I. — Étiologie

L'inflammation purulente de la veine porte est presque toujours une affection consécutive, provoquée par un travail de suppuration siégeant dans les organes que le vaisseau traverse ou d'où il prend sa source. Les cas sont très-rares où on ne peut arriver à démontrer ce mode de développement, et où on voit la maladie dépendre d'une cause extérieure telle que le traumatisme.

D'après ce qu'on a pu observer jusqu'ici la pyléphlébile suppurante est causée :

1° Par une blessure de la veine porte. — ■ La littérature médicale ne possède qu'un seul exemple de pyléphlébite traumalique rapporté par Ernest Lanibron (I). Getle observation, qui montre la maladie sous sa forme la plus simple, peut trouver place ici (2).

Observation CXVI. — Le 4 juin 1841, entre à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Alhanase, n° 13, le nommé François Roussy, journalier, âgé de 69 ans, de petite taille, assez musclé, mais cependant paraissant

(1) E. Lambron, Observation d'inflammation des veines 'du foie (Archives de médecine, 184?, 3e série, t. XIV, p, 129).

(2) On peut encore comprendre dans la forme traumatique de la pyléphlébite l'inflammation qui, chez les nouveau-nés, se propage, du point où les veines du cordon ont été liées, dans le tronc et la branche droite de la veine porte, parfois même, dans les racines de ce vaisseau, telles que les veines splénique, pancréatique et mésentérique. Cette inflammation a été décrite par Fr. Meckel et par Sasse (Disserlalio de Vasorum sangui ferorum inflammations Ilnlac, 1777). File amené tantôt l'occlusion de la veine porte ou de sa branche droite, tantôt la suppuration et une péritonite générale. Voyez Bednar, Krankheitender Neugebornen Wien, 1852, t. III, p. 175. — Fr. Weber, Palholog. Anatom, der Neugebornen'; H. Meckel, Annal, des Charitekrnnlienhauses, t. IV, p, 218.

FnEKicits, 3e édit. 47

MALADIES DE LA VEINE PORTE

encore plus vieux que sou Age. Depuis quelques semaines, ce malade souffre de l'estomac, a de temps en temps des envies de dormir, et va très-difficilement à la selle. Ne sachant à quelle cause attribuer ce malaise, si ce n'est, dit-il, à ce qu'il croyait avoir trop de bile, il s'administra lui-môme, il y a une huitaine de jours, un grain d'émélique qui ne Lui procura aucune amélioration. Le jour de son entrée à l'hôpital, il est pris de frissons irréguliers et d'envies de vomir, il dort mal la nuit.

Le 5 juin, à la visite du matin, examiné avec soin, on trouve le pouls à peu près normal ; la respiration excellente ; la langue blanche, quelques envies de vomir, de la constipation : il accuse, dans l'hypocondre droit, des douleurs qui se présentent sous forme de malaise continu avec des exacerhalions que le malade compare à des crampes très-vives ; la pression sur cette région est à peine douloureuse ; le foie et la rate ont leur volume normal ; les autres fonctions paraissent se faire régulièrement. (Limonade vineuse, le quart.)

6 et 7 juin. — Les frissons ne se sont pas montrés; mais les douleurs dans l'hypochondre ont été très-violentes et ont beaucoup fatigué le malade ; la langue est couverte d'un enduit blanchâtre, il y a quelques envies de vomir, la pression sur l'épigastre n'est pas douloureuse, la constipation persiste. (Un grain d'émétique, eau de veau, julep.)

Le 8. — Le malade est plus souffrant, les douleurs ont été très-vives dans la journée, la peau et les sclérotiques ont pris une légère leintejaunâlre, les urines n'ont pas une couleur jaune bien apréciable.

Le, M. — Les douleurs dans l'hypochondre droit persistent toujoursavec des exacerbations de temps en temps. La teinte ictérique des sclérotiques et de la peau est plus prononcée. Les urines examinées jusqu'à ce jour avec l'acide nitrique n'avaient rien donné ; aujourd'hui cet acide développe une couleur verte qui passe au rose par un excès d'acide. (200 grammes de sang sont tirés par six ventouses appliquées sur la région du foie.)

Le 12. — La douleur est moindre, mais le malade a eu des envies de vomir et quelques frissons le soir, suivis de chaleur et de sueurs; sa langue est sèche, couverte d'un enduit noirâtre, il a le hoquet et a rendu quelques selles liquides verdâlres, le pouls est à 96. Le volume de la rate n'est pas sensiblement augmenté ; cependant; à cause de l'accès fébrile bien caractérisé, on administre 20 centigrammes de sulfate de quinine»

13. — L'état est à peu près le même qu'hier, le hoquet se montre de temps en temps, le malade a eu quelques frissons la nuit, le stade de chaleur a manqué, les sueurs ont été moins abondantes ; encore un peu de fièvre le malin, 80 pulsations par minute. (Vésicaloires sur l'estomac pour arrêter le hoquet, 20 centigrammes de sulfate de quinine, bouillon.)

Le 14. — Le sulfate de quinine, administré deux jours de suite, n'a point arrêté ou modifié les frissons et les accès fébriles ; le hoquet s'est montré encore quelquefois. (Eau de Seltz, tisane de gomme et de groseille.)

I.e lb. — Les accès fébriles, simulant des accès de fièvre intermittente avec plus ou moins de régularité dans les trois stades, et résistant à l ern-

INFLAMMATION PURULENTE DE LA VEINE PORTE. 739

ploi du sulfate de quinine, le hoquet, l'ictère, les douleurs de l'hypochondre droit, l'absence de lésions dans d'autres points du corps et le volume à peu près normal de la rate, font porter le diagnostic de phlébite hépatique.

