II. — Symptômes

Le tableau symplomatologique de la pyléphlébile varie avec son mode d'origine. Habituellement ses symptômes sont précédés par ceux propres aux états morbides qui lui donnent naissance, tels que : la périlyphlile, les ulcérations de l'estomac ou des intestins, l'inflammation de la rate, la péritonite chronique, les calculs biliaires, etc. Les accidents de la phlébite n'éclatent qu'après une durée plus ou moins longue de ces symptômes ; il est assez rare <ie les voir se déclarer d'emblée, parce que la lésion primitive est restée latente.

Le début de la pyléphlébile se traduit par des douleurs qui occupenll'épigaslre, l'hypochondre droit ou gauche, la région ducœcum

<l) Niess, Heidelberger Annalen, t. XIII, pl. III.

(2) Langwaagen, De venie porlœ inflammalionc. Dissert, inaugur. Lipsia;, 1855, |) 50.

(3) Balling, Zur Venenentzündung. Würzburg, 1829, p. 310.

(4) Reuter, Lieber die Entzündung der Pfortader. Nürnberg, 1851.

(5) Balling, toc. cit.

(G) Fauconneau-Diifresne, Gazetie médicale de Paris, 1839.

(7) Baczinski, De vente portarum inflammations Dissert, inaugur. Turici, 1838.

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ou de l'ombilic, selon que l'inflammation a commencé dans le tronc, dans une des branches ou une des racines de la veine porte. A ces douleurs s'ajoutent bientôt des frissons suivis de chaleurs et de sueurs proluses, sans type déterminé, se reproduisant avec une fréquence variable, En même temps le volume du foie et de la raie augmente, et ces organes deviennent sensibles à la pression ; la peau et les urines prennent une teinte ictérique, il y a des selles abondantes, claires et colorées par la bile, rarement de la constipation. Ordinairement aussi on observe les symptômes d'une péritonite diffuse: tension douloureuse du ventre, vomissements, etc. ; les malades maigrissent et perdent leurs forces rapidement, la fièvre de suppuration prend les caractères de la fièvre hectique, le délire et le coma précèdent la mort. Dans quelques cas on observe encore dans le cours de la maladie les accidents des suppurations métastatiques dans les poumorft, les articulations, etc. ; par exception on peut constater la dilatation des veinés des parois abdominales, occasionnée par la gêne qu'éprouve la circulation de la veine porte.

Cet appareil symptomatique peut parcourir toutes ses phases en une ou deux semaines (1) ; le plus souvent la terminaison n'arrive qu'au bout de quatre à six semaines (2), de deux mois (3), et plus tard encore dans des cas exceptionnels (4).

Lorsque la maladie a une longue durée, on observe par intervalles des rémissions trompeuses, jusqu'à ce que de nouveaux accès de frisson annoncent les progrès du mal et l'imminence de la mort. 1

Développement, fréquence et valeur diagnostique de chacun des symptômes. — 1° Douleur. — C'est habituellement le premier symptôme de la maladie, et il n'a manqué complètement dans aucun cas. Le plus souvent, la douleur siège à l'épigastre ou dans l'hypocondre droit, elle ne présente rien de particulier dans ses caractères ni dans son mode d'irradiation (5). 11 n'est pas rare de lavoir partir de la région du cœcum ou de l'ombilic, quelquefois aussi de la rate. Dans le cours de la maladie, après l'invasion de la péritonite, la douleur s'étend à tout l'abdomen. Au début, le ventre est un peu

(1) Baczinski, Mohr et Frey.

(2) Ormerod, Bndd, Marotte, Lambron, Mioss, Langwaagen. — E. Leudet, Clinique médicale de C Hôtel-Dieu de Rouen. Paris, 1874. — Lebcrt, Traité d'anatomie pathologique. Paris, 1857, t. II, p. 534.

(3) Waller.

(4) Bndd, On Diseases of the Liver. London, 1851.

(5) C'est à tort qu'on a attribué une grande valeur diagnostique au siège de la douleur sur le trajet de la ligne blanche, entre l'ombilic et l'appendice xiphoIJe, ainsi qu'à la sensation de brûlure qui caractériserait cette douleur.

INFLAMMATION PURULENTE DE LA VEINE PORTE. 753

tuméfié et peu sensible à la pression ; ces symptômes augmentent plus tard, et leur intensité est proportionnée à celle de la péritonite.

