D'APRÈS LA TAILLE

l-'C Ut d 1UU CtiiltlUlcll US

De 100 à 150 — De 150 à 160 — De 100 à 170 — De 170 à 180 —

d'après l'âge.

Jusrm'n 2 ans

De 20 à 40 —

De 40 à 60 —

De 60 à 80 —

DU FOIE DANS L'ÉTAT DE SANTÉ

Pour arriver à déterminer la forme du foie, on a recours, indépendamment des ébauches grossières que l'on fait à l'aide des indications fournies par la percussion, à la palpation de l'organe, en tant qu'elle est praticable.

Pendant que l'on palpe, on doit chercher à éviter tout ce qui peut provoquer une tension des muscles abdominaux, qui s'opposerait à la libre application des mains. La position la plus commode pour procéder est le décubitus dorsal qui, joint à la flexion prononcée des cuisses et à l'élévation du tronc à l'aide des coussins, amènera le relâchement de l'action musculaire. On applique avec précauLion la main, préalablement chauffée, sur la paroi abdominale, et l'on presse en enfonçantlentementetprogressivement la pointe des doigts avec un mouvement de va-et-vient. Par une pression brusque, avec la main froide, on augmente la rigidité des muscles, qui met alors obstacle à une pénétration profonde. Souvent il faut s'y reprendre à plusieurs fois avant de pouvoir tranquilliser des malades pusillanimes, et d'obtenir d'eux qu'ils ne rendent pas, en se raidissant, l'examen plus difficile. Il y a des parties mobiles, comme la vésicule tuméfiée, que l'on sent bien mieux en palpant légèrement qu'en pressant avec force, car alors, on les déplace, et elles échappent aux doigts. Au contraire, lorsqu'il s'agit de tumeurs solides du foie, surtout de celles qui siègent à la face inférieure, on peut' recourir à celte dernière manœuvre ; alors, pour réussir, il ne faut pas procéder avec brusquerie, mais comprimer progressivement et lentement. L'endroit, où l'on atteint le foie le plus facilement, est situé près du bord externe du muscle droit; dans toute l'étendue de ce muscle sa rigidité empêche presque complètement d'arriver jusqu'à l'organe. Il est bien entendu que l'on doit connaître la position des intersections tendineuses.

Quand la main est parvenue jusqu'au rebord du foie, on le saisit en appliquant les doigts à la fois au-dessus et au-dessous de lui, et l'on constate quelle est son épaisseur; s'il est tranchant comme dans l'état normal, ou s'il est arrondi. On doit, en outre, examiner où commence pour le bord du lobe droit l'arrondissement qui lui est normal; si la surface est lisse ou raboteuse; s'il existe des nodosités grosses et douloureuses ou des lobulations circonscrites par des sillons profonds et indolents. On doit encore vérifier la consistance de l'organe, chercher s'il est dur ou pâteux, constater la présence des tumeurs qui, lorsqu'elles sont pédiculées, sont souvent assez mobiles pour qu'on puisse les déprimer et les ramener sur la surface de l'organe. En estimant la grosseur des rugosilés et des tumeurs du

foie, il faul naturellement tenir compte de l'épaisseur de la paroi abdominale qui se trouve soit en simple soit en double, suivant la manière dont on explore, et qui doit être soustraite pour arriver à la détermination du volume réel. Autant qu'il est possible, on suit à droite et à gauche le rebord du foie, et l'on s'efforce de découvrir la situation du sillon hépatique et du ligament rond, car elle est très-utile à reconnaître pour pouvoir diagnostiquer les déplacements.

Dans bien des cas, la position élevée du foie rend la palpation complètement infructueuse; d'autres fois le lobe gauche seul peut être senti à l'épigastre, et alors les obstacles qui résultent de la présence du muscle droit, obligent à consacrer à cet examen une attention un peu plus grande. L'inspection de la région hépatique fournit rarement des signes diagnostiques qui ne soient pas obtenus plus complets et plus certains à l'aide de la percussion et de la palpation. Un gonflement apparent, régulier ou anfractueux de l'hypocondre droit existe assez souvent avec les infiltrations lardacées, avec le cancer ou les échinocoques, et il peut être assez fort pour qu'à travers la paroi abdominale on puisse reconnaître les limites du foie'; du reste, ces cas fort rares ne présentent qu'exceptionnellement des difficultés au diagnostic. Ordinairement l'inspection nous laisse sans renseignements; dans deux circonstances seulement elle peut devenir très-importante : d'abord, en constatant la dilatation des veines abdominales, ensuite en reconnaissant la position de l'ombilic. Quand le gonflement du foie est -considérable, ou quand il y a déplacement en bas, la cicatrice ombilicale s'abaisse et se rapproche de la symphyse pubienne. Au contraire, si la tumeur qui remplit l'abdomen procède du bassin, l'ombilic est reporté en haut vers le sternum. Ce changement, auquel Ballard (1) paraît attacher quelque importance, ne doit être utilisé qu'avec la plus grande réserve, car, d'après des mensurations que nous rapporterons ici, il arrive souvent, même dans les conditions normales, que la dislance qui sépare l'ombilic soit de la symphyse, soit de la base de l'appendice xiphoïde, éprouve des variations notables.

La dilalation des rameaux des veines épigaslriques a lieu, il est vrai, dans une certaine proportion toutes les fois que les parois abdominales sont forlemenl dilalées et tendues; mais lorsqu'en l'absence de cet état, celle dilatation vasculaire est très-marquée, elle témoigne d'un trouble dans la circulation de la veine-cave infé-

(1) Edw. Ballard, The physical Diagnosis of Diseases of the Abdomen. London, 1852, p. H.

DU FOIE DANS L'ÉTAT DE SANTÉ

Heure, ou delà veine-porte. La distinction entre ces deux systèmes vasculaires est ordinairement facile, car si l'obstacle siège dans la veine-cave, les racines de ce tronc répandues dans les extrémités inférieures prennent part dès le principe au désordre, tandis qu'elles demeurent longtemps exemptes de toute altération, quand la veineporte est rétrécie ou obstruée; plus tard, à propos de la cirrhose du foie et des affections de la veine-porte, nous reviendrons là-dessus, et nous parlerons de la dilatation des veines qui entourent l'ombilic, dilatation décrite sous le nom de Tête de Méduse.

L'auscultation est ici d'une importance médiocre; elle peut cependant servir à contrôler les limites attribuées au diaphragme. Quand le lobe inférieur du poumon droit est comprimé par une hypertrophie ou par un déplacement en haut du foie, on peut, d'après Walshe, entendre, aux limites des deux organes et sur la fin d'une inspiration profonde, une crépitation sèche, un rhonchus de compression hépatique; dans quelques cas, et sous l'empire de circonstances semblables, j'ai trouvé des bruits respiratoires consonnants, sans qu'il y eût d'infiltration pulmonaire, ainsi que l'autopsie le démontra.

Art. 2. — Difficultés de diagnostic dues aux différences congéniales ou acquises de configuration du foie.

Lorsqu'on veut utiliser, en vue du diagnostic, les notions acquises par l'étude des signes physiques, on rencontre bien souvent des difficultés de toute espèce, qui peuvent devenir des sources d'erreur.

La surface du foie en contact avec la paroi thoracique et abdominale est la partie de l'organe, qui doit servir à nous renseigner sur son volume. Cette surface néanmoins varie, même alors que le volume du foie reste le même, parce que la situation de l'organe peut être changée. L'inclinaison en bas, qui résulte de la pression de vêtements trop étroits, de la difformité de la partie inférieure de la . cage thoracique, de la flaccidité du parenchyme hépatique, met en contact avec la paroi abdominale une grande partie de la face supérieure, et fait croire à une hypertrophie qui n'est qu'apparente ; tandis que le soulèvement, l'inclinaison en haut qui dépend de la dilatation du bas-ventre, tourne vers les téguments abdominaux le bord tranchant antérieur de l'organe, et simule ainsi une atrophie. C'est en cela, et dans les différences congéniales ou acquises de la configuration du foie que résident les premières difficultés du diagnostic. D'autres proviennent de la transposition de l'organe en totalité et.

des obstacles qui empêchent de déterminer ses limites précises,

quand les parLies voisines ont subi quelque modification morbide.

§ 1er. Anomalies de forme. — La forme du foie est, dès la vie fœtale, sujette à maintes variations, qui deviennent facilement des occasions d'erreur lors de l'examen au lit du malade. Dans plusieurs cas, elle est à peu près carrée (fig. 6); dans d'autres, elle est arron-

Fig. 6. — Déformation du foie. Fig. 7. — Déformation du .foie.

Face supérieure. Face inférieure.

die, pourvue des cissures anormales (fig. 7), et ses limites gauches atteignent à peine la ligne médiane.

