IV. — Symptômes

I. Aspect extérieur. — H y a des cas où la seule inspection de la région hépatique fournit des données positives pour le diagnostic. En effet, tantôt cette région est dans toute son étendue soulevée uniformément, tantôt au contraire, et surtout dans le cas d'abcès, elle présente en un point une proéminence à coubure aplatie. Habituellement, c'est en vain que l'on cherche dans l'hypochondre un changement appréciable à la vue, et l'on est ordinairement contraint de recourir à la percussion et à la palpation, pour déterminer le volume de l'organe.

II. Douleur et fluctuation. — Dans beaucoup de cas, la palpation révèle une exagération de la sensibilité, qui, tantôt, occupe toute l'étenduede la glande, tantôt est circonscrite sur unpointlimité(l). Si le foyer inflammatoire est favorablement placé, on sent que l'endroit malade est dur, ou même, si la suppuration existe déjà, fluctuant. Au contraire, si, comme il arrive très-souvent, le foyer siège

.dans la partie convexe de la glande, alors les limites inférieures de celle-ci ne sont pas modifiées, et la percussion peut seule nous renseigner, à moins que l'abcès ne produise la fluctuation des espaces intercostaux. Dans de telles circonstances, il faut préciser, à l'aide du plessimètre, les contours du foie dans toutes les directions; car rarement la tuméfaction est uniforme. Ordinairement, il existe des proéminences hémisphériques, qui font saillie soit dans le thorax, soit dans d'autres directions, et peuvent facilement passer inaperçues, si l'on se contente de déterminer seulement quelques diamètres du foie (2). Qu'on n'oublie pas, du reste, qu'il n'est pas rare de

(1) On doit, en palpant, tenir grand compte do la tension des muscles abdominaux, surtout de celle du muscle droit, que Twinlng regarde comme un signo d'abcès hépatiques profondément situés.

(2) Voyez, plus bas, un cas d'abcès hépatique, suitode la suppuration d'une colonie d'échinocoques.

rencontrer des cas où l'exploration locale ne fournit aucune donnée, où la sensibilité n'est point exagérée, le volume ni la forme de l'organe ne sont pas modifiés. Andral, Catteloup, entre autres, ont transmis des observations de celte espèce; moi-même j'en ai maintes fois rencontré (1).

Le caractère et l'intensité de la douleur, dans l'hépatite, sont extrêmement variables. Dans beaucoup de cas elle fait complètement défaut, notamment lorsque l'inflammation siège dans les parties profondes de la glande; au contraire, elle devient vive quand le travail inflammatoire se rapproche de la superficie, et se propage à l'enveloppe séreuse du foie. Rouis, sur 177 malades, en a compté 141 offrant ce symptôme; c'est 85 pour 100. Rarement la douleur se déclare dès le début de la maladie ; plus ordinairement elle apparaît en même temps que la suppuration, pour disparaître un peu plus tard. Son siège varie avec celui du foyer morbide ; tantôt il est situé dans l'hypochondre droit, tantôt clans l'épigastre, tantôt en arrière à la base du thorax, partout enfin où le mal se développe. D'habitude la douleur reste locale, mais elle peut, cependant, se propager au loin. Au début elle est, presque toujours, sourde et comprimante, pour devenir pongitive et percutante, lorsque la suppuration s'établit. La percussion l'exagère, et môme assez souvent la fait naître. Outre la douleur locale, il en existe fréquemment une autre (d'après Rouis 28 fois sur 163, c'est-à-dire 17 p. 100), qui est sympathique, siège habituellement dans l'épaule droite, mais peut aussi être ressentie dans l'omoplate ou le bras. C'est une sensation de pression ou de tension ; parfois aussi cette douleur devient térébranle, et est exaspérée par le moindre mouvement -communiqué à la région hépatique. Pour l'ordinaire, ce symptôme ne dure que quelques jours, et il disparaît dès que le pus trouve une issue; Dans un cas; Rouis a vu, comme phénomène consécutif, l'atrophie du muscle deltoïde. Rouis doute que ce signe appartienne à l'hépatite, car il manquait dans cinq observations de celte affection qu'il a recueillies» Rudd L'a trouvé 5 fois sur 15. Annesley croyait pouvoir conclure de l'existence de la douleur scapulaire, que la partie convexe du lobe droit élait atteinte.

