TOTAL

nombre

MOYENNE par mois pendant

5 années

Janvier. . .

Février. . .

Mars ....

Avril ....

Mai .

Juin .

Juillet. . . .

Août ....

Septembre .

Octobre. . .

Novembre .

Décembre .

Moyenne par mois . 19,6

Moyenne par mois de trois mois de printemps (mars,

avril, mai) . 13,33

Moyenne par mois de trois mois d’automne (septembre, octobre, novembre) . . , 32,26

amygdalite

Il y a toutefois dans les statistiques une cause d’erreur possible qu’il ne faut pas oublier. D’après le tableau ci-dessus, il semblerait que l’esquinancie est deux fois plus commune en juillet qu’elle ne l’est en décembre ; mais il faut aussi tenir compte de ce fait, que les malades souffrant d’affections aiguës de la gorge sortent plus facilement de chez eux pour venir consulter, dans le mois de juillet que dans celui de décembre. Mais cette source d’erreur ne saurait être invoquée lorsqu’il s’agit de comparer le printemps avec l’automne, car la température est également mauvaise dans les deux saisons.

Il semblerait que l’amygdalite se soit montrée dans quelques cas sous une forme, épidémique ; mais il est difficile de différencier, d’après les publications faites sur ce sujet, les cas d’amygdalite simple de ceux d’angine qui se rencontrent dans les épidémies de fièvre scarlatine (1). Mayenc a cependant décrit une épidémie de ce genre avec tant de détails et de précision, qu’on ne peut guère émettre de doute sur sa nature purement tonsillaire. Cette épidémie eut lieu en 1818 à Gordon en France (2), et dura plus de cinq mois, attaquant dans une égale proportion les malades des deux sexes entre quinze et trente ans.

L’inflammation des amygdales ne se rencontre pas seulement comme un phénomène produit par le virus de la fièvre scarlatine, elle peut se développer aussi à la suite de la petite vérole et de la rougeole. Desnos (3) affirme que le séjour prolongé dans une atmosphère surchauffée, surtout si l’air est vicié, peut donner lieu à une attaque d’esquinancie. L’amygdalite peut encore se produire à la suite de l’inhalation de gaz irritants, ou après avoir avalé des substances caustiques. L’affection, dans ces derniers cas, constitue seulement un des phénomènes de la lésion générale des conduits respiratoire et alimentaire. Enfin l’inflammation des amygdales peut encore être due à des causes mécaniques, dont les plus fréquentes sont les plaies, les accidents, (4) la pénétration de corps

(1) Vidal : Dict. des Sciences Médicales, vol. IV, p. 19; aussi Desnos: loc. cit. p. 129.

(2) Bulletin de la Faculté de médecine de Paris, 1819, t. VI, p. 396.

(3) Loc. cit. p. 130.

(4) Voir 1’ « Observation sur un coup de pistolet, » par Bédor: Bull, de l'Acad. de Médecine , 1833,

AMYGDALITE

étrangers dans la glande pendant la déglutition, tels que, morceau d’os, fragment de noyau de fruit, etc., concrétions de matières caséeuses ou calcaires dans les cryptes des amygdales.

Symptômes. — Les symptômes généraux et locaux de l’amygdalite varient en raison de l’intensité de l’action morbide ; il est donc nécessaire d’établir des divisions pour bien poser les indications thérapeutiques. Vidal (1) divise l’amygdalite en érythémateuse et phlegmoneuse, c’est-à-dire en superficielle et en profonde ; tandis que Wagner (2) ne distingue pas moins de 5 formes dilférentes qui sont : 1° forme simple ou superficielle; 2° interstitielle ou folliculaire; 3° parenchymateuse; 4° tonsillaire, avec abcès dans la substance de la glande, et 5° l’abcès péri ou rétro-tonsillaire. La clinique à vrai dire, n’établit pas une ligne de démarcation bien évidente entre les cinq variétés énumérées par Wagner, et, au point de vue du traitement, il suffit de diviser la maladie en deux catégories et de décrire l’amygdalite superficielle ou folliculaire, et l’amygdalite profonde ou parenchymateuse. — L’inflammation est généralement limitée à une amygdale (3).

Les symptômes qui annoncent l’attaque d’esquinancie consistent en un malaise général avec soif, chaleur de la peau, et la forme la plus grave débute bien souvent par un frisson et quelquefois par des vomissements. Ces phénomènes sont accompagnés et rapidement suivis d’un sentiment de gêne èt de sécheresse de la gorge, qui obligent le malade à faire des efforts constants de déglutition. Ce dernier souffre de plus en plus en avalant, et à mesure que l’inflammation locale s’accroît, la fièvre symptômatique augmente (principalement chez les personnes qui n’ont jamais eu d’attaques antérieures) à un tel point, que chez les adolescents la température peut, dans les quarante-huit heures» atteindre (40° C Va ou 105° Farh.). Les symptômes généraux sont moins marqués dans la forme superficielle, mais ils sont très accentués lorsque l’inflammation doit se terminer

(2J Ziemssen’s, Cydopædia, vol. VI, p. 911 et seq.

(3) Il serait plus vrai de dire qu’elle atteint d’abord et plus violemment une des amygdales, mais l’autre n’est presque jamais épargnée (Note des Traducteurs).

AMYGDALITE

par un abcès. La fièvre esl généralement moins forte chez les personnes sujettes à cette affection. Elle peut revêtir le caractère typhoïde chez celles dont la constitution est affaiblie, ou bien enquelques jours, l’affection locale revêt parfois la forme subaiguë. Les amygdales se couvrent en partie d’une exsudation grisâtre ou se creusent d’ulcérations inégales et indolentes. — On rencontre plus souvent ces phénomènes locaux lorsque les interstices des glandes sont obstrués par de la matière caséeuse ou des formations calcaires.

Dans la marche ordinaire, à mesure que la maladie se développe les amygdales deviennent si grosses qu’elles obstruent presque complètement l’isthme du gosier et peuvent remplir la cavité pharyngienne, rendant la déglutition si douloureuse et si difficile, que le malade refuse même d’avaler les aliments liquides.

Dans l’amygdalite folliculaire le gonflement des amygdales est moins considérable ; mais la muqueuse est d’une couleur rouge très vif et les follicules glandulaires secrétent un liquide blanchâtre qui adhère légèrement au point d’où il est sorti, faisant supposer au malade qui examine sa gorge qu’il a de nombreuses ulcérations.

Dans l’amygdalite parenchymateuse, il y a non seulement une forte congestion et de l’hypertophie des amygdales, mais les portions adjacentes du pharynx et du voile du palais participent aussi à l’inflammation. La bouche et la gorge des malades sont embarrassées par une sécrétion épaisse et une salive visqueuse ; la respiration est également très gênée, la voix prend un timbre nasonné, ou se borne à un simple chuchotement (1); le malade peut à peine ouvrir la bouche et il ne remue la tête qu’avec la plus grande difficulté, à cause du gonflement profond des tissus du cou ; son haleine est d’une fétidité intolérable. Il est dans ce cas souvent très difficile, et quelquefois même impossible, d’arriver à voir les amygdales enflammées. Bien

(1) Il est rare toutefois que la voix soit aussi éteiute, et si dans bien des cas le malade parle à voix basse, ce n’est pas qu’il soit dans l’impossibilité d’émettre des sons assez élevés, mais bien parce que la phonation à haute voix, lui cause des sensations douloureuses qu’il préfère avec raison éviter (Note des Traducteurs).

AMYGDALITE

souvent, surtout dans la forme folliculaire de l'affection, lorsque la maladie a duré deux ou trois jours, le pharynx se recouvre d’une couche de mucus jaune sale, ayant quelque ressemblance avec les fausses membranes diphthériques, et qui peut donner lieu à une erreur de diagnostic. Cependant la sécrétion muqueuse, qni couvre les amygdales dans l’esquinancie, ne possède ni la texture, ni l’adhérence des vraies fausses membranes, et on peut facilement l’enlever'de la surface des glandes.

Complications. — Velpeau (1) et Béraud ont rencontré des malades chez lesquels l’inflammation s’étendait, à travers le tissu cellulaire du cou, jusqû’à la clavicule; Morgagni (2) et MM. Rilliet et Barthez (3) citent des cas dans lesquels l’angine tonsillaire s’est terminée fatalement pai suffocation.

Dans presque toutes les attaques graves d’esquinancie, l’ouïe est affectée (4) et quelquefois l’extension de la maladie à la trompe d’Eustache donne lieu à l’inflammation de l’oreille moyenne (5) ; l’œdème de la glotte peut aussi venir compliquer l’esquinancie ; mais heureusement cette complication est très rare; toutefois, l’inflammation s’étend plus fréquemment à l’épiglotte (ô) et à la base de la langue.