2° État du foie. — Le volume du foie augmente dans le plus grand nombre des cas (les trois quarts à peu près), à cause des abcès qui se développent dans son épaisseur ; il devient en même temps douloureux comme dans les autres formes d'hépatite. Lorsqu'il ne se forme pas d'abcès, le volume de la glande n'éprouve pas de changement ; le gonflement du foie a manqué dans un quart des cas.

3° État de la rate. — Les symptômes sont les mêmes que pour le foie. Sur 19 cas (les données manquent pour les autres), le volume de l'organe était augmenté 14 fois, normal 5 fois. Il n'est pas rare de voir le gonflement survenir rapidement, et alors il s'accompagne de douleurs dans l'hypochondre gauche. L'absence ou l'existence de la tuméfaction de la rate sont essentiellement subordonnées au maintien de la perméabilité de la veine splénique ou à son oblitération survenue à une période peu avancée de la maladie. En outre, certaines influences viennent encore ajouter ici leur action ; telles sont : la composition du sang, l'état de la capsule et du parenchyme de la rate, qui permet ou empêche la distension de cette glande, l'exhalation sanguine à la surface de l'intestin, par laquelle la stase dans la veine splénique peut être compensée, etc.

4° Ictère. — Il apparaît habituellement dans le cours de la pyléphlébite suppurative et présente une intensité variable. La peau est d'un jaune clair ou foncé, quelquefois verdâtre ; l'urine prend la même teinte, mais dans quelques cas elle ne contient qu'une faible quantité de pigment biliaire (Lambron, Bulh). On a vu l'ictère s'accompagner de pétéchies sur la peau (Dance, Waller, etc.).

L'ictère n'est cependant pas un symptôme constant de la pyléphlébite suppurative ; il a manqué complètement dans un quart des observations, même dans celles où le foie contenait des abcès métastaliques (Frey).

La genèse de l'ictère dans cette maladie s'explique par ce que nous avons dit à la page 80 et à propos de l'ictère en général.

5° Fondions de Vestomac et des intestins. — Elles sont toujours troublées à un haut degré. Chez plus des deux tiers des malades il y eut des évacuations diarrhéïques de nature bilieuse, contenant çà et là des traces de sang, ou des flocons fibrineux dfexsudation dysentérique ; la constipation se présenta plus rarement. Dans les cas où la phlébite fut occasionnée par des calculs obstruant les conduits biliaires, les selles présentèrent les caractères qu'on observe •en pareille circonstance.

Fnuiucus, 3° édit. , a

754 MALADIES DE LA VEINE PORTE

Les troubles fonctionnels de l'estomac sont moins prononcés, ils se présentent habituellement sous la forme d'un catarrhe intense ; 5 fois sur 21 il y eut des vomissements verdâtres, dus en partieàla péritonite consécutive. On ne saurait rattacher à l'affection de la veine porte l'éruption fréquente d'aphthes, signaléepar Möhr, ni la stomatite avec exsudais observée par Waller.

6° Fièvre et autres symptômes généraux. — La formation du pus dans la veine porte se manifeste, comme dans les autres formes de phlébite, par un frisson qui, le plus ordinairement, indique le début d'accidents graves. Ce frisson reparaît de temps à autre, et peut prendre un type assez régulier pour faire croire à l'existence d'une fièvre intermittente. Dans le plus grand nombre de ces cas on a essayé la quinine sans succès.

Le plus souvent les accès de frisson affectent bientôt une marche irrégulière, reviennent plusieurs fois dans la journée, ou se suspendent quelque temps pour reparaître plus fréquemment et avec plus d'intensité.

Ordinairement le frisson est suivi de chaleur et de sueurs visqueuses, débilitantes ; le stade de chaleur peut manquer exceptionnellement (Lambron, Langwaagen). La fièvre, en se prolongeant, prend quelquefois le caractère de la fièvre hectique.

La fréquence du pouls varie de 90 à 130 pulsations, la température de 28°, 8 à 32°, 3. R. ; d'après Langwaagen, le maximum se rencontre tantôt le matin, tantôt le soir ; le môme auteur trouva la température à 31°, 2 pendant le frisson.

