III. — Description générale

Il est extrêmement difficile de donner une description générale satisfaisante de l'hépatite, car l'ensemble des symptômes varie à l'infini, avec le siège du foyer inflammatoire, avec les divers modes de terminaisons et l'espèce différente des complications. D'abord, il y a des cas où aucun trouble fonctionnel, aucune altération locale ne vient, pendant la vie, déceler l'existence du travail inflammatoire, et où, à l'autopsie, on trouve de volumineux abcès hépatiques, dont on n'avait pas soupçonné la formation. Andral (1) raconte l'histoire d'un jeune homme, qui, après avoir fait, à cheval, un voyage fatigant, fut attaqué d'une affection fébrile pour laquelle on ne put découvrir aucune cause locale. Le quatrième jour apparurent des accès de frisson et une céphalalgie intense ; la langue devint blanche, l'appélit disparut; la constipation était opiniâtre. Le douzième jour le malade commença à délirer; le dix-septième il succomba. Pendant toute la durée de la maladie, l'épigastre et l'hypochondre droit étaient restés mous et indolores; il n'y eut ni vomissement ni iclère; ce fut en vain que, pour découvrir une lésion locale, on examina les divers organes. A l'autopsie aucun organe ne présenta une altération imporlante; le foie lui-même au premier abord sembla normal, jusqu'au moment où un coup de scalpel, donné au hasard, découvrit un abcès gros comme une orange, que remplissait un pus jaunâtre et inodore, et qui était entouré de substance hépatique rouge et ramollie. De semblables observations ont été faites par Abercrombie, Annesley, Cambay, Haspel, Budd et autres. Budd rapporte l'observation d'un matelot âgé de 62 ans, qui, atteint d'un emphysème pulmonaire avec catarrhe bronchique, fut admis à l'hôpital des marins. Le malade présentait les symptômes d'une fièvre hectique, qui fit soupçonner l'existence d'une tuber-

(1) Andral, loc. cit., t. II, p. 303.

culisation; ses forces allèrent sans cesse en diminuant et il succomba, sans que jamais on eûl pu constater ni douleurs dans la région hépatique, ni vomissements, ni diarrhée, ni ictère. A l'autopsie on trouva dans le foie un abcès enkysté contenant plus d'une pinte de pus. L'estomac et l'intestin étaient normaux, les poumons emphysémateux; des mucosités abondantes remplissaient les bronches. Dans un autre cas analogue, dû au docteur Irman de Liverpool, on constata, outre un amaigrissement considérable, une diarrhée opiniâtre sans endolorissement de l'abdomen. L'autopsie lit découvrir, outre une ulcération du gros intestin, trois abcès hépatiques, contenant environ vingt onces de pus.

J'ai été à même d'observer deux cas d'abcès volumineux du foie qui ne se révélèrent, pendant la vie, par aucun symptôme local. Dans l'un il s'agissait d'un homme de 34 ans, qui était en traitement pour une néphrite chronique et un épanchement pleurétique. Outre les lésions ordinaires des reins et de la plèvre, on trouva dans le lobe droit du foie, dont le volume éLait peu modifié, un abcès mesurant 5 1/4 pouces de diamètre, et entouré d'une capsule résistante de tissu conjonclif. En outre un autre abcès, gros comme une noisette, occupait le globe de Spigel, et dans les muscles abdominaux de la région iliaque gauche, un foyer purulent, du volume d'une noix, s'était formé. L'étiologie fut impossible à découvrir.

Le second cas se présenta chez un homme déjà vieux, quine resta que peu de temps en traitement à l'hôpital, et qui antérieurement avait mené une vie vagabonde. Il prétendait avoir été atteint d'une fièvre d'accès ; sa constitution était épuisée, et il présentait de l'œdème des pieds, de l'ascite, une peau blafarde et couleur de cire, ainsi que d'autres signes d'un état cachectique; La rate et le foie furent examinés avec soin, sans qu'on pût y découvrir de la tuméfaction ou de l'endolorissement. La digestion était entièrement détruite; vomissement d'un mucus gris ou parfois jaunâtre, garderobes difficiles et de couleur normale. A l'autopsie, outre un catarrhe chronique de l'estomac, un emphysème pulmonaire et un alhérome très-étendu des vaisseaux, on découvrit, vers le bord obLus du lobe droit du foie, un abcès gros comme un œuf d'oie, rempli de pus d'un jaune verdâlre, et dont la paroi lisse et compacte prouvait l'ancienneLé.

Dans d'autres cas, ce sont les symptômes des affections consécutives ou antérieures à l'hépatite, qui prédominent, tandis que les accidents propres à celte affection restent cachés, ou ne se révè-

lent que par des troubles peu marqués et faciles à méconnaître.

Dans nos climats, c'est surtout sous l'apparence de la maladie nommée infection pyhémique, que les abcès du foie ont coutume de se développer insidieusement; dans les pays chauds, au contraire, c'est la dysenterie, ou une fièvre intermittente, principalement la tierce, d'après Haspel, que Ton diagnostique faussement au lieu de l'inflammation du foie. Dans certains cas, les symptômes des affections secondaires à l'hépatite, comme la péritonite, et plus souvent encore la pleurésie ou la pneumonie, deviennent tellement prédominants, que le foyer primitif de la maladie est négligé et méconnu.

