infiltration tuberculeuse grise, qu'on ne trouve plus à la partie inférieure de ces organes modérément congestionnée.

Le sang que renferme le cœur est en caillots de couleur foncée. On y découvre une grande quantilé de pigment en cellules ou en amas.

La rate, augmentée de moitié et en bouillie, a une couleur gris-brun sale; on y trouve, comme dans le sang, de nombreuses cellules de pigment et des granulations brunes et noires.

Le foie a des bords tranchants et une surface lisse; son parenchyme présente une consistance normale et une couleur gris-brun; une partie de ses cellules contiennent une grande quantité de graisse. La bile est pâle et sans albumine. L'estomac contient une ancienne ulcération cicatrisée. Sa muqueuse est pâle, ainsi que celle du petit et du gros intestin .

Les reins ont une apparence normale; un examen attentif fait cependant découvrir dans les glomérules et les canalicules urinifères une assez grande quantité de pigment.

Observation LX. — Fièvre quotidienne, gonflement de la rate, coma, mort. — Autopsie : Mclanômic, accumulation de pigment dans la rate, le foie, les reins et la substance corticale du cerveau. — Elisabeth Ermler, Frf.riciis, :t" édit. ,.,

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veuve d'un tailleur, âgée de 45 ans, vint à l'hôpital le 13 septembre 1854 ; elle dit avoir des accès de fièvre quotidiens depuis une semaine, mais elle avait auparavant une santé parfaite. Cependant ses assertions nous paraissent offrir peu de certitude, à cause de l'hébétude et de la dureté d'oreilles, qui se sont développées depuis les derniers huit jours. La malade ne peut dire si la fièvre débutait par un stade de froid. Les organes de la respiration et de la circulation sont à l'état normal, le pouls est mou et petit, à 90, la langue sèche, le ventre souple et plat; pas de diarrhée. La rate dépasse les fausses côtes de 1 pouce ; pas d'éruption de roséole. La peau est un peu grise jaune, mais pas d'une, manière bien notable, la température est élevée.

Prescription : Acide muriatique avec quina.

La stupeur s'élève rapidement jusqu'au coma complet. Le visage est pâle, les pupilles rétrécies. La température reste élevée, le pouls bat de 80 à 100. L'urine s'échappe involontairement et n'est pas examinée.

Mort le 18 septembre.

Aulopsie : 20 heures après la mort. — Membranes cérébrales modérément injectées, faibles caillots décolorés dans les vaisseaux. La substance corticale du cerveau a une couleur plombée, on trouve dans ses vaisseaux capillaires une quantité modérée de granules et de masses de pigment; la substance blanche a une consistance normale. La cavité arachnoïdienne contient une faible quantité de sérum.

La muqueuse des voies aériennes est pâle ; au sommet des deux poumons le parenchyme est induré ; à droite on trouve quelques dilatations bronchiques contenant une bouillie calcaire; il y a de l'œdème à la partie postérieure et inférieure.

Le cœur contient une petite quantité de sang en caillots mous, dans lesquels on peut constater la présence de nombreuses particules de pigmen t.

La rate est augmentée d'un tiers, flasque, ridée à sa surface, molle et de couleur gris-brun.

Le foie porte sur ses deux lobes une trace de constriction due' au corset; la surface est lisse, le parenchyme friable, couleur chocolat ; à gauche proémine, à la face inférieure, un sac d'échinocoques en voie de destruction. Les cellules du foie contiennent du pigment brun et peu de graisse.

La muqueuse de l'estomac est boursouflée et a une couleur livide; ceile de l'intestin gréle et du gros intestin présente par places une teinte d'un gris ardoisé.

Les reins sont à l'état normal en apparence, lesglomérules contiennent une grande quantité de pigment. On ne trouve dans la vessie qu'une petite quantité d'urine légèrement albumineuse; rien d'anormal dans les organes génitaux.

