SUPPURANTE

(Hepatitis \era circumscripta, suppuratoria.) J. — Anatomie pathologique.

Cette forme de l'inflammation du parenchyme hépatique reste toujours circonscrite eu un ou plusieurs foyers isolés, où le travail morbide parcourt ses divers stades, sans réagir sur le reste de la glande, autrement que par une tuméfaction hyperhémique qui fait rarement défaut (1).

Ordinairement, on trouve le foyer inflammatoire en train de suppurer ; car il est rare qu'on ait l'occasion d'observer l'affection à une autre période.

I. Foie. — J'ai vu, lorsque la maladie était à son début, les parties lésées du foie présenter une coloration rouge, mêlée de jaune pâle ; la rougeur disparaissait vers les bords et était remplacée par un large liséré jaunâtre. Au centre, j'ai découvert une fois une branche de la veine porte remplie de sang coagulé (Atlas, pl. I, fig. 2). Les foyers, de couleur pâle, contenaient de petits amas isolés d'un pigment jaune d'ocre; les lobules étaient notablement hypertrophiés et entourés d'une aréole grisâtre et transparente (Atlas, pl. I, fig. 2).

- Le parenchyme glandulaire, dans les endroits malades, paraît ramolli et friable ; lorsque ces points sont situés à la périphérie, ils forment à l'extérieur des proéminences plates, recouvertes par la capsule opaque et injectée (2).

La suppuration a coutume de s'établir de bonne heure; on remarque d'abord quelques points jaunâtres isolés, qui semblent rayonner du centre du lobule, dont les bords ont conservé leur consistance normale (Atlas, pl. XIII, flg. 1); mais peu à peu ces

(1) Il faut excepter les cas où l'inflammation circonscrite coïncide avec une inflammation diffuse (Voy. Observation XXII).

(2) D'après Haspel, l'inflammation du foie se manifeste, à son début, sous la forme de marbrures ecchymotiques ou de taches jaunâtres, laiteuses, d'un rougo brun plus foncö cjuc de coutume, noirâtre môme, en quelques points.

points deviennent confluents; alors il se forme de petits foyers purulents qui s'accroissent rapidement, se réunissent à ceux qui les avoisinent, et bientôt constituent ainsi de vastes abcès hépatiques (I).

Pendant ce temps, les cellules du foie subissent une destruction progressive ; elles se remplissent d'albuminats finement grenus, et elles unissent par disparaître, ne laissant plus que leur noyau, qui persiste pendant longtemps (2).

Dans les abcès récents, on trouve la cavité remplie d'un pus jaune pâle; les parois sont formées par la substance hépatique ramolliç, imprégnée d'exsudat, et envoyant dans l'intérieur de l'abcès des prolongements filamenteux.

Lorsque la suppuration dure déjà depuis longtemps, on découvre diverses espèces d'altérations. D'abord, les parois de l'abcès sont lisses, parce que les saillies formées par la substance hépatique infiltrée, étant continuellement baignées par le pus, finissent par disparaître en s'y dissolvant. La fonte purulente s'empare alors de la substance infiltrée par l'exsudat, et l'abcès prend peu à peu une forme arrondie, si toutefois il ne s'est poit abouché avec d'autres abcès voisins, car alors la cavité devient irrégulière, sinueuse et anfractueuse.

Les limites de la cavité renfermant le pus étaient formées, dans des cas devenus rapidement mortels, par la substance hépatique œdémateuse et ramollie, ou bien par une couche mince de fibrine qui revêt les parois. Lorsque, au contraire, l'abcès a duré longtemps, il peut s'être produit une capsule de tissu conjonctif, parcourue par des vaisseaux (3). Cette capsule sépare le foyer d'avec les parties voisines; plus lard elle sert à la résorption, alors que les

(1) J'ai pu suivre ce travail, seulement dans les dépôts pyhémiques du foie; c'est pourquoi je le décris d'après ce que j'ai vu là. Dans les autres formes d'hépatite, la suppuration ne se conforme pas à la division en lobules; cependant il se présente des cas indépendants de la phlébite, dans lesquels le travail d'exsudation suit avec précision la division lobulaire (Voy. Atlus, pl. 1, flg. 2). Déjà, Annesley, Andral, Louis, Slokes, ont fait des observations semblables, etR. Quain (Transact. ofthe patholog. society, vol. IV) a décrit très- exactement un cas de cette espèce, que, d'après l'analogie avec la pneumonie lobulaire, il nomma : lobular inflammation of the liver.

