XII. — Traitement

Nous sommes hors d'état d'indiquer le moyen de se garantir de l'introduction de l'embryon du ténia échinocoque, parce que nous ignorons comment elle a lieu. Le traitement ne peut donc s'appliquer qu'aux hydatides déjà développées, et il consiste à faire mourir les parasites et à faire disparaître le contenu du kyste par la résorption, ou à évacuer au dehors.

On a d'abord tenté d'arriver au but par.des médicaments susceptibles de passer du sang dans les kystes, et de tuer leurs échinocoques. Baumes attribuait ce pouvoir au calomel, Laënnec au chlorure de sodium, Hawkins à l'iodure de potassium (1) ; mais jusqu'ici il n'y a pas un seul cas dont on ait obtenu la guérisonpar ces moyens. On ne saurait en attendre davantage de l'application extérieure du froid (2).

Les procédés chirurgicaux ont une bien autre influence ; ils ont produit un grand nombre de guérisons, mais quelquefois aussi ils ont tué rapidement le malade. On a procédé de plusieurs manières, et on a vu naître successivement nombre de méthodes opératoires, dont la valeur doit être appréciée d'après les résultats obtenus jusqu'ici.

1° Ponction simple. — On l'a pratiquée tantôt avec un trocarl de grosseur moyenne (fig. 112 à 114), tantôt avec un trocart explorateur très-fin (fig. 115); cette opération a toujours été inoffensive lorsqu'il y avait des adhérences assez solides pour empêcher le contenu du kyste de s'écouler en partie dans la plèvre ou le péritoine» Quand ces adhérences n'existent pas, la ponction peut déterminer

(1) Chez une femme qui avait pris de l'iodure de potassium plusieurs semaines, je n'ai tiouvé aucune trace du médicament dans le liquide des vésicules.

(2) Guérault nous apprend qu'en Islande on a tenté de tuer les échinocoques du foie par des secousses électriques transmises au moyen d'aiguilles implantées dans le kyste. On obtint un résultat favorable, la tumeur diminua et finit par disparaître complètement. Mais il faut d'autres preuves pour fixer la valeur de ce procédé.

HYDATIDES, ÉCIIINOCOQUES DU FOIE. 607 des accidents très-graves, môme la mort (1) ; ces cas sont Irès-

Fig. 115.

Fig. 112.

Fig. 114.

Fig. 113.

Fia 1 12 — Trocart pour la ponction des kystes. — Fig. 1 13. — Canule du trocart. — Fie/ 114.— Bistouri pour dilater l'ouverture pratiquée. — Fig. 115. — Trocart explorateur et aspirateur de Matthieu. — A, .poinçon.— B, poire en caoutchouc destinée à faire l'aspiration. — C, tube en verre réunissant la poire a la monture en cuivre. — D, canule du trocart. — E, petite pièce en cuivre doré s'adaptant à l'entonnoir du trocart.

rares, il est vrai, mais ils n'enseignent pas moins à se tenir sur ses (1) Moissenet (Arch. génèr. de méd., février 1859) a vu la mort arriver 18 heures

gardes, à n'employer qu'un instrument très-fin qu'on ne retire, suivant le conseil de Boinet, qu'en comprimant fortement avec les doigts contre le kyste le point ponctionné de la paroi abdominale, jusqu'à ce que la petite ouverture de celui-ci se soit assez resserrée pour rendre impossible tout épanchement dans la cavité abdominale. Après qu'on a enlevé la canule, il est prudent d'appliquer un bandage compressif et de laisser le malade couché sur le dos, dans le calme le plus profond, pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures. On a vu la simple ponction suffire à la guérison; Récamier (1), Hawkins (2), Brodie (3), Th. Alexandre (4), Alph. Robert (5), Boinet (6) et Demarquay ont cité des cas de celte nature, auxquels je puis joindre le résultat de ma propre expérience.

Dans d'autres cas il a fallu renouveler la ponction deux ou un plus grand nombre de fois avant d'arriver à la destruction du kyste (7). Le liquide évacué par les ponctions successives finit souvent par devenir purulent et nécessite l'emploi d'une canule plus large.

Ordinairement la ponction simple ne produit la guérison que lorsque le kyste a des parois minces et élastiques, et ne contient pas ou ne contient que très-peu de vésicules de seconde génération. Si ces vésicules sont nombreuses, on est le plus souvent obligé d'avoir recours à des procédés plus compliqués.

