VIII. — Diagnostic

La cirrhose est loin d'être toujours facile à diagnostiquer au lit du malade, surtout quand, ainsi qu'il arrive le plus souvent, on n'est à môme d'observer que certaines périodes détachées de son évolution. Les phénomènes, sur lesquels le diagnostic doit se baser, sont les suivants : troubles persistants de la digestion en l'absence d'une lésion évidente de l'estomac, ascite, tuméfaction de la rate, atrophie du foie, diminution de la coloration des matières fécales, cachexie. Ces symptômes rendent l'existence de la cirrhose probable, mais non positive, car ils peuvent se présenter réunis, en même temps qu'une atrophie chronique simple du foie, une pyléphlébite adhésive, une compression de la veine porte dans le hile du foie par des tumeurs ou des cordons de tissu unissant, une inflammation chronique des veines hépatiques, en un mot, ils peuvent coïncider avec chacune de ces nombreuses lésions qui entravent le cours du sang dans la veine porte, et provoquent une diminution du volume de la glande hépatique. Il n'est possible de porter un jugement positif, que si, à l'aide de la palpation, on parvient à constater ces modifications particulières de la structure et de la consistance du foie, qui caractérisent l'induration granulée. Une donnée importante est encore fournie par la manière dont les phénomènes de la stase se développent; leur allure, en effet, est bien plus rapide avec une affection des vaisseaux hépatiques qu'avec la cirrhose (1). Déplus, on doit tenir compte des causes prédisposantes, telles que l'ivrognerie, etc.

Il devient donc évident que, dans les cas où une ascite considérable ou bien une autre cause quelconque s'opposera à la palpation du foie, le diagnostic ne pourra être que probable, et qu'il ne sera pas toujours possible de reconnaître si l'atrophie de la glande est simple ou cirrhotique.

La distinction d'avec les affections du foie qui s'accompagnent d'une hypertrophie de l'organe, comme : le carcinome, les échinocoques, l'infiltration colloïde, est généralement facile, parce que l'ascite et d'autres symptômes de la stase font défaut; et encore parce que, avec la cirrhose, l'augmentation du volume du foie, qui a seulement lieu au début de la maladie, est passagère ou même manque complètement. La glande ne reste hypertrophiée d'une manière permanente, que quand une infiltration colloïde ou une notable accumulation de graisse coïncide avec la dégénérescence granulée; dans ce cas, c'est la disposition grenue de la surface hépatique,

(1) Dans deux observations relatées plus bas, cela put seul faire reconnaître, pendant la vie. une oblitération des vaisseaux hépatiques.

FnEnrr:iis, 3e édit, '21

qui décidera la question. Pourtant, si, comme il arrive souvent, surtout chez les syphilitiques, il existe simultanément des rétractions cicatricielles, et s'il en est résulté la formation de volumineuses tubérosilés, il deviendra très-difficile de ne pas confondre cet élat avec le carcinome.

On peut encore prendre pour une cirrhose, l'ascile consécutive à une péritonite chronique, soit simple, soit tuberculeuse ou cancéreuse ; l'erreur est d'autant plus facile que, dans ce cas, le foie refoulé paraît presque toujours avoir diminué de volume. Ici, l'exagération de la douleur abdominale (1) et la coïncidence des symptômes de la tuberculisalion ou du cancer local et général décideront le diagnostic ; de plus la tumeur splénique manque ordinairement alors, et le catarrhe gastro-intestinal est moins constant. Après la ponction, l'examen direct du foie rend le diagnostic beaucoup plus facile.

Tout en conservant constamment certains caractères essentiels, la physionomie de la cirrhose est sujette à des variations nombreuses, qui dépendent des causes dont la maladie procède, et des accidents qui la compliquent. La forme la plus simple est celle des ivrognes ; ici en effet, l'affection hépatique reste seule ou bien s'accompagne de la maladie de Bright, parfois aussi d'une pneumonie, de delirium tremens, etc. Généralement les troubles des organes digestifs sont fortement prononcés, car, indépendamment de la stase sanguine, il existe un étal d'irritation de la muqueuse stomacale par les spiritueux.

Avec la cirrhose consécutive à la syphilis, on trouve souvent que la rate, les reins et parfois même la glande hépatique ont subi une dégénérescence amyloïde. Dans cette forme, la cachexie atteint rapidement une grande intensité. On découvre dans le foie les restes persistants d'une inflammation syphilitique ; la glande est partagée en lobes par des tractus de tissu unissant, qui la pénètrent plus ou moins profondément ; tandis que l'induration cirrhotique est souvent circonscrite dans quelques foyers isolés.

La cirrhose, qui suit la fièvre intermittente, est ordinairement accompagnée d'une tuméfaction chronique de la rate pigmentisée.

Dans les cas où l'inflammation chronique du foie s'était propagée de la capsule et du péritoine à la substance glandulaire, j'ai vu, soit la veine porte, soit les veines hépatiques notablement atteintes; le parenchyme glandulaire était induré par places eL d'une manière égale, la surface de l'organe était lohée.

(1) L'expérience m'a appris qu'on ne peut pas toujours compter sur ce symptôme.

Les observations suivantes pourront servir à compléter l'exposition de certains détails.

Observation XXXI. — Ascite considérable sans œdème des pieds, troubles de la digestion stomacale et intestinale, dyspnée intense. Point de cause morbide appréciable. Amélioration passagère; augmentation de l'hydropisie. Traitement par les drastiques, ponction, mort. — Autopsie : Cirrhose du foie, épaississement des parois de la veine porte, tumeur splénique. État gras des muscles du cœur. Le liquide ascitique contient du sucre et de la lancine. — Georges Mükler, âgé de 66 ans, était atteint, depuis cinq semaines, d'une ascite sans œdème des pieds, lorsque, le S décembre 1856, il se présenta à l'hôpital Allerheiligen, se plaignant d'une gêne extrême de la respiration. Les organes thoraciques n'offrent aucune altération essentielle ; comme causes de la dyspnée, on peut seulement noter le refoulement en haut du diaphragme, et l'existence de râles muqueux à la partie postérieure et inférieure des deux poumons. L'abdomen est soulevé en boule et fluctuant, les veines de ses parois sont fortement dilatées. La matité hépatique est, sur la ligne mammaire, de 3 centimètres; la rate, sensiblement hypertrophiée, dépasse le bord des onzième et douzième côles. La langue est nette, mais l'appétit reste faible ; chaque jour, il y a une selle pâle et ténue; tympanisme considérable, urine rare et rouge. Le malade affirme que, jusque-là, sa santé avait toujours été bonne, et que jamais il n'a fait abus des spiritueux.

Prescription : Infusion déracine de rhubarbe avec liqueur ammoniacale anisée; régime animal léger.

La gène respiratoire diminue, l'appétit se réveille ; pendant dix jours, le malade éprouve dans son état une amélioration sensible ; mais, au bout de ce temps, l'ascite et le tympanisme augmentent de nouveau, et la dyspnée devient très-forte. L'emploi d'une décoction de coloquinte provoqua plusieurs selles copieuses et liquides, mais il n"en résulta aucune amélioration. On pratiqua donc la ponction, et environ 10 litres d'un fluide séreux furent évacués. Celle opération fut suivie d'une diminution passagère des troubles menaçants de la respiration ; mais, au bout de quelques jours, survint un collapsus mortel. L'examen du foie, fait immédiatement après la paracentèse, donna une matité de 6 centimètres sur la ligne mammaire.

Autopsie : Rien d'anormal dans la cavité crânienne. La muqueuse des conduits aériens est rougie et ecchymosée ça et là; les poumons sont gorgés de sang et œdémateux. Les muscles du cœur, surtout ceux du ventricule gauche, sont pâles, friables et chargés de graisse; les valvules sont normales. La rate a doublé de volume; sa capsule est opaque et épaissie, son parenchyme mollasse et plein de sang. Les parois abdominales et l'épiploon sont très-gras ; la muqueuse de l'estomac et celle de l'intestin grêle est pâle, elle devient livide cl épaisse dans le côlon. Fèces solides el brunes.

Reins normaux; on remarque seulement quelques petits kystes gros comme un pois, et, dans les pyramides, des infarci us calcaires. Le foie était uni aux parties voisines par de nombreuses adhérences, il était un peu plus petit que d'habitude, et sa surface était couverte de nodosités grosses comme une lentille ou un pois lout au plus. Ces nodosités appa-

raissent, sur une coupe de l'organe, en groupes plus ou moins considérables; un certain nombre d'entre elles présente une coloration ictérique intense. Les parois des brandies principales de la veine porte sont épaissies, et ressemblent, par leur blancheur et leur dureté, à des artères ; elles renferment un sang épais, semblable à du goudron, mais sans coagulums volumineux. Les cellules des granulations, que circonscrit un tissu unissant amorphe, sont envahies par de la graisse et par du pigment.

Dans la vésicule biliaire, on trouve une petite quantité d'un fluide trouble et d'un jaune gris.

Le liquide évacué par la paracentèse contenait de la leucine et beaucoup de sucre.