Parfois, le lobe gauche s'allonge comme une langue (fig. S), et pé-

Fig. 8. — Déformation du lobe gauche. Fig. 9. - Coupe pratiquée sur un

lobe gauche, se confondant avec la rate.

nèlre profondément dans l'hypocondre ; le foie peut alors recouvrir la rate avec la face supérieure de laquelle il contracte de solides ad-

hérences; il devient par suite impossible de déterminer les limites respectives de ces deux viscères {fig. 9) :

Virchow (1) mentionne un cas où le lobe droit manquait presque complètement. Le lobe gauche hypertrophié présentait des sillons dont le fond était formé par un tissu cicatriciel. Il attribue cette déformation^ l'action d'une violence extérieure ayant porté sur l'hypochondre droit dans la première enfance. Il rapporte avoir vu un cas analogue à l'Institut pathologique de Vienne.

Le volume et la forme du lobe gauche du foie sont, dans l'état normal, tellement variables que les mensurations ne peuvent être utilisées au point de vue clinique qu'avec la plus grande réserve. Aux anomalies congéniales, dont on ne peut avoir une connaissance générale qu'en assistant à des autopsies nombreuses, viennent s'ajouter des anomalies acquises de toute espèce, provenant soit d'une lésion du parenchyme, soit d'une compression de l'organe exercée de dehors en dedans, soit d'une conformation vicieuse du thorax, etc. Aux maladies du foie influant sur la forme de cette glande, comme les tumeurs, les carcinômes, les échinocoques, et les abcès développés dans toutes les directions, appartiennent en outre, et surtout : les états chroniques, qui, se terminant par la dégénérescence cirrhotique, causent ordinairement, mais non toujours, une atrophie affectant principalement le lobe gauche, qui alors se

Fig. 10. — Atrophie cirrhotique. — a, lobe gauche. — b, lobe droit.

i retire vers le lobe droit. La figure 10, qui est une réduction au quart du volume naturel, prouve jusqu'à quel point peuvent être

(I) Virchow, Archiv fur Pat/i, anat., t. LI, p. 355.

modifiées les proportions entre les deux lobes. Parmi ces difformités on peut encore ranger la disposition lobulée de l'organe, qui se produit à la suite de l'occlusion de quelques rameaux de la veineporte, ou d'inflammations partielles du parenchyme suivies de cicatrices, et qui parfois, exceptionnellement il est vrai, est, comme dans les reins, congénitale.

Bien plus souvent que tout cela, on trouve, surtout chez les femmes, des déformations hépatiques causées par les vêlements trop serrés, ou tirant leur origine de la scoliose du thorax. La scoliose, lorsque la cage thoracique se rétrécit là où elle recouvre le foie, a pour effet soit de repousser l'organe, soit de changer sa forme. Parfois la glande est roulée en une masse conique arrondie ; plus souvent elle est plus ou moins profondément entaillée parle rebord des côtes enfoncées en dedans. Une difformité que l'on rencontre journellement, et qu'il est conséquemment très-utile de connaître pour le diagnostic, c'est le foie cordé. Les vêlements fortement serrés que l'on porle pour se faire une taille mince, étreignent la cage thoracique plus ou moins haut, suivant les caprices de la mode; rarement la conslriction descend jusqu'à l'hypocondre audessous des côtes. Le foie est de tous les organes celui qui souffre le plus de cette conslriction; non-seulement sa forme est modifiée, mais encore, ainsi que nous le verrons plus tard, sa position et ses rapports sont ordinairement changés. Par suite du rétrécissement de la base de la cage thoracique, l'organe est d'abord refoulé suivant son diamètre Iransversal ; et, quand celui-ci est considérable, il en

Fig. 11. — Déformation du lobe gaucho ; foie cordé.

résulte une série de plis qui donnent la sensation de tubérosités aplaties {fig. II). En outre, par celle conslriction annulaire, une partie du lobe droit, et très-souvent du lobe gauche, se trouve

presque séparée du reste de l'organe, et celle séparation a lieu plus ou moins haut suivant le siège de la constriclioh. Le sillon ainsi

Fig. 12. — Foie divisé par un profond sillon.

formé pénètre parfois assez profondément clans le parenchyme pour qu'il ne reste presque plus qu'une connexion ligamenteuse, lâche, qui permet de mouvoir librement la partie ainsi séparée (fig. 12).

Fig. 13. — Foie divisé en trois lobés par deux sillons. — a, vaisseaux et conduits

biliaires dilatés.

L'enveloppe séreuse paraît presque toujours épaissie en cet en-

4,i SIEGE, GROSSEUR ET FORME DU FOIE.

droit, et a pris une teinte blanchâtre. On aperçoit sous le péritoine des conduits biliaires dilatés, remplis d'un mucus brunâtre, que l'étranglement a empêché de se vider (fig. 13).

Les vaisseaux veineux sont constamment dilatés, là où siège le sillon. Les bords des parties isolées sont arrondis et bosselés (fig. 13 et 14); leur parenchyme est hypérhémié, plus résistant; il

Fig. 14. — Coupe d'un foie déformé. On découvre dans le sillon d'étranglement des vaisseaux dont lo calibre est amplifié.

présente une granulation fine, analogue à celle qu'on trouve dans tout l'organe, lorsqu'il s'est produit une congestion symptomalique d'une affection du cœur.

Le lobe droit forme alors une tumeur mobile, noueuse, dure et grenue, qui peut être facilement confondue avec un produit de formation nouvelle. Du côté du lobe gauche, on sent une tumeur plus petite, que l'on peut circonscrire avec les doigts. La possibilité d'une erreur de diagnostic est encore augmentée par cette circonstance, que la position et les rapports de l'organe sont presque toujours alors notablement changés.

§ -2. Anomalies de position. — Par anomalies de position, nous entendons les déviations que peut éprouver l'axe du foie parlant du bord tranchant antérieur pour aboutir vers le milieu du bord mousse postérieur. Cet axe peut s'incliner en bas, alors une portion plus considérable de la surface convexe de l'organe est en rapport avec la paroi abdominale, et le foie semble hypertrophié; au contraire,

il peut se porter en haut, au point que le bord tranchant antérieur soit seul en contact avec les téguments abdominaux, ce qui réduit à son minimum l'étendue dans laquelle on peut percevoir le son mat, à la percussion. Le ligament suspenseur du foie limite à peine la mobilité. Hyrtl a fait observer avec raison qu'on ne peut le regarder comme le soutien proprement dit du foie.

Ces changements de position sont amenés par des causes de nature diverse : tantôt ils sont produits par une force mécanique agissant sur l'organe de bas en haut ou de haut en bas, tantôt, au contraire, par une affection du parenchyme devenu flasque. Dans bien des cas, ils sont simples, mais plus ordinairement il s'y joint un déplacement de l'organe, une atopie du foie..

Une cause fréquente de position anomale, c'est la constriction dont l'effet varie suivant l'endroit de la glande où la pression agit. Si la pression circulaire du corset ou des cordons des jupons atteint, comme c'est l'ordinaire, la partie moyenne ou inférieure du foie, l'axe de l'organe est dévié en bas; le bord du lobe droit dépasse fortement le rebord inférieur des côtes, et peut même être senti dans la région cœcale au voisinage de la crête iliaque. Le dépalcement du parenchyme dans le sillon a pour conséquence l'allongement du diamètre. Si le sillon est profond, des circonvolutions intestinales peuvent s'y loger, et alors dans la région iliaque, on trouve une tumeur résistante à bords mousses (1), qui paraît séparée du foie par une résonnance intestinale tympanique. Le lobe gauche, s'il est petit, peut n'être pas atteint, mais souvent on trouve sur un rebord un segment mobile arrondi que l'on peut mouvoir d'avant en arrière. La limite de l'organe en haut demeure la même, ou bien, par suite de l'étranglement de la partie supérieure, elle est reportée vers le thorax.

Quand la compression s'exerce sur le tiers supérieur de l'organe où la substance est notablement plus épaisse, l'axe est encore incliné plus fortement en bas, mais en outre, l'organe en entier est presque toujours poussé vers la ligne médiane. On trouve alors que le ligament rond correspond au cartilage de la huitième ou de la neuvième côte gauche, et que le milieu, du lobe droit est derrière la ligne blanche, ou même est passé à gauche de celle-ci, tandis

(I) Cruveilhier {Anatomie pathologique du corps humain, t. II, 40 livraison, p. 5) pose la question de savoir comment le foie, qui a été refoulé par la constriction du thorax, pourra se distinguer de celui qui fait saillie par suite d'un gonflement inflammatoire, et il admet que le prämier se reconnaît à son bord tranchant ceci : est une erreur. Le lobe droit, le seul dont il s'agisse, présente toujours dans le cas do constriction du foie un bord arrondi en massue.

que le lobe gauche s'enfonce profondément dans l'hypocondre correspondant (fîg. 15). Un foie d'un volume à peu près normal semble alors considérablement augmenté, car il remplit toute la moitié supérieure de la cavité abdominale. Lors de l'autopsie, il produit encore cette impression au premier abord, jusqu'à ce que, à l'aide de la balance et du compas, on se soit assuré qu'il n'en est rien.