2° Ponction capillaire avec aspiration. — Depuis quelques années, la ponction avec deslrocarts capillaires, aidée par l'aspiration, d'abord employée comme moyen de diagnostic, tend à prendre une

après la ponction, bien qu'on l'eût pratiquée avec un trocart explorateur et qu'on n'eût retiré qu'une faible quantité de liquide (350 grammes). Aussitôt après l'opération le malade tomba dans un état de faiblesse extrême, eut des frissons, des vomissements verdâtres et du refroidissement des extrémités ; peu de temps avant la mort survinrent des douleurs abdominales. A l'autopsie on trouva dans le bassin une faible quantité de sérosité trouble mélangée de flocons fibrineux. Robert, Demarquay, Dolbeau et Jobert ont observé des symptômes de péritonite commençante, mais ils disparurent bientôt. (Davaine, Traité des entozoaires. Paris, 1SG0, p. 468.) Il est donc prouvé que le liquide des hydatides provoque une inflammation violente des séreuses avec lesquelles il se trouve en contact.

(1) Récamier, Revue médicale, 1825, t. I, p. 25.

(2) Hawkins, Cases of slovghing abscess connected with the liver witk some remaria on encijsted luniours ofthat organ. Médico-chirurg. (Transact., 1833, XV1I1. lre partie; p. 98.)

(3) Brodie, Médical Gazette, t. Ier, p. 334.

(4) Tb. Alexandre, London Med., Gaz., déc. 1815.

(5) Robert, Kyste hydatique du foie traité par l'injection iodée [Gaz. des hôfiit., 1857, p. 147).

(G) Boinet, Revue de thèrap, mèd.-chirurg., 3-8, 1859.

(7) Jobert, Hilton et Owen Rees (Guy's Hospital Reports, oct. 1818. t. VI), Boinet, loc. cit., etc.

HYDATIDES, ÉCIIINOCOQUES DU FOIE. 609

place importante dans le traitement (1). Les cas déjà nombreux de guérison après une ou plusieurs ponctions aspiratrices, la simplicité du procédé, son innocuité générale, lorsqu'il est appliqué avec les précautions nécessaires, lui donnent une grande valeur. Ses succès sont certainement loin d'être constants; outre son insuffisance dans bien des cas il a produit l'inflammation suppurative du kyste, la mort subite môme cbez un malade, mais toutes les méthodes basées sur l'intervention chirurgicale ont leurs dangers ; il faut seulement savoir dans quelle proportion ceux-ci sont à redouter. Or la pratique maintenant assez étendue des ponctions capillaires aspiratrices dans les kystes hydatiques du foie montre que les accidents sérieux qu'elles peuventoccasionner sont exceptionnels. Ils seraient plus rares encore si, lorsqu'on les pratique, on s'entourait de précautions rigoureuses. Ces précautions sur lesquelles insistent avec raison Dieulafoy et Desnos, consistent à éviter toute manœuvre autre que l'aspiration pure et simple, à épuiser complètement la collection liquide, à appliquer de la glace sur le ventre et à tenir le malade immobile dans le décubitus dorsal pendant trois jours.

La proscription absolue dont Boinet (2) a frappé cette méthode, en se basant sur la persistance et le développement ultérieur des hydatides qui n'ont pas été atteintes parle trocart, n'est nullement justifiée. Il est démontré qu'à la suite de la soustraction du liquide au mileu duquel vivent les hydatides, celles-ci meurent souvent et subissent la transformation caséiforme.

On a vu la ponction capillaire aspiratrice, appliquée au traitement des kystes suppurés, en procurer la guérison; mais il est préférable, lorsque la suppuration se déclare après une ou plusieurs tentatives d'aspiration, d'ouvrir la poche par la méthode de Récamier ou aumoyen d'un gros trocart pour y faire ensuite d'abondants lavages. Il convient alors d'employer un trocart très-volumineux pour permettre l'issue des hydatides, et de favoriser celle-ci au moyen de l'aspiration avec une seringue. Besnier emploie à cet effet un trocart de 15 millim. de diamètre.