Observation XXXII. — Troubles de la digestion gastrique, vomissements, diarrhée, ascite, œdème des pieds. Paracentèse. Tuméfaction de la rate, fuie, petit à surface grenue. Mort. — Autopsie : Foie lobé et cirrhotique, épaississement de la capsule de Glisson; adhérences solides entre la f ace inférieure du foie et les parties voisines ; adhérences du pancréas induré avec la colonne vertébrale et les glandes rétropéritonêales. Pértto?iite de date récente. — Suzanne Springer, femme d'un journalier, âgée de 54 ans, fut reçue à l'hôpital le 30 juillet 1852. Il y a trois ans encore, la menstruation avait été normale ; à partir de cette époque elle s'est dérangée. Douleurs dans la région épigastrique, surtout après les repas; absence de l'appétit ; garde-robes difficiles ; peu à peu le ventre se gonfle. En mai, juin et juillet de l'année actuelle, les parties génitales devinrent le siège d'un écoulement sanguin qui, ,en juillet, fut assez intense pour qu'on eût recours au médecin. Alors, le gonflement abdominal diminua, mais il survint de la diarrhée et des vomissements de matières amères et verdâtres qui, en persistant, épuisèrent beaucoup la malade. Il y a huit jours, le vomissement et la diarrhée cessèrent. Depuis quatorze jours, l'œdème s'est emparé des pieds et des jambes, il monte jusqu'aux genoux ; l'ascite est considérable, la respiration Irès-gènée, les veines cutanées de la poitrine et du ventre sont dilatées. Sécrétion urinaire diminuée ; pas d'albumine. La partie supérieure du corps est très-amaigrie. Malité dans le tiers inférieur de lu cavité thoraciquegauche, et rudesse du murmure expiratoire. Point de matilé a l'épigastre ; rate tuméfiée. L'ascite empêche de limiter le lobe droit du foie. L'emploi des diurétiques joints aux amers n'amena ni une augmentation de la sécrétion urinaire ni une excitation de l'appétit. L'ascite continue de s'accroître. Le 4 août, après l'administration d'une potion composée d'infusion de racine de rhubarbe, additionnée d'élher nitrique, on obtient une selle dure et gluante ; l'œdème des pieds diminue. Le 5, la ponction est pratiquée, il s'écoule 12 litres d'un liquide opalin, clair et cbargé d'albumine. Le 8, l'abdomen est douloureux au toucher. Le H, l'ascite s'est reproduite et est aussi copieuse qu'avant l'opération ; on continue la même médication. A partir du 23, l'urine est, pendant quelques jours, plus abondante. Le 1er septembre, la ponction est renouvelée ; on sent, à droite, vers le rebord costal, le foie aminci sur ses bords et recouvert de nodosités. Depuis ce moment, ebaquo jour, il y a de deux à quatre selles claires et ténues.

Prescription : Décoction d'écorce de cascurille et teinture de noix vomique.

L'œdème des pieds est médiocre, la diarrhée s'exagère, les forces décroissent, l'urine reste normale comme quantité et comme couleur, elle ne contient pas d'albumine. Mort par épuisement le 24 seplembre.

Autopsie le 26 : Épanchement séreux dans les plèvres, surtout à gauche. Poumons emphysémateux aux bords, et d'ailleurs œdématiés. Au sommet de chacun d'eux, on trouve un dépôt de matière calcaire pultacée, gros comme un noyau de cerise, et entouré par un tissu grisâtre et calleux.

Péricarde et cœur normaux ; la languette la plus longue de la valvule bicuspide est épaissie, mais non raccourcie. Le sang est fluide dans le cœur droit, coagulé dans le cœur gauche.

La muqueuse gastrique est, près du pylore, d'un gris ardoisé intense, mais sans épaississement. Dans les portions inférieures de l'intestin grêle, les villosités sont, en plusieurs points, injectées. A partir du cœcum règne, dans toute l'étendue du gros intestin, une coloration d'un gris ardoisé, la muqueuse est légèrement œdématiée, les glandes solitaires sont tuméfiées. Les matières contenues dans l'intestin sont d'un jaune gris et pultacées. Les glandes mésentériques sont pigmentées, aplaties et dures. Les ganglions lymphatiques, situés aux environs des gros vaisseaux du bassin et le long de la veine cave, sont hypertrophiés et ont un brillant lardacé. Le tissu unissant, qui recouvre la colonne vertébrale, est plus abondant qu'à l'ordinaire ; il est ré^stant, surtout au voisinage du pancréas, de sorte que cet organe, dont la consistance est augmentée, et dont les granulations sont plus petites qu'à l'état normal, est comme immuablement rivé à la colonne dorsale. Celte hypertrophie du tissu unissant s'étend jusqu'au hile du foie, et là, un repli du grand épiploon, la face inférieure du foie, le duodénum, le pylore, la courbure droite du côlon, sont intimement unis ensemble et fortement adhérents. La vésicule biliaire est plus épaisse, et sa cavité pourrait à peine contenir un œuf de pigeon, elle renferme un mucus blanc grisâtre ; sa muqueuse est couleur d'ardoise; leconduithépalique, très-dilaté, auneleintejauneclair. Le foie, partagé en lobes volumineux par de profondes scissures, présente presque partout des granulations grosses comme des pois, qui, sur une coupe de l'organe, paraissent sèches et d'un gris jaune. Le volume de la glande a diminué d'un tiers environ. Sur une coupe, on voit que les points, où les rameaux de la veine porte et les canaux biliaires ont été entamés, sont parcourus par des couches épaisses d'un tissu unissant blanc et résistant.

Les reins ont un volume normal, leur capsule est facile à détacher. Leur surface présente des granulations et des rétractions cicatricielles, soit plates, soit déprimées; en outre, la couche est très-ratatinée. Le parenchyme est dur et résistant.

La rate mesure 5 pouces de long, 3 de large, elle est d'un brun sombre et contient peu de sang. Utérus et ovaires atrophiés. Dans le péritoine, •on trouve une certaine quantité d'un liquide trouble et jaunâtre ; dans le petit bassin et sur les viscères abdominaux, existent des dépôls fibrineux; le péritoine lui-même, fortement injecté, a perdu son brillant et paraît ■sec. Les plaies des deux ponctions sont parfaitement cicatrisées, et à l'endroit du péritoine qui leur correspond, il s'est produit un dépôt de pigment grisâtre, dont le diamètre mesure de 3 à 4 lignes.

Autant qu'on peut en juger par l'anamnèse, avec laquelle concor-

i,2b INFLAMMATION DU FOIE,

dent, du reste, les résultats nécroscopiques, la maladie commença ici par une péritonite chronique qui, partant du tissu unissant rétropéritonéal, du pancréas, de l'estomac et du petit épiploon, se propagea jusqu'au hile du foie et à la capsule de Glisson, avec laquelle elle pénétra profondément dans le foie. A cette péritonite sont dues les adhérences nombreuses, qui unissaient entre eux les viscères abdominaux ; c'est à elle aussi qu'on doit attribuer la division lobée du foie. C'est d'elle encore que date le premier épanchement abdominal, qui disparut en partie après l'apparition de la métrorrhagie. Ce cas peut servir à expliquer ce qui a été dit plus haut des suites de la périhépalite {Observations xlvi et xlvui).

Les deux cas suivants de cirrhose du foie se distinguent des autres, en ce qu'ils furent précédés d'une fièvre intermittente persistante. Dans l'un d'entre eux {Observation xxxiv) la fièvre avait seule agi comme cause déterminant la cirrhose ; dans l'autre cas on ne peut exclure d'une manière certaine le concours de l'abus des spiritueux, etc.

Observation XXXIII. — Fièvre intermittente persistante, habitudes de débauche, catarrhe gastrique, ictère léger ; cachexie, ascite, ponction, collapsus. Mort. — Autopsie : Cirrhose hépatique finement grenue, tumeur de la rate médiocrement pigmentée, gonflement catarrhal de la muqueuse gastrique, ci-' catrves dans le duodénum, cicatrices typhiques dans l'ilêum. — Rosina Tielze, âgée de 28 ans, séjourna, du ii avril au 28 mai I8S7, dans la division clinique de l'hôpital Allerheiligen.

Jusqu'au 1er janvier 1857, elle fut employée à la campagne; le matin, elle était occupée à la maison, l'après-midi dans les champs; chaque jour, d'après son dire, elle buvait de un à deux verres d'eau-de-vie. L'été et l'automne derniers, elle éprouva les atteintes d'une fièvre tierce qui dura, la première fois, six semaines, la seconde, qualre, et'pour laquelle elle lut traitée à l'hôpital d'Ohlau. lin janvier et février suivants, elle paraît avoir mené une vie Irès-désordonnée. Elle raconte que depuis quatre semaines son appétit est presque nul, et qu'elle est tourmentée par une sènsation de plénitude dans les hypochondres et à l'épigaslre ; elle affirme encore que, depuis le môme laps de temps, son ventre a gonflé et elle a remarqué que sa peau devenait d'un jaune blafard. En outre, depuis trois semaines, les pieds sont enflés.

