B. — NÉVROSE DU MOUVEMENT

Spasme. — Ce symptôme ne se rencontre guère que dans les cas d’œdème aigu de la luette, de pharyngite intense, et d’hydrophobie. Les constricteurs du pharynx cependant semblent participer plus ou moins au rétrécissement spasmodique de l’œsophage. D’après Wagner (l),on constaterait aussi l’existence de mouvements spasmodiques du voile du palais à une période avancée de la paralysie agitante. C’est ainsi que chez un malade atteint de syphilis constitutionnelle et de paralysie de la moitié du corps (le voile du palais était épargné), Wagner observa des mouvements isochrones avec ceux du pouls, de chaque côté du palais.

Paralysie. — Il existe quatre espèces de paralysie du voile palatin et du pharynx : — 1° l’affection qui succède à la diphthérie et parfois aussi à une angine simple ; 2° la paralysie légère qui accompagne quelquefois la paralysie faciale ; 3° la perte de force qui est un des symptômes les plus marqués de la paralysie bulbaire progressive ; et 4° la paralysie des constricteurs du pharynx qui est toujours associée à une lésion analogue du canal œsophagien.

1° La paralysie diphthéritique du palais est une des suites de l’affection pseudo-membraneuse. On peut cependant la rencontrer aussi à la suite d’une angine simple et comme conséquence d’une simple faiblesse générale. Les docteurs Gubler(2). Broadbent (3), Herman Weber, Silver et d’autres ont rapporté des exemples de ce genre dans lesquels cette affection, accompagnée de paralysie des adducteurs des cordes vocales et de légère dysphagie, survint spontanément chez un enfant de dix ans. Il est probable que les affections inflammatoires du pharynx telles que l’amygdalite, la pharyngite généralisée, l’angine gangréneuse ou la syphilis, puissent donner lieu à des troubles plus ou moins marqués de l’appareil moteur de cette région ;

(1) Ziemssen’s Cyclopædia, p. 993.

(2) Loc. cit.

(3) Lancet , 4 mai 1871.

NÉVROSES DD PHARYNX 159

mais c’est seulement dans la diphthérie que les autres centres nerveux sont frappés et ce fait nous permet suffisamment d’établir le diagnostic différentiel de cette dernière affection.

La voix prend un timbre nasonné et certains sons articulés subissent des modifications caractéristiques, grâce à l’impossibilité où est le malade de fermer le canal naso-pharyngien. C’est ainsi que les mots robe, aide , aiguë, etc., deviennent rome, inte et inque.

A l’examen on constate un relâchement du voile du palais et de la luette, et si pendant l’inspiration et l’expiration, la luette se porte en arrière et en avant, suivant la force du courant d’air qui la chasse, elle a néanmoins perdu, dans une certaine mesure, le pouvoir de s’élever volontairement. Cette particularité se rencontre généralement d’un seul côté et lorsqu’elle existe des deux côtés elle est plus sensible sur un point que sur l’autre et donne lieu à une simple parésie des muscles du côté le moins affecté. On remarque aussi une perte-'fénérale de la sensibilité du voile du palais.

Cette affection se déclare d’ habitude dans la premmré quinzaine qui suit la convalescence ; elle est quelquefois/suivie d’une paralysie générale ou parésie des muscles des extrémités. Le malade éprouve tout d’abord une difficulté pour avaler les liquides, qui reviennent par le nez ou passent dans le larynx. Ce symptôme est dû en partie à ce que les muscles abaisseurs de l’épiglotte sont également atteints. L’expulsion devient impossible et les mucosités s’accumulent dans la portion inférieure du pharynx d’où elles ne peuvent êtrechassées que par un effort de vomissement. Le sens du goût est plus ou moins émoussé. Le malade ressent parfois constamment une sensation de picotement dans la gorge. On trouvera quelques exemples remarquables de cette maladie à l’article «Névroses du larynx» et les diverses paralysies qui se rencontrent dans la diphthérie seront brièvement décrites dans l’article qui traite ce sujet.

Traitement. — On devra faire tous les jours ou tous les deux jours, avec l’électrode laryngien, des séances de galvanisme ou de faradisme jusqu’à ce qu’on obtienne une amélioration notable de tous les symptômes. Il faudra aussi recourir aux toniques généraux et on donnera la strychnine soit par la

NÉVROSES DU PHARYNX

bouche, soit par la méthode hypodermique. On ne laissera avaler au malade que des panades, des bouillies laites avec de la farine et des gelées de vin très fermes. Il sera môme quelquefois nécessaire d’alimenter le malade au moyen de la sonde œsophagienne ou par le rectum.