Marche. Durée. Terminaison. — L’angine tonsillaire se termine ordinairement d’elle-même par résolution, en trois ou quatre jours. Dans l’inflammation parenchymateuse, ou abcès de l’amygdale, les organes ne reprennent leur aspect normal qu’au bout de dix à quinze jours, et la maladie peut même durer trois ou quatre semaines. Lorsque l’inflammation a produit l’expulsion de la matière caséeuse épaissie, ou descon-

(1) Manuel d'Anat. chirurg. Paris, 1862. — L’auteur montre la continuité du tissu aréolaire qui recouvre l’amygdale avec le tissu aréolaire général du cou.

(2) De sed. et Caus. Morb., epist. XLIV.

(3) Traité des mal. des Enfants , 1853, vol. I, p. 227.

(4) Il n’est point nécessaire que l’amygdalite soit grave pour occasionner des bourdonnements et une surdité passagère; car il est fréquent d’observer cette complication dans le cours d’une angine tonsillaire aiguë l’inflammation gagnant presque toujours les arrière-fosses nasales et, de là, l’orifice tubaire (Note des Traducteurs).

(5) Follin. Gazette hebdomadaire , 1864, p. 155.

(6) Louis : Bullet. de Thérap., 1843.

amygdalite

crétions calcaires qui avaient obstrué les cryptes glandulaires, on voit presque toujours persister une légère ulcération des amygdales. Parfois une quantité de petits abcès superficiels, ou de pustules se forment à la surface des amygdales, et ces abcès en s’ouvrant, donnent lieu à des ulcérations, qui, chez les personnes cachectiques, se cicatrisent très difficilement. La gangrène est une terminaison très rare de l’amygdalite ; mais elle peut se montrer comme conséquence du plus haut degré de l’inflammation parenchymateuse. Grisolle (1) Trousseau (2) Frank (3) et surtout Borsieri (4) en ont cité des exemples dans lesquels les phénomènes saillants étaient la diminution soudaine de la douleur et de la dysphagie, coïncidant avec l’apparition de plaques bleuâtres sur les amygdales, et l’expectoration, après un jour ou deux, d’une matière putride, sanieuse, ayant une odeur caractéristique, dont Borsieri fait un signe pathognomonique. Je n’ai, pour ma part, jamais rencontré de cas semblables. Lorsque l’amygdalite marche vers la suppuration, le malade se plaint ordinairement de douleurs lancinantes locales, et des frissons bien marqués qui précèdent généralement la formation d’un abcès. Ce n’est qu’exceptionnellement que les deux amygdales deviennent ensemble le siège d’abcès, et, si ce fait vient à se produire, il est rare que la suppuration se montre à la fois dans les deux glandes ; une des glandes est atteinte, lorsque l’autre à déjà suppuré. En général, lepus a une tendance à se faire jour de lui-même à la partie interne de l’amygdale, et l’abcès fait saillie vers l’intérieur de la bouche; quelquefois, il peut se montrer à la paroi postérieure du pharynx, et, dans des cas rares, s’ouvrir de lui-même extérieurement à l’angle de la mâchoire. L’abcès, s’il n’est pas ouvert pa$Je chirurgien ou s’il ne se rompt pas de lui-même, peut donner lieu à un gonflement interne assez considérable pour gêner sérieusement la respiration. Le professeur Stoerk (5) a démontré qu’on peut découvrir la fluctuation de très bonne

(1) Traité de pathologie interne , 1. 1, art : « Amygdalite », 1862.

(2) Clinique méd. de l'Hôlel-Dieu. Paris, 1865, 2e édit., t. I, p. 392.

(3) Traité de médecine pratique, trad. de Double. 1842, vol. I, p. 114 ; vol. II, p. 164.

(4) « De Angina ». Institut. Méd. Prat., 1798, t. III, p. 343.

(5) Klinik der Krankheilen des Kehlkopfs. Enke, Stuttgart, 1876, p.109.

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heure, en plaçant les doigts d’une main au-dessous et en arrière de la branche du maxillaire inférieur, et en poussant les tissus du cou en dedans, tandis que le doigt indicateur de l’autre main est introduit dans la bouche et placé au contact des parties enflammées. Dans certains cas on a vu le pus se faire jour à travers le tissu cellulaire du cou aussi bas que la surface supérieure de là clavicule (1). Dans un cas cité par Montague (2), la quantité de matière était si considérable que le malade, un jeune soldat, fut suffoqué par la rupture soudaine de l’abcès. A l’autopsie on trouva le larynx, la partie supérieure de la trachée et l’oesophage remplis de pus. Si l’abcès venait à s’ouvrir pendant le sommeil, on aurait à redouter un semblable accident. Roche (3) a rapporté un cas curieux dans lequel le pus d’un abcès tonsillaire suivit le trajet des gros vaisseaux du cou et pénétra dans la poitrine. L’abcès de l’amygdale est encore dangereux parce que la face externe de la glande est très rapprochée de l’artère carotide interne. D’après Chassaignac (4), à l’âge adulte, l’artère décrit une courbe à convexité interne, qui la rapproche encore davantage de l’amygdale. Grisolle (5) cite un cas dans lequel l’abcès donna lieu à l’ulcération de cette artère et produisit ainsi une hémorrhagie sérieuse ; Caytan (6) Müller (7) Norton (8) et d’autres rapportent des exemples semblables, qui eurent tous une issue fatale.

L’inflammation aiguë des glandes laisse souvent après elle une hyperthrophie chronique.

La paralysie du pharynx et du voile du palais, avec ou sans anesthésie, ayant quelque ressemblance avec celle qui accompagne bien souvent la diphthérie, peut être aussi la conséquence d’une atteinte d’esquinancie (9). Elle se rencontre rare-

(1) Velpeau : loc. cit.

(2) Dissert, de Angina tonsillari, etc. Strasbourg, 1823.

(3') Dict. de Médecine et de Chirurgie, art. « Amygdalite », 1829.

(4) Leçons sur l’hypertrophie des amygdales. Paris, 1854, p. 7.

(5) Traité de pathologie interne. Paris, 1862, 1. 1, p. 269.

(6) Prager Vierteljahrsschrift, 1861.

(7) Wurtemberger Med. Corresp. Blatt, 185b.

(8) The Throat and Larynx. London, 1875, p. 12. La malade de M. Norton était une petite fille de quatre ans.

(9) Voir les cas rapportés par Maingault : Stir la paralysie du voile du

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ment ; mais, lorsqu’elle existe, elle est généralement limitée au côté de la gorge qui a été le siège de l’amygdalite. La paralysie du pharynx est généralement indiquée par une difficulté dans l’articulation des sons qui exigent la fermeture des narines postérieures et par une légère dysphagie, que l’on voit persister longtemps après que tous les symptômes aigus de la maladie ont disparu. Le premier effort de déglutition est généralement difficile ; mais il peut, le plus souvent, s’exécuter si le malade y met un peu de résolution. Dès que le bol alimentaire a passé au-dessous du constricteur supérieur, il descend dans l’estomac sans autre difficulté. Lorsque le voile du palais est seul affecté, et que le reste du pharynx n’est pas atteint, les symptômes sont moins marqués. On peut rencontrer aussi une légère difficulté dans la déglutition, principalement des liquides, et un timbre de voix nasonné. Toutefois, ces paralysies se montrent si rarement après l’esquinancie, qu’il suffit d’en parler comme d’une simple possibilité.

Anatomie pathologique. — Comme les amygdalites sontrarement mortelles, on a eu peu d’occasions pour étudier les lésions produites par l’inflammation aiguë de ces glandes. Lorsque l’action morbide est superficielle, la membrane muqueuse qui recouvre les amygdales et pénètre dans les interstices glandulaires est le seul tissu atteint, tandis que dans les cas d’inflammation parenchymateuse, on peut observer des phénonomènes beaucoup plus importants. Ainsi, dans un cas cité par Didelot (1), l’autopsie révéla une suppuration très étendue dans l’amygdale droite, tandis que la luette était œdémateuse et la membrane muqueuse du palais infiltrée de pus. Bien plus, la base de la langue était épaissie et engorgée, les follicules remplis de matière sébacée concrétée, et une section de l’organe laissait voir une fusée purulente dans l’épaisseur des muscles. On trouva à l’autopsie du malade de Montague, dont il a déjà été question ici, de l’inflammation et de l’épaississement des parois de la veine jugulaire interne et de ses branches. II y avait aussi dans l’intérieur de ces vaisseaux du pus et des caillots

palais à la suite de V angine . Paris, 1853; — Gubler : « Mémoires sur les paralysies. » Arch. de médecine, 1860-61.

(1) De l’amygdalite aiguë. Thèse de Paris , 1850, n» 153.

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qui expliquent l’engorgement observé dans les glandes sousmaxillaires et parotides, et dans les lymphatiques du voisinage.