La malade, notablement amaigrie, a une coloration ictérique; sa peau, partout sèche, gercée, est le siège d'une desquamation furfuracée; ascite très-développéc; veines de l'abdomen médiocrement dilatées. Les extré= mités inférieures sont modérément œdémaliées; rien aux extrémités supérieures. La percussion du thorax ne découvre rien d'anormal; en auscultant en arrière, on entend, dans la région inférieure des deux poumons, des sifflements et des ronchus sonores. Toux sèche et pénible; cœur à l'état normal. La malilé hépatique fait complètement défaut dans la région épigastrique; sous le mamelon, elle a 4 centimètres d'étendue à partir de la sixième côte, sans donner nulle part un son parfaitement

mat. La malité splénique commence au niveau de la huitième côte, en haut ; en bas, elle ne peut être limitée avec précision, à cause de l'ascite et de l'anasarque.

Le ventre est fortement dilaté par une quantité considérable de liquide et de gaz, toutefois, il n'est douloureux nullepart. La langue, recouverte d'un enduit jaune, est sèche. A l'aide de la teinture de coloquinte, on obtint une selle copieuse d'une couleur brune. Urine rare (à peine 300 cent. cub. par jour), d'un rouge sombre, et même brune, dense, donnant un sédiment rougeâtre formé par des urates, contenant une petite quantité de matière colorante biliaire et exemple, d'albumine. Pouls à 80.

19 avril : pulsations, 84 : respirations, 22.

Prescription : Infusion de racine de rhubarbe.

L'ascite et la dyspnée font de rapides progrès; l'ictère a diminué. L'urine est encore plus rare (environ 200 centim. cub. pour vingt-quatre heures), elle est trouble, neutre, et se décompose rapidement. Son sédiment contient de fortes proportions de sels uriques en boules, des phosphates tribasiques et quelques petits octaèdres d'oxalale de chaux. La malade se plaint de douleurs pongilives dans la région hépatique, elle est très-morose.

Le 22, 84 pulsations, 24 respirations. La malité hépatique a, sur la ligne slernale, 2 centimètres; sur la ligne mammaire, 4 centimètres; sur la ligne axillaire, 7 centimètres. Tous les jours, trois garde-robes colorées par de la bile. L'appétit manque complètement, la toux s'apaise. La malade prend alternativement de la coloquinte et de la rhubarbe.

Le 30, 100 pulsations, 26 respirations. Céphalalgie, vomissements bilieux ; depuis huit jours, l'ictère a beaucoup diminué. L'ascite augmente ainsi que la dyspnée. La sécrétion urinaire est presque interrompue.

Le S mai, à l'aide de la ponction abdominale, on évacue environ S livres d'un liquide clair, jaune et parfaitement limpide qui, traité par l'acide nitrique ordinaire, donne un coagulum albumineux d'un vert bleuâtre. Immédiatement après l'opération, on peut sentir, en palpant l'épigastre, de petites nodosités situées sous le rebord droit des eûtes. Plus bas, à une ligne et demie emiron au-dessus de la cicatrice ombilicale, existe une hernie épiploïque ayant à peu près le diamètre d'une pièce de 1 franc. Aussitôt après la ponction, la respiration devient plus libre. Dans l'après-midi, la patiente se plaint d'éprouver un peu de vertige.

Prescription : Teinture vineuse de rhubarbe et éther.

Le 6,90 pulsations, 26 respirations. La malade a bien dormi ; une grande quantité de sérosité s'écoule par la plaie de la ponction. La région hépa- 'lique est sensible au toucher. Selles difficiles, urine complètement supprimée.

Le 8, 84 pulsations. L'écoulement parla plaie dure toujours, la sensibilité de l'abdomen est insignifiante, et existe seulement dans la région hépatique et autour du point ponctionné. Nausées, point de vomissements.

Le 11, l'écoulement persiste, pas de symptôme de péritonite. Pouls radial faible, à 8i. Sécrétion urinaire Irès-rare, donnant à peine quelques onces en \ingl-quatre heures. L'appélil s'améliore.

Le 16, 100 pulsations. Exagération delà sensibilité du ventre; depuis

hier, la plaie s'est complètement fermée et le volume du ventre s'est rapidement accru.

Le 17, 96 pulsations. Vomissement bilieux, augmentation du collapsus.

Le 19, 100 pulsations. Ventre fortement ballonné, peu douloureux, vomissements fréquents, refroidissement des extrémités. Les vomissements reviennent pendant la nuit, et, vers le matin, la mort arrive subitement.

Autopsie : Cadavre Irès-amaigri, point d'ictère; extrémités inférieures exemptes d'œdème.

La dure-mère est un peu épaissie; le sinus longitudinal ne contient qu'une petite quantité d'un sang ténu. Vaisseaux de la pie-mère légèrement injectés ; arachnoïde opaque par places; cerveau pâle, exsangue, de consistance normale. Muqueuse du pharynx, de l'œsophage et des conduits aériens, à l'état normal; glande thyroïde hypertrophiée et farciede masses colloïdes. Les poumons présentent ç't et là des adhérences anciennes; le lobe inférieur du poumon droit, notamment, est intimement uni avec le diaphragme. Poumon gauche exsangue et emphysémateux ; de chaque côté, engorgement hypostatique des régions inférieures et postérieures. Deux drachmes de liquide dans le péricarde. Cœur recouvert de graisse ; beaucoup de sang solidement coagulé dans le ventricule droit; dans l'artère pulmonaire elle ventricule gauche, caillots mous; valvules et mucles normaux. La cavité abdominale renferme 4 livres d'un fluide jaune et assez limpide. La rate mesure S pouces 1/2 de long, 3 pouces 1 /4 de large, 1 pouce d'épaisseur; elle est flasque, d'un rouge brun, et farcie d'un pigment noir bleuâtre. Le grand épiploon est un peu épaissi. Près de l'insertion du ligament rond, on trouve, dans la paroi abdominale, un sac herniaire gros comme une noisette, et dans lequel s'engage une certaine portion de l'épiploon. La muqueuse gastrique est lisse, livide par places, et recouverte d'une couche épaisse de mucus grisâtre. Dans le duodénum, on découvre des cicatrices plates. Pancréas normal ; muqueuses du cœcum et del'iléum livides. Au-dessus de la valvule iléo-cœcale existent des taches brunes qui s'étendent en haut dans l'iléum, et prennent, à mesure que l'on remonte dans cet organe, l'aspect de cicatrices bleues, correspondant par leur forme et leur situation aux glandes de Peyer. Fèces pâles. Reins exsangues, de consistance normale. Vessie saine. La membrane séreuse qui recouvre en avant l'utérus et les ligaments larges, est fortement hyperhémiée, et présente un exsudât purulent. L'ovaire droit contient plusieurs kystes gros comme une noix, et adhère fortement à la trompe. L'utérus est petit.

Foie petit, ratatiné; on remarque sur le lobe droit un sillon profond; partout le parenchyme présente une structure grenue et est d'une consistance résistante, dure et coriace. Les granulations ont un volume qui varie de la grosseur d'une lentille à celle d'une tète d'épingle, elles sont séparées entre elles par des traclus minces de tissu unissant. La bile est rare, pâle, riche en mucus.

Odskiwation XXXIV. — Fièvre intermittente datant de sept mois; uscile, hydrèmic, anasarque. Mort par œdème pulmonaire. — Autopsie : Rute tuméfiée et modérément pigmentée; cirrhose du foie; muqueuse gastro-intestinale, reins, etc., à l'état normal. — Méta Horn, âgée de 51 ans, fut admise à l'hôpital académique de Kiel, le 5>8 juillet 1851. Sa peau, blême, était d'un jaune sale; son appareil musculaire flasque et flétri; sa face et ses extrémités

inrérieures étaient tuméfiées par l'œdème. Les organes thoraciques ne présentaient rien d'anormal, si ce n'est des bruits anémiques dans le cœur et les gros vaisseaux du col. Pouls petit et mou, à 76. Ventre ballonné, fluctuant, et donnant à la percussion un son mat, jusqu'au niveau de l'ombilic. Rate un peu tuméfiée, (oie d'un volume normal, inaccessible à la palpation. Appétit conservé, constipation ; urine pâle, exemple d'albumine. La malade raconte que, depuis sept mois, elle est atteinte d'une fièvre intermittente qui d'abord, et pendant trois mois, affecta le type tierce, et qui depuis devint quotidienne. Au commencement du mois de mai, la fièvre a cessé, et c'est depuis cette époque que la malade a enflé.

Prescription : Teinture éthérée de chlorure de fer. Bouillon et vin.

La malade, qui jusque-là n'avait reçu aucuns soins, et qui était déjà profondément épuisée, ne put se rétablir. Deux jours à peine après son admission, apparurent les symptômes d'un œdème aigu des poumons, qui l'emporta.

Autopsie : Rien d'anormal dans la cavité crânienne, si ce n'est une grande anémie du cerveau et de ses membranes. La muqueuse des conduits aériens est pâle et recouverte d'écume. Les deux poumons sont œdématiés; la cavité des plèvres renferme quelques onces d'un fluide clair. Les valvules du cœur sont normales et ses muscles flasques. Dans la cavité abdominale, on trouve 9 livres environ d'une sérosité pâle. L'estomac est fortement rétracté, et sa muqueuse, généralement pâle, ne présente que quelques points injectés. La muqueuse de l'intestin grôle est grossièrement vascularisée; dans le cœcum et le côlon existent des matières fécales solides et brunes.

Les systèmes uropo'iétique et génital n'offrent rien de particulier.

Rate modérément tuméfiée, assez résistante, de couleur rouge brun, et pigmentée en noir par places.

