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cription d’une maladie que tout nous porte à croire être la diphtérie.
L’écrivain mentionne une maladie dans laquelle « une accumulation de mucosités et de sang cause une inflammation dans la gorge, caractérisée par des palpitations et des douleurs, détruisant les organes vitaux et incurable (1). » Il dit encore « Une grande inflammation dans la gorge, empêchant de boire et de manger, marquée par de violents symptômes de fièvre, obstruant les voies respiratoires, provenant d’une combinaison de mucosités et de sang est appelée « obstruction de la gorge » (2).
Quelques-uns ont supposé qu’Hippocrate (3) avait reconnu la maladie en question il y a plus de deux mille ans, or il est très douteux que ses observations se rapportent réellement à la diphthérie. D’un autre côté, « l’ulcère syriaque » décrit par Aretée (4) probablement au temps d’Auguste, est généralement considéré comme de toutes les maladies de l’antiquité celle qui a le plus de rapports avec la diphthérie de nos jours. Décrivant les ulcères des amygdales, Aretée nous dit que les uns sont bénins et peu douloureux, tandis que les autres sont pestilentiels et mortels. Les premiers qui sont communs sont clairs, petits, superficiels et ne sont pas accompagnés de douleurs et d’inflammation. Les seconds qui sont rares sont étendus, profonds, putrides et couverts de concrétions blanchâtres, livides ou noirâtres. Aretée continue alors à décrire la manière dont la maladie progresse dans certains cas mortels, établissant que si elle s’étend rapidement vers la poitrine, à travers- la trachée-artère, le malade meurt dans le même jour par suffocation. »
Près d’un siècle plus tard Gallien (5) faisait allusion à une tunique membraneuse expectorée du larynx, mais il ne décrivit pas la diphthérie d’une manière positive.
A la fin du troisième siècle, Cœlius Aurélien (6) décrit «l’aboiement» de la voix, son extinction complète dans certains cas, la respiration stridente et la lividité de la face. Quand il parle des articulations défectueuses que l’on peut rencontrer au passage des liquides par le
vantare, son élève Susruta en a fait une compilation. Une traduction latine, par F. Hesslesr, fut publiée à Erlanger en 1814, elle existe au British Muséum, elle a pour titre Susrutas Ayurvédas-, idest Medicinœ Syslemaa Venerabilï D'Hanvantare demonslratum a S. Discipulo composituml C’est de là que nous avons tiré nos citations.
(1) Ibid., p. 202.
(2) Ibid., p. 205. Le passage suivant est peut-être aussi une description de la diphthérie : « Si quis valde lugens semper suspirat, interruptam vocem, et aridum solutumque sonum habet in respirationis viis, phlegmate oblitis, hic morbus propter suspirium voces occisor cognoscendus est ». — Ibid., 206.
(3) l>e Dentitione.
(4) Aretæus : De Causis et Signis Acutorum Morborum, lib. I, ch. ix.
(5) De locis Affeclis, lib. I, ch. i.
(6) De acutis Morbis, lib. III, ch. n et ch. iv.
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nez au moment de la déglutition, peut-être veut-il parler des symptômes de paralysie qui suivent cette affection.
Il y a tout lieu de croire que l 'Askara, fréquemment mentionné dans le Talmud (1), comme une épidémie mortelle n’était autre chose que la diphthérie. Rashi, le savant commentateur du Talmud et de l’Ancien Testament remarque en parlant de l’Askara « qu’il se déclare dans la bouche d’un homme, et que celui-ci en mèurt. » Plus loin il fait observer qu’une mort soudaine provient d’une suffocation. Au sixième siècle, Aétius d’Amida (2) décrivit une maladie caractérisée par la présence dans le pharynx de plaques blanches cendrées, aboutissant lentement à l’ulcération. Depuis lors il n’est fait aucune mention de cette affection, jusqu’au seizième siècle, époque où elle apparut à Alkmaer en Hollande, en 1557. Pierre Forest (3) la décrivit, et quelques années plus tard Von Woerd (4) en esquissa la nature plus exactement encore. Il faut arriver à une époque presque moderne pour voir la diphthérie s’imposer à l’attention des médecins comme une maladie distincte. Baillou médecin français distingué, qui vivait dans la seconde moitié du seizième siècle, fut le premier qui en publia une description exacte. C’est dans ses écrits que nous trouvons la première mention d’une fausse membrane (5). Peu de temps après, le même fait fut observé par quelques médecins espagnols comme se produisant au cours d’une maladie épidémique, qu’ils décrivirent minutieusement sous le nom de « garrotillo ».
La meilleure description de cette époque fut celle de Villa Real (1611) qui affirme avoir vu un millier de fois (millies vidi), chez les malades, au moment des premières atteintes de la maladie, une matière blanche dans la gorge (gullet and throat). Il ajoute que cette matière était de telle nature que si vous l’étendiez avec les mains, elle semblait élastique et avait les qualités du cuir détrempé. Dans les faits qu’il rapporte, il a non seulement observé cette matière
(1) Le mot Askara signifie littéralement clôture , il est uni au mot Sakar renfermer. Askara est fréquemment employé dans le dialecte Aramaic des Rabbins de Babylone et de Jérusalem. Ses effets sont comparés à ceux de la strangulation; il est dangereux en ce qu’il peut se communiquer. Quelques lexicographes modernes traduisent Askara par Croup. Buxtorf dans son édition du Talmud (Bâle 1639), le rend par Angina. Je dois presque toutes mes informations sur ce sujetau savant hébreux bien connu, leRév. A. Lihvig.
(2) Pelrabibl., sermo VIII, cap. 46. Basil. 1535.
(3) Obs. lib. VI, de febribus , etc.
(4) Chronik durch Sébastian Franken. Von Woerd. bis auf die Regierung des Grossmechtigsteu Kayser’s Carlo V, in das jarh. 1531 angefangen, etc., 1585(cited by Zahn: Beilrage zur Pathologischen histologie der diphthérie Leipzig, 1878).
(5) Gulielmi Ballouii : Epidemiorum et E phemeridum, libri II. Genevâ, 1576. — « Pituita lenta coritumax quæ instar membranæ cujusdam arleriæ asperæ erat obtenta. »
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expectorée par le malade pendant la vie ; mais il l’a encore observée après la mort (1).
Les descriptions de Fontecha (2) (1611) et de Herrera (3) (1615) sont moins satisfaisantes parce qu’elles ne contiennent aucune donnée sur l’autopsie ; mais elles sont précieuses en ce sens qu’elles confirment l’existence du garotillo en Espagne, de l’année 1581 à 1611.
Un peu plus tard, la diphthérie semble s’être montrée sous forme épidémique à Naples et dans d’autres parties de l’Italie. Sgambatus (4) nous dit qu’en 1617 apparut une affection de la gorge très contagieuse, attaquant les enfants riches ou pauvres et qui emportait des familles entières. Plusieurs années après, faisant allusion à cette épidémie, Severino (5) décrit pour la première fois la paralysie diphthérique. Nola (6) et Garnevale (7) rapportent la même épidémie, et ce dernier affirme qu’elle était en tous points semblable àcelle qui régna en Espagne sous le nom populaire de « garrotillo. »
En lisant les écrits de Cortesius (8) on peut acquérir la certitude que la même maladie régna en Sicile quelque temps après : cet auteur donne comme un des symptômes, l’existence dans le gosier d’une membrane que l’on pouvait facilement arracher. On a cité les travaux de Alaymus (9) (1632) et de Aétius Cletius (10) (1636) qui prouvent d’une manière évidente l’existence de la diphthérie en Italie et en Sicile durant le dix-septième siècle. A dater de cette époque, la littérature médicale est muette sur ce sujet pendant près d’un siècle, mais on voit ensuite se succéder une nombreuse série d’observations faites dans les différentes partiesde l’Europe. En 1713,1e docteur Patrick Blair(U) donna, dans une lettre du docteur Mead, la description d’une maladie comme le «croup» qui, dit-il, était «épidémiqueet universelle», à Cou*
(1) Johannis de Villa Real : De Signis, Causis, Essenliâ, Prognoslico et Curatione Morbi Suffocantis. Compluti, 1611, p. 35 et seq.
(2) Disputaliones Medicæ, etc., opus Doctoris Fontecha, Compluti, 1611.
(3) De Essentiâ, Causis, Notis, Præsagio, Curatione et Precaulione Morbi Suffocantis, Garrotillo Hispane Appellati, auctore Doctore Herrera. Matriti, 1615.
(4) De Pestilenle Faucium Affectu, Neapoli Sæviente Opusculum, Auctore Andrea Sgambato Neapoli, 1620.
(5) De Pedanchone Maligna, etc. Neapoli, 1643.
(6) De Epidemico phlegmone anginose Grassante : Neapoli Franciscus Nola. Venitiis, 1620.
(7) De Epidemico Strangulalorio Affectu in Neapolilam urbem Grassanti et per régna Neapolis et Siciliæ Vagante, auctor Jo BaptistaCarnevale Neapoli, 1620.
(8) Johannis Baptistæ Cortesii : Miscellaneorum Medicinse Décades Denae. Messanae, 1625.
(9) Marci Antonii Alaymi : Consultatio pro Ulceris Syriacinunc Vagantis Curatione. Panhormi, 1632.
(10) De Morbo Strangulatorio, opus Aëtii Cletii Siguini. Roma, 1636.
(11) Observations in the Practice of Physic , etc. London, 1718.
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par Angus, c’était sans nul doute la diphthérie. — En 1748, Ghisi (1) observa une épidémie de cette nature à Palerme et nota les phénomènes paralytiques; dans la même année le docteur Fothergill (2) mentionna une explosion de fièvre scarlatine, pendant laquelle les lésions gutturales furent souvent suivies de mort. Beaucoup de ces cas étaient sans doute des exemples d’inflammation œdémateuse, mais il est possible aussi que plusieurs étaient de nature diphthéritique. — En 1749, Marteau de Grandvilliers (3), signalait également l’invasion de cette maladie à Paris et Chomel l’aîné, qui donnait l’observation détaillée des symptômes, décrivit avec soin la paralysie dyphthérique. — En 1730, ia formation d’une concrétion membraniforme dans le gosier est nettement formulée par le docteur John Starr (4) comme se produisant dans le cours d’une épidémie à Cornival. En 1737 Wilcke (5) en Suède rapporta une observation semblable. La même année le docteur Iluxham (6) relatait une épidémie qui régnait à Plymouth, épidémie en partie composée de scarlatine angineuse, en partie de diphthérie secondaire.
A la fin l’attention des médecins fut vivement attirée sur les caractères particuliers de la diphthérie par le docteur Francis Home (7), qui, en 1765, sous le nom de croup, décrivit une affection aiguë du larynx et de la trachée, affection insidieuse dans sa marche, accompagnée de la formation d’une membrane dans le pharynx et les conduits aériens et occasionnant souvent la mort par suffocation. Home semble être le premier qui ait noté la faiblesse et la fréquence du pouls que l’on observe souvent dans cette maladie. Le traité du médecin Écossais attira l’attention du docteur Michaelis (8) de Gôttingen, qui dans un essai public en 1778, confirma et augmenta ses observations. De temps à autre, on signalait quelques épidémies de scarlatine dans lesquelles les lésions prédominantes étaient dans la gorge, et l’on a supposé à tort que quelques-unes d’entre elles étaient des exemples de diphthérie. Vient ensuite une observation de cette maladie en Amérique, où en 1789 le docteur Samuel Bard (9) de Philadelphie, publiait un récit minutieux d’une maladie extraor-
(1) Letlere Mediche del Dottore Martino Ghisi. Cremona, 1749.
(2) An Account of the Sore Throat attented with Ulcers, par Dr. John Fothergill. London : 5« Edition, 1769.
(3) Dissertation historique sur l'espèce de mal de gorge gangréneux qui a régné parmi les enfants l'année dernière. Paris, 1749.
(4) Pliilosophical Transactions , 1752, vol. XLVI, p. 435.
(5) Disserlatio Medica de Anginâ Infanlum in Patriâ Becentioribu s annis Observatâ. Wilcke, Upsalæ, 1764.
(6) A Dissertation on the Malignant Ulcerous Sore Throat, 1757.
(7) An Inquiry into the Nature , Cause, and Cure of Croup, by Francis Home. M. D. Edinburgh, 1765.
(8) De Angina Polijposâ sive Membranaceâ. Gottingen, 1778.
(9) Transactions of the American Philosophical Society. Philadelphia,
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dinaire et très dangereuse, qui récemment avait été fatale à bien des enfants de New-York. Le docteur Bard était un observateur attentif et soigneux, aussi sa monographie a-t-elle puissamment contribué à rendre plus exactes les notions de la médecine moderne sur la diphthérie.
En 1798 (i) un autre médecin américain, le docteur John Archer publiait un intéiessant article et recommandait un remède nouveau contre cette maladie.
En 1801, le docteur Cheyne (2), médecin anglais, publiait un essai où il donne la description delà diphthérie sous le nom de « cynanche trachealis or croup. » Il reconnaît que cette affection est la même que celle mentionnée par Bailloud, Ghisi, HomeetMichaelis,il décrit avec soin et rapporte quelques gravures des fausses membranes trouvées dans la trachée après lamort. — Enl802, le docteur Cullen (3), professeur bien connu de médecine pratique à l’Université d’Edimbourg, parla de la cynanche trachialis, en termes précis, qui nous font reconnaître la diphthérie des temps modernes. Après sa publication, l’ouvrage du docteur Cullen fut pendant longtemps le manuel favori de tous les praticiens et de tous les étudiants anglais, aussi l’auteur put-il, dès cette époque, revendiquer l’honneur d’avoir fait de la diphthérie une affection classique et de lui avoir assigné une place définitive et parfaitement établie dans la science médicale. La diphthérie était encore une rareté dans les Iles Britanniques, et il est probable qu’elle s’y montrait isolément. Il n’en était pas ainsi en France, où son apparition l’avait fait connaître sous le nom de croup. — En 1807, elle causa la mort de plusieurs membres de la famille impériale et Napoléon I" offrit un prix pour le meilleur ouvrage sur ce sujet. Nous arrivons ainsi à la publication des remarquables travaux d’Albers, Jurine et de Royer-Collard, qui furent les dignes prédécesseurs des mémoires classiques de Bretonneau (4).
(1) An Inaugural Dissertation on Cynanche Trachealis, commonly called Croup or Hives. Philadelphia, 1798.
(2) Essays on the Diseases of Childr en ivith Cases and Dissections , par John' Cheyne, M. D. Edinburgh, 1801.
(3) First Lines of the Practice of Physic, par William Cullen, M. D. Edinburgh, 1802, vol. I, p. 219.
(4) « Des inflammations spéciales du tissu muqueux et en particulier delà diphthérite. » Paris, 1826. La première mention du mémoire de Bretonneau, dont lecture fut faite devant l’Académie, parut dans le Dict. de Mêd. de Guersant (t. II, VI et XIV, 1821-1823) ; mais son essai ne fut publié que trois années plus tard. Ce mémoire, aussi bien que ceux publiés dans la suite par le même auteur, fut traduit (avec plusieurs autres essais choisis par différents médecins français) par le docteur R. H. Semple, en 1859 pour la New Sydenham Society. L’ouvrage est intitulé : Memoirs on Diphteria from the writings of Bretonneau, Guersant, Trousseau, Bouchut, Empis et Daviot. M. Cliatto fit encore paraître une bibliographie très complète que l’auteur a trouvée très utile.
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Vers la fin de l’année 1818, une apparition alarmante de cette maladie à Tours donna lieu aux publications de ce dernier auteur. Bretonneau observa minutieusement les détails de cette épidémie et publia en 1826 un compte rendu de ses recherches. Le docteur Abercrombie dans un ouvrage publié en 1828 (1) donna une description exacte de « la diphthérite». La maladie semble avoir apparu sous forme épidémique à Edimbourg en 1826, ce n’était pas du reste une maladie habituelle dans cette contrée. — En résumé, après la courte notoriété donnée à la diphthérie par les ouvrages de Bretonneau, cette affection est délaissée par les médecins anglais, son existence même semble avoir été oubliée. Elle apparaît encore de temps en temps dans les autres parties de l’Europe, mais pas à un assez haut degré pour attirer l’attention, jusqu’en 1853, époque où elle éclata avec une certaine violence à Paris. En 1855 il survint à Boulogne une épidémie particulièrement mortelle pour le résident anglais et durant les deux années suivantes on peut constater de sérieuses épidémies remarquées dans les différentes parties de la France.
En 1856 (2) un malade emporta l’affection de Boulogne à Folkestone et ce fut le point de départ de la première grande épidémie, qui, aussi loin que l’on peut se' rappeler fit invasion en Angleterre, mais ce ne fut guère qu’en 1858 que la maladie atteignit dans ce pays des proportions alarmantes.
Se répandant, comme il le semblait, de plusieurs centres indépendants, elle devint épidémique, et étendit au loin ses ravages durant l’année 1859, elle continua à sévir sérieusement pendant les trois années suivantes (3). Depuis lors la diphthérie n’apparaît plus
(1) Pathological and Practical Rcsearches on the Diseases of the Stomacn, etc., by John Abercrombie, M. D. Edihburg, 1828.
(2) Reports of the Medical Officer of the Privy Council , n° 2. London,
(3) Cette courte notice historique a simplement pour but de donner une idée générale des apparitions de cette maladie aux époques antérieures. Si l’on veut approfondir ce sujet nous renverrons aux ouvrages suivants aussi bien qu’à ceux mentionnés dans les notes qui suivront :
Deslandes : « L’angine couenneuse et le croup, considérés sous le rapport de l’état local qui les constituent sont-ils identiques? » Journ. du progrès des sciences médicales, t. I, p. 152, 1827. — Fuchs; Hislorische intersuchungcn über angina maligna , und ihr Verhaltniss zu scarlach und croup. Wurzbourg, 1828. — Geddings : « On pseudo-membranous inflammation of the throat. » Amer. Joum. of Med. sci., vol. XXIV, -p. 73, 1839. (Ces trois autorités sont citées par Chatto : Loc. cit.)
L’article de Jacobi sur la diphthérie, et la contribution à l’étude du croup de Rauchfuss, le premier contenu dans le second volume, et le dernier dans le troisième volume (seconde partie) du magnifique ouvrage de Gerhard t sur les maladies des enfants (Tübingen, 1877-78), contiennent la bibiographie la plus complète que l’on ait eu depuis la fin du siècle dernier.
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en Angleterre avec ce degré de malignité ; elle réclame encore chaque année quelques milliers de victimes, mais ses invasions ne vont pas au delà d’un rayon très restreint, et soit dans notre pays, soit sur le continent, si elle apparaît de temps à autre, les épidémies qu’elle détermine sont très limitées.
Étiologie. — La cause première de la maladie est la contagion et les cas qui paraissent spontanés viennent sans doute d’un virus assoupi et oublié. La première enfance est particulièrement prédisposée à cette affection; l’existence d’un catarrhe pharyngien ou de toute autre maladie susceptible d’affaiblir l’organisme, augmente probablement l'état de réciptivité individuelle. L’hérédité exerce souvent une influence défavorable.
L’histoire de la contagion n’a pas encore été bien élucidée. On a obtenu quelques notions sur les conditions atmosphériques et la température dans lesquelles le virus septique vit et se propage, mais il existe encore une grande incertitude en ce qui concerne les lois qui régissent son développement et favorisent sa diffusion. Le mode ou les modes de pénétration du virus dans l’organisme, sa période d’incubation n’ont pas encore été rigoureusement déterminés. Nous allons étudier en détail ces différents points.
Histoire naturelle de la contagion. — Le principe contagieux n’a pas été isolé, mais il est fort probable qu’il consiste en particules ténues de matière susceptible de flotter dans l’atmosphère et de s’attacher aux surfaces rugueuses (voyez mode de diffusion). Oertel, Hueter, Nassiloff, Letzerich et d’autres auteurs ont avancé que Je principe essentiel de la contagion était un champignon. A l’article Anatomie pathologique nous traiterons en détail l’opinion de ces auteurs; il nous suffit pour le moment d’établir que les observations ne sont pas suffisamment concluantes pour nous permettre d’établir que l’essence de la maladie ait été découverte.
Les organismes végétaux inférieurs jouent probablement un rôle important dans la propagation de la maladie, mais la relation exacte à établir entre la diphthérie et ces organismes n’a pas encore été élucidée. Les expériences d’Oertel, Letzerich et autres, quoique incontestées, tendraient à démentir que les micrococci sont un des facteurs invariables de la diphthérie : on
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ne peutcependant considérer encore comme prouvé, qu’ils sont le seul ou même le principal agent de sa production. Le D' Maclagan (1) a nettement établi que la « théorie des germes » explique tous les phénomènes des fièvres spécifiques et dans un cas, qui pour le moment est au-dessus de toute induction, l’analogie a la plus grande valeur. Pour de plus amples détails sur ce sujet, nous renvoyons le lecteur au paragraphe où est traitée l’anatomie pathologique.
En étudiant l’étiologie de cette maladie, il est de la plus haute importance de savoir si elle peut se produire spontanément ou non. Bien qu’il soit souvent impossible de remonter à la cause première de la contagion, la science sanitaire est tpute entière opposée à l’origine spontanée des maladies spécifiques (2). Il ne faut pas oublier que si la maladie semble avoir quelquefois pénétré dans l’organisme à la suite de l’ingestion de boissons souillées par des matières impures, les germes spécifiques de l’affection, provenant de personnes précédemment atteintes, peuvent s’être introduits dans l’eau. J’ai souvent observé l’explosion soudaine de ce fléau dans les districts des campagnes les plus éloignées, où les recherches les plus minutieuses n’ont pu découvrir la plus petite apparence d’infection, mais on rencontre souvent des phénomènes analogues dans la scarlatine et la petite vérole, auxquelles personne n’attribue une origine spontanée (3).
(1) The Germ. Theory, etc. London, 1876.
(2) Simon : Sixlh Report on Public Health , quoted by D'- A-itken : The Science and Practice of Médicine, 6e édit., vol. I, p. 338.
(3) Un exemple qui montre très bien l’origine spontanée (*) apparente de cetté maladie a été observé l’année dernière par leD'' Semon, dans un6 petite station des montagnes du Tyrol, appelée « Bad Fusch». Cet endroit, composé de deux maisons seulement, est situé à 3 ou 4,000 pieds d’élévation audessus du niveau de la mer ; il est renommé par son air vif et son eau pure. Dans une de ces maisons une petite fille de cinq ans, qui avait quitté Vienne cinq semaines auparavant, fut soudainement atteinte de diphthérie et de paralysie consécutive. Les visiteurs étaient pour la plupart des touristes faisant l’ascension des montagnes voisines. Bien que les autres enfants
(*) Le Dr Kelly établit aussi que le résultat de son expérience, comme officier de santé d’une vaste région, est que la diphtérie apparaît souvent dans les endroits écartés, loin de toute grande route; et que souvent aussi on ne peut tracer aucun historique de la contagion. «, Second Annual Report of the Combined sanitary Districts of West Sussex. »
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Conditions atmosphériques et climatériques favorables a la
NAISSANCE ET AU DÉVELOPPEMENT DE LA CONTAGION. — La diphthél'ie
existe dans presque tous les pays, elle est cependant plus commune dans les régions tempérées.
