ET DE'S BRONCHES
bs. Éperon bronchique. sg , région sùus-glottique. — p, paroi. posté¬
rieure de la trachée.
Parois latérales. — Dans ces différentes figures on peut voir distinctement les anneaux de la trachée et l’angle vertical latéral dont nous venons de parler.
Paroi inférieure. — L’image de cette partie de la trachée contient l’éperon bronchique, les orifices des bronches et parfois même de 12 à 25 millimètres (de 1/2 h un pouce) des portions supérieures de ces conduits. On doit se rappeler que l’éperon est placé légèrement sur la gauche de la ligne médiane, de telle sorte que si l’on place le miroir à angle droit sur le plan médian du corps, on peut voir au fond la bronche droite et non la gauche.
Pour ce qui concerne l’image de la paroi inférieure il est important de noter la pulsation trachéale (trachéal pulsation), phénomène très distinct au niveau de l’éperon bronchique et
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sur lequel Gerhardt (1) et Schroetter (2) ont déjà appelé l’attention. Ce battement correspond à la systole cardiaque et paraît être dû à la position de la trachée entre l’aorte et le tronc brachio-céphalique. On le voit plus nettement lorsque les capillaires de la muqueuse recouvrant l’éperon sont engorgés (3). J’ai pu l’observer 41 fois sur 100 cas où l’on voyait l’éperon bronchique ; 23 fois ce dernier était porté vers la droite et 11 autres fois, bien que l’on pût voir les battements, il était impossible d’en déterminer nettement la nature.
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Pinceaux, pinces, etc.— On peut employer pour le traitement des maladies de la trachée, les différents instruments laryngiens précédemment décrits (p. 338), mais les pinceaux et porte-éponges devront être plus longs à partir de leur angle de courbure. Dans les affections de la trachée les insufflateurs rendent de grands services, on pourra utiliser les instruments déjà»recommandés pour le larynx. Les inhalations et pulvérisations que nous avons déjà étudiées conviennent également dans ces cas, Cependant on peut rarement introduire dans la trachée les pinces laryngiennes ordinaires, mais le tube for ceps (p. 357) sera utile toutefois pour extraire les corps étrangers, surtout à travers une ouverture trachéale.
Pulvérisateurs pour les solides. — Le docteur Bell, de Ne\vcastle-on-Tyne, a inventé dernièrement un instrument qui paraît être d’une grande valeur pour le traitement des maladies de la trachée. Il se compose d’une petite boîte métallique, contenant une poudre médicamenteuse finement tamisée, qui est mise en mouvement continuel par les mouvements de petits éventails marchant à l’aide d’un mécanisme d’horlogerie.
(1) Dents. Arch. f. Klin. Med., Bd. II, p. 543.
(2) Sils. d. K. K. Akad.d. Wïss.,Bd. LXVI, 1872.
(3) Ibid.
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La poudre se distribue par un mécanisme ingénieux à des intervalles plus ou moins rapprochés, au gré de l’opérateur. Grâce à cet instrument on introduit facilement des substances médicamenteuses pulvérisées, non seulement dans la trachée mais jusque dans les dernières ramifications bronchiques et dans les alvéoles pulmonaires eux-mêmes;
G-alvano-cautère. — L’usage du galvano-cautère pour les opérations intra-laryngiennes fut recommandé en 1854, dans sa première communication sur ce sujet (i), par l’inventeur de ce procédé chirurgical, le regretté professeur Middeldorpf, de Breslau. Bien que cet auteur ait dit avoir enlevé par les voies naturelles une tumeur probablement implantée sur le repli ary-épiglottique droit, cependant comme elle apparaissait à l’arrière-gorge on peut à peine considérer cette opération comme étant intra-larÿngienne, et l’honneur d’avoir le premier enlevé un néoplasme du larynx par le galvano-caulère revient à V. Bruns, qui a également appliqué le premier le laryngoscope pour le traitement de cette affection dont il a simplifié le manuel opératoire. En 1864, V. Bruns opéra successivement, avec succès, par le galvano-cautère deux malades (2) porteurs de polypes du larynx, et cette même année, le professeur Yoltolini, de Breslau, se servit de cet instrument dans quelques opérations intra-laryngiennes (3). De 1866 à 1867 j’opérais plusieurs sujets par cette méthode (4). On doit uniquement aux efforts enthousiastes de Voltolini l’application du galvano-cautère au traitement des néoplasmes laryngiens. Cependant malgré ses recommandations (5) et les nombreux perfectionnements apportés depuis aux batteries et aux instruments (6), la méthode galvano-caustique n’est pas encore employée d’une manière générale dans les affections aryngées.