Enfin on observe encore certaines espèces, dans lesquelles l'hépatite se développe sous le masque d'un catarrhe gastrique fébrile, et où on n'arrive à soupçonner l'existence d'une affection grave, que tardivement, et après l'apparition d'accès irréguliers de frisson.

Ces formes latentes de l'hépatite sont du reste moins fréquentes que celles où l'inflammation du foie s'annonce par une série de symptômes précis, qui dès l'abord suffisent pour fixer l'attention sur le siège de la maladie, et permettent de suivre celle-ci dans ses différentes phases. Pourtant il n'est pas rare que ces symptômes de la localisation morbide aient si peu de relief et soient tellement voilés par d'autres, qu'il devient difficile d'analyser avec justesse une longue série d'accidents multiples et variant à l'infini suivant les différentes périodes de la maladie, ainsi que de distinguer les phénomènes essentiels d'avec les secondaires, les désordres écologiques ou consécutifs d'avec ceux qui caractérisent directement l'affection elle-même. Tci, le diagnostic n'acquiert pas toujours cette base positive, sur laquelle repose celui des affections d'autres organes.

Pour tracer line description générale de l'hépatite, il faut choisir de préférence les cas simples d'origine traumatique ; car ce sont ceux qui, le plus souvent, sont exempts de complications.

Après une chute sur la région hépatique, après un coup, une contusion, les malades se plaignent de douleurs, d'une sensibilité anormale au côté droit; l'hypochondreest dur el tendu ; la plupart du temps, à l'aide de la percussion ou de la palpation ^ on découvre que le foie est amplifié. Celui-ci, tantôt se développe en haut, aux dépens du thorax, tantôt, au contraire,son bord dépasse en bas, d'une manière anormalere rebord des côtes. De plus, dans plusieurs cas, il y a de l'ictère ; mais assez souvent la couleur de la peau n'est point modifiée. En môme temps que le gonflement et l'endolorisse-

menl du foie, apparaissent, d'habitude, les accès d'une fièvre plus ou moins intense, à laquelle se joignent des maux d'estomac. La peau devient brûlante et sèche, la fréquence du pouls augmente, la langue se couvre d'un enduit gris ou jaune ; assez souvent, de la bile est vomie, tandis que les selles sont tantôt rares et difficiles, tantôt fréquentes et bilieuses. Si le foyer inflammatoire est à la partie supérieure de la glande, la respiration est altérée, l'action de la moitié droite du diaphragme devient gênée, la matilé hépatique remonte dans le thorax, une toux courte et sèche s'établit, parfois aussi de la douleur se fait sentir dans l'épaule droite.

Aussitôt que la suppuration commence, le mal d'estomac s'accroît, la fièvre devient plus intense, le frisson apparaît par accès irréguliers, qui sont suivis de chaleur et de sueurs épuisantes. Dès que l'abcès est entièrement formé, la tuméfaction générale du foie diminue, pour l'ordinaire, et alors, si le siège de la suppuration le permet, une tumeur fluctuante peut êlre perçue ; mais clans un grand nombre de cas, l'abcès reste enfermé dans le parenchyme hépatique, et son existence ne peut être prouvée. La marche ultérieure peut être fort diverse. Dans certains cas heureux, la suppuration se résorbe, l'abcès peu à peu diminue et se cicatrise, tandis, que les symptômes disparaissent progressivement. Au contraire, quand la suppuration continue de s'accroître et reste diffuse, alors la maladie a une issue fatale, qui arrive ordinairement au milieu d'accidents typhoïdes, ou bien par l'épuisement qu'entraîne une fièvre hectique. Parfois encore, il se développe une péritonite, qui d'abord reste localisée, mais bientôt après envahit toute l'étendue du péritoine, et devient alors mortelle.

Si l'abcès se fraye une voie à l'extérieur, ou bien s'ouvre dans un organe ou une cavité voisine, alors les symptômes prennent un aspect qui varie avec la direction que prend le pus. Pénèlre-t-il dans la cavité péritonéale, il résulte de làune péritonite, par perforation, rapidement mortelle. Si l'abcès se dirige vers le dehors, une tumeur fluctuante se développe dans la région hépatique, ou bien elle apparaît dans les lombes ou la région du bassin, si le pus fuse en bas. Dans le cas où il s'ouvre dans l'estomac, du pus est vomi; si c'est dans l'intestin ou, ce qui est plus rare, dans les voies biliaires, le pus s'échappe avec les selles. La pénétration dans la cavité pleurale droite fait naître l'ensemble symplomalique d'unépanchement dans la plèvre. Dans le cas où, poursuivant sa route, l'abcès s'enfonce dans le poumon adhérent, il suit de là une pneumonie suppurative ; puis une communication s'élablissant avec les

bronches, dupus ordinairement sanglant et à demi putréfié est expectoré.

Les cas observés au lit du malade ne ressemblent qu'assez rarement à cette esquisse de la forme la plus simple de l'hépatite, que nous donnons ici comme description générale, car, presque toujours, leur aspect est rendu beaucoup moins simple par des complications. Alors, pour s'orienler, il devient nécessaire de soumet- Ire les symptômes à une analyse minutieuse, sous le point de vue de leur développement et de leur signification.