Si le sillon siège à la partie inférieure du foie, ce qui est l'exception, ou bien s'il est tout près du bord inférieur, l'organe est repoussé vers la cavité pectorale, et la limite supérieure s'élève d'un ou môme de plusieurs espaces intercostaux.

La confusion entre de semblables déplacements et les hypertrophies ou les tumeurs du foie, est facile à éviter avec un peu d'habitude^ car en palpant avec soin on trouve le sillon, et, bien souvent, la peau porte les traces de la pression. Il ne faut pas pourtant croire que ces étranglements soient toujours apparents sur les arcs costaux, car au moment où l'on se débarrasse des vêtements compresseurs, l'anfractuosilé, si elle n'est pas l'effet d'une cause puissante et permanente, s'aplanit en partie, et peut facilement échapper à l'observation. Plus tard, à propos du diagnostic des maladies prises isolément, nous étudierons plus complètement ce sujel.

La scoliose peut, dans cerlains cas, avoir le môme effet que la

Ficj

15. — Basculement du foie d'arrière en avant, simulant une hypertrophie.

conslriction du thorax. Il en est de même des tumeurs se développant entre le foie et le diaphragme, lorsqu'elles n'intéressent pas principalement la partie postérieure, car alors elles refoulent l'organe directement en bas : de même encore des exsudais péritonéaux enkystés, etc., etc.

Un déplacement moins considérable, mais qui cependant peut devenir une source d'erreur, a lieu pour le lobe gauche, au milieu des conditions les plus normales, il dépend de l'état de l'estomac. Quand ce dernier est vide, le lobe gauche s'incline en bas; il s'élève, au contraire, lorsque l'estomac est plein.

On observe un changement dans une direction opposée, quand de grandes quantités de gaz s'amassent dans l'estomac et l'intestin, ou bien lorsque, dans l'ascile, etc., etc., les portions de l'intestin qui contiennent de l'air, sont repoussées vers le diaphragme. Le bord antérieur du t'oie est alors soulevé, de sorte que la surface de l'organe, en contact avec les téguments abdominaux, diminue, et fréquemment l'angle aigu antérieur demeure seul en rapport avec la paroi. Dans ce cas, la percussion révèle une ohscurité du son qui décroît de plus en plus, au point qu'il devient difficile de trouver le foie, là où le son pulmonaire se transforme en son intestinal. Sur le trajet des lignes mammaire et médiane, cela est souvent impossible, parce que des circonvolutions remplies de gaz s'engagent audessus du rebord du foie ; il n'en est ainsi qu'exceptionnellement sur la ligne axillaire. Le foie paraît alors notablement diminué, quoique réellement son volume n'ait pas varié. C'est pourquoi l'on doit établir, en règle fondamentale, que la diminution dans l'obscurité du son hépatique, observée en même temps qu'une tympanite ou une ascite, avec refoulement en haut des circonvolutions intestinales remplies de gaz, ne doit être interprétée qu'avec la plus . grande réserve. Souvent il est indispensable de recourir à un nouvel examen ; après que les gaz ont été évacués, les résultats donnés par la percussion deviennent fréquemment tout autres. Quand la constipation dure déjà depuis longtemps, il faut vider l'intestin à l'aide d'un purgatif avant de formuler un jugement quelconque.

Les altérations dans la texture du foie ne changent sa position normale, que lorsqu'elles sont accompagnées de la flaccidité de l'organe. Celte dernière se produit avec la dégénérescence graisseuse et Palrophie aiguë. Le déplacement est proportionné au degré de la flaccidité. Si celle-ci est modérée, ainsi qu'il arrive avec le foie - gras, l'axe s'incline en bas, et la glande dépasse le rebord des côtes, i De là vient qu'à la percussion, le foie gras paraîl ordinairement Fremciis, 3e édit. t

plus volumineux qu'il ne l'est réellement. Si la flaccidité atteint un degré élevé comme dans l'atrophie aiguë, où la glande devient molle comme un chiffon, alors le foie retombe ployé sur la colonne vertébrale, et l'espace qu'il laisse en avant est rempli par les intestins gonflés de gaz. Par suite, toute matilé hépatique disparaît dans

Fit/. 16. — Intestins recouvrant complètement le foie atrophié. — a, côlon ascendant. — 0, S iliaque. — ce, jéjunum. — dd, sixième cote.

la région antérieure, mais on continue de la constater en arrière. La figure 16 représente la situation des viscères dans un cas d'atrophie aiguë.

§3. — Déplacement en niasse ou alopie du foie. — Souvent le foie est en totalité repoussé de son siège habituel par une compression, dont le point d'origine peut être dans le thorax ou l'abdomen ; alors, pour l'ordinaire1, la direction de l'organe est en môme temps changée. Les viscères Ihoraciques ont une influence continue sur la position du foie, car, à chaque inspiration profonde, celui-ci s'abaisse d'un à un centimètre et demi, et se relève lorsqu'à lieu l'expiration. Des abaissements permanents sont amenés par

toute affection thoracique qui déprime le diaphragme d'une manière durable; la direction est modifiée alors diversement, suivant que la pression part du thorax droit ou du thorax gauche, et aussi suivant l'espèce morbide, qui fait que telle ou telle partie du diaphragme est plus ou moins comprimée.

I. Déplacements par emphysème. — Dans l'emphysème pulmonaire porté à un haut degré, et s'étendant au delà du rebord du poumon, le foie descend d'un demi à 1 1/2 espace intercostal. Si le poumon droit surtout est fortement atteint, à l'abaissement s'ajoute une inclinaison.

II. Déplacements par pleurésie. — La pleurésie avec exsudât purulent (1) copieux, et bien plus encore le pneumo-thorax, produisent des déplacements en bas considérables. Fréquemment alors la face inférieure du diaphragme devient convexe; et le sommet de cette convexité peut dépasser de beaucoup le rebord costal inférieur, en repoussant devant lui le foie dans l'abdomen. La situation de la glande diffère essentielle, ment, suivant que c'est la cavité gauche ou la cavité droite qui contient l'exsudat. Dans la pleurésie du côté droit, le diaphragme, étant convexe inférieure ment,, déprime le lobe droit, de sorte que le bord antérieur de ce lobe dépasse les côtes de plusieurs pouces.

Dans le cas représenté ici ifig. 17), le bord antérieur du lobe droit était situé 8 pouces au-dessous de l'extrémité de l'appendice xiphoïde. En môme temps le foie est poussé vers la gauche et le ligament suspenseur devenu oblique et tendu se trouve situé à gauche de la ligne médiane. Le lobe gauche ordinairement

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Fig.ltf. — Foie refoulé par^un épanchemènt pleurétique du côté droit. — a, appendice xiphoïde. — b, bord antérieur du lobe droit. — c, diaphragme déprimé en bas.

ne s'abaisse pas ; au contraire, l'attache au ligament suspenseur faisant du foie une sorte de levier, ce lobe est soulevé en haut et à gauche, et pousse devant lui la pointe du cœur dans la même direction.

Ce soulèvement, du reste, n'est pas constant; il manque complètement lorsque, comme il arrive fréquemment, le lobe gauche est trop mince et trop mou pour vaincre les résistances qui lui sont opposées, ou quand le médiastin est repoussé fort loin à gauche par l'épanchement pleurétique, qui pèse à la fois sur les deux lobes.

Avec l'épanchement pleurétique à gauche, le déplacement du foie est tout différent.

Dans ce cas, il est vrai, lorsque le diaphragme est convexe inférieurement, et que le médiastin est reporté à droite, le foie est encore repoussé en bas; mais ce déplacement est bien moins considérable qu'avec la pleurésie droite. Ce qui domine ici, c'est le refoulement du viscère vers la droite, au point que le ligament suspenseur atteint le cartilage de la huitième ou de la neuvième côte droite, et que le lobe gauche, reporté complètement en deçà de la ligne médiane, est dirigé à droite et en bas (1) {ßg. 18).

III. Déplacements par exsudats dans le péricarde et hypertrophies excentriques du cœur. — Les exsudats dans le péricarde et les hypertrophies excentriques du cœur influent moins puissamment sur la situation du foie. Les premiers cependant, lorsqu'ils sont considérables, abaissent la glande d'un demi-espace intercostal, ou même d'un espace entier; le lobe gauche est, dans ce cas, principalement atteint {fig. 19).

La tuméfaction hypérhémique du foie qui se produit ordinairement alors, semble augmenter le déplacement; celui-ci, par conséquent, ne doit pas être préjugé d'après le degré de proéminence de l'organe au delà du rebord costal.

