CANCER PAR PROPAGATION

Le cancer secondaire de la trachée, dans la vraie acception du mot, est je crois absolument inconnu, mais le cancer par propagation, c’est-à-dire causé par l’extension de la maladie des parties voisines n’est point rare. L’affection s’étend en général de l’œsophage et un grand nombre de tumeurs malignes de ce conduit atteignent à la fin la trachée. Quelquefois il existe simplement une infiltration de la paroi postérieure, mais souvent aussi le néoplasme gagne le conduit trachéal et une communication fistuleuse s’établit entre les deux canaux. D’autres fois la maladie part de la glande thyroïde, et parfois une tumeur du médiastin se fait jour dans la trachée.

Dans les cas de cancer œsophagien, l’apparition de la dyspnée, alors qu’il n’existait que de la dysphagie, révèle aussitôt la nature du mal, mais il est souvent difficile de savoir si les symptômes sont le résultat d’une compression extérieure, ou de la pénétration de la tumeur dans la trachée. L’odeur fétide que répand le malade, lorsque le cancer s’ouvre dans la trachée, confirme les suppositions. Dans quelques cas, cependant, on peut à l’aide [du microscope découvrir dans l’expectoration, de la matière cancéreuse.

Dans les, cancers par propagation, il est à peu près inutile d’essayer de prolonger l’existence en pratiquant la trachéotomie.

SARCOME DE LA TRACHÉE

Le professeur Schrotter (1) a rapporté deux cas de sarcome. Dans le premier il s’agissait d’un homme de 34 ans, atteint d’une tumeur pédiculée, lobulée et unie, arrivant jusqu’au niveau du 4° cartilage trachéal et recouvrant apparemment

(\) Jahresbericht der Klinik fiir Laryngoscopie, 1871, p. 80 et suiv, ; elLaryngolog. Mitlheilungen, 1875, p. 102.

SYPHILIS DE LA TRACHÉE

deux ou trois des cartilages situés au-dessous. Après avoir enlevé une partie de la tumeur avec la pince à tube, le Dr Schrôtter fit dans la partie qui restait une forte injection concentrée de perchlorure de fer, dont le résultat fut de déterminer la diminution du néoplasme qui se trouva réduit à son pédicule. Cependant la récidive eut lieu peu de temps après et l'on en fut réduit à enlever la tumeur par fragments avec une pince, à différents intervalles. La dernière fois que j’eus des nouvelles du malade, la trachéotomie paraissait imminente.

Dans le 2e cas dont nous avons parlé plus haut, le malade quitta Schrôtter et consulta quelques années plus tard un jeune médecin qui essaya de continuer le traitement à l’aide des injections qui avaient déjà donné de bons résultats dans les mains du premier praticien.

Malheureusement la malade succomba pendant un accès de spasme de la glotte, avant que l’on eut pu pratiquer la trachéotomie.

Tout en admirant l’habileté de Schrôtter je ne puis m’empêcher de reconnaître que le traitement par les injections de perchlorure de fer est aussi hasardeux que difficile ; le mode de traitement qui me semble mériter la préférence a déjà été décrit à l’article « Tumeurs bénignes de la trachée » (Traitement, p. 717).

SYPHILIS DE LA TRACHÉE

Latin Eq. — Syphilis Tracheæ.

Anglais Eq. Syphilis of the Trachea.

Allemand Eq. — Syphilis der Trachea.

Italien Eq. — Sifilitide délia trachea.

Définition. — On désigne ainsi les manifestations de la syphilis sur la trachée, donnant lieu à diverses altérations pathologiques qui surviennent lorsque cette affection atteint les muqueuses, e’est-à-dire pendant la deuxième et la troisième période.

SYPHILIS DE LA TRACHÉE

Étiologie. — L’éclosion de la maladie trachéale chez les sujets syphilitiques est probablement le résultat d’une congestion accidentelle ou d’un relâchement déjà ancien de la muqueuse de cette partie du conduit aérien.

