DÉVELOPPEMENT DU PIGMENT

vaisseau. A l'aide de la loupe ou môme à la vue simple on pouvait suivre leur trajet, et en plusieurs points de leur parcours ils étaient complètement bouchés par des concrétions noires et friables. Dans ce cas, non-seulement le foie, mais le parenchyme rénal contenait beaucoup de pigment, tandis que le cerveau en était complètement dépourvu.

Ainsi donc nous regardons la rate comme la source ordinaire où se forme le pigment ; à cette formation, et par exception seulement, participent d'autres organes, notamment le foie.

II. Comment se développe le pigment. — Quel est le mode de production du pigment? C'est là une question à laquelle il est encore fort difficile de répondre. Elle ne pourra recevoir une solution satisfaisante que quand la structure intime de la pulpe splénique sera mieux connue qu'elle ne l'est actuellement. Si nous admettons, comme les recherches contemporaines le rendent très-vraisemblable, que le sang de l'artère splénique est versé par les capillaires dans un système de vastes cavernes, d'où il est repris par les veines, alors nous pourrons expliquer la genèse du pigment de la manière suivante. Dans l'état normal déjà, le sang, passant tout à coup de capillaires étroits dans de larges cavernes veineuses, s'écoule avec plus de lenteur, parfois même, en certains points, il stagne; alors se forment des conglomérats de corpuscules sanguins, qui peu à peu se métamorphosent en pigment. Dans les hyperhémies que l'on voit se produire dans la rate à la suite des fièvres intermittentes, ces stagnations sont extrêmement marquées, et il en résulte la formation de masses de pigment. Notre avis est donc que le pigment se développe aux dépens du sang qui séjourne dans les sinus veineux; les cellules en fuseau et en massue sont formées par l'épithélium de la paroi interne des sinus, imbibé d'hématine décomposée ; les cellules globuleuses sont des corpuscules blancs du sang, chargés de molécules de matière colorante, les amas pigmentaires sont des fragments détachés des concrétions. Pourquoi la production du pigment manque-t-elle ou du moins n'est-elle pas aussi considérable avec un grand nombre d'autres hyperhémies de la rate, avec celle du typhus, de la pyémie, de la fièvre intermittente simple (Voy. Observations xiii et xviii)? pourquoi la métamorphose de la matière colorante du sang en substances mélanotiques paraît-elle être bien plus rapide dans la rate que partout ailleurs? Ce sont là des questions auxquelles on ne peut encore répondre d'une manière satisfaisante. Il se pourrait que la composition acide du liquide splénique eût sur la transformation de l'hématine une influence essentielle.

h02 FOIE PIGMENTÉ.

Un travail très-important, pour arriver à l'interprétation clinique des conséquences dérivant de cet état morbide, serait l'étude chimique des produits de transformation, qui se forment lors de la décomposition des corpuscules sanguins, dont le pigment nous représente les vestiges morphologiques. Il n'est guère probable qu'au moment où s'opère une dissociation aussi considérable des éléments du sang, il ne se forme pas quelques produits de transformation que le microscope ne peut découvrir. Ces produits doivent passer dans la circulation avec le pigment, et leur présence pourrait bien contribuer à expliquer les accidents nerveux que nous voyons accompagner les fièvres intermittentes malignes (1).

V. — Conséquences qu'entraîne la formation du pigment relativement à la texture et à l'activité fonctionnelle de divers organes.

Le travail de formation pigmentaire dont la rate est le siège, exerce sur l'ensemble de l'organisme une influence d'une nature complexe ; pour bien la saisir il est nécessaire d'examiner séparément chacun de ses facteurs.