A la suite d’une attaque d’angine tonsillaire, les amygdales restent souvent hypertrophiées pour toujours, par suite de l’épaississement et de l’induration du parenchyme glandulaire, qui résultent de l’inflammation.

Diagnostic. Bien que le diagnostic de l’amygdalite offre peu de difficultés, il se commet encore de fréquentes méprises, et c’est à ces dernières qu’il faut sans nul doute attribuer le bilan élevé de la mortalité affecté à cette maladie par le « Régistrar Général». Deux fois j’ai été consulté pour des cas d’angine tonsillaire qui avaient été pris pour une laryngite. On peut trouver dans les deux cas de la douleur à la déglution ; mais lorsque le larynx est le siège de l’inflammation, la voix devient presque toujours voilée et faible dès le début de l’attaque. Dans le cas d’une affection laryngée, l’examen du pharynx montre de suite l’absence de lésion à la partie supérieure de la gorge, et l’examen laryngoscopique au contraire révèle l’état actuel de cet organe. 11 faut beaucoup d’attention pour bien différencier l’amygdalite de l’angine qui accompagne le début de la scarlatine. On a même confondu l’esquinancie avec l’hydrophobie. La sécrétion folliculaire blanchâtre qui couvre souvent les amygdales dans l’angine tonsillaire, a fait confondre cette affection avec la diphthérie, et a pu faire croire à la guérison de cette grave maladie par des moyens très simples. On fera bien, dans tous les cas, de s’abstenir de formuler une opinion avant vingt-quatre heures ; passé ce temps la différence des symptômes, dans les affections qui peuvent simuler l’esquinancie, est si manifeste que l’observateur prudent pourra facilement se prononcer alors d’une façon décisive.

Pronostic . — Le pronostic est si rarement défavorable qu’on peut regarder les cas qui se sont terminés fatalement comme tout à fait accidentels (1). Il est cependant utile de ne pas oublier ces

(1) D’après le rapport du Régistrar Général, 226 personnes sont mortes d’esquinancie en Angleterre en 1875, et ce chiffre a varié depuis 1848, entre 110 et 569, excepté dans l’année 1850 ou l’on compte 623 décès. Il ne faut pas oublier que pendant celte dernière année l’épidémie de diphthérie atteignit

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faits afin de les prévoir et au besoin de leh empêcher, lorsque les symptômes annonceront l’approche de complications graves. Le pronostic de l’amygdalite n’est pas toujours favorable et la guérison complète ; bien que cette dernière soit la règle chez les malades doués d’une forte constitution, on aura à redouter, chez les sujets débilités, l’hypertrophie et l’inflammation chronique des amygdales, après une grave atteinte d’angine tonsillaire.

Parmi les conséquences fâcheuses que cette affection entraîne à sa suite, il faut encore citer la disposition aux récidives.

Traitement. — La forme superficielle de l’amygdalite se termine généralement, en deux ou cinq jours, par la résolution spontanée; le traitement consistera en moyens très simples : on fera garder la chambre au malade, il suivra un régime sévère, et on lui donnera un ou deux purgatifs légers, une pastille (lozange) de ratanhia, prise toutes les trois ou quatre heures, aidera aussi beaucoup la guérison de la maladie.

Les cas d’angine tonsillaire profonde demandent un traitement plus actif ; nous avons heureusement sous la main un remède qui, administré au début de l’attaque, fait presque toujours avorter l’inflammation, c’est le gayac. Le Dr Home (t) qui a dit de ce médicament : « instar speeijl in hoe morbo operatur », n’a pas exagéré sa puissance. On le donnait beaucoup autrefois sous la forme de teinture ammoniacale ; mais le D1' Grompton de Manchester m’a depuis conseillé de l’essayer sous la forme de poudre, et j’ai constaté qu’administré de celte manière il semble avoir un effet aussi bien général que local. Je l’ai depuis prescrit en pastilles, et on l’emploie maintenant beaucoup sous cette forme. Il est rare que la marche de la maladie ne soit pas arrêtée à son début par une de ces pastilles (lozenge) contenant trois grains (environ 0,20 centigr.) de résine, administrée toutes les deux heures. On se trouvera bien également de l’emploi de la teinture d’aconit à la dose de deux à cinq

son maximum de développement, et qu’elle fut mal étudiée et parfois complètement méconnue. La mortalité depuis ce temps est allée en diminuant : elle était de 110 en 1872. Il est à peine nécessaire de faire remarquer que ces chiffres sont le résultat d’erreurs de diagnostic et il à regretter que ces erreurs tendent à augmenter. Ainsi, en 1873, il y aurait eu 158 décès; en 1874, 173 ; et en 1875, 226.

(1) Privcipia medicivæ , part. III, sect. iv.

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gouttes. Ce médicament, dont nous sommes en grande partie redevable à l’homéopathie, a été fortement prôné par le D1- 2 3 Ringer (1) qui recommande de donner une demi-goutte ou une goutte de teinture dans une cuillerée à café d’eau, toutes les dix minutes ou tous les quarts d’heure, pendant deux heures, puis toutes les heures. D’après le D" Ringer, l’élévation de la température est une indication de donner ce médicament, dont le succès est alors assuré. D’après mon expérience personnelle, le gayac serait encore préférable. Si ces remèdes ne sont pas donnés au début de l’affection, ils ne sauraient enrayer la marche du mal; on peut cependant arrêter encore à ce moment le développement de la maladie en faisant sucer constamment de petits morceaux de glace. Il faut aussi adopter un traitement général pour mener la maladie vers une issue favorable. Le malade devra avoir le ventre libre; le régime consistera en potages nutritifs, lait, etc., et on prescrira avec avantage pour l’état local des gargarismes de tannin, borax, opium, etc. Les sensations éprouvées par le malade seront les meilleurs guides dans le choix et l’emploi des differents gargarismes. Ils sont quelquefois très douloureux et il faut alors les mettre de côté. L’emploi de la poudre de Dower est aussi indiqué lorsqu’il y a de la fièvre et une tension artérielle exagérée. Quelques médecins ont une grande confiance dans l’emploi des astrigents minéraux et Velpeau (2) recommande tout particulièrement la poudre d’alun et le nitrate d’argent. Les applications locales d’une solution de chlorure de zinc (3) sur les amygdales enflammées, répétées deux ou trois fois par jour, sont quelquefois très utiles. Je crois avec Trousseau qu’il y a certains cas dans lesqnels l’inflammation mène inévitablement à la suppuration, et tous les remèdes sont alors impuissants pour l’enrayer. L’action morbide progresse sans s’arrêter dans sa course, jusqu’à ce

(1) 4 Handbook of Therapeulics. Londres, 1872, p. 385.

(2) Op. cit. t. I, p. 453.

(3) Nous nous servons généralement d’une solution de 2 grammes sur 30; mais il faut toujours avoir soin de faire ûltrer la solution, pour être sûr que tout le chlorure de zinc est bien dissous ; on devra même, pour avoir une solution claire, ajouter à la solution une demi-goutte d’acide chlorhydrique qui favorisera la dissolution du chlorure de zinc, peu soluble dans l'eau {Note des Traducteurs ).

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que la formation du pus et son écoulement annoncent la terminaison du processus inflammatoire.

Dans les cas d’amygdalite compliqués d’abcès, tous les efforts du médecin doivent tendre à favoriser la suppuration et à raccourcir les étapes de la maladie. Dans ce but, on devra appliquer constamment sur le cou des cataplasmes chauds, et persévérer dans l’emploi des inhalations chaudes, auxquelles on pourra ajouter quelques sédatifs, comme le benjoin, le lupulus, ou le conium. On fera gargariser souvent le malade avec de l’eau chaude (1). Dès que le pus est formé, il vaut mieux ouvrir l’abcès plutôt que de le laisser s’évacuer spontanément. On fera l’incision avec le bistouri pharyngien, dont la pointe et le bord tranchant seront dirigés en haut et en dedans, vers la ligne médiane. On peut aussi, chez les personnes pusillanimes, qui redoutent l’emploi du bistouri, obtenir la rupture de l’abcès par l’administration d’un émétique. Lorsque la matière est évacuée, le soulagement se fait sentir immédiatement, quoique la convalescence puisse être quelquefois retardée chez les personnes d’une constitution délicate. Il sera donc toujours très important de soutenir les forces par tous les fhoyens possibles.