(1) D'après Rouis (Recherches sur les suppura lions endémiques du foie. Pari.*, 18(i0),dont les observations nombreuses ont été choisies avec soin, l'augmentation du volume de l'organe enflammé fut notée 73 fois sur 122 malades. Les résultats des autopsies donnent une proportion tin peu plus forte ej. égale à 70 sur 101 cas. L'hypertrophie ne devenait ordinairement sensible qu'au commencement de la suppuration, rarement elle précédait les autres symptômes, ou survenait en memo temps qu'eux.

Dans les 36 cas observés par Sachs, ce symptôme a été noté 25 fois. Ce médecin lui accorde une grande valeur et l'explique par une action réflexe.

III. Ictère. — L'ictère est un symptôme assez rare de l'hépatite; Casimir Broussais l'a observé 23 fois sur 66, Rouis 26 fois seulement sur 155 cas. Habituellement il est peu intense et de courte durée; il commence presque toujours en même temps que la suppuration, rarement il lui est antérieur ou précède de peu de temps la mort. Ainsi donc, pour le diagnostic, l'ictère est sans valeur. Quant à sa genèse, elle pourrait trouver une explication suffisante dans la compression (1) de gros canaux biliaires, par le foyer inflammatoire, et aussi dans leur catarrhe concomitant.

Sachs attache beaucoup plus d'importance à un aspect particulier de la sclérotique qui présente un éclat mat tout particulier.

IV. Troubles de la digestion. — Souvent, pendant l'hépatite, les fonctions des organes delà digestion restent parfaitement intactes ; ce n'est qu'à partir du moment où la suppuration s'établit, que la langue se couvre d'un enduit gris ou jaunâtre. A Alger, Rouis sur 143 cas d'hépatite aiguë en a compté 30 seulement, par conséquent 21 p. 100, qui fussent accompagnés des accidents d'un catarrhe gastro-entérique, de perte d'appétit, nausées, douleur et gonflement de l'épigastre, vomissements, selles bilieuses et demi-fluides, etc. Habituellement ces symptômes ne duraient que quatre à cinq jours. Un vomissement violent et opiniâtre avait lieu quand l'estomac était comprimé par un abcès formant tumeur ; ce phénomène entraînait, par conséquent, un pronostic fâcheux.

Macléan (2) cite plusieurs cas dans lesquels les autres signes d'un abcès du foie manquant, des vomissements incoercibles pouvaient conduire au diagnostic ; dans ces cas, l'abcès était développé à la face inférieure de l'organe, au voisinage de l'estomac et du duodénum.

D'après Annesley, la saillie faite par les papilles rouges au-dessus de l'enduit gris de la langue, qui plus tard devient brune ou rougebrique, formerait un signe précieux de l'hépatite commençante; mais les observations des médecins français, notamment de Haspel, ne s'accordent pas avec cette opinion. On n'a pas mieux réussi à prouver l'existence de la salivation critique, qui, d'après Portai Wedekind, P. Frank et d'autres auteurs, accompagnerait l'inflammation du foie.

(1) Cruveilhier, dans des circonstances semblables, a toujours pu découvrir un obstacle mécanique à l'excrétion biliaire; Rouis croit cette opinion peu fondée. (Z) Maclean, Uni. med. Joum., l«raoùt 1874, p. 138.

Fuericiis, 3e édit. 2g

Avec l'hépatite chronique, les troubles gastriques sont un peu plus fréquents, mais généralement ils sont moins marqués et n'ont qu'une durée passagère. Nous avons traité précédemment, à propos de l'éliologie, du degré de fréquence de la diarrhée, et surtout de la dysenterie, comme phénomènes concomitants de l'hépatite. Les organes abdominaux peuvent encore, dans cette affection, être atteints d'autres accidents morbides plus tardifs, à savoir : la péritonite et l'ascite. La première est assez fréquente; tantôt elle reste locale et se termine par des adhérences, tantôt elle devientgénérale, et dans ce dernier cas, surtout si elle est causée par l'ouverture d'un abcès dans la cavité péritonéale, elle est rapidement mortelle. L'ascite est plus rare et résulte de l'occlusion de la veine-porte, consécutivement à la compression de ce vaisseau par un foyer inflammatoire. Haspel a observé deux cas de cette espèce.