Foie uni au diaphragme par des adhérences multiples. Vésicule bi- . liaire adhérente au côlon transverse. La glande a peu diminué de volume, sa surface est inégale, sa consistance très-ferme; une coupe montre, surtout dans le lobe gauche, des tractus de tissu unissant d'une couleur pâle, qui circonscrivent des granulations teintes en jaune brun. Bile ténue et pâle.

Lesqualreobservationsde cirrhose qui suivent, concernentdes individus syphilitiques. Chez trois d'entre eux il existait dans les organes des traces évidentes de la syphilis constitutionnelle, et ce fait avait donné à la cirrhose un aspect particulier. Chez l'autre (Observation n° XXXY1I1), la syphilis avait bien préexisté, mais ce sujet avait des habitudes d'ivrognerie. La syphilis ne peut donc être considérée ici que comme une sorte d'épiphénomène.

Observation XXXV. — Syphilis constitutionnelle, plusieurs traitements mercuriels; albuminurie, tumeur splèniquc, pleurésie à droite, hydropisie. Mort par un catarrhe intestinal aigu. — Autopsie : Dégénérescence amylnïde des reins, de la rate et du foie ; rétraction et lobulation cirrhoti'juc de cet

organe ; épanchement purulent dans la -plèvre droite. Cicatrices et ecchymoses anciennes dans l'estomac ; inflammation catarrhale de l'intestin grêle. — Rosine Conrad, femme d'ouvrier, Agée de 36 ans, fut admise le 25 janvier 1856, et mourut le 9 février. Antérieurement la malade fut, à plusieurs reprises, atteinte d'accidents primaires et secondaires de nature syphililique, et fit de fréquents séjours clans les salles de l'hôpital consacrées à la syphilis, où on la soumit plusieurs fois à un traitement mercuriel.

Depuis deux ans elle est connue à la Polyclinique, où elle fut fréquemment traitée pour une albuminurie avec anasarque, qui chaque fois fut améliorée. Lors de son admission, cette fois, elle est exempte d'œdème et son aspect est assez bon.

Depuis quatorze jours, il existe une toux légère sans expectoration notable. 11 y a quatre jours, la malade a ressenti un frisson, de la douleur dans le côté droit et une grande gène de la respiration. La moitié du thorax, à droite, donne à la percussion un son mat jusqu'à la hauteur de la troisième côte; on n'y peut entendre aucun bruit respiraioire. En arrière, vers la colonne vertébrale, la malilé est moindre, et l'on perçoit une respiration vésiculaire mêlée de crépitation. Le foie est abaissé et le cœur repoussé vers la gauche.

L'exsudat augmente et s'élève ; en arrière ainsi qu'en bas, le son devient de plus en plus voilé ; en haut seulement, le bruit respiratoire persiste, et la percussion donne un son clair. L'urine, excrétée en quantité médiocre, est tellement chargée d'albumine que la cuisson la coagule complètement. Fièvre modérée, un peu de diarrhée, appétit nul.

L'acétate d'ammoniaque, la poudre de Dower et les bains chauds amènent, il est vrai, une excitation continue de la sécrétion cutanée; l'urine contient un peu moins d'albumine, mais l'anémie et l'œdème des extrémités inférieures font de rapides progrès.

A partir du 2 février, nausées, vomissements fréquents, selles claires et très-liquides, collapsus qui persiste malgré l'emploi de 10 à 15 goulles de liqueur ammoniacale anisée (ouïes les heures. Les selles deviennent séreuses et blanches ; angoisses précordiales, refroidissement des extrémités, pouls insensible, et mort après un délire de quelques heures.-

Mort, le 9, à 11 heures du malin.

Autopsie, le 11. Voûte crânienne sans déformation ni perte de substance, lisse; caillots mous dans les sinus; membranes cérébrales trôsvasculaires, substance cérébrale ferme et sèche; substance grise contenant beaucoup de sang.

Sur la luetle de Malacarne, quelques excroissances condylomateusesde la grosseur d'un grain de gruau ; d'ailleurs, nulle part aucun résidu de syphilis. Larynx normal, (radiée et bronches contenant une quantité modérée de sang. Poumon gauche présentant des adhérences lAches; son parenchyme, normal, contient beaucoup de sang en arrière et en bas; il est aussi un peu œdémateux. La cavité pleurale droile est, en avanl, remplie jusqu'en haut d'un liquide purulent ; le foie est abaissé, le cœur est reporté a gauche jusqu'en dehors de la ligne mammaire, et sa pointe dépasse en bas la cinquième côte. Le poumon droit, refoulé

en arrière, le long de la colonne vertébrale, est fixé solidement par d'anciennes adhérences dans un espace de 2 pouces d'étendue ; le parenchyme de son lobe inférieur est presque privé d'air, les bronches y sont recouvertes d'une couche épaisse de mucus purulent; en haut et en arrière, il est resté perméable à l'air ; en avant, il est partout comprimé, devenu coriace, tenace et de couleur grise bleue. Peu de sérosité dans le péricarde; valvules et muscles du cœur à l'état normal. Sur la petite courbure de l'estomac, on trouve une petite cicatrice rayonnée, qui donne naissance à une cloison remarquable entre le cul-de-sac cardiaque et la portion pylorique de l'estomac; on remarque, en outre, quelques èpanchements sanguins sous-muqueux, d'une teinte grise brune et de date ancienne.

La séreuse de l'intestin gröle est d'une couleur rouge rosée uniforme; sa muqueuse est très-vasculaire, et à sa partie inférieure, les glandes solitaires font une saillie prononcée ; le contenu de l'intestin est liquide et d'une couleur grise rougeâtre.

Le gros intestin est le siège d'une injection grossière. Le pancréas est dur, et les glandes mésenlériques sont, en partie, devenues fortement calcaires.

Rate grosse, dure, de couleur rouge brun, lardacée, et rendue brillante par des granules amyloïdes.

Reins gros; capsule se détachant facilement; parenchyme en partie dur et lardacé, en partie friable et infiltré en jaune.

La vessie urinaire ne contient pas d'urine, sa muqueuse est normale. L'utérus et les ovaires sont unis par des adhérences aux organes voisins; kystes dans les trompes ; épiploon largement adhérent au fond de l'utérus dont la structure est normale. Dans l'ovaire droit, on trouve un corps jaune de date récente (la menstruation avait eu lieu le 27 janvier). Vagin lisse, vulve présentant quelques érosions, dont le fond et les bords sont hémorrhagiques. Grandes lèvres très-calleuses, couvertes de cicatrices et de taches de pigment. Au haut de la cuisse droite, cicatrices blanches et rayonnées, ressemblant à celles d'un chancre inoculé.

Le foie est partout intimement uni au diaphragme; son lobe gauche, complètement atrophié, est presque confondu avec le diaphragme; le lobe droit présente, sur sa face convexe et son bord supérieur, des rétractions cicatricielles profondes, qui circonscrivent des sortes de lobes gros comme des noix. Le parenchyme est partout raboteux, extrêmement dur, brillant, et d'un rouge brun. Bile épaisse et muqueuse, presque gélatineuse, de couleur sombre, laissant déposer beaucoup de matière colorante, sans albumine.

Obseuvation XXXVI. — Syphilis constitutionnelle, souffle syslolique à la -pointe du cœur, dyspnée, cyanose, rate volumineuse, foie anfractueux et proéminent, albuminurie, anasarque. — Autopsie : Insuffisance de la valvule mitrale, dégénérescence lardacée du foie, de la raie et des reins ; cicatrices et déyénéresoence cîrrhotique du foie. Oblitération d'une partie des branches du la veine porte, augmentation considérable du nombre des corpuscules blancs du sang dans la veine porte et les veims hépatiques. — Johanne S..., âgée de 42 ans, déjà traitée a plusieurs reprises pour la syphilis, fut admise le 20 avril 18bi, à l'hôpital Allerheiligen de Breslau. Elle présentait un aspect cyanosé et blafard, l'anasarque était géné-

INFLAMMATION ÜU FOIE.

raie; de plus, gêne considérable de la respiration, palpitations, douleurs dans la région hépatique. A la pointe du cœur, on entend un souffle systolique bruyant, et la matilé précordiale est notablement accrue. Un peu de liquide dans les plèvres ; épanchement copieux dans l'abdomen. Urine rare, d'un jaune pâle, chargée d'albumine. Le foie, dont le lobe droit dépassait le rebord costal, était accessible à la palpation ; son bord semblait arrondi, sa consistance solide, sa surface grenue et lobée ça et là. Dans l'épigastre, la matilé faisait complètement défaut. La rate parait notablement hypertrophiée. Depuis longtemps la malade, sans ressources, et menant une existence vagabonde, avait vu ses fonctions digestives s'altérer; depuis trois semaines, elle était atteinte dé diarrhée.

Prescription : Infusion de feuilles de digitale, bouillon, vin, etc.

La dyspnée et la cyanose augmentent rapidement; crachats séreux, refroidissement des extrémités; cependant, la connaissance persiste jusqu'au matin du 22, où, après des convulsions générales qui durent quelques minutes, la mort survient.