La saignée générale ou locale, était autrefois le premier moyen employé pour tous les cas de ce genre ; mais les recherches de Louis (2) ont prouvé qu’on ne devait pas attendre un grand résultat de la saignée générale. Ainsi, sur vingt-trois malades atteints d’amygdalite parenchymateuse qu’il a observés, treize furent saignés, et dix furent traités par d’autres méthodes. La durée de l’affection, dans le premier cas, fut de neuf jours, tandis que dans le second, elle fut de dix jours un quart. Cette légère différence dans la durée de la maladie n’est pas une compensation suffisante pour un traitement aussi énergique. Pour ce qui concerne la saignée locale on a recommandé d’appliquer des sangsues à l’angle de la mâchoire ou de scarifier les amygdales avec le bistouri pharyngien. Si on applique seulement une ou deux sangsues de chaque côté, l’effet produit semble être opposé

(1) Au lieu d’employer de l’eau pure, il sera préférable de prescrire une décoction émolienle, telle que la racine de guimauve, d’orge, avec addition d’une tête de pavôt par litre de gargarisme ( Note des Traducteurs).

(2) Lancette française , 1833.

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à celui que l’on veut obtenir et on voit souvent augmenter la congestion de l’amygdale. On ne peut obtenir un bon résultat qu’en appliquant de trois à six sangsues de chaque côté.

Pendant ces vingt dernières années, on a beaucoup employé, dans certaines parties de la France, une sorte de saignée locale qui consiste à ouvrir les veines ranines. Les principaux avocats de cette méthode si vantée, mais aussi ancienne qu’Hypocrate, sont MM. Arago (1) et Aran (2). Ce [dernier écrivain insiste pour qu’on fasse une incision longitudinale, afin d’éviter de blesser les artères ranines, accident qui en produisant une hémorragie sérieuse, pourrait ébranler le crédit de ce genre de saignée. Quoique je n’ai jamais vu pour ma part, de cas qui aient réclamé des remèdes aussi héroïques, il semblerait que cette méthode ait donné des résultats remarquables entre les mains d’Aran.

Dans le cas où l’inflammation des amygdales est assez considérable pour faire craindre la suffocation, on ne peut la conjurer qu’en ouvrant une voie au pus, en suivant la pratique d’Ancelon (3) qui consiste à exciser sur-le-champ les masses enflammées.

Au moyen âge, on avait proposé de pratiquer, en pareil cas, la trachéotomie ; mais elle ne fut pas pratiquée avant le siècle dernier. Dans un cas récent rapporté par Puech (4>), un homme de 33 ans se mourrait d’asphyxie ; on essaya, sans pouvoir y parvenir, d’exciser les amygdales ; la trachéotomie fut alors pratiquée et sauva la vie du malade. M. Alexandre Shaw (5) pratiqua aussi cette opération dans un cas analogue.

Si l’angine tonsillaire venait à se terminer par la gangrène, le traitement par les gargarismes antiseptiques serait suffisant, jusqu’à ce que la partie sphacélée se détache, et les applications de nitrate d’argent feraient ensuite cicatriser rapidement les surfaces mises à nues par la chute de l’escharre.

(1) Bulletin général de thérapie, etc., 1853 ; aussi Mestivier : Ibid, 1857.

(2) Ibid. 1857.

(3) Gazette des Hôpitaux , 1857.

(4) Gazette hebdomadaire, 1857, p. 592.

(5) Médical Gazette, 1841, p. 190.

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

Latin Eq.— Tonsillæ intumescentes.

Anglais Eq. — Enlarged tonsils.

Allemand Eq — Hypertrophie der Tonsillen.

Italien Eq.— Tonsilli ipertrofiche.

Définition. On appelle hypertrophie des amygdales une inflammation chronique de ces glandes , donnant lieu à un engorgement chronique , à une augmentation de volume de la partie malade et à un dérangement de ses fonctions.

Étiologie.— L’hypertrophie des amygdales est quelquefois congénitale et se rencontre souvent dans les premiers mois de la vie. L’ophthalmie purulente, l’eczéma, l’impétigo de la face et du crâne, le catarrhe nasal, affections communes chez les enfants, en sont probablement les causes déterminantes dans les premiers mois de la vie.

Il n’est pas rare de voir la maladie se développer pour la première fois vers l’âge delà puberté (1) ; cette coïncidence est due, à la sympathie que l’on croit exister entre les organes sexuels et les amygdales (2). Le tableau (3) suivant contient une analyse de l’âge de 1000 malades que j’ai eu l’occasion d’examiner à l’hôpital des maladies de la gorge.

‘ Au-dessous de 10 ans . 265

De 10 à 20 ans . 382

De 20 à 30 — . 219

De 30 à 40 — . 103

De 40 à 50 — . 27

De 50 à 60 — 3

De 60 à 70 — . 1

(1) Grisp et Headland : Dublin Medical Press, 1849, vol. XX, p. 229; et Prosser James ; Med. Times and Gaz., sept. 1859.

(2) Voir aussi Ghassaignac ; Leçon sur l'hypertrophie des amygdales. Paris, 1854.

(3) C’est en particulier chez les jeunes filles, que l’on peut constater la relation bien évidente qui existe entre ces glandes et les organes sexuels ; car U n’est point rare, au moment où se fait le molimen menstruel, de voir les

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

Le plus grand nombre des cas de la première période étaient probablement congénitaux ou avaient dû se montrer peu de temps après la naissance.

Le sexe n’est pas sans influence sur la production de l’affection, ainsi sur les 1000 cas rapportés dans le tableau précédent il y avait 673 hommes et 327 femmes.

Un certain nombre de cas d’hypertophie des amygdales reconnaissent pour cause une attaque d’esquinancie (1) ; mais il est bien plus commun de .voir la diathèse strumeuse, ou l’état cachectique de la constitution donner lieu à cette affection. La scarlatine, la rougeole ou la petite vérole avec leurs complications du côté de la gorge, donnent souvent naissance à cet état morbide des glandes, et Lambron (2) cite 4 cas dans lesquels cette affection survint après la diphthérie. La syphilis héréditaire ou acquise peut produire l’inflammation chronique des amygdales, on a même cité la pharyngite granuleuse (3) parmi les causes immédiates de la maladie. Chassaignac (4) rapporte un cas de polype nasal qui semble avoir aidé à la production de l’hypertrophie des amygdales. Mais quelle que soit sa cause, [l’hypertrophie a généralement une tendance à disparaître spontanément vers l’âge de trente ans; plus tard encore, le volume des glandes diminue d’une manière si constante et si uniforme, qu’on ne rencontre presque pas d’exemple de cette affection .entre quarante et cinquante ans.

Symptômes. — Lorsqu’un enfant, à la bouche ouverte, aux paupières abattues, à l’expression triste, franchit le seuil de la consultation il est toujours facile d’annoncer à l’avance l’exis-

amygdales se tuméfier et devenir le siège de fausses congestions, qui, chez certaines femmes, reviennent plus ou moins accentuées, au moment dechaque époque mensuelle (Notes des Traducteurs ).

(1) Bulletin de T Acad, de méd., 1861.

(2) Guéneau de Mussy : op. cit.

(3) Cette première forme d’amygdalite que l’on pourrait nommer progressive, et que M. Lasègue regarde comme seule digne d’être prise en considération (loc. cit., p. 353), est toujours reliée au catarrhe tonsillaire chronique. Les glandes, déjà assez volumineuses, deviennent le siège d’inflammations subaiguës qui se renouvellent à des intervalles plus ou moins éloignés et déterminent à chaque nouvelle poussée, une augmentation de volume des parties atteintes par la maladie (Note des Traducteurs).

(4) Op. cit. p. 11.

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tence de l’hypertrophie des amygdales (1). On peut, dans la plupart des cas, en examinant le pharynx, apercevoir du premier coup les amygdales hypertrophiées ; parfois elles viennent se toucher sur la ligne médiane et cacher entièrement h la vue la paroi postérieure du pharynx. L’augmentation du volume des amygdales varie suivant les cas. Elles atteignent souvent la grosseur d’une châtaigne, et quelquefois le volume d’un œuf de Bantam, et même d’un œuf de poule (2). La maladie frappe généralement les deux amygdales, mais une des glandes est ordinairement plus hyperthrophiée que l’autre.

L’augmentation du volume des amygdales n’a quelquefois qu’une importance secondaire, mais leur surface dentelée, leurs interstices dilatés, l’apparence crevassée qu’elles présentent les prédisposent aux inflammations (3).

Lorsque le gonflement des tonsilles est considérable, il existe une gêne de la respiration le souffle est bruyant, quelquefois même ronflant comme pendant le sommeil. Par suite du gonflement des glandes, comme l’ouverture postérieure des narines et la cavité naso-pharyngienne sont plus ou moins séparées de la portion inférieure du pharynx, la respiration ne peut pas s’effectuer avec facilité parle nez, et le malade est, par cela même, obligé de tenir la bouche constamment ouverte. Il éprouve quelquefois en avalant, la sensation d’un corps étranger dans la

(1) Il serait peut-être téméraire de formuler un jugement d'après l’aspect du malade, car si l’enfant atteint d’hypertrophie des amygdales présente les caractères indiqués par le savant auteur de ce livre, il faut bien avouer que dans les angines tonsillaires simples, les catarrhes ou tumeurs des fosses nasales, on peut constater ces mêmes symptômes.