V. Troubles de la respiration. — Les désordres respiratoires, qui accompagnent l'hépatite, sont de diverses espèces. Tantôt ils dépendent de la douleur hépatique, tantôt de la tuméfaction de l'organe, tantôt enfin de la propagation de l'inflammation à la- plèvre et ;iu poumon, ou bien de la pénétration du pus au sein de ces parties. La respiration devient courte, fréquente, incomplète, costale lorsque la douleur paralyse l'action du diaphragme ; parfois il y à, en même temps, une toux que déjà Hippocrate avait décrite comme : Tussis arida, sicca, molesta quidem, sed rara. Habituellement les accidents respiratoires causés par la tuméfaction du foie sont moins prononcés, et ne prennent la forme d'une dyspnée intense, que quand les malades se meuvent. Dans ce cas, on peut, à l'aide de la percussion, s'assurer que les limites inférieures du poumon ont remonté ; en outre, dans les portions comprimées du poumon, on entend une respiration faible, incertaine, parfois même bronchique.

Si l'inflammation se propage du foie aux plèvres, ou bien si l'abcès s'ouvre dans la cavité pleurale, les symptômes d'une pleurésie aigu& ou subaiguë apparaissent, et avec un peu d'attention, on ne manque pas de découvrir cette complication. Lorsque c'est le poumon qui s'enflamme, il se produit une infiltration subaiguë du lobe inférieur droit, qui est accompagné de ses symptômes ordinaires, jusqu'au moment où, l'abcès venant à percer dans le poumon, le pus est expectoré en quantité considérable. Dans ce cas, les troubles subjectifs restent toujours insignifiants, la toux n'existe que par accès, et, dans les intervalles, la respiration reste calme ou ne devient dyspnéique que si le malade fait un effort. A celle règle tou-

tefois, il y a des exceptions, dans lesquelles de violents accès de suffocation tourmentent presque incessamment les malades. 11 en est ainsi, notamment lorsque le diaphragme a contracté, avec les organes voisins, des adhérences nombreuses, et que sa structure musculaire est gravement lésée ; ou bien quand il s'est produit une hépatisation étendue et de vastes cavernes.

A peine est-il nécessaire de noter que, avec l'hépatite, la respiration reste souvent tout à fait normale ; tel est le cas, par exemple, quand le foyer est situé dans la profondeur de la glande et que ni le diaphragme ni le péritoine ne sont atteints.

VI. Troubles de la circulation. — Il peut arriver que l'hépatite, quand elle est suraiguë, ou lorsqu'elle se complique prématurément d'une inflammation des séreuses, soit pendant toute sa durée accompagnée par la fièvre. D'une manière générale cela est rare. Plus fréquemment, la fièvre concomitante de l'inflammation disparaît pour revenir plus tard, sous une autre forme ; ou bien, surtout quand la maladie affecte une marche insidieuse, il y a, d'abord, absence complète de mouvement fébrile, et c'est seulement la formation d'un abcès, qui amène du frisson, une augmentation vers le soir dans la fréquence du pouls et dans la température, des sueurs nocturnes, etc. (1). Dans ce dernier cas, la fièvre se présente, dès l'abord, sous la forme hectique, et cela souvent, lorsqu'aucun symptôme n'est encore venu indiquer le siège de la suppuration. D'après Annesley, Haspel, Rouis, etc. , il n'est pas rare que l'ensemble des phénomènes fébriles revête le caractère intermittent, et se manifeste suivant les types quotidien, tierce, quarte, simples et même doubles. Au bout d'un certain temps, les accès deviennent irréguliers, apparaissent plusieurs fois le même jour, et décèlent par là, ainsi que par l'inefficacité du quinquina, leur véritable nature.

