FIÈVRE INTERMITTENTE

Quelques médecins ont appelé l’attention sur un mal de gorge lié à la fièvre intermittente (1), qui serait caractérisé par a périodicité de ses retours et ‘qui aurait pour cause l’intoxication palustre.

Le traitement consiste à administrer de la quinine, comme dans les cas de fièvre intermittente dont les symptômes seraient seulement accusés par les phénomènes locaux du côté de la gorge. Cependant il n’est nullement certain qu’il existe une angine de cette nature, et les arguments mis en avant pour prouver son existence sont rares et peu concluants.

ANGINE ÉRYSIPÉLATEUSE

Latin Eq. — Erysipelas pharyngis et laryngis.

Anglais Eq. — Erysipelas of the pharynx and larynx. GermanEq. — Erysipelas des Schlundesund Kehlkopfs. Ilalian Eq. — Risipola délia faringe e délia laringe.

Définition. — L’érysipèle du pharynx et du larynx est une lésion identique , au point de vue anatomo-pathologique, à eette même maladie située sur la peau. Elle est primitive ou secondaire, et résulte alors de l’extension de l'érysipèle de la face aux muqueuses par l'intermédiaire de la bouche, du nez ou de l’oreille.

Historique. — L’existence de l’érysipèle sur les muqueuses internes est reconnue depuis Hippocrate (2), qui dit : « Lorsque l’érysipèle va de l’intérieur à l’extérieur, c’est un symptôme favorable, mais lorsqu’il envahit les parties internes, c’est un signe fatal. Les signes de sa présence, dans ce dernier cas, sont la disparition de la rougeur sur les tégnments externes, l’oppression de la poitrine et la difficulté à respirer qu’éprouve le malade. » — Les écrivains qui vinrent ensuite, étu-

(1) Peter : loe. cit. ; et Desnos: Dicl. de Méd. et de Chir. pratique, vol. II, p. 472.

(2) Coacse Prenotiones, \ib. II, cap. XIV.

angine érysipélateuse

dièrent les phénomènes qui accompagnent la disparition de l’érysipèle avec une exactitude plus topique, et Fabriciusd’Acquapendente (1) rapporte un cas de métastase (phénomène dont l’existence n’est rien moins que douteuse). Durant le dix-huitième siècle, quelques auteurs donnèrent une description plus ou moins exacte de l’érysipèle dupharynx; et en 1 757, Darluc (2), faisant lerécii d’une épidémie d’érysipèle survenue à Caillan en 1750, s’exprime clairement en ces termes : « Dans quelques cas, la matière morbide s’étendait à la gorge et rendait la déglutition difficile. La voix devenait rauque, il existait une espèce de suffocation, un gonflement des muscles du cou et tous les symptômes de l’eqsuinancie. »

Enfin, en 1862, Gornil (3) épuisa à peu près le sujet dans un excellent article contenant des observations qui mettent en évidence presque toutes les phases de la maladie.

Étiologie. — Les causes de l’angine érysipélateuse sont celles de l’érysipèle qui se développe sur le tégument externe. Ainsi la majorité des cas semblent être sous la dépendance d’une cause épidémique ou endémique, tandis que quelques uns seulement se montrent sporadiquement.

L’influence de l’âge et du sexe n’a pas encore été suffisamment établie par des statistiques : dans dix-huit observations rapportées par Cornil (4), où le pharynx était atteint, 15 malades avaient moins de 30 ans et les deux tiers étaient des femmes.

Symptômes. — Lorsque la maladie est limitée au pharynx, les phénomènes du début sont très variables suivant les cas, et diffèrent beaucoup de ceux d’une simple angine tonsillaire. Avant que l’éruption érysipélateuse ne se fasse, il existe un mouvement fébrile très marqué pendant lequel la température peut aller jusqu’à 40° centigr. (140° Fahr). Cette fièvre initiale peut durer trois ou quatre jours avant l’apparition de la douleur caractéristique de la peau. Dans un premier groupe de cas, ce sont les plus nombreux, la maladie pharyngienne résulte de l’extension de l’érysipèle de la face aux muqueuses ; et dans l’autre, les muqueuses sont les premières atteintes. Dans les dix-huit observations analysées par Cornil (5), l’érysipèle apparut

(1) Opéra chirurgica, Pars prior, lib. I, cap. VIII.

