IV. — Traitement
La thérapeutique n'a pas plus de ressources ici que là, et on ne doit guère se promettre un succès durable que si on a pu de bonne heure s'opposer, à l'aide d'un traitement anLiphlogislique local et général, à l'inflammation d'abord capsulaire, puis parenchyraaleuse, dont les débuts sont habituellement caractérisés d'une manière assez netle.
Observation XLVII. — Endolorissement du ventre, êpanchement péritonéal enkysté, ictère léger ; amélioration. Six mois plus tard, ascite considérable, œdème de la moitié inférieure du corps, érysipèle gangreneux . Mort. — Autopsie : Résidus d'une ancienne et d'une nouvelle péritonite, épaississement du mésentère, adhérences multiples de la rate et du foie, hémorrhagie gastrique et intestinale; tuméfaction delà rate, induration simple et granulée du foie, rétrécissement des veines hépatiques. — Maria Giltner, femme d'un cordonnier, âgée de 38 ans, séjourna du 17 février au 2 mars 1837 dans la division clinique de l'hôpital Allerheiligen. Sa maladie commença, le jour de Noël 1855, par des douleurs dans le ventre, dont le côté gauche se tuméfia. Ces accidents duraient déjà, presque sans interruption, depuis sept mois, lorsque, le 3 août 1856, la malade se présenta à l'hôpital pour y être traitée. A cette époque, elle était atteinte d'œdème des pieds et des parois abdominales, ainsi que d'un léger ictère. L'abdomen était ballonné, et rendait à la percussion un son tympanique clair; dans l'hypochondre gauche seulement, on trouvait une matité, irrégulièrement limitée, restant la môme quand la malade se couchait sur le côté droit, diminuant progressivement vers les bords, et qui fut regardée comme indiquant l'existence d'un exsudât péritonéal enkysté. Plus tard l'autopsie a confirmé cette hypothèse. Le foie présentait un volume normal, la rate ne pouvait être limitée avec précision à cause de l'exsudat. La digestion était régulière, les selles étaient difficiles et faiblement pigmentées. Urine abondante et exempte d'albumine.
La malade fut traitée pour une péritonite chronique; la douleur disparut, la matité dans le côté gauche devint moins forte, l'œdème diminua. Néanmoins, ce fut en vain qu'on essaya de combattre l'état cachectique à l'aide d'une médication tonique, et la malade sortit, non guérie, de l'hôpital.
Le 17 février 1857, elle fut admise de nouveau. L'œdème des extrémités inférieures et des parois abdominales s'était reproduit, il était même devenu assez considérable pour qu'il en résultât des crevasses d'où suintait du liquide. Le bas-ventre fluctuant était distendu par une grande quantité de liquide, le diaphragme avait été fortement refoulé en haut. Gène considérable de la respiration, bruits du cœur normaux, poumons sains.
La ponction évacua environ 8 litres d'un liquide clair et jaune; dès lors la dyspnée s'apaisa et l'œdème devint moindre. L'examen du foie montre que l'organe a peu diminué : à travers les parois abdominales minces f:t flasques, on peut sentir à la surface des granulations. La matité de l'hypochondre a disparu a gauche; la rate, dont les contours sont nettement accusés, est plus grosse que d'habitude. Urine rare, d'un rouge brun, exempte d'albumine et de pigment biliaire; appétit conservé; quotidiennement trois selles ténues, peu pigmentées. Le dia gnoslic fut: cirrhose du foie. Traitement: régime nourrissant et d'une digestion facile, vin rouge, décoction de cascarille.
25 février. — Le dévoiement a cessé, tympanite considérable, göne médiocre de la respiration. Un léger degré d'ictère s'est manifesté ; l'écoulement du liquide par la ponction est resté permanent.
26 février. ~ Sur la cuisse gauche, érysipèle qui devient rapidement gangrénoux ; pulsations, 120. Langue couverte d'un enduit jaune, soif
modérée, une selle dure et brune. L'ictère diminue, l'urine est dénuée de pigment. Prescription: acide murialique et esprit d'éther nitrique.
27 février. — 112 pulsations, 'J respirations. Somnolence, délire typhoïde, une selle décolorée.
28 février. — t20 pulsations, 40 respirations; la connaissance est revenue. Ictère moindre, urine très-rare, région hépatique sensible; môme traitement.
1er mars. — H2 pulsations, 24 respirations. La gangrène de la cuisse gauche gagne les parties profondes, l'abdomen s'est de nouveau rempli de liquide, l'impulsion du cœur est apparente dans le troisième espace intercostal. Urine très-rare, langue sèche, respiration singultueuse. Prescription: vin, infusion de racine de valériane, élher.
2 mars. — 120 pulsations, 40 respirations, collapsus considérable. Mort dans l'après-midi.
Autopsie, Iii heures après la mort. — La peau est légèrement iclérique, la moitié inférieure du corps est fortement tuméfiée et œdémateuse; la cuisse gauche présente une perte de substance superficielle, due à la gangrène.
Membranes cérébrales un peu congestionnées, cerveau de structure normale.