Autopsie, 18 heures après la mort. — Sur l'os frontal, on remarque les traces de la diathèse syphilitique; le cerveau et ses membranes n'offrent rien à noter. Les plèvres renferment plusieurs livres d'un liquide clair, le péricarde en contient 10 onces environ, la cavité abdominale, une quantité considérable ; ce liquide était d'un jaune pâle, et il avait laissé déposer une masse de coagulums fibrineux, gélatiniformes et de couleur jaune. Poumons œdémateux, durs et chargés de pigment. La valvule, bicuspide a ses bords épaissis et ratatinés; la moitié droite du cœur est dilatée et hypertrophiée.

Estomac et muqueuse intestinale pâles ; les glandes mésentériques et celles de la région inguinale sont hypertrophiées et gélatineuses. Les reins sont un tiers plus gros que d'habitude ; la couche corticale est d'une couleur jaune pâle, l'épithélium est chargé de graisse, les circonvolutions vasculaires de la capsule de Malpighi ont subi la dégénérescence lardacée. La rate est grosse, dure et brillante comme de la cire.

Le foie pèse 2k,20, son lobe droit, notablement tuméfié, est recouvert de rétractions cicatricielle?, qui circonscrivent des tubérosités du volume d'une noisette et même d'un œuf; çà et là, il est grossièrement granuleux." Le lobe gauche (fig. 60) est transformé en une sorte d'appendice court, coriace et grenu. Sur une. coupe de la glande, on aperçoit des tractus plus ou moins larges de tissu unissant, qui circonscrivent des îlots d'une étendue variable, formés par le parenchyme brillant comme de la cire, et donnant à Ja glande une consistance dure et solide.

La gaine de la veine porte est sensiblement épaissie ; le sang qui s'y trouve contient presque autant de corpuscules blancs que de rouges; les premiers sont aussi très-abondants dans le sang des veines hépatiques. Les principales branches de la veine porte sont, çà et là, tortueuses et rélrécies; les rameaux contiennent d'anciens caillots sanguins de couleur brune sale; quelques-uns même sont oblitérés. Les glandes lymphatiques delà scissure du foie sont hypertrophiées, et ont un brillant lardacé. A l'entrée de la vulve existent des cicatrices d'origine syphilitique.

OnsEiwATiON XXXVII. — Syphilis constitutionnelle, hémoptysie, matité et râles consonnants au sommet du poumon gauche; ascile, albuminurie, endolorisse-

ment et diminution de la matité de la région hépatique; selles pâles et ténues.

Autopsie : Foie petit, induré, cirrhotique ; rate lardacée et modérément

grosse. Accidents syphilitiques sur les os du crâne ; tubercules au sommet des deux poumons; reins granuleux. — Johanne Kehnemann, veuve d'un menuisier, âgée de 52 ans, fut admise le 4 juin 1853, et mourut le 3 février 1856.

Dans les années précédentes, elle éprouva à plusieurs reprises des accidents syphilitiques; l'affaissement de- son nez, et de fréquentes maladies du périoste, rapidement guéries par l'iodure de potassium, prouvent l'existence d'une syphilis constitutionnelle.

Depuis quelques semaines, la malade tousse ; il y a trois mois environ, elle a eu une hémoptysie considérable. Au sommet du poumon gauche, on trouve de la malilé et des râles consonnants ; à droite, la respiration est vésiculaire et rude, le murmure expiratoire est prolongé. Des deux côtés, on constate en bas l'état normal. La région hépatique donne une malilé très-limitée ; elle est fréquemment le siège de douleurs qui s'exa-

Fig. 60. — Cirrhose du foie. — Atrophie du lobe gauche.

gèrent par la pression; l'épanchement ascitique empêche d'arriver jusqu'à la rate. Dans l'urine existe une certaine quantité d'albumine ; œdème des exlrémités ; anémie, légers mouvements fébriles, tendance à la diarrhée, appétil modéré.

Prescription : Régime animal. Extrait d'écorce du Pérou, dissous dans l'eau de fenouil.

Pendant le cours ultérieur de la maladie, l'albumine devient plus abondante dans l'urine, on trouve quelques cylindres fibrincux ; l'œdème augmente; les accidenlsdu côté de la poitrine restent les mûmes. Les forces s'affaiblissent, les selles deviennent molles et prennent une teinte claire ;

enfin l'anasarque suinle à travers la peau, et simultanément, la malade tombe dans un collapsus rapide.

Mort, le 3 février.

Autopsie, le 5; 43 heures après la mort. — Voûte du crâne épaisse, sclérosée, présentant à la partie interne et au voisinage de la ligne médiane, des éminences aplaties et comme éburnées. Dure-mère terne, épaissie au voisinage des sinus ; caillots sanguins solides dans le sinus longitudinal; arachnoïde un peu œdémateuse ; pie-mère contenant une certaine quantité de sang ; substance cérébrale normale, quant à sa consistance et à sa vascularilé.

La muqueuse du larynx est pâle, celle de la trachée et des bronches légèrement injectée. Le lobe supérieur du poumon gauche est fortement adhérent ; dans les deux plèvres, une petite quantité de sérosité est épanchée. Le sommet du poumon gauche est le siège d'une infiltration de matière tuberculeuse grise et d'une exsudation récente et gélaliniforme, qui est parsemée de tubercules miliaires. Tout à fait à la pointe, il existe une caverne du volume d'un œuf, et dont les parois sont lisses et hyperhémiées. Dans le lobe inférieur, dont le parenchyme est hyperhémique, on découvre des tubercules miliaires récents. A droite, le sommet du poumon est moins adhérent et contient un foyer gros comme un œuf de pigeon, formé par une masse tuberculeuse.

Dans le péricarde, il existe 2 onces d'un liquide clair. Taches laiteuses dans le ventricule droit dilaté ; bords de la valvule bicuspide un peu épaissis ; cœur d'ailleurs normal.

Muqueuse gastrique pâle ; l'intestin grêle, vers la valvule, présente de petites ulcérations récentes, de forme évasée, et des tubercules jaunes, sous-muqueux. Des matières fécales pultacées et peu colorées existent dans le cœcum et le côlon, dont la muqueuse a une teinte grise et ardoisée. La rate, médiocrement tuméfiée, est très-marbrée, sèche, d'un brun rouge, sans grains amyloïdes. Le foie a notablement diminué de volume ; à droite, il est entièrement recouvert par les circonvolutions trèsflexneuses du côlon, qui remonte jusqu'au hauLdela cavité abdominale. Lasurface de la glande est inégale, recouverte de rugosi lés. grosses comme un pois ou une lentille ; ses bords sont ratatinés, le parenchyme ferme et grenu. Dans la partie convexe du lobe droit, on trouve les débris d'une colonie d'échinocoques grosse comme une noix. De nombreuses adhérences infiltrées et œdémateuses unissent le foie au diaphragme. et aux autres organes voisins. Bile épaisse et de couleur foncée. Reins présentant une surface légèrement granuleuse, capsule fortement adhérente; çà et là, dans la couche corticale, on trouve des infiltrais blanchâtres ; consistance dure.

Vessie normale. Ovaires et Irompe adhérents à la face postérieure de l'utérus, ce dernier est atrophié ; cicatrices dans le vagin. Au-dessus de l'orilice de l'urètre, on remarque des végétations très-rouges et semblables à des crêtes de coq.

Observation XXXVIII. — Syphilis constitutionnelle. Épilcpsie. Abus des spiritueux. Mort pendant un accès èpileptique. — Autopsie : Cirrhose du foie, tuméfaction de la rate, catarrhe chronique de l'estomac. — Jules Kessel, manœuvre, âgé de 38 ans, fut, le 7 avril 1858, admis dans la division des syphilitiques, et mourut le 8 avril pendant un accès d'épilepsic. Il avait

des habitudes d'ivrognerie, et était, depuis plusieurs années, atteint de syphilis ; de plus, l'examen fil découvrir des ulcérations dans le pharynx, des douleurs ostéocopes et un rupia syphilitique. Depuis longtemps, il était épileptique. On ne recueillit aucun autre renseignement anamnésique.

Autopsie : L'apophyse clino'ide gauche postérieure est très-saillante et munie d'une pointe aiguë; celle de droite, au contraire, est très-lisse et obtuse. La partie du cerveau qui corre-pond'à Fapophyse clino'ide gauche est un peu ramollie; du reste, rien d'anormal dans la cavité crânienne. Le thorax est très-rélréci par une scoliose; poumons gorgés de sang, œdémateux. Cœur droit dilaté ; muscles, surtout à gauche, faibles et friables. Point de sérosité dans l'abdomen Rate tuméfiée, molle et contenant beaucoup de sang. Muqueuse gastrique en partie tuméfiée et d'un rouge vif, en partie d'un brun gris et épaissie, notamment vers le pylore.

L'intestin grêle est, dans quelques endroits, vivement injecté ; ailleurs il est moins coloré. Sur les points injectés, la muqueuse est recouverte d'un fluide sanguinolent. Les veines mésentériques ne sont pas notablement dilatées. Matières fécales pâles, de consistance normale.

Rein gauche, volumineux et gorgé de sang ; rein droit, petit et normal d'ailleurs; urine jaune-paille, sans albumine.

Le diamètre longitudinal du foie est très-raccourci, le transversal est peu modifié. L'organe a une surface uniformément recouverte de petites rugosités ; il est uni aux organes voisins par de nombreuses adhérences. La surface de section est finement grenue, d'un rouge gris, les veines sont dilatées, et l'artère hépatique remarquablement large.