(2) J'ai pu suivre avec précision les changements éprouvés par les cellules hépatiques, sur un foyer inflammatoire desséché, gros comme une noix (Allas, pl. I, lig. 3).

(3) Daprès Haspel (Maladies de l'Algérie, t. I), au bout de vingt à vingt-cinq jours, le kyste peut être complètement formé; ensuite, le temps lui donne plus de consistance et d'épaisseur. Louis a trouvé ces kystes formés de plusieurs feuillets, comme les couennes pleurétiques, et par places, durs comme le cartilage.

parois de l'abcès se rapprochent et, quand les circonstances sont favorables, finissent par se confondre en une couenne solide et calleuse. Dans ce cas, le pus laisse ordinairement un résidu caséeux ou calcaire; plus tard, à la place de l'abcès, on trouve une profonde dépression cicatricielle dans le tissu glandulaire (i). Le kyste ne limite pas toujours les progrès de la destruction purulente ; maintes fois ses parois sont déchirées, et on en voit les débris faire saillie à l'intérieur de l'abcès, tandis que le travail inflammatoire s'est propagé bien au delà. Très-souvent il arrive qu'il n'existe aucune délimitation précise ; le processus inflammatoire va sans cesse en s'étendant, une déchirure se produit, et le pus se fraye un passage. Rarement alors il s'épanche dans la cavité abdominale, parce que presque toujours une inflammation adhésive de la capsule a uni les points menacés de rupture avec la paroi du ventre ou avec les organes voisins; dans le cas cependant où l'épanchement a lieu, il en résulte une péritonite mortelle. Fréquemment l'abcès perce la paroi thoracique ou abdominale recouvrant le foie, et se fait alors jour à l'extérieur, soit en suivant un trajet direct, soit en «'engageant dans une voie détournée, et en allant s'ouvrir dans les régions inguinale, lombaire, sacrée, dorsale, etc., etc. Assez souvent le pus se dirige en haut, traverse le diaphragme et s'épanche dans la cavité pleurale droite. Il peut encore se frayer un passage à travers le poumon devenu adhérent, et y provoquer une suppuration destructive; ou bien, par une chance plus heureuse, pénétrer dans une bronche, suivre les voies aériennes, et être ainsi évacué.

L'estomac, le duodénum et le côlon sont, de tous les organes abdominaux, ceux dans lesquels les abcès hépatiques s'épanchent le

(1) Cambay (loc. cit., p. 223) décrit trois cas de cicatrisation, complète ou non, d'abcès du foie. Dans l'un, les symptômes d'une hépatite confirmée rétrocédèrent; deux mois après, le malade succomba à une tuberculisation pulmonaire, et à l'autopsie on trouva, sur la face convexe du foie, une dépression de l'étendue d'un demi-franc. En ce point, le tissu était gris-blanc et fibreux; plus profondément, on trouva un petit dépôt purulent entouré de substance glandulaire condensé. Dans un second cas, un seul abcès se cicatrisa, un autre évacua son contenu à travers le diaphragme, la plèvre, le poumon hépatisé, et enfin les bronches.

Dans un troisième cas, l'occlusion de la cavité purulente était incomplète ; autour du petit abcès, on voyait des cicatrices rayonnantes qui indiquaient un commencement de travail réparateur.

Haspel (Maladies de l'Algérie, t. I, p. 239 et 240) a plusieurs fois observé des cordons blancs, étoilés et fibreux, représentant le résidu d'abcès dont, pondant la vie, on avait pu suivro la marche ascendante, puis rétrograde. Petit, dans son Mémoire sur les abcès du foie, raconte un cas où la cicatrisation se fit après l'ouverturo de l'abcès.

plus souvent. Rarement le pus s'engage dans les voies biliaires, pour aller, soit de la vésicule, soit des petits canalicules, jusque dans le canal intestinal (1). C'est par exception seulement qu'on a vu, comme le rapportent Graves, Rokitansky, Bentley (2), le pus, traversant le centre du diaphragme, pénétrer dans le péricarde, ou bien s'épancher dans la veine porte, la veine cave inférieure (3) et dans une veine hépatique (4).

