V. — Destruction des calculs biliaires

Il n'est pas rare de rencontrer des calculs qui présentent les marques d'une destruction commençante. La couche corticale de cholestérine a disparu sur les angles et sur les bords, çà et là, même sur les faces des calculs polyédriques (Atlas, pl. XIV, üg. 19). On trouve sur les calculs sphériques, comme dans la carie des os, des pertes de substance, des corrosions, qui pénètrent à la profondeur de plusieurs couches (Atlas, pl. XIV, ßg. 20). Ce sontlà des transformations purement chimiques, dues à la dissolution partielle de la cholestérine et du composé de colépyrrhine et de chadx par la bile alcaline. Ce résultat est impossible lorsque le calcul est revêtu d'une enveloppe calcaire; il faudrait alors la présence d'un liquide acide.

Il y a en outre des cas où les calculs se détruisent en se fractionnant; on trouve alors des fragments de structure radiée, des segments avec lesquels on peut reconstituer des pierres sphériques ou anguleuses. J'ai rencontré de ces débris dans la vésicule biliaire et dans les matières fécales (Observ. cxlii) .

Ces faits ont une très-grande valeur pour la guérison de la lithiase biliaire. . . J

CORPS ÉTRANGERS DES VOIES DILIAIRES. 837 VI. — Étiologie.

1° Age. — La prédisposition aux calculs biliaires augmente avec les années; ils sont rares avant 30 ans, et on ne les rencontre qu'exceptionnellement pendant l'enfance. Parmi 39S cas réunis par Hein, il n'y avait que 15 individus au-dessous de 25 ans et 3 au-dessous de 20 ans; parmi ces derniers il se trouvait deux filles de 17 et 18 ans, et un garçon de 16 ans. Bouisson a trouvé trois calculs dans la vésicule d'un nouveau-né, avec un rétrécissement du canal cholédoque. Portal (1) rencontra sur un enfant de 25 jours, mort avec un ictère, plusieurs calculs dans les conduits hépatiques et un dans le canal cholédoque. Le même auteur mentionne encore deux autres faits semblables. Gruveilhier rapporte aussi des observations de calculs biliaires dans la première année de la vie (2). L'individu le plus jeune, chez lequel j'ai observé cette maladie, était une jeune fille de 7 ans, atteinte de dégénérescence cireuse du foie, de la rate et des reins, par suite d'une coxalgie.

2° Sexe. — Les femmes sont beaucoup plus exposées à cette affection que les hommes. Cette différence avait déjà été constatée par F. Hoffmann, Haller, Sœmmering, Pinel et Walter : sur 620 cas, Hein compta 377 femmes et 243 hommes ; ce qui représente à peu près le rapport de 3 : 2. A quoi tient cette différence? Est-ce à l'existence plus sédentaire, au régime végétal ou aux fonctions sexuelles? Il est impossible de le dire.

3° Maladies du foie et des voies biliaires. — Celles de ces maladies qui gênent l'excrétion de la bile, facilitent la formation des calculs. Tels sont les carcinômes du foie et surtout ceux de la vésicule, les adhérences de cette poche aux parties voisines, qui entravent sa contraction et l'évacuation de son contenu, les catarrhes de la vésicule, etc.

4° Vie sédentaire. — Elle agit en ralentissant le cours de la bile. Tissot mettait la lithiase biliaireau nombre des maladies des savants, et Sœmmering rapporte qu'il rencontra très-fréquemment des calculs biliaires chez des individus longtemps retenus en prison à Cassel et à Mayence. La même raison l'ait qu'on les observe souvent après une longue maladie (3). Glisson avait déjà remarqué que les vaches sont plus souventalteintes de calculs biliaires pendant l'hiver, h l'étable, que pendant l'été, au pâturage.

(1) Portai, Maladies du foie, p. 325.

'2) Cruveilliier, Anat. pathologique du corps humai), liv. XII, p. 5.

(3) S. Cooper.

5° Erreurs de régime. — On attribue une influence nuisible à une alimentation azotée trop abondante et à l'usage des spiritueux. Il faudrait peut-être faire jouer un plus grand rôle à l'éloignement des repas et, par suite, au séjour trop prolongé de la bile dans la vésicule.

On ne saurait admettre comme démontrée l'existence d'une diathèsecalculeuse biliaire, fondée, comme la diathèse calculeuse urinaire, sur les anomalies dans les transformations des matériaux de l'organisme. Les concrétions biliaires se rencontrent avec les constitutions les plus diverses, et leur formation dépend bien plus de troubles locaux que de causes générales. Leur coexistence avec des calculs urinaires, sur laquelle Baglivi, Bianchi, F. Hoffmann, etc., ont appelé l'attention, peut être considérée, comme accidentelle.