D’après mon expérience l’affection est rare, et sur 1145 malades affectés de syphilis du larynx et de la trachée, je n’en ai rencontré que trois cas et tous à la période tertiaire (voir p. 482). Néanmoins, comme depuis bien des années on s’est beaucoup occupé de ce sujet, la littérature. médicale s’est considérablement enrichie. La plupart des malades que j’ai observés étaient âgés de 25 à 40 ans, tandis que dans les 22 cas rapportés par Gerhardt (1), il ne s’est trouvé qu’un seul malade audessous de dix ans.

Iiüntenbrenner (2) a cité cependant un fait de ce genre survenu chez une jeune fille de 12 ans et Woronichin (3) a relaté un exemple d’ulcération spécifique de la paroi postérieure de la trachée, près de la bronche droite, chez un enfant de 14 mois.

On rencontrerait probablement des cas de syphilis héréditaire chez les enfants, si on faisait des recherches dans les hôpitaux d’enfants et dans les infirmeries des « Wortkhouse ».

Symptômes. — Les symptômes subjectifs étant très légers, on ne peut découvrir les premières manifestations de la maladie qu’à l’aide du laryngoscope.

Au début, il pourrait n’exister qu’une congestion opiniâtre, mais parfois on observe des plaques muqueuses (condylomata). Ces dernières sont néanmoins très rares; je n’en ai moimême observé que cinq cas et Seidel (4) en a rapporté un exemple. On rencontre aussi des ulcérations superficielles. Quoiqu’il en soit, le caractère distinctif de la syphilis trachéale est le rétrécissement de ce conduit qui survient à la dernière période de l’affection. Nous en donnerons une description détaillée au chapitre suivant.

Diagnostic. — On peut généralement arriver au diagnostic

(1) Deutsche Arch . fur Klin. Med., Band, II.

(2) Jarbuckh. für. Kinderkrankheiten, 1872, vol. V.

(3) Ibid., 1875, vol. VIII.

(4) Jeu î Zeitscli. für Med., Band. III.

SYPHILIS DE LA TRACHÉE

par l'historique de la maladie, par l’emploi du laryngoscope et par l’exclusion des autres affections susceptibles de comprimer le conduit trachéal.

Pronostic. — Les manifestations, même les plus légères, de la syphilis sur la trachée doivent être considérées comme des accidents sérieux, car les symptômes secondaires les plus bénins indiquent une fâcheuse prédisposition de ce conduit et font craindre l’apparition de manifestations tardives qui sont les accidents les plus redoutables de la syphilis.

Anatomie pathologique. — Il nous suffira d’étudier ici les lésions de la syphilis tertiaire, il est probable que la plupart des modifications importantes de structure qui sont le résultat de la syphilis, commencent par un dépôt gommeux dans le tissu sous-muqueux. Ces derniers, lorsqu’ils se ramollissent, déterminent la formation d’ulcères qui, sous l’influence d’un traitement bien dirigé, se guérissent et forment, pendant la cicatrisation, un tissu dense et épais qui rétrécit beaucoup le conduit aérien. Il est vrai, et Lancereaux (1) l’a démontré, que ces altérations ne se découvrent pas toujours ; mais de ce fait qu’il est possible, dans un même cas, de rencontrer sur la trachée les diverses périodes de la syphilis (2) on peut conclure que les conséquences du processus morbide sont telles que nous les avons décrites.

Le rétrécissement cicatriciel considérable du conduit trachéal est la lésion la plus caractéristique de l’affection.

Dans une observation, rapportée au chapitre suivant, le diamètre le plus large de la portion rétrécie de la trachée, mesurait 3 millimètres environ (1/8 de pouce). On rencontre souvent au-dessus et au-dessous du rétrécissement une portion du conduit dilatée. Les parois de la trachée sont plus tard transformées en tissu fibreux dense occupant toute l’épaisseur et s’étendant sur une grande partie de la surface du canal-. On voit fréquemment de petites ulcérations et des bords saillants ; mais les ulcères sont parfois très étendus et dans quelques cas la maladie envahit des portions des anneaux cartilagineux

(1) « Treatise on Syphilis ». New Synden. Soc. Trans., 1869, vol II.

