CHAPITRE IV

(Icterus. — Aurigo. — Morbus regius, arquatus.)

La coloration en jaune de la peau et d'un certain nombre de sécrétions, par le pigment biliaire, a de tout temps été l'objet de l'attention des médecins. Nous la voyons déjà figurer, dans ce qu'on peut nommer les Incunables de la médecine, parmi une série d'états morbides qui, sous le nom à! ictère, de fièvre bilieuse, d'états bilieux, etc., ont, de tout temps et jusqu'à nos jours, été l'objet d'une élude continuelle et plus ou moins passionnée, suivant les constitutions médicales épidémiques, les influences locales, etc. Les temps ont amassé des matériaux immenses (1); des théories de diverses natures se sont élevées, et ont disparu ; cependant les questions fondamentales les plus essentielles n'ont pas encore trouvé une solution définitive.

En embrassant d'un coup d'oeil général les documents que nous fournit l'histoire, nous trouvons, à propos de ces diverses formes morbides, que nous pouvons considérer comme ne formant qu'un seul ensemble, tant les limites établies entre les diverses espèces d'ictère et les fièvres bilieuses (2) ont été tracées avec peu de précision, nous trouvons, dis-je, deux théories principales qui, tour à tour, et quelquefois simultanément, ont eu leurs partisans.

1° Ces affections ont leur principe dans un trouble fonctionnel du foie; elles dépendent d'anomalies de la sécrétion ou de l'excrétion biliaire, et présentent par conséquent les symptômes d'une maladie du foie.

(1) Voy. Eisenmann, Krankheitsfamilie Cholosis. Erlangen, 1836.

(2) Sous ce nom on a de tout temps désigné une foule d'états morbides mal définis; pour être plus précis, nous comprendrons sous ce titre seulement les formes qui sont accompagnées d'uno coloration ictérique de la peau et des produits d'excrétion.

JAUNISSE OU ICTÈRE. Il

Pendant l'époque hippocratique, et jusqu'au temps où l'autorité de Galien fut renversée, la bile trop abondamment sécrétée et mal élaborée fut considérée comme une source féconde de maladies. Son épanchement à l'intérieur du corps, son passage de l'abdomen dans le sang, sa couleur anormale, etc., étaient des circonstances étiologiques auxquelles on rapportait des troubles nombreux ; mais la genèse de ces anomalies était omise ; on se contentait d'harmoniser l'ensemble des faits observés avec les idées dominantes.

Au seizième siècle, lorsque l'opinion que l'on se formait de l'importance fonctionnelle du foie commença à se modifier, les théories changèrent, et, comme il arrive ordinairement, tombèrent dans l'extrême contraire. Paracelse et Van Helmont nièrent fermement presque toutes les relations de la bile avec la pathogénie : le premier, parce qu'il ne voyait dans cette sécrétion qu'un produit dénué d'importance, le second, parce qu'un suc aussi noble, un baume de la vie ne pouvait en aucune façon être une cause de maladie.

Cette révolution n'eut toutefois que peu de durée et ne fut jamais unanimement acceptée. Déjà pour Sylvi us (1) labile redevint, comme pour les anciens, une cause morbifique très-importante ; seulement la forme donnée à ses idées était empruntée aux hypothèses chimiques.

Les notions sur l'ictère et les états morbides congénères devinrent plus claires lorsque, grâce au développement des études anatomiques, on reconnut de plus en plus positivement pour cause du passage de la bile dans le sang les troubles survenus dans l'évacuation delà sécrétion hépatique. A la question de savoir si l'on devait aussi s'en prendre à une suppression de la sécrétion elle-même, il était répondu alternativement ou négativement suivant que le foie ou le sang étaient considérés comme le foyer déformation de la bile. Les partisans de cette dernière manière de voir, qui avec Glisson ne voyaient dans le foie qu'un peculiare collatorium, et qui conséquemment attribuaient les états morbides bilieux à des obstacles mis à la sécrétion, comptaient dans leurs rangs des noms illustres, tels que Morgagni, Boerhaave, Van Swieten (2) et d'autres encore. Cependant peu à peu ils perdirent du terrain devant ceux qui, avec

(1) Sylvius, Opera omnia, p. 4 G!).

(2) Van Swieten, Comment, in Boerltaavii Aphor. III, p. 127. « Semper enim supponit (iclerus) vel impeditam secretionem a sanguine venre portarum, vol impedimentum tollens liberum exitum bilis secrelre in duodénum. »

D. Monro (1), Eller (2), Wertoff, Reil (3), Selle (4) voyaient seulement dans les perturbations de l'excrétion, la cause de l'ictère. Dans Marcard (S), se trouvent rassemblés les arguments qui, à cette époque, étaient opoposés à l'admission d'un ictère par suppression de l'activité sécrétoire du foie.

Saunders (6) arriva au môme résultat, et, le premier, il put suivre expérimentalement le passage de la bile dans le sang.

Lorsque, de nos jours, on se fut mis à étudier avec grand soin la sécrétion dans tous ses rapports chimiques et mécaniques, et qu'on eut, sans succès, cherché à trouver les éléments de la bile dans le sang de la veine porte et des autres vaisseaux, alors cette théorie acquit une base solide. Dès lors il fallait chercher, dans tous les cas et pour toutes les formes d'ictère, les causes qui pouvaient mettre obstacle à l'évacuation de la bile. Pour la plupart des ictères, on parvint sans difficulté à ce résultat ; mais il y en eut cependant où, quelque bonne volonté que l'on mît à admettre un rétrécissement calarrhal des canaux, on ne put fournir aucune preuve matérielle, et où l'hypothèse d'une occlusion spasmodique, d'une paralysie, ne put satisfaire tout le monde. Ces dernières espèces demeurèrent donc entourées d'obscurité pour ceux qui ne voulurent pas mettre en question les expériences des physiologistes, ou qui refusèrent d'adhérer à une autre explication. Par suite, un grand nombre de médecins restèrent fidèles à l'opinion d'après laquelle la bile ne se forme pas dans le foie, mais bien dans le sang; d'où il résulte qu'une altération de la sécrétion peut amener l'ictère (Darwin (7), Andral, H. Mayo, Walson (8), Budd (9), etc., etc.). En Allemagne, récemment encore, certaines voix se sont élevées pour défendre cette idée ; quoique des recherches chimiques répétées

(1) Donald Monro, Account of the Diseases of British militari/ Hospitals. London, 1764, p. 20G.

