PARALYSIE BILATÉRALE
Définition. — On donne ce nom à la paralysie des nerfs laryngés récurrents produisant l’immobilité complète des deux cordes vocales et la perte de la voix. Lorsque la paralysie est partielle et que certaines fibres des nerfs seules sont intéressées, les muscles abducteurs sont généralement les premiers et même quelquefois les seuls muscles atteints.
Étiologie. — Lesexemples de paralysie bilatérale des nerfs récurrents sont relativement rares, quoique Ziemssen (1), Turck (2), Traube (3) et d’autres auteurs en aient rapporté des exemples. La paralysie peut être due à une affection de la moelle, à la compression ou à la destruction de certaines fibres du nerf pneumogastrique,^ ou à la compression directe des nerfs récurrents eux-mêmes ; c’est-à-dire que la lésion peut être centrale ou périphérique. Les deux premiers états morbides ont déjà été traités dans les chapitres précédents, et nous n’aurons à considérer ici que les causes locales.
J’ai observé un cas dans lequel la paralysie incomplète avait été occasionnée par. un anévrysme double et j’ai rencontré plusieurs exemples de paralysie complète ou partielle produite par le cancer de l’œsophage et l’hypertrophie de la glande thyroïde ; j’ai même vu plusieurs faits dans lesquels la compression bilatérale était due à un simple goitre fibreux. Le goitre est peut-être en effet, la cause la plus fréquente de cet accident rare ; c’est probablement cette lésion qui existait dans l’observation de Gerhardt (4) publiée comme un exemple de paralysie des muscles abducteurs, les seuls du reste qui fussent atteints.
La figure sui van te (fig. 103) est destinée à démontrer comment
(1) Loc. cit. p. 950.
(2) Op. cit. p. 428.
(3) Deutsche Klinik, 1860, n° 41, et 1861, n° 27.
(4) Virchow’s : Archid., 1863, vol. XXIII, p. 68 et 269.
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la moindre hypertrophie des tissas voisins de l’œsophage et de la glande thyroïde, peut facilement intéresser les deux nerfs récurrents.
L’hypertrophie des ganglions bronchiques, ou le développement d’un tissu conjonctif abondant et serré dans leur voisinage, occasionne parfois la compression des nerfs (voir le cas rapporté ci-après et celui de Riegiel (1) dans lequel les filaments abducteurs étaient seuls affectés). Le cas de P.Koch (2) présente
Cartilage de la/ trachée. j Glande thy- |
Corps des ver- ) tèbres. )
( Glande thyj roïde.
( Sommet ; du poumon ( droit.
Fig. 103. — Section transversale du cod a la hauteur de la
SURFACE INFÉRIEURE DE LA PREMIÈRE ^VERTÈBRE DORSALE CHEZ UN HOMME AGÉ DE 24 ANS.
(D’après Ziemssen et Braune.)
la même particularité. Bâumler (3) cite un fait unique dans lequel la paralysie bilatérale des cordes vocales fut la conséquence d’un épanchement considérable dans la péricarde chez
(1) Berlin. Klin. Wochenschrift, 1873, n“* 20, 21 et 27.
(2) Annales des mal. de l’or, et du larynx, 1878, n° 0.
(3) Beulsch. Arch. f. Klin. Med., 1867, II, s. 550.
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un sujet syphilitique débilité. Les symptômes semblaient être dus à la compression des deux nerfs récurrents par le gonflement des tissus qui suivit l’exsudation péricardique, par l’hypertrophie du cœur et la distention des veines innominées et jugulaires.
Symptômes . — Les symptômes qui accompagnent la paralysie des récurrents dépendent entièrement du siège et de l’étendue de la lésion. Il ne faut pas oublier que le nerf récurrent est formé d’un faisceau de fibres nerveuses qui animent directement des muscles antagonistes, c’est-à-dire les abducteurs et les adducteurs des cordes vocales. Lorque les nerfs sont uniformément englobés, c’est-à-dire lorsque tout le tronc est affecté, les filaments abducteurs et les adducteurs sont paralysés et les cordes vocales restent dans la position que Ziemssen appelle « la position cadavérique », c’est-à-dire dans une situation intermédiaire |à la phonation et à celle où elles se trouvent au moment d’une inspiration profonde. Leur immobilité est alors très caractéristique et le diagnostic facile et concluant.