En général, il est assez facile de distinguer le déplacement en bas du foie d'avec son hypertrophie. Cela est surtout aisé, dans les cas d'emphysème et de pneumothorax, car alors on peut de suite, à l'aide de la percussion, constater l'abaissement des limites supérieures. On ne pourrait plus excuser maintenant une erreur semblable à celle dont je fus témoin dans une consultation ayant pour but de l'aire décider, si les eaux de Maricnbad conseillées par deux médecins, d'ailleurs fort expérimentés, convenaient pour une tuméfaction hépatique qui, en définitive, n'était autre chose qu'un dé-

(1) Dans la figuro 18, le diaphragme proémine d'environ 4 pouces 1/2 au-dessous du rebord costal.

DIFFICULTÉS DE DIAGNOSTIC DUES AU FOIE. b'3 placement de la glande par un pneumothorax, suite de luberculisation pulmonaire. Dans certains cas, il est plus difficile d'apprécier l'atopie du foie consécutive à un épanchement pleurétique, surtout lorsque la hauteur et les limites de l'épanctiement sont celles que peut atteindre le foie hypertrophié (1).

Fig. 18. — Situation du foie déplacé par un épanchement dans la plèvre gauche.

Fig. 19. — Situation du foie déplacé par un épanchement considérable dans le péricarde. — a, péricarde. — b, sixième côte.

Lorsqu'il en est ainsi, quand l'anamnèse ne fournit pas de renseignements suffisants sur le développement de l'affection, quand l'absence du cône formé par la tumeur hépatique, pénétrant dans la cavité thoracique, ne permet pas le diagnostic différentiel d'avec les épanchements pleurétiques, dont les limites sont ordinairement horizontales, le meilleur caractère qui puisse alors guider, c'est la mobilité du foie pendant une inspiration profonde. Si cette mobilité s'est conservée intacte, ce qu'on peut la plupart du temps constater aisément à l'aide de la palpation et de la percussion pratiquées au

(1) Ces limites peuvent ôtre très-élevées; il y a des tumeurs du foie, notamment les échinocoques, qui, se développant vers la convexité de l'organe, refoulent le diaphragme jusqu'à la troisième et à la deuxième côte ; la raison en est que le développement de ces tumeurs rencontre un obstacle plus faible du côté de la cavité thoracique que de la cavité abdominale.

moment où l'on fait exécuter des mouvements respiratoires forcés (1), alors il est à croire, non pas que le diaphragme et avec lui le foie sont déprimés sous le poids d'un exsudât pleurétique, mais bien qu'une augmentation dans le volume du viscère a changé ses limites inférieures et supérieures. Le manque de mobilité ne peut toutefois faire inversement conclure qu'il y a empyème, car d'autres affections peuvent aussi faire perdre au diaphragme sa contractilité : par exemple, les dégénérescences graisseuses ou fibreuses qui atteignent si souvent ce muscle, lorsqu'il contracte des adhérences avec les tumeurs du foie. Quand les tumeurs font dans le thorax une saillie considérable, il en est fréquemment ainsi.

Il faut, en outre, examiner si le rebord cartilagineux de la cage thoracique à droite est retourné en dehors, ce qui arrive fréquemment avec les hypertrophies du foie, mais n'a jamais été observé avec l'empyème.

Stokes attache une grande importance par rapport au diagnostic au sillon qui se forme entre le rebord costal et la surface convexe du foie, lors des épanchements thoraciques. Ce sillon, ainsi que le montre la figure 17, c, est formé par le contact de la moitié droite, du diaphragme déprimé et devenu convexe en bas, avec la face supérieure du foie. On peut, en effet, pendant la vie, ie sentir, et parfois même le voir; cependant, pour plus d'une raison, il n'est, relativement au diagnostic, que d'une bien faible valeur.

Dans les empyèmes qui rendent le diaphragme convexe en bas, le diagnostic, vu la hauteur qu'atteint l'épanchement, est la plupart du temps facile, sans qu'on ait besoin de recourir à ce signe; au contraire, dans les cas où il serait fort précieux, il manque, parce qu'alors le diaphragme n'a pas éprouvé un déplacement aussi considérable. En outre, très-souvent la tension des muscles abdominaux est telle que le sillon, alors même qu'il existe, ne peut être démontré. Enfin avec les diverses tumeurs gibbeuses du foie, avec les carcinomes et les échinocoques à développement considérable, il se forme un semblable sillon ; car ces tumeurs, en écartant le foie de la paroi costale, laissent ainsi entre le foie et les côtes un espace où les doigts peuvent pénétrer.

Le cas suivant, intéressant, d'ailleurs, sous d'autres rapports, est

(1; Il faut s'en tenir dans cet examen au bord inférieur du foie, parce que la partie supérieure, môme en l'absence de contraction du diaphragme, semble s'abaisser clans une profonde inspiration, quand, par le déplacement des côtes et l'élargissement do la cavité thoracique, le bord du poumon descend entre la paroi du thorax ot le foie.

une preuve que l'effacement des espaces intercostaux et leur fluctuation, ainsi que le refoulement du médiastin, ne sont pas des signes patliognomoniques de l'empyème.

Observation T. — Syphilis tertiaire ; tumeur du foie remontant jusqu'à la seconde côte, formée par des échinocoques et accompagnée d'une infiltration graisseuse de l'organe. Saillie et fluctuation des espaces intercostaux. Déplacement du cœur, immobilité de la tumeur dans les profondes inspirations. Valeur diagnostique de l'emploi du trois-quarts. — Wilhelmine Kœhler, âgée de 38 ans, traitée déjà plusieurs fois pour une syphilis secondaire et tertiaire, se présenta à la clinique le 15 janvier LS55 avec de l'œdème aux pieds et une ascile. L'examen de l'abdomen révéla une tuméfaction considérable du foie et de la rate. A droite, matité depuis la quatrième côte jusqu'à 3 centimètres au-dessus de l'ombilic; à gauche, la délimitation de la rate n'était pas possible : la surface du foie était un peu inégale; le bord, modérément tranchant, paraissait dur et fixe. La rate s'étendait jusqu'à l'extrémité antérieure des dixième et onzième côtes; en haut, elle se confondait avec le lobe gauche du foie. Appétit normal, selles régulières, d'un brun clair; l'urine rendue en petite quantité était d'un jaune sale, sans albumine ni pigment biliaire. La peau offrait une teinte jaune grisâtre, la nutrition était peu altérée; la menstruation manquait depuis trois mois. Sur les tibias on trouvait des gonflements de nature syphilitique, douloureux, surtout la nuit. Le voile du palais présentait des cicatrices d'ancienne date. On diagnostiqua une dégénérescence lardacée du foie et de la rate de nature syphilitique, et on prescrivit de l'iodure de fer avec un thé diurétique.

L'œdème des extrémités inférieures disparut complètement en peu de jours, l'ascite se résorba en très-grande partie, mais le volume du foie et de la rate ne diminua nullement, quoique les préparations iodurées (iodure de fer et plus tard iodure de potassium) aient été continuées pendant environ dix semaines.

Pendant le temps des vacances, que la malade passa dans une autre division de l'hôpital, l'état s'était essentiellement modifié; il paraissait s'être formé, suivant le rapport qui nous fut fait, à la partie antérieure de la poitrine, un exsudât pleurétique enkysté, qui déplaçait le foie et le cœur.

A la fin d'avril, la malade put être examinée de nouveau à la clinique, et on constata ce qui suit : le côté droit du thorax est bombé ; en descendant, à partir de la deuxième côte en avant, le murmure respiratoire manque complètement. Le son fourni par la percussion est mat à partir de la deuxième côte jusqu'à l'ombilic et jusqu'à 6 centimètres plus bas sur la ligne du mamelon, tandis qu'en arrière on entend le murmure vésiculaire jusqu'à la neuvième côte. Le sillon du foie se trouve immédiatement derrière la dépression ombilicale (c, fig. 20), de là le lobe gauche (e) s'étend jusque sous le cartilage de la dixième côte, où il est limité sur la ligne axillaire par la sonorité lympanique de l'estomac. Le cœur est refoulé en haut et à gauche; le choc se sent et se voit dans le quatrième espace intercostal, 3 centimètres à gauche du mamelon (g); dans le côté gauche du thorax on trouve, en arrière et en bas, une faible

malité avec de la respiration bronchique (le reste d'un exsudât pleurélique Irai e antérieurement), rien d'anormal d'ailleurs. La surface et les Doras du fo.e présentent comme précédemment de légères inégalités et

une consistance ferme. On ne peut observer l'abaissement des limites de l'organe dans les profondes inspirations. L'état général semble peu altéré; la digestion se fait normalement ; les évacuations deviennent ré gulières, après un dévoiement spontané de 15.

jours. La malade n'accuse de gêne de la respiration que dans les mouvements ou quand elle monte les escaliers.

L'emploi, quatre semaines durant, de l'eau de la source du moulin de Carlsbad, n'amena aucune diminution essentielle dans le volume du foie; seulement le bord de l'organe devint plus mou et plus flasque, de sorte qu'il se laissait déprimer comme une soupape.