La contagion se trouve dans les conditions atmosphériques ordinaires, et selon toutes probabilités, l’humidité favorise son développement. On la voit sous les tropiques, mais elle rie semble pas avoir été signalée dans les régions arctiques. Il semble que les germes peuvent rester dans un état d’assoupissement à l’extérieur du corps « externalto the body » pendant une période de temps considérable et ne se développer que sous l’influence d’un stimulant, dans des conditions atmosphériques particulières (1), ou lorsqu’une occasion favorable se présente. En faisant des recherches sur les statistiques établies sur les registres pour cette maladie dans les sous-districts, le DrHunsfleld (2) constate que dans quelques hameaux isolés et dans certaines maisons, où pendant les dernières années il avait été appelé pour des casdedipthérie, cette terrible maladie avait fait des apparitions à des intervalles de cinq, dix, quinze, vingt-cinq, trente ans etmême davantage. Le D1’ WilliamSquire(3) rapporte un cas dans lequel le virus demeura à l’état latent pendant onze mois et n’engendra la maladie que lorsque quelqu’un occupa la chambre où il y avait eu précédemment un cas de diphthérie. J’ai vu le poison rester assoupi pendant quatre, sept et quinze mois et une fois ne prendre son activité qu’au bout de trois ans. De toutes les considérations précédentes on peut conclure que la vitalité des germes de la maladie « disease germes » est très puissante.
Dans la Grande-Bretagne, la diphthérie a surtout exercé des ravages dans les contrées, dans les villages situés au milieu des vallées, dans les endroits où la pente n’est pas suffisante pour
eussent joué avec la petite fille tout le jour où elle fut atteinte, il ne se déclara aucun autre cas semblable. Il n’est pas nécessaire de faire remarquer que l’apparition de la maladie, dans le cas cité, peut aussi fort bien être expliqué par la théorie de la contagion (Voir Incubation).
(1) Sanné : Traité de la diphthérie : Paris, 1876, p. 231.
(2) Lancet , vol II, 1878, n°s 6, 7, 8.
(3) Reynolds : System of Medicine, vol. I, p. 379.
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faciliter l’écoulement des eaux : on l’a souvent rencontrée aussi sous forme d’épidémies très tenaces dans les lieux élevés, secs et bien exposés.
La maladie est plus commune dans les districts ruraux que dans les villes. Toutefois il n’est pas possible de dire d’après les données actuelles, si ce fait est dû à la grande humidité qui règne dans la campagne ou â l’absence d’égoûts convenables. Selon le Dr Tursfield (1), dont le champ d’expérience comme inspecteur sanitaire, s’étend sur une surface de douze cent mille carrés (contenant une population d’un peu plus de deux cent mille âmes, dont cent mille au moins sont à la campagne), le nombre des morts dus à la dipthérie est près de trois fois plus considérable dans la portion rurale que dans la partie urbaine. Le même auteur fait observer que toutes les conditions particulières qui peuvent aider au développement de germes (fungoïd growth) semblent favoriser l’invasion et la persistance de la maladie ; l’immunité comparative des villes peut être expliquée par la présence dans leur atmosphère d’un principe opposé à la production de ces germes. J usqu’à ces derniers temps, l’extensionde la maladie était considérée comme indépendante des saisons de l’année, mais les observations deWibmer(2)etde Thursfield (3) tendent à prouver qu’elle étend plus facilement ses ravages pendant les mois d’hiver que pendant les autres parties de l’année; cependant on a vu de terribles épidémies survenir d’une manière continue, pendant tout le cours de l’année, en dépit des variations atmosphériques et climatériques les plus considérables.
Mode de diffusion. — Les opinions sont très différentes au sujet de la manière dont le virus se propage. La maladie peut être communiquée soit par une personne actuellement atteinte, soit par un convalescent ; mais l’extrême difficulté avec laquelle on peut inoculer l’affection tendrait à montrer que la conta-
(1) Loc. cit.
(2) Statistiseher Bericht über die MünchenerEpidemien, 1864-1869. Cilé par Oertel : Ziemssaa’s Cyclopœdia, vol. I, p. 590 ; aussi Deutsch. arch. f. kl. Med , 1870, vol. VIII, p. 242, Experimentelle Unter&uchungen über diphtheritis, p. 346; voyez aussi Rauchfuss : loc. cit. p. 150
(3) Loc, cit,
gion directe est rare. Aussi est-il probable que le virus, après avoir abandonné un individu atteint, subit un nouveau développement (comme dans le choléra et la lièvre thyphoïde) qui lui communique de nouvelles propriétés virulentes et susceptibles d’être transmises même par les personnes qui sont épargnées par la maladie. Le docteur Thursfield (1) rapporte h l’appui de ce fait, l’observation remarquable d’une femme qui habitait une maison où sévissait la diphthérie, dont elle ne subit jamais les atteintes, un jour après avoir fait une promenade de un ou deux milles et traversé sur un bac une rivière, pour visiter une amie, elle resta quelques temps dans la maison et sa présence suffit pour laisser le germe de la diphthérie qui éclata un jour ou deux après. Ce cas est toutefois si exceptionnel que l’on peut parfaitement attribuer à d’autres causes l’éclosion subite de la maladie. Par exemple j’ai rencontré un cas où la maladie avait été communiquée par une personne complètement guérie depuis quatre mois, il est toutefois impossible de dire exactement si la contagion a été faite par la personne elle-même ou par ses habits.
Dans les cas isolés, la contagion n’a point une forme virulente et les précautions hygiéniques habituelles suffisent presque constamment pour maintenir le fléau dans une limite resreinte. La distance à laquelle le, principe contagieux peut régulièrement se transmettre semble être bien plus faible que pour le typhus ou la petite vérole. Voici un cas tiré de ma pratique : Sept enfants étaient sous le coup de la maladie dans une famille dont une partie habitait d’un côté, et l’autre en face à vingt-deux pieds de distance seulement. 11 y avait dans tous ces bâtiments de jeunes enfants et cependant .il ne survint pas d’autres cas de diphtérie. Les statistiques contiennent d'autres exemples analogues (2). Toutefois dans certaines circonstances le pouvoir de diffusion est augmenté comme il semble l’être dans les cas d’épidémie de grippe et le virus peut envahir une très grande étendue de pays.
Les germes de la diphtérie semblent avoir une certaine affinité
(2) Thursfield : loc, cit,
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pour les murs des chambres et selon quelques observateurs ils peuvent s’attacher aux vêtements, aux meubles (1). Il est alors probable qu’ils sont importés dans les appartements par ces divers objets.
MANIÈRE DONT LE VIRUS S’INTRODUIT DANS L’ORGANISME. — Le Virus
peut envahir l’organisme : (a) directement; (b) à travers l’air ambiant; (c) au moyen des boissons ou des aliments. De plus, il est possible qu’il puisse s’y introduire accidentellement par inoculation, soit par des portions de fausse membrane, soit par le sang d’un malade atteint de cette affection.
(a) — La triste mort de Valleix et celle de Henri Blaclie (2) montrent bien que cette maladie peut avoir pour cause la transmission directe. M. Sée ($) a rapporté un cas de même nature, c’est celui d’une femme qui allaitait un enfant atteint de diphtérie. Son propre enfant, qu’elle nourrissait en même temps, contracte une diphtérie labiale et enfin la mère prend à son tour la maladie en embrassant ce dernier.
Le professeur Bossi (4) relate également une observation de transmission directe : « Un lévrier fut en proie à des symptômes tout à fait semblables à ceux de la diphthérie, quatre jours après avoir avalé les excréments d’un enfant mort de cette affection. Après l’autopsie de cet animal, on trouva dans sa gorge une exsudation membraneuse (5). »
(b) Le virus renfermé dans les sécrétions et dans les exhalaisons d’un malade peut se mélanger à l’air atmosphérique et s’introduire ensuite dans un organisme sain, soit par l’appareil pulmonaire, soit par la muqueuse de la gorge ; ou bien encore
(1) Sanné : op. cit.
(2) Trousseau : .Clin. Lecture. New. Syd. Soc. Trans., vol II, p, 497.
(3) Bull, de la Sociélc méd. des Hôpitaux, t. IV, p. 378.
(4) Sir J.-R. Cormack : Clinical Studies, vol. II, p. 273 : « Lo Sperimentale », 1872, p. 230.
(5) Le docteur Sanderson a rapporté un exemple qui a quelque analogie avec le précédent. Trois truies avaient accès sur un vaste terrain où l’on jetait « les évacuations et les concrétions » de plusieurs malades atteints de diphthérie; elles moururent rapidement, offrant des symptômes de suffocation, les glandes sous-maxillaires hypertrophiées, et dans un cas, ayant des membranes diphthéritiques au fond de la gueule. Reports of lhe Medical Officer lo the Privy Council, London, 1860,
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les sécrétions du malade tombent dans les égoûts et les gaz des fosses d’aisance tiennent en suspension les germes de la maladie qui sont ensuite absorbés pendant la respiration.
(c) Le virus peut être transporté par les aliments, par l’eau ou tout autre liquide servant de boisson, comme dans les cas analogues de fièvre typhoïde. .Nous pouvons ajouter ici que le cas de Bossi, rapporté plus haut, peut être considéré comme un exemple d’absorption par le canal alimentaire et non comme une transmission directe. Chez bien des malades de ma pratique, j’ai observé durant ces dernières années que l’eau dont on se servait pourboire était contaminée par des matières excrémentitielles.
Pour ce qui concerne l’inoculation directe par la membrane dipbthéritique, les expériences faites par Trousseau (1), Peter et Ducbamp (2) sur eux-mêmes et par le docteur G. Harley (3) sur des animaux n’ont donné aucun résultat.
Dans les expériences de Trendelenburg (4), d’Oertel (5) faites sur des lapins, il se forma dans la trachée une membrane diphthéritique qui fut le résultat de l’irritation directe de cette partie par la matière diphthéritique, et ces animaux moururent le second ou le troisième jour d’une affection rénale aiguë, avec tous les symptômes d’une infection générale. Nassiloff (6) et Eberth (7) ont produit la kératite diphthéritique par l’inoculation directe, pendant que Hueter, Tommasi (8) etOertel, dans leurs expériences sur les muscles, ont constaté que bientôt après l’inoculation, une couche diphthéritique apparaissait autour des bords de la plaie et qu’il se produisait également une inflammation hémorragique dans les muscles ; les animaux moururent deux jours après d’un empoisonnement générai. Bien que dans quelques unes de ces expériences il se soit formé une fausse membrane, la septicémie peut avoir été due à l’inoculation d’une matière animale décomposée et l’on ne
(1) Op. cit., p. 33b.
(2) « Du rôle des parasites dans la diphlhérie. » Thèse de Paris , 1875.
(3) Pathological Transactions , vol. X, p. 315.
(4) Arch. für Klin., Chirurgie, 1869, t. IL
(5) Loc. cit.
(6) Virchow’s Archiv., 1870, p. 550.
(7) Correspondenzblall, 1872.
(8) Centralblalt f. Méd. Wissenschaften , 1868, p. 34,
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saurait admettre que la vraie diphthérie avec ses manifestations spéciales ait encore jamais été produite artificiellement par l’inoculation d’animalcules inférieurs; bien que l’on ait pro duit certains phénomènes locaux d’une grande importance et d’un vif intérêt. L’observation remarquable du docteur Paterson (1) occupe une place importante dans la question de l’inoculation à l’aide des membranes diphthéritiques : « Un homme atteint d’une légère blessure à l’index mit son doigt dans la gorge d’un enfant malade du croup, bientôt après ce doigt fut le siège d’un ulcère et tous les symptômes constitutionnels de la diphthérie apparurent ensuite, suivis d’une paralysie générale des extrémités. Dans les statistiques on cite des cas d’inoculation faite par le liquide sanguin sur des médecins; c’est-à-dire que ces derniers ont été infectés accidentellement par la piqûre d’une lancette imprégnée du sang d’un malade atteint de diphthérie; mais comme il est extrêmement difficile d’inoculer, avec du sang, d’autres maladies d’un caractère bien autrement contagieux, il est très peu probable que la diphthérie puisse se produire de cette manière (2). D’ailleurs il ne faut pas oublier que dans les cas cités, les médecins atteints étaient exposés à l’influence générale de la contagion.
Période d’incubation. — La période d’incubation est très courte, elle est en général de deux ou trois jours ; et cependant les germes de la contagion peuvent exister depuis plusieurs semaines chez la personne déjà atteinte avant que les symptômes morbides apparaissent. Pour élucider la première question, je puis citer le cas suivant tiré de ma pratique : Une jeune fille âgée de six ans avait été absente de chez elle pendant cinq semaines, elle y revint une après-midi vers les quatre heures, le jour où son jeune frère âgé de quatre ans, avait montré des symptômes de mal de gorge le matin même, mais on ne pensait pas qu’il s’agit d’une affection diphthéritique. Les deux enfants restèrent ensemble jusqu’à l’heure du coucher, ne dormirent pas dans la même chambre et le lendemain matin tous les deux étaient atteints de la diphthérie avec une quantité considérable
(1) Medical Times and Gazette, 1866.
(2) Dr Klein : « Contribution expérimentale à l’étiologie des maladies infectieuses. » Journal Trimestl de microsc., Sc, Vol. XVIII, p. 169 et suiv.
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de fausses membranes. La jeune fille n’avait été soumise à aucune cause d’infection avant d’arriver chez elle. D’autre part, j’ai observé un cas où la maladie n’apparut que quinze jours après la contagion. « Une jeune demoiselle, âgée de dix-huit ans, insista malgré les avis de ses amis pour faire une visite à Londres à ses cousines qui étaient en convalescence de la diphthérie. Elle passa deux heures à peu près dans leur société et retourna ensuite chez elle à la campagne. Quinze jours après sa visite elle fut atteinte de diphthérie.
prédisposition. — La cause prédisposante par excellence est évidemment l’âge du sujet. Des 70,000 cas mortels (I) contenus dans les rapports du Registrar-Général il résulte que pour chaque mille cas mortels, l’âge auquel la mort s’est produite est le suivant :
Au-dessous d’un an . 90
De 1 à 5 ans . 430
— 45 et au-dessus . 25
D’un autre côté dans l’épidémie de Florence (2) sur 1546 cas observés en 1872 et 4873, quinze fois seulement les malades étaient âgés de plus de trente ans. Ces chiffres diffèrent sensiblement de ceux que l’on pourrait réunir dans les autres maladies zymotiques.
On peut voir par les chiffres du « Registrar-General » cités
(1) Thursfield: loc. cit.
(2) Le docteur Borgiotti médecin en chef de Uffizo d’Igiene et Beneficenza, dans le « Rendiconto amministrativo délia Giuntaal Consiglio Communale di Firenze, a réuni des séries des plus précieuses statistiques sur l’épidémie de Florence de 1871-73, malheureusement elles ont été ensevelies dans les archives municipales. Je suis bien reconnaissant au docteur Wilson de Florence qui a bien vainement copié les chiffres de Borgiotti à la source que nous avons citée. Les idées du docteur Borgiotti sont aussi données avec des détails considérables dans le Atti.de l’Accademia Medico-Fisica Fiorentina , 1871-72-73. Quelques-uns des tableaux, ainsi que beaucoup d’autres précieuses informations sont contenues dans la Istoria clinica délia difterite osservala nella ciltàdi Firenze etsuoi inlorni dal, 1862 al 1872, per Carlo Morelli, e Leopoldo Nesti. Firenze, 1873.
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plus haut, que la maladie est relativement rare chez les enfants du premier âge ; ou admettait autrefois que l’infection épargnait invariablement les nouveau-nés, il a été prouvé depuis qu’il n’en était pas toujours ainsi. Bretonneau (1) Uewees (2) et Billard (3) ont rapporté des observations de diphthérie chez des enfants à la mamelle et M. G. Siredey (4) a récemment réuni un certain nombre de faits analogues; une fois la maladie se manifesta chez un enfant âgé de trois jours.
Le sexe n’a pas une grande influence sur la marche de la maladie, car si d’après les rapports du « Registrar General » la mortalité causée chez les femmes par la diphthérie est un peu plus considérable que chez les hommes, il en est tout différemment du « croup », terme sous lequel on comprend un grand nombre de cas de diphtérie.
Après l’âge, la première cause prédisposante venant par ordre d’importance, semblerait être la susceptibilité de famille « family suceptibility ». La tendance de la diphthérie à atteindre les membres de certaines famillesest bien prouvée. Sir William Jenner attribue une grande influence à la constitution héréditaire qu’il croit être « un des facteurs les plus importants qui favorisent le développement de la maladie et en active les progrès. » Il cite un cas dans lequel cinq membres d’une même famille contractèrent l’affection : deux cas dans lesquels quatre membres en furent atteints; et huit où deux le furent également. Lors de l’épidémie de Florence, quatre fois la diphthérie causa la mort de trois personnes de la même famille, et vingtdeux fois celle de deux malades dans le même cas. J’ai observé moi-même plusieurs exemples remarquables de cette disposition de famille. Dans un cas, une pauvre femme avait trois enfants à elle, et de plus, elle soignait deux autres enfants avec lesquels elle n’avait aucun lien de parenté ; ses enfants furent atteints par la maladie et l’un d'eux mourut, tandis que les deux enfants étrangers, qui restèrent constamment dans la même chambre des petits malades, furent épargnés.
(1) Trailè de la diphthérie, p. 36.
(2) Diseuses of Children, p. 425, Philadelphia.
(3) Traité des maladies des enfants nouveau-nés, p. 522, elc.
(4) Thèse de Paris, 1877, n° 338.
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Autre exemple : Quatre familles occupaient une maison près de Woodford dans le comté d’Essex, chacune d’elle comptait plusieurs enfants. Deux de ces familles étaient alliées, les mères étaient sœurs. Tous les enfants unis entre eux par des liens de parenté eurent la diphthérie, tandis que les enfants des deux autres familles y échappèrent entièrement. Pendant le cours de la maladie on ne fit rien pour isoler les malades, les enfants bien portants allaient et venaient librement dans la chambre de ces derniers.
Position sociale. — La position sociale n’a qu’une très faible influence, si toutefois elle en a une, sur la production de la maladie. Lorsqu’elle se présente sous la forme endémique, il est vrai de dire qu’elle, attaque rarement ceux qui vivent dans des habitations saines et bien aérées, mais lorsqu’elle est épidémique, elle n’a aucun respect pour le rang que l’on occupe dans la société ou pour l’entourage du riche. Dans ces circonstances, comme le Dr Greenhow en fait la remarque, la manière de vivre, les jouissances de l’opulence ou les- privations de la pauvreté semblent n’avoir que peu d’influence soit pour prédisposer à la maladie, soit pour la rendre plus grave. Les statistiques du Dr Borgiotti tendent à démontrer que durant une épidémie de diphthérie, il ne faut apporter aucune importance à la situation hygiénique de la localité. Dans l’épidémie de Florence, beaucoup de victimes du fléau vivaient dans des habitations élevées, bien aérées et situées dans les meilleures conditions de salubrité. Il ne faut pas oublier d’ailleurs, que quand la diphthérie devient épidémique dans une ville, un système de canalisation compliqué est bien fait pour propager le mal grâce aux égoûts et aux cabinets d’aisance, qui sont un moyen facile pour infecter les citernes et introduire les gaz des fosses dans les habitations. Aussi le riche est parfois exposé à des causes d’infection auxquelles la pauvreté échappe complètement. Au moment des épidémies, l’existence accidentelle d’un catarrhe pharyngien semble faire porter le virus spécifique vers la gorge, et les enfants qui souffrent d’hypertrophie des amygdales et de relâchements des muqueuses de la gorge sont plus exposés à contracter la diphthérie. Quelques maladies aiguës ou chroniques accompagnées d’une grande débilité pré-
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disposent à la diphthérie, et lorsqu’elle survient chez des personnes qui ont déjà subi les atteintes d’une autre affection, on l’appelle diphthérie secondaire.
L’étiologie de la diphthérie offre encore beaucoup de problèmes à résoudre. Il n’y a pas de théorie satisfaisante qui puisse nous dire pourquoi dans certaines années la maladie revêt le caractère épidémique et résiste à tous les moyens mis en usage pour l’arrêter, tandis qu’à d’autres époques elle éclate dans quelques hameaux éloignés sans qu’on puisse remonter à sa source et après avoir duré quelque temps, s’évanouit aussi soudainement qu’elle a débuté.
Influence protectrice d’une attaque de diphthérie. — Comme dans la fièvre typhoïde ou le choléra, une première atteinte de diphthérie doit protéger, quoique très faiblement, contre une récidive. Mais, tout en admettant le pouvoir protecteur dû à une première atteinte de cette maladie, il ne faut pas oublier que, même dans les affections comme la petite vérole et la scarlatine, dont les attaques antérieures confèrent pour l’avenir une immunité presque certaine, il peut cependant survenir une récidive. Il existe plusieurs cas parfaitement établis, dans lesquels ces maladies se sont montrées plus d’une fois sur le même individu. Les rares exemples de récidive de la diphthérie n’altèrent donc en rien l’influence protectrice qu’elle semble donner d’une manière générale, à ceux qui en ont déjà reçus ses premiers coups. Je ne puis douter que la maladie soit sujette aux récidives, car j’ai observé trois cas dans lesquels des enfants sont morts à la suite d’une seconde attaque. Dans deux de ces cas, la première atteinte avait eu lieu une année auparavant pour l’un, et six mois pour l’autre. L’affection avait été constatée par un autre médecin, mais comme il y avait eu dans les deux cas une légère paralysie, je n’ai aucun doute sur l’exactitude du diagnostic. Dans le cas qui m’est personnel, j’ai vu un enfant âgé de quatre ans, ayant eu une diphthérie pharyngienne en mai 1874, mourir d’une diphthérie pharyngienne en 1875. Enfin, j’ai rencontré cette affection sous une forme bénigne trois fois chez le même individu, à des intervalles de cinq mois, un an et deux ans.
Symptômes. — Les symptômes de la diphthérie varient
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depuis le simple mal de gorge jusqu’aux signes les plus sérieux d’une infection générale grave. Entre ces deux extrêmes, on observe tous les degrés. La fausse membrane est le symptôme caractéristique, mais dans les cas bénins, la maladie peut évoluer sans provoquer la moindre exsudation membraneuse ; d’autres fois le sujet meurt avant qu’elle se soit développée. Bien plus, l’affection s’accompagne parfois d’une vive inflammation dont on retrouve à peine lestraces dans d’autres cas. Aussi est-il nécessaire de décrire plusieurs formes de diphthérie : 1° La forme type ; 2° la forme légère ou catarrhale ; 3° la forme inflammatoire ; 4° la forme maligne ; 5° la forme gangréneuse ; 6» la forme chronique.
On a bien voulu créer une autre variété : La forme insidieuse ; mais tandis que pour un auteur (1), cette dernière serait caractérisée par le développement rapide des symptômes laryngiens; pour un autre, elle occasionnerait la mort par les progrès du marasme, un effort, ou par les diverses complications qui peuvent survenir (2). Le caractère insidieux ne peut donc suffire pour créer une forme spéciale de la maladie.
11 ne faut guère s’attendre à trouver aux trois premières formes de l’affection des caractères bien tranchés, elles peuvent en effet se combiner entre elles. On divisera, d’après les points où elle se localise, la diphthérie en : (a) diphthérie nasale et (6) diphthérie laryngée ou croup. Nous n’aurons point à nous otcuper ici ni de la diphthérie cutanée, ni des manifestations locales observées sur les autres organes, dont les muqueuses peuvent être atteintes.