Le 17. — Le malade est dans cet état qu'on a décrit sous le nom d'état putride chez les vieillards. (On prescrit de l'eau magnésienne.)

Le 18. — Le malade va un peu mieux, la coloration ictérique semble moins prononcée.

Le 22 et le 23. — On donne de nouveau une bouteille d'eau magnésienne.

Le 24. — Le malade, se sentant mieux, demande à manger, on lui donne le quart ; le soir il est pris de frissons violents avec fièvre ; mais cette fois les stades sont confondus, car les frissons ont lieu en même temps que le corps est couvert de sueurs abondantes, les urines renferment beaucoup moins de bile.

Le 2b. — La fièvre n'a pas sensiblement cessé et semble vouloir devenir continue ; la peau est couverte de sueur, la langue qui, les jours précédents, s'était humectée, redevient sèche, le malade se plaint également de ses douleurs qui l'avaient quitté depuis cinq ou six jours.

Les 26 et 27. — Les frissons apparaissent de nouveau avec le hoquet de temps en temps, la fièvre a pris le type intermittent, le pouls est résistant et assez développé, l'auscultation fait percevoir un peu de râle crépitant avec souffle léger à la base du poumon droit, le malade est très-abattu. (Vésicatoire sur le côté droit de la poitrine.)

Les 28 et 29. — Le malade s'affaisse de plus en plus ; il a un peu de délire : son pouls petit et dépressible est à lOi ; il meurt dans la nuit du 29 au 30 juin.

Autopsie, 30 heures après la mort. — Légère teinte ictérique de tous les tissus. Point de sérosité dans l'abdomen.

Le foie a son volume normal ; sa couleur est d'un jaune verdâtre foncé ou bronzé. Les membranes d'enveloppe sont saines, seulement la séreuse offre en quelques points des adhérences avec le feuillet périlonéal qui recouvre le diaphragme. La vésicule biliaire a son volume ordinaire ; elle offre également quelques adhérences séreuses. Elle est remplie d'une bile qui a tous les caractères de la bile ordinaire.

En disséquant le pédicule vasculaire du foie et surtout les canaux biliaires qu'on trouve un peu dilatés, une incision, faite parmégarde, laisse écouler une petite quantité d'un liquide rougeâlre, sanieux, mélangé à quelques petits flocons de pus. Je crus d'abord que cela venait des canaux biliaires ; j'ouvre alors le duodénum et je cherche si le canal cholédoque ne serait pas oblitéré à son embouchure ; je ne trouve rien d'anormal, une bile jaunâtre épaisse s'écoule même facilement du petit tubercule sur lequel est la lumière de ce conduit biliaire. On incise le canal dans sa longueur ; il ne laisse échapper que de la bile, il n'est point malade. Une ligature est posée sur le bout supérieur pour empêcher que la bile, en continuant de fluer, ne gûne dans la dissection des autres vaisseaux du pédicule du foie.

Bientôt il est facile devoir que ce pus vient de la veine porte. On incise ce vaisseau, et il en sort un flot de liquide lie de vir. En suivant les racines ou les divisions mésenlériques de celle veine, on trouve sur le

MALADIES DE LA VEINE PORTE

tronc delà veine mésentérique supérieure un corps étranger que l'on reconnaît aussitôt pour une arête de poisson. Celle-ci, implantée dans la tête du pancréas, traverse obliquement de haut en bas et d'avant en arrière la paroi antérieure de cette veine, plonge dans sa cavité, et s'est engagée de 1 ou 2 millimétrés dans la paroi postérieure et épaissie de ce même vaisseau. Sa longueur est d'environ 3 centimètres, sa grosseur est celle d'une forte épingle, elle est jaunâtre, dure et résistante ; l'extrémité qui est engagée dans la veine est contournée en forme de tirebouchon.

Au niveau de l'ulcération produite par ce corps étranger la veine mésentérique a sa cavité oblitérée par de fausses membranes de couleur grise ardoisée. Celles-ci sont adhérentes et font parfaitement corps avec les parois de ce vaisseau ; elles s'étendent depuis les embouchures des petites veines, qui viennent directement de la partie supérieure du jéjunum, jusqu'à l'orifice de la veine splénique, en devenant de moins en moins adhérentes ; et même l'une d'elles s'avance et flotte un peu sur cet orifice qu'elle recouvre à peu près à moitié. Au-dessous de celte oblitération les divisions ou racines de cette grande mésâraïque sont saines, seulement elles renferment des caillots sanguins fibrineux dans l'étendue de quelques pouces.

La veine splénique a son calibre, sa couleur et sa consistance ordinaires, mais elle contient une certaine quantité du liquide couleur lie de vin que nous avons déjà noté en ouvrant le tronc de la veine porte. Il est vraisemblable que ce liquide aura coulé après la mort, et peut-être pendant la dissection, dans cette veine splénique, parfaitement saine d'ailleurs, comme je viens de le dire.

Avant de suivre plus loin les altérations veineuses, il était curieux de' savoir comment celte arête avait pénétré là. Était-elle venue directement de l'estomac? C'était la première question qu'on devait naturellement se faire. On remet alors en place cet organe qui avait été seulement soulevé pour faire la dissection du pédicule vasculaire du foie, et l'on voit facilement sur la face postérieure de l'estomac, à un centimètre environ du pylore, un point brunâtre d' un millimèlre de diamètre, correspondant à l'extrémité libre de celte arête et offrant à son centre une petite dépression recouverte d'ailleurs parle péritoine lisse et sans la plus pelite trace d'adhérence. La face interne de l'estomac, examinée dans le point correspondant à ces traces de lésion, n'offre pas de tache brunâtre, mais on y voit un pelit perluis dans lequel on engage facilement la poinle d'une épingle. Une soie de sanglier nous montre que c'est l'ouverture d'un petit trajet qui comprend à peu près l'épaisseur des parois de l'estomac, mais est terminé en cul-de-sac, c'est-à-dire est oblitéré au niveau de la pelite dépression que nous avons remarquée sur la face externe de l'estomac.

