ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA RÉGION LARYNGO- TRACHÉALE

La surface extérieure de la région laryngo-trachéale a déjà été décrite précédemment.

On peut considérer que cette région est limitée de chaque côté, en haut par la partie supérieure des muscles sterno-hyoïdiens; et, en bas, par les muscles sterno-thyroïdiens ; tandis que le bord supérieur du cartilage thyroïde, en haut, et le bord supérieur du sternum, en bas, sont les limites de l’espace où Ton doit faire l’incision de la trachée. Par suite de la direction des muscles sterno-thyroïdiens, l’intervalle est un peu plus étroit en bas qu’en haut. Il est vrai qu’on peut ouvrir la trachée dans un point plus élevé, c’est-à-dire au niveau de la membrane thyro-hyoïdienne, mais dans ce cas c’est le pharynx qui est mis à nu.

Onpeut également pratiquer l’incision sur le cartilage thyroïde, mais on opère rarement de cette manière, à moins que l’on ne veuille extraire un corps étranger engagé dans le larynx, ou un néoplasme que Ton n’a pu enlever par la méthode inlralaryngée. Même dans le cas où un corps étranger est solidement enclavé, on peut généralement l’enlever en faisant une ouverture sur le tube aérien au-dessous du cartilage thyroïde, et pour ce qui a trait aux fonctions vocales Ton ne saurait trop insister sur l’importance qu’il y a à conserver intacte cette portion du larynx.

Les deux opérations dont nous venons de parler ont déjà été décrites, mais nous pouvons dans la pratique, considérer l’intervalle compris entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le sixième anneau de la trachée, comme les limites supérieures et inférieures de la région où doit se pratiquer la trachéotomie.

En faisant la trachéotomie, on coupe la peau et le fascia

ANATOMIE DE LA TRACHÉE

cervical superficiel (bien que ce dernier soit plutôt un tissu aréolaire lâche, contenant plus ou moins de tissu adipeux, qu’une véritable couche), on arrive ensuite rapidement à la couche superficielle du fascia cervical profond ; en divisant ce dernier on tombe sur une plus ou moins grande quantité de tissu adipeux et sur les deux veines jugulaires antérieures. Dans quelques cas, les bords des muscles de la partie antérieure du cou recouvrent un peu la trachée et doivent être écartés.

Au niveau des 2e, 3e et 4e anneaux on aperçoit l’isthme de la glande thyroïde intimement uni à la trachée par la couche profonde du fascia cervical profond. Lorsque ces tissus sont écartés on découvre la couche profonde du fascia cervical qui, une fois divisée, laisse à. nu les anneaux de la trachée. En incisant cette dernière on devra se rappeler que la membrane muqueuse est fortement unie à la charpente cartilagineuse.

Chez les enfants, le thymus est situé à un demi-pouce (15 millimètre) au-dessus du sternum et on le trouve souvent jusque vers la 6e ou 7e aniiée. 11 peut occasionner quelques complications en venant faire saillie dans la plaie et en empêchant les derniers temps de l’opération. On peut voir, dans quelques cas, lorsque l’on pratique la trachéotomie inférieure (inferior trachéotômy), l’artère innommée traversant obliquement la portion inférieure de la moitié droite de la trachée. Cette artère est relativement plus volumineuse chez l’enfant que chez l’adulte.

On aperçoit aussi assez souvent lorsque l’on ouvre la trachée en bas la veine innommée gauche.

On comprend facilement, d’après la structure vasculaire, qu’il est plus sûr d’ouvrir la trachée dans sa partie supérieure, c’està-dire au-dessus de l’isthme de la glande thyroïde.

Les anomalies des vaisseaux méritent d’attirer notre attention mais elles sont rares et, dans tous les cas, même lorsqu’elles existent, elles ne sauraient effrayer l’opérateur.