Par moments se montraient les symptômes d'une périhépalite , qui disparaissaient soit spontanément, soit sous l'influence de cataplasmes.

En outre, des hémorrhagies nasales avaient lieu presque régulièrement chaque mois.

La malade quittant l'hôpital de temps en temps pour mettre ordre aux affaires de sa maison, son étal resta sans changement, pendant plusieurs mois employés au simple traitement des symptômes. L'ascite augmenta graduellement, les veines des parois abdominales partant du côté droit se dilatèrent à vue d'œil,c( sous le rebord costal droit se développa une tumeur molle, fluctuante, entourée par le parenchyme hépatique de con- • sislance ferme. La mi'mc fluctuation se manifesta dans les derniers espaces intercostaux. La nature du liquide était douteuse. Était-ce de la sérosité enkystée entre le foie et la paroi abdominale, dans les mailles de

Fig. 20. — Habitus extérieur d'un individu atteint d'échinocoques du foie. — a, apophyse xiphoide. — b, symphyse. — ede, contours du foie. — f, tête du sternum. — g, point où a lieu le choc du cœur.

fausses membranes nombreuses formées par des périhépaliles successives? était-ce le pus d'un exsudât pleurétique descendant à travers le diaphragme, ou un abcès du foie, ou enfin le contenu clair et aqueux d'une poche d'échinocoques ? Les données fournies pour la solution de ce problème par les antécédents et l'examen direct restaient insuffisantes. Le 8 juin 1856, on retira donc, par prudence ,avec un trois-quarts explorateur fin, un échantillon du liquide; il était clair, complètement incolore, laissait à peine déposer quelques traces d'albumine à la température de l'ébullilion et par l'addition d'acide nitrique ; mais il contenait de la leucine, et, autant qu'on put le conclure de ses réactions avec le chlorure de fer, des succinates. Ce fluide devait donc provenir d'une poche d'échinocoques; avec laconslatation de ce dernier Fait, l'admission d'un exsudât pleurétique enkysté du côté droit, reposant principalement sur le rapport qui nous avait été fait et sur l'absence de déplacement du foie pendant la respiration, était devenue plus que douteuse. Le refoulement du foie et du cœur trouvait une explication suffisante dans l'extension de la colonie d'échinocoques vers le haut.

Le 16 juillet, la malade quitta l'hôpital pendant quelques jours, et s'exposa à des influences pernicieuses, qui amenèrent un résultat fatal.

A son retour, le 21, il y avait un œdème considérable des pieds et un catarrhe trèsétendu des voies aériennes, compliqué d'œdème pulmonaire.

Le 23 au matin, 130 pulsations, frissons, dyspnée trèsintense, expectoration de liquide spumeux mélangé de sang, cyanose ; mort par asphyxie vers le milieu du jour.

Autopsie.— Le diaphragme (6, (ig. 21) remonte à droite jusqu'à la deuxième côte.

Au-dessus de lui on ne voit en avant que le lobe moyen et le lobe supérieur du poumon réduits par la compression à l'aspect d'une membrane d'un gris bleuâtre, vide d'air. Le lobe inférieur se trouve pressé en arnere contre la paroi thoracique, intimement uni à celle-ci et au diaphragme. Dans le côté gauche du thorax, le cœur (e) est refoulé

Fig.ît. — Môme individu que pour la figure 20. — b, limite supérieure du foie, au niveau de la deuxième côte. — c, kyste volumineux. — cl, rate reroulée en haut par le lobe gauclic du foie. — e, péricarde. — /', estomac.

en haut et à gauche; il a pris une position transversale et sa pointe correspond au troisième espace intercostal. Le diaphragme remonte de ce côté presque jusqu'à la quatrième côte; il est soulevé par la rate (d) considérablement tuméfiée, placée transversalement sur le lobe gauche du foie et touchant le ligament suspenseur par son extrémité mousse supérieure. La face supérieure du foie est unie à la paroi abdominale et au diaphragme par des adhérences nombreuses en partie récentes, en partie anciennes. La rate est fortement fixée au lobe gauche, les fibres musculaires du diaphragme ont une couleur jaune pâle; à un examen plus attentif on trouve qu'elles ont subi la dégénérescence graisseuse. La partie supérieure du lobe droit du foie est occupée par un kyste ayant neuf pouces trois quarts de diamètre, contenant treize livres d'un liquide jaune clair, légèrement trouble, et une grosse vésicule gélatineuse couverte à sa surface interne d'une génération d'échinocoques. Le liquide avait été essentiellement modifié par l'inflammation consécutive à la ponction; il laissait précipiter par l'ébullition de grandes quantités d'albumine qu'on ne trouvait pas dans l'échantillon obtenu pendant la vie. La surface du foie est inégale, le parenchyme granuleux coriace et gris-brun clair. Le poids total du foie s'élève à 8,G8 kilogrammes; les dimensions du lobe droit sont de quatorze pouces et demi du haut en bas, de huit pouces et demi transversalement; les diamètres correspondants du lobe gauche donnent six pouces et quatre pouces trois quarts; l'épaisseur de l'organe est de sept pouces. La rate a une consistance ferme, une couleur rouge-brun et une surface de section hrillante; elle pèse 0,4 kilogr. ; sa longueur est de six pouces, sa largeur de quatre pouces.

Rien d'anormal dans la cavité crânienne; la muqueuse des bronches est d'un rouge vif et couverte d'écume sanguinolente; les deux poumons sont fortement œdématiés; au bord inférieur du poumon gauche la plèvre est épaissie, le parenchyme induré et traversé par des bronches dilatées.

Les cavités droites du cœur sont dilatées, l'organe est du reste à l'état normal. La muqueuse gastro-intestinale est pâle, couverte dans l'intestin de fécès gris-jaune. On voit à l'anus une cicatrice blanche, qui s'étend jusqu'à un pouce et demi dans le rectum. La vessie et les organes génitaux ne nous présentent rien qui soit digne d'attention.

D'autres faits de même nature trouveront leur place au chapitre des échinocoques du foie.

IV. Déplacement par suite d'anomalies abdominales. — Les alopies dû foie, dépendant d'anomalies ayant leur siège dans la cavité abdominale, ont lieu presque toujours vers le haut ; de plus, l'organe est ordinairement placé de champ. Tout ce qui remplit la cavité du ventre, diminue l'espace réservé aux intestins, ou dilate fortement ces derniers, peut amener une semblable transposition ; exemples : ascile, grossesse, tumeur de l'ovaire, tumeur de l'omentum ou des reins; tympanite du canal gastro-intestinal, amas stercoraux, etc., etc. Presque toujours, dans de semblables circonstances, l'atopie du foie est produite par les circonvolutions intestinales météorisées qui, se pressant dans les hypochondres, repoussent

la glande devant elles vers la cavité thoracique. C'est alors que la limite supérieure du foie est reportée derrière la cinquième et souvent derrière la quatrième côte. Le bord tranchant antérieur, qui est plus mobile, est surtout soulevé, et peut rester seul en contact avec la paroi pectorale. Par suite l'étendue de la matité devient de plus en plus petite, et c'est à peine si l'on en retrouve des traces sur les lignes médiane et mammaire.

Il est plus rare de voir des tumeurs abdominales, procédant de la paroi inférieure, venir repousser directement le foie ; cependant des tumeurs de l'ovaire, des produits de nouvelle formation originaires des reins, peuvent parfois arriver jusqu'à la glande, et la refouler en haut. Il est facile de comprendre qu'alors la direction de l'organe peut subir des modifications multiples dépendant de l'intensité plus ou moins grande de la pression latérale.

Ce n'est que par exception, que des états pathologiques siégeant dans l'abdomen ont pour effet de déplacer le foie soit en bas, soit latéralement. On peut observer le déplacement en bas avec des exsudats péritonéaux enkystés, placés entre le diaphragme et le foie et avec des échinocoqucs développés en celte même place. Les déplacements latéraux sont surtout produits par la dilatation excessive des portions de l'intestin situées dans le voisinage, particulièrement par celle du côlon, résultant de la sténose, ou de la compression des portions profondes comme l'S iliaque, l'arc gauche du côlon, le rectum, etc., etc. J'ai observé un refoulement considérable du foie vers l'excavation droite du diaphragme et les côtes de ce côté, accompagné d'une atrophie consécutive de l'organe, sur un individu chez lequel un exsudât péritonéal enkysté de l'hypochondre gauche, suite d'un ulcère perforant de l'estomac, avait comprimé l'arc gauche du côlon et déterminé la formation dans le côlon transverse d'un amas considérable de gaz et de matières fécales. J'ai vu un déplacement semblable du foie, lors de l'autopsie d'un homme de 60 ans, qui avait été atteint d'un rétrécissement cancéreux du côlon descendant. Récemment, j'ai traité une femme, dont le rectum est rétréci par des cicatrices syphilitiques, et chez laquelle*le côlon, presque toujours dilaté par des gaz ou des matières intestinales, a repoussé le lobe gauche du foie à droite de la ligne médiane.