La Paralysie du palais liée à la paralysie faciale, se rencontre, d’après Erb (1), lorsque la cause de la paralysie est située au-dessus du ganglion géniculé. La luette est déviée d’un côté ou de l’autre, le plus souvent du côté sain, elle se meut à peine pendant la phonation. Cette lésion nerveuse ne demande pas de traitement spécial, elle n’est qu'un épiphénomène de peu d’importance, mais toutefois intéressant, lié à la paralysie faciale^

La paralysie palato-glosso-pharyngienne (2) est toujours un des phénomènes les plus marqués de la paralysie bulbaire progressive. On dit que la maladie se rencontre rarement avant l’âge de quarante ans; pourtant j’ai eu pour ma part à traiter des malades âgés de 27, 29, et 38 ans. L’exposition au froid est souvent la cause de la maladie, mais on l’a également attribuée à une excitation mentale prolongée, à une fatigue corporelle et une nourriture insuffisante. La maladie commence par la langue, puis elle affecte les lèvres et bientôt après le voile du palais et le pharynx. La parole est lente et peu distincte au début, à cause du défaut de mobilité de la langue, puis bientôt le malade ne peut émettre les consonnes labiées, et les voyelles. Il prononce indistinctement tous les mots qui contiennent les voyelles p, b, v, j, m, et ceux qui commencent par ou, y, o, iou, puis à mesure que la parole devient tout à fait inintelligible, la dysphagie, qui existe à un très faible degré au début de l’affection, devient telle que le malade peut à peine prendre quelques parcelles d’aliments ou une goutte de liquide.

Il ne peut pas avaler sa salive qui tombe goutte à goutte de sa bouche. La dysphagie extrême est due en partie à la paralysie de l’épiglotte qui, ne pouvant pas se fermer sur le larynx, permet aux ingesta de pénétrer dans le conduit aérien. La sécrétion

(1) Ziemssen’s Cyclopædia, vol. XI, p. 496.

(2) C’est l’affection décrite en France sous le nom de parai ysie dabio-glosso* pharyngée.

APHTE. — MUGUET

salivaire augmente et le malade se trouve dans l’impossibilité de l’avaler. 11 ne peut souvent dormir qu’assis sur une chaise, en reposant sa tête sur la table, de manière à faciliter l’écoulement de la salive au dehors de la bouche ; si, pendant son sommeil la salive pénètre dans le larynx, il est réveillé par une horrible attaque de spasme de la glotte.

Cette affection consiste essentiellement en une dégénérescence atrophique des noyaux cendrés du plancher du quatrième ventricule, dans une sclérose de la moelle allongée et de la moelle épinière et dans l’atrophie et la paralysie des nerfs et des muscles.

La maladie est probablement toujours mortelle ; les cas d’une guérison supposée de la paralysie bulbaire progressive étaient dus très probablement à une simple compression de la moelle allongée. La vie est un fardeau tel pour le malade, que le devoir du médecin consiste à rendre la mort aussi douce que possible.

La paralysie des constricteurs est caractérisée par la dysphagie; presque toujours il existe une paralysie concomitante des muscles de l’œsophage. Le traitement que nous recommandons plus loin pour l’affection de l’œsophage devra être aussi employé dans cette affection.

APHTE. — MUGUET (*)

Définition. — On désigne sous cette dénomination une inflammation de la bouche et de la gorge, caractérisée par la présence de vésicules blanchâtres ou d'ulcérations qui sont fréquemment le foyer de parasites végétaux.

(*) Il est facile de voir que l’auteur a confondu les aphtes avec le muguet proprement dit, quoique ces deux maladies soient cependant bien distinctes. En effet, l’aphte est une simple affection des follicules muqueux de la bouche, caractérisée par une petite ulcération de forme généralement arrondie accompagnée d’exsudation glandulaire. Les aphtes s’observent à tout âge et sur tous les points de la cavité buccale; chez les jeunes enfants, ils occupent de préférence le point de jonction de la luette et du voile du palais; chez l’adulte, au contraire, ils sont plus rares en ces points et siègent sur les joues, la portion externe des lèvres, les bords et la pointe de la langue.

Dans les points où doit apparaître un aphte, on aperçoit sous l’épithélium soulevé dans une étendue de un millimètre ou deux, un petit point blanc

APHTE. — MUGUET

Étiologie. — Les aphthes se rencontrent parfois dans le pharynx, mais ils sont plus communs dans la bouche. Cette affection est d’une grande fréquence chez les enfants nouveau-nés, et coïncide dans ce cas avec l’acidité de l’estomac; on la trouve également à la dernière période des maladies qui affai-

jaunâtre, entouré d’un cercle rouge, qui finit par se crever et laisser à nu une surface ulcérée, grisâtre, très douloureuse. En ur. jour ou deux, la matière exsudée se détache et l’on n’aperçoit plus de trace de cette petite lésion. D’autrefois, l’aphte peut se développer pondant huit ou dix jours et atteindre un diamètre de un centimètre.

D’après les auteurs du Dictionnaire Encyclopédique des Sciences Médicales (t. V, p. 668) le caractère pathognomonique de l’aphte folliculleux réside dans la nature spéciale de l’exsudât, qui est une matière crémeuse ayant la couleur et la consistance du beurre frais.

