CHAPITRE III

DILATATION DES VOIES BILIAIRES. I. — Cause.

Elle est presque toujours la conséquence des rétrécissements; dans les cas exceptionnels, où on la trouve en l'absence de tout obstacle mécanique, on acquiert bientôt la preuve qu'il y a eu une obstruction antérieure, suivie d'une atonie qui a empêché la rétraction. J'ai observé deux cas de cette nature; dans tous les deux il y avait eu des calculs biliaires, qui, après être restés enclavés longtemps, avaient pénétré dans le duodénum par perforation (1).

J'ai déjà dit, à propos de l'induration et de la cirrhose du foie, que l'influence du tissu conjonctif contractile pouvait occasionner des dilatations des conduits biliaires.

Ces conduits présentent des dilatations partielles, lorsqu'il y a oblitération ou compression d'une des divisions de l'appareil excréteur (Voyez Atlas, pl. XI, fig. 1) ; il se forme quelquefois ainsi des cavités ampullaires, des kystes complètement isolés et remplis, en partie par un liquide jaune et visqueux, en partie, par des calculs, qui semblent enchâssés dans le parenchyme du foie. Les parois de ces cavités sont le plus souvent très-épaisses et très-denses. Gruveilhier (2) a représenté un cas de cette espèce, malheureusement sans y joindre de détails précis sur l'histoire du malade. Des dilatations ou ampoules, communiquant avec les canaux biliaires, s'observent surtout sur les moutons atteints par le dislôme hépati que.

La dilatation générale des voies biliaires se rencontre dans le cas d'oblitération du canal cholédoque. Les gros conduits, le canal cholédoque et le canal hépatique sont ici, avec la vésicule biliaire, les premiers et les plus fortement atteints ; les canaux situés dans le foie ne subissent la dilatation que plus tard, parce qu'ils sont doublés

(1) Ouveilhier (Anat. pathol.,\iv. XII, pl. IV, fig. 3) a vu la vésicule biliaire énormément dilatée, et s'étendant jusqu'à l'ombilic, quoiqu'une pression légère suffit pour évacuer son contenu dans le duodénum. Des glandes cancéreuses avaient rétréci le canal cholédoque sans l'oblitérer complètement.

(2) Cruveilhier, Anatomie palholorjique, liv. XII, pl. IV, fig. «3.

par la substance glandulaire qui y met obstacle. Le diamètre du canal cholédoque peut alors acquérir des proportions énormes. Nous avons rapporté, page 142, fig. 43, d, un cas de cancer du duodénum et du pancréas, où le canal cholédoque avait un diamètre transversal de 2 pouces 1/2 et une circonférence de 3 pouces; le canal hépatique avait une largeur de 22 lignes. Dans une autre observation, que nous avons également communiquée, page 282, fig. 56, le Ciinal hépatique avait 1 pouce 4 lignes. La dilatation des conduits biliaires peut encore dépasser de beaucoup ces limites. Abraham Vater (1) a trouvé, sur un enfant d'un an, mort dans le marasme, le canal cholédoque complètement oblitéré par une induration du pancréas, et transformé, au-dessus de ce point, en une poche considérable. Traflelmann (2) parle d'un canal cholédoque rempli de calculs et ayant la grandeur d'un estomac.

Le musée analomi que de Breslau conserve une préparation intéressante de cette nature; j'ai pu l'examiner, grâce à l'obligeance de mon collègue M. Barkow, qui en a, en outre, fait un dessin exact.

Observation CXXXIX. — Le foie d'une femme qui mourut, au couvent de Sainle-Élisabelh, d'une oblile'ralion du canal cholédoque, avait 10 pouces 1/2 de gauche à droile, 7 pouces 1/2 d'avant en arrière. La vésicule présentait sa largeur habituelle, sa longueur était de 5 pouces 4 lignes; son corps allait en diminuant graduellement vers le col, de telle sorteque, sur la limite entre ces deux parties, les parois de la vésicule, incisées et étendues, ne présentaient qu'une largeur de 7 lignes. Cette partie rélrécie de la vésicule biliaire aboutissait dans le col, qui était incomplètement séparé de l'extrémité du corps par une saillie valvulaire, haute de 4 lignes, et du canal cystique par une saillie semblable. Dans l'intervalle de ces deux saillies, il existait une dépression en forme de poche, de 1 pouce 5 lignes de largeur.

