TOTAL

1 sur

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satisfaisant. D’après les statistiques récentes de Krônlein, la proportion des guérisons dans les hôpitaux de Berlin fut de 30 0/0, sur 567 opérations pratiquées du 1er janvier 1870 au 30 juillet 1876, dans la clinique du professeur Langenbeck. En prenant les statistiques les plus favorables choisies dans la clientèle privée, nous voyons que le docteur Solis Coben (1) a pu réunir ensemble 166 cas de trachéotomie pour le croup avec 110 guérisons.

Si nous considérons l’énorme mortalité de la diphtbérie laryn-

(1) Croup in its Relation lo Tracheolomy. Philadelphia, 1874.

DIPHTHÉRIE LARYNGÉE, CROÜP 259

gée, considérée dans son expression la plus défavorable, nous trouvons que la trachéotomie, même dans ce cas, est non seulement justifiable, mais qu’elle est encore un devoir impérieux.

Les principales questions que nous devons considérer comme étant reliées à l’opération sont les suivantes : quelles sont les indications de l’opération, quel est le moment favorable pour le pratiquer?

Les cas les plus favorables sont ceux dans lesquels les symptômes d’infection générale manquent ou sont peu marqués, alors que les forces du malade ne sont pas trop déprimées.

On devra pratiquer sans hésitation la trachéotomie lorsque le malade a encore quelque vigueur, que le pouls estfortetréguier, lorsque l’assimilation est bonne et que l’asphyxie, quoique marquée, n’est pas encore trop avancée. Il n’est pas douteux que dans ces cas l’opération n’ait sauvé et ne puisse sauver encore des milliers d’existences.

Il est généralement admis que l’on doit pratiquer la trachéotomie sans délai, dès qu’on ne peut plus empêcher l’asphyxie par d’autres moyens.

Il est hors de doute que le malade a beaucoup plus de chance de guérir lorsque l’on place la canule de bonne heure, que si on attend trop longtemps, et c’est à l’oubli de ce fait que la trachéotomie, dans les cas de dipththérie, est encore mal acceptée dans beaucoup d’endroits. Pour la description de l’opération et les précautions à prendre en la pratiquant, je renvoie le lecteur aux manuels de chirurgie : mais je veux ici appeler l’attention sur l’importance extrême qu’il y a de s’efforcer d’attirer au dehors les fausses membranes détachées, soit au moyen du pinceau croupal déjà décrit, soit avec un aspirateur habilement appliqué à l’ouverture de la canule. Les soins à donner après l’opération ont une grande importance, et le malade exige la plus grande surveillance pendant quelques jours.

On maintiendra une température et une humidité constante dans la chambre ; on surveillera la canule pour la débarrasser des sécrétions ou des lambeaux de membrane expulsés, et on examinera la plaie tous les jours. Il faudra en même temps veiller à ce que l’alimentation se fasse avec intelligence et régularité. Le malade prendra par la canule des pulvérisations

260 DÏPHTHÉRIE LARYNGÉE, CROUP

antiseptiques. Les dangers que l’on a à redouter après l’opération de la trachéotomie, sont l’extension de l’exsudation dans les bronches, l’occlusion du tube, et le défaut d’innervation pulmonaire. On peut quelquefois éviter les effets de l’extension de la fausse membrane, en ôtant la canule et en enlevant des fragments d’exsudation de la trachée au moyen d’une pince ou d’un pinceau. Des lambeaux considérables et dans des cas rares des empreintes complètes de l’organe respirateur ont été enlevés de cette manière.

On préviendra l’obstruction de la canule en plaçant le malade sous la surveillance d’un garde-malade intelligent qui devra, s’il est urgent de le faire, enlever la canule et désobstruer son ouverture. Dans la troisième période, la trachéotomie est la seule espérance que l’on ait de sauver la vie du malade. Si on n’a pas pratiqué l’opération à la deuxième période, les chances de succès sont bien diminuées. L’opération n’est cependant pas contre-indiquée, même lorsque l’apnée est extrême et que le malade est sur le point de suffoquer, à condition cependant que l’action du cœur soit encore bonne.

Dans quelques cas le malade a pu être sauvé alors qu’il semblait être à son dernier soupir. Mais ces derniers cas sont tout à fait exceptionnels. Quelques auteurs soutiennent que même dans les cas tout à fait désespérés, alors que le malade se meurt par dyspnée, la trachéotomie doit être pratiquée afin d’adoucir l’agonie. 11 est vrai que la mort par syncope ou par épuisement est bien moins douloureuse que celle qui est la conséquence de l’apnée et il est utile même dans ces cas d’obtenir cette substitution, en pratiquant l’opération. Ce n’est cependant pas à ce moment que la trachéotomie trouve une application utile.

Enfin lorsque l’on constate à l’auscultation que l’air pénètre dans un poumon et non dans l’autre, il est évident que la fausse membrane a envahi une des bronches, et la trachéotomie dans ce cas ne saurait être d’un grand secours. De même, s’il survenait une pneumonie étendue, l’opération n’aurait guère de chance de réussir. Si la mort est la conséquence des troubles cardiaques ou de l’épuisement, il sera inutile d’essayer de sauver le malade par une opération chirurgicale.