Sous le microscope, cet exsudât se présente sous la forme de globules sphériques, d’un diamètre qui varie entre un et quatre millimètres ; ils sont transparents, réfractent la lumière moins fort que les gros globules du lait avec lesquels ils ont quelque analogie. Le muguet complique assez souvent les aphtes chez les nouveau-nés, il coi c'de avec l’apparition de l’embarras, si habituel chez eux, des premières voies. Enfin chez quelques personnes et en particulier chez les femmes, les aphtes peuvent revenir d’une façon périodique. Nous avons eu récemment l’occasion d’observer un cas de ce genre chez un homme de quarante ans, qui présentait à diverses reprises de véritables éruptions aphteuses. Nous n’insisterons pas davantage sur cette affection qui eût mieux trouvé sa place dans un article sur les maladies de la bouche, puisque l’aphte est en réalité une stomatite folliculaire. Mais nous avons cru devoir rappeler en quelques mots les caractères de cette maladie, afin de rendre plus sensible la différence bien tranchée qui existe entre les aphtes et le muguet.

Muguet. — Le muguet est une affection caractérisée par la présence d’un produit d’apparence caséeuse, ayant pour siège à peu près exclusif la portion sus-diaphragmatique du tube digestif, et essentiellement caractérisée en grande partie par les filaments d’un cryptogame des mucédinées ( L’oïdium Albicans). — Comme l’a démontré M. Parrot, dans un travail intéressant sur l’anatomie pathologique et les localisations du muguet, cette affection est presque toujours secondaire et non inflammatoire, reconnaissant pour cause générale à peu près constante, un état particulier dû à un défaut de nutrition désigné chez les nouveau-nés sous le nom d’athrepsie. En effet, le muguet ne se montre jamais chez les individus sains dont la nutrition est satisfaisante. Il lui faut un terrain préparé, un état cachectique accompagné d’altération de la muqueuse buccale dont les sécrétions deviennent acides. C’est à la période ultime des maladies que le muguet apparaît. Il ne sera pas inutile de rappeler ici un cas de muguet primitif du pharynx, signalé par M. Damaschino (Gaz. des Hôpitaux, 29 juillet 1880, n°‘ 87) chez une femme de trente-huit ans, atteinte d’hémiplégie incomplète du côté droit. Cette femme, placée dans une salle où existaient de nombreux cas de muguet,

APHTE. — MDGDET

blissent l’organisme et surtout de la phtisie pulmonaire, elle peut être également une des suites de la rougeole. Les affections aphteuses se montrent plutôt dans les climats froids et humides que dans les régions chaudes et sèches. La faiblesse générale de la constitution semble être le facteur le plus impor-

était, du reste, dans un état d’affaiblissement notable et venait d’ètre atteinte d’une angine catarrhale quelques jours auparavant.

Dans les points où doit apparaître le muguet, la muqueuse est d’un rouge vif bien appréciable sur la pointe de la langue ; cette dernière peut être rugueuse, hérissée de papilles hypertrophiées, ou au contraire lisse et unie. La bouche est sèche et souvent assez douloureuse pour empêcher les enfants àla mamelle d’exécuter le3 mouvements de succion. Dès ce moment, comme l’a démontré M. Gubler, le liquide buccal devient acide et le terrain ainsi préparé devient en un jour ou deux le siège de la végétation parasitaire. Ce sont au début de petits points blancs plus ou moins rapprochés les uns des autres qui finissent bientôt par se réunir et former de petites lames mamelonnées. Ces dernières se réunissent bientôt [une en couche continue dont l’épaisseur peut aller en augmentant et former plusieurs couches superposées. Le muguet blanc au début, finit bientôt par se faner et prendre une teinte jaunâtre.

L’affection débute la plupart du temps par la face supérieure ou la pointe de la langue, pour s’étendre ensuite aux joues, au voile du palais et à ses piliers, au pharynx et quelquefois à l'œsophage lui-même.

Il est généralement facile de détacher les plaques de muguet avec un tampon de linge ou par le raclage à l’aide d'un corps dur; sa consistance est toujours très faible surtout au moment où il va se détacher de lui-même. La muqueuse située au-dessous est rouge, injectée mais non ulcérée et saignante, à moins que ces dernières lésions ne soient le résultat de frictions un peu trop rudes.

Valleix attachait une grande importance aux ulcérations de la voûte palatine; et depuis cet auteur, Trousseau et Delpech ont signalés des lésions analogues dans le muquet grave ( Dictionnaire Encyclopédique des Sciences Médicales, t. X, p. 362). Les observateurs sont d’accord pour admettre que, si la muqueuse buccale est douloureuse, la déglutition reste libre tant que le muguet est limité à labouche; celte fonction n’est altérée que lorsque le champignon s’est développé dans le pharynx et l’œsophage. Quand aux vomissements, à la diarrhée et aux autres symptômes généraux, ils n’appartiennent point au muguet, mais à l’affection primitive sur laquelle celui-ci est greffé.