Le cas suivant offre beaucoup d'intérêt, à cause du développement considérable de la dégénérescence colloïde ou lardacée, qui avait augmenté d'une manière énorme le volume du foie et de la rate. L'infiltration colloïde des glandes lymphatiques de la scissure du foie avait provoqué un ictère intense. Il faut noter aussi le peu d'altération dans la nutrition du malade, alors que le foie, la rate et les glandes lymphatiques avaient subi un tel degré d'altération. On ne put découvrir aucune cause spéciale qui expliquât le développement de la péritonite suraiguë.

Observation XXXIX. — Ictère datant de dix-huit mois, foie volumineux à surface inégale. Mort au milieu des accidents d'une péritonite stiraiguê. — Autopsie : Foie lardacé, granuleux ; rate lardacée; infiltration des glandes de la scissure du foie et de la région inguinale. Exsudat purulent dans le péritoine. — Franz Gaida, intendant, âgé de 50 uns, fut admis le 9 novembre 1852, et mourut le 19 du môme mois. Le malade, homme grand et bien constitué, est atteint, depuis dix-huit mois, d'ictère, de douleur dans la région hépatique et de constipation. En avril de cette année, il séjourna quelque temps à l'hôpital ; par l'usage longtemps continué de la rhubarbe et du carbonate de soude, l'ictère disparut en grande partie, mais pas complètement. A celte époque, le lobe gauche descendait jus-

qu'à un pouce au-dessus de l'ombilic, le lobe droit dépassait d'un pouce le rebord des côtes.

État actuel. — Ictère intense, urine fortement saturée de matière colorante biliaire; selles rares et blanches. Appétit bon, éructations acides, forces assez bien conservées ; rien d'anormal du côté des organes respiratoires et du cœur. Dans l'épigastre, on sent le lobe gauche du foie, dur et recouvert d'une multitude de rugosités grosses comme un pois ; ce lobe descend presque jusqu'à l'ombilic; le lobe droit fait une saillie moindre. La région splénique donne une matilé de 7 pouces de long sur 5 de large.

Prescription : Infusion de racine de rhubarbe et solution de carbonate de potasse. Jusqu'au 18, il semble s'être produit une amélioration relative.

Le 18, sur le midi, frisson avec tremblements, vomissements alimentaires, douleurs brûlantes dans l'épigastre, puis chaleur et augmentation de la fréquence du pouls. Le ventre se ballonne et devient sensible au toucher. Anxiété considérable (Cataplasmes, morphine). Vers le soir, retour des vomissements composés de matières mucoso-bilieuses ; quatre garde-robes ténues. On constate l'accumulation rapide de liquides dans le bassin. Refroidissement des extrémités, pouls insensible. Mort le 19, à 6 heures du matin.

Autopsie, le 20. La voûte du crâne a une teinte d'un jaune sombre, le diploé est fortement injecté, la dure-mère a une teinte jaune pâle; à la base du crâne une demi-once environ de sérosité. Membranes cérébrales modérément injectées. La substance du cerveau est un peu plus molle que d'habitude, sa coupe est brillante.

Muqueuse du larynx et de la trachée couverte d'un mucus gris, injectée, un peu ramollie. Glande thyroïde normale.

Dans la cavité droite de la plèvre, on trouve des adhérences anciennes, mais point d'épanchement liquide. Engorgement hypostatique considérable en arrière du poumon gauche ; poumon droit gorgé de sang, mais parlout perméable à l'air. Cœur plus large qu'à l'ordinaire; dans le ventricule gauche, du sang en bouillie ; valvules saines, mais imbibées de sang. Au-dessus de la valvule aortique, légère dégénérescence athéromateuse. La cavité abdominale, ouverte, laisse écouler une quantité notable d'un liquide trouble, filant et d'un jaune intense; dans le petit bassin, on trouve une couche épaisse d'un sédiment fibrino-purulent. Le foie descend beaucoup dans l'épigastre, sa surface est couverte de nombreuses tubérosités, parfois réunies en groupes. Çà et là on découvre des rétractions cicatricielles profondes. La face inférieure, notamment aux environs de la vésicule biliaire, est intimement unie avec l'estomac, le côlon Iransverse, le duodénum et le petit épiploon; elle fait corps pour ainsi dire avec ces organes. Le foie, de droite à gauche, mesure 12 pouces; le lobe gauche a 7 pouces. Les bords du lobe droit sont tranchants; celui-ci a 9 pouces 1 /4 d'avant en arrière.

Dans la scissure du foie, on trouve une sorte de paquet volumineux formé par les glandes lympbatiques fortement tuméfiées, rouges extérieurement et d'un blanc grisâtre à l'intérieur. Cette masse comprime les conduits biliaires excréteurs, qui n'offrent d'ailleurs aucune alléralion, mais sont seulement dilatés au-dessus du point comprimé. La vésicule biliaire, dont la capacité est restée la même, est remplie d'une bile filante,

muqueuse et jmne; on y trouve en outre quelques petits calculs bleuâtres ; sa muqueuse est un peu ramollie. Les élevures qui recouvrent la surface du fuie ont environ le volume d'un haricot; le parenchyme hépatique a un aspect jaune verdâlre, brillant comme la couenne du lard, et il crie sous le couteau. Sur une coupe, on découvre de larges tractus de tissu unissant, qui circonscrivent des îlots, gros comme un pois ou une noisette, formés par la substance glandulaire infiltrée. La rate a 7 pouces 1 / 2 de long sur 5 pouces de large ; sa capsule est épaisse de une ligne et demie, son parenchyme dur et lardacé, d'une couleur rouge brun. Les reins sont hypertrophiés, mous, flasques et gorgés de sang. Pancréas dur, épais, non infiltré. Glandes rétro-péritonéales et mésentériques, sans altérations. Pharynx et œsophage à l'état normal.

L'estomac contient des aliments non digérés ; la muqueuse dans le culde-sac cardiaque a subi un ramollissement cadavérique; vers le pylore, elle est livide et épaissie. Rien d'anormal dans le canal intestinal ; mésentère surchargé de graisse. Les gros vaisseaux de l'abdomen sont à l'état normal ; on trouve dans les veines du sang en caillots irréguliers et de couleur sale. Les glandes inguinales sont tuméfiées et ont l'éclat de la couenne. Vessie urinaire saine.

Dans le cas suivant, la maladie du foie fut précédée d'une inflammation chronique du péritoine, qui attaquant la capsule hépatique et de là gagnant le parenchyme, amena l'induralion et la lobulation de la glande.

Observation XL. — Endoloris sèment et ballonnement du ventre, troubles de la digestion; ascite, tuméfaction de la rate, foie recouvert de nodosités accessibles à la palpation. Ponction; diarrhée aqueuse profuse, épuisement. Mort. — Autopsie : Foie lobé, cirrhotique. Rate tuméfiée, muqueuse de l'estomac et de l'intestin livide el fortement ramollie. — Rosalie Kassner, femme d'un tailleur, âgée de 43 ans, fut admise le 23 février 1857.

Elle prétend que, depuis plusieurs années, elle souffre de douleurs et d'un ballonnement de l'abdomen, auxquels s'ajoutent la perte de l'appétit, des garde-robes difficiles, et parfois des vomissements. Par suite de ces accidents, elle serait devenue faible et amaigrie. Depuis celle époque, les menstrues n'ont plus paru. Lors de son admission, elle est atteinte d'un épanchement ascitique qui s'élève jusqu'à l'ombilic, et depuis quatorze jours ses pieds sont légèrement œdématiés. Le foie, autant que le tympanisme de l'intestin refoulé en haut permet d'en juger, semble rapetissé; la matilé, sur les lignes sternale el mammaire, est seulement de 0m,03. Au contraire, la raie est tuméfiée, elle dépasse les fausses eûtes de 0m,06, et occupe, dans son étendue, quatre espaces intercostaux. Cœur et poumons à l'état normal; urine rare, de couleur rouge, exempte d'albumine; peau pale et sans teinte ictérique.

Prescription : Teinture de coloquinte.

Le 24. — Deux évacuations décolorées; l'abdomen est partout sensible à la pression; langue nette, mais point d'appétit ; 84 pulsations.

Freiuciis, 8* édit. 22

Prescription : Infusion de racine de rhubarbe et extrait éthéré de racine de valériane.

L'œdème des pieds disparaît, mais l'ascite augmente. Les veines des parois abdominales sont largement dilatées; chaque jour deux selles blanchâtres; appétit presque nul.

Le 2 mars. — La tension considérable du ventre et l'intensité de la dyspnée nous forcent de recourir à la ponction, au moyen de laquelle une quantité considérable d'un liquide clairet d'un jaune pâle est évacuée. Immédiatement après, le volume et la forme du foie peuvent être examinés plus facilement. L'organe étant abaissé peut être palpé à travers la paroi abdominale, mince et flasque. On sent nettement, surtout sur le lobe gauche, des nodosités plus ou moins grosses, qui sont sensibles à la pression. Après que le foie a repris sa position normale, la percussion donne des résultats tout différents de ceux obtenus avant la ponction; la matilé près du sternum est de 0m,I4, sous le mamelon de 0m,16, dans l'aisselle de 0m,15. La tuméfaction de la rate est également plus facile à constater; on peut sentir son rebord arrondi, à 0m,07 audessous du rebord costal.