I. — Forme type. — Voici quelle est en général la marche delà diphthérie typique. Après une période d’incubation qui varie entre deux et cinq jours, pendant lesquels le malade éprouve un malaise général, une sorte d’abattement accompagné de frissons, la maladie s’annonce enfin par des troubles constitutionnels bien tranchés. Au début la température s’élève rapidement, le pouls devient plus fréquent; d'ans l’espace de quelques heures le thermomètre monte à 39° 1/2 et même à 40° G. Le
(1) Jenner : loc. cit. p. 20.
(2) Sanné : loc. cit. p. 123.
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malade a quelques frissons, point d’appétit, des nausées, parfois des vomissements ou de la diarrhée. Si le sujet atteint est un adulte, il accuse de plus un sentiment de courbature, de la céphalalgie et du vertige. Puis il ne tarde pas à négliger ces symptômes généraux pour porter son attention vers lagorge qui devient rapidement sèche et brûlante; la déglutition est douloureuse, le cou est raide, gonflé et sensible à la pression; tous ces symptômes subjectifs font à peu près défaut chez l’enfant. Si le médecin est appelé à ce moment il devra d’abord examiner la gorge du malade, il trouvera alors très probablement les piliers du voile du palais, la luette et l’arrière-gorge rouges, gonflés et enflammés. Mais les fausses membranes, signe pathognomique de l’affection, pourront encore faire défaut. Si elles n’existent pas encore, elles peuvent cependant se développer en quelques heures.
Alors commence la seconde période. En surveillant avec soin le progrès de l’affection, on voit apparaître une sécrétion jaunâtre, visqueuse, s’accumulant peu à peu dans les dépressions d’une ou des deux amygdales. Plus tard les couches superficielles de la membrane muqueuse s’infiltrent en certains points d’une substance jaunâtre, faisant saillie au-dessus des tissus voisins. Les plaques infiltrées, plus ou moins transparentes au début, deviennent bientôt opaques, et passent du jaune au blanc grisâtre puis elles s’étendent sur leurs bords et se réunissent bientôt aux plaques voisines, de telle sorte qu’une portion considérable du gosier et du pharynx se recouvre de fausses membranes. Ces dernières augmentent d’épaisseur par leur partie adhérente et prennent la consistance du cuir et un aspect lardacé. Il est assez facile d’arrachér quelques lambeaux de ces plaques membraneuses et parfois môme en procédant avec précaution, on peut les enlever tout entières. Dans ces cas, elles offrent l’empreinte des parties sur lesquelles elles étaient déposées. La membrane muqueuse sous-jacente dépourvue de sa couche épithéliale, est d’un rouge vif et offre en plusieurs points un aspect hémorrhagique.
Extérieurement, le cou est plus ou moins tuméfié et induré ; les glandes parotides, sous-maxillaires et les ganglions lymphatiques sont fréquemment augmentés de volume, durs et sensibles à la pression.
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Dans le plus grand nombre des cas, à mesure que l’exsudation fait des progrès, la température s’abaisse, mais elle se maintient quelquefois à un degré élevé et sa courbe varie avec les progrès du mal. D’après Faralli (1), qui a fait pendant l’épidémie de Florence une série d’observations sur la température dans soixante cas de diphthérie, elle deviendrait normale vers le quatrième ou le cinquième jour, bien que, dans les cas de moyenne intensité, elle ait de la tendance à s’élever après cette date.
La déglutition est toujours difficile ; le malade fait des efforts continuels d’expectoration, «hawking» pour se débarraser de la sécrétion tenace qui s’écoule de la muqueuse. La faiblesse extrême du sujet, le caractère du pouls, qui est généralement petit et dépressible et bien souvent très rapide ou extraordinairement *ent, le premier bruit du cœur sourd et voilé, sont autant de symptômes qui indiquent le degré de l’empoisonnement du sang. Enfin, la présence d’albumine dans les urines montre bien qu’il s’agit d’une véritable septicémie de nature spéciale Ce dernier symptôme est à peu près constant, et se montre pendant la première période de la maladie. L’urine elle-même est rare, très colorée, contenant un excès d’urée et des débris de corpuscules hyalins, des granulations et des cellules épithéliales.
C’est à cette période que le processus diphthéritique, au lieu de se limiter au pharynx, s’étend en bas vers le larynx et la trachée, qu’il atteint bientôt, exposant ainsi le malade au danger de la mort par asphyxie. Lorsque cette extension se produit elle survient ordinairement dans les trois ou quatre jours qui suivent l’invasion de la maladie ; elle s’annonce généralement par des symptômes caractéristiques. La voix devient rauque, éraillée, la respiration est plus ou moins sifflante. La toux est sèche et éteinte ; à ces symptômes succèdent la gêne de la respiration, c’est-à-dire une dyspnée intense, une cyanose croissante, un gonflement de la face, et un assoupissement qui se change bientôt en un coma mortel. On a alors le véritable tableau de la diphthérie ou du croup vrai, une des affections
(1) « Sut ciclo tèrmico délia difterite. » lmparziale, marzo, 1873.
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les plus redoutables qui puissent affliger l’humanité. (Cette partie importante de la question sera traitée en détail ii l’article Dyphthérie laryngée). L’extension de la maladie à d’autres organes présente moins d’importance, mais elle est loin d’avoir une signification favorable. On reconnaît que la cavité nasale est atteinte, à la sécrétion fétide et aqueuse, de couleur foncéé, qui produit l’excoriation de la marge des narines. Cet état peut persister jusqu’au moment de la guérison ou de la mort du malade, ou bien être suivie d’une exsudation pseudo-membraneuse sur la muqueuse qui tapisse les narines, du rejet de lambeaux fibrineux par les orifices antérieurs et postérieurs des narines.
On peut observer des épistaxis répétés et capables d’entraîner la mort. Il est plus commun de constater une obstruction du canal lacrymal et du larmoiement.
D’autrefois, le processus diphthéritique peut s’étendre par cette voie à la conjonctive et cette dernière se recouvrir d’une exsudation plastique.
Lorsque l’inflammation gagne les trompes d’Eustache, le malade se plaint d’un bruit de mugissement dans les oreilles, de douleurs lancinantes et de surdité, parfois accompagnée d’une perforation de la membrane du tympan et d’une sécrétion purulente. Si le larynx a été épargné, alors commence le troisième stade de la maladie qui peut évoluer de deux manières bien différentes : ou elle diminue d’intensité et le malade guérit lentement, ou elle se termine rapidement par la mort du sujet. Si l’affection doit avoir une issue favorable, on constate une amélioration notable de tous les symptômes vers la fin du premier ou au commencement du second septénaire. Le gon. flement et l’injection de la membrane muqueuse disparaissent peu à peu, l’exsudation cesse de s’étendre, et des lambeaux de membranes se détachent successivement et sont aussi expulsés. Tous les troubles locaux disparaissent rapidement et les symptômes généraux s’amendent. La température et le pouls se rapprochent de la normale, l’appétit revient, l’urine reprend ses qualités et sa couleur habituelles, la peau rentre dans ses fonctions, et, si ce n’était un peu de faiblesse musculaire, le malade se trouverait très bien. Cependantil n’est pas encore tout
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àfaithors de danger, l’affection est sujette à récidiver et elle peut être suivie d’une nouvelle exsudation pseudo-membraneuse, et du retour des symptômes les plus graves, ou bien l’action du coeur devient plus faible, et le malade meurt par syncope. S’il échappait à tous ces dangers, il courrait encore le risque d’éprouver un peu plus tard les ennuis de la paralysie diphthéritique.
Si au lieu de céder, la maladie s’aggrave, le sujet peut encore succomber au progrès de l’empoisonnement secondaire, avec des symptômes typhoïdes, ou tomber dans un coma de plus en plus profond. Bien plus souvent la mort est due à une simple syncope.
IL— Forme légère. — Dans la forme légère ou catarrhale de la diphthérie, les symptômes sont quelquefois si insignifiants que le médecin hésite à les attribuer à une affection dont le nom seul provoque la consternation. Aussi, le plus ordinairement, ne reconnaît-il le début de l’affection qu’après avoir rencontré dans le voisinage d’autres cas non douteux de cette maladie.
Les symptômes sont ceux de l’angine catarrhale et, par le fait, la diphthérie semble s’être arrêtée à la première phase de son évolution.
Les troubles généraux sont insignifiants ; la température s’élève d’un degré ou deux au-dessus de la normale, le pouls est un peu accéléré dans les mêmes proportions. Il existe une légère douleur, une sensation de sécheresse à la gorge, et ordinairement une certaine difficulté pour avaler. Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux sont assez fréquemment tuméfiés et sensibles au toucher. A l’examen de la gorge on n’aperçoit point l’exsudation caractéristique. Les amygdales, les parties molles du palais et l’arrière-gorge sont d’un rouge vif et légèrement gonflées. Dans le plus grand nombre des cas, la rougeur et le gonflement sont limités à un côté de la gorge, le côté; opposé présentant toutes les apparences d’un tissu sain. Tout d’abord la gorge est sèche, les sécrétions naturelles sont diminuées d’une manière notable et cet état cesse bientôt pour faire place à une petite exsudation de matière jaunâtre, n’excédant pas le volume d’une tête d’épingle adhérent à la surface des amygdales ou à la paroi postérieure du pharynx, et que
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l’on peut facilement enlever à l’aide d’un petit pinceau de blaireau. En général les malades guérissent rapidement, et la convalescence commence entre le troisième et le quatrième jour.
Néanmoins, il est assez fréquent d’observer dans le cours de la maladie une prostration très marquée, et les malades peuvent rester dans un état de faiblesse qui persiste des jours et même des semaines après la disparition des troubles locaux. Les symptômes décrits plus haut coïncident quelquefois avec la présence d’albumine dans les urines ; d’autres fois le premier signe apparent qui nous éclaire sur la véritable nature de l’affection, est une paralysie caractéristique. L’apparition de l’un de ces symptômes est souvent l’unique guide qui permet au praticien de reconnaître une affection dont toutes les apparences ressemblent à s’y méprendre à un simple mal de gorge.
Cependant, il peut arriver que l’affection catarrhale ne fasse que cacher une des formes les plus graves de la diphthérie.
Dans ces cas, les symptômes les plus insignifiants durent de trois à quatre jours, la fièvre apparaît tout-à-coup accompagnée de troubles généraux bien accentués et d’une exacerbation des symptômes locaux. L’exsudation se forme rapidement dans la gorge et la maladie revêt bientôt tous les caractères que nous avons décrits sous le nom de « diphthérie typique. »
IIL — Forme inflammatoire. — La forme inflammatoire est caractérisée par l’hypérémie active qui précède et accompagne l’exsudation diphthéritique. A l’examen, on trouve tous les signes d’une pharyngite aiguë ; la membrane muqueuse de la luette et de la gorge apparaît très enflammée. Les parties congestionnées se recouvrent, dans les vingt-quatre heures, d’une fausse membrane épaisse ; mais, dans un des cas que j’ai eu l’occasion d’observer, l’exsudation ne se montra que quatre jours après une vive inflammation. Les amygdales sont souvent augmentées de volume, les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés et douloureux, et la déglutition est très pénible. Le pouls est très fréquent, la peau est chaude, sèche et le malade se plaint souvent d’une soif ardente; c’est dans cette forme de diphthérie, comme le fait remarquer sir William Jenner (1), que les articulations s’enflamment et se gonflent.
(1) Loc. cit. p. 17-18
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IV. — Forme maligne. — Dans la forme maligne, la diphthérie offre dès le début une gravité exceptionnelle; on observe de la céphalalgie, des vomissements et quelquefois des épistaxis. Le malade, si je peux m’exprimer ainsi, est comme anéanti par la violence de la maladie.
Les symptômes du côté de la gorge sont ordinairement peu graves ; mais les sécrétions subissent une décomposition rapide et donnent àl’haleine une odeur insupportable. La température n’est pas élevée, mais le pouls est rapide, petit et irrégulier. Le malade d’abord très agité, est bientôt assoupi et apathique ; sa figure est pâle, sa peau froide et visqueuse. La langue est brune, sèche et tremblotante. Les dents sont recouvertes d’un enduit sale; on peut voir survenir des. hémorrhagies sur différents points des surfaces muqueuses. 11 existe souvent des pétéchies à la peau. En un mot, on a sous les yeux tous les symptômes de l’état typhoïde; le malade délire et meurt dans le coma ou par syncope.
V. — Forme gangréneuse. — La diphthérie gangréneuse est très rare en Angleterre, sauf dans les cas où elle succède à la fièvre scarlatine. La gangrène apparaît souvent avec une très grande rapidité, aussitôt après la formation des fausses membranes, au point qu’en l’espace de trois jours une portion considérable de la muqueuse pharyngienne peut être sphacélée. On constate parfois un gonflement considérable des ganglions cervicaux ; mais ce symptôme peut faire défaut. Le développement du processus morbide s’accompagne toujours d’une grande prostration des forces vitales. Un état de collapsus, comparable à celui du choléra, indique l’intensité de l’affection ; la température s’abaisse, le pouls devient bientôt lent et rare. La pâleur, le refroidissement, la décoloration bleuâtre de la peau, surtout au niveau des extrémités, dénotentde l’extrême faiblesse de la circulation. L’expression de la face est très altérée, elle semble allongée. Le malade meurt généralement par syncope, en conservant son intelligence jusqu’au dernier moment, ou bien il tombe dans le coma, en offrant les symptômes de profondes lésions des viscères thoraciques ou abdominaux. Cette affection se termine toujours par la mort,
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DIPHTHÉRIE CHRONIQUE
La diphthérie chronique est une affection rare. Dans les années 1863 et 1864 j’ai eu à traiter onze malades (sept hommes et quatre femmes), chez lesquels il existait des fausses membranes dans le pharynx. Chez trois d’entre eux, il y avait en même temps des dépôts d’exsudat dans le larynx. Tous ces malades étaient en état de suivre la clinique externe de l’hôpital, et, bien qu’en général ils fussent faibles, ils n’étaient cependant pas très débilités. Chez quatre d’entre eux il existait de l’albumine dans l’urine ; mais deux seulement présentaient ce symptôme d’une manière permanente. Chez les deux autres il était intermittent. La plus longue durée de la maladie fut de trois mois, et la plus courte de sept semaines, chez tous ces malades, si on arrachait la fausse membrane, il se produisait un saignement et l’on pouvait voir bientôt survenir de nouveaux dépôts. On eut recours à différents traitements locaux sans obtenir de succès définitif.
Après un certain temps, la force reproductrice de l’affection diminuait et l’on pouvait alors séparer la membrane sans la voir se reproduire. Barthez (I) a également rapporté une observation où la fausse membrane dura plusieurs semaines et montra une force de reproduction poussée à un très haut degré ; Isambert (2) cite l’exemple d’un étudiant atteint de diphthérie nasale qui continua pendant plusieurs mois à expulser des morceaux de fausses membranes en se mouchant. Plus récemment M. Hybre (3) a publié deux cas observés à l’hôpital Sainte- Eugénie, dans lesquels il y eut expulsion de fausses membranes pendant huit et dix semaines après l’opération delà trachéotomie, faite pour une diphthérie laryngée. Il s’agissait ici de jeunes enfants qui guéris rapidement des suites de l’opération semblaient complètement rétablis; mais ils avaient de fréquents accès de suffocation généralement suivis, après un court intervalle, de l’expulsion de lambeaux pseudo-membraneux sortant
(1) Bull, de la Soc. des hôp., 1858.
(2) Lorain et.Lépine : Nouveau Dict., 1869.
(3) Thèse de Paris, 1879, n° 462.
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de la plaie trachéale. On ne trouva dans aucun de ces cas de l’albumine dans l’urine, et la maladie ne s’étendit pas aux bronches. Les fausses membranes expulsées présentaient tous les caractères microscopiques de l’exsudation diphthérique. Ces deux enfants guérirent.
M. Hybre donne ces observations comme des exemples de dipbthérie chronique non fébrile. Il a également réuni plusieurs cas dans lesquels la maladie, quoique suivant une marche chronique, était compliquée d’une fièvre plus ou moins violente.
Quelques symptômes de la diphthérie demandent une étude plus approfondie que celle que nous venons de leur consacrer. La présence de l’albumine dans les urines chez les sujets atteints de diphthérie a été découverte par le Dr W. F. Wade (% ' de Birmingham, en 1857; elle fut encore signalée, quelquesmois plus tard par le Dr Germain Sée de Paris (2).
Dans la généralité des cas, on constate la présence de l’albu- ' mine dans les urines à une période quelconque de la maladie. Elle apparaît habituellement dans les premiers jours et quelquefois dans les premières vingt-quatre heures qui suivent l’invasion (3) de la maladie. Mais elle peut n’exister que vers la troisième semaine. Elle est rarement constante dans tous les cas. La quantité d’albumine peut subir de grandes variations d’un jour à l’autre, et d’heure en heure, elle peut disparaître et réapparaître plusieurs fois avant la guérison. La gravité de la maladie n’a aucune influence sur la production de l’albumine, on l’a vainement cherchée dans quelques cas très graves, et par contre on a constaté sa présence chez des sujets légèrement atteints. Rarement l’albuminurie est compliquée d’hématurie, mais les dépôts de l’urine contiennent généralement des traces de substance hyaline granuleuse et des cellules épithéliales venant des tubuli du rein.
L’urine elle-même est plus ou moins colorée, sa densité est
(1) Midi. Quatel. Journ. of the méd. Science, avril 1851.
(2) Union médicale, 1858, p. 407.
(3) Le Dr Burdon Sanderson rapporte un cas dans lequel elle se montra dixhuit heures après le début de la maladie. ( Contributions to the Pathology of Dihptheritic Sore Throat ), January, 1860.
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augmentée, elle contient un excès considérable d’urée, comme dans la plupart des maladies fébriles.
L’albuminurie de la diphthérie est presque toujours transitoire, et il est tout à fait exceptionnel de la voir persister après la guérison. Rarement elle provoque l’anasarque et moins souvent encore l’urémie.
Il est vrai que d’après M. Moizard (1), Bergeron aurait souvent observé des accès de convulsions chez les enfants atteints d’albuminurie diphthérique ; et le premier de ces écrivains a luimême rapporté un cas d’œdème pulmonaire mortel survenu dans des circonstances analogues. Néanmoins, il est bien évident que l’albuminurie diphthéritique est loin d’être un symptôme dangereux, et les observations récentes ont pleinement confirmé le dicton de Trousseau (2) disant que cette albuminurie a peu de signification pour le pronostic et le traitement.
L’exsudation pseudo-membraneuse est le symptôme à peu près invariable de la diphthérie. Il ne peut faire défaut que dans deux cas, savoir : 1° Lorsque la mort arrive, causée par l’empoisonnement général , avant que l’exsudation ait eu le temps de se former; 2° lorsque l’inflammation locale n’est pas assez intense pour déterminer la formation de membranes bien organisées. Cette dernière classe a été décrite par Michel Peter (3) sous le nom de « diphthérite sine diphtheria ». Dans le cours de la maladie, les fausses membranes peuvent se former sur un point quelconque des surfaces muqueuses exposées à l’air, mais elles atteignent de préférence les parties les plus saillantes. Elles peuvent s’étendre du pharynx à l’épiglotte, aux replis épiglottiques, et, de là, par les bandes ventriculaires et les cordes vocales, à la trachée pour ne s’arrêter qu’aux petites ramifications bronchiques. En haut, elles peuvent envahir les conduits des narines, recouvrir toute cette cavité et suivre les sinuosités des cornets.
Elles se montrent aussi sur les orifices des narines, à leur pourtour, sur les escoriations de la peau : elles peuvent
(1) Moizard : Thèse de Paris, 1876, n° 493.
(2) Trousseau : op. cit. vol. II, p, 538.
(1) Thèse de Paris , 1859, n° 270,
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même gagner le canal lacrymal et apparaître sur les conjonctives. On les a vu, dans quelques cas rares, envahir l’œsophage et recouvrir parfois la langue et la muqueuse des lèvres.
Chez les femmes qui nourrissent leurs enfants, la maladie peut se montrer sur le mamelon des seins.
La membrane muqueuse qui tapisse les orifices naturels des deux sexes et les plaies de toute nature se recouvrent aussi quelquefois de fausses membranes. En un mot, toutes les parties du corps dépouillées de leur épiderme et exposées à l’air, sont susceptibles d’être atteintes et de devenir le siège de ces fausses membranes.
L'exsudation se forme quelques heures après l’invasion de la maladie, ou bien quatre ou cinq jours après. Elle s’annonce par l’infiltration des couches superficielles , par une substance jaunâtre faisant saillir les parties atteintes au-dessus des surfaces environnantes.
Les autres altérations qui peuvent exister ont déjà été décrites. Si l’on arrache cette première membrane, il arrive que l’exsudation fibrineuse se reforme ou que la surface se cicatrise peu à peu ; néanmoins, lorsque la fausse membrane se détache d’elle-même, la récidive est rare.
Les symptômes fébriles sont parfois très intenses, d’autres fois ils sont à peu près nuis. Dans les cas les plus graves, la température est souvent très abaissée et il est rare de rencontrer l’état fébrile très accentué.
Dans la majorité descas, il semble que les variations delà température suivent une marche bien définie. Trousseau affirme qu’il existe le plus souvent, au moment de l’invasion, des symptômes fébriles manifestes ; que ces derniers diminuent le second jour et cessent le jour qui suit ou le jour après.
Wunderlich pense que dans la diphthérie, la température a une importance minime au point de vue du pronostic (1). Faralli, dont j’ai déjà invoqué le témoignage, a démontré au contraire qu’il existe dans cette affection un cycle pyrétique bien défini qni fournit des données très utiles pour le diagnos-
(1) Température in Dise ases (New - Sydenham Society’s Translation, p. 367.)
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tic et le pronostic. Ses observations personnelles prouvent que la diphthérie est généralement accompagnée de fièvre.
L’élévation de la température est rapide, et même dans des cas légers, elle atteint en quelques heures 40° G., pour revenir peu à peu à son état, normal du quatrième au cinquième jour. Dans les cas de moyenne intensité la température commence à monter vers le quatrième jour, mais elle atteint rarement ce premier chiffre ; l’exacerbation est due à l’apparition de nouvelles plaques diphthéritiques sur les parties saines, ou, plus souvent encore, à la présence de gonflement ganglionnaire, résutat de l’infection secondaire. Les effets de cette dernière sont surtout manifestes dans les cas graves qui revêtent un caractère typhoïde. Alors la température se comporte comme dans les cas bénins : elle monte rapidement pour retomber ensuite graduellement du troisième au quatrième jour. A ce moment elle s’élève encore d’une façon irrégulière, mais en conservant toujours quelques rapports avec l’extension de la' maladie et les changements qui résultent de la décomposition des membranes atteintes. Dans les cas les plus favorables, un abaissement marqué de la température suit la seconde élévation ; tandis que dans les cas mortels, elle continue à s’élever jusqu’à la fin. La marche naturelle de la température peut être modifiée à chaque instant par la gêne accidentelle de la respiration dont l’effet est de la faire baisser.
Les observations du Dr Faralli ne se rapportent pas simplement à la diphthérie pharyngo-laryngée, car, dans un cas où la diphthérie s’était montrée sur une plaie, il obtint les mêmes résultats. La température s’éleva en quelques heures au-dessus de 40° G. 1/2 avant que la fausse membrane fut développée, et redevint normale le troisième jour, alors que l’exsudation était à son maximum.