Dans les cas de ce genre, il n’existe point de dyspnée (1) et la voix peut être faible ou réduite à un chuchotement presque imperceptible. Toutefois le malade éprouve comme une sorte de trop plein respiratoire, il est obligé de faire en parlant un effort beaucoup plus considérable qu’à l’état normal, car les dimensions de la glotte étant plus grandes, il est forcé de faire une contraction plus énergique pour mettre les cordes vocales en vibration.
Les muscles expiratoires, surtout les muscles abdominaux sont donc forcés d’intervenir d’une manière anormale, et le malade éprouve une certaine douleur au niveau de leurs attaches thoraciques, il se fatigue rapidement ; il ne peut ni tousser, ni parler convenablement parce que pendant ces différents actes, il est nécessaire de fermer la glotte et que cela
(1) Je saisis cette occasion pour reconnaître l’erreur que j 'ai faite il y a quelques années en soutenant l’opinion opposée [Med. Times and. Gaz., avril 3, 1869). On verra en se rapportant à cette observation que la paralysie était incomplète, les filets abducteurs étant seuls affectés.
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lui est impossible. Pendant l’inspiration forcée, il se produit souvent un bruit striduleux qui semble dépendre de la position des aryténoïdes, les replis ary-épiglottiques et les cordes vocales détendues vibrant alors d’une manière anormale.
Lorsque la paralysie uni ou bilatérale est incomplète , lessymtômes varient suivant le degré de compression du nerf récurrent, et suivant les filaments nerveux qui sont les plus comprimés. C’est ainsi que les filets nerveux des adducteurs ou ceuxqui animent les abducteurs peuvent être plus ou moins affectés. Dans le premier cas, les abducteurs maintiendront les cordes vocales sur les côtés du larynx, tandis que dans le deuxième les adducteurs les porteront vers la ligne médiane. L’expérience a démontré que les filets des abducteurs sont plus souvent comprimés que ceux qui animent les adducteurs, mais la raison de ce fait n’est pas facile à expliquer : il est possible que les filets des abducteurs soient situés plus superficiellement que ceux des adducteurs, ou que les adducteurs reçoivent un surcroît d’influx nerveux du nerf laryngé supérieur ; le fait que les muscles aryténoïdiens, ou adducteurs centraux, reçoivent réellement quelques filets de ce nerf vient encore confirmer cette théorie. Quoi qu’il en soit, il est certain que la compression incomplète du nerf récurrent affectera plutôt les filets abduc teurs (1) que les adducteurs (2).
(1) La prédisposition relativement plus grande des filets abducteurs à être atteints est mise en relief par les observations (nos XIX et XX : Hoarseness and Loss of voice , etc.), que j’ai publiées en 1868 ; elle a été confirmée depuis par beaucoup d’autres faits, et surtout par celui rapporté par Schech (loc. cit.).
(2) M. le Dr F. Semon a également publié un mémoire fort intéressant sur ce sujet [Arcli. of. Laryng.,\ ol. II, n» 3, juillet 1881). Non seulement il rapporte la plupart des faits signalés jusqu’à ce jour, mais il cherche à expliquer cette prédisposition bien nette de fibres abductrices du nerf récurrent à subir les premières atteintes de la maladie. Nous laisserons la parole a notre savant confrère : « On peut expliquer le fait de plusieurs manières :
« 1° Admettre que les fibres nerveuses du récurrent sont disposées concentriquement et que les fibres abductrices se trouvant situées à la périphérie sont plus exposées aux lésions venant de l’extérieur.
«2° Supposer que les filaments abducteurs sont plus susceptibles d’être lésés où, ce qui revient à peu près au môme, que dans les cas de lésions des fibres adductrices, les quelques fibres qui ne sont pas atteintes, suffisent
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Les symptômes vocaux ne dépendent pas seulement de la relation qui unit les abducteurs et les adducteurs, car la corde vocale peut être tendue ou détendue suivant que les muscles cricothyroïdiens et thyro-aryténoïdiens se contractent ou non. Mais si les tenseurs sont paralysés en même temps que les abducteurs, les symptômes seront probablement moins (accentués (c’est-àdire que l’inspiration sera moins bruyante), que si les abducteurs sont paralysés, et les tenseurs ont conservé leur activité.