La destruction dans la rate d'une proportion considérable de corpuscules du sang, entraîne tout d'abord l'apparition d'un état analogue à la chlorose, qui se développe d'ordinaire avec rapidité pendant le cours de la fièvre intermittente. Cette réaction sur la masse sanguine est encore augmentée par l'effet des désordres dont souffre la fonction splénique, à laquelle appartient un rôle si important dans la préparation du sang. Il est difficile de décider quelle est la part de chacun de ces deux facteurs; la diminution dans le nombre des corpuscules doit être attribuée à la destruction de ces éléments, et par conséquent doit être proportionnelle" à la quantité

(I) Boerhaave et van Swieten (loc. cit., 111, p. 496) admettaient déjà une putré iaction des matières atrabilaires, et dérivaient les accidents qu'elles peuvent provoquer, en partie de l'altération communiquée au sang par les produits de cette putréfaction, en partie de l'obstruction mécanique des capillaires par des' masses noires. On ne pouvait évidemment attendre de la chimie de cette époque une démonstration de ces produits. Actuellement encore, la science éprouvera la môme difficulté à résoudre le problème qui doit lui être posé, parce que les produits intermédiaires, qui se développent dans la décomposition des substances albuminoïdes, ont peu de caractères distinctifs, et ne sont susceptibles d'ôtre démontrés que lorsque la décomposition est arrivéo à certains produits terminaux. En pareille circonstance, des résultats négatifs ne peuvent nullement servir à donner à la question une solution définitive.

Nous avons maintes fois examiné la rate de sujets mélanémiques ; nous y avons trouvé en grande quantité les nombreux produits de transformation qui se forment dans cet organe, mais aucune substance nouvelle, avec des caractères bien déterminés, qui fût étrangère à cet organe.

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de pigment formé (1). On ne peut prouver que, de l'état maladif de la rate, résulte constamment une augmentation dans le nombre des corpuscules incolores du sang; dans la plupart des cas, l'examen de ce liquide ne fait découvrir, sous ce rapport, aucun changement notable.

I. Désordres organiques ou fonctionnels. 1° Foie. — Le pigment formé dans la rate arrive tout d'abord avec le sang de la veine porte dans le foie. C'est là qu'apparaissent les premiers troubles fonctionnels. Une portion du pigment traverse sans obstacle les capillaires et parvient dans le courant de la grande circulation, tandis que les particules les plus volumineuses sont arrêtées dans les capillaires de la veine porte, et s'opposent à la progression du sang. Tantôt le pigment est accumulé de préférence autour du lobule dans les vaisseaux interlobulaires, tantôt au contraire il s'est répandu dans l'ensemble du système capillaire et pénètre dans le lobule jusqu'aux veines centrales. Les désordres de la circulation sanguine et les suites qui en résultent varient suivant la quantité plus ou moins grande des fragments et des cellules volumineuses du pigment. La première conséquence est une sécrétion hépatique anormale. Fréquemment nous avons trouvé dans la bile, ordinairement plus abondante, de notables proportions d'albumine ; constamment la présence de la leucine pouvait être démontrée dans le parenchyme du foie; quant au sucre, sa quantité n'était pas modifiée.

Une stase étendue dans les capillaires amène, dans les racines de la veine porte, une perturbation de la circulation qui, suivant son degré d'intensité, se manifeste d'une manière différente. Parfois on observe du côté de la muqueuse gastro-intestinale des hémorrhagies à marche intermittente, plus souvent des diarrhées profuses, accompagnées çà et là de vomissements, etc. En outre il se produit deshydropisies aiguës du sac péritonéal et des suffisions sanguines de la séreuse intestinale; enfin, plus tard, se développent l'atrophie chronique du foie et ses conséquences.

2° Cerveau. — L'organe qui, après le foie, est en butte aux désordres organiques et fonctionnels les plus marqués, est le cerveau. Dans ses capillaires les plus fins, principalement dans ceux de la substance corticale, s'amassent de nombreuses particules de pigment, qui ont traversé, sans y être retenues, les vaisseaux du foie

(I) La perte due à cette cause peut être fort considérable. Dans quelques cas, la rate, presque complètement colorée en noir par des amas de sang, était notablement tuméfiée, et avait perdu de sa consistance ; on y rencontrait aussi par places des extravasations sanguines.

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et du poumon. Rien que par la vue seule on peut apprécier approximativement, d'après la teinte plus ou moins foncée du cerveau, la quantité des particules colorantes qui y sont amassées, et l'étendue de l'obstruction vasculaire. Cependant une certitude parfaite ne peut s'établir ainsi, car les accumulations pigmentaires modiques échappent facilement à l'attention, surtout quand l'oeil n'est pas bien exercé, et il faut avoir recours au microscope pour acquérir la preuve certaine de leur présence. Il n'est pas rare, en outre, de rencontrer des vaisseaux obstrués par des concrétions incolores analogues à la fibrine; naturellement ces oblitérations n'influent pas sur la coloration.