Obsehvation LXI. — Fièvre sans caractère déterminé, délire, coma, vomissements, mort au quinzième jour. — Autopsie : Piyment dans le sang, la substance corticale du cerveau, le foie, lesrei7is,et la rate; celle-ci est peu augmentée de volume; pas d'albuminurie. — Bertha Meissner, âgée de 38 ans, couturière, fut admise, le tl septembre 1854, dans l'état de perle de connaissance. Lllc parait être malade depuis quatorze jours, et avoirl perdu connaissance depuis le commencement de la semaine dernière,! à la suite de délire et d'une grande agitation. La patiente a un teint]

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pAle, jaune sale; la tète et les extrémités sont froides, les yeux couverts de mucus; les pupilles ont une grandeur moyenne et les mouvements de l'iris sont un peu lents. Pouls petit, à 84; on ne constate pas d'augmentation de la rate. Ventre mou, selles claires, fortement colorées en brun, involontaires. Urine non albumineuse.

La malade s'affaiblit très-rapidement, malgré l'emploi de tous les moyens d'excitation, et quatorze heures après son entrée ce n'était, plus qu'un cadavre; nous n'avons pas observé de frisson, et les parents ne purent non plus rien nous apprendre à ce sujet.

Autopsie : Iii heures après la mort.

La face internedu crâneest couverte d'une couche mince d'ostéophytes ; la dure-mère est très-adhérente par places, la pie-mère contient peu de sang; sous l'arachnoïde est épanchée une petite quantité de sérosité claire. La substance corticale du cerveau a une couleur gris-cendré foncé, ses capillaires sont remplis de granules de pigment. La substance blanche, peu injectée, a sa consistance normale; les ventricules latéraux ont leur capacité habituelle.

Les voies aériennes et les poumons offrent peu d'anomalies; les parties postérieures et inférieures des derniers sont le siège d'un engouement et d'un œdème hypostatiques. La coloration pigmentaire y est remarquable.

Le cœur, ainsi que les gros vaisseaux, ont les caractères de l'état sain; le sang du ventricule droit et du ventricule gauche est riche en pigment.

La muqueuse de l'estomac est un peu épaissie, d'un gris ardoisé ; elle présente quelques ecchymoses sur ses plis proéminents. Les glandes mésentériques et le canal intestinal sont à l'état normal.

La rate est un peu tuméfiée, située fort en arrière; son parenchyme est très-mou, d'un gris sale ; on y découvre une grande quantité de pigment brun et noir en masses et en cellules.

Le foie a son volume ordinaire, sa surface est lisse, ses bords sont tranchants; son parenchyme mou est d'une couleur brun-gris sale. Les cellules paraissent pâles; les capillaires sont remplis de pigment. La vésicule biliaire contient, avec de nombreuses petites concrétions, beaucoup de bile claire, muqueuse, pâle.

Les reins ont une surface lisse, ils sont ratatinés et contiennent peu de sang; les glomérules contiennent des masses de pigment. La vessie est complètement vide.

Utérus de vierge ; les deux ovaires présentent de petits corps jaunes.

Ousehvation LXII. — Fièvre intermittente à type irrégulier, deux paroxysmes cie48 heures, délire furieux pendant ces accès. Guérison. — Ileinr. E., ceinturier, âgé de 39 ans, avait éprouvé l'année précédente, pendant plusieurs semaines, une fièvre intermittente, et fut pris à la fin de juillet : de douleurs violentes dans la région de la rate, avec gonflement modéré d de cet organe. En môme temps il existait un catarrhe apyrélique des voies aériennes. 11 fut traité â la Polyclinique par le chlorhydrate d'amimoniaque et plus lard par le sénéga.

Le 29 juin, à midi, il fut pris d'un frisson modéré qui dura environ une demi-heure et fut suivi de chaleur, d'une violente céphalulgie et d'un délire furieux. Vers le soir, le malade était complètement sans connaissance, le pouls à 130, la peau couverte de sueur. La sueur et la fré-

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quence du pouls ne diminuèrent que le d or juillet à midi, la connaissance revint ; le soir le malade élait sans fièvre.

Prescription: Sulfale de quinine, 3 grains toutes les deux heures.

Le 5, à midi, la température s'éleva ; pouls à 92, dicrote, langue sèche, céphalalgie violente. Cet élat dura jusqu'au 7, où une sueur profuse avec développement de sudamina se manifesta; le pouls tomba à 70.

Par l'emploi continué de la quinine, le malade se rétablit promplement et put sortir le 16.