Nous croyons inutile d’entrer ici dans de grands détails au sujet de l’anatomie pathologique de cette affection et de faire l’étude de la mucédinée qui constitue le muguet ; nous sortirions du cadre tracé par l’auteur de ce livre. Nous nous bornerons à renvoyer le lecteur à l’ouvrage de M. le Professeur Ch. Robin ( Histoire naturelle des végétaux parasites, 1833, p. 489) et au travail de M. le Dr Qinquaud (Archives de physiologie, t. I,p. 295). Il est pourtant utile de faire remarquer que la [production crypfagomique s’arrête

APHTE. — MUGUET

tant de la prédisposition aux aphtes ou de leur production.

Symptômes. — De petits points blancs de la grosseur d’une tête d’épingle isolés ou groupés, se montrent dans le plus grand nombre des cas à l’intérieur de la lèvre inférieure et des joues, sur les côtés et sous la surface de la langue, sur les amygdales et sur le voile du palais. On peut quelquefois assigner à la marche de la maladie deux périodes : vésiculaire et ulcérative, mais on constate parfois dès le début un petit amas d’exsudation. D’abord on voit apparaître des vésicules pareilles à de petites élévations ou à des papules dures, douloureuses et présentant une coloration rougeâtre. Elles deviennent bientôt blanches à leur sommet et sont distendues par un liquide qui déchire la vésicule. Il reste à la place de petites ulcérations superficielles, avec des bords taillés à pic et un fond blanc grisâtre. Sa base est recouverte d’une matière pultacée, dont la sécrétion ne tarit pas et qui est quelquefois rejetée en grande quantité. Lorsque les ulcérations sont sur le point de se cicatriser elles perdent leur aspect blanchâtre, et leur circonférence se rétrécit graduellementjusqu’à ce qu’il ne reste plus sur la membrane muqueuse qu’une tache livide rappelant l’endroit ou se trouvait l’aphthe. La membrane qui tapisse la bouche et la gorge semble comme

en général dans les points de la muqueuse où cesse l’épithélium pavimenteux (fosses nasales).

Lelut, cependant ( Dictionnaire Encyclopédique des Sciences Médicales , t. X, p. 374), dit en avoir observé de très petits points au pourtour de la glotte et aux ouvertures des ventricules latéraux ; ils étaient sous l’épithélium et très adhérents à la membrane sous-jacente.

Les caractères précédemment énoncés suffisent amplemement pour établir le diagnostic de l’affection qui nous occupe.

Le pronostic dépend moins de la présence du muguet que de l’état des fonctions 6t l’importance de la maladie dont il est la conséquence.

Le traitement prophylactique consisterait, chez l’enfant, à donner une bonne nourrice, si la mère ne peut nourrir elle-même, et à prendre des soins minutieux de propreté.

Le traitement curatif réclame l’emploi local et interne de solutions alcalines.

On remplira la première condition avec des collutoires au borax, et la deuxième avec l’eau de Vichy. Cette médication alcaline neutralisant l’acidité du liquide buccal, fait tomber le champignon et empêche sa reproduction ( Note des Traducteurs).

APHTE. — MUGUET

avoir été saupoudrée de farine, toute la membrane muqueuse est alors recouverte de petits points blancs.

Lorsque les vésicules et les ulcérations sont très nombreuses, elles deviennent confluentes, et dans quelques cas des poussées successives de vésicules continuent à se montrer pendant plusieurs semaines. Les aphtes sont accompagnés d’une douleur assez vive ayant son siège dans la bouche et dans la gorge ; souvent cette affection est accompagnée d’un léger mouvement fébrile, et chez les enfants, il existe généralement de la diarrhée accompagnée de ballonnement du ventre et de coliques.

Diagnostic. — Les vésicules isolées ne peuvent être méconnues, mais lorsque la maladie est confluente, elle simule l’apparence d’une fausse membrane et il est nécessaire de faire un examen complet pour distinguer cette affection de la diphlhérie. La matière blanche pultacée qui se désagrégé lorsqu’on la touche peut être facilement différenciée de la membrane homogène fortement adhérente et résistante si typique dans la diphthérie ; mais il existe des cas dans lesquels il est difficile de faire cette distinction.

Anatomie pathologique. — La nature de la maladie a été décrite en quelque sorte en faisant l’étude des symptômes. 11 suffira d’ajouter que l’on rencontre souvent en grande quantité un champignon spécial « l’oïdium albicans « dans la matière blanchâtre qui caractérise la maladie.

Pronostic- — Les aphtes amènent rarement la mort chez les enfants ; pourtant on a pu trouver des ulcérations étendues de l’oesophage. Dans ces cas, la déglutition devient impossible, ou les aliments à peine introduits dans l’estomac sont rejetés. Les aphtes constituent généralement le signe invariable d’une fin prochaine, lorsqu’ils se montrent sur le déclin de maladies longues et débilitantes.