Concurremment avec ces phénomènes fébriles on observe de bonne heure des troubles de nutrition et la diminution des forces ; les malades maigrissent rapidement, deviennent pâles, faibles et cachectiques.

Il survient, en outre, dans la plupart des cas, des accidents nerveux typhoïdes, tels que le délire, le coma, etc. ; comme cela s'observe dans l'infection pyémique due aux autres formes de phlébite. On n'a vu les malades conserver la connaissance jusqu'à la mort que dans un petit nombre de cas exceptionnels (Mohr, Frey). Il est à remarquer que, malgré ces symptômes d'infection générale, les abcès métastatiques, dans des points éloignés, sontrares;ils n'existaient que 4 fois sur 25 cas. Selon toute apparence cela lient à ce que les fragments de thrombus, entraînés par le courant sanguin, s'arrêtent dans les capillaires du foie, et n'arrivent pas dans la grande circulation.

INFLAMMATION PURULENTE DE LA VEINE PORTE. 733 III. — Diagnostic.

Il n'est possible que dans les cas où l'appareil symplomalique est complet, etoù le développement de la maladie a pu ôlre observé avec exactitude.

Au début et souvent même plus tard l'étude des symptômes ne permet pas d'établir un diagnostic précis ; elle peut tout au plus conduire à admettre, la probabilité d'une affection de la veine porte. Il n'y a pas de signes précis qui, pris isolément, puissent faire reconnaître la pyléphlébite, quoi qu'en disent certains observateurs qui avaient cru en trouver dans le siège ou la nature de la douleur; la réunion d'une certaine série de roubles fonctionnels etleur enchaînement peuvent seuls servir de guide. Les symptômes les plus importants au point de vue du diagnostic sont les suivants : la douleur à l'épigastre, au-dessus de l'ombilic, dans l'hypochondre droit, ou bien dans une des autres régions où l'inflammation peut avoir son point de départ; les accès de frisson revenant a intervalles irréguliers, suivis de sueurs profuses et d'un gonflement douloureux du foie et de la rate, avec diarrhée bilieuse et amaigrissement rapide ; enfin les accidents typhoïdes de l'infection du sang et de la péritonite générale. Ajoutons que ces symptômes sont précédés de ceux qui appartiennent à la péri lypliliLe, à l'inflammation de la rate, aux ulcérations intestinales, aux calculs biliaires, etc., affections dont l'inflammation de la veine porte est la conséquence.

La pyléphlébite purulente peut êLre confondue avec les maladies suivantes :

1° Thrombose de la veine porte. — Ici nous ne trouvons pas de fièvre intense accompagnée d'accidents typhoides ; il n'y a pas non plus de péritonite, mais une ascite, qui atteint rapidement un développement considérable.

Le foie, qui augmente de volume dans la pyléphlébite suppurante, est au contraire diminué dans la forme adbésive. L'ictère, qui existe le plus souvent dans la première, est exceptionnel dans la seconde. La dilatation des veines des parois abdominales est la règle dans la thrombose et se rencontre à peine dans l'inflammation suppurative. En outre, les états morbides précurseurs diffèrent dans les deux formes. Ce sont, pour l'obstruction de la veine porte : l'atrophie chronique, la cirrhose ou le carcinome du foie, la péritonite chronique, etc. ; pour l'inflammation suppurative : ia pérityphlite, la splénite, les calculs biliaires, etc.

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2° Abcès du foie. — Ils sont dus à des causes d'une autre nature, le plus souvent à une contusion de l'hypochondre droit ; la douleur se limite au foie ; il n'y a pas d'infection pyémique, de gonflement de la rate, de diarrhée ni d'autres signes indiquant un arrêt dans la circulation de la veine porte.

3° Obstruction des voies biliaires par des calculs. — Nous trouvons ici, il est vrai, l'ictère, la tuméfaction et la sensibilité du foie, les accès de frisson irréguliers, comme dans l'inflammation suppurative de la veine porte ; mais la diarrhée, le gonflement'de la rate, les signes de l'obstruction de la veine porte et ceux de l'infection du sang font défaut.

4° Fièvre intermittente. — Les accès de frisson et le gonflement d« la rate sont communs aux deux maladies; mais l'ictère, la tuméfaction douloureuse du foie, les symptômes de stase sanguine, la chute rapide des forces, et enfin l'inefficacité du quinquina, mettent à l'abri de l'erreur.