Quoique ce trajet ne soit plus perméable et qu'on ne trouve plus d'adhérences séreuses sur la surlace externe de l'estomac, parce que, trèsfaibles, elles auront sans doute été rompues pendant les efforts de vomissements, il ne paraît pas douteux que celle arête n'ait traversé l'estomac dans le point que nous venons d'examiner, pénétré la lôle du pancréas dans le point correspondant, cl, clieminant toujours, n'ait perforé la paroi antérieure du tronc de la grande mésâraïque, dans la cavité de

INFLAMMATION PUUULENTE DE LA VEINE PORTE. 741

laquelle elle est entrée, en causant les désordres que nous avons indiqués.

Si maintenant nous passons à l'examen de la veine porte et de ses branches hépatiques, on trouve le tronc de celte veine non oblitéré, mais rétréci par de fausses membranes très-peu adhérentes aux parois veineuses qui paraissent seulement un peu épaissies. Le sinus porte est rempli de pus mélangé de sang et dans certains points de pus phlegmoneux. Si l'on suit plus loin les divisions hépatiques de cette veine, on en trouve quelques-unes remplies du même liquide lie de vin avec leurs parois tantôt saines, tantôt enflammées, épaissies et présentant dans quelques points des fausses membranes d'un gris ardoisé. D'autres contiennent seulement des caillots de sang, qui se prolongent jusque dans de très-petites ramifications de ces divisions veineuses. Enfin, d'autres branches sont restées étrangères à ces désordres et sont parfaitement saines.

Le foie n'offre point d'abcès métastatiques ; mais son tissu au niveau du sinus porte est très-ramolli ; on le trouve môme à l'extrémité droite de ce sinus d'un brun ardoisé très-prononcé et presque diffluent ; un peu plus de durée dans la maladie, et il est probable que ce tissu eût été transformé en pus. Dans les points du foie où se portent les divisions veineuses qui sont saines, le tissu hépatique n'est point altéré, les granulations d'un jaune verdûtre sont très-bien conservées, les espaces inlerlobulaires sont rougis parle sang qu'ils renferment, ainsi que la veine intralobulaire. Dans ceux où se portent les divisions veineuses qui contiennent des caillots sanguins, les granulations sont également intactes, mais elles sont moins rouges à leur circonférence et à leur centre. Enfin, dans les points du foie où se portent les divisions veineuses qui contiennent du pus et sont enflammées, les granulations sont encore conservées, mais le tissu interlobulaire est mou, comme diffluent, et les veines intra-lobulaires paraissent sur une coupe exsangues et béantes.

Les veines sus-hépatiques sont parfaitement saines et. ne renferment que très-peu de sang.

Les reins, la rate et les intestins ne sont point malades. Le poumon droit offre un peu de pneumonie hypostalique; mais ni le droit ni le gauche ne présentent la trace du plus petit abcès. Le cœur, assez volumineux, contient quelques caillots; le ventricule droit en renferme un qui est fibrineux et se prolonge dans l'artère pulmonaire.

2° Par une ulcération du canal intestinal ou de l'estomac. — C'est là le point de départ le plus fréquent de la maladie ; sur 25 cas, 9 avaient cette origine. La cause la plus fréquente est l'inflammation qui, provoquée dans le cœcum et l'appendice cœcal par la rétention de matières fécales endurcies, ou par la présence de corps étrangers, tels que des esquilles osseuses, des calculs biliaires, des arêtes, entraîne la production d'ulcérations profondes, souvent même perforantes, et d'une péritonite purulente circonscrite. Il arrive alors que le travail inflammatoire envahit les radicules de la veine iléo-cœcale; de là résulte une phlébite qui reste locale ou s'étend jusque dans le tronc de la veine porte.

MALADIES DE LA VEINE PORTE

Dans le foie on trouve soit des abcès métaslatiques, soit les résidus d'une phlébite qui s'est propagée jusque dans la glande.

Nous allons rapporter quelques observations dues à Mohr (i), à Waller (2) et à Buhl (3) ; elles serviront ici de commentaires.

Observation de Mohr CXVII. — Il s'agissait d'une servante, âgée de 17 ans, qui se présenta à l'hôpital de Würzburg, avec les symptômes d'une fièvre gastrique. La fièvre avait des rémissions, de sorte qu'on crut avoir affaire à une fièvre intermittente tierce; cependant on remarqua qu'une sueur profuse et persistante succédait à un frisson de courte durée. Les garde- robes étaient tantôt difficiles, tantôt fluides; des aphlhes couvraient la langue, et furent suivis d'ulcérations. Plus tard, le type tierce de la fièvre devint double quotidien ; diarrhée fréquente, sueurs exténuantes.

Vers la quatrième semaine de la maladie, de nouveaux apbthes apparurent, le ventre se ballonna et devint sensible à la pression ; selles ténues et bilieuses. Celles-ci prirent une apparence floconneuse ; le ventre devint fluctuant ; vomissements, sueurs colliquatives ; mort dans la sixième semaine ; la connaissance était restée complète jusqu'à la fin.