(2) Moissenot : Union Méd.. 1874, nouvelle série f. xxi, p, 340.

SYPHILIS DE LA TRACHÉE

qui sont ou dénudés et nécrosés, ou bien qui ont été résorbés ou expulsés avec les crachats (1).

Non seulement le calibre de la trachée se trouve diminué, mais la longueur réelle du conduit est parfois également réduite, et nous connaissons un cas (2) dans lequel il s’établit une communication fistuleuse entre la trachée et l’oesophage.

La portion inférieure de la trachée est généralement le siège de l’affection.

Traitement. — Il est de règle que les manifestations précoces disparaissent rapidement, mais les phénomènes tertiaires résistent toujours au traitement ou ne peuvent être atténués que temporairement. Comme le malade est d’habitude très affaibli, on devra donner l’iodure de potassium à petites doses au début et si ce médicament est bien supporté on augmentera bientôt jusqu’à 10, 20ou30 grains (1 gr. 80 centig.) répétés trois fois par jour. Si ce traitement ne produit pas une amélioration au bout d’une ou deux semaines, il faudra soumettre le malade au traitement mercuriel. Il est inutile d’administrer ces sels à petites doses pendant longtemps, mais il faut employer de préférence les frictions, les injections hypodermiques, ou quelque autre médication mercurielle dont Faction soit rapide.

Dans un cas où l’on prescrivit 0,18 cent. (3 grains) de calomel (grey powder) avec 0,42 cent. (2 grains) d’extrait dejusquiame trois fois par jour, le ptyalisme survint après l’absorption de 1 gr, 20 cent. (20 grains) et deux jours après la dyspnée avait complètement disparu. Une autre fois on obtint d’excellents résultats après cinq jours d’administration du même médicament, mais dans les deux cas il se fit une récidive quelques semaines après.

Si les moyens thérapeutiques n’amènent aucun soulagement, on devra pratiquer la trachéotomie lorsqu’il sera possible d’arriver au-dessous du 'point rétréci.

Nous donnerons au chapitre suivant les indications sur lesquelles repose cette opération.

(1) Le docteur Worlhington a rapporté un excellent dessin d’un cas de ce genre. Med. Chirurg. Trans., 1842, vol. XXV.

(2) Beger ; Deutschcs Archiv. für Klin. Med., 15 mai 1879

rétrécissement de la trachée

RÉTRÉCISSEMENT DE LA TRACHÉE

Latin Eq. — Strictura Tracheæ.

Anglais Eq. — Stricture of the Trachea.

Allemand Eq. — Verengerung der Trachea.

Italien Eq. — Ristringimento délia trachea.

Définition. — On désigne sous ee nom le rétrécissement du conduit traehéal par suite de l’épaississement de ses parois.

Historique. — La sténose trachéale a été signalée par Heister (l), Albers (2) et d'autres, mais c’est à Demme (3) que nous devons le premier article complet sur ce sujet. Depuis cette époque on a publié un grand nombre de cas isolés et Gerhard (4) a traité cette question d’une manière philosophique pendant que Riegel (8) faisait paraître une bibliographie complète et une étude détaillée de cette affection.

Étiologie. — La syphilis tertiaire est presque toujours la cause du rétrécissement de la trachée, mais ce dernier peut être parfois le résultat d’autres maladies telles que le cancer, les tumeurs bénignes et les inflammations chroniques. On n’a cité que deux cas de cancer primitif ; mais il n’est point rare de voir une tumeur maligne se propager de l’oesophage à la trachée. Cependant, dans ces derniers cas, la mort survient si rapidement par la perforation de la trachée qu’il est inutile de nous étendre ici sur cette complication. De plus les.tumeurs bénignes bien définies sont si rares que nous ne croyons devoir rien ajouter à ce que nous avons déjà dit sur ce sujet.