(2) Eller, De cognosc. et curand. mortis, Regiomontii, 17 62, p. 221. a Icterum oriri non posse nisi bilis prius sanguine segregata cjusque circulo deinceps commixta. »

(3j Reil. « Icterus est bilis jam in hepate secretœ redundantia in sanguine, ex qualicunque excretionis impedimento. »

(4) Selle, De curand. homin. morbis. Édit. Sprengel, p. 184. « Secretionis bilis impedimenta icterum efficcro nequeunt, quum bilis secretione producatur. »

(5) Marcard, Medizinische Versuche, 1778, part. I, p. 12.

(G) Saunders, A ireatise on the structure of the Liver. London, 1795.

(7J Darwin, Bulletin des sciences médicales, 18 1 G. f

(8) Watson, Lectures on the Principles and Practice of Physic, deivered at King's College. London, 1857, t. II.

(9) Budd, Diseases of the Liver, p. 374. • In largo proportion perhaps in the greatest number of cases, jauivdice results primarily and solely froni the sécrétion of bile being suppresscd or déficient. »

sur le sang de la veine porte et des essais d'extirpation du foie aient jeté sur l'activité sécrétoire de cet organe de nouvelles lumières.

Beaucoup de palhologistes, au contraire, adoptèrent la deuxième théorie.

2° Dans le sang, sous l'influence de circonstances morbides et sans la coopération du foie, se forment des substances qui ressemblent aux substances biliaires par leur couleur, etc., etc., ou qui même sont identiques avec elles, et n'ont d'importance pathologique qu'à cause de leur excessive abondance.

Celte théorie du développement des états bilieux fut, si nous ne tenons pas compte des données vagues qu'on trouve déjà sur elle dans les écrits de Galien(l), Sydenham, Baillou, etc., etc., énoncée clairement pour la première fois par Bianchi (2) : « Sunt duo pri- « maria icteri gênera : primse classis iclerus a vitio hepatis, allerius « speciei icteri a causa solutiva sanguinis. » Grant (3) développa cette proposition; il nomma la partie jaune du sérum «succus bi- «liaiïus», et plaça, dans son abondance trop grande et dans ses changements qualitatifs, en dehors de l'influence du foie, la cause des affections bilieuses. En 1782, Beil (4) défendit cette môme opinion; puis, treize ans plus tard (5), il se rétracta en soutenant que les modifications en question de cette humeur dépendaient de l'exagération anormale de'l'activité du foie : «Nunquam nisi hepatis ope « neque bilis, neque ipsius analogon conficilur. »

Les idées de Grant se retrouvent encore dans les observations que J. P. Schotte (6) a publiées sur les fièvres malignes régnant le long des rives du Sénégal. A. Diel (7) regardait aussi comme cause des états bilieux non pas la bile toute formée, mais l'augmentation de ses principes élémentaires, au milieu des'humeurs dont le mélange était altéré.

Pour Sénac (8), il est vraisemblable que « la partie rouge du sang a forme la matière propre de la bile; » lorsqu'elle se putréfie ou se décompose, elle prend une couleur jaune.

Dans ces derniers temps, où la doctrine des pigments a été étu-

(1) « Videmus etiam sanguinem in bilcm vcrti. »

(2) Bianchi, toc. cit., p. 75, 78, 185, 313.

(3) Grant, Observât, on the fevers, t. I, p. 30.

(4) Reil, Traclatus de polyclwlia. Halle, 1782.

(5) Reil, Memorabilia clinica. Halle, 1795, fasc. 4, p. 48.

(fi) Schotte, Von einem ansteckenden schwarzgallichlcn Faul Fieber, welches im Jahre im am Senegail herrschte, aus dem Engl, mit Anmerkungen von Diel. Stendal, 1786.

(7) Diel, BaldingerU Neues Magazin für Aerzle, t. VH, part. V.

(8) Sénac, De recondita febrium natura] p. 25.

diée avec une attention croissante, où l'on s'est plus généralement accordé à reconnaître que l'hémaline du sang est la source de tous les pigments, il ne pouvait manquer d'observateurs qui, conformément aux idées de Sénac, rapportassent les colorations jaunes de la peau, se montrant sans le concours du foie, comme dans la pysemie, l'infection putride et autres élats morbides congénères, à une métamorphose direcle de l'hématine en une matière colorante jaune, semblable ou même identique au pigment biliaire. Breschet (1), à qui appartient l'honneur d'avoir le premier fourni des preuves directes en faveur de l'opinion d'après laquelle le pigment émane du sang, s'est prononcé nettement à propos de la genèse de l'ictère : « Je présume ainsi, dit-il, que l'ictère est occasionné bien moins par la bile que par le sang. » Dubreuil (2) s'exprime d'une manière à peu près semblable : « La teinte ictérique est la suite d'une modification maladive des parties constituantes du sang, peut-être de la matière colorante sur le sérum . »

Cette théorie puisa une nouvelle force dans les études que Virchow institua sur les pigments pathologiques (3). Elles prouvèrent que, dans certaines conditions, il se forme aux dépens de l'hématine une matière colorante jaune qui, dans sa manière de se comporter avec les dissolvants et les réactifs, offre avec la cholépyrrhine une grande simililude. Zenker et Funke (4) apportèrent de nouvelles preuves de l'intimité des relations qui unissent le pigment biliaire à l'hématine, en démontrant qu'un dérivé de la matière colorante biliaire, la bilifulvine, se convertissait facilement en un dérivé de l'hématine, l'hématoïdine. Par suite, la possibilité d'une transformation direcle de l'hématine en cholépyrrhine parut être établie. Plus tard nous pourrons voir que le dernier mot sur la formation des pigments n'est pas encore près d'être dit, mais qu'il est encore des sources d'origine pour les matières colorantes qui n'ont pas encore été explorées, et qui pourront assigner à la matière brune de la bile une place différente danslasérie des métamorphoses pigmenlaires.

Cette deuxième théorie des affections bilieuses, dont nous venons d'ébaucher l'histoire, n'a jamais trouvé une adhésion générale; elle a servi simplement à expliquer les formes d'ictère dont la genèse

(1) Breschet, Considérations sur une altération organique appelée dégénération noire (Journ. de Magendie, t. I. Paris, 1821).