DIPHTHÉRIE NASALE

Dans quelques épidémies de diphthérie la maladie commence par un catarrhe nasal. Ce phénomène était même si commun dans les épidémies observées par Bretonneau qu’il le regardait comme habituel. Une expérience basée sur des faits plus récents a cependant démontré que le catarrhe du nez était beaucoup moins commun qu’on ne le supposait autrefois, et que la vraie diphthérie nasale étaitgénéralement due à l’extension de l’inflammation plastique venant du pharynx. La maladie s’annonce le plus souvent par une sécrétion de mauvaise nature brune et ichoreuse, qui cause l’abrasion et même l’ulcération de la peau au voisinage des narines. Bientôt après, les parties se recouvrent de fausses membranes qui s’étendent sur le nez ; d’autrefois la fausse membrane n’atteint pas l’orifice externe, mais en se servant du spéculum on peut apercevoir quelques dépôts membraneux disséminés sur la membrane muqueuse de la cloison ou des cornets ; toutefois les fausses membranes sont généralement plus abondantes au niveau de l’orifice postériéur des narines.

U est très important, dans cette forme de diphthérie, de faire tous ses efforts pour empêcher l’accumulation des produits de sécrétions dans les cavités nasales. L’expérience a montré, en effet, quedans ces circonstances ils sont très facilement absorbés et peuvent donner lieu à une septicémie secondaire. Il sera donc important de maintenir le canal nasal aussi libre que possible, au moyen de liquides astringents ou dissolvants. Ainsi on devra laveries parties malades avec de faibles solutions d’alun, de tannin, d’acide phénique, de permanganate de potasse ou d’acide lactique. S’il survient des épistaxis, comme cela arrive fréquemment dans la diphthérie nasale, on les arrêtera au moyen d’une lotion ou d’une prise astringente, en ayant soin d’éviter, autant que possible, le tamponnement des fosses nasales.

DIPHTHÉRIE NASALE

DIPHTHÉRIE SECONDAIRE

Lorsque la diphthérie vient compliquer une autre maladie, on lui donnne le nom de « diphthérie secondaire. » L’influence étiologique de la petite vérole, delà rougeole, de la coqueluche a d’abord été signalée par Home, puis ensuite par Peter, Sanné Rauchfuss,West et d’autres. Le tableau suivant, qui n'est qu’un résumé de celui de Sanné, montre les maladies qui en fournissent le plus grand nombre de cas ; mais, comme le fait observer Sanné, la rougeole est une affection bien plus commune que la scarlatine, et sur un nombre donné de cas de ces deux maladies, la scarlatine en fournit un plus grand nombre.

Maladies

Rougeole . 137 cas.

Scarlatine . 95 —

Coqueluche . . . 20 —

Fièvre typhoïde . 8 —

Petite vérole . . 2 —

Urticaire . 2 —

Bronchite . 4 —

Pneumonie . 4 —

Pleurésie . 4 —

La Tuberculose . 19 —

Différentes cachexies (scrofule, diarrhée chronique) 34 —

229 cas.

La diphthérie secondaire (1) est un phénomène caractéristique de la scarlatine maligne. Dans ces cas, la lésion inflammatoire du pharynx se montre plus tardivement, et la maladie offre une certaine bénignité. L’affection envahit généralement le pharynx vers le neuvième jour, alors que l’éruptidn a disparu et que l’état fébrile s’est calmé. L’inflammation s’étend en quelques heures aux glandes sous-maxillaires. Les amygdales et le gosier se recouvrent d’exsudations diphthériques, une secrétion nauséabonde et sanieuse s’écoule des narines, et l’haleine devient fétide.

(1) Voir Fuclis : Historische Untersuchungeri iiber Angina maligna und ihr VerhdUniss zu Scharlach und Croup. Vijrzbuig, 1828.

DIPHTHÉRIE NASALE

Le pharynx est presque toujours le siège de la fausse membrane, et, lorsque l’exsudation plastique envahit le larynx, c’est presque invariablement par propagation et non primitivement. Sur les 903 cas de scarlatine observés dansleshôpitauxd’enfantsà St-Pétersbourg (1), on a compté dix-neuf cas de diphthérie pharyngée, et deux dans lesquels la maladie se montra sur la membrane muqueuse laryngo-trachéale. C’est un fait d’observation, que le processus morbide s’étend beaucoup plus fréquemment au larynx dans certaines épidémies que dans d’autres. Gupp (2) a décrit une épidémie du Wurtemberg dans laquelle les symptômes du croup se montrèrent le plus souvent du troisième au quatrième jour de la maladie. On trouve souvent la muqueuse ulcérée après que la fausse membrane s’est détachée, absolument comme dans la diphthérie primitive. On peut voir au musée de l’hôpital de St-Thomas (n° 35, série W) un spécicimen d’ulcération bien caractéristique. Le larynx pris sur un adulte mort de scarlatine est recouvert dans son entier d’une couche membraneuse mince, et le cartilage aryténoïde droit est mis à nu par une ulcération étendue.