Observation LXIII. — Intermittente quotidienne avec vertige intense, fièvre vertigineuse — dePaccinotti. Guérison avec la quinine. — Carl Förster, âgé de 30 ans, souffrait depuis le milieu de septembre d'une fièvre intermittente à type quotidien, compliquée d'un vertige très-prononcé. Le malade pouvait à peine faire deux pas sans chanceler; en essayant de traverser la salle, il tombe plusieurs fois et on est obligé de le conduire. Ses téguments sont d'un gris brun, comme ceux d'un mulâtre, la rate est gonflée, l'urine ne contient pas d'albumine. La fréquence du pouls est augmentée, il a de la céphalalgie. Le frisson et les autres symptômes de la fièvre manquent, l'appétit n'est pas troublé, les garde-robes sont normales.

Déjà, avant son entrée à l'hôpital, il avait été traité inutilement par les ventouses, les purgatifs, etc. ; on employa la quinine, le vertige diminua rapidement et disparut peu à peu complètement.

Le malade put être renvoyé peu de jours après, parce qu'il n'y avait pas d'anémie qui exigeât un traitement plus long.

2° Formes avec prédominance de maladie des reins.

Observation LXIV. — Intermittente cjuolidienne de quatre semaines de durée ; diarrhée, albuminurie et hématurie ; apparition brusque de l'assoupissement et des convulsions. Mort. — Autopsie : Quantités considérables de pigment dans la rate, le foi?, les reins et le cerveau. — C. Runschke, âgé de 50 ans, vint à la clinique le 3 août 1854, se disant atteint depuis quatre semaines d'une fièvre intermittente quotidienne, à laquelle s'ajouta de la diarrhée dans les derniers temps. Ses téguments sont d'un blanc jaunâtre, très-prononcé; il n'y a cependant d'œdème nulle part ; la rate dépasse les fausses côtes d'un pouce environ; le ventre est mou, indolent, sans ascite ; le foie a son volume normal; les organes de la respiration et le cœur sont sains.

L'urine est d'un rouge brun foncé, se coagule par l'addition de l'acide nitrique et à la température de l'ébullition ; le pouls est à 80 ; le malade se plaint beaucoup de céphalalgie.

Prescription : Quinine avec opium.

4 août. — Le malade dit avoir éprouvé un accès de froid pendant la nuit, cependant la garde n'en a rien remarqué; le pouls n'a pas varié; il est petit, mou, à 80 ; la douleur de löte s'est considérablement accrue; une selle moulée.

Prescription : Quinine avec élixir acide de Haller.

Dans la nuit, agitation subite avec gémissements profonds; le professeur Rühle, qui fut appelé, trouva le malade dans un coma profond avec une respiration irrégulière, interrompue, le pouls petit et fréquent; pas de dilatation de la pupille; température delà tète élevée.

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Vers 7 heures du malin, la mort arriva avec de légères convulsions.

Autopsie : 14 heures après lamorl. — La pie-mère est très-injectée ; la dure-mère est épaissie et très-adhérente à la face interne de la voûlc crânienne.

Les membranes du cerveau enlevées, la substance grise parait d'une teinte chocolat foncée cessant brusquement sur la limite de la substance blanche ; cette couleur est très-prononcée dans les corps striés et le cervelet; une coloration pigmenlaire foncée existe aussi dans le pont de Varole; la substance blanche est traversée par de fines stries noirâtres ; le cerveau ne présente du reste aucune altération de consistance ni aucune aulre anomalie.

Voies aériennes pâles; poumons congestionnés et œdémateux ; le cœur contient une quantilé modérée de sang en caillots mous, foncés, et beaucoup de pigment sous différentes formes.

La rate est grosse, molle, et présente des taches foncées ; le foie a son volume normal, sa surface est lisse, ses bords sont tranchants; le parenchyme d'un gris brun contient du pigment; la bile est pâle et abondante.

La muqueuse gastrique est d'un gris ardoisé, celle de l'intestin tout à fait normale; le pancréas est d'une couleur plus foncée qu'à l'ordinaire ; les reins sont lobulés et présentent à la coupe une surface homogène, brune, lisse ; les glomérules des capsules de Malpighi contiennent eu grande quantité des cellules et des masses de pigment.