(2) Dubreuil, Éphém. médic. de Montpellier, 1826.

(3) Virchow, Archiv für patholog. A?iatomie., t. I, p. 391, pl. III, flg. H« — La Pathologie cellulaire. 4* édition, Paris, 18C8.

(4) Zenker et Funko, in Lehmann, Lehrb. der physiolog. Chemie, t. I, p. 292.

ne pouvait être attribuée à une perturbation de l'excrétion biliaire. Elle ne manqua pas, du reste, d'être attaquée. Je vais seulement citer la manière dont en son temps P. Franck (1) s'exprimait à son sujet :

« Divers auteurs attribuent la couleur jaune de la peau, dans l'ictère, à une métamorphose, à une nouvelle combinaison chimique des principes du sang dans ses vaisseaux, plutôt qu'à la bile résorbée. C'est ainsi qu'une hypothèse fait place à une autre dans les sciences médicales : toutes les difficultés disparaissent aux yeux d'un observateur prévenu. »

A côté des théories que nous venons de rapporter, en apparurent de temps en temps d'autres qui n'ont pas besoin d'être soumises à une critique détaillée. Parmi elles on peut ranger l'idée qu'on retrouve à chaque moment chez les anciens auteurs, à savoir : que la bile passe dans les tissus, parce qu'elle est dissoute par les poisons, les miasmes paludéens, les matières putrides, etc., etc. (Régnier de Graaff (2); Godart) (3). En outre, on peut mentionner l'opinion d'après laquelle l'ictère dépend d'un spasme de la peau et d'un trouble dans la circulation du sang qui s'y distribue; enfin la théorie de Deyeux (4) et de Gaultier (S), d'après laquelle la matière jaune serait sécrétée par la peau, sans que le foie y soit nécessairement intéressé.

Art. I. — De l'ictère en général.

Sans aucun doute, la plupart des cas d'ictère, sinon leur totalité, sont causés par la résorption de la bile déjà sécrétée. Pour l'ordinaire, il est facile de prouver anatomiquement que la perturbation dans l'excrétion biliaire est d'origine mécanique ; la ligature du canal cholédoque, pratiquée par Saunders, Tiedemann, Gmelin et beaucoup d'autres, a déjà depuis plusieurs années jeté quelque lumière sur ce mode de production de la jaunisse; qui résulte alors du passage de la bile dans les vaisseaux lymphatiques et dans les veines.

L'ictère par résorption {ex resorptione) fournit donc un point de départ assuré pour toute recherche pathologique ultérieure, dont le but doit être de trouver, autant que faire se pourra, dans tous les

(1) Frank, Traité de méd. pratique, trad. du latin par Goudareau. Paris 1842, cl. vi, t. If, p. 345.

(2) De Graaf, De succo pancreatico, cap. vin.

(3) Godart, Journ. de médecine. 1763, t. XVIII.

(4) Deyeux, Thèse de Paris, 1804.

(5) Gaultier, ibid., 1811.

cas et toutes les formes morbides, un obstacle mécanique s'opposant à l'écoulement de la sécrétion du foie, ou bien une cause quelconque ayant pour effet le passage de cette sécrétion dans le sang. C'est seulement quand une semblable solution du problème est impossible, qu'il devient permis de recourir à des théories jusqu'ici établies sur des bases incertaines, et dont par conséquent la valeur repose principalement sur le besoin qu'on a d'une hypothèse pour arriver à élucider les faits observés. Nous ne pouvons en effet attribuer une autre portée soit à l'opinion qui admet que la bile s'amasse dans le sang par suite d'une interruption de la sécrétion, soit à ia théorie d'après laquelle il y aurait décomposition directe des corpuscules sanguins ou de la matière colorante ronge en pigment biliaire.

La jaunisse provenant de la sécrétion insuffisante du foie, que Budd et Bamberger (1) ont cherché à démontrer, sans apporter toutefois en sa faveur des preuves irréfrégables, cette jaunisse a contre elle trop de faits bien établis pour qu'on puisse en admettre la réalité. Tout récemment encore, en Angleterre, Harley (2) a voulu réhabiliter l'opinion de Budd, et prouver l'existence d'un ictère par suppression de la sécrétion hépatique. D'après cet auteur, s'il est vrai que les éléments principaux de la bile sont formés dans le foie, il n'en serait pas ainsi de la matière colorante biliaire; car celle-ci procéderait directement de l'hématine (fig. 26), ou matière rouge du sang; le foie ne ferait que la sé- Fig. se — Diverses Parer du liquide où elle a pris naissance. Cette formes de cris- opinion n'est pas soulenable; d'abord personne taux d'hématine. n>a pu constater cette transformation de l'béma-

OrossisscrnGii t *

300 diamètres. ' lme en matière colorante biliaire ; ensuile, c'est en vain qu'on a eu recours à tous lès moyens pour arriver à trouver des traces des parties essentielles de la bile dans le sang des vaisseaux afférents du foie, et particulièrement dans celui de la veine porte ; on n'a pu y découvrir ni la matière colorante, ni les acides de la bile, substances pour lesquelles nous possédons des réactifs relativement puissants. En accordant môme que, vu l'activité permanente des glandes, ainsi que cela se passe pour l'urée, la quantité des produits séparables, circulant normalement avec le sang, soit excessivement petite (3), on ne peut toutefois

(1) Bamberger, Handbuch der ralhologie und Therapie, von Virchow, t. VI, p. 518.

(2) Jolm Harley, Jaundice. London, 1865.