Symptômes. — Les malades atteints de rétrécissement de la trachée sont ordinairement faibles, anémiques et émaciés, et après un examen minutieux on découvre des traces de syphilis constitutionnelle. Le symptôme le plus marqué est la

(1) Med. Chirur. Wahrnehmungen, n° 297, p. 843.

(2) Atlas der Pathol. Anal. II, p. 136.

(3; « Ueber stenose der trachea. » Wûrlzburg. Méd. Zeilsch. Bd. II.

(4) « Ueber Sypliil. Erkank. » Deust. Arch. f . Klin. Med., Bd. II, p. 838.

(8) Ziemssen’s : Cyclopxdia, vol. IV, p. 470.

RÉTRÉCISSEMENT DE LA TRACHÉE

dyspnée qui varie en intensité suivant le degré du rétrécissement ; elle est généralement plus forte pendant l’Inspiration que l’expiration ; mais elle est sujette à de grandes variations suivant l’étendue et le point occupé par la lésion. Au début de la maladie, le système de mensuration du thorax de Waldenburg (1), ou la méthode graphique de Riegel (3), pourront fournir de bonnes indications.

La dyspnée trachéale, ainsi que l’a fait observer le premier Gerhardt (3), est caractérisée par un absence de mouvement du côté du larynx ; mais lorsque l’obstacle siège au niveau de cet organe, le larynx monte et s’abaisse avec force à chaque mouvement respiratoire. Il existe parfois un cornage considérable, seulement le son n’est pas aussi métallique que dans les cas d’obstruction laryngée. Gerhardt a également remarqué qu’au lieu de porter la tête en arrière, comme dans ces dernières affections, le malade la tient droite ou la penche même en avant.

L’auscultation donne un résultat négatif, le murmure vésiculaire étant couvert par le bruit trachéal qui est ordinairement plus fort et que l’on entend mieux sur le larynx, qu’au niveau du point ou siège le rétrécissement.

Dans les cas de rétrécissements anciens, Demme (4) a constaté que la circonférence du thorax se contractait surtout au niveau de la partie supérieure. La voix est faible, mais claire.

Souvent on peut voir le rétrécissement avec lelarynsgoscope; il se présente fréquemment sous la forme d’anneaux concentriques qui vont en diminuant de haut en bas (flg. 123) et se terminent par un orifice rond ou ovale. Il est très difficile de déterminer le niveau du rétrécissement, car on ne trouve pas alors les points de repère habituels qui, dans l’état de santé, permettent de juger de l’aspect général de l’organe. Si le traitement médical ou chirurgical ne vient rapidement enrayer la maladie, le dénouement est presque toujours fatal. Règle générale il est la conséquence du coma qui accompagne la pneumonie ou l’œdème pulmonaire, mais le malade peut quelquefois

(1) Diepneumalische Behandlung. Berlin, 1878.

(2) Athembeweg ungen , Würlzburg, 1873.

(3) Lehrbuch der Auscultation , etc. Tubingen, 1871.

(4) Op. cit.

724 RÉTRÉCISSEMENT DE LA TRACHÉE

mourir suffoqué dans un accès soudain de spasme de la trachée.

Anatomie pathologique. — L’anatomie pathologique de cette affection se confond avec celle des diverses maladies qui l’engendrent et qui sont : la syphilis, le cancer, les tumeurs bénignes de la trachée et la trachéite. On devra se rappeler toutefois que la syphilis est la cause la plus fréquente du rétrécissement. Ce dernier occupe en général la partie inférieure de la trachée, mais il peut être situé à l’entrée de ce conduit ; le tiers moyen est très rarement atteint. Parfois la trachée est malade dans toute. son étendue et sa lumière considérablement diminuée.