La statistique ne nous a pas encore fait savoir si les calculs biliaires sont plus fréquents dans certaines contrées que dans d'autres, et si les conditions du sol sont capables d'exercer quelque influence sur leur production. On ne peut attacher d'importance aux données sur lesquelles on se fonde pour prouver qu'ils se développent de préférence dans les endroits où les eaux se chargent de sels calcaires.

VIL — Siège.

[' Les calculs biliaires peuvent se trouver partout où la bile se rencontre ; on les voit dans tout l'appareil excréteur du foie, depuis les branches d'origine du canal hépatique, sur les limites des acini, jusqu'à l'embouchure du canal cholédoque dans le duodénum.

1° Calculs biliaires dans le foie et dans les hanches du cariai hépatique. — Ces cas sont rares ; cependant Morgagni a pu compter un certain nombre d'observateurs, qui avaient trouvé des concrétions dans le foie : Plater, Fallope, Dodonœus, Cölombus, Ruysch, etc., et, à notre époque, Portal, Cruveilhier (1), Fauconneau-Dufresne, ont mentionné de ces faits ; moi-même j'en ai rencontré jusqu'à trois.

Le plus souvent, ce sont de petits grains bruns ou noirs (Voy. Observ. cxxxvi) qui remplissent en très-grand nombre les conduits jusqu'à leur origine ; quelquefois ce sont des pierres plus volumineuses, arrondies, rarement ramifiées comme des coraux, et donnant une empreinte des conduits tantôt pleine, tantôt creuse (2).

Les branches du canal hépatique qui contiennent ces dépôts pré-

(1) Cruveilhier, Anat. pathologique du corps humain, liv. XII, p. 5.

(2) Plater et Glisson, Anatomia hepaiis, cap. vu.

sentent des dilatations uniformes ou eu sac ; çà et là elles s'oblitèrent, et il en résulte des kystes à parois épaisses et résistantes, qui renferment les calculs et sont entourés par la substance glandulaire normale, ou indurée et transformée en graisse, ainsi que Berlin l'a vu (1).

Il est rare de rencontrer des calculs volumineux enkystés de celte manière. Pierquin en a vu un de la grosseur d'un œuf de pigeon. J'ai déjà mentionné plus haut un calcul du volume d'un œuf de poule, qui avait à son centre un noyau de prune, et qui se trouvait dans un abcès du foie.

Nous avons démontré, dans d'autres parties de cet ouvrage, avec l'appui d'observations, que les calculs pouvaient provoquer l'inflammation et l'ulcération de la muqueuse des conduits biliaires, ainsi que des abcès du foie, et la pylépklébile.

2° Calculs biliaires du canal hépatique. — Les calculs se fixent rarement dans ce canal. Yenant des branches plus petites contenues dans l'épaisseur du foie, ils descendent facilement dans un espace beaucoup plus large. Andral, Cruveilhier, Wilson, etc., ont rencontré, à l'autopsie, dans le canal hépatique, des calculs, soit libres, soit enclavés, soit retenus par la présence d'autres concrétions obstruant le canal cholédoque. En général, cependant, ces faits sont rares. Lorsque le canal-hépatique est fermé par des calculs, il en résulte une stase biliaire étendue à tous les canaux du foie, avec tous les accidents qu'elle entraîne habituellement. Ce cas ne se distingue de l'oblitération du canal cholédoque que par l'absence de distension de la vésicule biliaire. Wolf a rapporté une observation où la rupture du canal hépatique, après de violentes coliques, amena la mort.

3° Calculs de la vésicule biliaire et du canal cystique. — C'est dans la vésicule biliaire que les calculs se rencontrent le plus fréquemment et en plus grande quantité ; c'est leur principal foyer de formation et le point de départ habituel des nombreux troubles qu'ils peuvent occasionner.

En première ligne figurent les altérations de la vésicule ellemême; la muqueuse en contact avec les calculs éprouve une irritation d'autant plus intense que la surface de ces corps étrangers est plus inégale et plus dure ; elle devient souvent le siège d'ulcérations (2), qui pénètrent à des profondeurs variables et perforent

(1) Berlin, Nederl. Tivhchrift, t. I, p. 321.

(2) J'ai vu ces ulcérations recouvertes de groupes épais de cristaux d'hématoi-

quelquefois complètement les parois. En outre, on peut constater des exsudations diphlhériques sur la muqueuse de la vésicule et un liquide purulent dans sa cavité.

D'autres fois les parois de la vésicule s'hyperlrophient, les fibres musculaires se développent, comme celles de la vessie dans les maladies de cet organe (1), la face interne se recouvre d'un réseau de saillies, qui forment des poches, où des calculs peuvent s'enchatonner (2). En môme temps la vésicule contracte souvent des adhérences avec les organes voisins, le pylore, le duodénum, le côlon, les parois abdominales, etc.

Lorsque la vésicule ne renferme qu'un gros calcul qui la remplit, la muqueuse est le plus ordinairement lisse, semblable à une séreuse et étroitement appliquée sur le calcul ; les fibres musculaires sont atrophiées ; la séreuse est opaline etépaissie(3).