(3) Admettons, co qui no doit pas s'éloigner beaucoup de la vérité, qu'un kilo-

admettre qu'il en soit ainsi dans les cas pathologiques, où une désorganisation du parenchyme glandulaire diminue et même arrête plus ou moins complètement la sécrétion. De même que l'urée s'accumule dans le sang lorsqu'il existe une dégénérescence granuleuse des reins, de même les acides et les pigments de la bile devraient s'amasser quand il y a granulation du foie. Des observations répétées ont prouvé qu'il n'en était pas ainsi. Plus tard je rapporterai l'observation d'un cas où , à la suite de la dégénérescence eirrhotique du foie, la sécrétion de la bile avait presque entièrement cessé (chap. vi), de sorte que le contenu de l'intestin était incolore, la vésicule vide, les conduits biliaires recouverts d'un mucus grisâtre; et cependant la peau était pâle comme de la craie et l'urine ne contenait pas de pigment biliaire (1). Encore plus convaincantes sont les preuves qui nous ont été fournies par les belles expériences de Müller et Kunde (2) et par celles de Moleschott (3). Des grenouilles auxquelles on avait enlevé le foie, et qu'on avait conservées vivantes pendant deux ou trois jours, ne présentaient aucune trace des parties constituantes de la bile ni dans leur sang, ni dans leur lymphe, ni dans l'urine, ni dans les muscles.

De nouveaux arguments contre l'opinion qui admet la préexistence de la bile dans le sang sont encore fournis par la différence de composition existant entre le sang de la veine porte et celui des veines hépatiques : c'est là un fait tout en faveur de ceux qui croient à l'utilisation de certains éléments du sang, dans l'intérieur du foie, pour y former la bile. Si les différences que les analyses de Lehmann établissent entre les deux espèces de sang paraissent trop considérables pour résulter de la seule activité sécrétoire, du moins elles ouvrent d'intéressants aperçus sur la genèse de la bile. Plus tard nous aurons occasion de trouver, dans la disparition à l'inté-

gramme de bile avec G pour 100 de parties constituantes solides, soit journellement sécrété par un adulte ; la quantité d'acides de la bile contenus dans le sang devrait être plus considérable du double que celle de l'urée, dont nous évaluons la production journalière à 30 grammes. Or le réactif de Pcttenkofer révèle des quantités d'acides de la bile plus faibles qu'aucun des réactifs de l'urée ; par conséquent, la démonstration des matériaux do la bile dans le sang devrait être plus facile que celle de l'urée, circonstance qui doit donnor une grande valeur aux résultats négatifs de l'examen.

(1) Haspel, Maladies de l'Algérie, t. I, p. 2G2 : « J'ai eu l'occasion de constater plusieurs fois l'absence d'ictère dans les cas de destruction presque complète do l'organe hépatique. La bile n'était plus sécrétée, la vésicule no contenait qu'un mucus blanchâtre. »

(2) Kunde, Disserl. inaurjuralis. Berölini, 18".0.

(3) Moleschott, Archiv rür physiol. Heilkunde, t. II, p. 479.

rieur du foie de certains produits de transformation, de nouveaux éléments pour pénétrer plus avant dans la connaissance de la sécrétion biliaire.

Bamberger croit avoir trouvé, dans l'ictère coïncidant avec l'inflammation de la veine porte, une preuve qu'il existe à l'intérieur de ce vaisseau de la bile formée à l'avance. Dans ce cas le sang de la veine porte, qui pénètre par les voies collatérales dans la circulationgénérale, causerait l'ictère par une élimination spontanée des éléments de la bile. J'ai observé trois cas d'occlusion complète de la veine porte, et j'ai profité de l'occasion pour étudier avec soin le thrombus extrait du vaisseau. J'ai constaté la présence de la leucine, mais je n'ai pas trouvé traces du pigment biliaire. Du reste l'ictère manque assez souvent avec l'oblitération de la veine porte (1). Les conclusions, que le môme auteur tire delà présence des éléments de la bile dans les épanchements ascitiques symptomatiques de la cirrbose du foie, trouveront plus tard une interprétation plus simple; il en sera de môme pour les calculs biliaires que Réaldus Columbus et Deway ont observés à l'intérieur de la veine porte.

Quant à la deuxième hypothèse, celle qui admet la transformation spontanée de la matière colorante du sang en pigment biliaire dans les maladies septiques, il n'y a rien à objecter à la possibilité d'un travail de celte nature, puisque les étroites liaisons existant entre l'hématine et la cholépyrrhine ont été prouvées; seulement, làdessus les preuves positives manquent encore. Jusqu'à ce jour personne n'a encore fait du pigment biliaire avec la matière colorante du sang, bien que les produits de la décomposition de ces deux corps soient semblables. Les matières jaunes, qui pendant la pysemie circulent avec le sang et passent dans l'urine, sont, dans la plupart des cas, identiques avec la matière colorante de la bile et partagent toutes ses propriétés ; cependant, quand môme, sous l'empire de certaines influences, on parviendrait à transformer l'hématine en cholépyrrhine, il resterait encore à prouver que cetle métamorphose a effectivement lieu dans le corps vivant, à l'intérieur des vaisseaux, pendant les affections septiques. Quant à l'absence de pigment dans les cellules du foie, qui est pour Virchow (2) une preuve contre la théorie de la résorption par obstruction, on ne peut lui accorder aucune importance, s'il est possible de montrer qu'une accumulation de pigment peut se produire dans le sang, sans qu'il y ait stase de la bile.

(1) Voy. H. Gintrac, Sur l'oblitération de ta veine porte. Bordeaux, 185G.

(2) Virchow, Archiv für pathologische Anatomie. Berlin, 1847, t. 1.

Si nous hésitons à juste titre à recourir à des hypothèses incertaines, il nous reste du moins à dire comment nous pourrons expliquer ces cas d'ictère, qui se produisent sans trouble appréciable de l'excrétion. Leur nombre n'est pas petit, car parmi eux on peut ranger, outre la jaunisse de la pysemie, et les formes d'ictère accompagnant le narcotisme du chloroforme et les autres intoxications, celles qu'on rencontre avec plusieurs pneumonies, avec la fièvre intermittente et les fièvres bilieuses des districts marécageux, avec l'inflammation de la veine porte, etc., etc. A ce nombre r.ous pouvons ajouter encore l'ictère par affection de l'âme, dont le spasme ordinairement admis ne donne en aucune manière une raison suffisante. Pour être ici aussi complet que le permet l'état actuel de la science, il nous faut examiner plus attentivement les causes qui peuvent amener l'accumulation de la bile dans le sang. Cette accumulation, en supposant que la quantité de bile sécrétée demeure une valeur invariable (1), peut avoir lieu de deux manières : i° Par le passage, du foie dans le sang, d'une quantité de bile plus considérable que d'habitude ;

2° Par une diminution dans l'emploi, dans la transformation de la bile passée dans le sang.