Pendant que Faralli poursuivait ses recherches, le D> Labadie Lagrave (1), après avoir relevé avec soin la température de cinquante cinq sujets atteints de cette maladie, obtint à peu près le même résultat. Il déduisit de cette étude comparative les règles générales suivantes : 1° La température s’élève géné •
(1) Thèse de Paris, 1873, n° 117.
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râlement à 40° C. le premier jour, et oscille à ce niveau, pendant environ deux ou trois jours, sans présenter de rémission bien marquée du soir au matin ; 2° elle commence à tomber du troisième au quatrième jour de la maladie et varie ensuite entre 37,5 et 35,8 C. à moins qu’il ne survienne quelque complication ; 3° la trachéotomie n’exerce pas une influence marquée sur la température; 4° dans les cas favorables, lorsque la fièvre du début est tombée, la température ne s'élève jamais audelà de 39* C. Une élévation soudaine de 39, 5 G. à 40% au cinquième ou au sixième jour de la maladie, fera craindre le dcveloppementde quelques complications, soit une pneumonie lobulaire, une néphrite aiguë ou une endocardite. ’; Le Dr Labadie Lagrave attache une importance considérable aux conséquences de cette dernière complication. Les assertions de cet auteur seront discutées plus longuement lorsque nous traiterons de l’anatomie pathologique.
Les éruptions eutanées se rencontrent assez fréquemment dans quelques épidémies de diphthérie, surtout chez les enfants. Elles siègent habituellement au cou ou à la poitrine ; elles peuvent aussi se montrer sur la figure, l’abdomen et les cuisses. Dans les cas les plus graves l’éruption fait rarement défaut ; la date de son apparition n’a rien de fixe et sa durée est très variable. Elle disparaît quelquefois en quelques heures, d’autres fois elle persiste pendant plusieurs jours. L’éruption de la diphthérie ressemble plus ou moins à celle de la fièvre scarlatine, et consiste en petits points isolés qui disparaissent à la pression. Elle diffère de celle de la fièvre scarlatine en ce sens qu’elle n’est jamais suivie de desquamation (1).
fl) Le professeur Sée, pour prouver que ces éruptions ne sont pas scarlatineuses, a donné les raisons suivantes : 1° l’apparition tardive ; 2° la marche plus rapide que celle de la scarlatine; 3° le peu d’intensité de la fièvre qui tombe quelquefois dès le lendemain; 4° le défaut d’influence fâcheuse sur le croup qui semblerait guérir plus souvent; 5° la (variété dans la forme éruptive qui n’est pas celle de la scarlatine ; plaques érythémateuses, coloration rouge uniforme, etc. ; 6“ absence de desquamation et d’albuminurie; 7° fréquence plus grande chez les tout jeunes enfants ; 8° apparition possible d’une scarlatine ultérieure.
« Quelques-unes de ces raisons, dit le D‘‘ Archambault, dans son savant article « Croup » ( Dicl . des sciences médicales), excellentes pour démontrer
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Paralysie, — En ne tenant aucun compte de l'extrême débilité et de la prédisposition aux syncopes, digne d’être considérées comme caractéristiques de cette affection, on peut dire que les paralysies locales sontles seules complications sérieuses de la dipthérie. Comme nous l’avons fait remarquer, Cœlius Aurelianus, Severino, Ghisi et Cliomel ont déjà appelé l’attention sur la fréquence de ces lésions ; nous pourrions encore ajouter ici les noms de plusieurs autres médecins qui au xvn° et au xvme siècle ont incidemment ébauché ce sujet ; mais il suffira de faire remarquer que le premier ouvrage important publié sur les paralysies dipthéritiques est celui de M. Maingault(l) qui parut en 1864. Les paralysies peuvent survenir après les plus légères atteintes. Sur 1,117 cas de diplithérie pris au hasard, réunis par M. Mansord (2), dans lesquels la présence ou l’absence des paralysies avait été reconnue, on constata 111 fois cette lésion, c’est-à-dire une fois sur dix. Il est néanmoins probable que cette proportion varie considérablement suivant les épidémies.
Les caractères des paralysies sont rarement les mêmes : C’est ainsi qn’elles sont partielles ou complètes ; limitées à un seul groupe de muscles ou englobant tous les muscles volontaires.
La paralysie se déclare en général pendant le second ou le troisième septénaire, alors que la lésion locale a complètement disparu. Trousseau (3) rapporte toutefois une observation oùelle semontra trois jours avant la disparition des fausses membranes. D’un autre côté, elle peut n’apparaître que vers la sixième septénaire de la convalescence. Dans tous les cas sa marche est progressive et elle peut continuer à s’étendre pendant des semaines après sa première apparition. Les muscles les plus souvent atteints sont ceux des parties molles du palais,
qu’il ne s’agit pas là d’une scarlatine régulière, ne portent plus, si on se place, ce qui est le cas, au point de vue de la scarlatine profondément modifiée. La dernière observation, si elle était répétée et bien établie, aurait le plus de poids. En somme cette question, comme toutes celles qui ont trait au rapport existant entre la scarlatine et la diplitliérite, est très délicate et ne peut être actuellement tranchée. » (Note des Traducteurs).
(1) Paris, 1864.
(1) Mansord : Thèse de Paris, 1874, n°52.
(2) Gazette des hôpitaux 1860, n° i et 5.
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du pharynx, des yeux et des extrémités. Il est très rare de voir les muscles du larynx et du tronc frappés par cette complication, Ceux de la vessie et du rectum sont encore moins souvent affectés et ceux de la face ne le sont presque jamais.
Concurremment avec la paralysie, on observe des troubles de la sensibilité musculaire et cutanée. Le galvanisme et le faradisme n’ont qu’une faible action sur les muscles, et le malade éprouve de l’engourdissement et des picotements dans les parties paralysées.
Plus rarement il existe de la douleur et de 'l’hyperesthésie, Les muscles malades peuvent subir un certain degré d’émaciation et ils s’atrophient dans quelques cas d’une manière notable.
Les muscles du voile du palais et du pharynx sont ordinairement les premiers atteints. Les cellules nerveuses des ganglions qui animent le pharynx ont une tendance bien marquée à subir ces atteintes ; car même dans les cas de diphthérie cutanée, le palais est le premier frappé de paralysie (1).
À l’examen, le voile du palais et la luette apparaissent détendus ; pendant les mouvements d’inspiration et d’expiration la luette se meut bien d’arrière en avant, ou réciproquement sous l’impulsion du courant d’air, mais le malade ne peut la soulever volontairement.
La paralysie est généralement unilatérale, si elle occupe les deux côtés, elle est bien plus marquée d’un côté que de l’autre et les muscles du côté le moins atteint, sont simplement parèsiés , la sensibilité du voile du palais est également diminuée.
La voix prend un timbre nasonné très prononcé et certains sons articulés sont vraiment caractéristiques, à cause de l’impossibilité où est le malade de fermer l’orifice nasopharyngien, c’est ainsi que les mots robe, aide et aigüe deviennent rome, ente, etenque (2).
(1) MoreUi (loc, cil, p, 22), pense qu’il y a une coïncidence fréquente mais non invariable, entre les manifestations paralytiques et les adénites cervicales.
(2) Donders New : Sydenham Soc. Trans., 1864
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L’affection pharyngienne occasionne bien souvent de la dysphagie. Au début, la déglutition des liquides est seule difficile et ces derniers refluent par le nez, ou tombent dans le larynx; parfois même on ne peut soutenir les forces qu’au moyen de la sonde œsophagienne. Cette dysphagie, comme nous l’expliquerons un peu plus loin, est due en partie û ce que les muscles de l’épiglotte sont affectés.
L’expectoration devient souvent impossible, et les mucosités, s’accumulant dans la partie inférieure du pharynx ne peuvent se détacher qû’à l’aide d’efforts de vomissements. Dans quelques oas, il existe dans la gorge une sensation constante de picotement. Le goût est toujours plus ou moins émoussé.
La paralysie du larynx est beaucoup moins commune que les paralysies dont nous venons de parler ; mais, dans quelques cas rares, elle peut apparaître comme un phénomène tout à fait isolé. Cette dernière peut atteindre tout l’appareil musculaire du larynx ou se limiter à quelques muscles isolés. Dans le premier cas, l’examen laryngoscopique révélera une immobilité des cordes vocales pendant la phonation.
La voix est presque nulle et chaque effort produit une dyspnée considérable, due à -la paralysie des adducteurs et à la difficulté de retenir le souffle , acte nécessaire chez les personnes délicates au moment de l’effort. Si la paralysie est partielle, ce sont généralement les adducteurs qui sont atteints, une seule corde peut être paralysée. J’ai observé deux cas de paralysie permanente consécutifs à la diphthérie.
La paralysie musculaire de l’épiglotte se rencontre parfois avec la perte de sensibilité de sa muqueuse ; alors il est plus commun de voir des parcelles d’aliments pénétrer dans le larynx, que dans le cas où le pharynx seul est affecté. Cet accident peut faire naître des symptômes très graves.
Viennent ensuite les muscles des yeux qui se paralysent quelquefois en même temps que les muscles du palais. Le malade éprouve une difficulté croissante pour lire les petits caractères. Les efforts le fatiguent et rendent les yeux douloureux, sa vision devient bientôt très indistincte ; il voit des éclairs passer devant ses yeux, mais il peut encore distinguer
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les objets éloignés. Plus tard, on observe de la diplopie, des étourdissements , du strabisme , par la paralysie des muscles moteurs. D’après Donders (1), les premiers symptômes seraient dus au défaut d’accomodation, par suite de la paralysie des muscles ciliaires. La principale cause des troubles visuels est dans la paralysie des parties animées parle ganglion lenticulaire du grand sympathique, de même que la paralysie pharyngienne semble être le résultat de l’altération du ganglion de Meckel. Ces faits ont conduit le docteur Hughlings Jackson à rechercher chez les malades atteints de paralysies diphtériques, une affection des sens de l’ouïe qui serait le résutat forcé du trouble apporté aux fonctions du ganglion otique ; il n’a encore rencontré qu’un seul cas de ce genre, chez un médecin. L’altération n’était pas suffisante pour affecterl’ouïe dans les conditions ordinaires, mais elle l’était assez pour l’empêcher d’entendre un morceau de musique. Par le fait, d’après le docteur Jackson, on ne doit pas s’attendre à rencontrer de surdité complète, comme conséquence des paralysies diphlhéritiques, mais une simple difficulté à apprécier la finesse des sons. Il est impossible dans l’état actuel de nos connaissances, de dire dans quelles proportions cette complication se rencontre chez les malades atteints de paralysie diphtéritique. Ce que nous savons c’est qu’elle est encore une simple curiosité pathologique.
Après les muscles de l’œil, les premiers paralysés sont ceux des extrémités et surtout des extrémités inférieures.
Le malade éprouve d’abord un sentiment d’engourdissement et de fourmillement dans les pieds ; s’il essaye de marcher, ses jambes commencent à trembler, et il ressent la même sensation que s’il marchait dans l’air. Dans les cas très graves la difficulté augmente peu à peu, ses mouvements deviennent de plus en plus incertains jusqu’à ce qu’enfin ses jambes se paralysent complètement et qu’il dévienne tout à fait impotent. Le docteur Hermann Weber a spécialement appelé l’attention sur ce défaut de coordination musculaire , démontré par les mouvements choréiques. Les muscles des parties atteintes sont flasques au
(1) « Ophthalmology in its relation to Général Medicine». Britisli Medical Journal, May 12, 1877, p. 505.
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toucher et ne répondent pas à l’action du courant électrique. La sensibilité cutanée est très affaiblie ou presque entièrement abolie surtout au niveau de la plante des pieds. On peut observer les mêmes symptômes vers les extrémités supérieures.
Il existe au début de l’engourdissement, des fourmillements dans les doigts, les mouvements deviennent de plus en plus incertains et enfin la paralysie complète se déclare.
Les derniers muscles atteints, sont ceux du cou et du tronc. La paralysie des premiers dans sa forme la plus grave enlève au malade la force d’élever ou de tourner la tête qui retombe de son propre poids en arrière, en avant, ou sur le côté. La paralysie du tronc empêche le malade de se tourner ou de se mouvoir dans son lit, celle des intercostaux gêne considérablement la respiration. Lorsquele diaphragme est paralysé, complication du reste assez rare, la gêne respiratoire est singulièrement accrue et le malade court le risque de mourir asphyxié. Si la paralysie est incomplète, le danger peut être évité et le malade guérit en général peu à peu. L’incontinence d’urine et des matières fécales, résultat de la paralysie de la vessie et du rectum, vient souvent compliquer les paralysies graves des extrémités. Après avoir duré pendant un temps qui varie entre six semaines et six mois, ces paralysies disparaissent ordinairement dans l’ordre où elles ont apparu, leur durée est dans tous les cas proportionnée à leur intensité. Un traitement approprié peut sans aucun doute hâter la guérison, mais il existe toujours une tendance naturelle au rétablissement des fonctions abolies. Si quelque complication funeste ne vient emporter le malade on peut, dans la généralité de cas, compter sur le retour de la force musculaire ; mais bien souvent on voit persister pendant assez longtemps une certaine faiblesse dans les parties atteintes. Enfin il sera bon de se souvenir que la gravité des symptômes de paralysie n’est point proportionnée à celle de l’affection primitive. Une paralysie bien accentuée peut être le résultat d’une attaque des plus bénignes.
Diagnostic. — Il est quelquefois impossible de poser d’une manière absolue le diagnostic de la diplithérie, surtout dès le début de l’affection, soit parce que la maladie s’écartant du type ordinaire apparaît d’une extrême bénignité , soit au contraire
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à cause de sa gravité. Les cas les plus légers sans fausse membrane, ou avec apparition tardive de cette dernière, peuvent être confondus avec le simple catarrhe de la gorge. Les signes diagnostiques sont peu nombreux et mal définis. L’historique de l’infection ou l’existence d’une épidémie de diphthérie peuvent aider le médecin à se faire une opinion, mais il lui arrive bien souvent d’être obligé de chercher ailleurs ses renseignements. Dans les diphthéries sans fausse membrane, la congestion est aussitôt après le début plus limitée et plus intense que dans le catarrhe pharyngien ; elle se montre souvent sur la moitié du voile du palais, sur une amygdale, tandis que dans la forme catarrhale elle est en général plus uniformément étendue. Dans le simple mal de gorge, la surface des amygdales peut se recouvrir ça et là de petits dépôts qui pourraient s’imposer à un observateur ignorant ou peu consciencieux, pour des plaques diphthéritiques, mais ces dépôts sont mous, demi - fluides, et faciles à enlever. Ce sont des simples concrétions muqueuses modifiées; souvent dans le cours de la diphthérie, on constate l’existence de l’albumine et un degré de prostration peu en rapport avec la gravité des troubles locaux, et dans bien des cas, si le médecin n’aperçoit pas de fausses membranes, il devra se borner à faire un diagnostic basé sur des signes n’offrant pas un caractère bien tranché. D’autrefois le développement rapide de l’exsudation, les symptômes graves d’infection générale pourront éloigner les doutes, tandis que, dans quelques cas plus rares encore, l’apparition d’une paralysie musculaire au moment de la convalescence, aidera à résoudre le problème. Il est à peine nécessaire d’ajouter que dans tous les cas douteux de diphthérie, le médecin devra examiner attentivement la cavité pharyngienne et compléter cet examen, lorsqu’il sera possible de le faire , avec le secours du laryngoscope et du rhinoscope. Ces instruments pourront souvent faire découvrir de légers amas d’exsudation, et aider ainsi à poser un diagnostic satisfaisant.
Lorsque la diphthérie prend une forme exceptionnellement grave, il peut y avoir des, difficultés de diagnostic encore plus insurmontables que dans les formes légères. Par exemple, lors-
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qu’un malade sous le coup d’une intoxication générale intense, tombe rapidement dans un état typhoïde, si le médecin néglige d’examiner la gorge, il peut être dans la plus grande perplexité relativement à la nature de la maladie. La gorge peut être saine et le malade n’en être pas moins atteint de la diphthérie ; car la membrane peut n’avoir pas encore eu le temps de se former, ou elle a pu se former en un point inaccessible à la vue. Alors la seule chose capable d’aider le diagnostic serait le caractère de l’épidémie coexistante; car la diphthérie maligne se rencontre rarement sous la forme endémique.
En dehors des difficultés mentionnées plus haut, la diphthérie peut simuler ou être simulée parla fièvre scarlatine, l’herpès confluent de la gorge, la tonsillite aiguë, et la laryngite aiguë. Il est hors de doute que la diphthérie ait été souvent prise pour une fièvre scarlatine. Les troubles constitutionnels graves, le mal de gorge, l’éruption, symptômes communs dans quelques épidémies de diphthérie, peuvent également induire le praticien en erreur. Cependant les différences sont assez marquées ; les symptômes constitutionnels sont généralement plus légers dans la diphthérie; il y a moins d’anorexie, mais plus de prostration. La gorge, dans la fièvre scarlatine, est uniformément rouge, et, si elle est le siège de dépôts membraniformes, ils sont mous et faciles à détacher. Le larynx, n’est atteint que très exceptionnellement, il peut y avoir de l’albuminurie dans les deux affections, mais l’hématurie, symptôme à peine signalé dans la diphthérie, est assez commune dans la fièvre scarlatine. Les signes distinctifs de l’éruption ont déjà été décrits.
La tonsillite aiguë, au début, peu simuler la forme inflammatoire de la diphthérie.
Dans les deuxcas.il existe des troubles constitutionnels et de la difficulté à la déglutition : dans les deux cas, l’affection a de la tendance à n’atteindre qu’un seul côté, débutant par une congestion intense. Mais dans la tonsillite, l’inflammation disparaît ou produit en peu de temps une suppuration qui dissipe tous les doutes.
L’herpès confluent de la gorge n’est pas une lésion bien commune ; il donne rarement lieu dans la pratique à une diffi-
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culte de diagnostic. Trousseau (1) a cependant décrit avec beaucoup de détails le diagnostic différentiel de ces deux affections.
L’herpès s’annonce généralement par des troubles constitutionnels considérables; mais la température monte rarement au-dessus de 39° ou 39°, 2 C., puis elle s’abaisse rapidement. La douleur de la gorge a un caractère particulier. L’herpès n’a pas de tendance à s’étendre au delà du point où il a fait son apparition. Ainsi dans un cas douteux, lorsque l’on constatera l’extension du processus morbide aux amygdales, au larynx et au nez, l’herpès sera hors de cause. Il va sans dire que l’apparition simultanée de l’herpès labialis sera d’un grand secours pour établir le diagnostic.
Le diagnostic différentiel entre la diphthérie laryngée et la laryngite catarrhale sera décrit à l’article « Croup ».
Anatomie pathologique. — La fausse membrane , produit caractéristique de l’inflammation diphthérique, est une matière sèche, dure ressemblant à la fibrine ou à la couenne du sang. Elle est d’une couleur jaune ou blanc grisâtre, ferme et élastique, mais se rompt brusquement si on l’étire. Sous l’influence de l’acide acétique, elle se gonfle et devient transparente, les alcalis caustiques la dissolvent. Elle est insoluble dans l’eau à laquelle elle ne cède ni gélatine, ni albumine (2). Elle possède donc plusieurs qualités de la fibrine avec laquelle elle offre beaucoup d’analogie. La fausse membrane peut varier comme épaisseur entre une pellicule mince et transparente, et une peau d’une épaisseur considérable ; du reste ses caractères sont
(1) Op. cit.vol. Il, p. 439.
(2) Nous empruntons à l’article très complet (Croup) dû au docteur Archambault ( Dicl . des Sc. médicales , t. XXIII) les notions complémentaires qui suivent : L’acide azotique ratatine et jaunit la fausse membrane, mais ne la détruit pas. L’acide sulfurique la brunit, la dissout en peu de temps. L’acide chlorydrique la gonfle et laramollit. D’après Adrian etBicheteau l’acide citrique diminuerait l’épaisseur des fausses membranes sans en opérer la dissolution, mais la trame restant dans l’éprouvette serait très mince. L’acide lactique (2 gouttes dans 5 grammes d’eau) réduit en quelques secondes la fausse membrane à une trame translucide et, après quelques minutes, il ne reste plus qu’une substance gelatiniforme semblable à de l’écume. Kuchènmeister, de Dresde, a signalé le pouvoir dissolvant de l’eau de chaux sur la fausse membrane diphthérique. La soude caustique dans la proportion de 2o sur 100 active rapidement leur désorganisation. Le chlorate de potasse et le
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absolument différents, suivant qu’elle est plus ou moins ancienne ; au début, les différentes plaques de fausses membranes sont plus ou moins isolées, entourées d’une muqueuse hypérémiée; elles font une légère saillie au-dessus de la surface muqueuse et ne peuvent être arrachées qu’en employant une force considérable. Plus tard ces plaques se soudent entre elles, deviennent plus fermes et plus épaisses, leur saillie audessus des surfaces environnantes est plus prononcée. Enfin à une période plus avancée, les bords deviennent libres, ont une tendance à se recourber, et lui donnent plus ou moins l’apparence de ventouse. Le pus s’accumule au-dessous, jusqu’à cë qu’elles se détachent d’elles-mêmes laissant la membrane muqueuse sous-jacente dans un état catarrhal.
D’après les recherches les plus récentes, l’exsudation de la diphthérie pharyngée vue au microscope, est exclusivement formée de cellules. A l’œil nu la ressemblance avec la fibrine coagulée est due à une dégénérescence particulière des cellules épithéliales et à leur mode spécial de fusionnement entre elles. Les cellules contiennent plus de matière solide qu’à l’état normal, mais le caractère précis de cette infiltration n’est pas encore déterminé. Si on examine au microscope une coupe de fausse membrane, on voit qu’elle est formée de cellules minces réunies entre elles dans différentes directions, limitant des lacunes ramifiées qui pénètrent dans toute l’épaisseur de la membrane. Les cellules superficielles sont deux fois plus larges que les corpuscules lymphoïdes. Elles deviennent de plus en plus petites à mesure que l’on descend profondément, jusqu’à ce qu’il soit impossible de distinguer celles qui sont en contact immédiat avec la surface muqueuse d’avec les cellules normales. Ça et là on trouve disséminées au milieu de la membrane de petites extravasations sanguines s’étant formées à la surface de la muqueuse, dont elles se sont séparées pour venir s’incorporer dans les couches successives de cellules dégénérées. Pour conclure, nous dirons, avec Rindtleisch (1): «la fausse membrane
chlorate de soude en dissolution ont un pouvoir dissolvant (Isambert et Barthez), mais lent. Celui du brome ou du bromure de potassium est également réel, mais plus lent encore (Ozanam) [Note des Traducteurs),
(1) Lehrbuch der Pathol. Gewebelehre, II , Auffage, p. 310. Leipzig, 1871 ,
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est incontestablement produite par la séparation des éléments de nouvelle formation des surfaces muqueuses enflammées, par leur rigidité, leur sclérose, leur gonflement transparent progrès* sif, peu importe du reste le terme au moyen duquel on décrit leur dégénérescence. »
Après un certain laps de temps la marche funeste de la maladie subit un temps d'arrêt. Les cellules sécrétées par la membrane muqueuse ne subissent plus de dégénérescence anormale les globules de pus semblent plus nombreux entre la surface muqueuse et la fausse membrane, produisant bientôt la séparation ultime de ces dernières. L’exsudation disparaît aussi dans une certaine mesure parle ramolissement dû à la dégénérescence granuleuse et graisseuse des cellules. Bien que cette terminaison soit assez commune dans les cas bénins de l’affection occupant la trachée; on la rencontre beaucoup plus rarement lorsque la fausse membrane s’est formée dans le pharynx.