Le 3, la malade se sent soulagée; selles copieuses, d'un jaune gris; appétit faible.

Prescription : Teinture de quinquina composée.

Le 4, diarrhée profuse semblable à l'eau de riz, faiblesse et apathie considérables; pulsations 108, respirations 12.

Prescription : Extrait de bois de Campôche dans eau decinnamome.

Le 7, la diarrhée s'arrête, 72 pulsations; 10 respirations; collapsus, refroidisssement de la peau.

L'appétit fait toujours défaut et l'affaiblissement prédomine de plus en plus; de temps en temps la diarrhée reparaît; le ventre reste flasque et indolent; le pouls, qui varie de 76 à 84, devient de plus en plus petit et faible, jusqu'à ce qu'enßn, le 11, la respiration devenant râlante, la malade succombe par épuisement.

Autopsie, 25 heures après la mort. État normal du cerveau et de ses enveloppes; canaux aériens faiblement injectés, poumons œdémateux; quelques onces de sérosité dans les plèvres. Cœur petit, appareil valvulaire et muscles non altérés.

Dans la cavité abdominale, on trouve plusieurs livres d'un liquide clair et jaune ; le péritoine est pale, le mésentère épaissi par places, quelquesunes de ses veines sont dilatées, ses glandes sont normales. La muqueuse gastrique est tuméfiée et livide, celle de l'intestin grêle et du gros intestin a une teinte sombre, d'un bleu noirâtre en quelques points; elle est très-ramollie, mais n'a pas subi de perte de substance. Les reins, les voies urinaires et les organes génitaux ne présentent rien de particulier. La rate mesure 6 pouces 1/2 de longueur, 4 pouces 1/2 de largeur et 1 pouce 1/2 d'épaisseur. Son poids est de 0k,S5. Son parenchyme est rouge pûle, dur et résistant.

Le foie adhère aux parties voisines, et sa forme est remarquablement modifiée. Un sillon profond partage transversalement le foie en deux moitiés ; le lobe gauche est recouvert de nodosités grosses comme un pois ou une noix; en arrière de ce lobe, on découvre des sillons profonds et nombreux. Le lobe droit offre en arrière une portion arrondie où le pa-

renchyme hépatique est bien conservé, et dont la surface ne porte que peu de rétractions cicatricielles d'un blanc grisâtre; au contraire, en avant du sillon, il existe des protubérances mobiles dont le volume varie entre la grosseur d'un œuf et celle du poing. A la face concave du foie, on remarque également une masse de tubérosités séparées les unes des autres par de profonds- sillons (fig. 62). Le diamètre de la glande, d'avant en arrière, était à droite de 7 pouces 1 /2, à gauche de 3 pouces; le diamètre latéral était de 4 pouces pour le lobe droit et de 4 pouces pour le lobe gauche; le poids, lk,03. En poursuivant l'examen du foie, on découvrit que la substance hépatique était traversée par de larges tractus de tissu unissant, qui la divisaient en un grand nombre de lobes et de lobules. La substance glandulaire sécrétante avait complètement disparu partout où il existait du tissu unissant, et celui-ci circonscrivait des lobules formés en partie par du tissu glandulaire bien conservé, mais surchargé de pigment, en partie par du tissu induré ou cirrholique. On a représenté {Atlas, pl. III, fig. 2) des portions de ce foie. On peut y aper-

Ftg. 61. — Foie cirrhose et divisé en Fig. 62. — Le même foie (face

. lobules, dans un cas de péritonite inférieure), chronique (face supérieure).

cevoir des groupes formés par 3, b et 8 lobules hépatiques, séparés les uns des autres par de larges lisérés de tissu unissant, dans lesquels on découvre des débris de la substance glandulaire en voie de destruction, •et un réseau vasculaire très-riche. Ce dernier est formé par des vaisseaux intriqués et très-flexueux, qui, pour la plupart, ont été injectés par l'artère hépatique; pour quelques-uns d'entre eux, néanmoins, l'injection provient de la veine porte. En plusieurs points de l'artère' hépatique, on trouve du pigment noir. Cet appareil vasculaire, ainsi que le tissu unissant au milieu duquel il est logé, est en grande partie de formation récente, et son mode de répartition diffère de celui qu'affectent les rameaux et les capillaires sanguins dans les parties du foie qui sont restées saines. Là, en effet, où la substance glandulaire est demeurée

intacte, on reconnaît l'existence des mailles vasculaires, formant un réseau autour des cellules glandulaires, et s'injectant en partie par la veine porte, en partie par les veines hépatiques, et môme, en quelques points, par l'artère hépatique.

La gaîne vasculaire de Glisson est notablement épaissie, les parois de la veine porte et son calibre ne sont pas modifiés. Quant à l'artère hépatique, elle est dilatée.

Le liquide ascitique présentait la composition suivante :

Eau 97,84

Parties solides 2,16

Je rapporterai encore une observation de cirrhose qui se termina par la mort, au milieu d'accidents de dysentérie.

Observation XLI. — Abus des spiritueux, attaque d'apoplexie; depuis six a7is, douleurs et tuméfactions passager es du foie; ictère, dyspnée, selles sanglantes avec ténesme, somnolence légère. L'urine contient beaucoup d'urée et de crêatine, traces d'acides biliaires. — Autopsie : Induration cirrhotique du foie, cellules hépatiques en /tartie détruites, état dysentérique des gros et petit intestins; pneumonie; cysticerques dans le cerveau et les muscles thoraciques. — Reuter, commerçant, âgé de 40 ans, fut admis le 31 décembre 1859, à l'hôpital de la Charité à Berlin. Il prétend s'ôlre toujours bien porté jusqu'à l'automne de l'année 1848, où il fut frappé d'une attaque d'apoplexie qui lui paralysa le côté gauche; depuis celte époque, son bras gauche serait demeuré plus faible. En 1853, il fut atteint d'un gonflement douloureux dans la région hépatique et en môme temps de gône de la respiration. L'appl.calion de ventouses fit disparaître ces accidents au bout de deux jours; plus tard, ils récidivèrent pour céder encore rapidement, et la gêne de la respiration resta seule permanente. Jamais il n'y eut d'ictère.

Au commencement de décembre 1859, des douleurs déchirantes se firent sentir dans les deux pieds, qui, plusieurs jours après seulement, devinrent œdémateux. Huit jours plus tard l'ictère se produisit. Le patient avoue qu'il faisait une assez forte consommation d'eaude-vie.

Au moment de son admission, le malade, assez fortement constitué, mais extrêmement amaigri, et qui dans son lit reposait de préférence sur le côlé droit et sur le dos, présentait une coloration jaune intense de la peau, ainsi que delà conjonctive; ses joues sont d'un rouge livide; la langue sèche, rouge sur les bords, est, au milieu, recouverte d'un enduit gris blanchâtre. L'appétit est presque nul, la soif vive, le sensorium libre; les extrémités inférieures, qu'on ne peut comprimer légèrement ou mouvoir sans exciter de la douleur, sont un peu tuméliées et œdématiées. Le ventre, fortement ballonné, contient une quantité médiocre de liquide; dans l'hypochondre droit, à travers les parois abdominales amincies, ou sent nettement le bord inférieur, dur et tranchant du foie. La surface du lobe gauche esi un peu inégale et rugueuse; la hauteur du

Î Albumine |;I8 Matière extractive et sels. 0.98

foie est, sur la ligne mamillaire, de 0m,18;sur la ligne paraslernale, de 0m,13; sur la ligne médiane, tirée à partir de la base de l'appendice xyphoïde, elle est de 0m,10, et de 0m,08 à gauche de celte ligne médiane. La rate est amplifiée. Le cœur bat dans le cinquième espace intercostal, un peu en avant de la ligne mamillaire. A la pointe du cœur, lors de la systole, on aperçoit une rétraction légère ; en ce même point existe un souffle systolique commençant avec le premier bruit du cœur; le second bruit est plus bref; la même chose a lieu à la partie inférieure du sternum. Dans les gros vaisseaux, le premier bruit est rude ; le second, surtout au niveau de l'extrémité sternale de la troisième côte, est éclatant et valvulaire.

Prescription : Infusion de rhubarbe et de follicules de séné.

Le Ier janvier 1860, l'état est resté le même; évacuation copieuse, de couleur brune; vers le soir, une grande agitation; cependant, sommeil tranquille pendant la nuit.

Le 2, température, 37°, 8 ; pulsations, 104; respirations, 22. Les douleurs des pieds ont diminué, la langue est humide, couverle au milieu d'un enduit brun; appétit nul. Urine rare, de couleur rouge foncée. Dans la soirée, la température s'élève à 38°,4; pouls à 92; respirations, 18. Nuit agitée.

Le 3, dans la matinée, température, 37°, 8; pulsations, 106; respirations, 22. La langue s'est nettoyée, l'appétit resle nul; trois selles ténues et brunâtres; l'œdème des pieds a disparu. Un peu de toux sèche, douleur modérée dans l'épigastre. Le soir, température, 38°; pulsations, 84; respirations, 24.