Les troubles mécaniques de la circulation, ainsi produits, amènent souvent la déchirure des ramuscules vasculaires et la formation d'apoplexies capillaires nombreuses. Déjà Meckel avait observé quelque chose de semblable; Planer a rapporté huit cas dans lesquels la substance grise et la substance blanche du cerveau étaient farcies de peLits épanchements sanguins. Pour mon compte, j'ai eu rarement l'occasion d'observer de semblables hémorrhagies ; en revanche deux fois j'ai vu une apoplexie des méninges.

L'examen direct du cerveau n'a pas encore établi si, en dehors de l'hémorrhagie provoquée par l'oblitération des capillaires, il se produisait d'autres lésions organiques, comme par exemple une atrophie , consécutive aux troubles survenus dans l'afflux du plasma.

J'ai vu des cerveaux pigmentisés depuis longtemps, leur substance corticale n'était le siège d'aucune atrophie appréciable. Dans trois cas seulement, que j'ai pu observer lors d'un voyage que je fis en Pologne, j'ai constaté des désordres fonctionnels persistants indiquant une altération matérielle de l'écorce du cerveau (1).

(1) L'un de ces cas concernait une dame de quarante ans, qui, après une fièvre quotidienne comateuse, avait éprouvé d'une manière permanente une perte de mémoire. Les fonctions de la vie végétative étaient revenues à leur état normal ; il n'y avait pas de troubles du mouvement, ni des perceptions sensorielles. La céphalalgie et les vertiges avaient diminué graduellement après la guérison de la fièvre intermittente au moyen du quinquina : l'affaiblissement de la mémoire, l'impossibilité de trouver les mots convenables pour exprimer les objets et les idées, avaient toujours été en augmentant depuis deux mois après la disparition de la fièvre intermittente.

Un autre cas était celui d'une jeune fille de neuf ans, du môme pays où, suivant le témoignage des médecins, l'on avait observé à cette époque beaucoup de fièvres intermittentes à terminaison fatale. Cette enfant, dont les facultés intellectuelles avaient jusque-là présenté un développement normal, éprouva plusieurs accès de fièvre tierce, avec complication d'irritation cérébrale. La santé corporelle se rétablit par l'emploi longtemps continué des préparations de quinquina; mais l'activité

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Avec les lésions du cerveau que nous venons d'énumérer, on voit d'ordinaire se produire, pendant la vie, certaines anomalies notables de l'activité fonctionnelle de l'organe.

Les désordres sont d'espèce multiple, quelquefois ils se montrent d'une manière intermittente, et disparaissent en même temps que le paroxysme fébrile; le plus souvent ils sont continus et persistent pendant l'inlermission. Dans ce cas cependant on peut d'habitude constater une rémission plus ou moins marquée.

L'espèce des troubles cérébraux est fort variable : dans les formes légères on trouve de la céphalalgie, du vertige; dans les cas graves il y a du délire ou plus souvent encore du coma; parfois existent des altérations de la motilité, telles que des convulsions et des paralysies.

Le symptôme le plus constant consiste en des céphalées occupant toute l'étendue du crâne et accompagnées presque toujours de vertiges. On a pu constater ces phénomènes, toutes les fois que le malade avait suffisamment conservé sa connaissance pour pouvoir rendre compte des sensations subjectives qu'il éprouvait; dans certains cas la douleur était si violente qu'elle faisait pousser des cris aigus. Souvent à la céphalalgie se joignent des troubles des perceptions sensoriales : bourdonnements d'oreille, affaiblissement de l'ouïe, vue trouble et voilée, etc. Rarement on observe en même temps du dégoût, des nausées et des vomissements.