Autopsie. — Beaucoup de liquide purulent dans la cavité abdominale; taches d'un brun rouge sur la membrane de l'intestin. Foie volumineux, contenant six abcès remplis d'un pus poisseux, et constitués par des branches dilatées de la veine porte ; toutes les branches, tous les rameaux de cette veine sont gorgés de pus. La veine iléo-cœcale est dilatée, épaissie ; sa paroi interne, d'une couleur foncée, est recouverte par un fluide purulent; quelques-uns de ses rameaux contiennent des bouchons de fibrine. L'appendice cœcal a pris le volume du doigt ; il est infiltré de pus ; sa muqueuse a une teinte ardoisée. Rate dure, sans changementde volume ; parois de l'intestin épaissies, recouvertes d'un fluide floconneux, glandes de Peyer teintes en rouge.

Ce cas est surtout remarquable, en ce que l'ictère, Je délire, la tuméfaction de la rate, symptômes habituels de l'inflammation de la veine porte, faisaient ici défaut.

Observation de Waller CXVIII. — Un mécanicien, âgé de 20 ans, avait déjà éprouvé, à plusieurs reprises, depuis l'année 1844, de violentes douleurs dans la fosse iliaque droite, lorsque, le lor septembre 1845, il tomba gravement malade.

Dans la région iléo-cœcale, douleurs vives s'exagérant par le moindre attouchement; météorisme, vomissement, fièvre. Les saignées locales restent sans succès. Ces douleurs se prolongèrent pendant quatre semaines, sans diminuer un moment ; selles difficiles, et seulement par l'intervention des purgatifs salins.

(1) Mohr, Medic. Centrai-Zeitung , IX Jahrb., n° 29.

(2) Waller, Zeitschrift der Gese'llsch. der Aerzte in Wien, III, 1816, p. 385.

(3) Buhl, Zeitschrift für ration. Medic, 1854, p. 348.

INFLAMMATION PURULENTE DE LA VEINE PORTE

5 octobre. — Peau brûlante, sèche ; amaigrissement considérable, langue rouge. 120 pulsations; selles aqueuses, lympanisme ; foie hypertrophié et sensible à la pression ainsi que la région iléo-cœcale.

8 octobre. — Violent frisson qui dure une demi-heure, puis, chaleur et sueur profuse. Cet accès se renouvelle le 9, le 10, le 11 et le 12 octobre, sans prendre un type régulier ; il disparaît par l'usage de la quinine jointe à la morphine. En même temps que le frisson, un ictère s'est développé, et le volume du foie a pris un accroissement rapide. Tous les ours, plusieurs selles fluides, d'un vert sombre ; urine rare et sédimenteuse. De temps en temps vomissements d'un liquide vert pâle, délire nocturne.

Le 31 octobre, 61e jour delà maladie et 23e après l'apparition du frisson, le malade succomba au milieu des symptômes d'une consomption hectique très-avancée.

Autopsie. — Foie gros, contenant plusieurs abcès atteignant jusqu'au volume d'une orange, le tronc de la veine porte et ses principales divisions, surtout celles du lobe droit du foie, sont remplis de concrétions fibrineuses qui, à leur centre, ont subi un ramollissement purulent; une branche contient du pus fluide. La paroi de la veine porte est épaissie , infiltrée de sérosité, et ramollie. La rate grosse, d'unbleu rouge, contient en plusieurs endroits des dépôts fibrineux, dont le volume va de celui d'une lentille à celui d'un haricot. L'appendice cœcal se confond, par son extrémité perforée, avec un sac rempli de pus épais; on ne découvre aucun corps étranger. Estomac et intestin a l'état normal. Le rein droit renferme plusieurs foyers purulents.

Observation de Buhl CXIX. — Le malade était âgé de 19 ans. Le H octobre 18ö3, il avait été pris tout à" coup, après une erreur de régime, de douleurs dans le ventre, de frissons, de vomissements et de diarrhée. Les douleurs disparurent, mais le frisson se reproduisit une fois le 16, et deux fois le 17 ; le 18, un liquide vert fut vomi. Le 20, la peau prit une couleur jaunâtre ; le 21, le malade ressentit de la douleur dans le lobe gauche du foie, qui était le siège d'une tuméfaction inégale; l'ictère continua de progresser. Le 26, deux accès de frisson, et cinq autres dans chacun des trois jours suivants; puis, plus tard, simplement des sueurs; vomissements répétés. Le volume du foie alla toujours en augmentant, selles ténues, contenant beaucoup de bile; urine rare et presque dépourvue de pigment biliaire.

Le 2 novembre, la douleur siégeant dans la région hépatique a disparu, les sueurs continuent de se produire. Délire, sopor ; le malade succombe le 5 novembre.

Autopsie. — Le foie a doublé de volume ; dans le lobe droit, mais principalement dans le gauche, on trouve de nombreux abcès, gros comme une noix, et môme comme un œuf ; si on pratique une coupe, on découvre un très-grand nombre de petits foyers purulents arrondis. L'appendice du cœcum épaissi, d'un rouge noirâtre, rempli de pus, a été perforé vers son extrémité par des matières fécales; celle perforation conduit dans un abcès gros comme une noix, et clos du côté du péritoine. De là, part un trajet fistuleux, à direction sinueuse, qui se dirige à travers les feuillets du mésentère vers le tronc de la veine porte ; les veines mésenlériques

MALADIES DE LA VEINE PORTE

voisines sont remplies par de l'iclior et par des bouchons fibrineux canalisés; un de ces bouchons obture le tronc de la veine porle. La paroi inlerne de cette veine est ridée et d'un jaune vert. Dans les rameaux hépatiques, on trouve du pus et des coagulums ; le volume de la rate a doublé.