Les abcès du foie sont tantôt superficiels, tantôt, et le plus souvent, ils sont situés profondément à l'intérieur de la glande. Us peuvent se développer partout, mais leur siège le plus fréquent est la partie postérieure du lobe droit. Haspel (5) a trouvé que le rapport de la fréquence entre le lobe gauche et le lobe droit était=l : 30. En général, les foyers purulents situés profondément affectent une marche plus lente et plus maligne que ceux qui sont superficiels ; en outre, ces derniers restent plus petits et se font reconnaître de meilleure heure par des douleurs vives.

Le volume des abcès du foie est très-variable ; il n'est pas rare de les voir atteindre la grosseur d'une tête d'enfant, et même au delà. Parmi le petit nombre de cas que j'ai pu observer, l'un avait 2 pouces de diamètre; un autre en avait 5 3/*; la plupart, formés à la suite d'une pyhémie, n'atLeignaient pas le volume d'un œuf (6).

Le nombre des abcès est ordinairement de un à trois, rarement de plus; c'est seulement quand ils onluneoriginepyhémique qu'on en trouve un plus grand nombre, parfois une douzaine et au delà. Le liquide purulent est, dans les abcès récents, jaune, crémeux, inodore, rarement grumeleux, ou mêlé de sang et de débris de substance hépatique. Dans les abcès anciens, parfois il prend une odeur ammoniacale, est mélangé de bile et a une couleur jaune ou verdâtre, quand, par suite des progrès de la fonte purulente, des canaux biliaires se sont ouverts et ont mêlé leur contenu avec le pus (7). Les

(1) Cambay {Traité des maladies des pays ckauds. Paris, 1847, p. 534) a trouvé du pus dans la vésicule ; les conduits hépatiques communiquaient avec des abcès. Dans un autre cas, un abcès s'ouvrit directement dans la vésicule. Jubiot (Mouv* méd , 1873, n° 49) rapporte également un cas d'abcès ouvert dans la vésicule et suivi de mort.

(2) Bentley, Trnnsact. of the pathol. society, t. II.

(3) Léon Colin, Union méd., 1873, n° 92.

(4) Moxon, The Lance I, 1872, t. II.

(5) Haspel, Maladies de l'Algérie. Paris, 1850, t. I.

(G) Il se produit des abcès du foie d'un volume énorme ; Lieutaud, dans un cas, estima que la quantité du pus était de 12 livres; Annesley en a trouvé 90 onces! Portal, Haspel et autres, rapportent des cas où la presque totalité du foie était convertie en un énorme sac de pus.

(7) Ilokitansky a vu des conduits biliaires s'ouvrir dans les foyers purulents,

cas où le pus fourni par le foie est brun-rouge, chocolat ou jaune-lie de vin (1) sont plus rares qu'on ne l'admettait autrefois, parce que la suppuration, dans sa marche, n'amène qu'exceptionnellement l'érosion des vaisseaux.

C'est d'une autre façon que les vaisseaux hépatiques sont intéressés quand l'abcès se rapproche d'eux. Ils s'euflamment, leur membrane interne devient rugueuse et se couvre d'un dépôt fibrineux, qui obstrue plus ou moins leur lumière. J'ai souvent observé cela sur les veines hépatiques, principalement au voisinage d'abcès pyhémiques (2). Il est infiniment plus rare de trouver que la veine porte, isolée par une gaîne bien plus épaisse, a été atteinte; toutefois on a pu observer des cas de cette nature. Russel (3) a trouvé une branche de la veine porte, située au voisinage d'un abcès du foie, en proie à l'inflammation. Moi-môme j'ai vu dans le Musée de l'Hôpital de Guy, à Londres, la préparation d'un abcès hépatique, dont la cavité communiquait avec une branche de la veine porte épaissie et enflammée.