Dans quelques cas, un vaisseau central unique occupe la place de la veine jugulaire antérieure, et alors on est presque toujours sûr de l’ouvrir sans le vouloir, en pratiquant la trachéotomie. L’anomalie la plus fréquente consiste dans la présence de l’artère thyroïdienne moyenne qui, lorsqu'elle existe, vient du tronc

TRACHÉOSCOPIE

innommé et quelquefois de la carotide primitive droite ou de l’aorte. Plus rarement elle provient de la mammaire interne ou de la sous-clavière droite. L’artère thyroïdienne moyenne passe sur le corps thyroïde au niveau de la ligne médiane, près de la trachée.

En pratiquant la laryngotomie crico-thyroïdienne, on rencontre les tissus qui correspondent à ceux que nous avons décrits en parlant des premiers temps de l’opération, mais il va sans dire qu’on n’aperçoit par l’isthme de la glande thyroïde. Le tissu adipeux est généralement moins abondant et les veines sont moins nombreuses. L’artère cricothyroïdienne qui traverse la membrane de ce nom et s’anastomose avec celle du côté opposé est un ;petit vaisseau, mais comme l’a démontré Chassaignq,c (1) le premier, elle est parfois remplacée par le tronc de la thyroïdienne supérieure ellemême.

TEAGHÉOSCOPIE

L’examen de la trachée avec le miroir laryngien exige plus de patience que la laryngoscopie, et il n’est même pas toujours possible de voir toute la surface de ce conduit (2). Les principes généraux d’après lesquels se fait cet examen ressemblent beaucoup à ceux que nous avons exposés à l’article : Laryngoscopie (p. 320). 11 est cependant absolument nécessaire que les parties soient fortement éclairées et une lumière qui suffit pour la laryngoscopie est souvent très insuffisante pour examiner la trachée (3). Afin d’éclairer la portion antérieure de

(1) Leçons sur la trachéotomie. Paris, 1855, p. 9.

(2) La pratique diminue boaucoup la difficulté. Ainsi en choisissant seulement les cas dans lesquels on voyait facilement le larynx, et des sujets supportant bien le miroir, je n’ai pu oxaminer convenablement la trachée que 13 fois sur 100. Dans la deuxième centaine l’examen puise faire 21 fois et dans la 3°, 29 fois, tandis que sur 116 autres Cas, on apercevait la bifurcation delà trachée chez 47 individus, soit 40 0/0.

(3) Il est possible que le miroir récemment inventé par MM. Nilge et

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la trachée, surtout dans sa partie supérieure, on peut conserver la position laryngoscopique ordinaire, mais le malade, au lieu de renverser la tête en arrière, la tiendra droite ou légèrement inclinée en avant, en allongeant un peu le cou sans cependant trop relever le menton. On l’assoiera plus haut que pour pratiquer la laryngoscopie de manière à ce que son menton soit exactement au-dessus du niveau de l’œil de l’observateur. Une fois le malade placé de cette manière, l’opérateur devra placer lentement le miroir laryngien dans une position plus ou moins horizontale, en baissant son bord antérieur. Pendant l’exécution de ce mouvement, on apercevra toute la longueur de la surface antérieure de la trachée de haut en bas. On peut même ajouter que pendant les changements d’inclinaison du miroir il serait bon de tenir son bord le plus éloigné un peu plus en avant dans la gorge (c’est-à-dire plus éloigné de la paroi postérieure du pharynx) que pour pratiquer la laryngoscopie.

On voit plus facilement la paroi postérieure de la trachée en suivant sa paroi antérieure jusqu’à ce que l'on aperçoive l’éperon bronchiqne et l’ouverture des bronches, et en tenant le miroir plus horizontal, on peut alors voir la portion inférieure de la paroi postérieure.

Il est néanmoins extrêmement difficile d’apercevoir le tiers supérieur, et, dans bien des cas, il échappe entièrement à l’observateur (1).