Outre ces pseudo-intermittentes, on pourrait, d'après Haspel (2)', rencontrer l'intermittente vraie, comme complication de l'hépatite. Cela semble d'autant plus croyable, que les effluves miasmatiques, qui provoquent les fièvres d'accès, la dysenterie, etc., exercent auss i une influence marquée sur le développement de l'hépatite (3).

VIL Troubles de l'innervation.— M est rare d'observer, dans cette*

(1) Fouquier {Gaz. des hôpitaux, 1G nov. 1841) pense que c'est une propriété particulière aux organes parencliymatcux, principalement au foie, de ne point causer de la fièvre, alors môme qu'ils sont fortement malades.

(2) Haspel, /oc. cit., 274.

(,3) Galien, déjà, pense : « Tet tianas fieri jecore laborante ; » Baillou et Senac plaçaient le siège de la lièvre intermittente dans le foie.

affection, de graves désordres nerveux; ce n'est que peu de temps avant la mort qu'apparaissent, ordinairement, le délire, la somnolence, etc. La nutrition, non plus, n'est pas toujours notablement lésée. Il est vrai que l'épuisement a coutume d'arriver progressivement ; mais il y a des cas où, malgré l'existence des abcès, l'amaigrissement ne se produit pas ; Rouis (i) rapporte même trois observations où, dans ces conditions, on remarqua une forte augmentation de tissu cellulo-adipeux.

Tels sont les principaux accidents qui se montrent lors des débuts ou pendant la marche de l'hépatite suppurante. On ne doit pas s'attendre à rencontrer toujours en entier l'ensemble des symptômes, car cela n'arrive que rarement; habituellement on ne l'observe, en totalité ou en partie, qu'à certaines époques de la maladie ; parfois tous les cas d'une lésion locale font complètement défaut. D'après les observations recueillies à Alger par Rouis (2), l'ensemble des symptômes était complet 8 fois sur 100, il était incomplet 79 fois sur 100; enfin 13 fois sur 100, la maladie resta latente. Cela suffit pour montrer les difficultés auxquelles le diagnostic de l'hépatite est exposé.

Considérée suivant le plus ou moins de rapidité de son évolution, l'hépatite a présenté une Symptomatologie variant d'après les proportions suivantes :

/ Avec tous les symptômes

Hépatite aiguë j ^^ulement quelques-

uns d'entre eux 15 10

Débuts marqués; période moyenne obscure; symptômes de venant évidents

au moment de la suppu- Hépatitesubaigue..^ patU)n 6 4

Symptômes absents ou peu clairs jusqu'à la suppuration 62 'il

I Symptômes incertains pen- Hépatite chronique.] dant toute la maladie . . 30 21 ( Affection larvée ou latente. 19 13

La maladie peut débuter par les accidents les plus divers : sur 143 cas, 80 présentèrent d'abord les symptômes de la dysenterie ; 14, ceux du catarrhe gastrique ou gastro-entérique ; i, ceux d'une gastralgie; S cas affectèrent la forme d'une fièvre intermittente irré-

(1) Rouis, Recherches sur les suppurations endémiques du foie. Paris, 1860, p. 119.

(2) Rouis, loc. cit., p. 107.

gulière,5 autres demeurèrent tout àfait latents ; 21 fois on put constater les symptômes d'une hépatite aiguë simple ou compliquée de quelques phénomènes dysentériques ;( 17 fois on observa ceux de l'hépatite subaiguë ou chronique jointe à la dysenterie.

VIII. Abcès.— Il nous reste maintenant à passer en revue les symptômesqui coïncidentavec l'ouverture desabcès en différents points.