La vessie est hypertrophiée et renferme unegrande quantilé d'urine sanguinolente ; en avantdu bulbe de l'urèthre exisleun léger rétrécissement.

Observation LXV. — Symptômes typhoides, fièvre continue, coma, urine sanguinolente, très-albumineuse contenant des caillots colorés en noir, pneumonie du côté droit, avortement. Mort. — Autopsie le seizième jour : Raie et foie ramollis et contenant beaucoup de pigment, oblitération des vaisseaux des reinspar du pigment. — Rosalie Ilelmann, âgée de28ans,entraà l'hôpital le 25 août, après avoir été soignéependant quinze jours pour une maladie fébrile regardée comme un typhus. Elle était complélement privée de connaissance ; la peau couverte de sueur était d'un gris jaunâtre ; pouls petit, mou, à 120; respiration fréquente, irrégulière, stertoreuse. Le thorax présente en avant une résonnance normale, par places un son fympanique bref ; il y a de la matité à droite en bas et en arrière ; dans ce dernier point la respiration est consonnante ; râles sonores en avant ; tons du cœur à l'état normal; la malade est au huitième mois de la grossesse.

A 10 heures du soir apparaissent des douleurs qui, vers 2 heures, amènent au jour un enfant vivant ; l'état général ne se modifie pas. La dyspnée et la fréquence du pouls augmentent ; celui-ci s'élève jusqu'à 130; la peau est chaude et ruisselante de sueur; une selle involontaire ; l'urine évacuée avec la sonde est sanguinolente, riche en albumine et en caillols fibrineux. Mort vers une heure de l'après-midi.

Autopsie : 10 heures après la mort. — Membranes du cerveau cl substance Cérébrale un peu hyerhémiées, de consistance et de couleur normales ; muqueuse des voies aériennes injectée et couverte de mucosités spumeuses; lobes supérieurs des poumons congestionnés et œdémateux ; en bas et à droite le parenchyme est privé d'air, friable, d'un gris jaunâtre, et donne à la pression un liquide purulent; le bord do lobe inférieur du poumon gauche est affaissé ; le cœur est flasque et rata-

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liné, les valvules sont à l'état normal ; le sang coagulé dans les oreillettes contient beaucoup de pigment.

La rate est notablement tuméfiée, en bouillie et couleur chocolat ; le sang des veines spléniques est fortement coloré par du pigment.

Le foie est d'un brun noirâtre ; son parenchyme ne présente pas l'aspecl lobulé ; la surface des coupes est lisse, les bords sont tranchants, la consistance est friable, les cellules hépatiques sont très-pâles, la bile foncée, visqueuse et épaisse.

La muqueuse gastrique est ramollie et injectée, parsemée çà et là d'ecchymoses ; glandes mésenlériques petites, sans infiltration ; muqueuse de l'intestin grêle pâle, sans développement de l'appareil glandulaire; injection plus forte dans le gros intestin.

Volume des reins normal, surface lisse, quantité de sang modérée ;les glomérules des capsules de Malpighi contiennent de nombreuses masses de pigment brun et noir.

La vessie renferme une faible quantité d'urine sanguinolente, avec des caillots cylindriques, pâles, traversés par des masses de pigment.

Observation LXVI. — Fièvre quarte, albuminurie intermittente, anasarque, dysenterie. Gucrison rapide par la quinine et le fer. — Henriette Schadeck, femme de journée, âgée de 27 ans, enceinte de six mois, vint à l'hôpital le 8 novembre avec une fièvre quarte qui durait depuis six semaines. La malade avait un œdème très-prononcé des extrémités supérieures et inférieures, ainsi que du visage ; l'urine peu abondante était riche en albumine et en caillots fibrineux, en partie colorés en noir par du pigment; la rate dépassait de 4 cent, le bord des fausses côtes; les viscères thoraciques étaient sains; l'anasarque paraissait s'être développée peu après le début de la fièvre.

L'albuminedes urines diminua considérablementle 0, etdisparut presque complètement le 10 ; le i 1 survint un accès violent, accompagné de la réapparition de l'albuminurie au môme degré qu'auparavant.