(2) Journ. de Méd. et de Pharrn., juillet 1757.

(3) Archiv. génér. de Méd., 1862, t. XIX, p. 257-443.

(4) Loc. cil. p. 459.

(5) Loc. cit. p. 449.

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deux fois simultanément à la face et au pharynx ; sept fois la gorge fut la première atteinte par la maladie et neuf fois l’éruption se fit d’abord sur la peau. L’extension de l’érysipèle de la face au pharynx et réciproquement semble se faire par différentes voies : 1° Très souvent par les lèvres et la muqueuse buccale (1) ; 2° par les fosses nasales, par la trompe d’Euslache, la caisse du tympan et le conduit auditif externe, 4° par les fosses nasales, le sac lacrymal les vaisseaux de la conjonctive et des paupières. Aucun de ces cas n’a eu lieu par métastase, mais l’érysipèle s’est propagé par continuité et la rougeur a toujours pu se suivre le long des trajets que je viens d’indiquer.

Dans un cas rapporté par Gull (2), l’érysipèle se propagea du pharynx à la face, presque en même temps par le conduit audi' tit et le canal lacrymal. J’ai moi-même rencontré 4 cas certains d’érysipèle du pharynx ; dont 3 s’étendirent à la face, deux fois par le nez et une fois par la bouche et les lèvres. Dans aucun de ces cas on ne put faire le diagnostic avant l’apparition de 'éruption sur la peau. Chez le dernier malade l’affection commença par le pavillon de l’oreille droite et s’étendit ensuite par la trompe d’Eustache à la luette et à l’amygdale gauche. Voici quel était l’âge de mes malades: un homme âgé de 59 ans et 3 femmes de 47, 28, et 17 ans. Lorsque la maladie atteint le pharynx le malade se plaint de douleur et de gène à la déglutition. Le gonflement des ganglions sous-maxillaires et cervicaux est un symptôme constant, parfois il est si considérable que les malades peuvent à peine ouvrir la bouche. La raideur de la mâchoire existe quelquefois avant que l’on n’aperçoive aucune lésion sur la peau ou sur le pharynx, et il existe fréquemment un ptyalisme considérable, résultat de l’extension du mal aux glandes parotides et salivaires (3).

L’affection pharyngienne peut se terminer par la gangrène ; lorsque la maladie prend une tournure aussi sérieuse, tous les

(1) Le passage de la maladie des muqueuses à la peau se fait par les orifices du nez, par le points lacrimaux, très rarement , quoiqu’on en ait dit parles lèvres et l’orifice de la bouche. (Lasègue : Traité des Angines, p. 176 (Note des Traducteurs).

(2) Medie, Gaz., 1849, on the Alliances of Erysipelas,

(3) Corail :1qc. <qt. p,453.

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symptômes généraux s’aggravent, puis, si la gangrène survient, la fièvre prend un peu la forme typhique, et le malade peut mourir dans le collapsus. A l’examen du pharynx, l’apparence de la muqueuse atteinte d’érysipèle diffère considérablement suivant la forme de l’affection ; les phénomènes locaux sont toujours très distincts de ceux de l’angine tonsillaire.maisilest souvent difficile de les distinguer d’une simple inflammation de’ces parties. Cornil (1) reconnaît trois formes de cette maladie.

1° L'Érysipèle accompagné d’une simple rougeur',

2° L’Érysipèle suivi de phlyctènes;

3° L’Érysipèle gangréneux.

On voit donc que l’érysipèle^des muqueuses suit lamême marche que celui de la peau. Dans la première forme, la plus bénigne, le pharynx présente une teinte diffuse d’un rouge pourpre foncé, il a un aspect brillant comme si la muqueuse était recou* verte d’un vernis, on trouve souvent aussi un peu de gonflement œdémateux. La coloration anormale s’étend sur le voile du palais, la face antérieure de ;la luette, sur les piliers, les deux amygdales et sur le pharynx.

