CHAPITRE III

SIÈGE, GROSSEUR ET FORME DU FOIE, LEUR DÉTERMINATION AU LIT DU MALADE, LEUR VALEUR AU POINT DE VUE DU DIAGNOSTIC.

Une des premières tâches du diagnostic, lorsqu'il s'agit des maladies du foie, c'est de reconnaître d'une manière exacte le volume et la forme de l'organe. Cette détermination fournit des faits qui, dans certains cas, suffisent pour caractériser une affection, et qui, tout au moins, permettent ordinairement un groupement favorable au diagnostic. Les données positives que procure cette méthode sont toujours d'une grande valeur; toutefois, il n'est pas permis de conclure inversement que l'organe est sain, parce que la forme et le volume sont dans un état normal. Il peut y avoir de profondes lésions du parenchyme hépatique, quoique l'examen direct ne démontre aucune altération physique apparente (■!).. Ceci ne s'applique pas seulement aux altérations de texture les plus délicates et aux perturbations fonctionnelles, mais encore aux lésions anatomiques les plus grossières, telles que les carcinomes, les échinocoques qui, bien souvent, ont pris dans l'intérieur du foie un développement notable, sans que le volume et la forme de l'organe en aient été essentiellement modifiés. Comme exemple, entre autres, je donne ici le dessin d'un kyste d'échinocoques {fig. 3) situé dans le lobe droit du foie, sous le diaphragme, pénétrant profondément en forme de coin dans le parenchyme, et dont l'existence ne modifiait ni la forme ni le volume du foie d'une manière appréciable à nos moyens diagnostiques. Maintes fois le carcinome s'est comporté delà même manière, et souvent, à l'aulopsie, alors que l'organe était extrait du corps, il a été impossible, en fermant les yeux et à l'aide seulemnet du toucher, de déterminer l'endroit où siégeaient les points dégénérés.

rr(l)L/7rratlCienS,dGSanciens temps «hissaient déjà cette vérité ; Baillou (Consultation* med t. II, p. 56) fait observer avec rai on : Hepar non désuni male haben, eist nihil foris apparent.

Avec une certaine habitude, il est facile de se procurer, à l'aide de la percussion et de la palpalion, des données permettant de résoudre les questions diagnostiques. Ce qui est bien plus difficile, c'est de tirer bon parti de ces données. Les difficultés, qui se pré-

Fig. 3. — Kyste d'écliinocoques, situé dans le lobe droit du foie et impossible

à diagnostiquer.

sentent alors, ne se laissent pas surmonter par des moyens mécaniques; on ne peut en venir à bout, que par un examen circonspect de tout ce qui se trouve plus ou moins lié au cas particulier que l'on veut connaître, et que par l'élimination exacte de toutes les sources d'erreur. Une partie de ces dernières dérive des nombreux changements, que la forme du foie suhit même dans l'état de santé. Une autre réside dans les déplacements et les changements de situation si fréquents de la glande; une troisième enfin vient delà difficulté qu'on éprouve à établir, à l'aide des moyens diagnostiques a notre disposition, les limites exactes, qui séparent le foie des organes ou des produits pathologiques nouveaux siégeant dans le voisinage.

Art. I. — Du foie dans l'état «le santé.

Le foie occupe l'hypochondre droit; il remplit l'excavation du diaphragme de ce côté, et est presque entièrement recouvert par les arcs costaux, qui ne laissent ordinairement à nu dans l'épigastre qu'une partie du lobe gauche. En haut, sa face convexe fait saillie

DU FOIE DANS L'ÉTAT DE SANTÉ

dans la cavité droite du thorax, en s'accommodant à la courbure du diaphragme. Une partie est séparée de la paroi thoracique par le bord inférieur aminci du poumon droit; une autre partie, beaucoup plus considérable, est en contact immédiat avec cette paroi. Les limites supérieures se divisent donc pour l'observateur en deux portions : l'une, qui est en contact immédiat avec la paroi du thorax, donne à la percussion un son mat; l'autre, qui représente la hauteur absolue de l'organe, et comprend aussi la partie recouverte parle bord pulmonaire, est caractérisée par la transition du son voilé au son pulmonaire plein. Chez les individus sains, la position de ces limites supérieures est assez fixe. Le foie est en rapport direct avec la paroi thoracique, sur le trajet de la ligne médiane, au point où la base de l'appendice xiphoïde s'unit avec le sternum ; de là il contourne presque horizontalement, en s'inclinant légèrement en arrière dans sa partie postérieure, toute la moitié droite du thorax jusqu'à la colonne vertébrale. La limite supérieure se trouve sur la perpendiculaire abaissée du mamelon, c'est-à-dire sur la ligne mammaire, à l'endroit où cette ligne coupe la sixième côte; sur la ligne axillaire elle correspond à la huitième, près de la colonne vertébrale, à la onzième côte. La hauteur de la portion recouverte par le rebord pulmonaire est de 2 à 5 centimètres, ordinairement de 3; là est la véritable limite supérieure de l'organe. Cette hauteur est un peu plus grande sur la ligne axillaire que sur la ligne mammaire ; d'habitude, elle l'est encore plus chez les individus d'une stature élevée que chez les individus de petite taille ; ainsi, pour la ligne mammaire, la limite vraie de la partie supérieure du foie se trouve ordinairement dans le 5™° espace intercostal, plus rarement derrière la 5mo côte, ou dans le 4me espace intercostal; pour la ligne axillaire, elle correspond au 7mo espace intercostal, plus rarement à la 7me côte. Près de la colonne vertébrale, la limite se trouve dans le 10mc espace intercostal, plus rarement dans le9me.