Le 13, évacuation fréquente de mucosités mélangées de sang, avec ténesme; la fièvre est coupée avec la quinine, la dysenterie combattue par des lacements, du tannin et de l'opium ; 18, la dysenterie cesse, l'albumine a disparu. A partir du 13, on a employé le lactate de fer; l'urine augmente considérablement de quantité, l'œdème se dissipe, de sorte que le 8 décembre on peut congédier la malade guérie.

3° Formes avec participation prédominante du foie et du canal gastro-intestinal.

La participation du foie s'annonce dans beaucoup de cas par une sensation de pression dans l'hypochondre droit et par une augmentation du volume de la glande. Cependant ces signes peuvent faire défaut, bien que les ramifications terminales de la veine porte soient gorgées de pigment. Fréquemment on observe une légère teinte ictérique de la peau et de la conjonctive ; dans l'urine on trouve du brun biliaire ou quelques matières colorantes analogues ; du reste ces symptômes ne sont pas constants. Quand le passage du sang de la veine porte à travers le foie éprouve de

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grands obstacles, on voit bientôt apparaître du côté de la muqueuse gastro-intestinale et du péritoine les suites de l'hyperhémie congeslive : il se produit des hémorrhagies, ou bien une exagération de la sécrétion intestinale, des diarrhées profuses, parfois môme une ascite aiguë.

Trois fois j'ai observé des hémorrhagies de l'intestin ; elles étaient intermittentes et arrivaient avec le paroxysme fébrile ; elles résistèrent aux moyens thérapeutiques anti-hémorrhagiques, mais codèrent à de fortes doses de quinquina.

Le premier cas de cette espèce, qui se présenta à moi, eut une terminaison fatale, parce que la fièvre, qui était continue, fit prendre l'affection pour un typhus. Le sujet était un jeune homme de 20 ans, qui résidait dans la ville d'O... Après quinze jours de ce que les médecins nommèrent un typhus léger, des hémorrhagies intestinales violentes se déclarèrent. Lorsque je vis le malade, il avait déjà perdu par les selles plusieurs livres de sang, il était extrêmement faible, sa peau avait une teinte d'un gris jaune ; le pouls à peine sensible donnait 110 pulsations. Les hémorrhagies s'étaient produites en trois accès, séparés chaque fois par une intermission de deux jours de durée; leur apparition était accompagnée d'une excitation considérable du système vasculaire ; les stypliques, tels que l'alun et le chlorure de fer, paraissaient les avoir arrêtées. Le quatrième accès, qui eut lieu également après un repos de deux jours, amena la mort.

Peu de temps après, je vis, dans le même endroit, un autre malade chez lequel on avait aussi diagnostiqué un typhus, parce que, après quatre accès de fièvre quotidienne, l'intermission était devenue obscure. Dans ce cas encore il existait une hémorrhagie intestinale profuse, qui chaque jour, au même moment, présentait une exacerbation. On eut recours en vain aux stypliques. Le quinquina et l'élixir acide de Haller firent disparaître l'hémorrhagie, et amenèrent la convalescence.

Chez un troisième malade atteint de fièvre quarte, l'hémorrhagie intestinale revenait tous les trois jours, et chaque fois était compliquée d'hématurie ; dans ce cas encore, le quinquina réussit.

Il se produisit en outre à cette même époque de nombreux cas semblables aux précédents; j'ai choisi, pour les rapporter, ceux-là seuls que j'ai pu suffisamment observer. A l'autopie nous trouvâmes, pour résidu de ces sortes de stases, des suffusions noires de lu sé reuse intestinale et du mésentère. On ne put constater si pendant la vie, elles étaient accompagnées d'hémorrhagies de l'intestin .

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Dans d'autres cas, où la stase du sang de la veine porte semblait être moins intense, il yavail une sécrétion profuse de la muqueuse gastro-intestinale et de rapides épanchements dans la cavité abdominale. La diarrhée était surtout fréquente chez les individus qui, pendant l'inondation de 1854, travaillaient dans l'eau ; elle dégénéra souvent alors en dysenterie. Je ne puis dire positivement si la gêne de la circulation dans la veine porte agissait seule ici, ou si elle était aidée par d'autres forces efficientes. Au moment où régnèrent ces affections, on vit rarement se produire le catarrhe intestinal, spontanément et indépendamment d'une flèvre intermittente.