Prescription : Acétate de morphine, 1 /4 de grain. Le malade dorl bien et transpire abondamment. Le 4, température, 37°,5 ; pouls, 120; respirations, 24. L'appétit s'améliore, la langue est nette et humide; six garde-robes pales et ténues. Urine rare et foncée. Dans la soirée, température, 38°,2; pulsations, 116; respirations, 24. Le malade prend 1/4 de grain de morphine et dort tranquillement pendant la nuit. Le 5, même état.

Le 6, sensafion de paralysie dans les pieds, l'œdème augmente de nouveau; dix selles jaunâtres et ténues auxquelles du sang d'un rouge vif et un coagulum gros comme une pomme se trouvent mêlés ; ténesme.

Prescription : Acide phosphorique et solution gommeuse pour boisson.

Le 7 au matin, température, 38°,9; pulsations, 112; respirations, 24. L'intelligence s'obscurcit et l'ictère augmente : l'œdème des pieds, toujours endoloris, est devenu plus considérable. Peu de toux et point de crachats; la percussion donne, à gauche et en haut, un son assez clair; dans la fosse sous-épineuse, jusqu'au niveau de la dixième cote, le son est obscur; on constate la môme chose à droile. En arrière et en haut des deux côtés, la respiration fait entendre un murmure vésiculaire, qui, inférieurement, devient plus faible et se môle à des raies à petites bulles. En avant et à droite, son clair; à gauche, matilé légère et râles crépitants avec un peu de souffle. Langue rouge et sèche, abdomen légèrement tendu, environ vingt selles d'un jaune pâle, ténues, félidés el striées de sang. Urine pigmentée, d'un jaune foncé.

Prescription ; Lavements amidonnés.

La nuit du 7 au 8 janvier est assez calme, toutefois l'intelligence est pervertie. Le 8, température, 38",8; pulsations, 100; respirations, 22. Le pouls, qui jusqu'alors élait grand et dur, est devenu petit et mou ; selles abondantes et félidés, langue rouge et humide; la tension de la région hépatique a augmenté. Dans la soirée, température, 39°,4; pulsations, tOO ; respirations, 28.

Prescriplioji : Lavement avec tannin.

La nuit, agitation, sanglots, secousses convulsives dans les muscles du dos.

Le 9, température, 38°,8 ; pulsations, 100; respirations, 24; selles moins fréquentes, exemptes de sang. Vers le soir, perte de connaissance; la nuit, grande agitation et léger délire.

Le 10, température, 38°,5; pulsations, 120; respirations, 32. La respiration est haletante, selles fréquentes, ténues, les unes jaunes, les autres sanguinolentes. Urine brune et rare. Mort sur le midi.

Autopsie. — Cerveau bien conformé; sur l'hémisphère gauche et au sommet du lobe gauche antérieur, un cysticerque volumineux. Les ventricules contiennent un liquide qui n'est que légèrement coloré en jaune: partout la membrane est épaissie. A gauche, la corne occipitale du cerveau est adhérente dans toute son étendue; à droite, elle n'adhère qu'en partie ; du môme côté, vers la corne frontale, on trouve des végétations considérables de la pie-mère sous forme d'excroissances verruqueuses et polypeuses; quelques petits kystes des plexus choroïdes. Consistance partout ferme. Parenchyme luisant et humide; la substance blanche est tachetée de rouge, la grise est ferme et pâle. A gauche, près de la grande scissure, on découvre une cavité grosse comme un noyau de cerise et dans laquelle se Irouve un cysticerque mort. Corps strié et couche optique de couleur ictérique, durs et blafards. Cervelet peu développé et pale.

Dans la cavité abdominale, on trouve un fluide d'un jaune clair, modérément abondant et dans lequel existent des concrétions gélatineuses de date récente. L'intestin, et particulièrement le côlon, est gonflé. Les matières intestinales sont jaunes dans le jéjunum, plus bas elles deviennent verdàtres et grumeleuses; dans l'iléum elles reprennent une teinte brune et jaune. Le gros intestin est vide, on trouve seulement dans sa partie inférieure une très-petite quantité d'un liquide rougeillre. Dans le rectum, la muqueuse présente sur ses plis rouges et tuméfiés, des efflorescences diphthériliques. En remontant dans cet intestin, on voit la lésion diphthéritique s'accroître, donner lieu à des ulcérations superficielles, détruire la muqueuse dont la surface est devenue inégale et anfractueuse. Dans le côlon et le cœcum, quelques portions sont restées saines ;. dans l'iléum, les follicules sont tuméfiés, la muqueuse est épaissie et couverte çà et là d'une rougeur intense. Dans le jéjunum, les plis de l'intestin sont Irès-tuméfiés.

L'estomac renferme une notable quantité d'un liquide muqueux et d'un jaune sale; ses parois sont très-rouges et comme hémorrhngiqnes,. notamment vers le pylore. L'orifice du conduit cholédoque fait une saillie très-prononcée; par la pression, on en fait sortir une sorte de bouchon blunchûlre. La vésicule biliaire est flasque, incomplètement pleine, œdémateuse; lorsqu'on la comprime, il s'en écoule de la bile

ténue et aqueuse. La muqueuse vésiculaire est très-rouge; la bile elle-même a une teinte jaune rougeâtre, et est Irès-muqueuse. Le conduit cholédoque est rempli par de la bile peu colorée et d'une puissance colorante faible; il semble normal jusque près de son embouchure, où il est tuméfié et hyperhémié. Dans la veine porte, on trouve beaucoup de sang ténu.

Le foie est fortement hypertrophié et très-pesant. Transversalement il mesure 1 i pouces 1 /4 ; le lobe droit, à lui seul, a 7 pouces 1/8. L'épaisseur est à gauche de 2 pouces 1/8, à droite de 3 p. 5/8. Le diamètre antéropostérieur est à droite de 8 pouces 1/2, à gauche de 6 3/4. La surface est un peu inégale el présente quelques rugosités dues, soit à l'épaississemenl de la capsule, soit à des élevures plates du parenchyme. La couleur, en général d'un gris verdâtre, est mouchetée, surtout à droite, de taches d'un gris blanchâtre. Le lobe gauche a une couleur rouge plus prononcée el un aspect finement grenu. Le tissu se coupe difficilement et la section fait apparaître une structure granuleuse, dont les granulations ont jusqu'à 1 el même I ligne 1/2 de diamètre. Outre ces granulations, on observe des traînées d'un gris blanchâtre, qui en quelques points se réunissent pour former des masses blanchâtres, homogènes et comme cicatricielles, où on ne retrouve plus traces du parenchyme hépatique. Les cellules glandulaires sont en parlie bien conservées, en partie détruites; à la place de ces dernières, on trouve des gouttelettes de graisse et des particules de matière colorante.

Le pancréas est divisé en lobules assez gros et d'une tein'.e blafarde. Les reins épais, volumineux, ont 4 pouces 3/4 de haut, 2 1/4 de large, 1 1/2 d'épaisseur. Leur surface lisse présente trois petites dépressions rougeâtres; la coupe montre que l'organe est fortement congestionné, à l'exception des papilles, dont l'aspect est d'un blanc terne, et qui, par la pression, laissent écouler un fluide jaunâtre. La couche corticale est large, les glomérules modérément pleins, les canalicules flexueux (conduits de Ferrein) sont ternes. Capsules surrénales volumineuses; leur substance corticale est atrophiée et contient peu de graisse. Glandes mésentériques à peu près saines, tuméfiées el rouges dans la région iléo-cœcalo seulement. Les côles sont en grande parlie ossifiées; dans les muscles du thorax à droile, on trouve les débris d'un cysticerque. Poumons tuméfiés, revenant très-peu sur eux-mêmes. Poumon gauche volumineux, bronches remplies d'un fluide écumeux, glandes bronchiques tuméfiées et ardoisées; parenchyme pulmonaire, dense, fortement pigmenté, el ayant sur une coupe une couleur iclérique; le lobe supérieur est le siege d'une infiltration pneumonique étendue, qui existe aussi, sous forme de foyers épars, dans le lobe inférieur. Poumon droit plus gros et plus dense que d'habitude, très-friable, ayant à l'intérieur une teinte iclérique intense. Lobe supérieur encore perméable à l'air, lobe inférieur presque parlout plus compacte et comme coriace. Glande thyroïde peu volumineuse. Dans le péricarde, une notable quantité d'un liquide fortement coloré par la bile. Cœur modérémenl gros, pâle et chargé de graisse; il contient des caillots d'une teinte iclérique intense, couenneux et friables; en outre beaucoup de cruor fluide. Végétations granulées sur la valvule pulmonaire, les autres valvules sont l'ortemenl colorées en jaune. Les glandes du médiaslin antérieur, princi-

paiement vers la droile, sont considérablement hypertrophiées et présentent une infiltration caséiforme.

Urine fortement ielérique, acide, d'un poids spécifique qui varie de 1020 à 1022. La quantité évacuée en 24 heures était : le 3 janvier, de 600 C cub. ; le 4, de 700 c. cub. ; le 7, de 600 c. cub. Il existait une forte proportion d'urée, de créatine, de Creatinine et d'acide urique. lîn outre, on y trouva des traces d'acides biliaires et une grande quantité d'une substance s'agrégeanl en cristaux plans et lamelleux, dont la nature ne put être déterminée (peut-être de la sarcosine ?).