Art. 3. — Difficultés de diagnostic dues à la structure pathologique des parties voisines du foie.

La structure pathologique des parties voisines est la source de la plus grande partie des erreurs qui se commettent dans la pratique,

lorsqu'on procède à l'examen du foie. Il est vrai que la plupart d'entre elles peuvent sûrement être évitées par la connaissance préeise des rapports, et à l'aide d'un peu d'exercice et d'expérience; cependant, parfois, l'erreur est si proche qu'il est difficile d'y échapper. Dans ces cas, c'est déjà beaucoup d'arriver à démontrer avec quelque sûreté que l'hypertrophie hépatique est seulement apparente, et que le volume de l'organe ne peut être fixé partout d'une manière positive.

Ces difficultés dans la limitation du foie peuvent provenir de parties et d'organes très-divers : des maladies des téguments abdominaux, des maladies du péritoine, des maladies du grand et du petit épiploon, des anomalies de l'intestin et de l'estomac, des maladies des reins, etc.

§ Ier. — Maladies des téguments abdominaux . — Les muscles du ventre se contractent ordinairement avec une certaine force, là où ils recouvrent des organes endoloris. Dans la région hépatique on observe fort souvent ces sortes de contractions partielles avec les catarrhes et les inflammations de la portion pylorique de la muqueuse gastrique, ou bien avec une péritonite circonscrite, une périhépatile, des calculs biliaires. L'examen est par là rendu plus pénible, car l'observateur inexpérimenté peut aisément, lorsqu'il palpe, confondre ces parties musculeuses contractées et résistantes, avec une hypertrophie du foie, et particulièrement avec celle du lobe gauche. On évite facilement une telle erreur à l'aide de la percussion, qui ne rend pas le son mat auquel on devrait s'attendre d'après la sensation de résistance que l'on éprouve. Toutefois, dans ces cas, le son donné par la percussion est toujours un peu plus court et plus obscur, à cause de l'augmentation dans la tension ; on ne doit donc pas s'en laisser imposer par cette circonstance.

Il est plus difficile de ne pas confondre les infiltrats inflammatoires (phlegmons) des muscles abdominaux avec les tuméfactions ou les inflammations de foie, quand, ce qui arrive de temps en temps, la maladie musculaire affecte le siège et la forme de la glande. J'ai observé un cas de celte espèce, où la ressemblance était tellement frappante, qu'un médecin fort expérimenté, croyant à un gonflement hépatique, avait fait boire au malade les eaux de Carlsbad, et que celui-ci les prenait déjà depuis plusieurs semaines, lorsqu'il se présenta à la clinique. Au bout de huit jours, des cataplasmes amenèrent la maturité d'un abcès, et le bistouri vida facilement ce que les eaux n'avaient pu faire disparaître. La distinction de ces deux étals est ordinairement sans difficultés, parce que, ra-l

Ivement, la rayosite se conforme complètement aux contours du

►Voie sous-jacent. Lorsqu'il en est ainsi, l'adhérence des téguments i la partie malade, l'absence de toute autre anomalie du côté du foie, l'insignifiance des troubles généraux, suffisent pour tirer d'embarras. D'ailleurs, l'obscurité du son, qui va en se perdant peu à peu. tandis que, avec la tuméfaction du foie, elle est bien plus net-

Il tement limitée et cesse brusquement, fournira un point de repère suffisant. Déjà Gaben (1) connaissait les symptômes différentiels de ces affections, et, avec leur aide, il diagnostiquait chez Stésanius un abcès des muscles abdominaux, que d'autres médecins avaient pris pour un abcès du foie.

§ 2. — Maladies du péritoine. — Ce sont principalement les exsu-

. dats péritonéaux enkystés et les carcinomes du péritoine, qui peuvent égarer dans l'appréciation du volume du foie. La distinction des premiers est surtout difficile, quand l'exsudat est placé dans l'excavation du diaphragme, et a repoussé le foie devant lui. C'est alors que, ainsi que j'en ai observé un cas, si l'anamnèse ne vient pas en aide, le diagnostic devient impossible. Au contraire, si, comme il arrive ordinairement, l'épanchement s'étend au delà des limites du foie, on peut facilement le reconnaître à la matité du son qui, à cause de l'amincissement progressif de la couche exsudée, se perd petit à petit. C'est là un signe, qui maintes fois nous a conduit à distinguer sûrement les exsudais fréquents de l'hypochondre gauche d'avec les tumeurs de la rate. D'ailleurs, des épanchements considérables entre le foie et le diaphragme amènent, en outre, la déformation de l'hypochondre droit, la fluctuation entre les espaces intercostaux amplifiés et la paralysie du diaphragme. Les carcinômes du péritoine sont faciles à reconnaître à cause de l'inégalité de leur répartition.

Les amas gazeux diffus ou enkystés de la cavité péritonéale, tels qu'ils se produisent avec la perforation de l'estomac, etc., peuvent recouvrir le foie en tout ou en partie, et le rendre inaccessible à la percussion. Leur présence se révèle ordinairement d'elle-même par la voussure régulière de l'abdomen, par l'anamnèse, et par les accidents concomitants de la péritonite par perforation.

§ 3. — Maladies du grand et du petit épiploon. — Elles sont, en général, rares, et ce n'est que par exception qu'elles entravent l'examen du foie. Je vais rapporter ici deux cas de cette nature, que j'ai pu observer moi-même, et dont l'un ne put être diagnostiqué.

(1) Galien, Œuvres, traduites par Ch. Daremberg. Des lieux affectés, liv. V, chap. vu.

Observation II. — Carcinome du petit épiploon, compression de la veine porte et atrophie du foie, ascite sanguinolente, ecchymoses sur li séreuse intestinale et sur le péritoine pariétal. — C. liesse, âgé de C2 uns, éprouvait depuis quelques mois un épuisement sans cesse croissant, de l'œdème aux pieds et des troubles de la digestion. Le ventre était douloureux et présentait dans l'hypochondre droit et à l'épigastre un soulèvement hémisphérique ; on y sentait une tumeur parsemée de tubercules ayant le volume d'une noix ou celui d'une pomme; on suivait cette tumeur jusqu'à 6 centimètres au-dessous de l'ombilic, et elle remplissait une partie de l'hypochondre gauche ; on pouvait y distinguer, sans en douter, des poches fluctuantes du volume d'une moitié de noix et au-dessus, entourées d'un tissu plus dur; la tumeur se perdait sous les côtes et on pouvait la suivre par la percussion jusqu'au milieu du quatrième espace intercostal; son diamètre vertical était de 32 centimètres sur la ligne médiane; le tube intestinal était rempli de gaz; on trouvait un épanchement de liquide dans la partie inférieure de la cavité péritonéale: la rate augmentée de volume s'étendait jusqu'au bord de la onzième côte.

Langue couverte d'un enduit jaune grisâtre, inappétence, sentimen de plénitude après chaque repas; selles rares, d'un brun clair; pouls à 60 ; pas d'ictère.

Cette tumeur, qui ne se laissait nulle part distinguer du foie et empêchait d'en déterminer les limites, fut nécessairement prise pour un développement anormal de cette glande et considérée, soit comme un carcinome avec formation de kystes, soit comme une poche d'échinocoques. Cette dernière opinion avait contre elle la grande sensibilité de cette tumeur à la pression, l'absence du frémissement hydatique et la consistance ferme de la plupart des bosselures, dont le nombre dépassait en outre de beaucoup le nombre habituel des éehinocoques. Une ponction faite avec un trois-quarts explorateur sur ce point fluctuant fournit une petite quantité de liquide qui contenait beaucoup de sang et d'albumine; il différait donc essentiellement du liquide des éehinocoques, et il ne restait plus ainsi à admettre que la première opinion.

Prescriptions. — Infusion de rac. de rhub. avec eau de laurier-cerise et éther acétique.

. Le jour suivant, H novembre 1854, à la suite d'une évacuation plus copieuse de liquide, l'abdomen se détendit, la sensibilité diminua; l'inappétence resta la même. Le 13, pas de changement, l'épuisement augmente, la poche vidée le 10 s'est remplie, pouls petit à 72.

\ 6 novembre. — La mort survient au milieu des symptômes de l'œdème pulmonaire.

Autopsie. — On ne trouve rien d'anormal dans les cavités crânienne et thoracique, à l'exception des modifications qu'on rencontre habituellement à un âge avancé et de l'œdème pulmonaire.