Lorsque, pendant le cours de la fièvre intermittente, les suites qu'entraîne l'accumulation pigmentaire dans la veine porte paraissaient peu considérables, il arrivait souvent que, dans une période plus avancée de l'affection, on voyait se produire les résultats ultérieurs de l'accumulation. C'est ainsi qu'alors une partie des capillaires s'oblitérait, les cellules du parenchyme disparaissaient au voisinage du vaisseau, et il se développait une atrophie chronique, semblable à celle qui a été décrite {Observation LXXIII) (1).

Observation LXV1I. — Fièvre intermittente avec récidives nombreuses et type quarte en dernier lieu; albuminurie à un haut degré, cylindres fibrineux contenant du pigment ; développement rapide de l'œdème et de l'ascite ; ponction aprc's l'emploi sans succès da fer et des drastiques ; récidive de la fièvre ; paroxysme de deux jours de durée. Mort par épuisement. — Autopsie : Pigment dans la rate, oblitération des capillaires du foie, atrophie de l'organe, accumulation de pigment dans les reins, pneumonie consécutive. — Schirmer (Doroth.), âgée de 38 ans, femme d'ouvrier, resta du 10 mai au 31 juillet dans la division de la clinique ; elle souffrait souvent et depuis longtemps d'une fièvre intermittente à type variable qui, pendant l'hiver, avait pris presque sans interruption le caractère quarte. Au moment de l'admission de la malade, la fièvre présente la forme de quarte double ; depuis 14 jours cette femme remarque de l'œdème aux pieds et une diminution notable de la sécrétion urinaire ; l'urine est trouble, colorée en gris jaunâtre, et contient une énorme quantité de cylindres fibrineux, qui sont en partie couverts de grains et de cellules de pigment de couleur noire. A la température de l'ébullition l'urine se prend en un coaguluru ferme ; les régions rénales sont sensibles à la pression ; la rate dépasse le bord des fausses côtes d'environ 4 cent., le sang obtenu par une ventouse, en ayant soin d'éviter tout mélange étranger, contient des masses de pigment brunes et noires, sous forme c!e conglomérats et de cellules.

(1) Haspel (Maladies de l'Algérie, t. I, p. 333) parait avoir déjà observé un cas de cette espèce. Sur un individu qui, à la suite d'une fièvre intermittente tierce, fut pris d'une diarrhée opiniâtre avec ascite, et qu'on dut ponctionner plusieurs fois, il trouva le foie petit, se déchirant difficilement, et coloré en noir à l'intérieur.

FOIE PIGMENTÉ.

Après l'administration d'un drachme de quinine les accès fébriles ne reparaissent plus ; cependant l'urine ne change pas de nature, sa quantité reste aussi faible ; vomissements répétés d'un liquide muqueux, do couleur verdâtre, sans maux de tête ni abattement des traits.

Prescription : Suc de citron .

La quantité d'urine augmente un peu, les vomissements cessent, l'appétit se développe.

Présomption : Lactale de fer.

L'œdème des pieds diminue, mais l'ascite se développe très-rapidement, et monte bientôt assez haut pour gêner la respiration ; la coloquinte, la gomme-gulte et autres drastiques semblables ont peu d'influence sur cet épanchement ; un emploi énergique de ces remèdes occasionne des troubles digestifs, des vomissements, etc., de sorte qu'il ne paraît pas prudent de les continuer.

Le 10 juillet on évacue par la ponction environ 12 litres de sérosité claire; le volume du foie, qu'on peut alors déterminer plus exactement, est peu diminué.

Le 12 juillet, dans l'après-midi, un accès de fièvre se présente, frisson, chaleur, sueur ; le 13, état satisfaisant.