Traitement. — Chez les enfants il est très important de surveiller le régime qui devra, si c’est possible, se borner au lait de la mère. L’eau de chaux ou les carbonates alcalins sont souvent très utiles. Le chlorate de potasse donné à l’intérieur semble avoir une remarquable influence pour hâter la résolution des aphtes. On peut donner ce médicament à la dose de trente à trente-cinq centigrammes toutes les quatre heures. Le perchlo-

ANGINE SCROFULEUSE

rure de fer est aussi un bon remède interne. Il sera toujours nécessaire de recourir en même temps à un traitement général analeptique. Le borax mélangé avec le sucre (1 pour 10) est un excellent médicament chez les enfants. On mettra une pincée de ce dernier mélange à la partie postérieure de la langue de l’enfant, et on le laissera dissoudre. La gêne et la douleur seront généralement combattues par l’usage fréquent de miel et de glycérine combinés avec du borax. Un mélange à parties égales de glycérine et de thérébentine sera très utile à la dernière période :

Les ulcérations sont souvent heureusement modifiées par des applications locales quotidiennes de sulfate de cuivre (60 centigrammes pour 28 grammes d’eau). Chez les adultes, lorsque la douleur est intense, les cautérisations avec le crayon de nitrate d’argent procurent un soulagement immédiat et marqué. William Jenner (1) a le premier fait observer que dans le cas où l’on reconnaîtrait la présence d’un parasite, il faudrait recourii à des lotions de sulfure de sodium (4 grammes sur 30) qui permettent souvent d’obtenir la guérison en 24 heures.

ANGINE SCROFULEUSE (2

définition. — Sous le nom d’angine serofuleuse, nous comprenons une affection ulcéreuse développée sous l'influence de la diathèse strumeuse, et occupant de préférence la paroi postérieure du pharynx.

Historique. — L’angine scrofuleuse est restée longtemps méconnue des praticiens, et aujourd’hui encore beaucoup d’auteurs contestent son existence réunissant dans un même groupe les angines strumeuses et syphilitiques. Hamilton de Dublin, décrivit un des premiers des angines profondes avec ulcération possible de la muqueuse, dont il admettait deux formes, l’une bénigne et l’autre grave. Bazin a signalé également sous le nom de scrofulide pharyngée un état granuleux particulier à la muqueuse de la gorge. Viennent ensuite les travaux de Hardy, de Mauriac en 1870 et surtout

(1) Med. Times and Gaz., vol. VII, p. 183.

(2) Ce chapitre a été ajouté par le D1- 2 E.-J, Meure.

ANGINE SCROFULEUSE

une véritable monographie de cette affection due à la plume autorisée du docteur Isambert (1), qui communiqua le résultat de ses recherches à la Société médicale des hôpitaux en 1871. Les thèses de MM. Fougère, G. Paul et Homolle ont apporté de nouveaux éléments destinés à compléter l’étude de cette affection.

Nous citerons encore les diverses observations récentes publiées par MM. Libermann (2), Beringier (3) et Georges Lefferts (4).

Étiologie — La cause première de l’affection, comme son nom l’indique, est la nature même du tempérament , les causes déterminantes sont plus difficiles à préciser.

L’âge adulte, après la puberté, semble peut-être un peu plus prédisposé à l’angine scrofuleuse que l’adolescence, anomalie d’autant plus étrange que cette période de la vie est celle où se montrent plus particulièrement les manifestations de la scrofule : Le sexe joue un rôle assez important sur la détermination de tel ou tel genre d’affection scrofuleuse, et la maladie qui nous occupe se rencontre de préférence chez les personnes du sexe féminin.

L’hérédité favorise le développement de la maladie puisque les enfants de scrofuleux apportent en naissant les germes de cette diathèse.

Formes de la maladie. — Nous avons vu qu’Hamilton (de Dublin) admettait une angine bénigne et une grave. Pour Isamberg il y aurait une angine superficielle à une angine profonde, classification qui nous semble préférable, bien que l’angine superficielle ne soit en général que la première étape de la maladie.

Symptômes. — C’est aussi sur la paroi postérieure du pharynx que se montrent les premières manifestations de la maladie pour se propager ensuite au voile du palais; aux amygdales, à la portion sus-palatine du pharynx, à l’ouverture postérieure des fosses nasales (trompe d’Eustache), ou bien vers la région inférieurejde l'épiglotte, aüx éminences aryténoïdes, et au larynx lui-même.

Il est rare d’observer l’affection au moment de son apparition

(1) Conférences cliniques sur les maladies du larynx. Paris, 1877.

(2) Bulletin de la Société médicale des Hôpitaux , 1872.

(3) Annales des mal. de l’oreille et du larynx. Juillet, 1878, p. 172.

(4) Id. Ibid., 1878, p. 224.

ANGINE SCROFULEUSE

à cause de la façon insidieuse avec laquelle elle s’établit. Le malade ressent une certaine gêne à la gorge, gêne qui est augmentée d’une manière plus ou moins considérable par les mouvements de déglutition, sans qu’il existe jamais de véritable dysphagie douloureuse.