Du col de la vésicule, on arrivait dans un large sac membraneux qui, avant d'être ouvert, fut pris pour un abcès; mais un ex'amen attentif montra qu'il était formé par les canaux cystique et cholédoque énormément dilatés. La longueur de ce sac était de 8 pouces ; après l'incision de ses parois et l'évacuation de son contenu formé d'une bile verdâtre, sa largeur fut trouvée de S pouces. Cet énorme réservoir communiquait avec le col delà vésicule par un orifice d'environ I pouce et demi, et avec le canal hépatique, par un autre orifice de 4 lignes ; il se prolongeait jusqu'au duodénum, où il formait un cul-de-sac complètement clos. On ne trouvait qu'une légère saillie à la face interne du duodénum, à l'endroit où le canal cholédoque s'ouvre dans l'intestin. L'ouverture du canal pancréatique était libre. Celte énorme dilatation était la conséquence de

(1) Vatcr, Dissert, de Scirrhis vùcerum. Vitemb., 17'J3. (V) Voigtei, Ilandb. derpath. Anal., t. III, p. 136.

l'oblitération complète du canal cholédoque et de l'accumulation de la bile qui en résultait. On ne pouvait établir de limite enlre les canaux cholédoque et cystique uniformément dilalés ; cette limite était indiquée seulement par l'orifice du canal hépatique, qui conduisait dans un sac de 5 pouces 1/2 de largeur, remplissant le hile du foie, et envoyait de larges ramifications dans la glande.

Des gros troncs, la dilatation s'étend, plus tôt ou plus tard, aux branches du canal hépatique et, peu à peu, jusqu'aux dernières ramifications; le parenchyme est alors traversé dans toutes les directions par de larges tubes lisses ou présentant de nombreuses sinuosités ampullaires.

Sur des coupes fines de la glande desséchée, on reconnaît, à un grossissement modéré, que la plupart des conduits dilalés n'atteignent que la périphérie des acini, que le plus.petit nombre arrivent au centre de ces derniers, et qu'ils forment déjà, si près de leur origine, des canaux larges et à parois épaisses. Il n'est pas rare de voir plusieurs conduits réunis dans une seule gaine épaisse du tissu conjonclif (V. Atlas, P° part., pl. XI, flg. 1).

Le contenu des canaux biliaires dilalés consiste le plus souvent

Fig. 136. — Ectasie énorme du canal cholédoque. — a, canal cholédoque dilaté. — 66, duodénum.

Fig. 137. — La même quo 134, après l'ouverture du sac. — a, vésicule biliaire. — b, canal hépatique.

en un liquide bilieux d'une faible densité, mélangé d'une quantité variable de mucus purulent; quelquefois il est plus conrentré, riche en cristaux plans de cholestérine, ou mélangé de concrétions soit arrondies, soit anguleuses, soit même tubulées (1) ; ces concré-

Fig. 128. — Les canalicules biliaires dilatés, vus au microscope.

tions sont des dépôts formés par le produit de sécrétion stagnante. Dans un cas de ma pratique (Observation vi) les conduits biliaires ne contenaient qu'un liquide muqueux, incolore, sans traces de matières biliaires. Ici la communication entre le parenchyme glandulaire et l'appareil excréteur devait avoir cessé depuis longtemps; la bile avait été résorbée, et la sécrétion de la muqueuse avait pris sa place. Ce changement de produits a lieu souvent dans la vésicule, lors de l'affection qu'on a nommée hydropisie de la vésicule biliaire.

La dilatation des conduits biliaires entraîne toujours la dispari-

(1) Cruveilhier {Traité d' Anatomie pathologique giiiir. Paris, 1852, t. II, p. 835) a décrit des moules tubulés des conduits biliaires.

tion du parenchyme glandulaire qui les avoisine ; le volume total de l'organe augmente dans les premiers temps de la maladie ; plus tard seulement, sous l'influence d'une augmentation de pression, la sécrétion s'affaiblit, et, la résorption l'emportant, le foie diminue

i de volume, se ride et devient flasque. Dans quelques cas la mala-

' die aboutit à la destruction des cellules du foie ; l'organe se ramollit et la mort survient avec les symptômes de l'intoxication du sang

.{Observation xxvn), ou bien il se forme sur la muqueuse des conduits biliaires des ulcérations qui finissent par atteindre le paren-

i chyme des parties voisines, et amènent les accidents que nous avons

i étudiés comme suite de ces ulcérations.