Le délire est moins fréquent que la céphalalgie. Tantôt il est tranquille comme celui du typhus, tantôt au contraire il est lié à une excitation, à une agitation si considérable, que le malade doit être attaché dans son lit. Petit à petit, l'excitation se transforme en stupeur et en un profond coma, qui constitue la forme qu'affectent ordinairement les désordres cérébraux. Dans plusieurs cas le vertige persista pendant longtemps, en l'absence de la céphalalgie, alors que la fièvre avait disparu, et il était tellement violent que, plus d'une fois, les malades tombèrent en marchant. L'anémie n'était

intellectuelle antérieure s'anéantit. Elle tomba dans une idiotie complète, avec un appétit vorace, etc.

On ne saurait dire si, dans ces deux cas, il y a eu atrophie du cerveau par suite de l'obstruction des capillaires, ou consécutivement à des apoplexies capillaires étendues ; ou bien si d'autres altérations du cerveau n'ont pas coïncidé fortuitement avec la fièvre intermittente.

liest à remarquer que Sydcnham (Opern medica. Genevœ, 1736, t. I, sect. I, cap. v, p. GO) mentionne des troubles intellectuels, qui persistaient après la fièvre intermittente et se transformaient bientôt en imbécillité, lorsqu'on employait un traitement évacuant. Il s'étonne que ces faits, qui se sont souvent présentés à lui, n'aiont été mentionnés par personne.

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pas assez forte pour qu'elle pût servir d'explication à ces accidents (Febris vertiginosa Paccinottî).

Les degrés légers de stupeur dont, par des interpellations faites à haute voix, on peut tirer le malade, qui vous répond alors d'une manière sensée, ont presque toujours dégénéré, au bout de peu de temps, en un sopor profond. Parfois celui-ci cessait au moment de l'intermission pour revenir pendant le paroxysme.

Les altérations de la motililé, telles que les convulsions et les paralysies, étaient bien plus rares que celles de l'intelligence. J'ai observé les premières dans huit cas; c'étaient tantôt des tremblements dans quelques muscles isolés du tronc ou des extrémités, tantôt des mouvements répétés de rotation ou de va-et-vient des membres et de la tête, tantôt enfin des convulsions générales épileptiformes, qui duraient de cinq à dix minutes et reparaissaient au bout de pauses plus ou moins longues. La paralysie ne se montra que par exception. Parfois elle frappait les muscles qui concourent à l'articulation de la parole ou à la déglutition, ou bien elle s'emparait des membres et était alors unilatérale ou bilatérale. Dans un cas elle se déclara tout à coup, il s'était fait une hémorrhagie capillaire ; dans un autre cas, où il n'existait qu'une accumulation pigmentaire, elle se produisit progressivement.

Il est probable qu'entre les troubles de l'activité cérébrale et la pigmentisation du cerveau il existe un lien de causalité. Ce qui semble donner à cette opinion une nouvelle autorité, c'est l'espèce de proportion que l'on découvre entre l'intensité de ces deux phénomènes. Les premiers médecins qui observèrent ces faits, surtout Planer, n'ont pas hésité à mettre les symptômes cérébraux sur le compte de l'oblitération des capillaires par le pigme'nt.

Quelque attrayante que soit cette manière de voir, je ne puis la partager sans restrictions, parce qu'une analyse sévère des observations recueillies, une comparaison scrupuleuse entre les résultats anatomiques et les accidents survenus pendant la vie, viennent, dans beaucoup de cas du moins, faire douter que des liens de causalité réunissent les phénomènes en question. Il est évident que les désordres considérables de la circulation, joints à des apoplexies capillaires de la couche corticale, d'où résulteront la déchirure des vaisseaux et la production d'hémorrhagie, fournissent une explication anatomique suffisante des accidents cérébraux ; mais il s'en faut de beaucoup que la circulation soit fortement lésée alors môme que la coloration paraît très-foncée. La plus grande quantité du pigment circule librement, et on en retrouve des masses notables

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dans les veines. La teinte sombre du contenu des capillaires ne ressort nulle part aussi fortement que sur le fond blanc de la substance cérébrale : aussi la pigmentisation paraît-elle être là toujours plus considérable que dans d'autres organes, dont la coloration est moins claire. Si çà et là il existe dans quelques ramuscules vasculaires un arrêt de la circulation, il n'en résulte cependant pas une cause suffisante de perturbation fonctionnelle, car les nombreuses anastomoses du réseau vasculaire permettent l'établissement de courants collatéraux.