D'habitude, les relations de causalité entre l'affection de la veine porte et les abcès du foie sont d'une autre nature ; en effet, la première est plus souvent la cause que l'effet des seconds, ainsi que nous le voyons pour les abcès pyhémiquesou métastatiques du foie. Le mode de développement de ce genre d'abcès diffère, sous plusieurs rapports, de celui qui est propre aux abcès dus à l'inflammation primitive. Il se produit dans ce cas un grand nombre de foyers arrondis, gros comme un pois ou même comme un œuf, et siégant de préférence dans les couches superficielles de la glande. Ces foyers subissent rapidement la transformation purulente ou putride ; rarement ils reviennent sur eux-mêmes et se cicatrisent. Nous les étudierons plus explicitement à propos des maladies des vaisseaux du foie;

La bile,dans l'hépatite suppurativa, ne présente aucune altération constante ; tantôt elle est ténue, tantôt épaisse et poisseuse ; sa couleur est brune, verdàtre ou rougeâtre; il est très-rare de la voir mélangée avec du pus.

par une section perpendiculaire ou oblique; rarement ils communiquaient avec eux par une érosion latérale. Cambay {(oc. cit., p. 529) a fait des observations analogues.

(1) kpopiri) u'ilippocrate.

(2) Allas, pl. XII, fig. 1. On aperçoit, à t»avers la paroi des veines, le pus d'abcès voisins,- en a, a, la paroi vasculaire est rugueuse et recouverte d'un dépôt fibrineux.

(3) Budd, On the Diseases of Ihc Liver. London, 1851.

Outre la terminaison de l'hépatite circonscrite par la suppuration, on observe encore celle par l'induration et la destruction des portions malades de la glande. Dans ce cas, il se forme des cals rayonnés, blancs et fibreux, qui souvent renferment une matière jaune et caséeuse. Cette forme d'inflammation a été décrite, dans ces derniers temps, comme étant une affection syphilitique du foie ; nous la décrirons ultérieurement avec plus de détails.

La terminaison par la gangrène est extraordinairement rare. La teinte noirâtre, qui souvent existe autour des abcès du foie, a, dans maintes occasions, conduit les anciens médecins à accuser la gangrène alors qu'elle n'existait pas. Dans quelques cas isolés, la véritable gangrène du foie a été constatée par Andral, Rokitansky, Cambay, Haspel, Budd, etc. La plupart du temps, elle était causée par le passage de quelques matières gangrenées dans le sang, et les foyers gangréneux se produisaient dans le foie, comme ils se forment dans les poumons, lorsqu'à la suite d'une phlébite l'infection putride se déclare. C'est ainsi que Budd rapporte une observation, où un sphacèle des orteils avait déterminé des foyers gangréneux dans le foie, les poumons, la rate, et, de plus, une suppuration de l'articulation scapulo-humérale, etc. Dans ce cas, il y avait un grand nombre de petits foyers, remplis d'une matière grumeleuse et couleur de cendre. Dans l'observation rapportée par Cambay, il existait dans le lobe droit du foie une sorte de poche, ayant environ 8 centimètres de diamètre, qui, incisée, laissa couler un liquide rougeâtre et exhalant une odeur de gangrène, La paroi de la cavité était formée par une masse molle, d'un brun noir et d'une odeur fétide. On la nettoya à l'aide d'un filet d'eau, et l'on découvrit alors au-dessous d'elle une couche d'un jaune grisâtre, ayant un centimètre d'épaisseur, qui séparait le foyer d'avec le parenchyme hépatique devenu exsangue. D'après l'expérience de Cruveilhier (1), d'Haspel (2) et d'autres, la gangrène s'empare quelquefois des parois de l'abcès, après que celui-ci s'est ouvert et que l'air y a pénétré. Dans certaines circonstances, un état d'affaiblissement prononcé semble provoquer la destruction gangréneuse des parties environnant les abcès du foie. 11 parait en avoir été ainsi dans un cas rapporté par Andral, où, à la suite d'un cancer de l'estomac, l'inanition, chez un homme de soixante ans, avait atteint un degré trôs-élevé.

Telles sont les lésions les plus essentielles que le processus inflammatoire détermine dans le foie.

(1) Cruveilhier, Traité d' Anatomie pathologique générale. Paris, 1802, t. IV.

(2) Haspel, Maladies de l'Algérie. Paris, 1850, t. I, p. 1C5.