On verra facilement les côtés de la trachée, en inclinant lé-

Leiler de Vienne ( Electro-endoscopische Instrumente, Wien, 1880), dans lequel la lumière électrique (contenue dans le miroir) est réellement introduite jusque dans le pharynx, puisse être employé pour éclairer la trachée. Un courant d’eau froide passant sans cesse autour du miroir et à travers le manche jusqu’à un réservoir, empêche le miroir de se chauffer à l’excès.

Nous avons déjà essayé en 1879, à Paris, le miroir dont parle l’auteur, et M. Trouvé avait déjà appliqué depuis quelques années à l’éclairage du larynx la lumière électrique, lorsque parut la brochure de MM. Nitze et Leiter ; ce procédé est du reste incommode à cause de l’attirail et du matériel qu’il nécessite, et il est bien plus simple dans ces cas d’employer la lumière oxhydrique (de Drummond) dont se servent déjà beaucoup de spécialistes ( Note des Traducteurs).

(1) 17 fois sur 100, je pus voir la bifurcation de la trachée, mais le 1/3 supérieur de la paroi postérieure resta invisible,

IMAGE TRACHÉALE

gèrement le miroir latéralement, au moment où l’on a sous les yeux la paroi antérieûre. Turck (1) a fait observer que l’on pouvait faciliter parfois l’examen de la trachée, en pressant doucement cette dernière à l’extérieur et surtout en cherchant la bifurcation, il ajoute même qu’il est quelquefois utile de placer le malade assis sur un côté de la chaise et de lui faire ensuite tourner la tête vers l’observateur de façon à ce qu’elle soit en face de la sienne. En examinant le malade dans cette position, certaines parties de la trachée qui échappent aux examens habituels deviendront ainsi visibles, et, assez souvent même, on pourra voir à une distance considérable dans l’une ou l’autre bronche.

Lorsque la trachéotomie a été pratiquée, l’on peut introduire un petit miroir en acier à travers la plaie et examiner ainsi ce conduit. Comme dans ces cas la maladie est ordinairement confinée au larynx, l’examen de la partie inférieure de la trachée a peu d’importance.

IMAGE TRACHÉALE

La réflexion de l’image de la trachée dans le miroir n’a pas le caractère simple de l’image laryngienne. Cette dernière se compose de plusieurs parties situées pour la plupart à peu près sur le même plan ; l’image de la trachée au contraire, est la réflexion d’un long conduit muqueux vu en perspective. Aussi est-il nécessaire de décrire en quelques mots les quatre côtés de l’image trachéale, à savoir : l’antérieur, le postérieur, le latéral et l’inférieur.

1° Paroi antérieure. — L’aspect de la paroi antérieure de la trachée que l’on peut voir, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer, dépend de l’inclinaison que l’on donne au miroir. L’image est caractérisée par la saillie des anneaux cartilagineux et la couleur rougeâtre de l’espace qui les sépare. Cette der-

(I) Klin, der Kehlkopfkrank., etc., p. 92.

IMAGE TRACHÉALE

nière varie cependant suivant les cas. Ainsi chez les sujets bien portants la coloration de la muqueuse située entre les anneaux dépend surtout de l’intensité de l’éclairage, quand il n’est pas très puissant, ces parties sont d’un gris sombre, mais avec la lumière oxhydrique, elles sont d’un rouge clair. Lorsque le miroir fait avec l’horizon un angle de 45°, on peut compter en général 6 à 8 des anneaux supérieurs ; avec un angle de 35°, 10 à 1:2 et à un angle moindre les effets de perspective empêchent de voiries espaces intercartilagineux dans la partie supérieure et on ne peut plus compter les anneaux (1), néanmoins on voit plusieurs des anneaux de la partie inférieure de la trachée, et en diminuant encore l’angle d’inclinaison on peut quelquefois apercevoir les orifices des bronches.

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Fig. 113. — Aspect de la paroi antérieure de la trachée