Le 14, pendant la nuit, mal.gré l'emploi de la quinine, survient un nouveau paroxysme, qui ne se termine pas dans le môme délai ; le pouls reste très-fréquent, monte jusqu'à 140, et est à peine sensible, sans qu'on constate de troubles cérébraux, de dyspnée, de changements physiquement appréciables dans le cœur et le péricarde ; cette fréquence du pouls dure du 14 au soir jusqu'au 17 au matin, où celui-ci tombe tout à coup à 88 ; il ne se produit pas de nouveaux accès fébriles ; les pulsations oscillent jusqu'à la fin entre 80 et 90, mais l'ascite augmente rapidement, l'œdème des pieds prend un développement considérable, le décubitus dorsal se prononce, et, après une longue agonie, la malade meurt le 31 sans phénomènes cérébraux.

Autopsie: Le 1er août, 12 heures après la mort.

La voûte crânienne, les membranes du cerveau et la substance cérébrale ne présentent aucune modification importante relativement au degré d'injection, à la couleur et à la consistance : muqueuse des voies aériennes pâle ; la partie supérieure du poumon gauche est œdémateuse ; la partie inférieure est traversée par un noyau peu étendu d'infiltration mollasse ; la plèvre est en ce point couverte d'une mince couche d'exsudat floconneux.

Le poumon droit présente en bas les caractères de l'hyposlase ; il est emphysémateux sur son bord antérieur ; le péricarde contient environ trois onces de sérosité claire ; le tissu musculaire et l'appareil valvulaire du cœur sont à l'état sain ; le sang de l'oreillette droite forme un caillot ferme ; l'œsophage est pâle ; la muqueuse de l'estomac est ecchymosée par places, d'un gris ardoisé dans la région du pylore ; la membrane interne de l'intestin, pâle en haut, présente dans le gros intestin une infiltration œdémateuse et par places une vascularisation à gros traits. Matières fécales jaunes ; pancréas et glandes mésentériques à l'état sain. La rate n'est pas tuméfiée, elle est flasque, ridée, sa capsule est épaissie, le parenchyme souple, d'un bleu grisâtre.

Le foie présente à gauche un lurge rebord atrophié ; on voit dans la

FOIE PIGMENTÉ.

membrane séreuse des traînées blanches de vaisseaux oblitérés ; le parenchyme offre à la coupe une surface lisse, il est un peu friable, d'un gris brun ; le volume total est diminué ; la vésicule biliaire, très-distendue et adhérente au côlon et à leslomac, contient une bile verte, un peu albumineuse.

L'examen microscopique fait constater dans la rate, dans le sang de la veine porte et les capillaires du foie du pigment noir sous les formes connues.

Les reins ont le volume de l'état sain; leur surface est lisse, la capsule très-adhérente, la substance corticale, d'un gris jaune, mollasse, friable. Le microscope montre du pigment dans les glomérules comme dans les vaisseaux de la substance corticale, et çà et là aussi dans les canalicules urinifères. La muqueuse vésicale est ecchymosée, l'urine peu abondante et riche en albumine.

Les organes génitaux n'offrent aucun changement notable ; dans l'ovaire droit existe un kyste gros comme une noisette.

Observation LXVIII. — Dysenterie d'une faible intensité, albuminurie. Mort par épuisem?nt. — Autopsie : Pas de troubles cérébraux, accumidation de pigment dans la rate et le foie, dans le cerveau, les reins et le pancréas. — Weiss (Josepha), femme de journée, âgée de 54 ans, vint à l'hôpital le 29 août 1854.

Cette femme, très-abattue, maigre, anémique, dit souffrir depuis trois semaines d'une diarrhée qui entraîne du mucus sanguinolent, avec un violent ténesme. Elle attribue cet accident à un refroidissement ; elle n'a jamais éprouvé d'accès de fièvre intermittente. A son entrée le splhncler de l'anus fut trouvé tellement relâché que des matières sanguinolentes s'en échappaient continuellement. La vessie était paralysée. L'urine évacuée avec le cathéter était foncée et contenait de grandes quantités d'albumine.

Au moyen d'un régime nourrissant conven able, du vin, d'une décoction de colombo et de lavements au tannin, o n obtint une amélioration passagère. Mais bientôt la maladie du gros intestin prit une nouvelle intensité, l'épuisement fit de rapides progrès ; la malade devint de plus en plus apathique, tomba dans l'assoupissement, tout èn continuant cependant à répondre d'une manière parfaitement juste aux questions. Elle mourut le 9 septembre après une longue agonie.