(2) On en a même rencontré ayant le volume d'une mandarine ordinaire ; aussi, dit M. de Saint-Germain, qui rapporte le fait (Ann. des malad. de l'or, et du l'ar., 1875, p. 22.) on ne saurait taxer d’exagération les faits cités par Laurence et Fallon de Liverpool, dans lesquels l’amygdale avait la grosseur d’un œuf de poule.

(3) A tous ces symptômes, nous pourrions ajouter que, en dehors de toute affection aiguë? les amygdales hypertrophiées ont une coloration rosée, opaline en certains points. Elles sont indolentes au toucher, en général assez molles et dépressibles sous le doigt qui les presse, donnant, dans certains cas, une sensation veloutée; quelquefois elles sont au contraire résistantes et ont une consistance cartilagineuse. Des nombreux cryptes situés à leur périphérie on voit sourdre une certaine quantité de mucus visqueux, et grisâtre (Noies des Traducteurs).

90 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

gorge, et, parfois aussi, de la difficulté à ouvrir la bouche, le gonflement des amygdales gênant les mouvements de l’angle de la mêchoire. Enfin l’hypertrophie des amygdales devient un obstacle à l’allaitement des enfants.

^ Ayant déjk appelé l’attention sur l’expression du visage que présentent les enfants atteints de cette infirmité, nous ferons encore remarquer que les particularités de la physionomie sont le résultat de l’impression profonde exercée par cette affection sur tout l’organisme, phénomènes purement mécaniques qui sont dus à la gêne produite sur la respiration par les glandes engorgées. L’altération de la voix est le plus simple et le symptôme le plus communément observé dans ce cas. Les fonctions des cavités du pharynx et du nez qui forment, si on peut s’exprimer ainsi, le sommier des vibrations fournies par les cordes vocales, sont plus ou moins abolies; la voix prend un timbre nasonné et la parole devient épaisse et gutturale. Ce défaut de prononciation s’observe surtout chez les enfants de six à douze ans atteints d’un gonflement considérable dés amygdales,

L’altération du sens de i’ouïe, et même dans quelques cas, la surdité complète, sont des complications fréquentes de l’hypertrophie des amygdales. On pensait autrefois que cette surdité de la gorge « throat deafness » était due à la compression de l’orifice de la trompe d’Eustache(l) ; mais les observations de Harvey (2) tendent à prouver que l’accroissement de volume des amygdales, se fait dans la direction de la bouche et que pendant cet accroissement l’orifice de la trompe d’Eustache devient plus apparent qu’à l’état normal.

Il attribue donc cette forme de cophose au gonflement et à la congestion chronique de la membrane muqueuse du canal d’Eustache ; et les dernières recherches (3) faites à ce sujet, ont montré que la pression exercée par l’amygdale de Luschka sur la lèvre postérieure de l’orifice de la trompe d’Eugtache, était

(i) Cliassaignac : op. cit. p. 37 et soq.

f2) The Ear in Health and Disease. London, 1865, p. 1G2; et The Enlargcd Tonsil, elc. London, 1850, p. 21 et suiv.

(3) Michel : Krankheiten der Nasenhijhle etc., Berlin, 187G, p. 102 et suiv.

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

une des causes principales de celte dureté de l’ouïe (1).

De tous les dangers qui résultent de l’hypertrophie des amygdales, ceux qui dépendent de l’obstacle apporté à la respiration par les masses engorgées, sont les plus sérieux.

L’occlusion partielle du canal nasal, produit en arrière par le gonflement des amygdales, obligeant le malade à tenir la bouche presque constamment ouverte, le rend plus sensible à toutes les influences extérieures capables de produire des inflammations de l’appareil respiratoire, tandis que la gêne constante de la respiration peut à son tour amener des modifications sérieuses dans la conformation des parois thoraciques.

En 1828, Dupuytren (2) appela l’attention sur la fréquence avec laquelle on trouvait les difformités thoraciques associées à l’hypertrophie des amygdales, sans cependant accorder à ce fait une importance . autre que celle qui résultait d’une simple coïncidence entre ces deux phénomènes.

Il décrivit des modifications dans les formes du thorax telles que l’étroitesse de la surface antérieure qui fait bomber le dos, et applatit les deux côtés, signes qui nous semblent plutôt appartenir au rachitisme. Ce sujet fut mieux étudié plus tard, par d’autres observateurs, surtout par Mason Warren (3), Shaw (4), Robert (S) et Lambron (6). M. Shaw signala la relation qui existe souvent entre l’hypertrophie des amygdales et ce que l’on a appelé la poitrine de pigeon « pigeon-breast » et nous devons à Lambron l’honneur d’avoir décrit avec beaucoup de soin les divers changements morbides et d’en avoir expliqué les causes d’une manière tout à fait rationnelle.

Suivant Lambron, on rencontrerait dans cette affection une malformation delà cage thoracique tout à fait caractéristique, consistant en une dépression circulaire des parois de la poitrine, vers la jonction du liers inférieur avec le tiers moyen. Il semble que le thorax ait

(1) Quelques auteurs pensent que les otologistes ont en général, attribué un rôle trop important et quelque peu exagéré à l’hypertrophie lonsillaire chronique dans la production de la surdité. Pour notre part, nous sommes tout disposés à croire que si quelquefois l’amygdale pharyngée, dont le développement est loin d’être toujours exagérée, occasionne la surdité de la manière indiquée par l’auteur de ce livre, bien plus souvent encore il faut en rechercher la cause dans la propagation de la phlegmasie tonsillaire aux nombreuses glandes qui entourent l’orifice tubaire et à la muqueuse de ce conduit lui-même. De plus les enfants atteints d’hypertrophie des amygdales, ont aussi en général un catarrhe naso-pharyngien primitif, tenant à l’ensemble de leur constitution lymphatique et souvent strumeuse [Note des Traducteurs).

(2) Répertoire d' Anatomie et de Physiologie, 1828, t. Y.

(3) Philadelphia Medical Examiner . May, 1838.

(4) Medical Gazette , octobre 29, 1841, p. 187 et suiv.

(5) Bulletin général de Thérapie médicale , etc , 1843,

(6) Loc, cil,

92 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

été serré par anneau rigide qui, arrêtant son développement dans cette situation, donne à la portion supérieure de la cavité, un aspect bombé tout à fait anormal. La dépression circulaire correspond intérieurement à l’attache du diaphragme sur la charpente osseuse, cette dépression est évidemment due aux contractions constantes faites par ce muscle pour vaincre l’obstacle qui gêne la respiration. Dans i’enfance, les os cèdent très facilement à ces diverses influences, et tous ceux qui ont été témoins de la difficulté qu’éprouvent pour respirer, principalement pendant le sommeil, les enfants atteints d’une hypertrophie considérable des amygdales, n’auront pas de peine à comprendre que les conséquences de cette affection doivent être très pernicieuses pour l’appareil respiratoire.

Les altérations organiques des os de la poitrine ne sont pas les seuls désordres que l’on rencontre, et Chassaignac (1) observe avec raison, que si les efforts croissants du diaphragme, neutralisent jusqu’à un certain point la gêne respiratoire, il arrive encore assez souvent que la force du muscle s’épuise passagèrement et empêche la complète oxygénation de sang.

Les forces vitales sont très affaiblies, le malade vit dans un état permanent de mauvaise santé «ill-health », et succombe facilement à une maladie aiguë, surtout si elle frappe les organes de la respiration.

Outre les différents phénomènes déjà décrits comme étant la conséquence de l’hypertrophie des amygdales, Chassaignac (2) cite encore plusieurs observations destinées à montrer les tristes effets de cette maladie sur le cerveau, sur les organes de la digestion sur la vue, le goût et l’odorat. Il pense que la pression locale exercée par les glandes hypertrophiées diminue l’apport du sang au cerveau, et en gêne le retour. Les organes digestifs souffrent de la difficulté de la déglutition et de la sécrétion des matières putrides qui se forment dans les amygdales et arrivent dans l’estomac. J’ai souvent observé que les sens de l’odorat et du goût étaient plus ou moins altérés chez les sujets dont les amygdales avaient augmenté de volume depuis un certain laps de temps. Pour ce qui a trait à l’organe de la vue, je dois dire que je n’ai jamais rencontré de cas dans lesquels j’ai pu établir une relation quelconque entre l’affection des yeux ou une altération de la vue et l’hypertrophie des amygdales.

Anatomie pathologique. • — L’état morbide consiste ici en une vaste hypertrophie, une véritable hyperplasie ; le volume des glandes est non seulement augmenté, mais accru par la multiplication de ses éléments (tissus conjonctif et glandulaire) (3).