J’ai suffisamment expliqué (7) les raisons pour lesquelles je ne recommande point le galvano-cautère pour détruire les tu-
(1) « Die Galvanocaustik : » Ein Bèitrag zur operaliven Chirurgie, Breslau, 1854, p. 212 et suiv.
(2) Laryngoscopie and Laryngoscopischic Chirurgie, Tubingen, 1866, p. 367 et 398.
(3) Die Anwendung der Galvanocaustik, etc. Wien 1871, p. 143 et suiv.
(4) Growths in the Larynx, pp. 144-145,
(5) Op. cil., p. 25.
(6) Voyez en outre V. Bruns : Die Galvano-Chirurgie, etc., Tubingen, 1870; Schnitzler ; « Laryngologig. Mitlheilungen » Wienner Medizin. Presse, 1866-1878; Bôker : Ein Handgriff zur Amvendung der Galvanocaustik », etc. Berlin Klin. Wochenschrift, 1873. n" 30.
(7) Growths in the Larynx, p. 82 et 83.
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meurs du larynx. L’objection principale que je fais h cette méthode c'est qu’elle exige l’emploi d’appareils très compliqués, alors qu’on peut se servir de moyens plus simples, je ne l’emploie guère pour ma part que dans les cas de néoplasmes sousglottiques. Schecli (1), pense que les tissus durs et vasculaires réclament l’emploi du galvano-cautère, et dans un cas (2) où la tumeur était très dure cette méthode me fut d’une grande utilité. Pour ce qui concerne la vascularisation je dirai simplement que j’ai opéré, avec succès, les néoplasmes les plus vasculaires (3) avec des pinces coupantes ordinaires sans aucun inconvénient-, aussi ne vois-je point la nécessité d’employer le galvono-cautère dans ces cas.
Il me semble que ce procédé n’est indiqué que lorsqu’il existe des tumeurs très petites situées dans la partie supérieure de la trachée ; car il est alors difficile d’employer les pinces et un instrument qui détruit par le simple contact trouvera surtout ici son application.
Le galvano-cautère est également très utilisé pour détruire les veines dilatées situées dans le pharynx ou dans le larynx et je l’ai déjà employé dans ce but depuis bien des années. Le D1, 2 3 4 5 Lennox- Browne (4) l’a également recommandé dans des cas de pharyngite chronique invétérée. Le premier, Voltolini conseilla l’emploi du galvano-cautère pour détruire les polypes du nez, il a été depuis employé avec succès, pour le traitement de ces affections, par les Drs Thudichum, Michel, Browne, Semon et par moi-même. • On l’a également utilisé pour pratiquer la trachéotomie (voir Trachéotomie), mais il n’est guère probable que son emploi devienne général pour cette opération. Enfin j’ai employé le galvano-cautère dans quelques cas de goitre fibreux; mais nous aurons à revenir sur cette méthode en traitant les différentes maladies dans lesquelles son usage a été préconisé (5).
(1) « Die Galvanocaustik », etc., Aerstliches Ihlelligenzblalt , 1877, n° 43 et 44.
(2) Growths in the Larynx, cas 49.
(3) Ibid. Cas 89.
(4) The Throal and its Diseases, Londres, p. 162.
(5) Le galvano-cautère a encore été employé pour détruire les granulations pharyngiennes et contre l’hypertrophie des amygdales chez les sujets pusillanimes qui redoutent une opération sanglante par l’amygdalotome ou le bistouri. On doit dire, en outre, que le galvano-cautère est devenu d’un emploi bien plus facile depuis l’usage de la pile secondaire de Planté, modifié#
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On peut diviser les batteries galvaniques en deux classes proprement dites : celles qui exigent deux acides différents (acides nitrique et sulfurique dilués) avec un vase poreux interposé, et celles pour lesquelles une seule solution suffit.