Epanchement abondant de sérosité sanguinolente dans la cavité abdominale; le péritoine ainsi que le revêtement séreux de l'intestin grêle sont couverts d'extravasulions sanguines innombrables depuis la grosseur d'une lentille jusqu'à celle d'un poids; ces épanchements sont, par places, tellement rapprochés que la séreuse parait colorée en rouge brun; la muqueuse en est restée exemple en très-grande partie, la raie est augmentée du double et liès-congeslionnée ; la tumeur qui siège dans l'iiypo-

chondre droit s'étend en haut jusqu'au bord inférieur de la deuxième côte (fia. 22), elle consiste essentiellement en une masse de fongus médullaire, mollis d'un jaune gris, traversée par de nombreux kystes de la grosseur d'une' noix; elle s'est développée dans le petit épiploon, recouvre l'estomac et le côlon transverse, et pénètre de bas en haut en manière de

Fig. 22. — Cancer du petit épiploon, simulant une hypertrophie du foie.

coin dans le parenchyme du foie. Cet organe est notablement atrophié et situé profondément dans l'excavation du diaphragme; la vésicule biliaire se voit sur la surface du carcinome. Une partie des branches de la veine porte, surtout celles du lobe droit, sont complètement comprimées par le carcinome; le pancréas, les glandes rétropérilonéules, les reins et la vessie sont à l'état normal.

Il est impossible de distinguer pendant la vie une tumeur de nouvelle formation de la nature de celle dont il s'agit, d'une tumeur du foie, et les limites de cet organe se confondent si insensiblement avec celles du pseudoplasme, qu'on ne peut les déterminer par la palpation à travers les parois abdominales.

Les carcinomes du grand épiploon peuvent faire naître pour le diagnostic des difficultés semblables; cependant, en général, elles sont moindres. La tâche est alors ordinairement rendue plus facile par ce fait, que les tumeurs bosselées du grand épiploon laissent presque toujours des places libres, où la percussion donne le son clair intestinal. L'interruption dans la continuité du ton mat nous empêche alors de placer dans le foie le siège du produit de formation nouvelle; mais ici il y a encore, rarement il est vrai, des exceptions.

La figure 28 représente un carcinome du grand épiploon qui, partant du foie, remplissait toute la cavité abdominale. L'épaisseur

de l'épiploon était telle, que la percussion ne pouvait nulle part faire découvrir le son intestinal. Les infiltrations tuberculeuses de l'épiploon peuvent aussi atteindre une épaisseur considérable : j'en ai trouvé qui mesuraient un pouce et plus.

§ 4. — Anomalies de l'intestin et de l'estomac. — La grande mobilité du canal intestinal, qui permet des déplacements de toute espèce , rend bien souvent l'examen du foie des plus difficiles; d'autant plus que

Fig. 23. - Carcinome d« grand épiploon. la position de l'intestin luimême, plein tantôt de gaz, tantôt de matières solides, ne peut pas toujours être déterminée avec sûreté (1).

Les amas de matières fécales dans le côlon transverse peuvent, lorsqu'ils restent circonscrits dans l'hypochondre droit, faire croire à une tuméfaction régulière ou irrégulière du foie. Le côlon rempli de masses stercorales solides, et placé sous le bord antérieur du foie, augmente l'étendue de la matité, et cette augmentation est d'autant plus facilement attribuée à la glande, que souvent, par suite de la compression simultanée des conduits biliaires, il existe un ictère plus ou moins prononcé. La palpation semble encore confirmer dans cette idée, et même parfois fournit de nouveaux arguments en sa faveur, car elle découvre, outre la tuméfac-

(1) Les rapports de position du gros intestin sont très-variables, et par conséquent difficiles à apprécier. De Haen (Ratio medendi. Vienne, 1758) a déjà porté son attention sur ce sujet et donné un certain nombre de dessins représentant des anomalies de position, qui lui paraissaient importantes au point de vue pratique; Anneslcy en donna aussi dus exemples intéressants (Researches into tlie Causes, nature and tmutment of ihe more prévalent Diseases of India ; with plates. London, 1828). Depuis des années, j'ai fait dessiner des exemples de cette espèce, et j'exposerai los plus importants dans un travail ultérieur sur les maladies du gros intestin. Le sujet mérite notre attention, non-seulement sous le rapport du diagnostic, mais encore à d'autres égards.

DIFFICULTÉS DE DIAGNOSTIC DUES AUX PARTIES VOISINES. 65 tion générale, des tumeurs gibbeuses semblables à celle du carcinome. Un observateur peu exercé prendra pour un cancer les scybales noueuses et dures que l'on sent alors. Ces cas se présentent surtout chez les femmes, et je pourrais, s'il était besoin, en rapporter ici une série d'observations (1). En général, il n'est point difficile d'éviter les erreurs dont il est ici question. Rarement les tumeurs stercorales offrent des limites identiques à celles qui correspondent aux contours du foie hypertrophié ; elles les dépassent dans un sens ou dans un autre, et cela d'une manière qui n'est pas compatible avec une augmentation de volume de la glande. Si les téguments abdominaux ne sont pas trop épais, la sensation pâteuse particulière que les matières fécales donnent à la palpation suffit pour nous guider, surtout en la comparant avec celle fournie par la substance hépatique bien plus consistante. Dans les cas douteux,

(1) Je placerai ici un de ces faits, qui offre de l'intérêt à cause de la double erreur a laquelle il donna lieu.

Une dame de 25 ans, vivant à la campagne et ayant eu déjà plusieurs avortements, se croyait enceinte, à cause de la suspension de la menstruation, de malaises, etc. Le médecin ordinaire lui ordonna le repos le plus absolu, qu'elle garda pendant six mois, couchée sur un sofa, espérant pour récompense éviter un nouvel avortement. On ne permit pas au médecin de pratiquer l'examen intérieur; il put seulement, à la palpation du ventre, reconnaître une tumeur arrondie s'élevant de la cavité pelvienne et ayant atteint peu à peu l'ombilic. Les mouvements du fœtus, ardemment attendus, ne parurent point ; malgré les soins les plus grands, la jeune femme maigrissait, son teint devenait jaune, pâle, l'appétit se perdait; il survint de l'œdème aux pieds, et enfin un ictère bien caractérisé. Un second médecin fut appelé, qui considéra la maladie comme une énorme tuméfaction du foie et mit en doute la grossesse ; le premier opposait le développement ascensionnel de la tumeur qu'il avait observé. Appelé à donner mon avis, j'examinai attentivement l'abdomen : il était très-développé et sensible. Du bassin paraissait s'élever, à gauche, une tumeur qui semblait pâteuse au toucher et dépassait la ligne médiane d'environ un demi-pouce au niveau de l'ombilic; la région du cœcum donnait un son tympanique plein jusqu'à la ligne blanche. L'obscurité du son hépatique s'étendait sur la ligne mammaire depuis la cinquième côte jusqu'à 0m,08 audessous du rebord costal, mais, sur la ligne axillaire, seulement jusqu'à ce rebord; en travers de la région épigastrique, on sentait un cordon en forme de bourrelet, qui était sensible à la pression et donnait à la percussion, dans certains points, un son vide, et dans d'autres un son plein. Des évacuations avaient lieu tous les deux jours et présentaient une coloration différente, tantôt pàlo, tantôt foncée. Mon avis fut qu'il n'y avait pas de grossesse (celle-ci avait contre elle la forme et spécialement aussi la nature pâteuse de la tumeur, qu'on devait considérer comme l'S iliaque d'une longueur extraordinaire, remplie do matières fécales), et qu'on ne pouvait apprécier l'état du foie qu'après l'évacuation du canal intestinal. Les lavements et une infusion de séné composéo firent rendre des quantités considérables de matières fécales. Huit jours après, on me rapporta que la tumeur inférieure avait disparu, que le foie était considérablement diminué et l'ictère affaibli. Quand la malade se présenta à moi, trois semaines plus tard, après avoir bu de l'eau de la Croix de Marienbad, on ne pouvait plus constater de tuméfaction du foie: les purgatifs lui avaient fait perdro son espérance, mais aussi le souci de la maladie du foie.

Fuericiis, 3e édit. k

on ne doit pas hésiter à suivre la règle prescrite lorsqu'il s'agit d'examiner le foie ; c'est-à-dire qu'il faut vider l'intestin. 11 ne faut pas alors se laisser détourner par le dire du malade affirmant que, chaque jour, il va à la garde-robe, ou même qu'il est atteint de temps en temps de diarrhée ; car nonobstant il peut exister des amas stercoraux énormes.

Parfois le canal intestinal entrave l'examen du foie d'une autre manière : en effet, des circonvolutions du gros intestin, et plus rarement de l'intestin grêle, peuvent se loger entre la glande et la paroi abdominale. C'est surtout l'arc droit du côlon qui s'insinue, et se place tantôt au-dessus du lobe droit, tantôt au-dessus du lobe gauche (fi g. 24). On doit soupçonner une telle disposition, quand

Fig. 2i. — Lobe droit recouvert par le côlon as- Fig. 25. — Côlon recouvrant cendant. — a, diaphragme. — (/, lobe gauche complètement le foie, du foie. — e, côlon ascendant. — g, côlon transverse. — f, estomac.

un des diamètres du foie paraît exlraordinairement petit relativement à celui qui l'avoisine. Quelquefois le côlon recouvre presque la totalité de la glande, de sorte qu'on ne peut alors songer à en déterminer le volume (fig. 25).