(1) Op. cit. p. 30.

(2) Ibid.

(3) Virchow : Krankhanflen Geschwülste, vol. II, p. 612,

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 93

D’après Chassaignac, qui donne le poids des amygdales qu’il a énucléées, ce poids varierait entre trois grammes deux centigrammes et sept grammes cinquante centigrammes (1).

Fig. 16. — Section d’une amygdale hypertrophiée

A. Hile. — B. Glandes muqueuses. — G. Couche épithéliale. — D. Follicules lymphatiques. — H. Stroma

L’épithelium ne présente ordinairement pas de traces d’inflammation, mais les papilles situées au-dessous sont souvent plus nombreuses, et moins élevées qu’à l’état normal. Si on fait la section d’une amygdale hypertrophiée, au moment ou le couteau divise son tissu, on entend une espèce de craquement, dû à l’épaisissement et à l’induration du tissu conjonctif ; tandis que d’autres fois la substance de la glande malade peut être ramollie et friable. La surface de la coupe peut varier comme coloration entre le rouge sombre et le jaune sale. Les cryptes sont dilatés, leurs parois épaissies et leurs cavités remplies d’un mucus visqueux, qui dans quelques cas se solidifie en une matière d’une consistance caséeuse, ou même calcaire. Autour des interstices se trouve une agglomération de follicules glandulaires dont le volume et le nombre sont augmentés.

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

Celte gravure sur bois est un dessin shématique fait par le

Fig. 17. — Section d’dne amygdale hypertrophiée.

A. Hile — B. Glandes muqueuses. — C. Couche épithéliale. — D. Follicules lymphatiques. — E. Stroma. — F. Tissu conjonctif du stroma en voie de prolifération. — G. Vaisseaux élargis. — H. Légère interruption de l’enveloppe épithéliale.

Dr Stéphen Mackenzie, d’après une coupe d'amygdale malade enlevée par l’auteur. Elle montre l’aspect que l’on trouve généralement à l'examen microscopique. La couche d’épithélium pavimenteux est très épaissie; au point H, l’épithélium s’est détaché, sans doute par suite de la suppuration et de la rupture de quelques follicules lymphatiques sous-jacents, au-dessous de l’épithélium, la muqueuse semble épaissie par le développement de cellules lymphatiques dont quelques-unes s’insinuent entre lps cellules épithéliales. Les follicules lymphatiques sont agrandis, et la distinction entre les follicules et les tissus lymphatiques environnants n’est pas nette en plusieurs points. Il n’y a aucun dépôt caséeux visible et dans ce cas il n’en existait pas. Les cellules lymphoïdes des follicules sont réunies entre elles d’une manière étroite, et quelquesunes des cellules sont grandes et pâles. Dans bien des cas les follicules sont beaucoup plus nombreux que ne le comporte le dessin ; ils sont placés en rangs perpendiculaires à la surface. Le tissu connectif a augmenté et contient beaucoup plus de vaisseaux qu’on n’en voit à l’état sain. Les glandes muqueuses acineuses, qu’on a l’habitude de trouver dans les amygdales, ont disparu.

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

La capsule (1) de l’amygdale est, la plupart du temps également épaissie, indurée et les glandes lymphatiques de la joue sont, dans bien des cas, hypertrophiées (2).

Diagnostic. — Il reste peu à dire sur ce sujet. On reconnaîtra l’hypertrophie et souvent les parties malades à un simple examen du pharynx. Parfois les amygdales, bien que n’étant au moment où on les examine, que légèrement augmentées de volume, semblent être très hypertrophiées, par le seul fait qu’elles sont comme portées en avant et en dedans vers la ligne médiane (3); de sorte qu’elles présentent leurs surfaces internes antérieurement et s’étendent en travers de l’entrée du pharynx, se rapprochant très près l’une de l’autre. Ce mouvement de rotation involontaire, est beaucoup plus marqué chez certaines personnes que chez d’autres, mais cette particularité se reconnaît bien vite en priant la malade de faire un effort (retching) ; au contraire on pourra maintenir ces parties dans leur position normale, en faisant ouvrir la bouche au malade et en lui recominandant de faire une profonde inspiration. D’autres fois, bien que les amygdales soient hypertrophiées, elles sont presque complètement cachées derrière les piliers du voile du palais. On pourra toujours reconnaître cette position des amygdales en plaçant le premier doigt d’une main sur la surface interne de l’amygdale et l’autre au dehors, derrière l’angle de la mâchoire; on peut de cette manière arriver à l’évaluation exacte du volume de la glande (4).

Lorsqu’on aura acquis quelque habitude dans l’examen de la conformation ordinaire du pharynx on évitera facilement ces causes d’erreur. 11 est bon de faire remarquer aussi qu’on a pu prendre quelquefois un abcès rétro-pharyngien pour une hypertrophie des amygdales.

Pronostic. — L’hypertrophie des amygdales peut exister

(1) Chassaignac : op. cit. p. 7.

(2) Griesinger: « Archiv. f. Phys. Iieilkunde », vol. IV, p. 515.

(3) Chassaignac : Op. cit. p.8.

(4) Les amygdales présentent parfois deux côtés distincts : le premier occupant la place habituelle de cette glande, le deuxième, descendant lé long de la paroi latérale du pharynx qui échappe bien souvent à la vue et encore plus facilement aux instruments ou aux topiques employés pour débarasser le malade de ces parties tuméfiées ( Note des Traducteurs).

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

exceptionnellement chez l’adulte et môme chez les enfants, sans donner lieu à aucun inconvénient ou à aucun symptôme inquiétant. Mais, ces cas sont tout à fait exceptionnels et dans la première enfance cette affection doit être surveillée.

Il peut se faire que les amygdales hypertrophiées reprennent spontanément leurs dimensions normales, vers l’âge de la puberté. Mais, à ce moment, la maladie a déjà quelquefois rompu l’harmonie qui doit présider à la santé générale. Lorsque l’affection s’est développée dans l’âge adulte, elle a rarement de fâcheuses conséquences, elle ne peut occasionner que desinconvénients tout à fait locaux. Si les forces sont affaiblies, la constitution souffrira très probablement de cette hypertrophie, et dans tous les cas, la maladie aura plus d’importance, si comme cela a lieu bien souvent, la glande est sujette à une inflammation. Il .sera bon de se rappeler qu’après l’âge de trente ans, la diminution progressive du volume des amygdales et la cessation graduelle des symptômes fâcheux, sont presque la règle habituelle.

Traitement. — Les divers moyens que l’on peut employer pour guérir l’hypertrophie des amygdales peuvent être divisés en locaux, constitutionnels et chirurgicaux.

I”. Traitement local. — Il consiste dans l’emploi de remèdes destinés à réduire le volume des amygdales. Lorsque l’hypertrophie est peu importante, et qu’elle est due en grande partie au gonflement irrégulier de la membrane muqueuse qui recouvre ces glandes, et à la dilatation des interstices, produisant l’aspect crevassé (honey combed) déjà décrit, les préparations astringentes peuvent donner d’excellents résultats. Nous citerons en première ligne le perchiorure de fer en solution, l’alun et le tannin en poudre. On pourra badigeonner les amygdales une ou deux fois par jour avec un pinceau imbibé d’une solution de perchiorure de fer (3 grammes */ 2 à 7 grammes de ce sel pour 28 grammes d’eau), ou employer aussi avec avantage les poudres d’alun et de tannin finement pulvérisées, que l’on appliquera au moyen de la spatule pharyngienne, en ayant soin d’humecter légèrement l’extrémité de cet instrument pour qu’une légère couche de poudre s’y attache ; on en enduit ensuite fortement la surface de l’amygdale. Cette méthode est bien préférable à celle de l’insufflateur; il suffira défaire

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

cette application locale une fois par jour. On a encore recommandé l’emploi de la teinture d’iode, qui me semble avoir bien peu d’action sur l’hypertrophie, et le crayon de nitrate d’argent; mais il est rare que ce dernier diminue le volume, ou qu’il améliore l’état pathologique de ces glandes (1).

Lorsque les amydales sont réellement hypertrophiées, il faut essayer de les détruire par des substances escharrotiques. La pâte de Londres m’a donné, dans ce cas, des résultats supérieurs à ceux obtenus par tous les autres remèdes de cette nature ; elle m’a évité dans bien des cas la nécessité dè recourir à l’ablation des amygdales malades. J’ai, du reste, déjà décrit son mode d’emploi, et on peut, suivant les circonstances, en répéter l’application sur les différentes parties de la glande une ou deux fois par semaine. On produit chaque fois une escharre, et on arrive à détruire, couche par couche, une grande partie de la glande malade, jusqu’à ce qu’elle soit réduite à un volume normal, ou du moins à des dimensions qui n’occasionnent plus de symptômes gênants. Nous devons cependant avouer que ce traitement est pénible et que la guillotine nous offre un moyen bien plus prompt pour effectuer une cure radicale.