Nous laisserons d'abord de côté cette dernière source d'ictère, et nous nous occuperons seulement des conditions dont dépend le passage dans le sang d'une quantité plus considérable de bile.

Le mécanisme de l'excrétion biliaire est bien plus compliqué que ne le supposent les palhologistes, qui ne tiennent ordinairement compte que de l'état des canaux excréteurs. Il peut sous ce rapport arriver pendant la vie des perturbations que le scalpel ne révèle qu'à grand'peine, et qui même lui échappent en partie. On sait que dans le foie naissent simultanément deux produits de l'activité des cellules : la bile, qui s'engage dans l'orifice des canaux biliaires, et le sucre qui passe dans le sang des veines hépatiques. Le courant qui a lieu vers le sang ne peut se produire que par diffusion ; celui qui se dirige vers les canaux hépatiques a lieu aussi par filtration. Comment ces deux courants se séparent-ils ? pourquoi le contenu des cellules, presque partout entourées de capillaires, se déverse-t-il en partie dans un sens et en partie dans un autre ? c'est ce qu'il est difficile de décider. Il faut croire, comme le fait à juste titre observer l'ingénieux Ludwig (2), ou que la vitesse de la diffusion des

(!) Nous montrerons plus tard qu'une augmentation excessive dans la sécrétion du foie, la polycholie, occasionne quelques formes d'ictôre. (2) Ludwig, Physiologie des Menschen, t. H, p. 232.

parties constituantes de la bile vers le sang est moindre que celle du sucre, ou bien qu'il y a entre le sucre et certains éléments du sang une attraction qui n'existe pas pour la bile. Celte dernière hypothèse est fort invraisemblable, car nous ne connaissons pas de corps dans le sang pour lequel le sucre ait une affinité particulière. Dans la première hypothèse, la séparation des deux produits serait incomplète, car il y aurait toujours de la bile qui passerait avec le sucre dans le sang et toujours du sucre qui s'écoulerait avec la bile (1). Quoi qu'il en soit, et de quelque avis qu'on puisse être sur la manière dont les sécrétions du foie se séparent, il n'en reste pas moins établi que le passage d'une quantité plus considérable de bile dans le sang dépend d'une différence dans la réplétion des cellules hépatiques et des vaisseaux sanguins. Cette différence peut s'établir de deux manières : 1° par des troubles survenus dans l'évacuation des conduits biliaires, d'où résulte une augmentation de pression par le contenu des cellules ; 2° par des troubles survenus dans le courant sanguin afférent, d'où naît une diminution de pression de la part du sang.

§ 1. — Causes.

I. Obstacles à la progression delà bile dans les canaux excréteurs du foie. — Cette première cause e'st la plus fréquente et la seule dont jusqu'à présent on ait tenu compte. Tous les obstacles mécaniques, qui retardent ou empêchent la progression de la bile dans les canaux excréteurs du foie, amènent ainsi l'ictère. Une grande partie de ces obstacles sont anatomiquement démontrables, et, par conséquent, ils ont une base solide ; mais il en est d'autres qui, bien qu'admis, sont moins évidents et ont besoin d'être étudiés plus amplement.

La progression de la bile dans les conduits hépatiques dépend principalement de la continuité de la sécrétion, de la vis à tergo ; quant à admettre comme cause de mouvement une sorte de contractilité, on ne le peut, car son élément anatomique, le muscle, fait défaut. La présence de celui-ci ne peut être constatée que dans la vésicule et autour des conduits hépatique et cystique ; on ne peut donc en tenir compte qu'à partir de ces points. Depuis longtemps on s'est servi de cette contractililé musculaire pour expliquer diverses formes d'ictère ; on en a notamment profité pour créer un

(1) D'après Stockvis (Bijdragcn tot der Kennis der Suikerworming in de Lever, p. 33), la présence du sucre dans la bile ne manquo jamais ; j'en ai trouvé dans certains cas desquantités remarquables.

ictère spasmodique, qui naîtrait sous l'influence du refroidissement ou par suite d'émotions vives. C'est à juste titre, qu'à cette manière de voir on a objecté : qu'une occlusion des gros conduits hépatiques (ceux-ci seuls sont pourvus de faisceaux musculaires rendant le spasme possible) (1), ne causait jamais la jaunisse qu'au bout de trois jours, et qu'on ne pouvait guère supposer un spasme de trois jours de durée, indépendant de l'action d'une cause locale, telle que la présence d'une concrétion, etc., etc. D'ailleurs la coloration ictérique devient visible bien plus tôt qu'il n'est supposable d'après •cette théorie. La paralysie des conduits biliaires admise par Galien et par Darwin, soutenue dans ces derniers temps par Frey (2), par Renie (3) et par Dusch (4), semble au premier abord beaucoup plus plausible. Cependant il est douteux que la paralysie des conduits hépatique et cystique puisse produire une obstruction telle que -l'ictère en soit la conséquence, alors que les autres forces qui contribuent à la propulsion de la bile continuent d'agir. En outre, personne n'a fourni la preuve de l'existence d'une paralysie ainsi limitée, sans lésion anatomique. D'après ce que nous savons de l'action musculaire dans les autres organes abdominaux, ce phénomène serait tout à fait exceptionnel. Afin d'élucider ce point, j'ai, . de concert avec mon collègue Reicherl, coupé les deux nerfs splanchniques d'un chat, et extirpé la plus grande partie du grand ganglion cœliaque d'après la méthode proposée par Ludwig. L'animal survécut trois jours et demi ; à l'autopsie nous trouvâmes le foie gorgé de sang et la vésicule modérément pleine ; la muqueuse gastrique hyperhémiée présentait une perte de substance arrondie de la largeur d'un groschen (5), les bords en étaient ecchymosés ; d'ictère il n'y avait pas traces. Il fut tout aussi impossible d'amener une «läse biliaire en coupant la moelle soit au-dessus, soit au-dessous du plexus cervical, d'après la méthode de Claude Bernard (6). Ces tentatives furent renouvelées à plusieurs reprises par le docteur Valentiner, et toujours elles eurent un résultat négatif.