1° L'abcès se fraye une voie à travers la paroi thoraciqueou abdominale. Il se forme alors lentement une tumeur plate, qui devient fluctuante, rougit et finit par s'ouvrir. Les parties voisines sont presque toujours œdématiées. La communication entre le foie et l'extérieur s'établit ordinairement au moyen d'adhérences unissant la glande avec la paroi abdominale ; le pus s'engage au milieu d'elles et de là parvient à se frayer une issue, qui, d'ordinaire, est placée au-dessus de l'appendice xiphoïdedu sternum. D'autres fois, une sorte de poche, réductible comme une hernie, fait saillie à travers la paroi abdominale ou un espace intercostal ; elle devient fluctuante, pointue, et finit par percer. Il n'est pas très-rare devoir des abcès volumineux refouler devant eux une couche de la substance glandulaire, la gaîne épaissie du foie, les aponévroses ainsi que les muscles de la paroi abdominale, et former alors une tumeur considérable, qui repousse les côtes en dehors et comble les espaces intercostaux, ou bien, soulève en môme temps l'hypochondre et l'épigastre. Dans un cas de Péréol (1) l'abcès avait formé une poche entre le diaphragme et le bord postérieur du foie, et celte poche communiquait par un canal étroit avec le foyer hépatique même. Dans ce dernier cas, la tumeur présente souvent des pulsations qui sont communiquées par le cœur. Plus rarement il arrive que le pus parcourt un long trajet dans la paroi du ventre, avant de parvenir au dehors, et de sortir par une ouverlure située, soit dans le creux de l'aisselle, où il est arrivé en remontant sous le grand dentelé, soit, près des vertèbres lombaires, dans la région inguinale, à la face interne de la cuisse, etc. Rouis (2) cite, en outre, un cas où le pus provenant du foie avait pénétré entre les lames du ligament suspenseur et était sorti par l'ombilic.

2° L'abcès s'ouvre dans le canal digestif ou dans les voies biliaires. Dans ce cas, on constate rarement quelque signe pouvant faire prévoir l'accident; seulement, lorsque l'ouverture s'est faite dans l'estomac, on a pu quelquefois observer les symptômes d'une com-

(1) Féréol, Un. méd., 1875, n°«39 et 40.

(2) Rouis, Recherches sur les suppurations endémiques du foie d'après les observations recueillies dans le nord du l'Afrique. Paris, 1800.

pression de cet organe. Après que le pus s'est épanché dans l'eslomac, il est rejeté soit par le vomissement,soit par les selles, et quelquefois des deux manières (1). Si l'abcès s'ouvre dans les voies biliaires ou dans le duodénum, il devient difficile de reconnaître la présence du pus dans les fèces :• cette constatation devient au contraire très-facile, si le contenu de l'abcès a été évacué dans le côlon (2). Souvent les malades ne s'aperçoivent pas que l'abcès s'est ouvert ; tandis que, dans d'autres cas, la diminution subite des douleurs et de la gêne de la respiration, etc., font soupçonner l'existence de ce fait.

3° L'abcès s'ouvre dans le bassinet du rein droit et le pus s'échappe avec l'urine. C'est là un accident des plus rares, que rapporte Annesly, et qui ne s'annonce par aucun signe précis.

4° L'abcès déverse son contenu dans les bronches. Ce fait est ordinairement précédé par les signes d'une inflammation à la base du poumon droit, qui dépassent rarement quelques pouces en hauteur, et consistenten : matité, souffle bronchique, crachats couleur de caramel, douleurs, etc. Les derniers de ces phénomènes disparaissent ; mais la malité persiste, en certains endroits le. murmure respiratoire est complètement supprimé; puis tout à coup, dans un accès de toux, une quantité énorme d'un pus épais, blanchâtre ou brun rougeâtre, mélangé parfois avec un fluide sanguinolent, ou avec des débris de substance pulmonaire hépatisée, est expectorée. Dans quelques cas la matière de l'expectoration est formée par de la bile pure, qui s'est épanchée,par les érosions des canaux biliaires, dans la cavité de l'abcès ; Rouis a pu, une fois, recueillir en 24 heures 900 grammes de bile. Dans de semblables circonstances, l'haleine prend souvent une odeur fétide. Si la cavité est située près de la surface du poumon, dès quelle vient à se vider, on peut, constater à l'aide de l'auscultation une respiration caverneuse. Ultérieurement, la matière expectorée devient moins abondante, prend une consistance muqueuse, et finit par se tarir complètement. De même, les autres désordres vont tous en diminuant progressivement; mais, souvent, le travail curatif reste inefficace. L'expectoration devient de plus en plus pénible ; car la cavité de l'abcès s'accroissant, ses parois, retenues par des adhé-

(1) Morehead a observé un cas où, le pus s'étant épanché dans l'estomac, il n'y eut point de vomissement, et les selles ne présentèrent pas traces de matière

purulente.