Lorsque nous avons décrit les symptômes de la diphthérie, nous avons montré que durant la première période de la maladie la membrane muqueuse était gonflée, congestionnée, et bientôt tapissée de fausses membranes qui.la cachaient à la vue. Si la maladie marche vers une issue favorable, et que le cas ne soit pas très grave, en détachant la pseudo-membrane de la muqueuse, on trouve cette dernière lisse, quelquefois plus pâle qu’à l'état normal ; si au contraire la maladie a été un peu violente on trouvera la membrane muqueuse plus ou moins ulcérée. Parfois le processus morbide ne s’arrête pas à l’ulcération, la gangrène survient et avec elle une destruction considérable des tissus. Bien des cas mortels sont le résultat de cette complication. Si l’odeur caractéristique ne s’est pas révélée pendant la vie, elle devient manifeste au moment de l’autopsie. L’idée entretenue par les anciens médecins, que la maladie était d’une nature gangréneuse venait, il est à peine besoin de le faire observer, de l'apparence même des fausses membranes qui, soit qu’elles fussent blanches ou décolorées, présentaient un peu plus tard tous les caractères d’une escharre ou d’une partie mortifiée. C’est là une apparence trompeuse, et nos connaissances actuelles sur lé processus gangréneux dans la diphthérie,
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sont basées sur l’examen des tissus situés au-dessous de la fausse membrane, examen fait à l’autopsie.
Dans les formes les plus graves de la maladie outre les changements décrits plus haut, on observe une exsudation de fibrine dans le tissu conjonctif, exsudation et infiltration qui compriment les vaisseaux nourriciers de l’organe, et arrêtant ainsi l’apport du sang, déterminent la mortification des tissus atteints et la formation d’un escharre, qui se sépare plus tard des parties saines. Une fois détachée elle laisse à sa place une ulcération d’une étendue et d’une profondeur variables. Bien des fois j’ai vu le malade guérir après avoir perdu la luette ou une partie des deux amygdales. Il est toutefois plus commun dans le cas de guérison après gangrène, de trouver des cicatrices larges et plissées ressemblant à celles qui accompagnent souvent l’ulcération syphilitique.
Outre les produits inflammatoires de la diphthéne, il existe des phénomènes d’ordre parasitaire. L’idée que la diphtéhrie est d’origine parasitaire a été pour la première fois mise 'en avant par le professeur Laycock (1) et remise ensuite en honneur par Jodin (2). Plus récemment elle a été soutenue par Oertel (3) et beaucoup d’observateurs allemands ont adopté ses idées. Oèrtel prétend que certaines formes définies d’organismes végétaux, surtout la bactérie sphérique, appelées mieroeoeei et les formes plus petites de baeterium termo sont invariablement associées auprocesus diphtéri tique. Les plaques blanc grisâtres qui se montrent sur la muqueuse au début de la maladie contiennent, dit-il, en abondance des micrococci. On les trouve toujours dans les membranes diphthéritiques et ils se rencontrent aussi en quantité variable dans le sang toutes les fois que ces membranes existent. Les quantités observées sont en rapport direct avec l’intensité du processus morbide ; à mesure que la maladie se développe ils pullulent, et diminuent lorsqu’elle subit une marche rétrograde. Oertel constate que cette forme particulière de micrococcus ne se rencontre jamais dans
(1) Medical Times and Gazette, May 29, 1858.
(2) De la nature et du traitement du croup, etc. » Revue médicale, 1. 1, pp. 22 et 134, Paris, 1859.
(3) Ziemssen’s Cyclopædia of Medicine, vol. I, p. 589.
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l’angine catarrhale simple ni dans la stomatite mercurielle; mais que si le processus diphthéritique survient dans le cours de ces affections il fait aussitôt son apparition, et prend la place des formes de bactéries plus communes qui existaient auparavant. D’après Oertel et d’autres expérimentateurs (voir Y Étiologie) si on inocule les différents tissus des animaux avec l’exsudation diphthéritique, on trouve que les micrococci se frayent un passage au milieu des éléments cellulaires, pénètrent en grande quantité dans le sang, dans les vaisseaux lymphatiques, qu’ils rendent imperméables, infiltrent les muscles, dont ils produisent la dégénérescence, et atteignent même les reins dont ils provoquent l’inflammation, occasionnant ainsi une des complications fréquentes de la diphthérie.
Eberth (1) est allé jusqu’à déclarer que la diphthérie ne peut pas exister sans mieroeoeei ; et, en Italie, Giacchi (2) pense que le parasite est aussi nécessaire pour expliquer la pathogénie de cette affection que Y oïdium oitis dans la maladie de la vigne. Letzerich (3) a trouvé un autre fongus, le. Zygodesmus fuseus, qui serait d’après lui la cause essentielle de l’affection.
Les conclusions d’Oertel et Letzerich ont cependant été combattues par Senator (4) qui a rencontré le leptothrix bueealis sans la diphthérie et qui considère les petits corps ronds décrits par Oertel pour des bactéries sphériques, comme n’étant autre chose que des spores du leptothrix. D’après Senator on trouve dans la diphthérie les mêmes fongus que dans les stomatites ulcératives, aphtheuse et mercurielle. M. Duchamp (5) dit, après M. Chauveau, que les germes trouvés dans bien des cas de diphthérie seraient semblables à ceux que l’on observe dans la variole, dans la vaccine, etc.
Au mois de février 1874, j’ai examiné sept cas au point de vue des épiphytes et cinq fois j’ai réussi à trouver ce que l’on a
(1) Zur Kenntn. der bacterit. Mykosen, 1872.
(2) « Natura e Terapia del l’angina difterica. » Lo Sperimentale, Nov.
(3) Virchow’s Archiv, Bd. XLV et seq.
(4 )Archiv, fur Pathol. Anatomie u. Physiol. Bd. LVI, n° 12, 1872.
(5) Duchamp : Thèse de Paris, 1875, n° 339.
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généralement décrit sous le nom de « leptothrix buccalis. »Dans tous les cas, le fongus se trouvait dans la couche superficielle de la pseudo-membrane. L’importance de la présence de fongus dans les dépôts diphthéritiques est niée parle docteur Beale (l), dont la grande autorité, comme micrographe, est généralement reconnue dans notre pays. Cet observateur soutient que « les germes végétaux se rencontrent dans les portions du corps humain et chez les animaux d’un ordre élevé, probablement depuis le jeune âge, même à l’état de santé... ; «des millions de germes végétaux existent toujours sur le dos de la langue et dans le canal alimentaire ». Le docteur Beale affirme encore (2) « qu’une bactérie active introduite au milieu de la substance d’un tissu sain périra infailliblement, tandis que les germes les plus tenus échappent à la destruction et peuvent rester cachés dans le tissu, dans un repos parfait. 11 pense aussi qu’il existe peu de conditions morbides dues au simple grossissement et à la multiplication des fongus végétaux. »
Les changements qui peuvent survenir dans les autres tissus pendant la diphthérie sont très variés. Les glandes parotidiennes, et sous maxillaires , dont le docteur Samuel Bard a le premier signalé la tuméfaction fréquente, peuvent aussi d’après les docteurs Balzer et Talamon (3), subir des modifications pathologiques caractéristiques. Les cellules des acini sont généralement tantôt dilatées, remplies d’une matière muqueuse homogène, tantôt remplacées par des quantités de petites cellules rondes. Souvent on trouve ça et là de petites collections purulentes.
Les glandes .lymphatiques du cou sont toujours invariablement plus ou moins gonflées. A la coupe on les trouve plus rouges qu’à l’état normal. On constate un accroissement bien évident de leurs éléments cellulaires. Les tissus avoisinants, qui étaient pendant la vie sensibles et indurés, sont à l’autopsie infiltrés de sérum et contiennent des globules de pus, parfois même de petites extravasations sanguines; et, dans quelques cas
(1) Disease Germs. London, 1872, p. 65 etseq.
(2) Ibid, p. 71.
(3 1 2 Revue mensuelle, 10 juillet 1878-
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rares, des masses considérables de sang épanché dans le tissu cellulaire voisin des glandes.
Les poumons peuvent être le siège d’altérations variables. Les canaux bronchiques sont toujours congestionnés, l’inflammation est ordinairement catarrhale, mais quelquefois aussi purulente; elle est cependant souvent plastique et se montre généralement vers le 4m° ou le 5me jour de la maladie. A l’ouverture des bronches, on trouve la fausse membrane attachée à leurs parois ou flottant dans leurs conduits. Mais cette dernière ne s’étend jamais tout le long de leurs ramifications : elle semble avoir une préférence pour les canaux bronchiques ayant une direction verticale. Lorsqu’il existe sur l’un des deux poumons des adhérences pleurétiques le terrain est bien préparé pour le développement de la maladie. L’exsudation s’étend assez fréquemment aux ramifications bronchiques les plus fines, les alvéoles sont alors plus ou moins atteintes, et contiennent des fils fibrineux, des globulesMe pus, et quelquefois des globules de sang; plus ordinairement les poumons sont plus ou moins engorgés et œdématiés, surtout à leur base : fréquemment on trouve des noyaux étendus de pneumonie chronique, de l’emphysème, ou plus souvent une simple dilatation des vésicules pulmonaires du voisinage (1). Dans d’autres cas, on voit des lobules non aérés produits par l’occlusion d’une .petite bronche, ou biçn encore un des lobes est le siège d’une apoplexie pulmonaire plus ou moins étendue. D’après Peter (2), 59,50 pour cent des cas de broncho-pneumonie surviendraient du second au sixième jour.
Le eœur a souvent une apparence normale, mais, lorsque la mort est due à un empoisonnement général du sang, son tissu musculaire est mou, friable et contient de petits foyers hémorrhagiques. A l’examen microscopique on constate tous les signes de la dégénérescence graisseuse de ce muscle. Le sang est liquide et noirâtre. D’autres fois c’est l’inverse, on trouve dans les cavités du cœur et des gros vaisseaux des caillots d’un volume considérable. Dernièrement les complications cardiaques de la diphthérie ont suscité en France de, nombreuses dis
(1) Jenner : loc. cit. p. 38,
(2) Gazette hebdom ., 1864.
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eussions. Le Dr Richardson (1) a le premier appelé l’attention sur l’existence d’un caillot dans le cœur des sujets morts de diphthérie, caillot qu’il attribuait à un excès de fibrine dans le sang.
Deux ans plus tard M. Beau donna la même explication de ce phénomène ; mais, en 1854, le Dr Meigs (2) signala une analogie entre le coagulation intra-cardiaque et les dépôts fibrineux de la gorge, et pensa à l’existence antérieure pu simultanée d’une endocardite aiguë, supposition qu’il ne pût, du reste, appuyer sur des observations directes. En 1872, le Dp Beverley Robinson (3), après avoir soigneusement comparé plusieurs cas bien observés, émit l’opinion que la trombose cardiaque se rencontrait fréquemment dans les cas de diphthérie et qu’elle était une des principales causes de la mort dans cette affection. Il décrit aussi avec beaucoup de détails les signes physiques qui permettent d’en faire le diagnostic pendant la vie.
M. Callandreau-Dufresse (4) a énergiquement combattu les idées de M. Beverley Robinson, il admet qu’on trouve des caillots à l’autopsie des sujets morts de diphthérie dans au moins la moitié des cas, mais il ne croit pas qu’ils soient une cause immédiate de mort. Sur les quarante autopsies, faites par lui, il n’a pas trouvé un seul cas dans lequel on ait pu exclusivement attribuer la mort à une trombose cardiaque.
Les recherches les plus importantes faites sur ce sujet sont sans aucun doute, celles de M. Labadie-Lagrave (5) dont les idées sont beaucoup plus explicites que celles de ces derniers auteurs. Il tire ses conclusions de l’examen approfondi et comparé de 100 observations prises avec soin. En voici le résumé sommaire : Dans presque la moitié des cas de diphthérie mortelle le cœur offre les signes d’une endocardite aiguë antérieure, qui ■ a laissé après elle des végétalions et des dépôts fibrineux sur les valvules. Elle attaque de préférence la surface supérieure
(1) Richardson : Med Times and Gazette , Mars 8, 1856. — British Med. Journal, February 16 et Avril 17, 1860.
(2) Americ. Journ. of Med. Sc. Avril 1864.
(3) Beverley Robinson : Thèse de Paris, 1873.
(4) Callandreau-Dufresse : Thèse de Paris , 1873, n° 37.
(5) Labadie-Lagrave : loc cit.
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de la valvule mitrale qui est rouge et présente à une distance de quelques milimètres de son bord libre, un feston de petites granulations d’une couleur rouge clair; la valvule elle-même semblerait gonflée et opaque.
A l’examen microscopique on peut suivre le processus morbide dans la couche de cellules aplaties qui correspond à la face supérieure de la valvule. Les interstices qui les séparent sont remplis par des cellules sphériques embryonnaires disposées en lignes parallèles. La membrane qui tapisse les auricules est quelquefois le siège d’une altération semblable. Le processus ne se termine pas là, car il détermine à son tour la dispersion des embolies dans le torrent circulatoire. C’est ainsi que les poumons présentent fréquemment des infarctus, hémorrhagiques disséminés, résultat d’embolies capillaires et de petites thromboses veineuses situées entre les lobules. On trouve aussi des infarctus hémorrhagiques au-dessous du péricarde, dans la substance musculaire du cœur et dans le tissu cellulaire souscutané. La pie-mère, les veines de la dure-mère, la substance cérébrale, le foie, et les autres organes sont le siège de thromboses veineuses. Dans les cas plus graves le muscle cardiaque est fréquemment dégénéré, tandis que d’autrefois la membrane qui recouvre les petites artères est enflammée. Les reins sont atteints d'inflammation parenchymateuse. Ces lésions sont presque toujours associées à un excès de globules blancs dans le sang, et, dans les cas très graves, la leucocythémie est très marquée. D’après M. Lagrave, l’endocardite de la diphthérie précéderait la thrombose cardiaque décrite par d’autres auteurs; seulement tandis que cette dernière se manifeste pendant la vie par des signes que l’on ne peut méconnaître, la première est quelquefois très difficile à diagnostiquer. S’il survient une thrombose cardiaque rapide les symptômes se montrent d’une façon subite et alarmante. Le petit malade s’assied toutà coup sur son lit, se jette de côté et d’autre et repousse ses vêtements loin de lui : sa figure est pâle, ses traits sont tirés, ses yeux expriment la plus grande angoisse. Les contractions cardiaques au début résonnantes et tumultueuses deviennent bientôt sourdes, irrégulières et intermittentes, à chaque instant le cœur semble vouloir s’arrêter. Le pouls est filiforme, irrégulier, les jugulaires
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sont gorgées de sang et saillantes. 11 existe une dyspnée intense qui s’accroît peu à peu jusqu’à ce que le malade succombe deux ou six heures après la première attaque. Lorsque les caillots se forment petit à petit, les symptômes revêtent les mêmes caractères, mais ils sont moins marqués. Il est juste de faire observer que les conclusions de M. Lagrave n’ont pas été acceptées d’une manière générale ; ainsi, on a afffrmé en se basant sur l’autorité de M. Parrot (1), que les granulations décrites n’avaient aucune relation avec le processus inflammatoire. Jusqu’à ce jour il semblerait donc que le rôle joué par les complications cardiaques de la diphthérie demande à être élucidé par des recherches ultérieures et de nouvelles observations. La rate et le- foie sont bien souvent dans leur état normal ; mais ils sont parfois engorgés et l’on a même constaté dans leurs capsules quelques extravasations sanguines.
La paroi interne de l’estomac peut être le siège d’ulcérations et d’eschares ou même d’exsudations hémorrhagiques, ces dernières peuvent encore se rencontrer à la périphérie des intestins et de la vessie.
Dans la moitié des cas de hiphtoérie, les. reins présentent des altérations remarquables. Ils sont généralement gonflés, engorgés, et contiennent souvent de petits foyers hémorrhagiques. Parfois ces lésions ne sont visibles que sous le microscope. Les cellules épithéliales enveloppant les tubuli, sont gonflées et granuleuses, souvent en voie de prolifération; des masses compactes des jeunes cellules remplissent les tubes et forment des empreintes épithéliales (épithélial cast.). Parfois les glomérules de Malpighi et les tubuli contiennent du sang et ces derniers sont remplis par des caillots hyalins.
Les altérations de la substance cérébrale dépendent du genre de mort. Si le malade succombe à l’asphyxie, les veines des membranes et de la substance cérébrale sont dilatées; on trouve de petites extravasations sanguines. On a encore constaté l’existence de pus et de lymphe sur la membrane arachnoïdienne, dans des cas où la septicémie avait été très manifeste. Chez plusieurs malades, ayant succombé au moment où la paraît) Beau-Verdenez : Thèse de Paris, 1874, n» 136.
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lysie diphthéritique était très étendue, les tissus n’ont présenté aucune trace d’altérations (1), et Morelli (2) va même jusqu’à dire : « que les changements anatomo-pathologiques qu’on a trouvés dans ces cas, ne sont pas suffisants pour expliquer les formes variées de la paralysie dipthéritique et de la parésie. » Par le fait, le retour presque invariable des fonctions abolies semblerait absolument contraire à l’opinion qui dit que les muscles ou les nerfs moteurs sont le siège d’une dégénérescence séreuse.
Dans des cas exceptionnels cependant, on a trouvé des lésions graves et étendues. Elles ont été d’abord observées par Charcot et Yulpian (3) dans un cas de paralysie du voile du palais. Les nerfs moteurs de cette partie étaient formés de tubes dépourvus de leur substance médullaire ; leur névrilème contenait de nombreuses cellules granuleuses de forme elliptique et nucléées.
Une fois Buhl (4) trouva la substance cérébrale occupée par des extravasations de sang disséminées; les nerfs épaissis à leur racine, et leur enveloppe remplie de cellules lymphoïdes et de noyaux.
Dans un cas cité par Oertel (5) les muscles avaient sub une dégénérescence graisseuse très étendue, tandis que la substance du cerveau, de la moelle épinière, des nerfs spinaux était le siège d’extravasations nombreuses à différents degrés. Il y avait encore d’autres altérations bien marquées dans la moelle épinière. Le docteur Ilughlings Jackson (6) a fait observer que les muscles animés en partie par les ganglions du grand sympathique étaient naturellement prédisposés aux paralysies. Ceci est vrai pour la névrose diphthéritique et pour la paralysie du palais, et il semblerait que les cellules nerveuses susceptibles d’être atteintes, sont largement représentées par les ganglions supérieurs du grand sympathique.
(1) Voir deux cas rapportés par le docteur Weber : Virchow’s Archiv., vol. XXIII, p. 115.
(2) Lo Sperimenlale, décembre 1872.
(3) Compte rendu de la Société de Biologie, 1862.
(4) Ziemssen’s Cyclopædia, vol. I, p. 656.
(5) Ibid., p. 657.
(6) Loc. cil.
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L’étude la plus superficielle de la pathologie générale de la diphthérie suffit pour nous montrer qu’elle est une maladie générale aiguë, à manifestations locales. La septicémie primitive est due au poison spécifique, mais l’absorption qui se produit par la fausse membrane décomposée est sans doute une cause d’infection secondaire. Dans tous les cas, l’affection se trouve liée à certains troubles constitutionnels, tandis que dans les cas plus graves, on constate une désorganisation considérable du sang, et l’implication consécutive de presque tous les tissus de l’économie. L’infection générale se montre à une période très rapprochée du début, et lorsque les manifestations locales ont disparu. Outre les désordres constitutionnels qui marquent le début de la maladie, on observe encore une altération fréquente des fonctions rénales, une prostration marquée des forces vitales, un désordre fonctionnel du cœur et plus tard tout le système nervo-musculaire est atteint. Les symptômes locaux, la fausse membrane avec ses germes parasitiques doivent être regardés comme la cause première de l’empoisonnement constitutionnel et en fait comme la premier des phénomènes secondaires.
Pronostic. — La mortalité varie surtout d’après l’âge des malades, le caractère et les phases de l’épidémie, toutes choses dont il faudra tenir compte pour établir le pronostic. La proportion relative de la mortalité est loin d’être constante. Dans quelques épidémies elle a dépassé 50 p. 0/0. En effet d’après les relevés statistiques du docteur Borgiotti, lors de la récente épidémie de Florence, sur 1,546 personnes atteintes dans les années 1872 et 1873, 881 auraient succombé ; mais comme le fait remarquer le docteur Borgiotti, ces statistiques ne sont point complètes, parce que l’on a très probablement laissé de côté les cas bénins. Aussi doit-on considérer ces relevés comme une statistique des formes les plus graves de l’affection.
Les dangers qui sont les plus à redouter au début de la diphthérie sont, d’une part, l’extension de la maladie au larynx, de l’autre, l’intoxication générale. Dans le premier cas, le malade court le risque de mourir asphyxié ; dans le second, il peut tomber dans le collapsus, ou succomber avec des symptômes typhoïdes.
Plus tard, les syncopes répétées, la prostration des forces
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sansmotifbien évident, la faiblesse générale due aux vomissementsincoercibles, aux hémorrhagies graves, aux complications inflammatoires, telles que pneumonie secondaire, néphrite aiguë, pourront amener une terminaison fatale. Chez les enfants, la mort peut être occasionnée par l’impossibilité de prendre le sein, par suite de la propagation de la maladie aux fosses nasales et de leur obstruction . Pendant la convalescence la mort survient généralement par la paralysie du muscle cardiaque, des muscles de la respiration, par une affection intercurrente des poumons, ou de la plèvre, ou enfin par suite de la dépression nerveuse et de l’épuisement général. Le caractère de l’épidémie régnante, la moyenne de la mortalité sont les considérations générales importantes sur lesquelles on devra s’appuyer pour établir le pronostic de l’affection.
En thèse générale, on peut dire que la mort arrive une fois sur trois, dans les cas où la présence d’une fausse membrane caractéristique a été constatée. En dehors des causes moins connues, la mortalité variera dans chaque épidémie suivant les formes de la maladie et la proportion des enfants ou des adultes atteints. On sait généralement que la diphthérie fait de plus nombreuses victimes chez les enfants que chez les adultes. Il faudra également se rappeler qu’elle est surtout mortelle dans certaines familles.
Les symptômes particuliers sur lesquels on pourra appuyer le pronostic méritent une attention spéciale : Une température élevée, une prostration extrême, des hémorragies, ou des vomissements répétés au début de la maladie, sont autant désignés certains d’une infection générale avancée, et doivent par conséquent être regardés comme des éléments importants pour le pronostic. L’extension de la fausse membrane fournira aussi des données précieuses. Cæteris paribus, le pronostic sera d’autant plus grave que la plaque sera plus épaisse et plus étendue.
Lorsque cette dernière a de la tendance à s’étendre rapidement, le danger est considérable, puisque l’extension a beaucoup de chances de se faire dans la direction du larynx. La prostration des forces, les syncopes sont des symptômes alarmants à toutes les périodes de la maladie ; les signes précurseurs de
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ces complications sont la rapidité ou la lenteur du pouls, la surdité des bruits du cœur et l’intermittence de ses pulsations. Comme je l’ai déjà dit, la présence de l’albumine n’est pas un symptôme d’une grande importance. L’extension de la paralysie aux muscles de la respiration est un signe très grave.