La statistique de Murchison accorde à la ponction d'emblée une supériorité incontestable. Sur 46 cas traités par cette méthode, il y a eu 36 guérisons complètes. Chez 10 malades il y a eu inflam-

(1) Dieulafoy, Traité de l'aspiration. — Dujardin-Beaumetz, De la valeur de la ponction aspiratrice dans le diagnostic et le traitement des kystes hydatiques du foie (Bullet, de thàr., 1873, t. LXXXIV). — Desnos, Note sur quelques points du traitement des Itystes hydatiques du foie (Bullet, de thêr., juillet l87.r>). — Jaccoùd, Clinique médicale.

(2) Bullet, de la Soc. de chir., 1873.

FiiEniciis, 3e <;(lit. 39

mation et suppuration secondaires, et il a fallu ouvrir largement la poche. Sur ces 10 derniers cas il y a eu 2 morts.

3° Ponction suivie d'infection d'eau, de teinture d'iode, de bile, etc. — On reconnaît, à la quantité du liquide qui s'écoule, si l'échinocoque est solitaire ou s'il renferme de nombreuses vésicules de seconde et de troisième génération. Les vésicules doivent être d'autant plus abondantes qu'il y a moins de liquide relativement à la grosseur du kyste ; alors on est forcé de remplacer la petite canule par une plus grosse pour donner aux vésicules la possibilité de sortir. On laisse la canule à demeure ou on la remplace par une sonde élastique de pareil volume par laquelle, dès qu'on a la certitude qu'il existe des adhérences solides, on injecte de l'eau pour enlever le pus et les lambeaux des membranes hydatiques, et pour aspirer ces dernières au moyen de la seringue, en cas de besoin. En place d'eau on a employé, dans le but d'empêcher la décomposition putride du contenu du kyste et de modifier ses parois, de l'alcool affaibli, de la teinture d'iode (1), de la bile (2). Ces trois liquides comptent des succès, mais le plus grand nombre de ceuxci revient à la teinture d'iode qui a été le plus souvent employée. On a essayé la bile en partant de cette donnée qu'elle fait périr les échinocoques et qu'elle a une action antiseptique ; le peu d'expériences dont elle a été l'objet ont démontré qu'elle n'occasionnait aucune douleur, ainsi que l'alcool et l'iode, et que le liquide qui s'écoulait du kyste restait sans odeur putride. Son emploi mérite donc de fixer l'attention à l'avenir.

Pour évacuer le contenu du kyste et injecter ensuite dans sa cavité un liquide modificateur, on pourra se servir de la seringue à double effet (fîg. 116) que M. Mathieu a construite .sur les indications d'Alph. Robert, et qui est destinée à agir comme pompe aspirante ou comme pompe foulante. Le piston et sa tige sont creusés jusqu'au bout de la canule A, qui termine cette dernière. Lorsqu'on veut mettre l'instrument en mouvement pour extraire un liquide d'une cavité, on place la canule B du côté du liquide qu'on va extraire et Ton ajoute à la canule A le bout A, du tube en caoutchouc, figuré à côté de la pompe; ce tube est destiné à conduire le

(1) Aran, Archiv, génér. de mèdec, 5e sér., t. IV. — Boinet, Bull, de la Soc. de chirurgie, 5 nov. 1851.

(2) Leudet, Cadet de Gassicourt, Dolbeau, Aug. Voisin, Bull, de la Soc. anat.,

Cadet de Gassicourt a vu de la bile pure s'écouler d'un kyste liydatique ponctionné. Le pus disparut complètement tant que dura cet écoulement. La guéiïson eut lieu quand le canal biliaire ouvert se fut cicatrisé.

HYDATIDES, ÉGHINOGOQUES DU FOIE. 611 liquide dans un vase quelconque. Chaque fois que le piston est tiré en arrière, le liquide pénètre dans le corps de pompe par la canule B , et lorsque le piston est refoulé en avant, le liquide, ne pouvant repasser par la canule B, sort par la canule A, et traverse le tube en caoutchouc qui lui fait suite. Si, au contraire, on veut faire une injection dans la poche, on n'a qu'à retourner l'instrument et placer celte fois le tube en caoutchouc à la canule B, aspirer le liquide placé dans un vase quelconque, et le faire passer dans la cavité par la canule A. Cette seringue permet d'éviter la pénétration de l'air dans les cavités sur lesquelles on agit.