Si nous comparons les données microscopiques avec les symptômes observés pendant la vie, nous trouvons alors d'un côté des cas où, en dépit de la coloration obscure du cerveau, il ne s'est présenté aucun trouble cérébral, et d'un autre côté des cas où des désordres cérébraux existaient, en l'absence de toute pigmentisation de l'organe. J'ai pu observer qu'il en était ainsi 6 fois sur 24 cas de fièvre intermittente céphalique. Les anciens observateurs, tels que Lancisi, Senac, Bailly, ont fait la même observation qu'ont confirmée Maillot (1) et Haspel (2). On ne peut donc douter que les accidents cérébraux précédemment décrits ne puissent se produire avec la fièvre intermittente, sans qu'il y ait mélanémie, et qu'en dehors de celle-ci, il n'existe encore d'autres causes pouvant pro i voquer leur apparition. La démonstration de ces causes a été jusqu'ici impossible; l'intermittence des phénomènes paraît indiquer qu'elles se développent dans l'organisme et disparaissent d'une manière périodique. Plus haut j'ai fait remarquer déjà que, dans la mélanémie, la destruction en masse des éléments du sang devait amener le passage périodique dans le courant circulatoire, nonseulement des résidus morphologiques, mais encore de produits transformés de nature chimique, qui échappent aux recherches microscopiques. C'est l'étude plus attentive de ces produits qui pourra nous faire découvrir la source des accidents cérébraux.

3° Reins. — Un organe dans lequel on peut encore, à la suite de la mélanémie, observer des désordres matériels et fonctionnels, c'est le rein.

Les cellules et les fragments les plus volumineux du pigment, charriés par le sang artériel jusque dans les reins, s'arrêtent assez souvent dans les intricalions capillaires des corps deMalpighi ; il en résulte une modification clans la pression exercée par le sang, et

(1) Maillot, Traité des fièvres ou irritations cérébro-spinales intermittentes. Paris,

(2) Haspel, Maladies de V Algérie. Paris, 1850.

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par suite des troubles de la sécrétion urinaire, qui exercent une influence essentielle sur le cours ultérieur de la maladie. Une albuminurie plus ou moins intense se développe, suivant que le pigment est plus ou moins abondant dans les reins (1). Dans le cas où la fièvre présentait un type intermittent bien tranché, où les intermissions étaient éloignées les unes des autres, comme il arrive par exemple avec la fièvre quarte, alors on pouvait observer pendant chaque paroxysme une augmentation notable de la quantité d'albumine contenue dans l'urine; au contraire, lors de l'intermission, il y avait diminution considérable ou même complète disparition de ce produit.

Souvent l'albuminurie est simple, et dans ce cas l'état morbide peut durer longtemps sans amener une lésion profonde de la structure des reins. D'autres fois, outre l'albumine, il passe de la fibrine dans l'urine, et dans plusieurs cas, j'ai trouvé des cylindres de fibrine contenant des fragments et des granules pigmentaires analogues à ceux du sang; enfin il peut arriver que l'urine évacuée soit sanglante. A plusieurs reprises on a vu se produire une suppression complète de la sécrétion urinaire. Quand l'excrétion d'albumine et de fibrine s'est prolongée longtemps, soit pendant le cours de la fièvre intermittente, soit même après la cessation des accès, et lorsqu'il en est résulté une terminaison fatale, on n'a trouvé dans les reins que des lésions relativement peu considérables. A la surface de cet organe on remarquait alors de nombreuses rétractions planes et cicatricielles; on n'apercevait pas de granulations; dans quelques cas il y avait une dégénérescence lardacée.