La muqueuse des conduits aériens est rouge et recouverte d'un mucus sanguinolent ; les deux poumons fortement adhérents sont sains, si ce n'est en bas, où existe un engorgement œdémateux. Le péricarde est uni au cœur par des adhérences nombreuses et solides; les muscles et les valvules de ce dernier sont à l'état normal. La cavité abdominale renferme plusieurs livres d'un liquide jaunâtre mêlé de grumeaux fibrineux grisâtres ; le péritoine est terne, en partie injecté et épaissi en certains points; les circonvolutions intestinales sont adhérentes les unes aux autres. La rate est plus grosse de moitié, son enveloppe épaisse et calleuse adhère fortement aux parties voisines par des ligaments, qui s'étendent en haut jusqu'au diaphragme, en bas jusqu'à la courbure iliaque, et là, enveloppent une masse jaune et caséeuse, formée par les débris de l'exsudat enkysté. Le mésentère et le mésocôlon sont notablement épaissis.
L'estomac renferme un fluide sanguinolent, d'une couleur brun noirâtre, sa muqueuse est pâle; l'intestin grêle est, dans toute son étendue, rempli de ce même fluide, sa muqueuse est un peu rouge et ramollie; à partir delà valvule iléo-cœcale, elle est d'un bleu noirâtre et œdémateuse. Reins et voies urinaires non altérés. Utérus et ovaires solidement unis aux parties voisines, d'ailleurs sains.
Le foie est diminué d'un tiers; des adhérences solides l'unissent si intimement avec le diaphragme, l'intestin et les reins, qu'on est obligé de l'en séparer avec le scalpel. Son enveloppe est épaissie et comme tendineuse, elle présente des prolongements couenneux et blanchâtres, qui pénètrent dans le parenchyme. La surface du foie est inégale et divisée en lobes plus ou moins volumineux. Les orifices des veines hépatiques sont fermée par des cloisons complètes ou incomplètes, et en partie crevassées; extérieurement, ces veines sont entourées d'une gaîne dense de tissu conjonctif. La gaine de la veine porte et celle de l'artère hépatique sont très-épaissies; ce dernier vaisseau est dilaté. A partir de la superficie, on voit s'enfoncer plus ou moins profondément, dans le foie, des
masses de tissu conjoncuTqui compriment, dans des espaces étendus, la substance glandulaire, et n'en laissent subsister que quelques traces isolées çà et là. En outre, sur une coupe de l'organe, on remarque des traînées plus ou moins larges de tissu conjonctif, qui se continuent avec la gaîne épaissie des vaisseaux, et circonscrivent des groupes de lobules hépatiques dont le tissu, bien conservé en quelques points, est, partout ailleurs, coloré en bleu, en brun ou en rouge sale par du sang extravasé (Atlas, pl. V, fig. 1, 2, 3, 4, 5, 6, et pl. III, fig. \, 3 et 4 (I).
La vésicule biliaire ne renferme qu'une petite quantité de bile trouble et brune.
Le liquide ascitique fourni par la ponction est devenu un peu trouble; après avoir été filtré, il laisse déposer, par le repos, de gros flocons de fibrine, et plus tard des coagulums. Sa composition est la suivante :
On ne put y découvrir du sucre, mais on trouva un peu deleucine.
L'induration hépatique fut précédée d'une péritonite dont les symptômes parurent deux ans avant les débuts de l'affection du foie. L'inflammation, après avoir gagné la capsule, pénétra directement dans la substance de la glande ; elle suivit aussi les gaines vasculaires, et, attaquant les membranes des veines hépatiques, produisit à leur intérieur des sortes de cloisons valvulaires. A ces dernières doivent être attribués les désordres circulatoires considérables qui, non-seulement réagirent sur le cours du sang dans
(1) Atlas, pl. V, fig. 1. On aperçoit d'abord, à la superficie, la capsule fortement épaissie, parsemée de corpuscules allongés formés par la substance unissante, et dans laquelle l'injection n'a nullement pénétré. Au-dessous de la capsule, à la place de la substance glandulaire, on trouve un tissu conjonctif amorphe, que parcourent de nombreuses ramifications vasculaires, et qui, en plusieurs points, entoure les résidus delà substance glandulaire détruite. Au centre, est un rameau de la veine porte, accompagné de plusieurs branches de l'artère hépatique, de cordons nerveux, d'un conduit biliaire, et enveloppé par une gaîne épaisse de substance unissante gélatiniforme. Les vaisseaux de la glande indurée forment presque partout des mailles allongées ; là seulement où les cellules glandulaires sont encore visibles, on trouve les traces de la distribution habituelle des capillaires. La plupart des vaisseaux, par leur mode de répartition, conforme à celui des traînées de tissu conjonctif, prouvent qu'ils sont d'origine récente.
La pl. III, fig. 3 et 4, montre la même altération, vue à un grossissement plus
La pl. III, fig. 1, montre la substance glandulaire encore conservée en certains points, et seulement entrecoupée de larges lisérés de tissu conjonctif ; dans ce dernier, on aperçoit de forts rameaux de l'artère hépatique, dans lesquols du pigment noir est renfermé.
La pl. V, fig. 4, 5 et C; donne divers aspects de la substance glandulai ro imprégnée de sang extravasé.
Eau 97,97
Parties solides 2,03
Sels et extractifs Albumine
la veine porte, mais encore déterminèrent des extravasalions sanguines dans le parenchyme du foie. On doit noter que, en dépit de la forte pression hydrostatique à l'intérieur de la veine porte, le liquide ascitique n'était pas autrement riche en albumine.