L'injection d'iode n'a pas seulement été appliquée au traitement des kystes qui avaient résisté à la simple ponction, on l'a aussi employée d'emblée pour déterminer la mort des échinocoques. Dans un cas, Aran évacua avec

un trocart explorateur 750 grammes de liquide, et injecta aussitôt un mélange de SO

grammes de teinture d'iode, 50 grammes

d'eau et 2 grammes d'iodure de potassium ;

ce mélange fut abandonné dans le kyste ; il

n'y eut pas de douleur, mais quelques heures

après l'injection il survint des symplômes d'io-

disme et une fièvre assez violente qui dura six

jours; à parlir de ce moment, la guérison se

confirma graduellement. Ghassaignac et Vigla

employèrent le même moyen avec succès ;

Yelpeau, Larrey et Demarquay, dans le traitement d'hydatides de la paroi tboracique et

de la cuisse, n'oblinrent pas les mêmes résultais, et furent obligés de pratiquer l'incision.

Boinet et Mesnet ont vu, dans un cas, la mort

suivre l'emploi de l'iode.

4° Ouverture du kyste hydatique par les caustiques. — L'application des. caustiques a élé

faile à des époques très-reculées; mais Réca-

mier est le premier qui les ait employés méihodiquemenl, dans le but de prévenir le danger'd'épanchements dans la cavité périto-

Fîg. 116. — Seringue à double effet : pompe aspirante et foulante. A, canule de la pompe foulante. — B, canule de la pompe aspirante.

— A, tube en caoutchouc.

néale (1). Le procédé est le môme que celui qui a été dédit plus haut dans le traitement des abcès du foie (p. 397). Récamier se servait de potasse caustique ; plus tard on préféra la pâte de Vienne, dont l'action se limite mieux. On continue la cautérisation jusqu'à ce que la poche s'ouvre d'elle-même après l'ablation de l'eschare, ou bien, lorsque l'on est arrivé jusque sur le kyste, on l'incise avec le bistouri, ou l'on y plonge un trocart. Ce procédé est long et douloureux; de plus, les adhérences n'ont pas toujours suffi à empêcher complètement l'épanchement dans la cavité périlonéale. Disons cependant que ce dernier accident n'est guère arrivé que dans des cas où la cautérisation n'avait pas été assez prolongée ni assez profonde. Davaine (2) a réuni 12 cas traités de cette manière, 6 furent guéris et 5 se terminèrent par la mort ; dans quatre de ces derniers il était cependant impossible d'accuser la cautérisation; dans un cas, en effet, la terminaison fatale fut occasionnée par des accidents nerveux, dans un autre par un appareil mal appliqué, deux fois par la multiplicité des kystes (3).

Blachez (4) propose de faire deux applications de caustique, de manière à avoir deux ouvertures qui faciliteraient le passage de drains et qui seraient, au besoin, réunies par une incision.

5° Acupuncture multiple. — Enfin Trousseau (5) a eu recours à un procédé qu'il appelle Y acupuncture multiple. Cette acupuncture consiste à enfoncer dans la tumeur, à travers la peau préalablement couverte d'une rondelle de linge, de cuir ou de caoutchouc, destinée à la protéger, trente ou quarante aiguilles piquées en rond à un demi-centimètre l'une de l'autre. Ces aiguilles doivent toutes avoir une tête de cire à cacheter. D'après son auteur, ce procédé aurait cet avantage, que l'inflammation qui l'accompagne est toujours circonscrite dans l'espace où elle est faite; de plus, les adhérences seraient plus rapidement obtenues, puisqu'il n'est pas besoin, comme dans le procédé de Récamier, de détruire progressivement les différentes couches de la peau, avant d'arriver au péritoine.

6° Incision. — L'jncision simple du kyste hydatique peut se pratiquer dans les cas où la tumeur menace de s'ouvrir au debors, et

(1) L. Martinet, Clinique médic. de l'Hùlel-Dieu de Paris, 1827 {Revue médit:., t. III, p. 430).

(2) Davaine, Traité des entozouircs. Paris, 18G0.

f3) Loudet, de Rouen, considère la méthode de Récamier comme la meilleure; il y eut recours deux fois avec succès; dans un troisième cas la mort eut lieu par suite de rupture des adhérences et de péritonite (L'Union médicale, 1859, n° 30).

(4) Gaz. Iiebdom., 1808.

(6) Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu. Paris, 1865, 2e édition, t. III.