Traitement — Les symptômes deladiphthérie sont, ainsique je l’ai démontré, en grande partie le résultat d’une altération du sangdéterminant l’explosion d’une inflammation locale de nature spéciale. Chacun de ces processus pathologiques semble avoir une marche bien déterminée dont la durée est temporaire ; chacun d’eux après avoir existé pendant une période variable tend à disparaître et à se terminer par le retour à l’état normal. Néanmoins chaque stade est accompagné d’un danger particulier susceptible d’occasionner la mort avant le retour lia santé.
Pour ce qui a trait à l’état général, le principal danger réside dans l’intensité des changements morbides, et localement on doit redouter l’extension des plaques d’exsudation aux organes importants.
Traitement général . — Il faudra s’efforcer de ménager et de soutenir les forces du malade par tous les moyens appropriés. On le placera, si c’est possible, dans une grande chambre, gaie et bien ventillée, dont l’air sera chaud et humide. On maintiendra autant que possible la température entre 15 et 17° cent., on donnera au malade une alimentation à la fois nutritive et facile à digérer, composée de biftecks concentrés, de gelées de viandes, de lait, etc., donnés à de courts intervalles. Le docteur Massei (1), qui a eu occasion d’observer à Naples de nombreux exemples de diphthérie, tait remarquer que le lait est souvent très mal digéré et qu’il faut l’additionner d’un peu d’eau de chaux. On aura le soin d’alimenter le malade pendant la nuit, moment où les forces vitales sont les plus déprimées. Souvent le malade éprouve un véritable dégoût pour les aliments ; d’autrefois la déglutition est très douloureuse, ou bien les aliments à peine introduits dans l’estomac sont aussitôt rejetés. Il est cependant du devoir des gardes-malades d’assurer l’alimentation nécessaire du malade malgré toutes les difficultés. Il est
(1) Intorno allaéura dell’angina difterica. — Napoli, 1875, p. 54.
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très rare qu’une alimentation méthodique ne constitue pas le partie la plus importante du traitement de la diphthérie.
11 est toujours utile d’administrer de petites quantités d’alcool. On peut, il est vrai, dans certains cas, se passer de ce moyen, mais souvent il sauve la vie du malade. Il faudra l’employer avec une hardiesse dont on a rarement besoin dans les autres affections. De petites doses d’alcool suffisent généralement au début de la maladie ; ainsi on prescrira deux onces d’eaude-vie , et quatre onces de vin pour un adulte dans les 24 heures, et une quantité proportionnelle pour un enfant. Quelquefois, il sera nécessaire d’en donner de plus fortes doses dès le début. Du reste quels que soient les symptômes de cette période, le médecin doit toujours être prêt à augmenter la dose, si le remède est indiqué (syncopes, pouls irrégulier, très fréquent ou très lent, et délire). Dans ces circonstances, l’élévation de la température n’est pas une contre-indication à l’emploi des stimulants. Il est toujours nécessaire de surveiller attentivement l’état du pouls qui fournira des données précieuses sur la nécessité d’administrer l’alcool. Il n’est point rare de voir survenir brusquemment une faiblesse cardiaque dangereuse pour le malade, la première indication est alors de donner ce médicament à hautes doses.
Les malades que la diphthérie a plongé dans un état de faiblesse et de prostration, supportent de très fortes doses de stimulants sans éprouver les moindres symptômes d’intoxication, c’est ainsi qu’on a pu donner avec succès jusqu’à vingt onces d’eau-de-vie à un adulte dans l’espace de 24 heures. On pourra substituer le champagne à l’eau-de-vie, mais il cause souvent, dans la période aiguë de la maladie, delà douleur à la déglutition : il est plus utile pendant la convalescence. Toutes les fois que le cœur faiblira on devra tenir le malade au lit la tête basse en lui interdisant tout espèce de mouvement.
Avant de passer à l’étude du traitement vraiment thérapeutique il est nécessaire de faire quelques remarques sur la saignée. On croyait autrefois que la saignée générale avait une influence favorable sur la marche de l’exsudation diphthéritique. Home la recommandait chaudement et conseillait en outre l’application de sangsues à la partie supérieure de la gorge.
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Bretonneau se servait toujours de la lancette au début de sa pratique, mais l’expérience lui ayant bien vite appris que la vénisection n’arrêtait pas la maladie et n’empêchait pas la for mation des fausses membranes, il y renonça avec peine. Guersant, Trousseau, Bouchut et Empis arrivèrent tous aux mêmes conclusions et depuis eux on n’a plus eu recours à ce traitement.
Si l’on considère combien est sérieux le danger de mort par syncope et par épuisement, auquel sont exposés .les malades atteints de diphthérie, il semblera étonnant que l’on ait pu songer à une semblable médication.
Les mêmes remarques s’appliquent aux saignées locales.
L’application de sangsues à la gorge peut en effet calmer la douleur et le gonflement, mais ce soulagement se paye bien cher, même au prix d’une légère perte de sang et du danger l’infection dipthéritique par les piqûres des sangsues.
Sir William Jenner (1) conseille de commencer le traitement par un purgatif, on pourra donner le calomel uni au jalap ou bien une pilule de calomel et de coloquinte, suivie dans la forme inflammatoire, d’un purgatif salin. M. de Berdt Howell (2) de Clapton, sans connaître les observations de sir William Jenner, a adopté pendant ces 20 dernières années la même méthode de traitement avec un succès bien marqué. Il pense que le poison s’élimine ainsi en grande partie par le canal intestinal et qu’on arrête l’extension des fausses membranes.
Les médicaments généraux qui ont été recommandés dans la diphthérie sont de quatre sortes : 1° les agents reconstituants ; 2° les prétendus spécifiques ; 3° les antiseptiques ; 4° les expectorants. Quelques-uns de ces médicaments, comme nous le verrons, appartiennent à plus d’une de ces divisions.
1° Reconstituants. — De tous les agents reconstituants le fer et la quinine sont les plus dignes d’appeler l’attention. Le fer est, sans contredit, le plus utile, etnous devons auDrHeslop(3), de Birmingham, d’avoir démontré sa valeur thérapeutique dans la diphthérie. On l’administrera souvent et à hautes doses :
(1) Op. cit. p. 66.
(2) Les idées de M. Howel sur ce sujet seront bientôt publiées.
(3) Medical Times and Gazette , mai 29, 1858.
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trente gouttes de teinture de perchlorure de fer toutes les deux ou trois heures chez l’adulte, et à des doses proportionnelles chez les enfants; il est bon de mélanger cette préparation à la glycérine et, cela va sans dire, de la diluer dans l’eau. L’effet général du remède est quelquefois très favorable, et son action locale remarquable ; la douleur et la gêne de la déglutition seront moindres toutes les fois qu’on fera prendre ce remède. Il est parfois nécessaire de recourir à la quinine pendant la durée de la diphthérie. Les indications spéciales qui en dirigent l’emploi, sont la céphalalgie suivie de vomissements, l’élévation de la température ainsi que les symptômes d’intoxication générale. Il faudra alors en donner de fortes doses et cesser son emploi, s’il ne survient pas d’amélioration dans les trente-six, ou au plus dans les quarante-huit heures. La quinine est en général plus utile lorsque les symptômes graves se sont calmés; à ce moment, on fera bien de la combiner au fer et à un acide minéral. La morphine et le chloral sont quelquefois nécessaires pour combattre l’insomnie continuelle et pour prévenir l’épuisement qui en est la conséquence fatale.
2° Spécifiques. — Les principaux remèdes prétendus spécifiques sont : le mercure, le sulfure de potassium, le brome et les baumes de cubèbe et copahu. Le traitement de la diphthérie par les mercuriaux était à une certaine époque aussi commun que les méthodes de la déplétion sanguine ; l’influence favorable de la poudre de calomel sur les plaies diphthériques donnait à cette médication une certaine valeur. Mais une longue expérience a démontré que l’action générale du mercure sur l’économie favorisait le développement de l’exsudation plutôt que de l’empêcher.
Le mercure fut pendant un temps beaucoup employé par Bretonneau mais le résultat obtenu ne répondit pas à l’attente, aussi depuis cette époque le mércure est-il tombé peu à peu dans le discrédit ; et personne n’a plus songé à faire revivre cette méthode.
Parmi les autres prétendus spécifiques, le sulfure de potassium a été regardé par les médecins Suisses comme un remède souverain, mais il produit des nausées et de la diarrhée qui ne permettent pas de songer à son emploi.
230 * DIPHTHÉRIE
Le brome, mieux administré sous la forme de bromure de potassium, n’a pas répondu à l’attente de ceux qui s’étaient fait les promoteurs de cette innovation (1). L’action bien connue du cubèbe et du copahu sur les surfaces muqueuses a engagé le docteur Trideau (2) à essayer ces remèdes dans le croup et la diphthérie. Ces expériences ont été complétées par Bergeron (3), par le docteur Beverley Robinson (4) qui a également recommandé l’usage du cubèbe dans la [forme catarrhale de la diphthérie. Ce médecin attache beaucoup d’importance à ce que l’on se serve de la poudre fraîchement moulue. J’ai moi-même employé avec succès les perles de copahu ; mais aucun des différents médicaments que nous venons d’énumérer ne peut cependant se prévaloir légitimement du titre de spécifique.
3° Antiseptiques généraux. — Ils comprennent le fer, le chlorate de potasse, l’acide phénique, l’acide salicylique et ses composés (5). Nous avons déjà parlé de la valeur du fer. On a aussi employé sur une vaste échelle le chlorate de potasse, si utile dans la plupart des affections de la gorge et de la bouche, Isambert (6) et Seeligmuller (7) ont soigneusement étudié les effets de ce médicament et les résultats obtenus semblent être en sa faveur. On peut le donner à la dose de 60 centigrammes à 1 gr. 20 toutes les deux ou trois heures. Pour ma part je n’ai jamais employé l’acide phénique à l’intérieur; mais je n’ai eu qu’à me louer de l’usage du sulfo-phénate, tel qu’il a été recommandé par le docteur Sansom (8). Il m’a rendu de grands services dans les cas de diphthérie secondaire. Tous ces remèdes m’ont paru absolument inutiles dans la septicémie diphtéritique primitive. On peut donner à un en-
(1) Ozanam : Comptes rendus de V Académie des Sciences , 1856.
(2) Trait, de l’angine couenneuse par le baume de copahu et le poivre de cubèbe. Paris, 1866.
(3) Dict. de Méd. et de Chir. prat., t. X, p. 361.
(4,1 Americ. Journ. of Med, Sc., 1876, p. 30 et suiv.
(5) Les sulfites mis en avant par Polli (Brit.Med. Journ., vol. II, p. 441, 1867), ont été recommandés par Giacchi et Ferrini (dont les écrits sont signalés dans le cours de cet article), mais je ne les ai pas expérimentés moi-même.
(6) Études chimiques sur l’emploi du chlorate de potasse dans les affections couenneuses, Paris, 1856
(7) L’Union Médicale, 9 juillet 1878.
(8) The antiseptie Treatment. London, 1871.
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tant de deux ans 0 gr. 30 cent, de sulfophénate de soude dans un peu d’eau toutes les trois ou quatre heures.
Fontheim (1) recommande beaucoup l’acide salicylique, et je l’ai employé moi-même avec avantage dans trois cas. Voici la formule dont je me sers :
Acide salicylique . 6 grammes.
Acool rectifié . 70 —
Eau distillée ad 170 grammes, M. Ft. liquor.
On administrera cette somtion par cuillerées à café toutes les trois heures. Le docteur Hanow (2) d’Erlangen vante beaucoup les bons effets qu’il aurait retiré de ce médicament donné à l'intérieur à la dose deOgr. 03 centigr. toutes les heures ; mais ses observations demandent à être confirmées. On a encore préconisé les salicylates de soude et de potasse ; deux fois j’ai donné le premier de ces remèdes, mais la maladie était trop avancée pour ob tenir un résultat satisfaisant. Les docteurs Cadet de Gassicourt etBergeron, ont récemment expérimenté, chacun de leur côté (3), mais sans aucun succès le salicylate de soude etl’acide salicylique.
4° Expectorants. — L’emploi des expectorants a eu aussi son moment de vogue. Les principaux médicaments de cette catégorie qui ont été préconisés sont : le sénéga (polygala), le carbonnate d’ammoniaque et les différents baumes. Le sénéga recommandé, comme expectorant, par le docteur Archer (4), il y a environ cent ans, a été employé depuis en Angleterre et le docteur West (5) vante encore son action. On pourra le donner toutes les deux heures par cuillerée à dessert sous forme d’infusion officinale édulcorée avec un peu de sirop, en ayant soin de surveiller l’effet du médicament et d’en réduire la dose au premier vomissement.
On peut donner le carbonate d’ammoniaque à dose de 0,12 à 18 centigr. uni au sénéga ou dans de l’eau.
Les baumes de copahu et de cubèbe, quoique compris dans les
(1) Journal für Praktische C hernie, 1875, vol, II, p. 57.
(2) Mediz , Neuigk. lïrlangen, mai 1875.
(3) L 'Union médicale , 9 juillet 1878.
(4) Op. cit.
(5) Diseascs of Infancy and Childhood, Sixtîi edit. London, 1874.
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prétendus spécifiques, n’agissent probablement que comme expectorants.
Traitement local. — Il a varié beaucoup suivant les époques, et il existe encore aujourd’hui des divergences d’opinion considérables sur la meilleure méthode à suivre. Les caustiques et les astringents, les dissolvants et les antiseptiques, la chaleur et le froid ont tour à tour été préconisés ^différentes époques par différents observateurs.
Parmi les topiques citonsd’abordles plus usités, les caustiques. Bretonneau recommande beaucoup un mélange au 1/3 d’acide chlorhydrique et de miel pour enrayer l’exsudation locale.
Il conseille d’appliquer le caustique une fois toutes les vingtquatre ou trente heures en surveillant attentivement ses effets, mais les faits ultérieurs ont démontré que l’acide chlorydrique fort, occasionnait une douleur considérable sans empêcher la fausse membrane de s’étendre.
Bretonneau, Guersant, Bouchut et Trousseau ont conseillé, pendant une certaine époque, l’usage d’une solution de nitrate d’argent ou le crayon lui-même, mais les dernières épidémies ont permis de constater l’inutilité de cet agent.
La même remarque peut s’appliquer au sulfate de cuivre et au nitrate acide de mercure, qui ont été préconisés comme traitement spécifique de la diphthérie. Après s’être assurés que loin d’arrêter les progrès de la maladie, les caustiques ne fai" saient au contraire que de l’aggraver, les médecins ont abandonné ces différents moyens.
Pendant bien des armées on s’est servi, et l’on se sert encore beaucoup de différents astrigents, tels que le tannin, l’alun, le perchlorure de fer. Les poudres d’alun et de tannin peuvent s’employer sous forme d’insufflation ; mais leur action est bien plus sensible si on les emploie alternativement, ainsi que l’a démontré le Dr Loiseau (1) ; le annin s’emploiera à la dose de trois centigrammes mélangés à une égale quantité de poudre d’amidon, et l’alun à la dose de 4 centigrammes pour 2 centigr. d’amidon. Les auteurs qui croient à l’action curative des insufflations recommandent de les faire toutes les heures ou toutes les deux heures.
(1) Gaz. méd. de Paris, 1862.
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Le perchlorure de fer s’emploie de préférence sous la forme de teinture, on devra en renouveler les applications toutes les deuxou trois heures. La maladie est quelquefois enrayée par cette médication qui cependant peut irriter la gorge, surtout s’il existe une forte hypérémie, elle a aussi l’inconvénient d’augmenter les nausées et le dégoût pour les aliments qui son déjà trop fréquents. Quant à moi j’use rarement de ces remèdes, à l’exception du fer, qui, employé à l’intérieur, a certainement une action locale. Les topiques dissolvants ont été récemment employés dans le but de détruire sans aucune violence la fausse membrane. Parmi ces derniers nous citerons : l’eau de chaux, la solution de potasse caustique, le chlorate de potasse, et l’acide lactique (1).
En mélangeant dans une éprouvette l’une de ces diverses substances avec des lambeaux de fausses membranes on les voit bientôt se dissoudre; si les fausses membranes sont encore sur les tissus vivants le pouvoir dissolvant quoique moins actif est cependant le même. L’eau de chaux a . été recommandée d’une manière toute spéciale par Steiner (2) et elle est en effet vraiment utile lorsque la fausse membrane est peu épaisse. Sanné a récemment conseillé le saccharate de chaux, qui a
5 (1) Dans un cas récent que j’ai eu occasion de traiter à Aix avec le Dr Brachet, nous nous sommes très bien trouvés des applications locales d’acide lactique. Il s’agissait d’une dame de 35 ans qui contracta la diphthérie trois semaines après avoir eu la rougeole (il n’y avait pas d’épidémie dans le pays, et il n’y eut pas de nouveau cas) ; la maladie débuta dans le pharynx à la suite d’un refroidissement et gagna bientôt le larynx et une partie de la trachée. Pour remédier à la douleur de la déglutition et à la dyspnée intense nous essayâmes plusieurs applications locales : le perchlorure de fer, le chloral et l’acide lactique ; ce dernier seul fut bien supporté par la malade. Je continuai pendant 12 jours environ, deux fois par jour, les applications locales au moyen d’un pinceau imbibé d’acide lactique (étendu de son volume d’eau) que je portai sur toutes les plaques visibles au laryngoscope.
Ce traitement donna des résultats excellents, peu à peu les plaques diminuèrent d’épaisseur, et se détachèrent par lambeaux, d’autres semblaient comme se fondre sur place après quelques attouchements. Elles se reproduisaient généralement une seconde fois plus ténues, pour disparaître enfin complètemént laissant la muqueuse un peu hypérémiée mais d’une belle apparence. La malade était guérie complètement au bout de cinq semaines. Il ne lui resta qu’une aphonie complète qui persista quelques semaines après la convalescence (D1' F.-B.).
(2)« Zur Thérapie der Diphtherie. » Jahrbuch für Kinder heilkunde, 1870.
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l’avantage d’être d’une composition plus stable que l’eau de cliaux. Ces préparations de chaux peuvent être employées soit en pulvérisations ou bien en solution à l’aide d’un pinceau. La liqueur de potasse (une partie de liqueur pour quatre parties d’eau) s’emploie aussi de la même manière. De tous les dissolvants, l’acide lactique est le plus remarquable. J’en fais pour ma part un usage fréquent à l’aide d’un pinceau ou d’un morceau de charpie attaché à une tige de bois, ce dernier mode permet de faire des applications plus étendues Je n’ai jamais vu survenir les accidents décrits par Küchenmeister (1) c’est-àdire l’ulcération de la membrane muqueuse des lèvres et de la bouche.
Dans bien des cas, les antiseptiques trouveront une. utile application (2). Les meilleurs sont : l’acide phénique, le permanganate de potasse, le chlorure de sodium, le glycérolé de borax, le chlorate de potasse et l’hydrate de chloral.
L’acide phéniquepeuts’applîquer en solution(0,20 centig. pour 30 d’eau), sous la forme de glycérolé à l'acide phénique ou de vapeur phéniquée. Le docteur Massei (3) recommande tout spécialement l’emploi de l’acide phénique alcoolisé, au 1/3 ou au •4/5, suivant la gravité de l’exsudation locale.
Le permanganate de potasse à la dose de 0,30 cent, pour 30 est également très utile.
La meilleure formule de chlorate de soude est la suivante :
Solution de chlorate de soude ... 16 grammes
Eau . . 280 grammes (4)
On peut aussi administrer du chlorate de potasse à très hautes doses, de deux àtrente grammes. Plusieurs médecins ont également eu à se louer de l’emploi de l'hydrate de choral, que ledoc-
(1) Die Behandlung der Diphl. Angina durch Zertaubte Milchsaure, Dresden, 1870.
(2) Le docteur Sansom a démontré que les qualités antiseptiques de l'acide phénique sont très amoindries lorsqu’on l’additionne de glycérine.
(3) Op. cit p. 43.
(4) La « liquor sodœ chlorate » de la pharmacopée anglaise est une préparation qui contient de l’hypochlorure de soude (na cl), du chlorure de sodium et du bicarbonate de soude. C’est un stimulant et un antiseptique (Note des Traducteurs).
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teur Accetella(l)et plus tard le docteur Ferrini (2) de Tunis ont mis en honneur, et dont 1 es docteurs Cœsare Giattagli (3) de Rome etMassei, de Naples, ont vanté les vertus. En Angleterre le doc* teur Hughes Hemming, de Kimbolton, a donné ce médicament avec beaucoup de succès pendantces deux dernières années. Il le prescrit sous forme de sirop de Chloral (2 gr. sur 5), en recommandant de l’appliquer toutes les deux heures. Il ne cause pas de douleur et on peut facilement enseigner à la garde-malade la manière de s’en servir. M. Hemming fait remarquer que « non seulement il fait disparaître la mauvaise odeur, mais encore qu’il agit merveilleusement pour ramollir les membranes et les faire disparaître, en laissant au-dessous d’elles une surface d’un bel aspect. » Le docteur Ch. Hemming, de Bishops-Waltham, dit également en avoir retiré de grands avantages.
Jodin â le premier recommmandé localement le soufre, que l’on a ensuite donné à l’intérieur. Parmi les médecins italiens qui ont prescrit ce médicament, nous citerons : Nesti qui, pendant l’épidémie de Floience s’est bien trouvé des insufflations de soufre, etle docteur Calapinto (4), qui mélangeait la fleur de soufre au miel et en obtenait d’excellents résultats ; le docteur Stefano Becchini (5) en parle aussi très favorablement.
Cependant plusieurs médecins qui l’ont expérimenté me disent qu’il n’a pas du tout répondu à leur attente (6).
Dans tous les cas dediphthérieoù l’exsudation sera abondante il faudra toujours employer avec persévérance une des solutions que nous venons d’énumérer.
On usera des antiseptiques soit en gargarisme, soit en pulvérisation; d’autrefois la garde-malade se contentera de faire rincer la bouche du malade, afin d’éviter par ce moyen l’odeur fétide habituelle de la diphthérie, Néanmoins il ne faut pas
(1) Campania Medica, n° 12, 1873.
(2) a Storia clinica délia Difterite, osservata nella Città de Tunisi, negli a'nni 1872-73. » ( Lo Sperimentale, Luglio, e Settembre, 1874.)
(3) Gazetta medicale di Roma. Maggio, 1876.
(4) Il Morgagni, II et III, 1873.
(5) Lo Sperimentale, Febbraio, 1873.
(6) Dans la dernière épidémieàHighgateledocteurSimpsouet d’autres médecins ont trouvé que l’acide borique dissous dansla glycérine leuravaitété d’une grande utilité.
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s’attendre à enrayer ainsi le processus exsudatif, mais on peut espérer détruire les parasites végétaux qui se rencontrent fréquemment dans l’çxsudation. Il existe aussi une série de médicaments qui, bien que n’étant pas absolument antiseptiques, semblent cependant avoir une influence analogue sur la fausse membrane qu’ils protègent contre l’action de l’air en faisant l’office de vernis. Ils consistent en matières gommeuses dissoutes dans un liquide qui s’évapore rapidement. J’ai expérimenté la gomme benjoin, le baume de Tolu, le mastic et la résine. On peut faire dissoudre ces substances dans l’alcool rectifié, dans l’éther ou encore mélanger la teinture de gomme ou de résine avec de l’éther. Je préfère la solution éthérée(I sur5) et le tolu, qui est très agréable aux malades. Ce dernier a encore l’avantage de former un vernis et d’avoir besoin d’être renou- ' vêlé moins souvent. Avant de faire ces sortes d’applflquations locales, il faut sécher la fausse membrane avec du papier buvard.