Sur la ligne médiane, la limite supérieure du foie ne peut ordinairement être distinguée de la limite inférieure du cœur (1). Le foie dépasse vers la gauche la ligne médiane de 3 à 12 centimètres, la plupart du temps, de 7. Là, sa limite supérieure se confond avec la limite inférieure du cœur; et c'est seulement lorsqu'elle déborde cette dernière vers la gauche, que l'on peut la déterminer

(1) Le moyen le plus simple de déterminer la limite supérieure du foie en cet endroit, suivant le conseil de Conradi, consiste à tirer une ligne directe du point où l'obscurité du son du cœur à droite rencontre cette limite supérieure du foie jusqu'au son obscur de la pointe du cœur à gauche.

sûrement à l'aide de la percussion. Les limites inférieures sont bien moins constantes que les supérieures. Par suite des formes diverses du foie même chez des individus sains, et à cause de la configuration variable de la partie inférieure de la cavité thoracique, elles sont loin de rester toujours les mêmes. Pour la ligne mammaire, le bord inférieur se trouve tantôt sur la lisière de la cage thoracique, tantôt et plus souvent 2 ou 4 centimètres plus bas; enfin, il peut la dépasser de 7 centimètres, et, dans certaines conformations particulières de l'organe, comme dans le foie cordé, il descend encore plus bas, sans que pour cela il y ait maladie.

Sur la ligne axillaire, le bord inférieur est ordinairement situé dans le 10me espace intercostal, rarement dans le 9me; mais, sous l'influence de certaines circonstances, il peut déborder les côtes de 2 à 4 centimètres, quelquefois même davantage, sans qu'on doive conclure à une lésion de l'organe.

Le long de la colonne vertébrale, il est impossible de préciser les limites inférieures à cause de la présence du rein droit. Le bord inférieur du lobe gauche est éloigné de 5 à 14 centimètres de la base de l'appendice xiphoïde, ou plus précisément, de la ligne indiquée plus haut comme limite inférieure du cœur ; il est ordinairement un peu au-dessus du milieu d'une ligne tirée entre l'ombilic et la pointe de l'appendice xiphoïde. Le bord inférieur, jusqu'à ses limites à gauche, est plus ou moins arrondi, suivant la forme trèsvariable du lobe de ce dernier côté. En général, la situation des limites inférieures du foie, et leurs rapports avec les bords de la cage thoracique, sont tellement dissemblables chez les individus sains, que l'application au diagnostic de pareilles données exige les précautions les plus grandes. De ce que le foie dépasse le rebord thoracique, on ne peut conclure que cet organe est hypertrophié ou déplace que dans le cas où il fait une saillie très-considérable.

Ces rapports du foie concernent surtout les hommes âgés de 20 à 40 ans. Chez les femmes, la limite supérieure est en général la même que chez les hommes, mais inférieurement, à cause de la hauteur moins grande du thorax, la glande fait, ordinairement, une saillie plus prononcée. Cette différence est encore plus marquée chez les jeunes enfants, parce que, à cet âge, l'organe, et surtout son lobe gauche, sont relativement plus volumineux que chez l'adulte, et parce que la cage thoracique ne prend un grand développement que pendant la puberté.