11YDATIDES, ÉCII1N0C0QUES DU FOIE. 613

quand la peau qui la recouvre est déjà enflammée, ou bien lorsqu'on a la certitude qu'il existe des adhérences solides. On a quelquefois employé celte méthode dans des cas où une erreur de diagnostic avait fait croire à une tumeur d'une autre nature. Cette opération compte des guérisons et des morts, et la différence dans les résultats paraît dépendre essentiellement de la présence ou de l'absence d'adhérences assez complètes. Rüssel (1) a obtenu par une incision de 2 pouces, entre l'ombilic et l'appendice xiphoïde, l'issue de deux mille vésicules du volume d'un œuf d'oie à celui d'une lentille. La guérison fut radicale. Ruysch, Récamier et d'autres aur teurs citent des cas où l'opération a été suivie de mort.

Il y a plus de sécurité à faire l'opération en deux temps ; dans le premier on arrive jusque sur le péritoine, dans le second, après avoir pansé la plaie, pendant quelques jours, avec de la charpie, on incise le kyste. Ce procédé n'a trouvé jusqu'ici que de rares applications; Rayer et Velpeau l'ont employé sans succès dans un cas d'hydatides multiples ; Jarjavay (2) ainsi que Ried et Brehme (3) lui doivent des résultats heureux.

7° Electrologie. — L'application de l'électricité, par les courants continus, au traitement des kystes hydatiques du foie a donné quelques résultats heureux de nature à encourager dans cette voie. Sur un malade de Guy's Hospital, Hilton Fagge (4) introduisit dans la partie la plus saillante de la tumeur deux aiguilles d'acier qui furent mises en rapport avec le pôle négatif d'une batterie de 10 éléments ; le pôle positif, avec le conducteur ordinaire, fut mis à côté des aiguilles. Le courant passa pendant 25 minutes ; pendant ce temps, le doigt éprouva une sensation de crépitation, comme celle d'un emphysème, due probablement à l'hydrogène mis en liberté. Deux jours après, la tumeur avait considérablement diminué et le malade se trouvait très-bien. Les signes d'un épanchement pleural, à droite, se montrèrent; Fagge l'attribua à la pression mécanique exercée sur le liquide hydatique par les gaz qui l'avaient fait refluer dans la plèvre. Vingt-deux jours après l'opération, l'épanchement avait disparu; on ne distinguait plus de tumeur abdominale. Fagge rapporte qu'il obtint une guérison complète chez un enfant.

Ce traitement fut aussi employé par Philipps et Cooper Forster

(1) Rüssel, Tumeur hydatique de l'abdomen guérie par la ponction (Archives génér. de médec, 1838, 3e série, t. I, p. 10C).

(2) Jarjavay, Kyste hydatique du foie. — Ouverture par le bistouri (Gaz. des hôpil., 1850, n"* 89 et 100, p. 253).

(3) Ried et Rrelime, Deutsche Klinik, 1857, n° 39.

(4) The Lance t, 1808, t. II.

sur un enfant de treize ans. Dans ce cas, on n'observa pas la production de gaz. Un urticaire survint le deuxième jour après l'opéra tion. Il y avait deux tumeurs qui diminuèrent graduellement.

Il est souvent difficile de décider si l'on doit opérer les kystes et quand il convient de le faire. Est-il permis d'exposer un malade au danger d'une opération assez fréquemment mortelle pour une tumeur, qu'il porterait peut-être vingt ans sans troubles notables, et qu'on a vue guérir sans l'intervention de l'art ? Assurément non, s'il était possible de prévoir avec quelque certitude une marche aussi lente, ou si la guérison spontanée des kystes, qui ont atteint un volume assez grand pour être diagnostiqués, était un fait commun. Il n'en est malheureusement pas ainsi. La plupart des hydatides du foie, arrivées au point de devenir l'objet du diagnostic et d'un traitement médical, progressent fatalement et amènent la mort dans l'espace d'un à quatre ans, souvent même plus t,ôt, si l'opération n'intervient pas. L'inaction ne laisse donc en perspective qu'une fin prochaine et sûre.

Une seconde question est de savoir si l'on doit attendre, pour opérer, qu'on y soit contraint par la gravité des accidents, ou s'il vaut mieux le faire, lorsque l'état du malade est encore satisfaisant.