Il est plus rare que le gros intestin serve de point de départ à la maladie. Borie (1) a vu un homme atteint d'une fistule recto-urétrale, être pris tout à coup de frissons et des accidents d'une violente inflammation du rectum. A l'autopsie on trouva le foie hypertrophié, et la veine porle remplie par une matière purulente, blanchâtre, fortement adhérente à la membrane vasculaire. Le professeur E. Leudet, de Rouen, a observé les mômes désordres consécutivement à une lésion du rectum par la canule d'une seringue.

Le foyer primitif de la maladie a, bien plus rarement encore, l'estomac pour siège. Brislowe (2) rapporte un cas de celte espèce, où l'inflammation purulente de la veine porte provenait d'un ulcère chronique de l'estomac.

Observation CXX. — Le malade, ouvrier âgé de 44 ans, adonné à l'ivrognerie, soutirait depuis longtemps de douleurs dans l'estomac, de vomissements, de constipation, et avait par suite beaucoup maigri. Tout à coup survinrent des douleurs violentes, le malade vomit des malieressemblables à du marc de café, il tomba dans le collapsus, ses extrémités se refroidirent, etil succomba.

On trouva dans l'estomac, dont la paroi épaissie était couverte par un exsudât, un ulcère énorme qui avait envahi le pancréas. Les branches principales de la veine porle étaient pleines de caillots en voie de décomposition purulente. Le jéjunum, à sa partie supérieure, était, dans l'étendue d'un pied, d'une couleur rouge sombre et recouvert du pus ; la muqueuse était alteinle de diphthérite.

Barnberger mentionne un cas analogue {{).

3° Par suppuration ou décomposition putride de la rate. — Des abcès de la rate s'ouvrent quelquefois dans la veine splénique et y déterminent une inflammation qui se propage à la veine porte. Dans un cas j'ai rencontré, au sein de la rate, plusieurs abcès dont un s'était frayé un passage dans la veine splénique et avait occasionné une phlébite suppurativa. Voici cette observation.

Odsicivvation CXXI. — Séjour dans une contrée marécageuse, fièvre ayant duré trois semaines, et de nature soi-disant typkique; douleurs vices dans

(1) Boric, La Clinique, 2 mai 1829.

(2) Brislowe, Transactions of t/ie pat/io/og. Society, t. IX, p. 279. (:)) Bamberger, Krankheiten der Digestionsorgane, p. 285.

INFLAMMATION PURULENTE DE LA VEINE PORTE

les deux hypochondres ; gène dans les fonctions da diaphragme ; absence d'altérations des poumons. Sueurs profuses, constipation,- frissons répétés, pouls très- fréquent, collapsus rapide, mort. — Autopsie : Adhérences nombreuses des viscères abdominaux ; dans la rate, plusieurs abcès volumineux, communiquant avec la veine splènique, dont les parois inégales sont recouvertes de pus et de caillots solides jusqu'à son embouchure dans la veine porte; caillots en partie décolorés, en partie d'un rouge brun, et pus dans les ramifications de la veine-porte. — Ferdinand Schneider, âgé de 37 ans, ouvrier tonnelier, resta à l'hôpital Allerheiligen de Breslau, du 2 au 13 novembre 18.- 8. Il avait travaillé comme prisonnier, à Koberwitz, pendant six mois; il y tomba malade, il y a trois mois, et cette maladie, qui paraît avoir été un typhus, dura trois semaines. Mais les renseignements fournis par le malade ne permettent pas une opinion bien arrêtée sur la nature de l'affection dont il fut alors atteint. Peu de temps après avoir repris son travail, il éprouva, dans la partie supérieure de l'abdomen, de vives douleurs qui l'arrêtaient souvent dans son ouvrage, et surtouL gênaient ses mouvements; il dit qu'en même temps le ventre se gonfla, et les garde-robes devinrent difficiles. Sa mise en liberté ne le débarrassa pas de ses douleurs; il fut obligé de garder le lit, et fut pris de sueurs telles, que son hôtesse ne voulut pas le garder davantage, et qu'il fut forcé d'entrer à l'hôpital.

Le malade est un peu amaigri, a une fièvre modérée, sue beaucoup, et se plaint d'une douleur à l'épigaslre et à l'hypochondre, qui gêne sa respiration. Ces régions sont sensibles à la pression ; la rate et le foie sont tuméfiés, le ventre est un peu soulevé, les garde-robes sont rares. Le diaphragme remonte assez haut, et ne descend presque pas dans l'inspiration, tandis que le thorax est alors fortement soulevé. Malgré une légère amélioration produite par l'huile de ricin, les douleurs et l'immobilité du diaphragme, en l'absence de toute altération des poumons, persistèrent à un degré qui fil admettre une périlonite circonscrite de la partie supérieure de l'abdomen.

Le malade avait un leint cachectique, un peu grisâtre ; mais il n'avait pas et n'avait jamais eu d'ictère; la couleur des selles était normale, l'urine ne présentait ni albumine ni pigment biliaire.

Au bout de quelques jours, par suite de l'emploi des émissions sanguines locales, il y eut un mieux sensible ; la fièvre était tombée, l'appétit avait reparu, le ventre s'était affaissé, la respiration revenait à son type normal.

Le 10, la tuméfaction du ventre avail augmenté et il y avait de la fluctuation; le scrotum et les extrémités inférieures présentaient un peu d'œdème, les douleurs et la fièvre étaient revenues avec les sueurs nocturnes.

Le H, il y eut un frisson de 1 heure 1/2, suivi de deux autres le lendemain, avec des sueurs profuses, mais sans ictère; le pouls s'éleva à 150, les forces tombèrent rapidement. Pas d'albumine dans les urines; selles de couleur normale ; pas de vomissements.