, Pour établir, au lit du malade, le volume et la situation du foie, on se sert de la percussion qui, dans quelques cas, peut être aidée

DU FOIE DANS L'ÉTAT DE SANTÉ

par la palpation, et bien rarement par l'auscultation. Pour donner des résultats positifs, elle exige quelques précautions et une certaine expérience technique, à défaut desquelles Terreur devient facile. Il ne faut pas que l'estomac et l'intestin soient pleins de matières solides, car alors il devient difficile de préciser les limites inférieures : aussi devra-t-on éviter de faire ces recherches immédiatement après le repas. Il faudra, à l'aide d'évacuants, se débarrasser d'une constipation qui aurait déjà eu une certaine durée. Les amas de gaz ne sont pas moins gênants. Les limites du foie, lorsqu'elles ont été déterminées pendant que le canal gastro-intestinal était le siège d'une dilatation tympanique, devront plus tard être l'objet d'un nouvel examen, et alors on pourra réduire à leur juste valeur des atrophies qui n'étaient qu'apparentes. Pour percuter on se sert d'un plessimètres divisé en centimètre {{fig. -4) ou en lignes, et d'un marteau {fig. 5). Afin de trouver les limites supérieures, on percute à partir du 3e espace intercostal en descendant jusqu'à ce qu'on trouve la place où commence le son mat. C'est là que le foie est en contact immédiat avec la poitrine; au-dessus de ce point se trouve la partie convexe recouverte par le bord pulmonaire, qui va graduellement en s'épaissis-

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Fig. 4. — Plessimètre en cuir, garni d'un cercle métallique et à oreilles \, B, adopté par Trousseau.

Fig. 5. — Marteau en cuir à percussion, adopté par Trousseau.

sant. La hauteur de cette partie, qui donne les véritables limites supérieures du foie, flotte entre 2 et 5 centimètres, ordinairement elle est de 3. Quand il s'agit d'obtenir des résultats exacts, on limite la glande tout autour de la moitié droite de la poitrine jusqu'à la colonne vertébrale, et l'on marque la ligne que l'on a déterminée, à l'aide de la pierre infernale. Dans les cas ordinaires il suffit de préciser la limite sur le trajet des lignes mammaire et axillaire, près de la colonne vertébrale et sur la ligne médiane. Pour celle-ci, on réussira particulièrement bien en tirant une ligne qui, partant du point où la matité droite du cœur est en contact

FrtEnicus, 3e édit. -j

3i SIEGE, GROSSEUR ET FORME DU FOIE.

avec la limile supérieure du foie, s'étendra jusqu'à la pointe du cœur.

Pour déterminer les limites inférieures du foie, on percute en descendant jusqu'à ce qu'on entende le son tympanique de l'estomac ou de l'intestin ; une percussion passablement forte et élastique fixe ordinairement ces limites trop haut (I), parce que le son intestinal résonne à travers l'organe, surtout quand le bord du foie est très-mince, et que les parties sous-jacentes contiennent beaucoup de gaz. Afin de procéder avec plus de sûreté, il faut frapper trèslégèrement; dans ce but, le mieux est de suivre la méthode de percussion voilée de Piorry, et de percuter avec les deux ou trois premiers doigts réunis; de cette manière, on appréciera facilement les différences les plus légères. Une erreur d'une espèce opposée se produit souvent, quand, à la suite de douleurs violentes de la région épigastrique, la paroi abdominale est fortement tendue. La tension musculaire fait alors paraître l'obscurité du son plus étendue que le volume de la glande ne le comporte, et l'erreur est augmentée encore par la palpation. Les prétendues inflammations et les tuméfactions du lobe gauche, si souvent diagnostiquées, reposent en grande partie sur cette circonstance à laquelle, dans la pratique, on ne fait pas suffisamment attention. Si cela paraît nécessaire, on peut aussi préciser les limites inférieures dans toute leur étendue, depuis l'extrémité du lobe gauche jusqu'au voisinage de la colonne vertébrale. Ordinairement, il suffit de les déterminer sur le trajet des lignes mammaire, axillaireet sternale.Par la fixation des limites supérieures et inférieures dans ces trois directions, on acquiert la connaissance de trois diamètres qui permettent de déduire le volume exact du foie. Néanmoins ces mesures chez les individus sains sont soumises à des variations assez importantes dont les limites doivent être fixées avant qu'on puisse tirer parti des "chiffres trouvés au lit du malade. Ici, un grand nombre de mensurations paraît nécessaire pour être à même d'apprécier les différences dépendant de l'âge, de la taille, du sexe et d'autres circonstances physiologiques, et pour connaître la quantité qui ne peut être dépassée, sans qu'il en résulte aussitôt un signe certain, que le changement de volume du foie est pathologique.

(I) On peut facilement se convaincre de ce fait, dans les cas où la limite inférieure du foie est aussi accessible à la palpation. Celle-ci fait toujours trouver lo bord inférieur un peu plus bas que la percussion, qui n'est pas pratiquée avec un grand soin.

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