J’ai obtenu quelques succès avec les injections parenchymateuses d’acide acétique dilué, faites avec une petite seringue courbe, traitement qui a l’inconvénient d’être un peu douloureux. On a fait dans chacun de ces cas de 10 à 15 injections. Le Dr Solis Cohen (2) a réduit les glandes hypertrophiées par l’électrolyse, procédé que a exigé de 10 à 20 séances.

2°. — Traitement constitutionnel. — Tout en employant les moyens décrits plus haut, il ne faudra pas négliger le traitement interne pour améliorer l’état général ou combattre la diathèse morbide qui peut exister en même temps. Dans ce but, le régime devra être aussi nourrissant que possible ; il faudra, suivant le cas, donner au malade des remèdes spéciaux ou des toniques géné-

(1) Un moyen bien simple et qui nous a réussi bien souvent pour réduire le volume des amygdales hypertrophiées, ou môme pour les durcir avant d’en pratiquer l’ablation, consiste à toucher matin et soir les glandes tuméfiées avec un pinceau imbibé dans du jus de citron ou dans une solution d’acide citrique ( Note des Traducteurs).

(2) Diseases ofthe Throat. New-York, 1872, p. 132.

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raux, tels que l’iodure de potassium, l’huile de foie de morue et le phosphate de fer, etc. Le Dr Lambron (1) accorde une grande importance au traitement par les eaux sulfureuses (Bagnères de Luchon) (2). Le malade suit un traitement général par la boisson, les bains, et un traitement local par les douches directes dans le pharynx et sur le cou, tous les jours pendant 15 minutes, sans préjudice des inhalations et pulvérisations.

Le D' Lambron affirme que la santé générale des malades est toujours très améliorée par une cure faite à ces eaux minérales, que, dans bien des cas, l’hypertrophie tonsillaire se résout, et que les glandes reviennent presque à leur volume normal.

3».— Traitement chirurgical. — Il consiste à exciser une partie de la glande.

Historique. — Bien queCelsus(3) soit le premier auteur qui ait parlé en termes précis de cette opération, il la décrit avec tant d’aisance, qu’il semble évident que l’ablation des amygdales étaitdéjaconsidéréealors comme une opération insignifiante très commune, et qu’elle était du domaine de la chirurgie ordinaire à une époque très reculée. Il dit : «Les amygdalesqui restent indurées après l’inflammation sont recouvertes d’une membrane fine ;on doit s'efforcer de les détacher tout autour avec le doigt, et les arracher ensuite ; mais, si on ne peut agir ainsi, il faut les saisir avec une agrafe et les couper avec le bistouri. »

Ædius (4), l’écrivain qui après lui, donne une description de l’opé-

(1) Op. cit.

(2) Nous avons souvent à Aix donné nos soins à des malades atteints d’hypertrophie des amygdales et nous leur avons fait suivre le traitement thermal-sulfureux combiné, suivant le cas, avec l’eau de „Challes ou l’eau de Harlioz en boisson, en inhalations et en pulvérisations. Voici le résultat de notre expérience personnelle : Chez les jeunes sujets, lorsque l’affection était récente ou qu’elle était la conséquence d’une affection aiguë, rougeole, scarlatine, etc., nous avons vu fréquemment l’hypertrophie disparaître complètement après une ou deux saisons consécutives. Mais il n’en a pas été ainsi lorsque l’affection était congénitale ou très ancienne, ou lorsqu’elle avait la syphilis pour cause. Dans ces derniers cas, le traitement sulfureux a été impuissant à réduire les amygdales; mais il a singulièrement aidé à relever les forces des sujets strumeux ou lymphatiques et des sujets affaiblis ou débilités par des causes diverses. La douche combinée avec le massage, l’exercice de la natation dans les piscines sulfureuses, etc., seront très utiles après l’ablation des amygdales, pour guérir ouarrêter les malformations et autres désordres consécutifs à une hypertrophie déjà ancienne (Dr Berthieb).

(3) De Medicina, cap. VII, sect. 12.

(4) « BifftCa ’lxrpixà 'ExxsuSsxa. » Venise, 1534, ch. II, sect. 36.

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

ration, en parle dans des termes plus circonspects. «On enlève, dit-il, la portion qui fait saillie, c’est-à-dire environ la moitié de la glande hypertrophiée. Ceux qui pratiquent l’extirpation de toute l’amygdale enlèvent en même temps des tissus parfaitement sains, et déterminent ainsi de sérieuses hémorragies. »

Paul d’Egine (1) (A. D. 750) nous donne des détails très précis sur l’ablation des amygdales; il n’est pas d’avis de les enlever lorsqu’elles sont enflammées et dit qu’elles sont dans de bonnes conditions pour être opérées lorsqu’elles sont «blanches, contractées et à base étroite ». Pendant que des aides tiennent la tête du malade et abaissent la langue, on saisit les amygdales, que l’on attire au dehors avec un lenaculum et on coupe la glande par sa racine.

Albucasis (2) (A. D. 1120), suit évidemment les conseils de Paul d’Egine, car il donne presque les mêmes instructions que lui pour pratiquer l’opération. Il est cependant plus prudent dans ses avis; il redoute les hémorrhagies et craint de couper les amygdales à moins qu’elles ne soient « rondes, blanches » et avec une base étroite.

Après cette période, l’opération semble être tombée en discrédit et devenir surannée ; aussi est-elle presque passée sous silence par les écrivains qui suivent ; ceux qui en parlent, le font avec une timidité qui montre bien qu’ils n’ont aucune expérience personnelle. Ainsi le zélé et infatigable Ambroise Paré (3)lui-même conseille, lorsqu’il y a une hypertrophie sérieuse des amygdales, de faire la trachéotomie et il donne aussi l’idée de faire la ligature des glandes hypertrophiées, sans cependant faire aucune remarque sur leur excision.

Fabricius d’Acquapendente (4) (1540), faisant quelques réflexions sur la manière d’agir de Gelse et de Paul d’Egine, arrive à ces conclusions puériles : « Nous pouvons voir par ce qui précède que ce procédé chirurgical n’est ni facile ni tout à fait sans danger. Comme nous désirons éviter dans cette opération toute espèce de violence, nous conseillons d’essayer tout d’abord de détacher l’amygdale des tissus environnants au moyen d’un instrument recourbé (victis), et après l’avoir saisie avec une érigne mince (vulsellum), de la tirer au dehors, de façon que la glande s’enlève presque d’elle-même.

Guillemot (5), l’élève d’Ambroise Paré, se fait l’avocat d’un traitement chirurgical plus hardi; il ne fait la trachéotomie que lorsque la bouche du malade ne peut s’ouvrir. Il lie ou coupe les glandes, suivant le cas, mais il s’oppose à leur ablation complète.

(1) New Sydenham Society’s Translations, vol. II, p. 297.

(2) Al-Tasriff. Oxford, 1778, cap. II, sect. 36.

(3) Œuvres complètes, édit. Malgaigne. Paris, 1840, t. I, p. 383.

(4) Opéra Chirurgica. Lugduni Batavorum, 1723, col. 461-2.

(5) Les œuvres de Chirurgie de Jacques Guillemot. Paris, 1612, p. 688.

100 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

En 1637, Severini, de Naples, pendant une épidémie pestilentielle, dont le principal symptôme était un gonflement considérable des amygdales, enlevait, lorsqu’elles étaient sessiles, de grandes portions de ces glandes, au moyen de caustiques, et, lorsqu'elles étaient pédiculées, au moyen d’un érigne et d’un bistouri en forme de faucille.

Quoi qu’il en soit, l’ablation des amygdales fut ensuite laissée de côté pendant tout un siècle; bien que quelques chirurgiens eussent encore recours de temps en temps à la ligature.

Dionis (1), en 1672, est tout à fait opposé a l’ablation des amygdales soit par l’excision, l’évulsion, ou la ligature, et il aflirme que les glandes ont une importance physiologique qui doit éloigner toute idée de les enlever soit partiellement, soit dans leur entier.

Juncker (2) (1680), Heister (3) (1683) et Sharp (4) (1688), élève de Cheselden, redoutent tous de couper les amygdales et condamnent l'opération, se contentant défaire quelques tentatives pour enlever des portions de glande par la ligateure ou par le cautère. L’opinion de Heister est digne d’être citée, parce que son traité fut peut-être de tous les manuels, le plus populaire pendant la moitié du siècle passé. Cette opération, comme il le remarque, « n’est pas seulement grave et cruelle, mais elle est encore trop difficile à pratiquer pour prendre place dans la pratique moderne, et cela à cause de situation cachée des amygdales.»