Le 13, le malade meurt en essayant de se placer sur le côté.

Autopsie 18 heures après la mort. — Membranes cérébrales à l'état normal. Cerveau un peu pâle, mou.

Voies aériennes libres; poumons un peu fermes, d'un brun rouge, hy-

MALADIES DE LA VEINE PORTE

perhémiés, contenant de l'air dans toutes leurs parties, modérément œdématiés en arrière. Le diaphragme remonte jusqu'à la 4" côte ; le lobe inférieur du poumon gauche est solidement fixé par d'anciennes adhérences. Le cœur ne présente rien d'anormal dans son volume, ses valvules, ni sa structure musculaire ; l'aorte est saine.

L'abdomen contient environ 1 kilogramme de sérosité claire ; les viscères abdominaux sont, par places, unis entre eux et avec la paroi abdominale antérieure par des adhérences solides; le lobe gauche du foie est adhérent au diaphragme ; un grand nombre de circonvolutions intestinales sont fixées à la paroi abdominale, et les fausses membranes contiennent par places des dépôts de matière purulente épaissie, caséeuse. L'union de la rate au diaphragme est Ires-solide. Dans les efforts pour la détacher, on ouvre un abcès du volume d'un œuf, limité en dehors par les couches pseudo-membraneuses qui tapissent la face inférieure du diaphragme, en dedans par le parenchyme de la rate réduit en bouillie d'un brun clair. Outre cet abcès si considérable, la rate tuméfiée en contient plusieurs autres plus petits. La veine splénique est remplie par un caillot purulent ; une de ses branches communique directement avec l'abcès le plus vaste ; les parois du vaisseau sont inégales, d'une couleur sale, épaissies; le caillot se prolonge jusqu'au tronc de la veine porte, sous forme d'un cône arrondi et strié. La. veine mésentérique est libre.

Le foie augmenté de volume et de consistance, d'un brun gris, d'un aspect brillant un peu lardacé, présente à l'extérieur et surtout sur différentes coupes, des ramifications vasculaires blanchâtres, de l'orifice desquelles la pression fait sortir des caillots en partie solides, vermiculaires, d'un brun rougeâlre, en partie à l'état de liquide purulent. Ces vaisseaux sont des branches de la veine porte. Le parenchyme qui les entoure est sain. Les veines hépatiques sont exemptes d'altérations ;' la vésicule biliaire renferme de la bile d'apparence normale.

L'estomac présente du mucus coloré par la bile. L'intestin est distendu et on y trouve aux points adhérents une teinte ardoisée, qui comprend toute l'épaisseur de la paroi ; ça et là existent de petites veines dilatées. La muqueuse est normale et n'offre nulle part de traces d'altérations lyphiques guéries.

Reins et vessie pâles; matières fécales de couleur normale (1).

C'est à la môme catégorie de faits que se rapporte le cas observé par Law (2) d'une inflammation de la veine splénique avec throm-

(1) Les altérations de la rate, de la veine porte et du foie sont représentées, pl. XII et XIII de l'Atlas. Pl. XII, flg. 1, a, abcès do la rate qui s'est ouvert dans une branche de la veine splénique remplie par du pus et un caillot; *, un second abcès de la rate; +, parenchyme de la rate; b, veine porte; c, veine splénique présentant des parois inégales, jaunâtres et un caillot strié et conique; d, pancréas; e, veine mésentérique.

Pl. XIII, flg. 2, partie du foie d'un brun grisâtre; les branches de la veine-porte intéressées par la coupe contiennent des caillots en partie d'un brun rougeatre, en partie d'un jaune de pus.

(2) Law, Dublin Quarterly Jounu Feb. 1851, p. 338.

INFLAMMATION PURULENTE DE LA VEINE PORTE

1 bus et suppuration, consécutivement à un abcès gangréneux de la irate. Waller a également publié une observation où une pleurésie gauche s'estcompliquée d'une périsplénite, qui envahit la veine spléi nique.

4° Par la supputation du mésentère et de ses glandes. — Il existe plusieurs observations de pyléphlébite liée à la suppuration du mésentère et des glandes mésentériques ; dans quelques-unes, l'in- Iflammation de la veine porte est bien la conséquence de la lésion du mésentère; mais dans d'autres le rapport est inverse, et la phléibile paraît être le point de départ des abcès.

Observation de Budd (1) CXXII. — Le malade, homme robuste, fut ; pris de douleurs abdominales violentes sept mois avant sa mort; ces tdouleurs n'augmentèrent pas, mais leur apparition fut bientôt suivie i d'accès de frissons répétés et de sueurs profuses; plus tard survint un iictère qui fut de courte durée; les selles contenaient de la bile; pas de 'vomissements ; mort par épuisement.

Autopsie. — On trouva une large ulcération sur la veine porte, immé- (diatement derrière le confluent des veines mésaraïque et splénique. Les (débris de la membrane interne étaient recouverts d'une fausse mem- Ibrane jaunâtre, le tissu environnant paraissait livide et induré; de s grosses glandes mésentériques se trouvaient en contact avec la veine I porte. Tout le mésentère était épaissi, ses glandes étaient tuméfiées et (en suppuration. On trouva dans le hile du foie un foyer considérable de ] pus épais, qui remplissait en même temps la veine porte et sa gaine. Les ( deux poumons contenaient de nombreux abcès gros et petits ; la rate n'é- Itait pas augmentée de volume, le péritoine était enflammé.