Parmi les premières, celle de Grove (1) est peut-être la meilleure, et parmi les dernières celle de Grenet (2) qui exige un seul liquide (mélange de bichromate de potasse et d’acide sulfurique) et deux métaux. Lorsqu’il s’agit de grandes opérations telles que l’ablation du sein ou de la langue, pour lesquelles il faut une action constante et suffisamment prolongée, on devra toujours employer la pile basée sur le principe de Grove; mais pour de petites opérations, sur le larynx, la trachée et le nez, l’appareil de Grenet modifié donnera d’excellents résultats.
Parmi ces instruments, le plus pratique est sans contredit celui du Dr Dawson (3), de New-York, mais je puis également recommander la batterie de Leiter que l’opérateur peut charger et décharger, sans toucher le liquide excitant, en pressant la petite boule de gutta-percha.
par Trouvé, cet appareil permettant d’avoir sous la main une véri table accumulation d’électricité toujours prête à fonctionner ( Note des Traducteurs).
(1) La modification de la batterie de Grove par Bunsen, qui a remplacé la feuille de platine par un cylindre de charbon, est aussi un excellent instrument moins coûteux que celui de Grove.
(2) La batterie de Smee, composée d’uDe feuille d’argent platinisée placée entre deux lames de zinc verticales, plongées dans un seul liquide (acide sulfurique dilué), répond très bien aux indications du galvano-cautère, mais elle est plus coûteuse et moins facilement maniable que la pile de Grenet.
(3) Cette batterie se compose de deux vases contenant chacun 3 lames de zinc et de platine mesurant onze cent. 1/2 sur 15 (4 pouces 1/2 sur 6). Les lames de zinc sont perforées et placées à 12 millim. (1 /2 pouce) l’unede l’autre et la lame de platine se trouve maintenue entre elles à l’aide de montants. De chaque côté des lames de platine sont placées de petites pompes en guttapercha qui, en fonctionnant de haut en bas, au moyen d’une petite poignée chassent le liquide épuisé, et font arriver un nouveau liquide entra les lames. On obtient ainsi une puissance aussi intense qu’avec les grandes batteries, mais il est inutile d’employer les pompes pour pratiquer des opérations laryngiennes ou nasales. Toute la batterie mesure 21 cent. 1/2 (8 pouces 1/2) de haut, 15 cent. (6 pouce) de large, et 10 cent. (4 pouce) de p rofondeur; elle exige seulement deux litres et demi du mélange habituel de bichromate de potasse et d’acide sulfurique.
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Quelle que soit la batterie employée, l’appareil conducteur devra donner le moins d’interruption possible (1).
Fig. 11S.— Galvano-Cautère
k, Levier qui sert à établir le courant. — w’, w, Tube métallique où s’adaptent les fils conducteurs venant de la batterie. — a, Lame aplatie sur le côté du galvano-cautère ordinaire. — b, La môme vue de profil, au 1/3 de sa grandeur. Autre forme de pointes galvaniqpes. — d, Anneau, employé comme écraseur semblable à l’écraseur déjà décrit.
La figure 115 indique les pointes galvaniques dont je me sers le plus souvent. Pour enlever les polypes du nez et du pharynx, j’ai souvent employé les serres-nœuds galvaniques ayant un manche comme celui que j’ai déjà décrit (p. 361), mais je n’ai jamais trouvé que l’on pût efficacement opérer dans le larynx ou la trachée avec ces appareils. Le docteur Schech(l) a fait construire, sous sa direction, des instruments très délicats que je n’ai jamais employés.
(1) Je me servais autrefois de fils conducteurs épais recouverts de guttapercha. Mais plus tard, pendant quelque temps, j’employai du fil de fer très fin pour faciliter le maniement de l’instrument. Je suis aujourd’hui revenu aux fils de fer épais dont le pouvoir conducteur est plus grand, et en plaçant les fils sur mon épaule droite je fais en sorte de n’en laisser pendre qu’une petite longueur sur l’instrument.
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