Cependant, après 1740, l’opération par le tenaculum et le bistouri fut remise en honneur, grâce à Meseati (5) et à Wiseman (6). Ce dernier chirurgien pratiquait d’abord la ligature, puis coupait les portions saillantes.

En 1757, Caqué (7) commença à couper les amygdales, àl’Hôtel- Dieu de Reims, et prouva d’une façon indéniable que la plaie qui résultait de l’opération se cicatrisait en très peu de temps. Depuis cette époque, l’ablation des amygdales prit i ang parmi les opérations chirurgicales et les chirurgiens commencèrent à améliorer leurs instruments et à inventer de nouvelles méthodes pour la pratiquer 11 est inutile de décrire ici les différentes érignes, les forceps, les bistouris, etc., qui ont été imaginés pendant le siècle dernier pour couper les amygdales; chaque chirurgien à voulu faire quelques modifications aux instruments adoptés par ses prédécesseurs ou par ses comtemporains. La méthode opératoire la plus en vogue fut peutêtre celle de Louis, qui se servait d’un bistouri ou de ciseaux émoussés,

(1) Cours d' opérations de Chirurgie. Paris, 1714, p. 532.

(2) Conspectus Chirurgiæ lamMedicæ quam instrumenlalis. Halæ, 1721,

(3) A General System of Surgery. London, 1768, vol. II, p. 44.

(4) Surgical Opérations. London, 1761, p. 189, 8e édition.

(5) . Mèm , de l’Acad. de Chirurgie, t. Y : « Sur la rescission des amygdales tuméfiées »

(6) Amygdalotomie, 1767.

(7) Mémoire de l’Acad. Roy. de Chirurg. 1774, t. VIII, p. 423 : « Sur la rescission des amygdales. »

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

dont la lame ou les lames étaient tantôt courbées, tantôt droites. On plaçait le malade la face to : : rnée vers la lumière en lui faisant tenir la bouche grande ouverte : un aide abaissait alors la langue avec son doigt ou bien avec une spatule, tandis que le chirurgien saisissait l'amygdale avec une érigne, l’attirait autant que possible vers la ligne médiane, et coupait la partie saillante au niveau des piliérs du voile du palais. Par la suite, les ciseaux cédèrent le pas au bistouri, et beaucoup de chirurgiens opèrent encore avec les pinces et le bistouri.

On trouvera la description du tonsillotome ou de la guillotine et la manière de s’en servir à l’article « Instruments pharyngiens » (p. 15).

Si nous comparons les mérites réciproques de l’opération faite par le tonsillotome ou par le bistouri, il n’est pas douteux qu’oa devra toujours donner la préférence au premier de ces instruments, sauf dans de rares exceptions (1).

Le bistouri et la pince sont peut-être plus faciles à manier lorsque les amygdales ne sont que légèrement tuméfiées, si elles sontirrégulierementhypertrophiées, ou si elles contiennent des calculs englobés dans leur substance ; mais, dans tous les autres cas, le tonsillotome doit être regardé comme un des instruments que la chirurgie moderne a le plus perfectionnés.

Chez les adultes, les amygdales atteignent quelquefois un volume tel, qu’elles ne peuvent pas être saisies dans l’anneau du plus large tonsillotome. Cette hypertrophie considérable se rencontre généralement d’un seul côté, et on devra se servir pour l’opération d’une anse métallique.

Ce procédé opératoire est évidemment plus long que celui qui

(1) M. de Saint-Germain (loc. cit., p. 137) pense qu’il est bon de n’employer aucune des méthodes préconisées jusqu’à ce jour, à l’exclusion de toute autre, et l’opérateur devra varier sa façon d’opérer suivant les cas ; c’est ainsi que :

1° Lorsque les amygdales ont une base d’implantation étroite et sont simplement hypertrophiées (amygdales pédiculées), elles devront être enlevées à i’amygdalotome ;

2° Si les amygdales sont sessiles, mais bien situées en dehors du pilier antérieur, on pourra employer indifféremment l’amygdalotome ou le bistouri ;

3° Enfin, les glandes enchâssées, bilobées, ne sont justiciables que du bistouri ( Note des Traducteurs).

102 HYPERTROPHIE DÉS AMYGDALES

consiste à se servir du tonsillotome ; mais il n’est pas douloureux et ne donne lieu à aucune hémorragie.

Quelques médecins ont coutume de donner, plusieurs jours avant l’opération, de grandes doses de bromure de potassium ; j’ai moi-même beaucoup expérimenté ce remède ; mais, d’après les essais que j’ai faits, je n’ai jamais vu ce médicament produire la moindre anesthésie de l’isthme du gosier. L’action générale de ce remède peut cependant, chez les malades nerveux et chez les enfants, agir comme sédatif du système nerveux et diminuer l’appréhension mentale et le choc nerveux consécutifs à l’opération chirurgicale. Je crois aussi que l’usage des anesthésiques tels que le chloroforme, l’éther, l’oxyde azoteux, etc., est tout à fait hors de propos. L’opération en ellemême prend rarement plus de 10 ou 15 secondes ; et, dans le cas où il surviendrait une hémorragie considérable, il est bon que le malade prête son concours au médecin pour empêcher le sang de descendre dans le canal aérien.

Pour ce qui a trait aux hémorragies qui suivent l’excision des amygdales, je puis dire que je n’ai encore rencontré qu’un seul cas dans lequel la perte de sang ait semblé mettre la vie en danger, et cela avant que j’aie trouvé le moyen d’arrêter les hémorragies des amygdales. Je donnerai la description de ce procédé un peu plus loin. D’après l’expérience de presque tous les auteurs, l’hémorragie grave est très rare; mais Velpeau (l)a cité quatre cas dans lesquels l’artère carotide interne fut ouverte pendant qu’on enlevait une portion de la glande avec le bistouri, et il y a quelques années, M. Mc. Garthy fit avec succès la ligature de l’artère carotide externe dans un cas où le malade avait des hémorragies continuelles, à la suite de l’excision d’une amygdale. Dans la grande majorité des cas, le sang s’arrête spontanément aussitôt après l’opération, et il suffit de faire gargariser le malade avec de l’eau froide pendant quelques minutes. Parfois un suintement de sang persiste après l’opération ; mais, dans ces cas, le gargarisme avec l’acide tanno-gallique (voir l’Appendice) arrêtera vite bien

(1) Chassaignac : Op. cit. p. 109.

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

l’hémorragie. Il sera bon de faire prendre, à petits traits, une demi-cuillerée à café de cette solution à de courts intervalles ; pendant la déglution le liquide styptique se répand à la surface de l’amygdale coupée, et par ce moyen l’hémorragie est toujours arrêtée. Dans les cas les plus graves, le saignement peut se reproduire encore pendant un jour ou deux; mais on pourra toujours l’arrêter promptement en se servant de suite de la solution tanno-gallique. Généralement on arrête l’hémorragie en faisant simplement sucer de la glace (1). Si la carotide interne avait été ouverte, on devrait faire la ligature de la carotide primitive (2).

La méthode de Celse, dont nous avons déjà parlé, qui consiste à détacher les amygdales hypertrophiées avec le doigt, a été remise en honneur el pratiquée avec succès par un chirurgien italien nommé Borelli (3). Il décrit le procédé comme étant d’une exécution facile et ne présentant aucun danger d’hémorragie : « On place, dit-il, le doigt indicateur derrière le sommet de la glande ; on la détache de haut en bas avec l’ongle, et l’attirant en dedans, on l’arrache de son point de plantation. On peut ainsi enlever la glande bien plus facilement qu’avec l’amygdalotome ordinaire. Il reste généralement à la partie inférieure un petit morceau de l’organe, qui n’offre pas assez de prise pour être arraché avec le doigt, mais qu’on détache par un mouvement de torsion en le saisissant avec une pinee.

Nous dirons en terminant, à propos des suites de l’opération, que la plaie se cicatrise en général spontanément dans l’espace de six à dix jours. 11 suffit donc de faire garder la chambre au malade pendant les premiers jours, et de lui recommander d’éviter en fait de nourriture les mets chauds, durs pu irritants. La pâte de guimauve soulage quelquefois

(1) Med. Times and. Gazelle, 1860, p. 631,

(2) Gazzelta Med.,ltal., Prov., Sard. Décembre30, 1861, 1

(3) M. le professeur Nélaton a même rapporté un cas d’hémorragie grave survenu 36 heures après l’opération. Bérard, Guersant, Saint-Yves en ont observé au deuxième et au quatrième jour.

On pourra essayer de comprimer directement les amygdales à l’aide du compresseur Broca (voir fig. 14, p. 19), dont le tampon interne sera imbibé d’une solution concentrée de perchlorure de fer {Noie des Traducteurs ).