Diagnostic. — Lorsqu’on aura observé un exemple de sténose trachéale, on fera sans peine le diagnostic des cas analogues ; j’ai même rencontré une garde d’hôpital qui après avoir vu celte affection une seule fois, la reconnaissait ensuite. Le caractère de la respiration et le bruit particulier qui accompagnent l’inspiration sont des traits caractéristiques de la maladie. Cependant il est fort difficile de distinguer un rétrécissement d’une compression de la trachée. La trachéoscopie peut résoudre le problème, et parfois le corps thyroïde, les ganglions cervicaux, une tumeur du médiastin ou un anévrysme de l’aorte, suffisent pour faire soupçonner une compression extérieure.

De plus, la même cause qui donne lieu à la compression de la trachée peut également occasionner celle du nerf récurrent et produire ainsi la paralysie de l’une des cordes vocales. Ce symptôme est important quand on a des doutes sur l’existence de la compression.

La différence qui existe entre la dyspnée laryngienne et celle de la trachée, a déjà été signalée quand nous avons parlé des symptômes de l’affection.

Lorsque la sténose bronchique est due à l’obstruction d’une seule bronche, elle peut être reconnue par l’absence du murmure respiratoire dans le poumon correspondant qui cependant résonne encore à la percussion. Néanmoins lorsque la compression s’exerce sur les deux bronches, il est à peu près impossible de distinguer cette affection de la sténose trachéale.

L’arrêt d’un corps étranger dans la trachée peut donner lieu à des difficultés de diagnostic, mais l’historique de la maladie

RÉTRÉCISSEMENT DE LA TRACHÉE

et l’apparition soudaine des symptômes aideront à résoudre le problème. Le docteur Stokes (1) a rapporté une observation dans laquelle on crut qu’il s’agissait d’un rétrécissement jusqu’au moment où l’on pratiqua la trachéotomie; ù cemoment, en effet, une masse fétide et pultacée, analogue à du fromage décomposé, fut rejettée par le malade qui fut immédiatement soulagé.

Traitement. — Si les symptômes ne sont pas très graves on pourra recourir aux moyens thérapeutiques décrits au chapitre précédent ; mais il ne faudra pas oublier que le rétrécissement trachéal a le plus souvent une origine cicatricielle et que les efforts de la thérapeutique seront probablement infructueux. On pourra cependant prescrire des inhalations sédatives telles que le houblon, le benjoin qui calment l’état spasmodique et diminuent l’irritation.

Si les symptômes sont graves et que le rétrécissement occupe le 1/3 supérieur de la trachée on devra pratiquer la trachéotomie, mais s’il est situé plus bas l’opération sera inutile et ne devra jamais être tentée. Malheureusement on ne peut pas toujours savoir quelle est la limite intérieure du rétrécissement, car, bien que sa limite supérieure semble au laryngoscope se trouver dans le voisinage du larynx, le tissu cicatriciel peut s’étendre dans toute la longueur du conduit trachéal et l’opération, qui s’annonçait favorablement, pourrait devenir tout à fait inutile, comme dans l’exemple suivant :

Robert Colini, âgé de trente et un ans, fut admis à l’hôpital des maladies delà gorge pour une dyspnée considérable, Ie7janvierl870. L’examen laryngoscopique, fait avec beaucoup de difficulté, par suite de l’état nerveux excessif du malade, révéla l’intégrité absolue du larynx. Cependant la trachée semblait rétrécie par une espèce de membrane insérée au pourteur de ce conduit, ne laissant qu’un orifice étroit, dont le plus grand diamètre semblait avoir moins de 6 millimètres. On ne put déterminer la distance exacte de cette membrane au-dessous des cordes vocales, carie malade était très difficile à examiner.

Ses amis nous dirent qu’il avait l’haleine courte depuis deux ans et que tout récemment il était tombé sans connaissance à plusieurs reprises. En venant à l’hôpital, bien qu’il eût marché très lentement, il avait cependant été obligé de s’arrêter à deux ou trois reprises pour reprendre haleine.

(1) Diseases of the Lungs and Windpipe. Dublin, 1837.