Le gros intestin est souvent d'une ongueur exagérée, ce qui . permet des dispositions auxquelles on ne s'attend pas. J'ai en ce moment sous les yeux un dessin qui a été fait, il y a quelques jours, lors de l'autopsie d'un homme âgé de 33 ans. La partie moyenne du foie est recouverte par les circonvolutions de l'S iliaque, qui, à partir de la cavité du bassin, s'élève directement à travers l'abdomen jusqu'au foie, dont les parties latérales sont cachées par le côlon transverse superposé à ces circonvolutions. De tels déplacements de l'intestin sont ordinairement transitoires; cependant il est des cas où ils se maintiennent des mois entiers, et finissent par amener l'atrophie et la déformation de la glande (1).

Bien plus rarement que l'intestin, l'estomac entrave l'examen du foie. On surmontera facilement les obstacles qu'un estomac surchargé d'aliments met à la détermination du volume du lobe gauche, si l'exploration est faite en temps opportun. Nous avons déjà noté que, quand l'estomac est dans un état de vacuité parfaite, le lobe gauche s'abaisse légèrement.

11 est bien plus difficile de distinguer les cancers de l'estomac, • surtout du pylore, et les tumeurs de la tête du pancréas, d'avec celles qui siègent à la face inférieure du foie. Il y a des cas où ces parties contractent ensemble des adhérences tellement intimes, où le pylore malade est, dans presque toute son étendue, si parfaitement recouvert par le foie, qu'il ne faut guère songer à pouvoir les distinguer l'un de l'autre par la percussion ou la palpation. On peut : facilement se convaincre de cela à l'amphithéâtre, en regardant ces organes détachés du corps. Dans de semblables cas, ce sont les autres symptômes du squirrhe du pylore, la dilatation de l'estomac, les vomissements caractéristiques, etc., etc., qui établissent la différence. L'ictère n'est ici qu'un signe incertain de la localisation de la maladie dans le foie, car les infiltrais des masses squirrheuses du pylore et du pancréas obstruent souvent le canal cholédoque, sans atteindre le parenchyme hépatique.

§ 5. Maladies des reins. — Il ne peut être question que des tumeurs rénales d'un volume considérable, telles que l'encéphaloïde, les échinocoques et l'hydronéphrose, car celles qui restent plus petites, demeurent toujours trop profondes pour pouvoir être confondues avec une affection hépatique. Dans la plupart des cas, le diagnostic est

(1) Une observation de cette dernière espèce a été faite, à ma clinique, sur un homme de 49 ans, chez lequel, trois mois durant, une anse du côlon recouvrit le lobe gauche et une partie du lobe droit. Le déplacement reconnu pendant la vie fut constaté par l'autopsie.

facilité par ce fait, qu'au-devant des tumeurs des reins sont placées des circonvolutions intestinales remplies de gaz, tandis qu'il n'en est pas ordinairement ainsi pour les tumeurs du foie. D'après ma propre expérience, les tumeurs des reins qui résultent d'énormes cancers, etc., arrivent au contact avec la paroi abdominale beaucoup plus bas, dans la région cœcale pour l'ordinaire, et elles sont séparées du foie par des portions d'intestin. Je ne me rappelle qu'un seul malade chez lequel il n'en était pas ainsi, et dans ce cas on confondit un squirrhe des reins avec un carcinôme du foie. La tumeur rénale, grosse comme la tête d'un enfant, était en contact avec la face inférieure du foie, et avait soulevé cet organe d'environ un espace intercostal. Elle n'était pas recouverte de circonvolutions intestinales météorisées. Dans le décubitus dorsal, il élait facile de faire pénétrer les doigts entre la tumeur et le rebord costal; signe sur lequel Bright a insisté avec raison, et qui devait parler contre un cancer du foie. La tumeur ne devait être prise pour telle, qu'en supposant que c'était un produit de formation nouvelle resté libre, et procédant de la partie postérieure du foie ; mais ces sortes de produits ne font jamais en dehors du parenchyme hépatique, qui leur forme une espèce de lit, une saillie aussi grande que celle que l'on était obligé d'admettre dans ce cas. Quand il s'agit de tumeurs des reins, il ne faut pas s'attendre à trouver dans la région lombaire, près des bords du muscle carré, une proéminence qui serve à les faire distinguer d'avec une maladie du foie. C'est en vain que, la plupart du temps, on chercherait cette espèce de saillie, car les tumeurs du parenchyme rénal ont coutume, en se développant, de se diriger en avant et en bas, quelquefois en haut.

Le cas suivant, fort intéressant, donnera sur ce sujet de plus amples éclaircissements.

Observation III. — Carcinôme du rein droit, déplacement du foie en haut et à gauche. — J. Holher, Agé de 16 ans, élève de l'Institution des aveugles, après avoir été traité pendant longtemps dans la division chirurgicale de l'hôpital pour un rhumatisme de l'articulation de la hanche, fut transféré le 19 août 1856 à la station interne. Depuis trois semaines, on observait une tumeur augmentant rapidement de volume, qui proéminait sous le rebord des côtes du côté droit et était couverte de veines dilatées; au toucher, cette tumeur paraissait lisse et élastique, fluctuante par places; elle se déplaçait dans les prorondes inspirations, la percussion donnait sur les lignes du mamelon et de l'aisselle une malité qui s'étendait depuis la troisième côte jusqu'à 0m,2t au-dessous. En arrière l'obscurité du son remontait jusqu'à la sixième vertèbre dorsale ; à gauche on suivait la malité au delà de l'épigastrc jusqu'à la ligne axillaire, et en haut jusqu'à la cinquième côte; les espaces intercostaux du côté

droit étaient élargis, on sentait le choc du cœur entre la troisième et la quatrième côte. Pouls 120 à 130, respiration libre, appétit modéré, selles normales, urine pâle, sans albumine ni sang.

L'anémie fit, chez ce jeune homme, des progrès si rapides que la mort arriva dès le 24 septembre.

A l'autopsie, on trouva le foie augmenté considérablement de volume; il remplissait les deux hypochondres, et l'épigastre jusqu'à l'ombilic: il refoulait le diaphragme jusqu'à la troisième côte à droite, et à gauche jusqu'au bord inférieur de la quatrième; en même temps.il était repoussé de droite à gauche, de manière que le ligament suspenseur se trouvait sur la ligne du mamelon gauche, et la vésicule biliaire à gauche de la ligne blanche. Un examen plus attentif fit voir que le développement apparent du foie était dû à un énorme carcinome qui, parlant du rein droit, avait refoulé la substance du lobe droit du foie et l'avait amincie jusqu'à la réduire à une sorte de membrane. La tumeur était limitée intérieurement par une capsule résistante et constituée par une masse fongueuse, blanchâtre, creusée de nombreux foyers apoplectiques; elle pesait 8kil,7. A côté du ligament suspenseur, le parenchyme du foie contenait deux noyaux cancéreux gros comme des haricots; de semblables dépôts secondaires se trouvaient dans le lobe supérieur du poumon gauche; le lobe inférieur était comprimé; le cœur, à l'état normal d'ailleurs, était refoulé en haut; la rate contenait peu de sang et avait un volume médiocre; l'estomac et le canal intestinal ne présentaient aucune altération de texture essentielle. Le rein gauche était hypertrophié.

Je ne pouvais guère prétendre épuiser ici toutes les sources d'erreurs diagnostiques, qui peuvent rendre incertaines les données obtenues au lit du malade par l'examen du foie; mon but était d'énumérer celles que j'ai pu moi-même découvrir, soit à la clinique, soit à l'amphithéâtre, et que j'ai cru les plus imposantes et les plus nécessaires à connaître (1). Celui qui veut parfaitement être le maître sur ce terrain de technique diagnostique, en tant qu'il est possible ou qui même ne prétend qu'à éviter avec sûreté les erreurs les plus graves, doit s'étudier, spécialement en vue du diagnostic, à bien connaître les rapports pathologiques que peuvent contracter les viscères abdominaux; il doit être assidu à l'amphithéâtre, et ne perdre aucune occasion de vérifier ou d'étendre, à l'aide des autopsies, les résultats donnés par la clinique.

Acquérir l'habitude de limiter avec précision et sûreté les viscères abdominaux, à l'aide du plessimôtre, est un travail préparatoire indispensable pour réussir dans celte élude. Quant à celui qui croit se suffire avec ses seules ressources, il ne devra pas s'élonner si bien souvent l'aulopsie vient le désabuser.

^ (1) Je n'ai pas tenu compte ici des déplacements du foie par les anévrysmos de l'aorte et do l'artère hépatique, par les tumeurs rétropéritonéales, parce que je n'ai pas eu l'occasion de suivre complètement, c'est-à-dire jusqu'à l'autopsie, des faits de cette nature. Ce que nous avons dit suffirait pour s'orienter en pareille circonstance,