Il en existe encore d'autres dans divers organes. Nous devons les étudier, afin de bien connaître la base matérielle de la maladie et d'acquérir une idée nette de sa genèse.

II. Canal intestinal. — Les plus importantes et les plus constantes de ces lésions se trouvent dans le canal gastro-intestinal, dont la muqueuse est ordinairement le siège d'un travail d'exsudation et d'ulcération. Ordinairement, elles sont limitées au gros intestin; parfois l'extrémité inférieure de l'iléum est aussi atteinte, tandis que, dans la portion supérieure de l'intestin grêle et dans l'estomac, on ne trouve qu'une hyperhémie, un catarrhe léger, des ulcérations simples; et même ces lésions y sont peu fréquentes. Au contraire, le gros intestin, surtout dans les pays tropicaux, est presoue toujours profondément ulcéré lorsqu' existent des abcès dansée foie. On y constate tous les degrés placés entre la simple rougeur et la coloration brun noirâtre, tous ceux aussi qui séparent le gonflement œdémateux et la légère exsudation superficielle, de Pulcération la plus vaste et de la destruction gangréneuse. Sur 29 cas d'abcès du foie recueillis par Annesley dans les Indes orientales, 21 s'accompagnaient d'ulcérations du gros intestin; il en était de même dans 13 cas sur 23 observés par Haspel en Algérie. Budd a trouvé sur 17 cas concernant, pour la plupart, des marins revenant de climats brûlants, 10 fois l'ulcération du gros intestin.

Dans nos pays, la proportion est tout autre; les abcès du foie concurremment avec la dysentérie sont rares (1). Sur 16 cas d'abcès rassemblés par Louis et par Andral, 3 seulement se compliquaient d'ulcères de l'intestin, et, surcenombre, 2 étaient de nature tuberculeuse; dans 8 cas observés par moi, la lésion de l'intestin fit toujours défaut.

Feltz (2) cite une observation de fièvre typhoïde, où des foyers puriformes du foie et de nombreux infarctus de cet organe avaient eu pour origine une thrombose de la veine porte.

Veyssière (3) rapporte un cas clans lequel la muqueuse du gros intestin présentait des plaques d'un rouge livide, épaisses, sur lesquelles existaient des ouvertures d'eu la pression faisait sourdje du pus. Le foie contenait de nombreux abcès ressemblant à ceux de l'infection purulente.

III. Veines. — Un second groupe de lésions accompagnant les ab-

(1) Chcyne {Dublin hospüal Reports, vol. III) a rapporté des observations de cette espèce.

(2) Feltz, Traité des embolies capillaires. 2e édit. Paris, 1870. (;3) Veyssière, Bull. Soc. anal., 1873, p. 802.

cès du foie est formé par les inflammations des veines, et par les affections nombreuses qui les provoquent ou qui en dérivent. Ce sont elles qui, dans les climats froids, servent, comme la dysenterie dans les climats chauds, de cortège habituel aux abcès du foie. La phlébite peut siéger dans les racines de la veine porte, ou bien clans d'autres veines, telles que celles des extrémités, de l'utérus, de la cavité crânienne. Plus rarement que les affections de l'intestin ou des vaisseaux veineux, on constate, en même temps que les abcès hépatiques, quelques maladies des conduits biliaires excréteurs, par exemple, une inflammation, une eclasie, des concrétions, de3 vers, etc., elc.

IV. Plèvre et poumon. — Parmi les organes contenus dans la cavité thoracique, la plèvre et le poumon droit sont très-souvent lésés par le refoulement en haut du diaphragme,, par la propagation de l'inflammation sur la plèvre, par une perforation due à l'abcès, ou enfin par une métastase symptomalique d'une phlébite secondaire.

V. Organes de l'innervation. — Dans les organes centraux de l'innervation et dans le système uropoïétique, on ne découvre généralement rien d'anormal; la rate n'offre également aucune altération constante ; elle peut être saine, atrophiée ou hypertrophiée. Gambay l'a presque sans exception trouvée petite quand la dysenterie coïncidait avec les abcès du foie; au contraire, Haspel l'a vue grosse, molle et gorgée d'un sang noir .

Dans les formes dysentériques, les glandes du mésentère sont d'habitude tuméfiées, injectées, molles, mais rarement suppurantes.