On rencontre quelquefois deux ou plusieurs Fig. 158. calculs volumineux, qui

se réunissent par une sorte d'articulation, ou bien des masses considérables de concrétions polyédriques (4). Il est rare de trouver plusieurs calculs enkystés dans des poches isolées. Dans ces conditions, le col de la vésicule est ordinairement oblitéré ; celte poche ne contient, outre les calculs, qu'une quantité peu considérable de matière graisseuse grisâtre, ou d'un liquide visqueux semblable à la synovie. La vésicule se trouve ainsi effacée complètement ; les calculs deviennent inoffensifs et peuvent séjourner longtemps dans l'économie sans occasionner de troubles.

Les calculs peuvent sortir de la vésicule, ou parle canal cystique

dine. On trouvera plus loin {Observation cxlv) un exemple de cicatrices de la membrane muqueuse, dues à la présence de calculs.

(1) Amussat (Louis), Mém. ou Recherches nnatomico-paihologiques.'Vaxls, 1826. Andral.

(2) Dans quelques cas, les calculs paraissent se développer dans les glandes de la muqueuse de la vésicule, que Luschka a décrites avec précision dans ces derniers temps. Elles sont situées dans la paroi de l'organe et ne sontrcconnnissables à sa face interne, que par un point de couleur foncée, qui paraît correspondre à l'orifice glandulaire. Morgagni en fait déjà mention dans la 31e lettre de son grand ouvrage.

(3) Voyez plus haut l'athérôme delà vésicule biliaire.

(\) Morgagni rapporte une observation, où il existait une de ces masses pesant onces H1 et formée de GO calculs pentaédriques.

qui les conduit dans le canal cholédoque, ou par une fistule communiquant avec l'estomac, avec l'intestin, et même directement avec l'extérieur, à travers les parois abdominales. Le plus souvent ils s'engagent dans le canal cystique et occasionnent, en traversant ce conduit étroit et sinueux, des douleurs semblables à des coliques, sur lesquelles nous reviendrons plus loin. Dans ce déplacement, ils sont entraînés avec la bile par la contraction des fibres musculaires de la vésicule et des muscles abdominaux. Les petites concrétions passent aisément ; mais les plus volumineuses ont d'abord à effacer les valvules du canal cystique, et à lui faire subir une dilatation graduelle avant de pouvoir s'échapper. Il n'est pas rare que des calculs volumineux s'engagent par une de leurs extrémités, et restent enclavés de manière à ne pouvoir ni avancer ni rétrograder. De petites concrétions se fixent quelquefois entre les plis des valvules, s'accroissent aux dépens de la bile, qui les baigne en traversant le canal, et peuvent atteindre là un volume notable.

L'enclavement des calculs dans le canal cystique occasionne, lorsqu'il ne cesse pas rapidement, une inflammation aboutissant le plus ordinairement à l'oblitération, mais devenant quelquefois assez violente pour envahir le péritoine ou amener des pertes de substances gangréneuses, suivies d'épanchemenl de la bile dans la cavité abdominale. Bretonneau a observé cette dernière terminaison.

L'oblitération du col de la vésicule entraîne à sa suite le genre de lésion, que nous avons décrite sous le nom à'hydropisie de la vésicule biliaire (p. 796).

A° Calculs du canal cholédoque. — C'est par cette voie que s'échappent tous les calculs qui abandonnent le foie, qu'ils aient pris naissance dans les racines du canal hépatique ou dans la vésicule ; il n'y a d'exception que pour ceux qui se frayent un passage à l'extérieur en perforant les organes. Habituellement, les calculs engagés dans le canal cholédoque l'oblitèrent complètement, et suspendent le cours de la bile tant que dure leur séjour. Le liquide biliaire ne trouve de passage que quand les concrétions sont petites, ou lorsque les calculs, plus volumineux, ont une forme anguleuse. Ces corps étrangers peuvent aussi se fixer en ce point, comme clans le canal cystique ; ordinairement cet arrêt a lieu dans la partie inférieure étroite du conduit, et alors, non-seulement le cours de la bile, mais encore le cours du liquide pancréatique se trouvent interrompus. L'oblitération du canal cholédoque entraîne les conséquences sur lesquelles nous nous sommes déjà arrêté, c'est-à-dire la dilatation

des canaux biliaires jusqu'à leur origine, la distension de la vésicule, etc., altérations qui augmentent avec la durée de l'obstruction {Observ., cxli).

Eu outre, il n'est pas rare de voir les calculs amener l'inflammation du canal, son ulcération et une perforation qui conduit dans la cavité péritonéale ou dans le duodénum (Observation cxlvi). Celte ulcération peut se cicatriser dans des cas heureux; mais c'est encore en laissant le plus ordinairement à sa suite un rétrécissement ou une oblitération du canal cholédoque.