La compression que les organes hépatiques éprouvent, par suite de la diminution de la cavité abdominale pendant les mouvements

(1) Les anciens médecins plaçaient le siège du spasme dans la tunique musculaire ■du duodénum, dont la contraction devait fermer l'orifice du canal cholédoque

(2) Frey, Archiv für physiol. Heilkunde, t. IV, p. 49.

(3) Henle, Handbuclt der liuzionnellen Pathologie. Braunschweig,184G, t. II p IÖ5.

(4) Dusch, Untersuchungen und Experimente als Beitrag zur Pathogenese des Icterus. Leipzig, 1854.

(5) Le Groschen, pièce de monnaie prussienne, a le diamètre d'une pièce de 50 cent.

(6) Cl. Bernad, Leçons de physiologie expérimentale. Paris, 1853, t. I. FnEnicus, 3e édit. 6

82 JAUNISSE Oü ICTÈRE.

respiratoires, est d'une "bien plus grande importance pour l'accélération de la sécrétion biliaire.

Cette circonstance était déjà connue des anciens médecins: Bilis vix movetur nisi aliunde urgeatur, neque protruditur nisi respirations efficacia (1). Bidder et Schmidt (2) font aussi remarquer que, dans Chacune de leurs expériences, ils ont maintes fois observé que les mouvements respiratoires avaient sur le cours de la bile sécrétée une influence considérable. S'il est très-difficile de prouver que la cessation de cette action puisse être une cause suffisante pour produire la jaunisse, il n'en est pas moins vrai qu'il y a là quelque chose qu'on doit prendre en grande considération. Fréquemment on voit l'ictère accompagner la pleurésie diaphragmatique du côté droit et la périhépatite de la convexité ; or, dans ces maladies, il y a empêchement à la libre action du diaphragme, sans qu'on puisse supposer qu'il existe de sérieuse lésion du parenchyme hépatique ou des conduits biliaires. En résumé, il résulte de tout cela qu'il faut être très-scrupuleux quand il s'agit d'admettre des causes d'obstruction biliaire, qui, comme la paralysie des conduits hépatiques, ne reposent sur aucune démonstration anatomique.

II. Diminution de la pression latérale du sang. — Quant à la seconde cause du passage de la bile dans le sang, c'est-à-dire la perturbation dans l'afflux sanguin et la diminution de pression latéraledans les capillaires de la veine porte, elle est difficile à apprécier, vu les connaissances relativement imparfaites que nous possédons sur la circulation si complexe du foie. Cependant, il n'est pas difficile de démontrer que dans cet organe la tension du courant circulatoire doit être soumise à bien des variations. 11 est indubitable que, lorsque le tronc ou les grosses branches de la veine porte sont oblitéré.-, ainsi qu'il arrive dans la pyléphlébite, la tension doit être diminuée dans le système capillaire du foie, et que le passage dans le sang du contenu biliaire des cellules hépatiques doit être facilité : aussi voiton fréquemment alors l'ictère se produire (3). Une disposition anatomique des canalicules biliaires par rapport aux vaisseaux du foie, sur laquelle Ludwig, à Vienne, et Frey, à Zurich, ont tout récemment appelé l'attention, servirait à expliquer comment la bile peut passer des conduits biliaires dans les vaisseaux, lorsque l'équilibre

(1) Boerhaavc, Prœlecl. academ. in proprias instituiiones rei meclicœ. Ed. Halleh Gotting», 1719, t. III, p. 18G.

(2) Biddur et Solimidt, Die Verdauungsäfte und der Stoff tvechsel. Mittau, 1852, 210.

(3) L'apparition ou l'absence do l'ictère, dans do telles circonstances, dépendent en outre de l'activité sécrétoiie de la glande, qui pont ôtre ici plus ou moins fortement entravée.

de pression à l'intérieur de ces différents canaux a cessé d'exister. D'après ces auteurs, les vaisseaux sanguins, qui pénètrent entre les cellules hépatiques, seraient accompagnés dans leur parcours par un réseau très-fin de canalicules biliaires. J'ai entre les mains diverses préparations venant à l'appui de l'assertion émise par les auteurs que je viens de citer. L'ictère pourra encore être la conséquence de l'obstruction d'une grande partie des veines interlobulaires du foie par des amas pigmenlaires ; ainsi qu'on l'observe souvent dans les fièvres intermittentes malignes. Dans ce cas, l'obstacle au mouvement du sang siège dans le foie môme: 'la pression diminue dans une partie des vaisseaux capillaires, tandis qu'elle augmente dans certains autres. De là suit qu'avec l'ictère, qui n'atteint une certaine intensité que si la majorité des capillaires est obstruée, on observe très-souvent alors de l'albumine dans la bile. Une diminution dans la tension des vaisseaux du foie a également lieu chez les nouveau-nés, immédiatement après la naissance, quand la veine porte cesse de recevoir le sang de la veine ombilicale. La jaunisse se développe souvent chez les enfants nés avant terme, dont la respiration est incomplète, et dont les conduits fœtaux se ferment lentement. Des variations fart considérables dans la pression latérale des vaisseaux hépatiques se produisent aussi dans les affections, où ont lieu des hémorrhagies profuses provenant des rameaux de la veine porte : ainsi dans la fièvre jaune.

Il est clair qu'ici comme partout le système nerveux exerce une influence sur la répartition du sang et sur les conséquences de cette répartition : Claude Bernard l'a démontré surabondamment par ses expériences ; toutefois nous ne sommes pas en état de tirer parti de • ce mode d'action pour expliquer les faits pathologiques, car sous ce rapport nous manquons des travaux préparatoires nécessaires (1). On doit se contenter, après avoir parlé de la stase biliaire, de citer en passant l'importance par rapport à l'ictère de la répartition du sang dans le foie, et d'indiquer ce sujet comme objet d'études ultérieures.

III. Diminution dans la consommation de la bile dans le sang. —

(1) Il paraît résulter des expériences do Cl. Bernard (Leçons de physiologie expérimentale. Paris, 185C, t. I, p. 333 et suiv.) que, d'une part, des irritations portant sur des points déterminés du système nerveux, comme la piqûre de certaines régions de la moelle allongée, l'excitation électrique de l'extrémité centrale des norls vagues après leur section, d'autre part, des états pathologiques qui dépriment l'énergie de l'activité du système nerveux animal, tels que des contusions de la töte, l'empoisonnement par le curare, l'étliérisation, etc., détorminent l'iiypcrliémio du foie ; tandis que la section de la moelle épinière, au-dessous du plexus cervical, produit l'effet contraire.