Lorsqu’il survient des vésicules, tous les symptômes, tant locaux que généraux, augmentent d’intensité et montrent clairement que la maladie "s’aggrave. Ces vésicules, dont la grosseur varie entre un grain de millet et une petite noisette, ne restent que quelques heures et contiennent du sérum, du pus ou même quelquefois du sang, d’après les observations de Cuire (2). Il est souvent très difficile de distinguer ces vésicules de celles de l’angine herpétique, sans recourir aux symptômes concomitants.

Lorsqu’elles disparaissent, elles laissent à leur place une tache d’un blanc jaunâtre et un tissu ramolli qui se déchire facilement pendant l’acte de la déglutition ou la toux ; on peut voir alors des lambeaux de muqueuse suspendus en divers points de la surface du pharynx. Ainsi, après l’attaque, la muqueuse devient le siège d’une véritable desquamation.

(1) Loc. cit., p. 262.

(2) « De l’Érysipèle du pharynx ». Thèse de Paria , 1864, n° 13(3.

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Lorsque le processus morbide a subi un temps d’arrêt et que la rougeur et la douleur ont disparu, il reste encore pendant quelque temps une injection prononcée des veines superficielles du pharynx, qui constitue le dernier stade de la maladie. La plupart des cas se terminent par la résolution, mais parfois l’intensité de l’inflammation détermine le spbacèle de la muqueuse et du tissu sous-jacent. On peut facilement reconnaître la présence de la gangrène par l’odeur caractéristique, l’aspect noirâtre et pultacé des points de la muqueuse du pharynx atteints par la maladie. Les quatre cas que j’ai observés se sont terminés favorablement, bien que dans l’un d’eux il y ait eu formation d’abcés sur l’aile du nez et sur la joue.

L’érysipèle du larynx n’est souvent que l’extension de la maladie déjà localisée au pharynx; pourtant cet organe peut être atteint primitivement tandis que le pharynx reste sain. Porter (1) rapporte l’observation d’une femme âgée de 35 ans qui fut admise dans un des hôpitaux de Dublin pour une hypertrophie de la rate et une anasarque des extrémités ; malheureusement elle fut placée à côté d’une malade convalescente d’un érysipèle et quelques jours après; elle contractait cette affection. L’œil gauche se gonfla, le pharynx s’enflamma et la maladie ne tarda pas à gagner le larynx. La patiente mourut dans le coma, d’une laryngite œdémateuse, 3 jours après l’apparition de l’érysipèle à la face. Le poison érysipélateux peut se borner au larynx sans attaquer la surface cutanée ; d’autres fois il passe du larynx aux téguments externes. Cuire (2) a déjà rapporté des observations de cette première forme de la maladie et on en trouvera un autre exemple à la fin de ce chapitre.

Lorsque l’érysipèle siège sur le cou ou sur la tête, la muqueuse du larynx est toujours plus ou moins congestionnée, quelquefois, plus rarement, la maladie semble avoir pour cause la nourriture d’hôpital (3) .

Les symptômes de cette affection sont : la difficulté à la

(1) Observât, on the Surgical Pathol, of the Larynx and Trachea. London, 1837, p. 104.

(2) Loc. cil. p- 73-77.

(3) Ryland : Diseasesof the Larynx, p. 8.

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déglutition, laraucité de la voix, et la douleur qui augmente par la pression au niveau du larynx. Le docteur Semeleder(l) a examiné au laryngoscope 4 malades atteints d’érysipèle de la face, et toujours il a constaté la présence d’une rougeur inflammatoire, le gonflement de l’épiglotte et du larynx jusqu’aux cordes vocales, bien qu’il n’y eût ni dyspnée ni dysphonie. Les symptômes inflammatoires du larynx disparurent graduellement au moment de la desquamation de la peau, et dans un cas, la reprise de l’érysipèle à la surface cutanée fut accompagnée de la réapparition de la phlegmasie au larynx. Parfois l’affection est beaucoup plus grave, et il peut survenir un oedème aigu qui emporte rapidement le malade.