On prend difficilement ce dernier parti, et pourtant il ne faut pas trop attendre, car le danger augmente à mesure que les parois du. hysle deviennent plus épaisses et moins élastiques, qu'elles perdent leur flexibilité et leur pouvoir de rétraction, que le foie s'atrophie et que les organes voisins, sont refoulés par la pression du produit morbide; ajoutons encore la menace d'une mort rapide, qui peut se réaliser à chaque instant par la rupture ou l'inflammation du kyste sous l'influence d'une violence extérieure. On doit opérer dès que le kyste soulève la paroi abdominale ou Ihoracique, et quand on peut l'atteindre sans crainte de produire des lésions importantes. Lorsqu'on a affaire à des échinocoques relativement petits et jeunes, il n'est pas rare que la simple ponction avec le trocart explorateur provoque la mort des parasites et la rétraction du kyste. J'ai fait cette observation il y a plusieurs années, à la suite d'une ponction pratiquée pour éclairer le diagnostic, et depuis j'ai eu recours au même moyen trois fois avec succès. Je ne retire que deux onces de liquide à la fois, et je répète l'opération à plusieurs reprises ; j'ai soin de promener la canule à travers la poche dans toutes les directions et jusqu'à la rencontre des parois pour y déterminer de l'irritation, déchirer les vésicules et arriver par là à faire périr la colonie. Je n'ai observé d'accidents sérieux dans aucun de ces cas ;

I1YDÀTIDES, ÉCIIINOCOQUES DU FOIE. 615

deux fois j'ai pu suivre longtemps la diminution de la tumeur ; j'ai perdu de vue le troisième malade, chez lequel la rétraction avait déjà commencé. L'opération n'eut aucun succès dans deux cas de kystes volumineux, qui continuèrent à s'accroître. Budd(l), pour évacuer plus facilement le liquide du kyste et empêcher l'entrée de l'air, a muni le trocart explorateur d'une pompe aspirante et en a obtenu de bons résultats.

Dans les kystes volumineux et anciens le trocart explorateur ne suffit plus; il faut alors employer une canule d'un plus fort calibre, afin de pouvoir évacuer plus ou moins complètement le contenu du kyste, si l'on veut en obtenir la rétraction.

Quand il y a une grande quantité de vésicules de seconde génération, ce qu'on reconnaît bientôt aux signes que nous avons indiqués, la ponction simple est le plus souvent suivie de suppuration ; alors il faut laver le kyste avec des injections aqueuses, évacuer les vésicules par les moyens favorables, par l'aspiration, par la dilatation de l'ouverture au moyen de l'éponge préparée, par l'incision, etc. Plus tard on injectera de la teinture d'iode ou de la bile, pour empêcher la décomposition putride et provoquer dans les parois du kyste un travail de transformation propre à favoriser la cicatrisation. Ce résultat ne s'obtiendra évidemment qu'avec difficulté dans les kystes anciens, dont les parois sont rigides, cartilagineuses, ou présentent une transformation calcaire (2) ; la guérison sera d'autant plus prompte que le kyste plus mou et plus élastique se prêtera davantage à la rétraction.

Il importe par-dessus tout, avant de se décider à opérer, des'assurer s'il existe des adhérences solides entre le kyste et la paroi abdominale ou thoracique. Si l'on n'a pas la certitude que cette condition existe, il faut d'abord se borner à une ponction capillaire, ou, lorsque les accidents exigentqu'on agisse promptement, laisser la canule en place, ou enfin employer le procédé de Récamier. On pourra aussi, dans certains cas, avoir recours à l'incision en deux temps.

Pour se convaincre de l'existence ou de l'absence des adhérences, on devra, suivant le conseil de Budd, tracer à l'encre les limites de la tumeur ou du bord inférieur du foie, et examiner si elles se déplacent dans les changements de position ou dans une inspiration forcée ; en même temps, comme le veut Boinet, on observe si la

(1) Budd, Médical Times and Gaz., May 1800.

(2) Quand la palpation ou le trocart explorateur feront reconnaître à temps ces états du kyste, on devra s'abstenir de toute opération.

partie la plus proéminente de la tumeur reste lixée au même point dans toutes les situations.

Quand la rupture des kystes hydatiques s'est effectuée dans les poumons, l'estomac ou l'intestin, dans la cavité abdominale ou la plèvre, on doit suivre l'indication des symptômes, conformément aux principes que nous avons émis plus haut, à propos de l'ouverture des abcès dans les mômes parties.