Il arrive parfois que la paralysie est incomplète d’un côté. Les symptômes se modifient dans ce cas, et le malade au lieu d’être aphone peut, par un effort pénible, produire un son assez intense. Les tons émis sont monotones et d’un registre bas, à cause de l’impossibilité pour les cordes vocales de semettre au contact. Les vibrations rauques produites par la corde paralysée et celle parésiée peuvent être invoquées comme une des causes de ce phénomène.
Anatomie pathologique. — Nous avons considérablement empiété sur l’anatomie pathologique de cette affection lorsque nous avons étudié son étiologie. Les lésions que l’on a trouvées à l’amphitéâtre consistent dans des altérations des muscles et de la substance des nerfs malades. Les récurrents et leurs branches sont souvent presque complètement atrophiés; la substance nerveuse propre a disparu et le névrilème reste seul. D’autres fois les nerfs ont subi dans une certaine mesure la dégénérescence graisseuse. D’après Ziemssen, il est quelques fois possible de trouver dans le cas de paralysie périphérique partielle, une dégénérescence limitée à une seule fibre nerveuse. Pour ce qui a trait aux muscles affectés, ils subissent une métamorphose rétrograde et leur degré d’atrophie est en rapport avec les altérations du tissu nerveux.
encore pour transmettre l’influx nerveux central aux muscles adducteurs.
« 3° Ou enfin, que les muscles adducteurs reçoivent un supplément de force nerveuse par l’intermédiaire du nerf laryngé supérieur. » M. Semon pense néanmoins qu’aucune de ces explications n’est suffisante, et que l’on doit se borner à constater d’abord l’existence du fait lui-même avant de chercher à l’expliquer ( Noie des Traducteurs).
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Les Dr‘ George Johnson (1) et Bâumler (2), ont chacun rapporté un fait ou, dans les deux cas, il existait une compression de l’un des nerfs pneumogastriques compliquée de paralysie, non seulement du côté où existait la pression, mais aussi du côté opposé. Dans ces deux cas les abducteurs étaient les plus affectés. Johnson a fait remarquer que cette paralysie est d’origine réflexe. Les fibres afferentes des nerfs transmettent l’irritation au ganglion de l’accessoire spinal, qui donne au pneumogastrique la plupart de ses fibres.
Le DrLockhart Clark (3) asignalé le remarquable entrecroisement des noyaux de l’accessoire du spinal et Johnson pense que cette disposition explique comment la compression de l’un des nerfs pneumogastriques entraîne la paralysie des muscles du côté opposé. Cet explication est loin d’être généralement acceptée et l’on doit plutôt admettre que lorsque l’un des nerfs pneumogastriques est comprimé, les muscles du côté opposé ne sont généralement pas affectés, mais semblent au contraire compenser la paralysie opposée. Il est plus probable que dans les cas semblables à celui du Dr Johnson il existe une affection des centres nerveux et que les noyaux du nerf spinal accessoire sont également atteints.
Pronostic. — Il dépend surtout de la cause qui a produit la paralysie ; mais si cette dernière est complète, ou si les filets abducteurs sont atteints de préférence, il faudra considérer l’état local comme très grave.
Traitement. — Il doit être dirigé contre la cause de la paralysie. Les goitres peuvent être activement traités par des remèdes appropriés. On doit, autant possible, arrêter les progrès de l’anévrysme, et s’il s’agit d’un cancer on tâchera de calmer les douleurs ; on pourra en même temps activer la nutrition musculaire par le faradisme et le galvanisme. Si la paralysie affecte les filets abducteurs de préférence et que la dyspnée soit grave, on pratiquera la trachéotomie.
(1) Transactions of the royal Med. Chir. Soc vol. LVIII, p. 29.
(2) Transactions ofPathotog. Soc., vol. XXIII, p. 06.
(3) Philosoph. Trans., 1808, Part. I.
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