Jusqu'ici on avait été contraint d'expliquer la couleur que prennent dans l'ictère les tissus et les sécrétions, par la pénétration du pigment biliaire tout formé ou par cette décomposition hypothétique du sang dont il a été question plus haut. Il y a encore pour la matière colorante biliaire une autre source bien plus féconde, dont l'existence dans le sang peut être démontrée et qui, suivant l'espèce des métamorphoses ayant lieu dans celte humeur, peut fournir des quantités de pigment plus ou moins considérables, sans l'intervention d'aucun trouble dans l'évacuation de la sécrétion biliaire.

Celte proposition repose sur les faits suivants : des acides de la bile, complètement incolores, peuvent être transformés en pigments biliaires possédant toules les propriétés caractéristiques de cette matière colorante; cette transformation n'a pas seulement lieu sous l'influence des réactifs, mais elle se produit aussi dans le sang d'animaux vivants, par suite du contact avec l'oxygène, et dépend en partie de cette réaction (1). L'acide sulfurique concentré forme avec une bile incolore des chromogènes qui, à l'air, et plus rapidement encore par l'addition de l'acide nitrique, subissent une transformation dans leur couleur, et deviennent parfaitement sem-

(I) Quand on verse de l'acide sulfurique concentré sur du glycocholate de soude pur complètement décoloré, il se forme une masse résineuse incolore qui se dissout à froid avec une coloration jaune-safran, à chaud avec une couleur rouge. L'eau précipite de cette solution des flocons incolores, verts ou bruns, suivant la température à laquelle elle s'est faite. L'acide glycholique, modifié par l'acide sulfurique, a la propriété d'enlever rapidement de l'oxygène à l'air et de former de cette manière des combinaisons magnifiquement colorées. Lorsqu'on met" sur un morceau, de papier à filtre la masse incolore, amorphe, obtenue avec l'acide sufurique, après lui avoir enlevé autant que possible l'acide qui l'imbibait, elle se dissout et produit une tache rouge de rubis qui présente bientôt une bordure bleue, et devient,' au bout d'un temps court, d'un bleu indigo. Après quelques jours, cette couleur disparaît à son tour, et la tache devient brune.

L'action prolongée de l'acide sulfurique sur l'acide glycocholique produit une substance qui donne avec l'eau une solution d'un vert foncé, avec une lessive peu concentrée de potasse, une solution brune, et par l'addition d'acide nitrique, prend une teinte d'abord verte, puis rouge et enfin jaune. La réaction de ces produits de décomposition avec l'acide nitrique, rappelle celle des pigments biliaires naturels, quoique les changements de couleur soient moins vifs. Lorsqu'on traite du taurocholate de soude de la manière indiquée, on obtient au contraire un produit qui se comporte à tous égards comme la cholépyrrhine. Dissous dans un peu d'eau et traité par l'acide sulfurique concentré, il prend une teinte rouge merveilleuse et devient graduellement bleu au contact de l'air. En ajoutant à la solution rouge une plus grande quantité d'acide sulfurique, la couleur passe au brun, l'addition d'eau donne un précipité léger qui devient peu à peu d'un vert pâle; si on décante la liqueur acide et qu'on chauffe le résidu, on développe dos teintes vertes, bleues et violettes intenses. Les produits colorés se dissolvent dans la potasse avec une coloration d'un brun do bile, et la solution se comporte avec l'acide nitrique, absolument comme une solution alcaline de cholépyrrhine.

blables au pigment biliaire. Ces mêmes chromogènes et matières colorantes, qui se comportent tout à fait comme la cbolépyrrhine, se produisent lorsqu'on injecte une certaine quantité de bile incolore dans les vaisseaux d'animaux vivants. Alors les acides biliaires sont transformés en pigment biliaire par l'action de la respiration.

Dans l'état normal, la bile résorbée de l'intestin, puis transportée directement du foie dans le sang, subirait, elle aussi, une métamorphose semblable; c'est du moins ce que paraissent avoir prouvé Staedeler et Cloetta, qui ont découvert des quantités notables de taurine dans des poumons sains. Quant à la transformation des acides biliaires en pigments et en matières chromogènes, nous croyons l'avoir démontrée par les expériences suivantes, entreprises dans le but d'étudier l'influence exercée sur les fonctions par l'introduction d'une grande quantité de bile dans le sang, et destinées surtout à découvrir ce que devient alors cette bile, si elle est excrétée entièrement, ou bien si elle se transforme, et quels sont en ce cas les changements qu'elle éprouve. Nos expériences ont consisté en injections de bile pure dans le sang d'animaux vivants. Comme matière à injecter, nous avons employé de la bile de bœuf fraîche, dépouillée complètement du mucus par l'alcool et de la matière colorante par le charbon animal . — 2 à 3 grammes, dans quelques cas 4 à 5 grammes de bile desséchée furent dissous dans l'eau distillée et filtrée ; la solution incolore, ou d'une faible teinte jaune, fut injectée avec précaution dans la veine jugulaire, plus rarement dans la veine fémorale, après qu'on eut tiré par la saignée une quantité de sang égale à celle du liquide à injecter, afin d'éviter une trop grande réplétion du système vasculaire. Dans quelques cas, on employa, au lieu de bile fraîche, l'extrait officinal de fiel de bœuf. On se servit toujours, pour ces expériences, de chiens, qu'on commençait le plus souvent par éthériser légèrement, de manière que l'influence de l'éther eût déjà cessé au moment de l'injection, et fût hors d'état de masquer les troubles éventuels de l'innervation. Après l'injection, les animaux furent placés dans une caisse disposée pour recevoir l'urine et surveillés avec soin; mais habituellement l'urine évacuée par la compression de la vessie fut recueillie directement dans un vase, de manière à rendre complètement impossible tout mélange de substances étrangères. Quelques animaux périrent par la pénétration de l'air dans les veines ; chez d'autres la mort arriva au milieu d'accès d'une violente dyspnée, occasionnée par la consistance trop épaisse

de la masse d'injection (oblilération des capillaires pulmonaires); dans d'autres cas l'urine évacuée dans la caisse était salie ; 29 expériences furent conduites de manière à donner des résultats pouvant être utilisés (1).