Observation CXXI1I. — Hillairet (2) a trouvé, en même temps qu'une ; suppuration des glandes mésentériques, des thrombus fermes dans le l tronc de la veine porte et du pus dans les branches de ce vaisseau. Le imalade était un écrivain de 29 ans. L'affection s'était traduite pendant lia vie par de fréquents accès de frissons suivis de chaleur et de sueur, (des douleurs vives à l'épigastre et à l'hypochondre droit, de la constipa- Ition, des vomissements, du météorisme, etc.

Observation CXXIV. — Virchow (3) a observé une dilatation vari- (queuse delà veine mésentérique contenant des thrombus fermes et mous, (concurremment avec une hépatite métastatique.

Celle dilatation variqueuse était vraisemblablement liée à une périto- : nique chronique partielle du mésentère, consécutive à une ancienne ! hernie scrotale.

Observation CXXV. — E. Leudet (4) a trouvé, enlre les feuillets du mésentère, du pus qui baignait les parois solides des veines béantes; le

(1) Budd, îoc. cit., p. 173.

(2) Hillairet, Observations de phlébite de la veine porte {Union médic., 1819, : p. 261).

(3) Virchow, Gesammelle Abhand., p. 572.

(4) Leudet, Arch. de médec., févr. 1853, 5e série, t. I,

MALADIES DE LA VEINE PORTE

tronc et les branches de la veine-porte contenaient du pus; la rate et la veine spléniquo étaient à l'état normal.

Il n'est pas toujours possible de décider avec certitude si la phlébite doit être considérée comme la cause des abcès qui se développent dans le tissu cellulaire des parties avoisinantes, ou si le rapport est inverse. La possibilité de ce dernier cas est démontrée par une observation de Cruveilhier (1), où la gaine de la veine porte était infdlrée de pus jusqu'au mésocôlon et au mésorectum, sans que les parois mêmes du vaisseau ni son contenu présentassent d'altérations. Le rapport est évident, lorsque les glandes mésaraïques suppurées s'ouvrent dans les veines voisines, ou que leur suppuration envahit les parois veineuses.

5° Par des abcès du foie et des maladies des voies biliaires, calculs, etc. — Nous avons déjà fait observer, page 366, que l'hépatite suppurée détermine bien moins souvent l'inflammation des branches de la veine porte que celle des veines hépatiques.

La pyléphlébite est beaucoup plus souvent la suite de l'irritation des conduits biliaires, surtout lorsque celle-ci est provoquée par des calculs, qui peuvent ulcérer et perforer non-seulement, ces conduits, mais aussi les parois veineuses. Dance (2) a publié une importante observation de cette nature, où l'on notait lesaltérationssuivantes :

Observation CXXVI. — Le canal cholédoque était détruit dans toute son étendue et converti en une cavité oblongue et anfractueuse, contenant des lambeaux membraneux pénétrés de bile. Ce canal offrait en arriére plusieurs ulcérations profondes, qui s'étendaient en môme temps aux parois de quelques grosses veines voisines et pénétraient jusque dans leur cavité. Une de ces ulcérations aboutissait dans la veine mésentérique supérieure par une ouverture large d'une ligne. De ce point l'inflammation s'étendait en haut dans le tronc de la veine porte et plusieurs de ses branches, en bas dans les veines splénique, pancréatique, etc. On trouva qu'en môme temps des suppurations secondaires s'étaient développées dans la veine temporale, dans la parotide, dans le muscle deltoïde, dans les articulations du coude et de l'épaule.

Budd (3) décrit un cas de pyléphlébite occasionnée par des calculs biliaires, dans lequel la maladie a été remarquable par la lenteur de sa marche.

Lebert (4) en rapporte un autre.

(1) Ouvoilhier, Anat. pnthol., in-folio, liv. XVI, pl. III.

(2) Dance, De ta phlébite (Arch. de méd., déc, 1828; janv. et févr. 18Ï9).

(3) Budd, toc. cit., p. I7G.

(4) Lebert, Traité d'Analomir pathologique. Paris, 1861, t. IL

INFLAMMATION PURULENTE DE LA VIÎINE PORTE

Observation CXXYI1. — La mort arriva en 34 jours. Le sujet était une i ouvrière de fabrique, âgée de 20 ans, de faible constilution ; il y eut au début des symptômes d'apparence typhoïde, fièvre vive, douleurs de (öle, abattement considérable et diarrhée. Le 9e jour survinrent des frissons .•suivis bientôt de douleurs dans l'hypochondre droit et de gonflement du ; foie ; la diarrhée continua ; ictère peu intense, nouveaux accès de frisions, amaigrissement rapide, somnolence et mort.

Autopsie. — Le foie élait considérablement développé et farci d'abcès; 1 la veine porte était le siège d'une inflammation purulente, sa membrane interne était en partie détruite et recouverte d'une fausse membrane jaunâtre ; les conduits biliaires, fortement dilatés, contenaient une grande quantité de calculs, leurs parois étaient ulcérées et recouvertes de pus.

Leudet (!) rapporte une observation qui démontre que l'inflammation produite par des calculs biliaires peut s'étendre jusqu'à la veine porte par contiguïté de tissu sans altération des parois vasculaires.

Observation CXXVIII. — Dilatation des canaux biliaires intra-hépatiques par des calculs. Inflammation suppurative consêculive de la veine porte. Mort. — Un homme âgé de 65 ans, qui avait été atteint antérieurement de coliques hépatiques, entre à l'Hôtel-Dieu de Rouen pour des accès fébriles revenant à des époques irrégulières. Ictère, amaigrissement progressif; coliques peu vives suivies d'augmentation de la teinte ictérique. Le malade tombe graduellement dans un état typhoïde; l'amaigrissement fait des progrès et le malade, meurt dans le cours.