(2) Voyez une observation du doctour Murchison. Tra?isact. of the patholog. Society, t. VII.

rences, s'écartent de plus eu plus, el la gêne du diaphragme va toujours en augmentant. Dans ce cas, le malade succombe à la diathèse hectique.

5° L'abcès s'ouvre dans la cavité pleurale droite. Cela arrive, eu général, sans être annoncé par des accidents bien notables ; une douleur sourde etune dyspnée légère constituent, avec les caractères physiques d'un épanchement pleural, les seuls symptômes de cette -complication. Le pus, sans avoir pénétré dans la plèvre, peut se frayer un chemin au dehors, soit à travers la paroi thoracique, soit à travers les bronches. Dans le premier cas, il se forme, dans un espace intercostal, une tumeur aplatie, qui s'ouvre à l'extérieur de la même manière que l'empyème; dans le second cas, la substance du poumon est'entamée, et le pus pénètre dans les extrémités des bronches, ce qui donne lieu aux symptômes déjà énumérés plus haut.

6° La pénétration du pus dans le péricarde, observée par Rokilanski, Graves et Fowler, est caractérisée par des douleurs violentes, de la suffocation, et par les signes d'un épanchement presque instantané dans la péricarde. Au bout de peu de temps la mort arrive.

7° Quand le pus provenant d'un abcès du l'oie s'épanche dans la cavité abdominale, on voit aussitôt apparaître les symptômes d'une violente péritonite par perforation, qui, habituellement, devient fatale en peu d'heures ou en quelques jours. Dans certains cas, la marche est moins impétueuse, notamment lorsque le pus ne s'épanche, d'abord qu'en quantité minime, et que des adhérences circonscrivent son action. Dans ce cas, il se produit, à l'intérieur du péritoine, des foyers purulents et enkystés, qui peuvent se vider à l'extérieur en s'ouvrant soit directement à l'épigastre (1), soit entre la 11° et la 12e côte (-2), soit enfin dans le canal inguinal (3). Dans toutes les observations recueillies jusqu'ici, excepté pourtant dans deux cas rapportés par Graves, l'épuisement finit par amener la mort. On n'a pas encore vu cette sorte d'épanchement péritonéal s'ouvrir une issue dans l'intestin, la vessie, etc., tandis que cela arrive à certains autres épanchements enkystés du péritoine, qui peuvent alors se terminer favorablement.

Une autre péritonite, différente de celle par perforalion, peut également s'adjoindre à l'hépatite suppurative. Elle est causée par

(1) Rouis, loc. cit., p. 144.

(2) Cambay, loc. cit., p. 2?5.

(3) Haspel, loc. cit., p. 193.

l'inflammation qui du foie se propage à la membrane séreuse avoisinante. Cette péritonite peut aussi se généraliser, causer un épanchement considérable et amener la mort. De même, et sans qu'il se fasse de perforation, une péritonite, une péricardite peut se développer, par suite de la propagation de l'inflammation (1).

Un assez grand nombre d'auteurs nous ont laissé sur la fréquence plus ou moins grande de l'ouverture des abcès, et sur la direction qu'ils affectent alors de préférence, des données statistiques, qui, si elles ne sont pas parfaitement concordantes, permettent du moins d'établir un jugement. D'après les observations que Rouis a rassemblées et soumises à un examen soigneux pour arriver à résoudre cette question, sur 162 cas terminés par la mort, il y en eut : 96 dans lesquels la suppuration était restée circonscrite à l'intérieur du foie ; 17, où un certain nombre des abcès existants s'étaient ouverts; enfin, 30, où la suppuration pouvait librement s'épancher hors du foie. Au nombre des abcès ayant franchi les limites du foie, on en compte 6, dont le pus était simplement en contact avec les organes voisins non encore perforés, comme par exemple : avec la moitié droite du diaphragme déjà un peu aminci, avec le péricarde, la paroi postérieure de l'estomac, le pancréas, la vésicule biliaire, enfin avec le côlon, dont la muqueuse seule était restée intacte. 26 abcès s'élaient vidés dans des cavités closes avoisinantes : dans le péritoine, 14 ; dans la plèvre droite, 11 ; dans le péricarde, 1. Parmi ces derniers cas, il en est un où le foie contenant plusieurs abcès, l'un d'eux s'était vidé dans la plèvre, et un autre dans la cavité du péritoine. Une autre fois le pus, d'abord enkysté à la base du grand épiploon, finit par s'ouvrir une voie à travers l'épi gastre, 30 abcès s'étaient ouverts à l'extérieur, en traversant :