L'injection ne fut suivie dans aucun cas de troubles notables de l'innervation. Habituellement, aussitôt après l'arrivée de la bile dans le sang, les animaux en se pourléchant indiquèrent un changement dans le goût; mais on n'observa jamais d'assoupissement, de convulsions, de ralentissement du pouls. Il y eut seulement des vomissements répétés (dans un quart environ des expériences), et particulièrement dans les cas où l'on avait employé le fiel de bœuf officinal ; alors aussi, il parut rester quelquefois un peu de somnolence. Peu de temps après l'injection on observait si peu d'anomalies dans l'état des animaux,- que, sur un seul et même individu, l'expérience put être répétée quatre fois dans différentes veines, sans laisser de trouble durable.

L'urine rendue après l'injection présenta des caractères variables ; tantôt elle contenait des quantités plus ou moins grandes de matière colorante, tantôt au contraire il n'y en avait pas de traces;, sur 29 expériences, le premier cas se présenta 19 fois et le second 10.

L'urine qui contenait de la matière colorante biliaire fut toujours rendue en petite quantité; elle était d'un vert brun, se troublait par le refroidissement, et laissait séparer des flocons verts se déposant rapidement, et présentant sous le microscope un aspect finement grenu. — Réunis sur un filtre, ces flocons formaient une couche d'un vert d'herbe foncé, se desséchant facilement et possédant, à l'état frais comme à l'état de dessiccation, la propriété caractéristique de la matière colorante biliaire de passer rapidement du vert au bleu, au violet et au rouge sous l'influence de l'acide azotique non purifié ou d'un mélange d'acide sulfurique et d'acide azotique. Les llocons suspendus dans l'urine présentaient les mômes transformations, d'une manière moins tranchée, il est. vrai, mais cependant de façon à ce qu'on ne puisse les méconnaître. La réaction de l'urine était le plus souvent neutre ou alcaline; le dépôt des flocons de matière colorante fut bientôt suivi d'un précipité abondant de phosphate ammoniaco-magnésien (fîg. 27); la densité

(1) J'omets ici les expériences quo j'ai faites, il y a déjà sept ans, îi Gœttinguc et à Kiel, avec de la bile do bœuf liltréc ; comme on n'a pas tenu compte de la modification de la sécrétion urinairc, elles ne nous intéressent que sous un point de vue,

oscilla entre 1012 et 1019. Dans 17 cas sur 19, l'urine contenait de l'albumine, et, après la filtration des flocons verts, elle présentait une couleur rouge de sang, produite selon toute apparence par de l'hématine en dissolution ; on ne trouva pas de globules sanguins dans le sédiment. Dans deux cas on ne put trouver, à côté d'une

Fig. 27. — Phosphate ammoniaco-magnésien neutre. (Ch. Robin.)

. grande quantitéde matière colorante, que des traces d'albumine. L'urine ainsi modifiée fut évacuée de 4 à 20 heures après l'injection ; dans un cas de rétention opiniâtre pendant 48 heures, la coloration était évidente ; le plus souvent l'urine sécrétée 24 à 48 heures après l'injection était déjà revenue à son état normal. • ,

L'examen de l'urine, rendue pendant les 24 heures qui suivirent l'injection, donna les résultats suivants : Dans 5 cas sur 19, l'urine filtrée pour la débarrasser de ses flocons de matière pigmentaire fut évaporée à siccité, et le résidu fut traité par l'éther, puis par l'alcool. Dans aucun cas l'extrait éthéré ne contenait de matière colorante en quantité digne d'être notée, mais seulement des traces d'une graisse jaune; l'extrait alcoolique était coloré en brun et ne

i donnait généralement pas la réaction du pigment biliaire. Dans un cas seulement où l'animal avait succombé à la dyspnée, quelques heures après l'injection, l'alcool s'empara d'une matière colorante

d'un brun verdâtre, qui se sépara pendant l'évaporation sous forme de flocons et présenta les caractères du pigment biliaire ; rapproché en consistance sirupeuse, cet extrait alcoolique présenta l'anneau coloré du chromogène biliaire; on constata dans la capsule des cercles vert-bleu, violets et rouges, qui se formaient sous l'influence de l'air atmosphérique pendant l'évaporation de la solution.

On ne trouva pas de substances qui, sous l'influence du sucre et de l'acide sulfurique, donnassent les résultats de l'expérience de Pettenkofer.

Dans 4 de ces 5 cas, l'extrait alcoolique contenait une quantité notable de leucine.

Dans 3 cas, on obtint des cristaux, qu'on dut prendre à leurs caractères extérieurs pour de la taurine ; mais ils furent en quantité trop faible pour permettre un examen plus approfondi.

Dans 5 cas l'urine débarrassée de ses flocons par la filtralion fut saturée d'acétate de plomb neutre et basique ; le précipité desséché fut digéré avec l'alcool et soumis à l'ébullition. La solution alcoolique, qui ne retint que de petites quantités d'un composé de plomb, fut débarrassée de cette base par l'acide suifhydrique et rapprochée; il resta une substance analogue à la myéline, de la leucine sous forme de globules à couches concentriques, ou en groupes constitués par des aiguilles, et enfin des cristaux d'urée à l'état d'isolement (fîg. 28)- Ces derniers ainsi que la leucine semblaient être restés unis au composé plombique à cause d'un lavage incomplet ; on fit cristalliser la niasse de nouveau, mais on n'obtint jamais de formes qui correspondissent à celles des acides biliaires; l'expérience de Pellerîkofer ne donna non plus jamais de résultat positif. Pour éprouver la valeur de l'emploi du plomb dans la recherche des acides biliaires, on fit dissoudre dans l'urine normale une petite quantité de bile de bœuf dépouillée de matière colorante ; cette bile put être de nouveau enlevée en très-grande partie à l'urine par le précipité plombique, et le résidu de l'extrait alcoolique dépouillé de cette base donna évidemment la réaction de Pettenkofer. Nouspouvons donc conclure que les acides biliaires non modifiésn'avaient point passé dans la sécrétion urinaire.

Dans les 10 cas, où l'urine évacuée fut claire et pâle, on put toujours observer une augmentation notable de la sécrétion rénale ; la