Autopsie. — Le foie est un peu augmenté de volume. Le canal cholédoque présente, au-dessus du canal cystique, un calcul biliaire volumineux; un autre calcul existe au niveau de la réunion des deux branches du canal hépatique; au-dessus, plusieurs calculs occupent les canaux biliaires inlra-hépatiques. La branche gauche de division du canal cholédoque est très-dilatée par un amas de calculs et appuie sur la branche sous-jacente de la veine porte distendue elle-même par un caillot. Aucune de ces rami fi calions biliaires ne contient de pus.

La branche de la veine porte qui se rend au lobe gauche du foie est, à son origine, bouchée par un caillot mollasse, — adhérant faiblement avec la paroi vasculaire. En se rapprochant des extrémités capillaires des veines, on trouve dans leur intérieur un liquide purulent. Dans ce point, le parenchyme hépalique prend part à l'inflammation; dans une étendue variant du diamètre d'un pois à celui d'une aveline, le parenchyme est d'une couleur jaune blanchâtre, ramolli et laisse suinter à la coupe un peu de pus; on trouve dans l'épaisseur de la glande hépalique une dou7ainede points enflammés. Dans tous on constate que l'infiltration purulenle esl placée au pourtour d'une division dilatée et enflammée de la veine porle.

(1) Leudet, CHnique médicale de l'FIôlel-Dieu de Rouen. Paris 1874, p. 7.

750 MALADIES DE LA VEINE PORTE

Le môme auteur eile (1) une observation de kyste hydatique du foie communiquant avec une branche de la veine porte enflammée. A l'autopsie on rencontra dans le lobe droit du foie une trentaine de petites collections purulentes, sans aucune trace d'inflammation du parenchyme hépatique et semblant sortir de divisions ténues de la veine porte. En suivant les ramifications de cette veine on trouve une grosse branche renfermant des grumeaux fihrineux qui l'oblitéraient et adhéraient faiblement à sa paroi. En arrière du kyste il existait une communication du diamètre d'un centime , bouchée en grande partie à l'intérieur du kyste par la matière grumeleuse indiquée plus haut. On ne trouvait nulle part dans les branches de la veine porte de collection purulente avant d'arriver près de leur terminaison.

6° Par l'inflammation de la capsule de Glisson. — Dans beaucoup de cas de pyléphlébite on a trouvé des collections purulentes dans la capsule de Glisson, au point correspondant L l'entrée de la veine porte dans le foie. Tantôt ces abcès sont petits et peuvent être considérés comme résultant de l'inflammation de la veine, tantôt ils présentent un développement et des conditions, anatomiques, qui prouvent que la phlébite en est la conséquence.

Ici doit se ranger en première ligne l'observation de Schœulein (2).

Observation CXXIX. — Le sujet est un sellier de 20 ans, bien porla.nl et robuste, qui fut pris sans cause connue de douleurs violentes vers la ligne blanche, entre l'ombilic et l'appendice xiphoïde. Le ventre était souple, sensible à la pression ; langue jaune, fièvre vive. On diagnostiqua une péri-entérite. (Saignées générales et locales, cataplasmes et bains chauds, eau de laurier-cerise.) Disparition de la fièvre. Le 3e jour, frisson violent, qui se répète à intervalles indéterminés et revient jusqu'à trois fois dans un jour. Urine d'un brun foncé, teinte ictérique des téguments, selles d'un brun noir.

On croit à une pyléphlébite. Calomel, frictions avec L'onguent napolitain ; salivation.

La fièvre prend le caractère hectique, les frissons plus rares laissent plusieurs jours d'intervalle; amaigrissement rapide, teinte verdâtre des téguments : quinine. Dans la Ie semaine, le ventre se tuméfia et devint sensible, il y eut des vomissements de matières verdfttres, exhalant à la fin une odeur fétide ; le foie et la rate augmentèrent de volume ; délire et mort au bout de deux mois.

Autopsie. — On trouva une légère injection du péritoine sur le côlon

(1) Lcudet, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, p. 15.

(2) Voir Klinische Vorträge de Güterbock. Berlin. 184?, p. 275; et les Dissertalions de Kaëther, Sander et Messow.

INFLAMMATION PURULENTE DE LA VEINE POIITE

7Si

transverse; derrière celui-ci, précisément sur la ligne médiane, entre l'ombilic et l'appendice xiphoïde, là où la douleur avait existé pendant la vie, une portion d'intestin grêle était unie au mésocôlon, et en rompant ces adhérences, on tomba sur un abcès rempli de pus épais et limité par des bords durs, calleux. Cet abcès conduisait par un court trajet sur la veine porte, dont le tronc était notablement dilaté et rempli d'un pus d'un jaune foncé ictérique. Les branches delà veine contenaient également du pus. La membrane interne de la veine paraissait épaissie et veloutée ; le parenchyme du foie n'était pas altéré ; la rate avait le double son volume normal ; le cœur et les poumons étaient sains.

Les faits rapportés par Niess (1) et Langwaagen (2) ont la môme signification.

Outre ces formes de pyléphlébile dont nous avons parlé jusqu'ici, dans lesquelles le développement de la maladie est plus ou moins évident, il y en a d'autres où le point de départ ne peut être déterminé. Ici doivent se ranger les observations de Balling (3), de Reuter (4) et d'autres. On a accusé comme causes occasionnelles le refroidissement (5), l'usage du thé, du café, des épices et des drastiques (6), les boissons alcooliques (7) ; mais ces assertions manquent de preuves solides et trouvent leur réfutation dans l'extrême rareté de la maladie, bien que ces causes agissent sur des milliers d'individus.