La paroi abdominale, dans la région hépatique 2

Les bronches, après avoir pénétré directement dans le poumon. . . 1S Les bronches, après s'être d'abord épanchés dans la cavité pleurale. 2

L'estomac a

Le duodénum 1

Le côlon transverse

Les voies biliaires '

La vésicule biliaire 1

Sur ce nombre, on trouve un cas où il existait deux abcès, dont l'un s'ouvrit dans le côlon et l'autre dans l'estomac.

(I) Morohead, loc. cit., p. 352 et suiv.

INFLAMMATION DU PARENCI1YME HÉPATIQUE. 303 17 abcès furent ouverts artificiellement. Sur 39 cas de guérison

parfaite, il y en eut :

17 dans lesquels la paroi abdominale ou thoracique avait été perforée (l'ouverture siégeait: dans les derniers espaces intercostaux, 3 fois ; dans la région épigaslrique, au-dessous du sternum,

13 fois ; à l'ombilic, 1 fois);

15 où l'abcès s'ouvrit dans les bronches;

3 — — l'estomac;

4 — — le côlon.

Sur les 25 cas rapportés par Haspel, il en eut 7, qui se vidèrent extérieurement en traversant la paroi abdominale ou thoracique ;

2 s'ouvrirent dans le poumon ; 4 dans la cavité pleurale ; 2 dans l'abdomen; une fois le pus fusa jusque dans le scrotum. Aucun abcès ne s'ouvrit ni dans l'estomac ni dans l'intestin ; 10 abcès restèrent fermés.

Sur 10 observations de Gambay le pus s'épancha : dans l'abdomen, 1 fois; dans la vésicule biliaire, 1 fois; dans les bronches, 2; il resta enfermé dans la glande hépatique, 6 fois, et dans un de ces cas, il y avait un commencement de cicatrisation.

Morehead a vu sur 140 cas l'abcès s'ouvrir : dans les poumons et la plèvre, 14 fois, c'est-à-dire 10 pour 100; dans l'estomac et l'intestin, 5 fois c'est-à-dire 3,5 pour 100 (sur ces 5 cas il y eut

3 guérisons) ; dans l'abdomen, 2 fois seulement, encore cela ne fut pas sûrement prouvé. En outre, 7 fois une péritonite circonscrite, et

14 fois une péritonite secondaire, se développèrent, comme accidents consécutifs, sans que le pus se fût épanché dans le péritoine. Dans 5 cas on fut contraint d'admettre que le pus avait été résorbé.

Des 11 abcès hépatiques observés par Andral, 9 restèrent clos, 1 versa son contenu dans l'estomac, et 1 dans la cavité abdominale.

Dutroulau (1), qui a fait le relevé de 66 autopsies d'hépatite suppurée, a vu dans ces cas le pus suivre une direction très- variable. 30 fois la mort est survenue avant que l'abcès se soit rompu ou ait été ouvert ; 25 fois le pus a pénétré dans les organes voisins ou dans les cavités naturelles en rapport direct avec l'abcès, et cela de la manière et dans les proportions suivantes : 2 fois dans la plèvre ; 18 fois à travers le poumon et les bronches ; 1 fois dans l'estomac ; 1 fois dans le gros intestin; 7 fois dans le péritoine ;

4 fois dans le tissu cellulaire abdominal. L'abcès a été ouvert 11 fois

(1) Dutroulau, Traité des maladies des Européens dans les pays chauds. Pans, 1801.

par le bislouri el ne s'est pas ouvert sponlanément une seule fois à l'extérieur.