La voix prend dès le début un timbre nasonné qui a été noté dans presque toutes les observations. Quelquefois la respiration est bruyante et il se produit durant le sommeil un véritable ronflement. Tels sont les symptômes fonctionnels qui annoncent le début de l’angine scrofuleuse. Si l’on a l’occasion d’examiner le malade à ce moment, on pourra constater des lésions analogues à celles de l’angine glanduleuse, c’est-à-dire de longues traînées de glandes hypertrophiées se détachant sur un fond blanchâtre dû à un dépôt de mucosités adhérentes à la muqueuse. Quelque temps après apparaissent de petites ulcérations jaunâtres occupant le centre des nodosités et qui envahissent en peu de temps les espaces compris entre ces dernières. Les ulcères ainsi formés sont irréguliers, frangés sur leurs bords qui sont taillés à pic ; un liséré rouge foncé ou même violacé, lie de vin, dessine leur contour. A ce moment les granulations du début sont elles-mêmes d’un rouge plus foncé donnant à la surface du pharynx un aspect tomenteux.

A toutes ces parties adhèrent des matières glaireuses verdâtres, qui se dessèchent pendant la nuit et sont rejetées le matin sous forme de croûtes sanguinolentes répandant une odeur fétide, ayant quelque analogie avec les croûtes que rejettent en se mouchant, les personnes atteintes d’ulcérations strumeuses des fosses nasales. Tel est le premier état de la maladie, désigné sous le nom d’angine superficielle.

A mesure que l’angine fait des progrès, les lésions deviennent plus profondes et suivent une marche envahissante, détruisant les parties qu’elles atteignent. Elles attaquent le voiledu palais, la luette, qu’elles sectionnent plus ou moins régulièrement, les lambeaux de muqueuse ainsi détachés flottent au fond de la gorge jusqu’au moment où ils viennent se fixer sur la paroi postérieure du pharynx et contracter avec ces parties des adhérences anormales. A cette période de la maladie, les ulcérations sont assez étendues, irrégulières et profondes, recouvertes de

AfiGINE SCROFULEUSE

mucosités analogues à celles que nous avons déjà décrites.

Le pharynx a un aspect blafard, violacé, recouvert ça et là de bourgeons livides (1). Lorsque la lésion gagne le larynx, c’est d’abord sur l’épiglotte et la région aryténoïdienne qu’elle frappe ses premiers coups. Le couvercle glottique pourra être complètement détruit et ne présenter à sa place que quelques végétations d’un rose pâle qui rétrécissent plus ou moins l’entrée du larynx, d’autrefois il sera simplement tuméfié et recouvert de petites végétations qui lui donnent un aspect muriforme. Si la région aryténoïdienne participe à l’inflammation, ce qui est presque la règle, elle pourra être simplement hypertrophiée et devenir un obstacle mécanique au rapprochement des cordes vocales, ou bien elle sera en même temps bosselée, recouverte de petits mamelons. On pourra également observer les mêmes lésions sur les replis ary-épiglottiques, les bandes ventriculaires. Quand aux vraies cordes vocales, elles pourront être absolument intactes, ou simplement rosées, quelquefois même hypertrophiées. Les ulcérations scrofuleuses ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel. On peut dans certains cas, constater unjengorgement des ganglions sous-maxillaires. Ce symptôme est généralement peu accentué et peu même faire complètement défaut. La déglutition peut être gênée; mais elle n’est presque jamais douloureuse, au point que l’indolence des ulcérations scrofuleuses de la gorge est un caractère important pour établir le diagnostic de la lésion.

Marche, durée, terminaison. — Les diverses altérations delà muqueuse du pharynx, que nous venons de décrire, après avoir suivi pendant un certain temps une marche envahissante cessent de progresser, soit spontanément, soit sous l’influence de la médication et elles peuvent même subir une sorte de réparation. Mais cette nouvelle phase de leur évolution, ne saurait être regardée comme une guérison, car la scrofule laisse sur les parties atteintes des traces indélébiles de son passage. C’est ainsi qu’il pourra exister des perforations du voile du palais, ou plus souvent encore des adhérences des piliers entre eux et de

(1) Pour bien observer cet élat du pharynx il faut au préalable déterger sa surface à l’aide d’un pinceau ou d’un tampon de ouate-

ANGINE SCROFULEUSE

ces derniers à la paroi pharyngienne. La coloration des tissus est blanchâtre, les cicatrices de forme étoilée, radiées, formées d’un tissu inodulaire dont la rétraction produit des déformations définitives. C’est un aspect nacré, ne faisant point saillie audessus de la muqueuse, et tout à fait caractéristique pour quiconque a eu l’occasion de l’observer.

La durée de l'affection est difficile à déterminer, quelquefois elle est indéfinie et persiste toute la vie, présentant à divers intervalles des poussées successives. Si la maladie guérit d’une façon définitive, ce ne sera qu’après plusieurs années.

Anatomie pathologique. — L’histologie pathologique de la scrofule pharyngée n’est point encore établie d’une façon définitive, et les opinions des auteurs sont partagées. En effet, les uns parmi lesquels nous citerons Vulpian (1), Virchow (2), Rabl (3), rangent les lésions de la scrofule dans la classe des granuloses et considèrent ces lésions en apparence si diverses, comme succédant à la formation exagérée de bourgeons charnus. Les autres au rang desquels se trouvent Rindfleisch, Robin et Cornil, considèrent tout particulièrement le lupus comme étant en relation plus spéciale avec une altération glandulaire, rattachant chacun de ces caractères à une sorte d’épithélioma.