Il nous reste encore à parler de deux sortes de topiques, la glace et la vapeur.
Dans bien des cas le malade éprouvera un grand soulagement en prenant fréquemment dans sa bouche un morceau de glace.
On pourra remédier par ce moyen à' la sensation pénible de sécheresse et de chaleur à la gorge, calmer la dysphagie et arrêter l’inflammation.
L’application externe de la glace au moyen d’une vessie ou d’un sac en caoutchouc, agréable au malade, lui est souvent très profitable. L’emploi de ce moyen est surtout indiqué au premier degré de l’affection, dans les cas où le gonflement inflammatoire prédomine.
La chaleur est un agent d’un grande utilité lorsque les fausses membranes ont atteint une épaisseur considérable. Les fomentations chaudes faites à la partie externe de la gorge calment souvent la douleur d’une façon merveilleuse, et l’emploi d’inhalations chaudes a un effet très salutaire sur le processus local. Les médecins ont souvent employé la vapeur pour servir de véhicule aux substances volatiles ; mais c’est le docteur Prosser James (1) qui le premier a suggéré l’idée de l’employer seule.
(1) Sore Throat, 1861, p. 39.
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La théorie sur laquelle est basée son usage est due à Oertel (1), qui revendique l’honneur d’avoir le premier donné à cette méthode une base scientifique. Lorsqu’on a reconnu l’impossibilité d’arrêter la formation des pseudo-membranes, par des moyens locaux, le traitement rationnel consista à faire tou t son possible pour convertir l'inflammation en suppuration, transition qui doit forcément s’opérer avant le retour à l’état normal.
On favorise donc la guérison en hâtant par tous les moyens possibles la suppuration des parties atteintes. Oertel a trouvé que l’usage interne de la chaleur humide facilite la production de la suppuration beaucoup mieux que n’importe quel autre agent, et il recommande les inhalations répétées de vapeurs chaudes. Il a observé qu’après 12 ou 18 heures, pendant lesquelles on a fait des inhalations toutes les heures ou toutes les demi-heures pendant 10 ou 15 minutes chaque fois, les contours des plaques diphthéritiques qui se perdaient imperceptiblement dans les tissus environnants, devenaient plus saillants» plus marqués et contrastaient d’une manière frappante avec la rougeur intense de la membrane muqueuse. Les plaques semblent donc agrandies au premier abord ; de plus l’inhalation provoque l’excrétion d’une quantité considérable de globules de pus. Si on continue ce traitement, on voit les fausses membranes devenir graduellement plus épaisses et plus saillantes au-dessus de la membrane muqueuse ; en même temps elles changent de couleur, leur surface se ride, devient inégale, et enfin elles se détachent complètement après quelques jours, et la membrane muqueuse au-dessous est saine et ne montre que les traces d’une inflammation catarrhale à un degré variable. Les inhalations peuvent encore servir à nettoyer et à désinfecter la bouche. On pourra recourir aux vapeurs d’acide phénique et d’huile de pin (pini sylvestris). Comme il est difficile d’apprendre aux jeunes enfants à se servir d’un inhalateur, on placera sur le lit une « tente croupale » (croup. tent.). MM. Mayer ont construit pour moi dans ce but, un excellent appareil portatif (2). Lorsque les différentes parties de la tente sont réunies
( 1 ) Ziemssen’s Cyclopædia, vol. I, art. « Diptheria», p.675.
(2) La « tente croupale portative » se compose de huit tiges métalliques, dont deux, représentant la longueur de la tente, ont une longueur de quatre
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entre elles et qu’on a jeté sur elle une couverture, elle représente, sous un plus petit format, la partie supérieure d’un ancien lit à quatre places (avec les rideaux fermés), comme il n’est pas rare d’en rencontrer dans les campagnes. Le procédé qui consiste à donner des inhalations à l’aide d’une tente est en honneur depuis bien des années à l’hôpital des enfants (1). La bouilloire sera placée près de la tente dans laquelle la vapeur devra pénétrer.
Nous ne pouvons pas conseiller de détacher les fausses membranes, comme on l’a proposé, avant l’application de remèdes locaux, si ce n’est dans les cas où il sera nécessaire de remédier à une dyspnée intense, ou bien lorsque la membrane putréfiée, tout en étant détachée, reste encore fixée dans la gorge. En général, si on enlève la fausse membrane, elle reparaît rapidement souvent même avec une activité croissante et en prenant de l’extension.
Nous avons déjà passé en revue les différentes méthodes de traitement et les divers médicaments qui peuvent être employés dans les différentes formes de diphthérie ; nous pourrions en énumérer beaucoup d’autres. Comme dans tous les cas de maladies souvent mortelles, on a préconisé avec enthousiasme une foule de remèdes ; je n’ai parlé que de ceux que j’ai moi-même expérimentés (2). On aura peut-être une idée plus précise de la manière dont on devra procéder dans cette affection en supposant un cas type et en suivant pas à pas les différentes phases du traitement qu’il réclame.
Un enfant est pris de mal de gorge pendant une épidémie de diphthérie. En examinant le gosier on trouve que la maladie a
pieds, et deux représentant la largeur, ont deux pieds et six pouces de long. Les supports ont deux pieds etqüalre pouces de hauteur. Les huit tigesse vissent entre elles et peuvent facilement se porter à la main, lorsqu’elles sont séparées. Une couverture spéciale complète l’appareil. La tente croupale est très utile non seulement dans les cas de diphthérie et de vrai croup, mais aussi dans la laryngite striduleuse pour saturer l’atmosphère de vapeurs de nitre ou de stramonium,
(1) Jenner: op. cit. p. 83.
(2) Je dois faire une exception pour le brome, le sulfure de potassium, comme remèdes généraux, et l’hydrate de chloral comme antiseptique local, que je n’ai pas essayés.
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déjà commencé et qu’il existe de petites plaques diphthéritiques. On fera aussitôt coucher l’enfant dans une grande chambre bien ventilée, on lui fera sucer constamment de la glace et on tiendra une vessie de glace appliquée sur le cou. On ordonnera un régime simple, mais très nourissant composé de biftecks, d’œufs, etc., etc., en conseillant les stimulants dès le début. Si les symptômes d’empoisonnement général sont bien évidents, on donnera 20 ou 30 gouttes de teinture de perchlorure de fer et la même quantité de glycérine, et 30 à 60 centigrammes de chlorate de potasse dans une demi-once d’eau, toutes les trois heures. Si d’un autre côté les symptômes de catarrhe sont bien accusés, on aura recours au traitement balsamique, au copahu, en capsules ou perles, contenant 4 gouttes de baume, que l’on administrera toutes les quatre ou six heures. On usera des dissolvants locaux en faisant toutes les deux ou trois heures des pulvérisations à l’acide lactique, ou, si l’enfant s’y soustrait, on conseillera des badigeonnages du pharynx avec ce dernier médicament, ou avec le sirop d’hydrate de chloral, d’après la formule déjà donnée plus haut.
Si, malgré ce traitement, la maladie poursuit sa marche et si l’exsudation devient épaisse et abondante, il sera utile de la badigeonner avec une solution éthérée de tolu à 1 / 5 après avoir desséché la fausse membrane, à l’aide de papier buvard. Lorsque cette application locale est bien faite, il n’est pas nécessaire de la renouveler plus d’une fois, et au maximum deux fois par jour. A ce moment on laissera de côté la glace et l’on aura recours d’une manière constante aux inhalations chaudes, rendues de temps à autre antipsetiques par l’addition de quelques substances de cette nature (en utilisant la tente croupale), dans le but de provoquer ainsi la suppuration et de faciliter l’élimination delà fausse membrane. Il est inutile de continuer plus longtemps l’usage du copahu, et le fer lui-même semble perdre son effet. C’est à cette période que les sulfophénates ont parfois une action merveilleuse; on donnera également à cette période avec quelques chances de succès de fortes doses de quinine. Si la maladie gagne le larynx ou le nez, on aura recours au traitement que nous décrivons un peu plus loin.
La troisième période, dans les cas favorables, est caractérisée
DIPHTHÉRIE
par la tendance naturelle à l’élimination des fausses membranes. On devra continuer avec persévérance les inhalations chaudes, en ayant soin de soutenir les forces du malade à l’aide de boissons nourrissantes et stimulantes. Telle est la méthode de traitement que l’on peut adopter dans un cas de diphthérie ordinaire.
Il va sans dire que les* complications exigent des remèdes spéciaux et qu’il faut combattre les suites de la maladie par des remèdes appropriés. Il est difficile de lutter contre les troubles de l’innervation pulmonaire, qui sont bien souvent mortels. Les mesures sur lesquelles on peut compter dans ces cas consistent dans l’emploi persistant d’une alimentation bien dirigée et de stimulants. On a également recommandé les inhalations d’ammoniaque étendu.
Il faudra surveiller attentivementla convalescence du malade. Le fer et les autres toniques, l’huile de foie de morue et le séjour dans quelque station minérale où l’air sera vivifiant, aideront à faire disparaître la faiblesse et l’anémie. Ces moyens seront employés avec fruit dans les cas de paralysie musculaire ; mais ils demandent aussi à être associés à d’autres mesures appropriées à chaque indication particulière. La parésie du pharynx et du, voile du palais, qui est la forme la plus commune des paralysies post-diphthéritiques, disparaît ordinairement en quelques semaines sans aucun traitement. Cependant, lorsqu’il existe de la paralysie du pharynx, de l’épiglotte ou de l’œsophage, de manière à rendre l’alimentation très diflcile, il pourra devenir nécessaire d’alimenter le malade avec la sonde œsophagienne. Ce moyen est même quelquefois absolument indispensable pour empêcher le malade de mourir d’inanition. Dans des cas moins graves, l’emploi de la sonde alimentaire servira à empêcher les aliments de passer dans le larynx, accident qui pourrait être suivi de l’inflammation des poumons et qui est toujours accompagné d’un grand danger de mort pour le malade.
Il suffira quelque fois d’alimenter le malade avec des aliments liquides. Lorsque la paralysie est tenace et qu’elle s’étend aux muscles de la locomotion, l’emploi de l’électricité trouvera son indication. Les courants, faradiques et galvaniques sont utiles, mais il faut les employer avec beaucoup de ménagements.
DIPHTHÉRIE LARYNGÉE, CROUP
Lorsque les extrémités sont atteintes, on pourra combiner ces derniers avec les frictions et le massage (Shampooing) des parties affectées.
Prophylaxie. — Avant de terminer ce qui a trait à la thérapeutique de la diphtliérie, il ne sera pas inutile d’ajouter quelques mots sur sa prophylaxie. Un médecin qui examine la gorge des malades, ou qui nettoie et change une canule à trachéotomie devra prendre beaucoup de précautions pour éviter le contact de ses lèvres ou de sa bouche avec la sécrétion morbide. L’oubli de ces précautions a été suivi de résultats terribles, Il faudra également insister pour que ceux qui donnent leurs soins aux malades s’entourent des mêmes précautions. On donnera des ordres sévères pour ne laisser entrer dans la chambre du malade que les garde-malades, sauf dans les cas de nécessité. Enfin on aura soin de désinfecter tous les linges, les crachoirs et autres objets qui auront servi au malade. C’est en se conformant à ces règles qu’il sera généralement possible de prévenir l’extension de cette terrible maladie.
DIPHTHÉRIE LARYNGÉE, CROUP
Le terme croup était déjà populaire en Écosse à une époque très reculée. Le mot« croops » fut d’abord employé par le docteur Patrick Blair en 1713, et celui de «croup » par le docteur Home, il y a un peu plus d’un siècle. Depuis cette époque on s’en est servi un peu vaguement pour désigner une série de, symptômes laryngiens. Ce mot doit probablement son origine à la respiration sonore, « crowing breathing » qui accompagne si fréquemment la maladie qu’il sert à désigner. Il existe dans les autres langues beaucoup de synonymes et celui qui s’en rapproche le plus est le mot hollandais « Geroop » (cri). Les expressions suivantes viennent sans doute de la môme origine ; ainsi : le terme islandais Hrôpa\ l’anglo-saxon, Hreopan ; le gothique Hropjan ; ( Hrof en vieil allemand; Ruf en allemand moderne), servent tous à imiter le son de la voix (1).
(1) Edinburgh Monthly Medical Journal, February, 1856. — Observation n Croup , par Charles Wilson.
DIPHTHÉRIE LARYNGÉE, CROUP
Le mot écossais Roup (raucité), vient de la même source.
D’un autre côté, le mot croup peut être dérivé du galéique erup qui signifie contraction et par extension contraction do la gorge.
Historique. — (Rapports dit croup avee la diphthéric). Bien que nous ayons déjà brièvement esquissé l’histoire de la diphthérie, il ne sera peut-être pas inutile de montrer comment on a pu faire de la dipthérie une maladie distincte, et comment d’autres affections du larynx ont pu être et sont encore, du moins dans ce pays, confondues sous la dénomination de croup.
Vers les xvn6 et xvm* siècles, la diphtérie et l’angine gangréneuse étaient confondues entre elles sous le nom de Cynanche Maligna.
Quelques années avant la publication de l’ouvrage bien connu du docteur Home, Ghisi et Starr avaient décrit la diphthérie comme elle existe maintenant, mais malheureusement le docteur Home ne connaissait pas leurs travaux et il n’est pas douteux que son « traité sur le croup» n’ait retardé les progrès de la science pendant une période d’environ soixante ans et qu’il n’ait porté son influence, encore de nos jours, jusque sur l’esprit de plusieurs médecins distingués. Frappé outre mesure par les phénomènes laryngiens de la diphthérie (1), Francis Home, comme le fait remarquer Bretonneau, se persuada qu’il avait découvert une affection qui avait jusque là échappé à l’attention de ses prédécesseurs, et pensa qu’il devait lui donner le nom populaire sous lequel elle était désignée en Écosse. La nouveauté de cette découverte se répandit au loin, et la nouvelle désignation fascina tellement les esprits, qu’elle empêcha de reconnaître une maladie déjà observée depuis les temps les plus reculés, et qui est encore de nos jours accompagnée des mêmes symptômes qu’elle présentait alors.
Avant que la diphthérie ne se montrât en Angleterre en 1838, le terme croup servait à désigner une affection aiguë du larynx, regardée comme inflammatoire et non contagieuse, dans laquelle existait la fausse membrane. Néanmoins la tendance des recherches modernes est de démontrer que les cas décrits autrefois comme des exemples typiques de croup n’étaient autres que dés cas isolés de diphthérie laryngée. Les médecins français, qui depuis l’époque de Bretonneau, étaient plus familiarisés avec la diphthérie que les médecins Anglais, considéraient généralement ces deux affections comme identiques. A l’époque de la terrible épidémie de diphthérie qui sévit en Angleterre durant l’année 1858, il parut naturel aux médecins de ne point confondre cette affection épidémique avec le croup typique (qu’on avait l'habitude de rencontrer auparavant sous forme de maladie isolée ou endémique) qui leur était familier. Bien que la dodrine anti-phlogislique fût alors sur son déclin, le croup n’en était pas moins décrit dans les livres classiques
(1) Introduction du premier mémoire.
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de cette époque comme une affection qui réclamait une médication active et débilitante (1). Mais on s’aperçut bien vite que la dipbthérie ne pouvait être combattue que par un traitement analeptique. C’est ainsi que dès le début se créa dans l’esprit des médecins une distinction artificielle.
Pendant que le terme de croup était strictement appliqué à l’affection membraneuse du larynx, plusieurs affections laryngées, dans lesquelles on rencontrait une toux perçante (shrill cough) et une respiration bruyante (crowing inspiration), étaient décrites comme des variétés du croup, et on employait aussi communément les expressions de « faux croup » « croup bâtard » « croup catarrhal. » Ces divèrses affections, qui sont encore si souvent confondues avec le croup vrai (voir Diagnostic) avaient rendu les médecins encore plus hésitants sur la véritable nature de la diphthérie laryngée.
Vers la fin de la grande épidémie de 1858-62, l’identité de ces deux affections fut défendue par le regretté docteur Hillier (2), et dans mon Jatsonian Prize essay (3) (1863), je fis prévaloir les mêmes idées.
Cette même doctrine fut soutenue plus tard avec beaucoup d’ardeur et de talent par le docteur Semple (4) et ses écrits ont certainement exercé en Angleterre (5) une influence considérable.
Les partisans de la dualité ont basé leur opinion : 1° Sur quelques différences anatomo-pathologiques présumées .-2° sur de prétendues différences cliniques.
1° Les différences anatomo-pathologiques présumées entre la structure des deux espèces de fausses membranes ont été mises en avant à une certaine époque comme des faits d’une grande importance. Virchow (6), l’auteur de ces distinctions hypothé-
(1) Le docteur Squire lui- même, dans un remarquable article publié en 1866 (« Russell Reynolds’ System of medicine » vol. I,p, 284 et seq.), recommande encore dans certains cas la saignée dans les proportions de trois ou quatre onces pour un enfant de quatre à 5 ans.
(2) Med. Times and Gaz., avril 26, 1862.
(3) Cet essai se trouve dans la librairie du royal collège des chirurgiens et un extrait se rapportant à la diphthérie et au croup a été publié dans le Brit. Med. Journ. Mars b, 1870.
(4) Croup el Diphthérie. Londres, 1872.
(5) Les médecins qui ont eu l’oceasion d’étudier cette maladie dans les salles et dans les amphithéâtres considèrent maintenant le croup comme une forme de diphthérie. A une époque plus récente, le docteur Georges Johnson [Brit. Med. Jour., Votre. 19, 1870) vint affirmer l’identité du croup et de la diphthérie ; et plus tjrd, notre professeur de clinique, Sir William Jenner {Lancet, Janv. 2 et 16, 1875), donna son adhésion à cette doctrine déjà acceptée auparavant en Allemagne par l’illustre Traube. (Berlin, Klin. Wochenschrift, n° 31, 1872.)
(6) Archiv., 1847, p. 253 et seq.
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tiques, tout en admettant que les exsudations dîphlhéritiques étaient tout-à-fait semblables à celles du croup, soutint que les premières étaient répandues dans la substance de la membrane muqueuse, tandis que les dernières n’étaient qu’une espèce de coagulation limitée à sa surface.
C’est sur cette hypothèse que reposent les principales bases du diagnostic. La membrane diphthéritique, affirmait-il, ne peut pas être enlevée sans arracher des portions de tissus sousjacents et laisser une surface saignante ; la pellicule du croup au contraire peut être aisément détachée, et l’on doit trouver la partie dénudée tout-à-fait saine, sauf peut-être plus ou moins d’hypérémie. Virchow (1), après avoir trouvé que dans la pratique les deux formes de l’exsudation se confondaient insensiblement entre elles, ne tarda pas à abandonner lui-même cette distinction, et changeant de terrain, il avança que la nécrose des tissus sous-jacents était le trait caractéristique et essentiel de l’exsudation diphthéritique. Mais la pratique a démontré que cette distinction n’est pas plus satisfaisante que la première, puisque, dans quatre observations où les signes cliniques du croup n’étaient pas douteux, il existait une mortification manifeste des tissus. On a prouvé en outre que la différence dans le degré d’adhésion de l’exsudation croupale et diphthéritique était due à la différence de structure des parties sur lesquelles elle se produisait.
La fausse membrane est naturellement plus adhérente dans le pharynx, où les couches épithéliales sur lesquelles elle repose ne sont pas séparées des tissus sous-jacents par une couche membraneuse bien définie et homogène; tandis que dans le larynx et la trachée la présence de cette couche membraneuse favorise la séparation de la plaque diphthéritique. C’est ainsi que l’on a établi qu’il n’y a pas de signes visibles suffisants pour distinguer entre elles les exsudations croupales et diphthéritiques;
Les recherches faites au microscope n’ont pas donné de meilleurs résultats. Le docteur E. Wagner (?), à qui l’on doit le
(1) Handb. der Spec. Path. und. Therap., 1884, vol. I, p. 292. Voyez aussi : Berlin, Klin. Wochenschrift., 1865, n° 2.
(2) Archiv ., der Heilkunde, 1866, VII, p. 481.
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meilleur travail sur ce sujet, a prouvé que les préparations de membranes diphthéritiques et croupales sont tout à fait pareilles. Il décrit le dépôt diphthéritique comme une trame transparente, homogène et brillante dont les interstices sont pour la plupart remplis de lymphe et de globules de pus, bien que quelques-uns soient complètement vides. La membrane croupale est formée d’une trame de fils délicats et serrés, dont les mailles contiennent de nombreux éléments semblables aux globules de pus. Wagner n’est cependant pas d’accord avec plusieurs autres observateurs, lorsqu’il affirme que dans les deux cas la trame provient d’une dégénérescence de l’épithélium et non de transsudation d’un liquide coagulable venu du sang.
Rindfleisch (1) admet que le processus pathologique dans le « croup pharyngien » est absolument semblable à celui que l’on rencontre dans le « croup laryngien », se ralliant ainsi aux idées que nous soutenons dans cet article ; il se croit même obligé, non-seulement de démontrer l’identité anatomique des deux maladies, mais encore leurs caractères communs au point de vue clinique. D’après tous ces faits, il est bien évident qu’il n’existe entre les deux affections aucune différence pathologique.
2° Voyons maintenant les différences cliniques :ces différences seraient (a) le siège de la maladie, et (b) ses manifestations.
(A) La diphthérie est, dit-on, une affection du pharynx qui s’étend quelquefois au larynx, tandis que le croup serait essentiellement une maladie du larynx ou de la trachée. Le fait réel est que le croup est une maladie qui commence ordinairement par le pharynx, et ne débute par le larynx ou la trachée que 10 ou 12 fois sur cent. Quoi qu’il en soit, une différence de siège, dans une maladie constitutionnelle, ne saurait amener une différence spécifique. Le cancer est toujours un cancer, qu’il affecte le pharynx ou le larynx isolément, les deux organes en même temps, ou l’un après l’autre.
(B) Quant aux manifestations de la maladie, le croup serait une maladie locale, forme sthénique dans laquelle les glandes lymphatiques ne seraient pas atteintes et il n’y aurait ni albuminurie, ni paralysie ; tandis que la diphthérie est une
(1) Lehrbuch der Pathologischen üewcbelehre ,3° édition, p. 311-12.
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affection constitutionnelle, présentant un caractère adynamique, les glandes cervicales sont tuméfiées et il existe de l’albuminurie et de la paralysie.
Nous discuterons brièvement ces divers faits :
1° Il est vrai que dans le croup les symptômes généraux ne sont pas si intenses que dans les cas où la fausse membrane envahit le pharynx sur une grande étendue. Cela vient de ce que les symptômes de septicémie sont en partie secondaires au processus local. En effet, tandis que les lymphatiques de la membrane muqueuse du voile du palais, des amygdales et de la partie postérieure du pharynx ont une communication très facile avec les nombreux ganglions situés au-dessous de la mâchoire, les lymphatiques de la membrane muqueuse du larynx et de la trachée ne se portent que vers les ganglions situés au-dessous de la grande corne de l’os hyoïde et à ceux occupant les parties latérales de la trachée (lj. Les chances d’infection générale sont donc bien moins grandes lorsque le processus local n’envahit que cette dernière portion. Lorsque l’empoisonnement septique primitif est violent, les symptômes constitutionnels sont cependant aussi marqués dans le soidisant croup que dans la diphthérie.