Autopsie : 26 heures après la mort.

Les membranes du cerveau contiennent une quantité de sang modérée ; léger œdème de l'arachnoïde. La substance corticale du cerveau a une teinte grise ardoisée tranchant vivement sur la substance blanche exsangue, sa consistance est normale. Les capillaires de la couche corticale sont remplis de granules et de petits tas de pigment.

Poumons secs et exsangues, le sang du cœur renferme beaucoup de pigment.

La rate est augmentée d'un tiers, en consistance de bouillie, d'un gris sale, très-riche en pigment noir et brun.

Foie d'un volume normal, mou, couleur de chocolat ; cellules hépatiques pâles. Bile peu abondante, foncée, sans albumine. Les capillaires du foie sont remplis de pigment sur le pourtour des lobules ; il y en a moins vers leur centre : muqueuse gastrique d'un gris ardoisé ; menai

FOIE PIGMENTÉ.

branc interne de l'intestin grôle, pâle ; celle du gros intestin, depuis la valvule iléo-ccecale jusqu'au sphincter, est couverte d'un liquide sanguinolent, érodée, et présente en beaucoup de points des sufïusions héraorrhagiques; cependant on n'y trouve ni exsudats copieux ni pertes de substance profondes.

Le pancréas est fortement coloré par du pigment. Les reins sont exsangues et flasques ; il existe dans les glomérules, comme dans les canalicules urinifères, une quantité modérée de pigment.

I. a vessie contient beaucoup d'urine trouble, qui laisse précipiter de l'albumine à la température de i'ébullilion, mais ne présente pas de cylindres fibrineux. Les organes génitaux sont sains.

Observation LXIX. — Typhus abdominal, fièvre intermittente avec plusieurs récidives, dysenterie, épuisement. Mort. — Autopsie : Quantités considérables de pigment dans la rate et le foie ; atrophie de cet organe, lésions dysentériques dans le gros intestin. — Hahn (E.), âgée de 59 ans, éprouva en septembre un léger typhus, à la suite duquel se développa une fièvre intermittente, qui récidiva plusieurs fois. Dans Je cours de celte dernière maladie, sans cause apparente, les fonctions digestives étant dans un état satisfaisant, sans diarrhée, sans albuminurie, on vit se développer dans un court espace de temps une anémie très-prononcée ; la peau avait une pâleur extrême, était sèche et luisante ; une anasarque trèsétendue se forma.

En novembre survinrent quelques paroxysmes à type quarte ; on les arrêta à la vérité bientôt avec la quinine; mais ils laissèrent à leur suite une diarrhée qui prit graduellement tous les caractères de la dysenterie. Le muriate de fer, le nitrate d'argent avec l'opium et d'autres moyens furent inutilement dirigés contre ces accidents. L'œdème augmenta rapidement, la malade tomba dans le collapsus et mourut d'épuisement sans perdre connaissance le 9 décembre.

Autopsie : 12 heures après la mort.

Le cerveau et ses membranes, aussi bien que les organes de la respiration et de la circulation, ne présentent aucune modification essentielle, à l'exception de leur pâleur et de la petite quantité de sang qu'ils contiennent.

La raie a son volume normal, une consistance médiocre et une couleur grise brunâtre. Son enveloppe est très-ridée.

Foie petit, à surface lisse et bords tranchants ; parenchyme d'une consistance médiocre, d'un brun bleuâtre ; les lobules sont entourés d'un cercle foncé. La vésicule biliaire contient une petite' quantité de bile foncée, estomac et pancréas à l'étal normal.

L'S iliaque est attirée et fixée à droite par des fausses membranes. La séreuse du rectum est opaque, la muqueuse fortement tuméfiée, couverte d'épaisses masses d'exsudal d'un jaune verdâlre et parsemée de nombreuses ulcérations. Ces altérations s'étendent, en diminuant graduellement d'intensité, jusqu'à la valvule iléo-cœcale. La muqueuse de l'iléum est pâle, et présente quelques cicatrices grisâtres de typhus.

Les reins sont un peu petits, présentant par places des brides cicatricielles, à l'état normal du reste.

L'ovaire droit contient un kyste simple de la grosseur du poing.

FOIE PIGMENTÉ.