Complications. — Indépendamment des déformations dont nous avons déjà parlé, et des troubles fonctionnels variés qui en sont la conséquence, nous signalerons l’œdème de la glotte qui peut à une période avancée de la maladie nécessiter la trachéotomie. On a également noté des hémorrhagies en nappe, et même une hémorrhagie foudroyante causée par l’ulcération de la carotide. C’est un cas fort rare heureusement, mais dont il faut connaître l’existence et prévoir la possibilité chez les sujets gravement atteints.

Diagnostic. — L’angine scrofuleuse superficielle est généralement facile à reconnaître par les caractères que nous avons

(1) Cité par Looten : « Des scrofulides des muqueuses ». Thèse d’agrégation. Paris, 1878.

(2) Même auteur, p. 24.

(3) « Striker Jahrb. » II, p 157. 1870, In revue scienc, d'Hayem,'i. VIII, p. 527, traduit par Dreyfus,

ANGINE SCROFULEUSE

indiqués plus haut, d’autant plus que le sujet offre généralement tous les dehors de la scrofule, et même parfois des traces d’anciennes lésions strumeuses qui ne laissent aucun doute dans l’esprit de l’observateur. Le diagnostic est un peu plus compliqué, dans la forme vraiment ulcéreuse, lorsqu’il n’existe aucune autre manifestation de la diathèse sur le tégument externe (lupus du nez ou de la face).

Nous aurons à faire le diagnostic de cette forme d’angine que nous pourrions appeler primitive, d’avec la tuberculose milliaire de la gorge et la syphilis. Les scrofulides se présentent sous forme de plaques ulcérées, de forme irrégulière, inégalement excavées, dont les bords sont parfois décollés, taillés à pic, d’aspect livide violacé ; toutes ces parties sont recouvertes d’un enduit visqueux excessivement fétide.

Dans la tuberculose milliaire les granulations sont plus pâles, les tissus ont un aspect plus ramolli, la teinte générale est décolorée .

La scrofule procède de haut en bas, la tuberculose au contraire attaque généralement le larynx dès le début. Les lésions tuberculeuses sont extrêmement douloureuses, le malade redoute beaucoup les mouvements de déglutition, dans l’angine scrofuleuse au contraire l’indolence est la règle. Enfin dans les cas douteux l’auscultation pourra lever les derniers doutes.

Le diagnostic n’est pas toujours aussi facile à établir, ainsi lorsqu’un sujet scrofuleux porteur de lésions à la gorge est en même temps atteint de tuberculose, les deux diathèses impriment dans ces cas à la maladie leurs caractères spéciaux. L’aspect de la lésion n’aura plus de caractère distinctif, et seule la marche de la. maladie restera comme dernier élément de diagnostic.

Pour ce qui concerne la syphilis, l’historique de la maladie fournira des données utiles pour le diagnostic. Les ulcérations qui succèdent à des gommes ont été précédées d’une tumeur, la réaction inflammatoire est assez grande, le début en est rapide.

L’angine scrofuleuse au contraire débute peu à peu, sans douleur. L’ulcère syphilitique essentiellement destructeur, préfère bien souvent la voûte osseuse du palais. La scrofule

ANGINE SCROFULEUSE

atteint de préférence les tissus mous, le pharynx, les piliers et la luette. L’ulcère syphilitique est anfractueux, grisâtre, son fond est lardacé, recouvert d’une matière blanchâtre ou gangréneuse, ses bords sont renversés en dehors taillés à l’emportepièce. La muqueuse du voisinage est rouge, hypertrophiée, si l’épiglotte est atteinte elle est érodée, le fibro-cartilage mis à nu.

L’ulcère scrofuleux est également irrégulier, étendu, mais son aspect général est tomenteux, hérissé de petits mamelons charnus de couleur violacée, ses bords sont amincis, déchiquetés, rarement œdématiés, il est entouré d’un petit liseré rouge foncé. Si l’épiglotte est atteinte, elle revêt un aspect bourgeonnant, et augmente de volume.

Les troubles fonctionnels sont plus accentués dans la syphilis, l’ulcération est souvent douloureuse; de plus la suppuration est assez abondante, tandis qu’elle l’est très peu dans la scrofule.

Enfin la scrofule laisse après elle des cicatrices nacrées et étoilées, moins régulières que celles de la vérole. Comme dernier élément de diagnostic il reste encore le traitement, véritable pierre de touche de la diathèse syphilitique. Lorsque les deux diathèses se rencontrent sur le même terrain, il sera parfois difficile de faire la part de chacune d’elles, et le traitement pourra rester inefficace. Dans ces cas, l’expérience guidera l’observateur ét lui permettra de reconnaître cet état complexe.