La grangrène attaque assez fréquemment le pharynx, le larynx, l’œsophage; le pouls devient faible, la surface du corps devient livide et froide, le malade tombe dans le collapsus et meurt dans le coma (3). Dans quelques cas, le processus ulcératif ouvre un gros vaisseaux, et la mort est la conséquence d’une hémorrhagie. Nous ne devons pas oublier de signaler une [complication assez rare de la diphthérie scarlatineuse les « bubons scarlatineux », les glandes du cou s’enflamment tout d’un coup vers le dixième ou le douzième jour, et dans l’espace de 5 à 6 jours il se forme un vaste abcès.

Dans la rougeole, la fausse membrane peut se développer lorsque l’état fébrile a disparu et quelquefois môme on peut voir survenir la gangrène d’une portion des tissus Dharyngiens (4). Sur les 1,176 cas observés dans les hôpitaux d’enfants

(1) Rauchfuss : Op. cit. p. 154.

(2) Ruhle: Op. cit. p. 243.

(3) Graves: Leçons cliniques de médecine pratique. Lect. XII. Dublin,

(4) Voir Barthe^ et I\illiet : frailé des Maladies des enfants. Paris, 1853,

DIPHTHÉRIE NASALE

à St-Pétersbourg, il y avait neuf cas de; diphthérie pharyngolaryngée, et treize dans lesquels la membrane trachéo-laryngée était le siège d’une inflammation plastique.

La diphthérie laryngée ou croup est cependant beaucoup plus commune que la diphthérie pharyngienne, « Cette variété de croup, dit le Br West, se montre rarement avant de déclin de l’éruption de la rougeole ou avant le début de ladesquammation. Elle se rencontre plus fréquemment du troisième au sixième jour de l’éruption, mais on la trouve plus souvent après qu’avant cette période (l). »

Le pronostic est plus défavorable que dans la diphthérie scarlatineuse, puisqueSO pourcent des cas se terminent fatalement.

La diphthérie secondaire survient quelquefois dans le cours de lafièvre typhoïde, mais, comme lemalade est presque toujours plongé dans le délire, elle 'passe souvent inaperçue pendant la vie et on ne la découvre qu’à l’autopsie. Quoiqu’elle débute fréquemment dans le larynx et qu’elle soit souvent limitée à cet organe, la diminution dans l’apport de l’air ne cause que peu de gêne, parce que la moelle a dans une grande mesure perdu sa sensibilité réflexe.

La difficulté de la respiration est également moins prononcée parce que la maladie atteint le plus souvent les adultes. La diphthérie survient rarement avant la fin delà seconde semaine.

Le pronostic est très défavorable, l’état d’abattement du malade empêchant de faire des inhalations antiseptiques ou des applications locales.

La diphthérie se rencontre rarement dans le cours de la petite vérole, au moins enAngleterre. Cependant Rühle (2), qui observa une épidémie grave de petite vérole dans Greifswald en 1856-57, et qui pratiqua cinquante-quatre autopsies, s’exprime ainsi : « Quoique j’ai vu ça et là des élévations semblables à des pustules, je crois néanmoins que la nature de l’affection laryngée était diphthéritique ou croupale. » 11 ajoute encore : « Sur cin-

(1) Diseuses of Inflancy and Childhood, 6e édition, p. 488.

Nous avons rapporté brièvement une observation de diphthérie pharyngolaryngée survenue chez une personne adulte trois semaines après la rougeole (Noie des Traducteurs).

(2) Die Kehlkopfkrank. Berlin, 1861, p. 247.

DIPHTHÉIUlî NASALE

quante quatre cas, il n’y avait pas un seul exemple dans lequel le larynx et le canal aérien fussent normaux, et je ne pus m’empêcher d’attribuer une certaine ' proportion de la mortalité à l’affection laryngée. «

On trouve des spécimens des complications diphthéritiques de la petite vérole dans les musées des hôpitaux St-Thomas et St-Bartholomé et dans d’autres collections. Sur les dix-neuf cas de complications diphthéritiques survenues chez des tuberculeux, observés par Sanné, tous les malades succombèrent.

Dans les différentes affections aiguës ou chroniques qui se compliquent de diphthérie, le traitement local et général doit être le même que dans l’affection primitive.

MALADIES DELA GORGE LIÉES AUXFIÉVRES ÉRUPTIVES (1) (scarlatine, rougeole et variole)

LatinEq.— Morbi gutturis inter exanthemata(Febremrubram, Morbillos, Variolam.)

Anglais Eq. — The Throat affections of the eruptive fevers (Scarlatina, Measlës, and Small-Pox).

German Eq. — Die Symptomatischen Halsaffectionen bei den acuten Exanthemen ( Scharlachfieber, Masern, Blattern).

Italian Eq. — Le malattie délia gola negli esantemi (Febbre scarlatina* Rosolia, Vajuolo).

définition. — Ce sont des phénomènes morbides qui se manifestent sur la muqueuse et le tissu sous-jaeent du pharynx et du larynx , dans le eours de la searlatine, de la rougeole et de la variole.