2° Les cas de croup sthénique sont rares et la même remarque peut s’appliquer à la diphthérie. D’un autre côté on trouve des médecins qui affirment qu’on peut employer avec succès la saignée dans la diphthérie. Les distinctions basées sur les différences de types dans les deux maladies n’ont donc pas de fondement sérieux.
3° Les glandes cervicales ne sont pas souvent atteintes dans le croup parce que la membrane muqueuse du larynx n’a pas de communication avec les ganglions cervicaux superficiels : d’un autre côté, comme nous l’avons dit plus haut, les glandes lymphatiques du pharynx sont parfaitement reliées aux ganglions lymphatiques.
De même dans le cancer du pharynx les glandes cervicales sont toujours tuméfiées, tandis que dans le cancer du larynx les glandes sont rarement atteintes.
(1) Puschka: Der Schlundkopf des Menschen, Tübingen, 1871, p. 156*
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4° Dans le croup il y a souvent de l’albuminurie.
5° l,a paralysie est rare dans le croup parce que presque tous es cas se terminent fatalement ; mais on la rencontre quelquefois chez ceux qui survivent.
Si je suis entré dans ces détails, c’est que les détails ont toujours une certaine signification ; mais il est plus satisfaisant d’examiner cette question sous un point de vue plus élevé et plus philosophique. Les classifications ne sont après tout que de simples arrangements arbitraires grâce auxquels nos connaissances peuvent prendre une forme accessible à un usage plus éloigné. Les anciennes classifications sont purement symptomatiques. Lorsque l’anatomie prit une place prépondérante elle devint la base d’une classification nouvelle, et nous sommes obligés d’en faire encore aujourd’hui un usage constant; mais à mesure que la science médicale progresse, il existe une tendance à rechercher l’origine de la maladie et à en découvrir les causes cachées. Aussi voyons-nous s’élever de nos jours une classification basée sur l’étiologie. Les causes de la maladie, lorsqu’il est possible de les découvrir, sont regardées aujourd’hui comme l’essence même de la nature spécifique.
« L’inflammation ordinaire des membranes muqueuses détermine l’engorgement des tissus et la formation de pus à la surface : mais sous l’influence d’une intoxication contagieuse spéciale, l’inflammation, au lieud’être accompagnée delà formation de pus, produit une exsudation de lymphe sous forme de couches qui adhérent bientôt à la surface libre de la membranç muqueuse. Cette maladie se nomme « Diphthérie, » et que la lymphe se dépose sur la membrane muqueuse du pharynx, du larynx, de la trachée, des bronches, sur une autre membrane muqueuse ou sur une surface dénudée, la maladie est toujours « la diphthérie ». Supposer qu’il.y a deux espèces d’inflammation membraneuse du larynx, une dans laquelle la cause serait le poison diphthérique, et l’autre dans laquelle la cause serait due à quelque influence cachée, c’est faire une hypothèse qui ne repose sur aucune probabilité.
Étiologie — Nous avons déjà traité ce sujet en parlant de la diphthérie.
Symptômes. — La maladie se développe de trois manières
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différentes. Elle peut commencer par le larynx ; c’est le croup typique, qui ne survient guère que dans 10 ou 12 pour cent des cas observés (1). Le plus souvent l’affection commence par le pharynx pour s’étendre au-dessous, constituant le croup descendant. Parfois, mais rarement, il commence dans les bronches ou dans la trachée et monte vers le larynx. C’est là ce que l’on a appelé le croup ascendant. Si, comme il arrive souvent, la maladie commence dans le pharynx, le médecin devra être constamment sur le qui vive, afin de noter la première invasion du larynx ; mais dans le croup typique ou dans la diphthérie laryngée primitive il en est autrement et les symptômes du croup ont été avec raison divisés en trois périodes.
La première période est souvent précédée d’un catarrhe léger. L’invasion de la maladie est tellement insidieuse qu’on ne soupçonne souvent même pas le caractère sérieux de la maladie de l’enfant. On remarque que le petit malade est languissant, fiévreux, il a soif et refuse les aliments, il existe en même temps une légère raucilé de la voix, qu’on attribue à un refroidissement ordinaire, jusqu’à ce que les craintes soient éveillées par une toux fréquente, courte, sèche et perçante (shrill cough). La voix, qui était enrouée au début, perd bientôt sa résonf nance et n’est bientôt plus qu’un chuchotement. Si on examine la poitrine, on trouve l’inspiration et l’expiration prolongées, le murmure respiratoire normal se perd dans le souffle laryngé que l’on entend pendant l’inspiration : les espaces sus-claviculaires gont généralement unfpeu plus déprimés pendant l’inspiration qu’ils ne le sont à l’état normal, et la difficulté légère de la respiration observée est encore plus marquée pendant le sommeil. A cette période la fréquence du pouls s’accroît considérablement et les symptômes fébriles sont généralementplus accentués. Si l’on peut pratiquer l’examen laryngoscopique, on voit que la membrane muqueuse du larynx est d’une couleur rouge vif, et si la maladie a débuté depuis quelques heures, on peut déjà voir quelques minces dépôts de fausses membranes. J’a souvent pu arriver à voir les fausses membranes avec le laryn-
(1) Voir Sauné : Op. cit. p. 195. Sanné donne 142 cas sur 1,172. Voyez aussi- Simon : Nouveau Dict. de Méd. et de Ghir. pratique.
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goscope et plus souvent encore j’ai pu prouver que des cas supposés de croup n’étaient que des exemples de Laryngite catarrhale. La position pendante de l’épiglotte chez les enfants empêche souvent, même chez les enfants dociles, de faire un examen approfondi, et l’humeur craintive qui est l’apanage de leur jeune âge suffit bien souvent pour rendre impossible l’emploi du laryngoscope. Il est de la plus grande importance de faire à cette période un examen bien complet des crachats. Il arrive souvent que les enfants ne crachent pas, mais ce qu’ils rejettent devra toujours être mis dans une éprouvette de verre et agité doucement avec un peu d’eau. Le mucus se dissout, et des flocons ou des stries de fausses membranes peuvent, s’ils existent, devenir visibles.
La deuxième période est caractérisée par la dyspnée croissante et par des accès de suffocation qui se montrent tout à conp à diversintervalles. Au début de l’accès, l’enfant est ordinairement assis sur son lit, la figure rouge et gonflée, le regard plein d’anxiété et de terreur ; les narines se contractent rapidement, l’inspiration précipitée et « croupale » ne s’accomplit qu’avec la plus grande difficulté, tous les muscles auxiliaires de l’inspiration sont mis en jeu. La voix est presque éteinte (l), il existe une toux constante, rauque et étouffée sans expectora tion. (2) L’attaque dure généralement trois ou quatre minutes et
(1) Les croupeux ont la voix enrouée, éraillée, rauque, mais avec un abattement de ton ; il y a d’ailleurs dans cette voix des tonalités différentes, des discordances, et s’il est juste de dire, avec le professeur Jaccoud, qu’elle a un caractère bitonal, il le serait plus encore de dire que le caractère est multitonal. A mesure sans doute que les conditions physiologiques des cordes vocales sont modifiées par l’inflammation et le dépôt pseudo-membraneux, la voix s’altère davantage. Mais, nous le répétons, elle n’est souvent qu’enrouée. Elle perd plus lard sa tonalité, son timbre, devient plus sourde, plus voilée, plus éteinte pour cesser de se faire entendre dans les périodes suivantes ( Dict . des Sc. médicales , art. « Diphthérie », par Archambault).
(2) Il ne faut pas croire que la toux se répète très fréquemment au début, ni même dans tout le cours du croup. Elle peut ne pas apparaître dès le début même, mais elle ne manque jamais de se produire, le plus habituellement par quintes plus ou moins rapprochées et plus ou moins violentes. On s’est épuisé en comparaisons pour donner une idée des caractères de cette toux qui ne ressemble ni à l’aboiement du chien, ni au chant d’un jeune coq, ni au cri d’une poule irritée, ni à aucun autre des sons auquels
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le malade est plongé dans un sommeil lourd qui dure souvent pendant plusieurs heures. Parfois des lambeaux caractéristiques de fausses membranes sont rejetés pendant la toux, phénomène quelquefois des plus importants comme moyen de diagnostic, puisque chez un grand nombre d’enfants atteints de diphthérie laryngée on ne peut trouver aucun dépôt membraneux à l’examen superficiel de la gorge. C’est seulement par un examen attentif et persévérant fait avec le laryngoscope, dans les cas où cet examen est possible, que l’on peut voir la membrane, cause du mal, adhérer ou même flotter dans l’ouverture de la glotte et obstruer le passage de l’air. Parfois le vomissement dû aux efforts constants de toux ou à l’administration d’un émétique peut provoquer la séparation et le rejet de gros morceaux de membrane: dans ces cas les symptômes de dyspnée imminente sont quelquefois calmés d’une façon merveilleuse. La manière dont &e fait le décollement de la fausse membrane est absolument la même dans le larynx et la trachée que dans la région du pharynx ;cependantcette séparation estrendue plus facile par la disposition de la membrane muqueuse, qui, dans la trachée et dans les parties inférieures du larynx, est séparée des tissus sous-muqueux par une membrane distincte. Mais l’amélioration due à l’expulsion des concrétions n’est généralement qne emporaire. L’exsudation se renouvelle encore et les symptômes apparaissent avec plus d’intensité que jamais. A cette période de la maladie, le pouls est très rapide, généralement irrégulier, le petit malade épuisé est couvert de sueur.
C’est alors que survient la troisième période; à mesure que la maladie augmente, la suffocation devient de plus en plus menaçante, il n’existe aucune rémission entre les accès, la dyspnée estconstante et à chaque instant plus grave. Les lèvres deviennent livides, les ongles présentent une teinte bleuâtre, le sternum et les espaces intercostaux se rétractent fortement à
on a pu la comparer (Archambault, loc. cit.) D’abord elle ne diffère guère de celle d’une phlegmasie catarrhale laryngée, et prend ensuite des caractères qui tiennent de ceux de la voix ; elle est enrouée, éraillée, plus ou moins sonore, rarement comme dans la laryngite striduleuse ; mais plus la maladie avance, plus elle tend à perdre sa tonalité et à s’éteindre [Note des Traducteurs).
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chaque effort d’inspiration, enfin l’agonie produite par la suffocation imminente est le spectacle le plus affligeant qu’il soit donné de voir. L’enfant jette ses bras autour de lui ou étreint sa gorge comme pour arracher l’obstacle qui le gêne, il enfonce ses doigts dans sa bouche comme pour saisir la cause du mal. Les symptômes fébriles augmentent d’intensité, la soif est pressante, la langue est chargée, le pouls est plus rapide mais plus faible, puis le petit malade meurt pendant un accès de dyspnée, ou succombe bientôt à l’augmentation du coma, à une syncope ou à l’épuisement (1).
Nous avons déjà dit que les pseudo-membranes de la trachée se détachaient beaucoup plus facilement que celles qui tapissent le pharynx. Nous n’avons rien à ajouter de spécial à ce que nous avons dit de cette dernière, de la fausse membrane, sinon qu’elle est plus adhérente dans la portion supérieure que dans la portion inférieure de ce conduit.
Diagnostic. — Il est quelquefois très difficile, chez les enfants, de distinguer le croup de la forme grave de la laryngite catarrhale. Souvent même il est impossible de distinguer ces deux affections dans la première période. Chez les jeunes enfants par suite de l’étroitesse de la glotte et de la tendance aux irritations réflexes, une inflammation légère du larynx provoque rapidement un spasme et détermine la respiration striduleuse, connu sous le nom de laryngite striduleuse (2). Cependant, lorsque la maladie est complètement développée-, les deux affections peuvent facilement se distinguer : en effet, tandis que la laryngite catarrhale se termine presque toujours par la guérison, dans la diphthérie au contraire on a presque toujours devant soi la perspective d’une issue fatale. Le croup peut souvent commencer la nuit, mais la laryngite catarrhale se montre invariablement à ce moment; nous avons déjà par cette seule différence une probabilité de diagnostic (3).
(1) Le malade meurt par asphyxie par suite du défaut d’hématose ; à celle période, le sifflement laryngé n’existe plus, la sensibilité générale diminue, il y a anesthésie et analgésie (Note des Traducteurs).
(2j Les auteurs anglais confondent ou réunissent généralement ensemble la laryngite striduleuse avec le spasme de la glotte ( Note des Traducteurs).
(3) La marche de la maladie suffira du reste pour faire reconnaître la la*
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Comme nous l’avons déjà fait remarquer, il est souvent impossible d’employer avec succès le laryngoscope chez les jeunes enfants; mais on doit toujours, comme nous l’avons déjà dit, examiner l’expectoration.
Il existe encore une simple névrose, une action spasmodique des adducteurs des cordes vocales, qui donne lieu au laryngisme striduleux ( 1) qu’on a encore nommé « croup bâtard « et « croup nerveux » avec lequel le croup véritable est quelquefois confondu. Cette atfection apparaît pendant que la mère nourrit ou berce son enfant. Les contractions des pieds et des mains « carpo-pédales » se rencontrent également dans les formes bien accentuées, mais il existe une intermittence absolue de la dyspnée entre les paroxysmes de suifocation, tandis que dans le croup bien établi, même dans l’intervalle des accès, on trouve toujours un peu de dyspnée. Cependant quelques cas de laryngisme mortel perdent la dénomination qui leur est propre et sont inscrits sur les registres de la mortalité comme de simples cas de «croup».
Anatomie pathologique. — La fausse membrane ne diffère pas essentiellement de celle que nous avons décrite en parlant de la forme pharyngienne de la maladie. L’exsudation membraneuse se rencontre plus fréquemment sur l’épiglotte et sur les replis ary-épiglottiques que sur les parties inférieures du larynx; mais elle recouvre quelquefois toute la membrane muqueuse qui tapisse le larynx, elle s’étend aux ventricules et gagne la trachée et les plus petites ramifications des bronches. Il arrive rarement que la lymphe soit assez abondante pour fermer complètement l’ouverture du larynx, et dans les cas mortels on ne trouve souvent qu’une fausse membrane très mince et
ryngite striduleuse, dont les symptômes, au lieu de suivre une marche progressive, comme ceux du croup, disparaissent généralement presque d’euxmêmes. De plus, dans la première affection l’.étatgénéral est bon dans l’intervalle des paroxysmes, et ces derniers ne sont pas, comme dans le croup, l'aboutissant naturel d’une dyspnée de plus en plus intense. ( Note des Traducteurs).
(1) On peut encore confondre le croup avec les abcès rétro-pharyngiens, la laryngite grave, l’œdème de la glotte et peut-être les corps étrangers .dans les voies respiratoires ( Note des Traducteurs).
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transparente. Dans le croup, la dyspnée est due à la tuméfaction inflammatoire et à l’exsudation plastique qui occasionnent un spasme des adducteurs. Les muscles sont infiltrés de sérum, mais on ne ne trouve ni la paralysie, ni l’atrophie des abducteurs.
M. Calandeau-Dufrene (1) a décrit ces diverses altérations en détail. Les muscles atteints de préférence sont les thyro-aryténoïdiens qu’on trouve pâles, friables et très œdématiés. Sous le champ du microscope, on aperçoit les fibrilles très gonflées, infiltrées de corpuscules graisseux, les stries ont disparu et les noyaux du sarcolemne ont augmenté en nombre. On ne rencontre qu’exceptionnellement des altérations semblables dans les muscles extrinsèques du larynx. La fausse membrane est généralement plus adhérente dans la région sus-glottique que dans la région sous-glottique ; et si on l’arrache on voit que la membrane muqueuse est normale au-dessous du niveau des cordes vocales, tandis que au-dessus de cette ligne elle est souvent gonflée, enflammée et quelquefois même ulcérée.
Pronostic. — Le pronostic est peu favorable, dix pour cent environ des malades guérissent par un traitement approprié sans avoir recours à la trachéotomie. En Angleterre, la trachéotomie, eu égard au nombre de. cas, -est si peu employée dans le croup, que presque tous les autres cas sont mortels. Si on pratiquait la trachéotomie sur ces quatre-vingt-dix cas on aurait, en se basant sur les statistiques les plus favorables, soixante-six pour cent de guérisons ; et seulement 23,90 0/0 d’après un calcul qui repose sur 4.663 opérations faites dans les hôpitaux d’enfants à Paris.
En acceptant ces derniers chiffres, il serait donc établi que sur cent cas de eroup bien avérés, 68,49 se termineraient fatalement, et 31,51 guériraient : 10 sans trachéotomie et 21,51 (c’est-à-dire 23,91 pour cent) grâce à l’opération. Si la trachée n’était pas ouverte, la mortalité, d’après les proportions que nous donnons plus haut, serait proportionnellement plus grande,
(1) Thèse de Paris, 1873, n° 87 ; voyez aussi un cas intéressant, récemment publié par le docteur Baginsky ; Central Zeilung fur Kinder heilkunde, oçt, 1, 1878.
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et si l’opération était pratiquée plus tôt qu’on ne le fait ordinairement, elle serait au contraire bien moins considérable. Le dénouement fatal survient dans les trois ou quatre premiers jours, et au plus tard après le premier septénaire.
Traitement. Première période.— On placera l’enfant dans une chambre chaude et bien ventilée, on lui appliquera sur le cou un sac contenant de la glace dont on lui fera sucer constamment de petits morceaux. On prescrira toutes les heures une inhalation de 5 minutes.
On a signalé une foule d’exemples dans lesquels les enfants ont été sauvés d’une asphyxie imminente par l’expulsion spontanée d’une fausse membrane, et cette méthode curative naturelle a été quelquefois obtenue artificiellement au moyen d’un émétique. D’après Valleix (1), sur trente cas traités de cette manière quinze guérirent, tandis que dans vingt-deux cas où l’on avait négligé de recourir à cette médication, il n’y eut qu’une guérison ; Trousseau abonde dans le même sens.
Bien souvent l’amélioration n’est que passagère et les symptômes graves redoublent d’intensité. Quoi qu’il en soit, cette pratique n’est pas sans danger, car la fausse membrane de la trachée peut être chassée par l’effet du vomissement, de telle manière qu’elle vienne intercepter complètement le passage de l’air. On peut toutefois courir ce risque, mais il ne faudra jamais perdre avec les émétiques un temps précieux, lorsqu’il ne restera d’autre perspective que la trachéotomie. Il est quelquefois suffisant de titiller legosier pour obtenir l’action désirée, bien que en général il soit nécessaire d’administrer un vomitif.
La dépression cardiaque est un symptôme si fréquent dans la diphthérie, qu’il serait très imprudent d’employer un médicament capable de l’augmenter.
On devra donc éviter de prescrire le tartre stibié. Quelqu’étrange que cela puisse paraître, il n’en est pas moins vrai que ce médicament a été autrefois très employé dans la diphthérie. Trousseau (2) en a sévèrement condamné l’emploi et il affirme qu’il est le plus dangereux des vomitifs.
(1) Guide du Méd. prat. t. I, art. « Diphthérite. »
(2) Trousseau : op. cit., vol. Il, p. 578.
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Cependant Bouchut a publié, en 1859, trois cas de guérisons qu’il attribue à l’emploi énergique du tartre stibié, mais son exemple ne doit pas être suivi, puisque nous avons sous la main des vomitifs dont l’effet est aussi sûr que celui de l’antimoine. Si le médecin ne croit pas l’ipécacuanha assez efficace, il pourra l’additionner de 15 à 20 grains de sulfate de zinc. Dans les cas où l’emploi de ces remèdes n’est pas immédiatement suivi de vomissement et de l’expulsion de la fausse membrane, il est inutile de les réitérer, et même si la respiration a été momentanément soulagée par leur usage, il est très discutable qu’on doive les employer de nouveau. Dans tous les cas, il ne faudra pas trop compter sur ce moyen.
Lorsque l’on supposera qu’il existe dans le larynx une fausse membrane détachée, on devra essayer de l’enlever par des manœuvres directes. Un pinceau attaché à une forte tige d’aluminium est l’instrument qui répond le mieux à cette indication. Je me sers dans ce cas d’un pinceau en poils d’écureuil; les poils recouvrent les côtés de la portion laryngée du pinceau et sont dirigées en haut. Comme on ne peut généralement pas se servir du laryngoscope, on enfoncera le pinceau dans l’intérieur du larynx en le guidant avec l’index de la main gauche. On pourra ainsi désobstruer le larynx en faisant des mouvements de bas en haut et de rotation combinés.
Je me suis souvent servi avec avantage de ce pinceau. Mais, alors même que cette petite opération a bien réussi, il se produit souvent de nouvelles exsudations. Je dois dire quelques mots du cathétérisme et du « tubage » du larynx. Loiseau (1) a le premier recommandé le cathétérisme, pour enlever les fausses membranes et introduire des médicaments dans le larynx. Je ferai simplement remarquer que la fausse membrane peut bien plus facilement être enlevée avec un pinceau approprié (croupbrush) et que les solutions ou les poudres peuvent être appliquées bien plus facilement avec un pinceau laryngien ou un insufflateur. « Le tubage, » inventé par Bouchut (2), consiste dans l’introduction d’un petit tube, long de trois quarts de pouce,
(1) Bull, de l'Acad. de méd., 1857.
(2) Ibid., sept. 1858.
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qu’on laisse dans le larynx. Il provoque une telle irritation, que les malades ne peuvent le garder, et son usage a été complètement abandonné.
C’est vers la fin de la seconde période du eroup, lorsque les inhalations el les vomitifs ont échoué , que la trachéotomie devient nécessaire. Le retrait marqué du sternum et des parois thoraciques devient une indication pour la pratiquer. L’honneur d’avoir établi les données certaines qui servent de base à cette opération revient à Bretonneau, qui publia son premier résultat heureux en 1825.
Dix ans plus tard, Trousseau annonçait qu’il avait pratiqué l’opération, trente-six fois et obtenu neuf guérisons, Depuis cette époque, l’opération fut cotée à sa juste valeur; elle a été depuis pratiquée des millions de fois en France seulement.
Avant sa mort, Trousseau (1) publia une série de 466' cas pour lesquels on avait pratiqué l’opération dans les hôpitaux d’enfants à Paris, de 1849 à 1858. Sur ce nombre, malgré les conditions défavorables de milieu, 126, ou plus de 1 sur 4 guérirent. Les dernières statistiques ont encore donné des résultats plus favorables.
En 1863, Fischer et Bricheteau (2) réunirent tous les faits recueillis à l’hôpital des enfants malades, à l’hôpital Sainte- Eugénie, dans la capitale et les provinces, et le résultat général fut le suivant : à l’hôpital des enfants malades, l’opération fut pratiquée 1,011 fois, et la proportion des guérisons fut de 1 sur 4; à i’hôp.ital Sainte-Eugénie, la proportion fut de 1 sur 6 ; tandis que les faits recueillis à d’autres sources, mais reconnus incomplets, donnaient à Paris une moyenne de 1 sur 2,6 et de 1 sur 3,6 en province. Cependant, d’après M.Sanné, quia publié les statistiques les plus complètes prises dans les hôpitaux de Paris, pendant ces dernières années, la proportion des guérisons après la trachéotomie a été moins favorable, surtout à
(1) Trousseau : Rapport à l’Acad de Méd., Bull, de F Acad, de Méd., vol. XXIV, p. 112.
(2) Nouveau dictionnaire de médecine et Chirurgie , 1869, vol. X.
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l’hôpital Sainte-Eugénie (1), comme comme nous le verrons d’nprès les tableaux suivants :