D’après Peter (2), l’érysipèle peut s’étendre au-delà des canaux respiratoires, et cet auteur dit même avoir vu un malade succomber à une phtisie galopante .

Diagnostic. — Le diagnostic de l’érysipèle du pharynx et du larynx reste incertain tant qu’il n’est accompagné d’aucune manifestation cutanée.

L’existence de l’érysipèle comme exanthème est un fait indiscutable ; mais il n’y a pas de signes pathognomoniques sur lesquels on puisse se baser pour reconnaître la maladie lorsqu’elle est limitée aux tissus muqueux.

Anatomie pathologique. — L’érysipèle est essentiellement caractérisé par un empoisonnement morbide se manifestant localementà la peau ou sur le trajet des muqueuses. L’érysipèle interne est confiné à la membrane muqueuse et au tissu sousmuqueux.

Les vaisseaux des parties atteintes sont remplis d’éléments morbides et tout le tissu cellulaire est bientôt infiltré d’un sérum malsain. Lorsque survient la gangrène, les fibres musculaires sont ramollies et désagrégées, mais rarement détruites. La marche de la maladie est trop rapide pour que le sphacèle puisse s’étendre profondément. Dans un cas examiné par Cornil (3), où le larynx était atteint, on trouva les replis ary-épiglottiques réduits en

(1) Loc cit.

(2) Dictionnaire des Sc.Mêd. Paris, 1866, vol. IV, p. 723.

(3) Loc. cit. p. 446.

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putrilage, mais les cartilages étaient intacts. Dans un autre cas rapporté par ce même auteur, où la gangrène avait envahi le palais, on trouva à l’autopsie un ramollissementde toute la portion superficielle du pharynx ; la muqueuse était en plusieurs points réduite en bouillie et la luette se détacha du voile du palais par une légère traction.

Pronostic. — La gravité des lésions locales est subordonnée au degré de l’empoisonnement général. L’intensité des symptômes constitutionnels sera un guide qui pourra nous fixer sur la terminaison de la maladie. Le dicton d’Hyppocrate déjà mentionné plus haut est confirmé par les observations de chaque jour. Ainsi sur 9 cas analysés par Cornil (1), dans lesquels la face fut la première atteinte, il y eut sept morts, tandis que, sur neuf autres dans lesquels l’exanthème précéda l’éruption cutanée, il y eut sept guérisons.

L’extension de l’érysipèle à la gorge est un indice d’un empoisonnement plus intense, et dans la majorité des cas l’affection ne reste pas confinée au pharynx, elle gagne les canaux aériens et l’œsophage : bientôt l’œdème de la glotte, la bronchite capillaire» les lésions du canal alimentaire viennent compliquer la maladie, qui ne tarde pas à se terminer fatalement.

Traitement. — On peut adopter un traitement général et un traitement local. Comme applications topiques, je me suis bien trouvé, dans deux cas d’angine érysipélateuse, d’insufflations faites deux fois par jour avec de la morphine (1|4 de grain et de l’amidon) ; tout en faisant sucer constamment de la glace au malade et en lui administrant toutes les 4 heures du bromure de potassium. On n’emploiera point les inhalations calmantes chaudes, tant qu’il y aura quelque chance d’arrêter l’inflammation. Si la maladie se termine par la gangrène, on aura alors recours aux gargarismes antiseptiques, permanganate de potasse, chlorate dépotasse, acide phénique, etc., s’il y a de l’œdème de la glotte, on fera des scarifications laryngiennes et dans les cas extrêmes on pratiquera la trachéotomie,

Comme traitement interne on pourra administrer du perchlorure de fer. et, si les forces diminuent, du quinquina de l’am-

(1) Loc. cit, p. 458.

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moniaque et des potions stimulantes. Pendant toute la durée de la maladie le régime devra être le plus nutritif possible.

L’observation suivante est un exemple d’une des formes rares de la maladie dans lesquelles le larynx seul a été atteint d’érysipèle, tandis que le pharynx et la peau sont restés intacts.