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Fig. 67. — Entonnoir de Charrière. — A, gorge circulaire au moyen de laquelle on fixe la baudruche de Reybard. — B, excavation circulaire qui sert de point d'arrôt.

— C, trocart explorateur.

Le Dr Cameron cite, à l'appui de sa manière de voir, trois observations qui lui sont personnelles. Dans l'une, un abcès du lobe droit fut ouvert vers l'angle des côtes, quoique l'état général du sujet fût si grave, que les consultants étaient opposés à l'opération ; le malade guérit et put être ensuite employé comme policeman.

Dans le deuxième cas, l'abcès siégeait dans le lobe gauche et faisait une légère saillie à l'épigastre. La ponction fut faite le 23 février et la guérison était complète le 13 avril.

Dans le troisième fait, l'abcès paraissait siéger dans le lobe droit; il n'y avait pas de saillie, mais seulement un élargissement général de la région. La ponction fut faite au niveau de la partie moyenne des espaces intercostaux, où la pression exercée pendant l'inspiration semblait concentrer l'acuité de la douleur. Le trocart pénétra à plusieurs pouces avant de rencontrer un défaut de résistance. Bien que la canule se fût échappée dès le lendemain, et ne pût être replacée, la plaie guérit sur-le-champ et l'abcès ne se reproduisit pas.

Le Dr Cameron cite en outre une observation empruntée à Murray, dans laquelle un vaste abcès du foie, ouvert dans le poumon droit, fut néanmoins ponctionné à cause de la suffocation, de la toux incessante et de l'expectoration constamment purulente qui épuisaient le malade. Quoiqu'il fût trop tard pour faire plus que ralentir la marche vers la terminaison fatale, l'opération mit le malade dans une position relativement bonne.

Stephen Ward (1) rapporte un cas dans lequel un abcès du foie dut être ouvert à l'extérieur, bien que le pus se fût fait jour spontanément par les bronches. Le malade guérit.

Cette pratique est d'accord avec celle du Dr Templeton, qui explore le foie avec de longues aiguilles ou le trocart, sans en avoir jamais observé de résultats fâcheux. Dans trois cas, où l'on pouvait croire à l'existence d'abcès du foie, ce médecin fit des ponctions dans diverses directions, sans rencontrer de pus, et vit tout symptôme disparaître après un ou deux jours.

Si des statistiques ne montrent qu'une faible proportion de guérisons à la suite de la ponction, il ne faut pas en conclure que l'opération doive être rejelée, mais plutôt qu'elle a été faite trop tard dans la majorité des cas.

llamirez de Mexico (2) propose une ligne de conduite analogue ;

(1) Ward, The Lancel, 1873, t. p. 126.

(2) Ramirez, Congrès médical international de Paris, 1SG7, p. 444. — Traitement des abcès du foi", observations recueillies à Mexico et en Espagne. Paris, I8G7.

INFLAMMATION DU PARENdlYME HÉPATIQUE. 411

il s'assure, de l'existence de la fluctuation dès qu'on peut la constater, et intervient immédiatement. D'après lui, le foie augmenté de volume repousse les côtes en dehors et élargit les espaces intercostaux. C'est sur ce point qu'il faut chercher la fluctuation, en appuyant le bout du doigt dans l'un des espaces pour déprimer lentement les tissus, puis en retirant petit à petit le doigt toujours en contact avec ces mêmes tissus. La fluctuation reconnue, on ponctionne le foie sur ce point, comme pour une espèce de thoracocentèse. L'on n'a pas à se préoccuper des adhérences ;une pratique journalière de 15 ans a démontré à l'auteur l'innocuité de l'opération. Comme on peut reconnaître la fluctuation intercostale de bonne heure et que la condition des adhérences n'est pas nécessaire, on peut évacuer le pus, avant que la destruction de la glande soit trop avancée.

La statistique nous paraît cependant la seule manière déjuger la valeur de l'opération et, à cet égard, l'expérience du Dr Maclean nous semble avoir un grand poids. Il a assisté à une grande partie des opérations de Murray, et il ne se rappelle qu'un cas heureux; l'abcès était dans le lobe gauche et pointait à l'épigastre. Il a luimême, pendant dix ans, soumis la ponction des abcès hépatiques à un examen très-patient, et il n'a pas obtenu un seul succès. Plus tôt ou plus tard, les tissus avoisinant la ponction se sphacélaient et la mort arrivait promptement. L'opération fut pratiquée d'une foule de manières, quelquefois on fit l'ouverture oblique pour éviter l'entrée de l'air; dans d'autres cas on employa un trocart muni d'une canule avec robinet; d'autres fois on se servit d'un simple trocart à la façon du Dr Cameron.

Pour le Dr Maclean, si l'on excepte les cas comparativement rares, dans lesquels l'abcès du foie s'ouvre dans le péricarde ou le péritoine (on doit ajouter dans la plèvre), la route la plus dangereuse qu'il puisse prendre est à la surface, à moins qu'il ne soit petit et situé dans le lobe gauche. La voie qui donne la proportion de guérisons la plus large est sans contredit à travers le poumon droit. Yient ensuite l'évacuation par l'intestin.

Le but que le traitement interne devra se proposer sera de favoriser la nutrition et d'empêcher l'épuisement du malade, à l'aide du quinquina, du fer et d'un régime approprié.

Parfois, on voit persister pendant longtemps une cavité, d'où s'écoule un fluide séro-purulent; c'est qu'alors, d'après Rouis, le foie continuerait d'être le siège d'un engorgement inflammatoire, qui s'opposerait aux progrès de la guérison. Dans ce cas, Rouis

recommande l'usage interne et externe des eaux sulfureuses chaudes, dont l'action serait plus sûre que celle des purgatifs, les révulsifs, les injections iodées, etc.

Lorsque le pus se fraye de lui-même une issue au dehors, le rôle de la thérapeutique est hien plus simple. Si l'ouverture s'est faite à travers la paroi abdominale, il arrive assez souvent que la peau est décollée dans une grande étendue, et qu'alors une ou plusieurs incisions deviennent nécessaires. Quand l'abcès s'ouvre dans le canal intestinal, dans les voies biliaires, ou bien dans le rein droit, on prescrit le repos absolu afin de ménager les adhérences. Enfin, quand le pus s'épanche dans les bronches, on administre les opiacés préférables ici à tout autre agent, en outre on cherche à maintenir les forces. Quant aux résidus de l'exsudation pleurétique ou de l'infiltration inflammatoire des poumons, on les abandonne à l'action de la nature, ou bien, dans le cas où ils demeurent stationnaires, on cherche à provoquer leur résorption au moyen des épispastiques, des diurétiques, etc.