Pronostic. — Le pronostic, bénin dans l’angine superficielle, tant que cette dernière ne fait pas de progrès, devient beaucoup plus redoutable dans les scrofulides graves ; ces lésions indiquent toujours un état diathésique sérieux, et même lorsque la guérison s’est établie d’une manière définitive, il reste souvent de si grands délabrements, des pertes de substance si considérables, que la situation du malade est encore des plus pénibles. Les récidives sont toujours à craindre lorsqu’un malade a déjà subi lès manifestations de cette terrible diathèse.

Traitement. — La plupart des auteurs sont d’accord pour éviter autant qu’il est possible d’instituer un traitement mer-

DIPHTHÉRIE

curiel, qui peut être bien plus nuisible qu’utile. L’indication première est de traiter l’état général ; l’huile de foie de morue, le fer, l’iodure de potasium, et les bains sulfureux formeront la base de cette médication.

Localement, on employera avec succès les applications d’iode, soit sous forme de teinture d’iode, soit sous forme de solution iodo-iodurée associée à la glycérine. S’il existe de nombreuses végétations, on pourra les toucher de temps à autre avec des solutions plus ou moins concentrées de chlorure de zing, d’acide chromique, de nitrate d’argent ; le perchlorure de fer trouvera son application si la surface ulcéreuse est saignante Des lavages fréquents de la gorge soit à l’aide de gargarismes détersifs ou au moyen de douches pharyngiennes permettront d’entretenir la surface de la plaie daus un état de propreté nécessaire pour hâter la guérison de la maladie.

Enfin, on a récemment préconisé pour le lupus cutané, la scarification des parties atteintes, et M. le Docteur Vidal a déjà obtenu à l’hôpital Saint-Louis, grâce à ce mode de traitement, des succès vraiment remarquables que nous avons eu l’occasion de constater de visu , le même traitement donnerait peut-être un excellent résultat, appliqué aux scrofulides des muqueuses accessibles aux scarifications.

Cette petite opération a toujours l’avantage d’arrêter la marche envahissante de l’affection, et, au bout de huit, dix ou douze séances renouvelées tous les six jours, il n’est pas rare de voir survenir une tendance à la cicatrisation.

DIPHTHÉRIE

Définition. — La diphihérie est une maladie spécifique contagieuse , qui se montre èpidémiquement ou isolément (1) ; elle est caractérisée par une inflammation de la m,embrane muqueuse du pharynx, du larynx ou des voies respiratoires, et

(i) J’ai employé ce mot de préférence au terme « sporadique »que l’on emploie habituellement pour désigner des maladies que l’on suppose d’origine spontanée, ou du moins que l’on applique à celles qu’une cause accidentelle a fait naître, indépendamment de toute influence contagieuse.

DIPHTHÊRIE

par la formation à la surface de ces parties , [spécialement sur la membrane muqueuse de la gorge et de la trachéeartère) d'une ou plusieurs couches de dépôts ou fausses membranes contenant en général des traces de mycosis bactéroïdien. Pendant les épidémies les autres muqueuses exposées à l’air, et les surfaces du tégument ulcérées se couvrent parfois , moins fréquemment cependant, d'une couche pseudo-membraneuse , soit après, soit indépendamment de la formation des membranes dans leur point d’élection. Cette affection revêt un caractère adynamique et se trouve souvent associée à une altération rénale (albuminurie)-, elle est fréquemment accompagnée de lésions nerveuses qui n'occasionnent guère une paralysie permanente. Les symptômes qui ont trait à la respiration, à la phonation et à la déglutition varient suivant les parties atteintes. Le plus grand nombre des cas mortels se terminent par une apnée progressive, mais quelques malades succombent à l'asthénie, à l'empoisonnement du sang ou à une trombose cardiaque.

Historique. — On pourrait écrire plusieurs pages sur les synonymes employés à différentes époques pour désigner les affections diphthéritiques, mais les simples affections inflammatoires, les affections nettement membraneuses ont été si souvent confondues entre elles par les premiers auteurs qui ont écrit sur la médecine, qu’il y a peu ou point d’avantage à réunir les nombreux synonymes employés par les divers auteurs des différentes époques.

Le terme diphthérite doit son origine à Bretonneau, qui, remarquant que cette maladie se distinguait des autres affections similaires par la formation d’une . fausse peau ou membrane, forgea diphthérite du grec StcpBepa, peau ou parchemin et de ite de ixrjç vif, impétueux, terminaison bien connue, usitée en médecine pour indiquer l’inflammation; par la suite, Trousseau changea ce mot pour celui de diphthérie afin de se débarrasser de la doctrine étiologique de l’inflammation que l’affixe indiquait, et le mot diphthérie fut adopté par notre Registrar général. Néanmoins les termes indiquant l’inflammation continuent à être employés par les auteurs allemands et italiens.

Dès les temps les plus reculés, la présence d’un dépôt membraniforme dans la gorge, semble avoir été regardé comme un état morbide suivi d’un danger considérable pour l’existence. A une époque très voisine de celle où vivait Pythagore, D’hanvantare médecin indien, donnait dans son « système de médecine (1) » la des-

(1) Cet ouvrage ex professo sur la médecine est écrit en sanscrit par D’Han-