4° Vaisseaux. — En dehors du foie, du cerveau et des reins, aucun organe ni aucun tissu ne présentait de lésions de textures ou de troubles fonctionnels dignes d'être notés. Partout, il est vrai, où le système capillaire était rempli de sang, on y découvrait du pigment, mais ordinairement les accumulations pigmentaires et l'obstruction des petits vaisseaux n'avaient une certaine importance que là où l'étroilesse des capillaires et leur mode spécial de distribution devenaient un obstacle à la libre progression des fragments du pigment. D'après ce que j'ai pu observer, les résultats nécroscopiques ne permettaient pas de rapporter la dyspnée et l'œdème pulmonaire à l'obstruction des capillaires du poumon. Je ne crois pas non plus devoir attribuer à une oblitération vasculaire étendue | ces foyers inflammatoires circonscrits, que j'ai vu exister çà et là

(l) Jaccoud, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Albuminiiue, t. I, p. 517 et suiv. Paris, 18G4.

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lans la parodite et dans les muscles du cœur. En tout cas l'examen ittentif de semblables foyers dans les muscles du cœur, n'a pu faire constater la présence d'aucun amas de dépôts pigmentaires.

5° Peau. — Une circonstance importante pour le diagnostic, c'est une coloration particulière de la peau, due à l'existence d'une . grande quantité de pigment dans le sang des vaisseaux qui s'y distribuent. Lorsque la mélanémie est médiocrement forte, la peau est couleur de cendres; si, au contraire, l'affection est intense, on observe une coloration d'un brun gris sale, parfois d'un jaune brun foncé. La plupart du temps il suffit de quelques gouttes de sang obtenues par une scarification superficielle, pour démontrer, à l'aide du microscope, la présence de nombreuses particules du pigment.

II. Fièvre concomitante, sa forme, son type. — Les désordres que nous wenons de décrire sont précédés et accompagnés par une fièvre, dont la forme et le type sont infiniment variables.

Dans le plus grand nombre des cas la fièvre était intermittente à 'type quotidien ou double tierce ; plus rarement le type était tierce •simple, presque jamais il n'était quarte. Rarement la fièvre affectait une forme légitime à stades bien prononcés ; l'intermission n'était jamais complète que par exception ; d'ordinaire l'élévation de la température et la fréquence du pouls ne disparaissaient pas complètement. Le type véritable de la fièvre était seulement indiqué par l'apparition de frissons répétés et par l'aggravation consécutive des symptômes. Après deux ou trois intermissions incomplètes, précédées d'un paroxysme, la fièvre devenait continue. Parfois elle avait ce type dès l'abord, et souvent des individus atteints d'une semblable affection furent envoyés à l'hôpital comme atteints de typhus. Il ■ paraît établi en règle générale, que le type intermittent de la fièvre est i d'autant plus obscur, que les désordres locaux, surtout ceux du cerveau, sont plus intenses.

. La fréquence du pouls varie beaucoup. Ordinairement, même dans les formes les plus graves, elle ne dépasse pas le nombre de quatre-vingts à quatre-vingt-dix pulsations ; ceci est un signe différentiel important d'avec le typhus. Dans quelques cas exceptionnels on a compté jusqu'à cent vingt et cent quarante pulsations. Quand les troubles cérébraux éclatent, parfois la fréquence du pouls diminue .

Les trois stades de la fièvre intermittente sont rarement évidents, souvent le stade du frisson manque complètement, et d'habitude les crises par la peau et par l'urine font défaut. Deux fois il y eut des paroxysmes d'une durée inaccoutumée (quarante-huit à soixante

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heures). Les accidents graves, qui compliquent ordinairement celte espèce d'intermittence, apparaissent presque toujours en môme temps que la fièvre. Parfois, après quelques heures d'un malaise vague, se manifestaient des accidents cérébraux graves, qui tuaient rapidement le malade, avant même que le caractère de la fièvre se fût précisé. D'autres fois la fièvre intermittente durait plusieurs semaines et même plusieurs mois à l'état simple ; puis, tout à coup, éclatait un accès pernicieux se terminant souvent par une mort subite. 11 en fut plusieurs fois ainsi, lors des récidives de fièvres, que l'on prenait pour des tierces ou des quartes simples.

La marche de la maladie est très-diverse ; il est des cas qui tuent en quelques heures, tandis qu'on en voit d'autres se prolonger des mois entiers. Les formes céphaliques sont aiguës d'habitude, les autres sont fréquemment chroniques. Sur cinquante-un cas observés par moi, vingt-quatre furent aigus, et vingt-sept chroniques.